La Psiquiatría del Niño y del Adolescente

Child and Adolescent Psychiatry

HERNÁN MONTENEGRO

Hernán Montenegro

El desarrollo de esta especialidad en nuestro medio ha sido influido muy

predominantemente por el trabajo clínico y de investigación originado en Inglaterra
y EE.UU.

Las primeras referencias que registra la literatura anglosajona sobre la psiquiatría

infanto-juvenil datan de fines del siglo XIX y comienzos del XX. En su
libro Phisiology and Pathology of the Mind publicado en 1867, Henry Maudsley
incluía un capítulo dedicado a la "Insanity of early life", destacándose entre los
psiquiatras de su época por la importancia que le asignaba a los trastornos
psiquiátricos que aparecían en la niñez. Desde que abrió sus puertas a comienzos
del siglo pasado el famoso hospital que lleva su nombre, se incluyó en su estructura
el Children's Department, que constituye hasta hoy día uno de los centros docentes
y de investigación en la especialidad más prestigiados del mundo.

En EE.UU. la Psiquiatría Infantil reconoce su origen como entidad clínica en el

trabajo que desarrolló William Healey con delincuentes juveniles en Chicago y quien
también es el fundador del Juvenile Psychopatic Institute en 1909.

Alrededor de 1930 se crean las primeras Child Guidance Clinics y el primer

Departamento de Psiquiatría Infantil en la Escuela de Medicina de la Universidad de
John's Hopkins. A su cargo queda el Dr. Leo Kanner, quien publica en 1935 el
primer libro sobre la especialidad y que constituyó un clásico durante bastante
tiempo, al igual que su segunda edición en la década del cuarenta. En 1952 se crea
la American Academy of Child Psychiatry.

Muchos son los hechos trascendentes que han ocurrido en las décadas posteriores
en este campo. Tal como ha ocurrido en otras especialidades médicas, los aportes
han surgido de diversas disciplinas.

Durante la primera mitad del siglo pasado su fundamento teórico fue fuertemente
influido por el psicoanálisis. Como sabemos, la psiquiatría hasta comienzos del siglo
XX reconocía como origen de las diversas patologías un sustrato orgánico. Uno de
los aportes más importantes que hace Freud al quehacer psiquiátrico es el
reconocimiento de la biografía del individuo y de sus experiencias infantiles como
fuente de información para entender la génesis de diversas alteraciones psíquicas.

Durante las décadas de los 50 y 60 comienzan a surgir abundantes aportes

científicos de gran relevancia para la práctica clínica.
Se genera un modelo interaccional complejo que reconoce los significativos aportes
producidos por la investigación en genética, neuroanatomía y neuroquímica. Por su
parte, tanto las teorías del aprendizaje como los trabajos de Piaget sobre el
desarrollo cognitivo, como el mayor conocimiento de los factores psicodinámicos y
socioculturales que influyen en el desarrollo temprano, junto con el aporte de los
estudios epidemiológicos, han permitido situar hoy día a la Psiquiatría de Niños y
Adolescentes como una especialidad ampliamente reconocida por su importante
contribución a la salud mental.

Este conjunto de avances ha permitido dilucidar la etiología de varios trastornos

psiquiátricos y la prevención primaria de severas alteraciones del desarrollo tanto
intelectual como socioemocional. Ejemplos paradigmáticos al respecto lo
constituyen la detección precoz de ciertas anomalías congénitas del metabolismo
que producen retardos mentales profundos, las prácticas de atención del recién
nacido que fomentan el vínculo madre-hijo y los programas de estimulación
psicosocial temprana del lactante y preescolar.

De gran relevancia al respecto es el creciente reconocimiento de períodos críticos o

sensibles en el desarrollo, como así mismo de la existencia de factores de riesgo y
de resiliencia que pueden modificar su curso. Muy ligada a estos fenómenos está la
evidencia empírica que nos muestra cómo determinadas experiencias durante la
infancia temprana generan una mayor vulnerabilidad para que se produzcan
trastornos psiquiátricos en el futuro.

La perspectiva del desarrollo, por su parte, se ha convertido en el elemento

unificador de la Psiquiatría, permitiendo observar las continuidades y
discontinuidades de ciertos trastornos psíquicos a lo largo del ciclo vital. Ejemplos al
respecto los constituyen la agresividad patológica y las conductas antisociales,
como así mismo el hecho de que la mitad de los esquizofrénicos adultos han tenido
diversas alteraciones del comportamiento y/o déficits madurativos en su niñez.
Desde esta perspectiva no resulta aventurado decir que la Psiquiatría Infantil es en
gran medida Psiquiatría preventiva.

En nuestro país el desarrollo de la especialidad comienza hace aproximadamente 40

años, al crearse los primeros servicios de Psiquiatría Infantil en los hospitales
pediátricos Roberto del Río y Luis Calvo Mackenna. Con anterioridad existían como
servicios de neuropsiquiatría, al igual que en otros hospitales de niños y en la
Clínica dependiente del Hospital Psiquiátrico de Santiago. En 1977 se crean las
primeras becas para formar especialistas en el Ministerio de Salud. Alrededor de
esa época la Escuela de post-grado de la Facultad de Medicina de la U. de Chile
también reconoce esta nueva especialidad y otorga becas para su especialización.
La ASOFAMECH, por su parte, acredita algunos servicios para tal propósito y en
1992 se aprueba un Programa único de formación de especialistas en Psiquiatría del
Niño y del Adolescente. En 1972 se fundó la Sociedad de Psiquiatría y Neurología de
la Infancia y la Adolescencia.

Actualmente existen 57 médicos especialistas que han sido reconocidos y

certificados por CONACEM. Esta cantidad de recursos humanos especializados es
aún claramente insuficiente en relación a la magnitud del problema. Según
informes emanados del Ministerio de Salud, en 1999 existía una brecha de 66
médicos especialistas para cubrir las necesidades asistenciales de los servicios de
salud del sector público. Se dispone de sólo 15 camas de hospitalización en un
servicio especializado para todo el país.

En relación a la magnitud del problema, un estudio de prevalencia de trastornos

psiquiátricos en una población de escolares entre 6 y 11 años de los distintos
estratos socioeconómicos de Santiago reveló un 14,4% en varones y un 16,9% en
mujeres, tasas que son concordantes con otros estudios extranjeros. Cabe hacer
notar que en estas cifras no están incluidos los trastornos del aprendizaje (5%), los
trastornos orgánicos cerebrales como la epilepsia (1,5%), ni los retardos mentales
(2% - 3%). Al respecto conviene señalar que, según lo demuestran estudios
nacionales, el retraso psicomotor en niños en edad preescolar, beneficiarios del
sistema público de salud, tiene una prevalencia de 16% en menores de 2 años y de
un 40% en el rango de 2 a 5 años.

Diversos estudios demuestran que existe un aumento de la patología psiquiátrica

en el mundo tanto en adultos como en la población infanto-juvenil. Sabemos
también que a diferencia de las enfermedades tradicionalmente relacionadas con la
pobreza, como las infectocontagiosas y la desnutrición infantil, que se logran
erradicar o disminuir significativamente al aumentar el estándar de vida de la
población, esto no ocurre con los trastornos psiquiátricos. Por el contrario, como se
ha podido observar en los países desarrollados, varios trastornos de la salud mental
aumentan en paralelo al mejorar el ingreso per cápita, no obstante disponer de
mejores recursos asistenciales. Tal cosa ocurre con problemas tales como el abuso
de drogas y del alcohol, la violencia intrafamiliar, la depresión, la delincuencia, las
conductas suicidas, etc.

La mayoría de estas patologías está ocurriendo cada vez a edades más tempranas,
como lo hemos podido constatar en nuestro país en el último tiempo. Esto es
particularmente notorio con respecto a la violencia delictual en el medio escolar y al
consumo inmoderado de alcohol. En 1995 uno de cada cinco detenidos por delitos
era menor de edad. En 1997 era uno de cada tres. Entre 1994 y 1996 el beber
problema aumentó de un 20% a un 31,8% para el rango de edad de 12 a 18 años.

Varios son los factores que se conjugan para dar cuenta del aumento de patología
psiquiátrica en niños y adolescentes. Entre los que parecen tener mayor incidencia
cabe mencionar la soledad en que transcurre este crucial período del ciclo vital en
la sociedad moderna. El progresivo aumento de las separaciones matrimoniales y
del divorcio, junto con el creciente fenómeno del embarazo de adolescentes, dan
cuenta de un dramático aumento de hogares monoparentales. Esta situación, a su
vez, determina que el adulto a cargo de los hijos debe trabajar jornada completa y
por ende reducir al mínimo el tiempo dedicado a su cuidado y protección.
Actualmente en Chile alrededor de un 20% de los hogares pertenece a esta
categoría.

Un porcentaje importante de los embarazos de adolescentes son hijos no deseados,

lo que constituye un grave riesgo de abandono, de deprivación afectiva abierta o
encubierta, de maltrato infantil y de violencia intrafamiliar.
Por otra parte, el hecho que un niño se críe en un hogar donde existan ambas
figuras parentales no garantiza que su desarrollo psicosocial vaya a cursar
normalmente. La evidencia empírica nos señala que la discordia marital crónica es
un factor seguro de graves trastornos emocionales y conductuales en los hijos.

Diversos factores macrosociales y culturales han deteriorado la calidad y cantidad

de vida familiar. Las condiciones laborales cada vez se contraponen más a la
familia, sobre todo cuando ambos padres trabajan fuera del hogar (que es la
situación de un tercio de las familias chilenas). En estos casos, al estrés laboral se
agrega la dificultad de las parejas hoy día para negociar una satisfactoria definición
de roles al interior de la familia. Súmese a lo anterior una cultura que exalta el
individualismo y deteriora el familismo.

A los factores psicosociales ya mencionados se agregan otros de tipo biológico que

también han incrementado la patología neurosiquiátrica infantil. Si bien es cierto
que los avances de la medicina han logrado reducir drásticamente la mortalidad
neonatal, los niños que antes se morían al nacer hoy día logran sobrevivir (como
por ej. un prematuro de 600 gramos), pero lo logran muchas veces con secuelas
que afectan el funcionamiento de su sistema nervioso.

Así entonces, y en síntesis, podríamos decir que los desafíos que nos plantea la
sociedad actual hacen cada vez más necesaria la asistencia psiquiátrica infanto-
juvenil. Afortunadamente la especialidad cuenta hoy día con un armamentario de
recursos terapéuticos que le permiten tratar eficazmente los trastornos tanto de
base biológica como psicosocial. Es más: está en condiciones de señalar acciones
de prevención primaria de severas patologías psiquiátricas. La evidencia científica
que avala estas medidas no está cuestionada por ningún enfoque teórico. De esta
forma la Psiquiatría de Niños y Adolescentes seguirá contribuyendo a la salud
mental de la infancia y de los futuros adultos.