eDiTORIal
Anticipando el futuro: diagnóstico de la enfermedad
de Alzheimer en las fases predemencia y prodrómica
Marcelo L. Berthier, Guadalupe Dávila
El acceso limitado a unidades de me-
moria y demencia es en parte respon-
sable de que la mayoría de los afecta-
dos por la enfermedad de Alzheimer
(EA) sea remitido para diagnóstico y
tratamiento cuando se encuentra en
fases leves y moderadas de la demen-
cia [1]. A pesar de la reconocida efica-
cia de los tratamientos disponibles en
ambas fases de la demencia [2,3], la
evidencia indica que ya es demasiado
tarde para prevenir, revertir y contro-
lar la inexorable progresión del dete-
rioro cognitivo, conductual y funcio-
nal. En consecuencia, es razonable su-
gerir que la anticipación del diagnósti-
co de la EA a fases precoces será de
crucial importancia en los años veni-
deros, en los que dispondremos de
agentes farmacológicos modificado-
res de la naturaleza de la enfermedad.
En este número de la revista, Valls-Pe-
dret et al [4] dan un importante paso
adelante en esta dirección revisando
las estrategias disponibles para esta-
blecer el diagnóstico de la EA en las
fases presintomática y prodrómica (fase
sintomática predemencia de la EA).
El grupo de Molinuevo [4] revisa
críticamente los criterios actuales del
deterioro cognitivo leve (DCL) y la EA.
Aunque la contribución principal del
constructo sindrómico DCL en las dos
décadas pasadas ha sido concienciar a
los clínicos acerca de la necesidad de
diagnosticar la EA en fases tempranas,
los autores señalan apropiadamente
que es imperativo abandonar el con-
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cepto de DCL, pues un porcentaje con-
siderable de los pacientes que satisfa-
cen los criterios diagnósticos actuales
de DCL no tienen EA. De hecho, más
del 30% de pacientes evaluados for-
malmente en unidades de neurología
conductual por quejas subjetivas de
fallo cognitivo no mostraron déficits
neurológicos y las quejas cognitivas se
atribuyeron finalmente a trastornos
psiquiátricos no relacionados con la
EA [5]. Además, una encuesta reciente
que evaluó la opinión de 420 miem-
bros (tasa de respuesta: 48%) de la
American Academy of Neurology (AAN)
acerca del constructo DCL y de las es-
trategias de tratamiento adoptadas
reveló que un número no desdeñable
de neurólogos encontró limitaciones
de este constructo [6]. Los miembros
de la AAN encuestados señalaron al-
gunos de los beneficios de establecer
el diagnóstico de DCL, tales como favo-
recer la planificación del futuro (87%),
motivar la disminución de actividades
de riesgo (85%), ayudar a la planifica-
ción de las finanzas (72%) y prescribir
medicamentos (65%). Sin embargo,
algunos miembros encontraron des-
ventajas, como dificultad en diagnos-
ticar el DCL (23%) y causar preocupa-
ción excesiva (20%), particularmente
en aquellos casos que pueden ser fal-
sos positivos, por lo que abogan por
redefinir el DCL como ‘EA temprana’
(21%) [6]. Por último, la inclusión de
casos de DCL en ensayos clínicos que
después no desarrollaron EA podría
explicar la ausencia de eficacia de al-
gunos fármacos [7]. El grado de insa-
tisfacción con la aplicación sistemática
del constructo clínico DCL es consisten-
te con la posición que defienden Valls-
Pedret et al [4]. Los criterios que se
han aplicado hasta ahora para el diag-
nóstico de EA (NINDS-ADRA, DSM-IV)
también se han tornado obsoletos,
pues requieren la presencia de de-
mencia para el diagnóstico y, como es
bien sabido en esta etapa, las altera-
ciones patológicas son irreversibles y los
mecanismos compensatorios (p. ej.,
plasticidad neuronal), limitados.
Se impone, pues, aplicar los nue-
vos criterios diagnósticos para la EA
[8]. La presencia de un déficit de me-
moria episódica más un resultado anor-
mal en algún marcador biológico como
la resonancia magnética, líquido cefa-
lorraquídeo o tomografía por emisión
de positrones, o la presencia de una
mutación autosómica de EA son crite-
rios necesarios para el diagnóstico
[4,8]. La inclusión de los marcadores
biológicos en el diagnóstico es un
avance importante en la identificación
temprana (presintomática y prodró-
mica) de la EA, y sin duda redundará
en optimizar la selección de partici-
pantes incluidos en ensayos clínicos
con nuevos agentes modificadores de
la naturaleza de la enfermedad [9].
Sin embargo, los nuevos criterios tie-
nen el defecto de excluir a un tercio
de pacientes que inician la EA de for-
ma atípica (sin afectación de la me-
Unidad de Neurología Cognitiva y
Afasia; Centro de Investigaciones
Médico-Sanitarias (CIMES);
Universidad de Málaga (M.L. Berthier,
G. Dávila). Área de Psicobiología;
Facultad de Psicología; Universidad
de Málaga (G. Dávila). Málaga,
España.
Correspondencia:
Dr. Marcelo L. Berthier. Unidad
de Neurología Cognitiva y Afasia.
Centro de Investigaciones
Médico-Sanitarias (CIMES).
Universidad de Málaga. Campus de
Teatinos. Marques de Beccaria, 3.
E-29010 Málaga.
E-mail:
mbt@uma.es
Cómo citar este artículo:
Berthier ML, Dávila G. Anticipando
el futuro: diagnóstico de la
enfermedad de Alzheimer en las
fases predemencia y prodrómica.
Rev Neurol 2010; 51: 449-50.
© 2010 Revista de Neurología
Véase:
Valls-Pedret C, Molinuevo JL,
Rami L. Diagnóstico precoz de
la enfermedad de Alzheimer:
fase prodrómica y preclínica.
Rev Neurol 2010; 51: 471-80.
449
M.L. Berthier, et al
moria) [10]. La evidencia indica que la
EA es una condición heterogénea en
su expresión clínica y neuropatológi-
ca, y esta variabilidad en la localiza-
ción de los cambios histopatológicos
explica que no todos los pacientes ini-
cien el deterioro cognitivo con afecta-
ción de la memoria episódica [10]. La
utilización de diferentes marcadores
(neuroimagen, genotipado de APOE,
neuropsicología, análisis del líquido
cefalorraquídeo) puede ayudar a iden-
tificar la EA en estos casos de inicio
atípico [11].
En conclusión, el artículo de Valls-
Pedret et al [4] es importante y opor-
tuno porque promueve el acercamien-
to a las fases más precoces de la EA y
emplea evaluaciones (líquido cefalo-
rraquídeo, genética, neuropsicología,
neuroimagen) basadas en la eviden-
cia científica actual de individuos asin-
tomáticos con riesgo genético (muta-
ciones) o ambiental (factores de ries-
go vascular, mala reserva cognitiva) o
de aquéllos con síntomas incipientes
de EA sin demencia (EA prodrómica).
El camino por recorrer requiere aunar
esfuerzos para franquear la barrera
translacional (translational roadblock)
450
[12] existente entre la investigación
básica/clínica y la práctica diaria, y
promover que los avances emergen-
tes en el diagnóstico temprano de la
EA sean cada vez más accesibles en el
ámbito clínico.
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