AUTORIZACIÓN

YO: ______________________________________, CEDULA NACIONAL DE

IDENTIDAD N°: _______________________________.

EN CUMPLIMIENTO A LO DISPUESTO EN LA LEY 19.628, DECLARO QUE EN

PLENITUD DE MIS FACULTADES MENTALES E INTELECTUALES Y SIN
PRESIONES NI PROMESAS DE NINGUN INDOLE, VENGO EN AUTORIZAR A MI
EMPLEADOR (nombre emsefor), REPRESENTADA POR
___________________________, PARA QUE SOLICITE AL ORGANISMO
ADMINISTRADOR DE LA LEY 16. 744 DE ACCIDENTES DEL TRABAJO Y
ENFERMEDADES PROFESIONALES (ASOCIACIÓN CHILENA DE SEGURIDAD),
LOS ANTECEDENTES CONTENIDOS EN MI FICHA CLINICA, COMO ASI MISMO
VENGO EN AUTORIZAR EXPRESA Y TAN AMPLIAMENTE COMO EN DERECHO
SEA NECESARIA A DICHO ORGANISMO, PARA QUE SIN ULTERIOR
RESPONZABILIDAD, EMITA SIN RESTRICIONES Y CONDICIONES DE NINGUN
INDOLE EL SEÑALADO DOCUMENTO.

FIRMA: ……………………………………………….

FECHA: ……………………………………………….
 AUTORIZACIÓN EMPRESA

EN CUMPLIMIENTO A LO DISPUESTO EN LA LEY 19.628, SE SOLICITA A USTED

SU AUTORIZACIÓN PARA INFORMAR A LA EMPRESA LOS RESULTADOS DE LOS
EXÁMENES DEL PROGRAMA DE VIGILANCIA REALIZADOS POR EL ORGANISMO
ADMINISTRADOR.

EL CONTENIDO DE DICHA INFORMACIÓN, ASÍ MISMO COMO LOS RESULTADOS

DE LABORATORIO QUE SEA NECESARIO ENVIAR, SERÁN CONOCIDOS POR
USTED PREVIO A SU ENVÍO A LA EMPRESA.

YO……………………………………………… RUT………………………………
(Nombre Completo)

AUTORIZO A LA ACHS A INFORMAR PREVIO CONOCIMIENTO POR MI PARTE,

LOS RESULTADOS DE MI EXAMEN MÉDICO Y DE LABORATORIO SI FUESEN
REQUERIDOS POR MASISA S.A..

FIRMA: ……………………………………………….

FECHA: ………………………………………
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