Maltrato infantil cub Ferrer 10/2/11 10:00 Página *1

EL PEDIATRA Y
EL MALTRATO INFANTIL

DR. JORDI POU FERNÁNDEZ

Jefe de los Servicios de Pediatría y Urgencias
Profesor Titular de Pediatría
Hospital Universitario Sant Joan de Déu
Universitat de Barcelona
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ISBN: 978-84-8473-786-5
Depósito Legal: M-38266-2009
 A mi amigo el Dr. Paco Oliva
Pediatra en el sentido más amplio de la palabra.
Ejemplo de profesionalidad y amor al trabajo, los niños y sus familias.
Siempre estarás en mi recuerdo
Prólogo

El maltrato infantil constituye, en la actualidad, un problema social y de salud real que no puede eludirse. Los
agentes sociales deben asumir esta dura realidad y no cesar en la realización de acciones preventivas y/o terapéuticas
que minimicen, en lo posible, su existencia.
Es evidente que los profesionales sanitarios y entre ellos los pediatras, como principales garantes de la salud infan-
til, somos un eslabón fundamental dentro de la cadena de protección de la población pediátrica. Pero también es muy
cierto que para realizar esta labor es imprescindible tener los conocimientos y la experiencia necesaria para, en el momen-
to inicial, ser capaz de detectar aquellos signos y/o síntomas de sospecha o certeza de maltrato en el más amplio senti-
do del mismo y posteriormente realizar las acciones pertinentes de forma colegiada con otros profesionales, entre las
que destaca la protección del niño, y que culminarán en un informe médico que traspasará la frontera de lo asistencial
para convertirse en ocasiones en un documento determinante en el ámbito jurídico.
Por todo lo expuesto, creo de gran interés la publicación de este libro que, sin duda, expone de una manera clara y
sencilla pero a la vez rigurosa todos aquellos conceptos que el profesional sanitario necesita para abordar una situación
de un posible maltrato infantil. El pilar básico de su enorme utilidad es que está escrito desde el conocimiento y sobre
todo desde la experiencia de su autor. El Dr. Jordi Pou Fernández es un PEDIATRA (con mayúsculas) que ha dedicado gran
parte de su tiempo profesional en los últimos años a este tema, entre otras razones por su enorme vinculación al área
de las Urgencias Pediátricas. Ello le ha valido ser reconocido tanto en el terreno científico como en el jurídico como un
auténtico referente, y se ha traducido en su participación en diversos documentos publicados desde ámbitos sanitarios
o de la Administración.
 El libro consta de dieciséis capítulos e incluye un importante número de referencias bibliográficas. Las Tablas y Figu-
ras ayudan enormemente a la comprensión de los conceptos.
En estos capítulos se exponen aspectos de revisión como la historia del maltrato, descripción de factores de riesgo
e indicadores generales de maltrato y, a mi entender, otros que aúnan a la propia revisión una enorme utilidad prácti-
ca, como los que explican qué hacer después del diagnóstico o el papel real del pediatra ante el maltrato infantil. Esta
gran utilidad viene avalada, como ya se ha dicho, por la experiencia profesional del tema, en primera persona, por
parte del autor, así como los trabajos de investigación que ha realizado y/o dirigido.
No quisiera desaprovechar el honor y la oportunidad que se me ha concedido al solicitarme este prólogo sin hacer
dos reflexiones. La primera viene dada por la enorme fortuna que significa para los pediatras de los Servicios de Pedia-
tría y Urgencias del Hospital Sant Joan de Déu poder realizar nuestro trabajo diario con el Dr. Jordi Pou y reconocerle
su labor asistencial, docente y de investigación clínica. La segunda, y en este caso como Presidente de la Sociedad
Española de Urgencias de Pediatría, agradecerle sinceramente su enorme aportación a esta Sociedad tanto en su etapa
como Presidente como ahora en su papel de coordinador del Grupo de Trabajo de Accidentes Infantiles. Con toda
seguridad el libro que está en nuestras manos debe ser de lectura recomendada también para los Pediatras de Urgencias
que, desgraciadamente y de forma habitual, deben afrontar y evaluar situaciones de maltrato infantil. Estoy convenci-
do que una mejor asistencia a estos niños es y será la mejor recompensa al tiempo y esfuerzo que el autor ha invertido
en este libro.

Dr. Carles Luaces Cubells

Jefe de Sección de Urgencias Pediátricas del Hospital Sant Joan de Déu
Presidente de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría
Índice

1. Introducción 1
2. Evolución histórica 3
3. Aspectos conceptuales y generales 7
4. Tipos de maltrato 11
5. Incidencia 13
6. Factores de riesgo 15
7. Indicadores generales de maltrato 17
8. Objetivos de la intervención 19
9. Negligencia 21
10. Maltrato psicológico o emocional 25
11. Maltrato físico 29
12. Abuso sexual 49
13. Síndrome de Münchausen por poderes 61
14. ¿Qué hacer después del diagnóstico? 67
15. Papel del pediatra en el maltrato infantil 71
16. Conclusiones finales 77
17. Bibliografía 79

1 Introducción
A unque el maltrato es un fenómeno relacionado
con el ser humano y, por tanto, es tan antiguo
como la humanidad, en la actualidad debe ser consi-
derado como una nueva necesidad asistencial que pre-
ocupa a nuestra sociedad y ocupa a los pediatras.
El maltrato se ha convertido en una patología
emergente por muchas razones. Las primeras, por los
cambios sufridos en la sociedad en relación a los valo-
res morales. Los niños han pasado de carecer de valor
como personas, de ser un bien más de la familia a
tener derechos propios, a ser altamente valorados y a
convertirse en un bien preciado para su familia y para
la sociedad. Por otro lado, el castigo físico, que en
otros tiempos fue considerado necesario para implan-
tar disciplina, y valorado como un recurso reconocido, soli-
citado y bien considerado para la educación, es hoy en día
rechazado y despreciado. En algunos casos incluso se persi-
gue y se castiga. Junto a esto, los avances científicos y tecno-
lógicos han conseguido que muchas enfermedades que en
otros tiempos eran causa de morbilidad y mortalidad eleva-
das hayan prácticamente desparecido, o hayan disminuido su
peso relativo, dando lugar a la emergencia de otras patolo-
gías y permitiendo a los pediatras prestarles a éstas más aten-
ción. Como ejemplos de ello tenemos enfermedades como el
sarampión o la difteria o la poliomielitis, que en otros tiem-
pos eran causa de muerte y secuelas graves y hoy en día son
casi historia en la clínica pediátrica. Su desaparición, como
la de otras muchas, ha permitido que su lugar sea ocupado
por nuevos problemas como el del maltrato, los accidentes
infantiles, u otros.
Que el maltrato es un problema de salud es evidente ya que
la OMS define a ésta como el bienestar a nivel psíquico, físico
y social y no sólo la ausencia de enfermedad. Teniendo en cuen-
ta esta definición es evidente que, al referirnos al maltrato,
estamos hablando de una patología que, como pocas, es capaz
de afectar a los tres aspectos citados. Los pediatras, tal como
los define Behrman, son los “médicos que asumen una respon-
sabilidad por el progreso físico, mental y emocional de los niños
desde la concepción hasta la madurez”. Los pediatras se deben
 2
preocupar por las influencias sociales y del medio, que tienen
Introducción
un importante efecto sobre su salud y bienestar y el de sus
familias”. En consecuencia, el maltrato infantil es un claro obje-
to de interés de la pediatría.
Descubrir, diagnosticar una situación de riesgo o de mal-
trato nos permite realizar una prevención terciaria, es decir,
curar las lesiones, heridas, daños, tanto físicos como psíqui-
cos producidos y además, realizar una prevención secun-
daria, es decir, evitar que se repita, que se vuelva a produ-
cir. La prevención primaria, la que evitaría la aparición de
esta situación, es más difícil. Requiere una actuación más
genérica, con participación global de la sociedad, pero el
pediatra, por su cercanía al niño y a la familia, también puede
y debe colaborar.
Es evidente que la dimensión del maltrato es muy supe-
rior al ámbito de la Medicina y que abarca otros aspectos como
son los psicológicos, los sociales, los legales, los pedagógi-
cos, etc., y por ello ningún pediatra debe tratar de abordar
en solitario, sin la colaboración de otros profesionales, cual-
quier situación de este tipo. El trabajo en equipo, en esta pato-
logía más que en otras, es imprescindible. Dentro del grupo
de profesionales que aborda el problema, cada uno debe asu-
mir el papel que le corresponde, es decir, en ocasiones el de
líder, el de responsable del equipo, en otras de mero colabo-
rador, pero siempre, el trabajo debe ser conjunto si lo que se
pretende es obtener resultados eficaces.
La presente monografía está dirigida sobre todo a médi-
cos y personal sanitario en general. Está escrita desde la pers-
pectiva de la medicina y, por tanto, expone, casi exclusivamen-
te, este punto de vista. Corresponde pues a una visión parcial
del problema. El objetivo que persigue es sólo el de dar, a los
pediatras y al personal sanitario en general, normas, orien-
taciones básicas sobre la finalidad de nuestra intervención,
indicaciones, servir de ayuda para saber cómo actuar ante la
sospecha, cómo llegar al diagnóstico y cómo actuar una vez
lo hemos realizado.
Queremos agradecer a los Laboratorios Ferrer el apoyo y
la colaboración en la publicación de estas letras.

2 Evolución histórica
E l maltrato infantil es tan antiguo como la propia
humanidad. En la misma Biblia se habla del castigo
corporal como una muestra de amor hacia los niños:
“Aquel que desestima la vara odia a su hijo, pero aquel
que lo ama, es diligente para disciplinarlo” (Prover-
bios 13:24). Los cambios sociales, a nivel de valores, de
respeto, de reconocimiento de los niños, así como tam-
bién los cambios demográficos y otras muchas razo-
nes son las que han hecho que ciertas circunstancias,
en otros tiempos consideradas como normales o inclu-
so necesarias y deseables, sean reconocidas hoy en día
como situaciones de maltrato hacia nuestros niños.
Los niños, como estamento más débil de la socie-
dad, han sido siempre objeto de abuso por parte de
los mayores. Además, las criaturas que han presentado defec-
tos tales como déficit intelectual o malformaciones sobre todo,
y las niñas en un segundo plano, han sido más víctimas que
los otros.
Los libros de la Historia Sagrada hablan de infanticidios fre-
cuentes como una práctica admitida o tolerada por la propia
sociedad. Algunos, por su importancia, son conocidos por todos
nosotros: la matanza de los Inocentes, ordenada por Herodes
temiendo el nacimiento del Rey de los Judíos, o la de Isaac que
estuvo a punto de morir a manos de su padre. La forma en que
se ocasionaba la muerte de los niños, por lo general, era indirec-
ta, es decir, más que actuar sobre el niño con una acción lesiva
(estrangularlo, acuchillarle, etc.) lo que se hacía era dejarlo morir
con acciones negligentes como el hambre, el abandono, etc.
Las diferencias que demuestran que tanto las criaturas mal-
formadas o con algún defecto o que las niñas eran más vulne-
rables quedan reflejadas en muchas escrituras. En el s. I a JC,
Hilarión daba las siguientes instrucciones a su esposa Alis: ”Si,
como puede suceder, das a luz a un hijo, si es varón consérva-
lo; sí es mujer abandónala”. En aquella época no era raro tener
más de dos hijos pero si era raro criar a más de una niña.
Hasta el s. IV, ni la ley ni la opinión pública encontraban
mal el infanticidio. Las culturas romana y griega lo encontra-
ban normal. Aristóteles escribió: ”En cuanto al abandono o
la crianza de los hijos debe haber una ley que prohíba criar a
 4
los niños deformes, pero por razón del número de hijos, si
Evolución histórica
las costumbres impiden abandonar a cualquiera de los naci-
dos, debe haber un límite a la procreación”.
Sorano de Efeso escribió sobre “Como reconocer al recién
nacido digno de ser criado”. Todo aquel niño que no cumplía
lo estipulado, por malformación, por tamaño, por actitud,
como, por ejemplo, el llanto excesivo, podía ser eliminado.
El Derecho Romano daba a la familia todo el poder sobre
el niño de forma que podía ser vendido, castigado y elimina-
do a voluntad de ésta. Pero, además, un hombre podía elegir,
entre las esclavas nacidas bajo su techo, a una de ellas y con-
vertirla en su concubina tuviese la edad que tuviese. Así muchas
niñas, ya a edades muy tempranas, eran sometidas a abusos
sexuales. Tampoco los niños se libraban, ya que muchos de
ellos eran sometidos a maniobras de castración para luego ser
utilizados en juegos sexuales.
Esto no ocurría sólo en el Imperio Romano. En el Medio Orien-
te se castraba a los jóvenes para que cuidasen del harén de los
jefes. En la India se castraba a los seguidores de una cierta diosa.
Las tribus tamalas de Madagascar ofrendaban a una niña al río
Nilo para que fertilizase mejor la cosecha anual. En China una
manera de controlar la natalidad era eliminar al 4º hijo.
La llegada del catolicismo como religión oficial en Roma,
con la aparición del bautizo público, frenó en parte estas prác-
ticas aunque no consiguió eliminarlas.
En la Edad Media las cosas poco cambiaron. Aunque las
leyes lo prohibían, la pobreza hacía que muchos niños fuesen
abandonados a su suerte o a las puertas de alguna Institución,
hecho que dio origen a la aparición de los hospicios y orfeli-
natos, y posteriormente a la hospitalidad. Hasta que llegó el
s. XVII no se empezó a hablar de la infancia como un concep-
to diferenciado del adulto, con necesidades específicas.
Otro gran hito en la evolución de nuestra sociedad fue la
aparición de la revolución industrial, con grandes diferen-
cias sociales y grandes bolsas de miseria, y la explotación de
los niños en el trabajo. No fue hasta el s. XIX que se empezó
a pensar en los niños, en la necesidad de cuidarlos y de pro-
tegerlos, aunque ello se hacía desde el sentido de la caridad y
de la beneficencia más que desde el reconocimiento verdade-
ro de los derechos de los niños.
Las primeras asociaciones fundadas para la protección de
los pequeños tienen la fecha de 1871, año en el que se fundó
en Nueva York la Society for the Prevention of Cruelty of Chil-
dren. Fue a partir de entonces que nacieron otras asociacio-
nes en el propio EEUU y también en Europa, como la Socie-
dad Nacional para la Crueldad de los Niños creada en Inglaterra
en 1884. En el año 1886, Noruega creó el primer sistema
moderno de protección de los niños. Previamente a estas fechas
la sociedad norteamericana había vivido la desafortunada his-
toria de la niña Mari Ellen. Ésta era una niña de 9 años que

sufría malos tratos y grandes negligencias por parte de su
madre y su padrastro y a la que sólo se pudo proteger legal-
mente a través de la Sociedad Americana para la Protección
de la Crueldad Animal utilizando el argumento de que Mari
Ellen merecía al menos la misma protección y los mismos cui-
dados que un perro común.
Los Derechos de los Niños fueron reconocidos universal-
mente en el texto aprobado por la Asamblea General de las
Naciones Unidas de 20 de noviembre de 1989. Dicho texto fue
ratificado por España el 30 de noviembre de 1990 y fue publi-
cado en el BOE el 31 de diciembre del mismo año. En conse-
cuencia y de conformidad con lo establecido en el artículo 49,
entró en vigor para nuestro país el 5 de enero de 1991.
Sin lugar a dudas, este fue un hito importante en la his-
toria de los derechos de los niños del mundo que por primera
vez eran reconocidos específicamente, sin embargo, y por des-
gracia, muchos de estos derechos siguen siendo vulnerados
continuamente en muchos países y muchos lugares del mundo.
El texto aceptado por Naciones Unidas señala y detalla cuá-
les son los derechos y cuáles las obligaciones de quienes deben
tener cuenta del cuidado de los menores, ya sean los padres
o la sociedad a través del Estado. En su declaración de prin-
cipios habla de cosas como el derecho a tener nombre, nacio-
nalidad, recibir asistencia médica, educación, ambiente propi-
cio para su desarrollo, etc., pero queremos señalar el principio
5
nº IX que dice en su primera línea: ”El niño debe ser protegido
Evolución histórica
contra toda forma de abandono, crueldad y explotación. No
será objeto de ninguna trata”. Aunque cualquier vulneración
de los derechos, sea cual sea, representa una forma de mal-
trato, este articulo es el que más directamente refleja la ima-
gen que casi todo el mundo tiene del maltrato. Posteriormen-
te, en el artículo 19 se detalla la situación de maltrato y dice
que es obligación del Estado proteger a los niños de todas
las formas de malos tratos perpetrados por padres, madres o
cualquier otra persona responsable de su cuidado, y estable-
cer medidas preventivas y de tratamiento al respecto.
Todo este quehacer oficial fue acompañado, como siem-
pre, por la actividad de la sociedad civil que paralelamente
creó asociaciones destinadas a la protección de los niños. En
1977 se fundó la Sociedad Internacional para la Prevención
del Abuso y Negligencia al Niño (ISPCAN). En nuestro país, en
1988 se fundó la Asociación Catalana para la Infancia Maltra-
tada (ACIM), y en los años siguientes, sociedades similares en
el resto de comunidades (1989 en Madrid, 1990 en Andalu-
cía, Extremadura y País Vasco, etc.).
El reconocimiento de los Derechos de los niños, y como
consecuencia el que su no cumplimiento sea valorado como
malo por la sociedad, es pues un acontecimiento relativamen-
te nuevo. Tan nuevo que aún hoy en día no todos los países
han alcanzado el mismo nivel de protección y que algunos
 6
hechos, como, por ejemplo, el castigo corporal empleado en la
Evolución histórica
educación, no hace tanto que han sido erradicados en muchos
lugares. Recientemente, en febrero de 2005 la Corte Británica
rechazaba el intento de un grupo de padres y de profesores de
escuelas como, por ejemplo, la Escuela de la Hermandad Cris-
tiana en Edge Hill, o la Escuela privada de Bradford, la de
Comerstone en Empson o la escuela de Hampshire, de tum-
bar la abolición del castigo corporal en los colegios privados.
Peter Newell, coordinador del Global Iniciative to End All Cor-
poral Punishment of Children comunicaba que en 94 países
aún hoy en día, el estado autoriza el uso del castigo corporal
con bastones, cinturones y paletas de madera y en otros 81 con
azotes.
A nivel médico se trata de una patología de descripción
relativamente reciente. La primera de todas las descripciones
fue la realizada por el profesor A. Tardieu, catedrático de Medi-
cina Legal en París que ya en el año 1860 describió una serie
de hallazgos clínicos en las autopsias de 32 niños que habían
muerto golpeados o quemados que se corresponden con lo
que hoy en día llamamos síndrome del niño apaleado. Autop-
sias de niños apaleados se habían descrito con anterioridad,
pero como es lógico no se les dio el valor que correspondía.
En el mundo de la pediatría las primeras descripciones que
pusieron sobre aviso de la existencia de este síndrome fueron
las publicaciones realizadas por Caffey, en 1946, en las que
describía la asociación difícilmente explicada de alteraciones
radiológicas en los huesos largos asociadas a hematomas sub-
durales. Posteriormente, en el año 1953, su discípulo Silver-
man definió el origen traumático de dichas lesiones. Estos
hallazgos fueron corroborados en estudios posteriores, en los
años 1957 y 1965, por el propio Caffey.
La Academia Americana de Pediatría en su reunión anual
de 1961, e impulsada por H. Kempe, presentó el cuadro cono-
cido como síndrome del niño apaleado y en 1962, en el Jour-
nal American Association se describieron las características
clínicas así como los primeros datos epidemiológicos. Esta
publicación representó el punto de partida para la inclusión
de esta patología en el conocimiento médico.
El conocimiento del cuadro clínico por parte de los pedia-
tras permitió la aparición de múltiples descripciones y el cua-
dro clínico fue incorporado en el conocimiento pediátrico. En
el 1972, Caffey describió el síndrome del niño zarandeado (Sha-
ken Baby Syndrome), una forma especial de maltrato que aún
sigue representando un importante reto diagnóstico para el
pediatra.
Actualmente, el número de artículos y publicaciones rela-
cionadas con el tema es enorme, pero como podemos ver se
trata de una patología relativamente nueva para la pediatría
y, por tanto, aún con necesidad de investigación y ampliación
de conocimientos.

Aspectos conceptuales
3 y generales
E xisten gran cantidad de definiciones de maltrato
que intentan sintetizar lo que el concepto repre-
senta, pero la verdad es que no es sencillo por la diver-
sidad de aspectos que tiene y porque además es un
concepto que ha ido variando con el tiempo.
De la definición de maltrato que hagamos depen-
de el descubrimiento, el manejo y la prevención. Es
por tanto un punto importante. El maltrato, como
otras muchas manifestaciones de violencia, es el resul-
tado final de la interacción entre la genética, facto-
res temperamentales, el entorno socioeconómico y
las actitudes de la sociedad.
Las primeras definiciones, realizadas desde el punto
de vista médico eran incompletas porque abarcaban
casi exclusivamente el aspecto físico. Así Kempe, en 1962, lo
definía como “una condición clínica de los niños que han sido
maltratados físicamente de forma severa, generalmente por
sus padres o cuidadores”. Queda claro que esta limitación exclu-
siva a lo físico es actualmente muy incompleta.
Definiciones posteriores han intentado incluir otros
aspectos diferentes del problema y así tenemos que, en
1991, la Sociedad Catalana de Pediatría lo definía diciendo
que “un niño es maltratado cuando es objeto de violencia
física, psíquica y/o sexual. También si padece déficit de aten-
ciones por parte de las personas o de las instituciones de
las que depende para su desarrollo”. El Centro Internacio-
nal de la Infancia de París dice que maltrato es ”la acción,
omisión o trato negligente, no accidental, que prive al niño
de sus derechos y de su bienestar, que amenace y/o inter-
fiera su ordenado desarrollo físico, psíquico y/o social. Sus
autores pueden ser personas, instituciones o la propia socie-
dad”. En ambas se incluyen los principales aspectos del mal-
trato.
Sea cual sea la que utilicemos, y nosotros creemos que
esta última es hoy en día una de las más ajustadas, lo impor-
tante es tener siempre en cuenta:
• Que se puede producir por lo que hacemos (acción), por
lo que dejamos de hacer (omisión) y por lo que hacemos
de forma inadecuada (negligencia).
 8
• Que sus autores pueden ser personas, tanto familiares
Aspectos conceptuales y generales
como otras encargadas de su cuidado, instituciones, que
muchas veces son las encargadas de su cuidado, e inclu-
so por la propia sociedad, que dicta sus leyes y sus nor-
mas de forma inadecuada.
• Que las consecuencias aparecen tanto a nivel físico, como
emocional y/o social.
Es muy posible que en un futuro, algunos aspectos nue-
vos deban añadirse a esta definición, ya que la influencia cul-
tural matizará algunas cosas, pero ello será poco importante
si tenemos presente y respetamos los derechos de los niños y
la Convención de 1989 es aceptada por todos los estados, ya
que estos serán, por lo menos, los límites mínimos a respe-
tar y a exigir.
La mayoría de las definiciones abordan la violencia o negli-
gencia física, emocional y social perpetrada por individuos. De
ahí se producen medidas protectoras de los profesionales, pero
en la mayoría de las definiciones no se hace referencia a los
maltratos producidos por las instituciones (policía, leyes, gue-
rras, etc.). La carta africana de la Unión de Estados Africanos
contiene cosas como” los niños tienen la responsabilidad en
el trabajo para la cohesión de la familia, en relación a los padres
y otros, todo el tiempo y de ayudarles en caso de necesidad”.
El maltrato instucional es, sin duda, de gran importancia ya
que quien lo perpetra es justamente quien debería evitarlo.
Por desgracia existen aún entre nosotros numerosas formas
de maltrato institucional.
Es muy importante tener presente que, entre el trato exce-
lente, situación ideal prácticamente inexistente, y el maltra-
to, situación no deseable, están los pasos intermedios que
podríamos definir como el trato normal, el que reciben la
mayoría de nuestros niños, y la situación de riesgo, en la que
el maltrato no se ha producido pero existen muchas posi-
bilidades de que se pueda producir. Es la última situación la
que debemos investigar y tratar de descubrir, ya que es la
que nos permite realizar una verdadera prevención cuando
la descubrimos, y nos permite evitar la aparición del maltra-
to.
Es difícil, por no decir imposible, diagnosticar, descubrir,
un maltrato o una situación de riesgo si no pensamos en la
posibilidad y no la investigamos. Hay que tener presente que
nadie ve lo que no conoce, como dijo un insigne escritor y que
nadie encuentra nada si no sabe lo que busca. Para ello hemos
de tener en cuenta que existen algunas circunstancias que
favorecen la aparición de maltrato y que habitualmente reco-
nocemos bajo el nombre de factores de riesgo. Por descon-
tado que la presencia de factores de riesgo no es sinónimo de
maltrato y que niños en iguales situaciones pueden ser bien
tratados, mientras que otros no, pero su presencia debe hacer-
nos estar atentos y vigilantes. Por otro lado, como toda situa-
 9

ción patológica o anormal, la existencia de un maltrato da te que la presencia de estos síntomas, conocidos como indi-

Aspectos conceptuales y generales

lugar a la presencia de síntomas, de manifestaciones clínicas cadores, no son suficientes para establecer el diagnóstico, pero
anormales que son reconocibles, cuando se conocen, y que nos tienen que obligar a planteárnoslo y a investigar las cau-
por tanto pueden hacer sospechar el diagnóstico. Es eviden- sas que los han motivado.

4 Tipos de maltrato
C lásicamente se definen tipos de maltrato según el
principal aspecto en que afectan al niño. Estos son:
• Maltrato físico: se entiende como tal, cualquier
acción no accidental de los padres o cuidadores
del niño que les provoca daño físico o enferme-
dad.
• Maltrato por negligencia o abandono: correspon-
de a aquellas circunstancias en las que las nece-
sidades básicas del niño (físicas, sociales o psi-
cológicas), no están atendidas permanentemente
o temporalmente, por ninguno de los miembros
con los que convive. Nos referimos a la alimenta-
ción, higiene, atención médica, educación, vesti-
menta, vigilancia, no prevención de riesgos, etc.
• Maltrato psicológico o emocional: corresponde a una situa-
ción crónica en la que los adultos que deben cuidar al niño,
a través de privaciones o con acciones directas, le provo-
can sentimientos negativos hacia su propia autoestima y
le limitan las iniciativas propias.
• Maltrato sexual: se produce cuando un adulto utiliza a un
niño, con el objeto de satisfacer sus deseos sexuales, y le
hace participar en actividades para las que no está prepa-
rado de acuerdo con su desarrollo, y por tanto no puede
dar su consentimiento.
• Maltrato prenatal: ocurre cuando una gestante no tiene
cuidado, consciente o inconscientemente, de las aten-
ciones que requiere su estado, y ello da lugar a un riesgo
para el feto.
• Síndrome de Münchausen por poderes: es una forma poco
frecuente de maltrato, en la que los padres o responsables
del niño inventan síntomas falsos o provocan enfermeda-
des a un niño para generar un proceso de diagnóstico y
atención médica continuada, con el consiguiente efecto
yatrogénico que ello significa.
Todas las formas de maltrato que hemos descrito tienen
relación con la manera en que éste se produce, pero no con
las personas que lo inflingen. En este sentido es importante
tener en cuenta que hay la posibilidad de que quien lo pro-
duzca sean las instituciones y no las personas. Entendemos
 12
como maltrato institucional, aquella situación en la que las
Tipos de maltrato
leyes, procedimientos, actuación u omisión que procede de los
poderes públicos o derivada de la actuación individual de un
profesional relacionado directa o indirectamente con el mundo
del niño, puede generar situaciones, por acción u omisión, que
impiden el mejor desarrollo de los niños y jóvenes.
El maltrato institucional es de una gravedad extrema, ya
que de alguna forma es la propia sociedad, a través de sus ins-
tituciones, la que actúa en contra del niño.
Los estudios epidemiológicos demuestran que la negligen-
cia es la forma más frecuente detectada de maltrato. El mal-
trato psicológico es el más difícil de diagnosticar, y el maltra-
to físico el más llamativo y escandaloso a nivel social, y por
ello el que más se relaciona con el maltrato.
Cuantos más factores de riesgo se asocian alrededor del
niño más posibilidades existen de maltrato.
El maltrato prenatal no será abordado en este escrito por
que queda lejos del ámbito de actuación directa del pedia-
tra, aunque es posible que éste, en ocasiones, acabe enfren-
tándose a sus consecuencias.

5 Incidencia
E s muy difícil, por razones diversas, conocer la ver-
dadera incidencia del maltrato. Habitualmente se
dice que los casos declarados no son más que la
punta de un iceberg y que son muchos más los casos
reales que los conocidos. La razones para que esto
sea así son múltiples. Muchas de las situaciones se
producen en el seno de la familia, o círculos cerra-
dos, y el llegar a ellos resulta altamente complicado,
motivo por el que la gran mayoría quedan sin des-
cubrir y, por tanto, sin registrar. Por otro lado, al
menos en nuestro país, no existe un registro único
y por tanto es fácil que los datos que se poseen sean
parciales y no se correspondan. Así los datos de que
disponen los servicios sociales no son los mismos
que los de los servicios sanitarios o los de los servicios judi-
ciales.
Por si fuese poco existen además diferencias en la forma
y criterios de realizar los registros. La definición, los criterios
de inclusión pueden hacer variar las cifras. Para poner un ejem-
plo, la incidencia de abuso sexual variará sensiblemente si
en la definición incluimos o no el exhibicionismo.
Finalmente hay que tener en cuenta que también influye
la forma y el momento en que se realiza la investigación. Es
diferente hacer una encuesta anónima que una directa, o pre-
guntar sobre el abuso a menores de 18 años cuando se tiene
esta edad, que hacerlo en edades posteriores. Pasado el tiem-
po los recuerdos que se tienen son diferentes y no poseen la
misma exactitud.
Como consecuencia de lo que acabamos de decir pode-
mos afirmar que disponemos de cifras que se aproximan a
la realidad y que, por desgracia, son alarmantes. No hace falta
decir que hablamos de países desarrollados, ya que en los paí-
ses pobres el maltrato infantil tanto en forma de abusos como
de explotación laboral o de menoscabo de los derechos del
niño alcanzan niveles altísimos.
En EE.UU., en el año 1993, se produjeron 2.000 muertes
por maltrato y se consideró que un 3% de los niños sufrían
negligencia. Si tenemos en cuenta que hay niños que mueren
como consecuencia de malos tratos sin que se haya llegado a
 14
hacer el diagnóstico, veremos que hablamos de cifras dignas
Incidencia
de ser tenidas en cuenta. Otras cifras, también correspondien-
tes a EE.UU. hablan de 2.900.000 denuncias anuales a los Ser-
vicios de Protección Infantil americanos de los cuales hasta
825.000 llegan a considerarse malos tratos. Cuando estas cifras
aparecen, la mayoría de estamentos sociales, políticos, sani-
tarios, etc., que no trabajan en el tema dudan de su certeza y
se abre el debate. Ya hemos dicho que estas cifras deben ser
siempre cuidadosamente valoradas pero que con mucha pro-
babilidad son inferiores a las reales. Si además tenemos en
cuenta la cantidad de escritos y trabajos publicados en rela-
ción al tema, veremos que realmente estamos hablando de un
problema sanitario prevalente.
Como hemos dicho anteriormente, en nuestro país no exis-
ten registros unificados y sí existen estadísticas por Comu-
nidades Autónomas. Aunque existen diferencias en la meto-
dología, la mayoría de ellas barajan cifras de incidencia que
oscilan entre el 15% y el 18,5%. Algunos estudios altamente
fiables relacionados en concreto con el abuso sexual nos hablan
de una incidencia que oscila alrededor del 18% en niños meno-
res de 18 años (un 14,9% antes de los 13 años y un 3% entre
los 13 y los 18 años) y con marcadas diferencias en relación
al sexo (15,5% de varones y 19% de mujeres)
Cuando analizamos el tipo de maltrato más frecuente nos
encontramos siempre con la negligencia, que llega al 50% del
total. Le siguen el maltrato psíquico (27%), el físico (11%) y el
sexual (6%). Aunque puede haber pequeñas diferencias en los
porcentajes, globalmente se admite esta frecuencia.
En resumen, y con todas las limitaciones citadas, las cifras
de que disponemos nos demuestran que nos encontramos
ante una patología frecuente, relativamente común, tanto,
que difícilmente existirá un pediatra que a lo largo de su carre-
ra profesional no se encuentre como mínimo, en una ocasión,
ante un caso de malos tratos.
 guemos a evitar la aparición de un verdadero maltrato. El valor
de tenerlos en cuenta es que es una de las formas más efi-
caces de hacer prevención primaria.
Los factores de riesgo pueden ir asociados a los padres, al
niño o a la situación sociocultural de la familia:

6 Factores de riesgo • Asociados a los padres:

√ Déficit mental.
√ Inestabilidad emocional.
√ Patología o problemas psicosomáticos (estima, depre-
sión, etc.).
√ Adicción a drogas (alcoholismo, cocaína, etc.).
√ Delincuencia.
A unque suelen detectarse con más frecuencia en
situaciones sociales poco favorables, los malos
tratos se dan en todos los niveles, tanto culturales
√ Prostitución.
√ Desconocimiento de la función parental.
como económicos y sociales. Es posible que la mayor √ Desconocimiento de la evolución y necesidades del niño.
accesibilidad de la sanidad pública y otros servicios √ Aislamiento social.
públicos a las clases menos poderosas hagan más fácil √ Poco autocontrol. Poca tolerancia a la frustración.
la detección a este nivel, pero no es sinónimo de exclu- √ Paternidad precoz.
sividad. • Asociados a los niños:
Entendemos como factor de riesgo aquellas situa- √ Discapacidades físicas o mentales.
ciones que favorecen la aparición de un maltrato, o √ Enfermedades crónicas.
aquellas que nos indican la existencia de una disfun- √ Hiperactividad.
ción que puede acabar en un maltrato. La importan- √ Prematuridad, bajo peso de nacimiento.
cia de conocerlos y de detectarlos es que nos pueden • Asociados a la situación sociocultural y a la familia.
permitir corregirlos, modificarlos de manera que lle- √ Desestructuración familiar.
 16

√ Hijos no deseados. Los factores de riesgo son sólo esto, y no otra cosa. Sería
Factores de riesgo

√ Educación inadecuada (exceso o defecto). pues un error asociar la presencia de un factor de riesgo al
√ Separación familiar. diagnóstico de maltrato. Su utilidad reside en que sirven para
√ Emigración. llamar la atención, para poner sobre aviso, para que el pedia-
√ Paro. tra agudice su vigilancia y esté más atento que nunca a la apa-
√ Problemas económicos. rición de los síntomas e incluso, si es posible, que se intente
√ Ausencia del hogar (trabajo, vida social, etc.). corregir la situación.

Indicadores generales
7 de maltrato
C ada forma de maltrato tiene síntomas propios,
pero existen una serie de conductas que se repi-
ten frecuentemente.
En cualquier lugar y en cualquier forma de mal-
trato los problemas del niño se traducen en manifes-
taciones, conductuales, físicas y/o emocionales, que se
conocen con el nombre de indicadores y que corres-
ponden a lo que en otras patologías llamaríamos sín-
tomas. Los indicadores son pues, signos de alarma que
el niño envía para avisarnos de sus problemas. La pre-
sencia de indicadores no es exclusiva de las situacio-
nes de maltrato, y por sí sola no nos permite hacer el
diagnóstico, pero nos indica la necesidad de investi-
gar, de pensar en la posibilidad de que el niño esté sien-
do maltratado. Cuando tenemos algún factor de riesgo, y sobre
todo si son más de uno, debemos estar atentos por si apare-
cen indicadores que nos hagan sospechar. Los indicadores son
muchísimos, pero entre los más frecuentes encontramos:
EN EL NIÑO
• Señales físicas repetidas (morados, magulladuras, quema-
duras, etc.).
• Niños que van sucios, malolientes, con ropa inadecuada,
etc.
• Cansancio o apatía permanente (se suele dormir en el aula).
• Cambio significativo en la conducta escolar sin motivo
aparente.
• Conductas agresivas y/o rabietas severas y persistentes.
• Relaciones hostiles y distantes.
• Actitud hipervigilante (en estado de alerta, receloso, etc.).
• Conducta sexual explícita, juego y conocimientos inapro-
piados para su edad.
• Conducta de masturbación en público.
• Niño que evita ir a casa (permanece más tiempo de lo habi-
tual en el colegio, patio o alrededores).
• Tiene pocos amigos en la escuela.
• Muestra poco interés y motivación por las tareas escola-
res.
 18
• Después del fin de semana vuelve peor al colegio (triste,
Indicadores generales de maltrato
sucio, no vestido de acorde con la temperatura, etc.).
• Presenta dolores frecuentes sin causa aparente.
• Problemas alimenticios (niño muy glotón o con pérdida de
apetito).
• Falta a clase de forma reiterada sin justificación.
• Retrasos en el desarrollo físico, emocional e intelectual.
• Presenta conductas antisociales: fugas, vandalismos, peque-
ños hurtos, etc.
• Intento de suicidio y sintomatología depresiva.
• Regresiones conductuales (conductas muy infantiles para
su edad).
• Relaciones entre niño y adulto, secreta, reservada y exclu-
yente.
• Falta de cuidados médicos básicos.
EN LOS PADRES Y/O CUIDADORES
• Parecen no preocuparse por el niño.
• No acuden a las citas y reuniones del colegio.
• No acuden a las citas regulares del médico.
• No administran las medicaciones adecuadamente
• Desprecian y desvalorizan al niño en público.
• Sienten a su hijo como “propiedad” (“puedo hacer con
mi hijo lo que quiero porque es mío”).
• Expresan dificultades en su matrimonio.
• Recogen y llevan al niño al colegio sin permitir contac-
tos sociales.
• Los padres están siempre fuera de casa (nunca tienen tiem-
po para...).
• Compensan con bienes materiales la escasa relación per-
sonal afectiva que mantienen con sus hijos.
• Abusan de sustancias tóxicas (alcohol y/o otras drogas).
• Trato desigual entre hermanos.
• No justifican las ausencias de clase de sus hijos.
• Justifican la disciplina rígida y autoritaria.
• Ven al niño como malvado.
• Ofrecen explicaciones ilógicas, contradictorias no conve-
nientes, o bien no tienen explicación.
• Habitualmente utilizan una disciplina inapropiada para la
edad del niño.
• Son celosos y protegen desmesuradamente al niño.
Estos indicadores pueden observarse en otros casos que
no necesariamente corresponden a niños maltratados, la dife-
rencia más notable es que los padres maltratadores no sue-
len reconocer la existencia del maltrato y rechazan cualquier
tipo de ayuda, llegando a justificar con argumentos muy
variados este tipo de manifestaciones. Los padres con difi-
cultades, a diferencia de los anteriores, suelen reconocerlas
y admiten cualquier tipo de ayuda que se les ofrece.

8 Objetivos de la intervención
L a intervención del pediatra en caso de maltrato es
consecuencia de su condición de médico del niño.
Sus objetivos son pues básicamente de salud, sanita-
rios, aunque de su intervención puedan derivarse con-
secuencias sociales y legales.
El caso puede llegar al médico por vías diferen-
tes. Puede ser que le llegue porque alguien sospe-
cha la existencia de una situación abusiva y pide que
lo comprobemos. Puede ser que, a partir de una sin-
tomatología que presenta el paciente se plantee esta
posibilidad diagnóstica. También que a partir de un
hallazgo clínico muy específico (fractura de costilla
en un lactante, gonococia en una niña de 9 años,
etc.) aparezca la posibilidad de una situación abusi-
va. Finalmente es posible que se solicite nuestra interven-
ción para que demos nuestra opinión como peritos, como
expertos.
Sea como sea, nuestra intervención debe perseguir siem-
pre los mismos objetivos.
El principal es, sin duda, la detección, a poder ser de la
situación de riesgo, ya que ésta es la primera manera de hacer
la prevención. Los niños que se encuentran en situación de
riesgo pueden acabar siendo maltratados y es por ello que
cuando se detecta esta situación, requiere la vigilancia y la
protección del pequeño. Con ello podemos evitar que se pro-
duzca el maltrato. En los casos de sospecha, la misión es hacer
el diagnóstico y el diagnóstico diferencial. Para ello seguire-
mos los pasos propios de cualquier intervención médica: anam-
nesis, exploración y exámenes complementarios. Lógicamen-
te habrá que instaurar el tratamiento, si es necesario, y,
seguidamente, asegurar la protección del menor para preve-
nir de esta manera nuevas agresiones. Finalmente, si hacemos
el diagnóstico o tenemos la firme sospecha diagnóstica de
maltrato, estamos obligados por ley a comunicarlo a las auto-
ridades judiciales (Tabla I).
La detección debe realizarse en todos los ámbitos sociales
en los que el niño se mueve: escuela, familia, sanidad, activi-
dades sociales, etc. Es decir, cualquier profesional que traba-
je cerca del niño. Por esto es de suma importancia no olvidar
 20
Objetivos de la intervención
TABLA I. Objetivos de la intervención médica
• Sospechar el diagnóstico/detección.
• Hacer el diagnóstico.
• Hacer el diagnóstico diferencial.
• Instaurar tratamiento:
– Curativo
– Preventivo
• Asegurar la protección del niño.
• Comunicarlo a las autoridades judiciales.
en ningún momento que el trabajo debe desarrollarse, siem-
pre que sea posible, en equipo. La colaboración de otros pro-
fesionales puede sernos de utilidad en la medida en que nos
puede aportar información que no tenemos, pero también por
la ayuda que nos pueden prestar a la hora de tomar decisio-
nes. Muchas de éstas pueden tener graves consecuencias para
el niño y para la familia, razón por la que nos da tranquili-
dad el saber que no la hemos tomado solos, que otros pro-
fesionales avalaban nuestra opinión y que de esta manera la
posibilidad de error es menor.

9 Negligencia
T odo el mundo está de acuerdo en que es la forma
más frecuente de maltrato aunque como sólo se
suelen comunicar, y por tanto sólo quedan registra-
dos los casos más graves, los más evidentes, los intra-
tables, estadísticamente pueden parecer una minoría.
Tal como ocurre en casi todas las formas de maltrato
en esta ocasión aún se hace más evidente que los casos
reconocidos sólo representan la punta del iceberg.
En un estudio realizado en un estado americano, sólo
un 2,3% del total de casos de maltrato correspondían
a negligencia. Hablamos de negligencia cuando el niño
no tiene satisfechas sus necesidades básicas.
Es necesario tener presente que las necesidades
de cada niño son diferentes, y que por tanto no pode-
mos dar una norma uniforme y general para todos. Los cui-
dados que requiere un niño con una enfermedad crónica, o
con una discapacidad física o mental, o un niño hiperactivo,
por ejemplo, son muy diferentes a las de un niño normal. En
consecuencia, los cuidados deben estar de acuerdo con las
necesidades del niño. Corresponde a los padres o cuidadores
del niño en general el atender a las necesidades del niño. Una
de sus funciones importantes es la de observar, vigilar y ana-
lizar lo que el niño necesita. Es evidente que ello depende, por
un lado, de la forma de ser y de actuar del niño, pero también
de la edad y de las habilidades que ha adquirido. A veces nos
encontramos, por ejemplo, con pequeños que sufren nume-
rosos accidentes y los padres nos cuentan que es un niño muy
travieso. Un niño muy travieso requiere unos cuidados y unas
atenciones diferentes de las de un niño tranquilo. Cuando estos
cuidados no se ofrecen y a causa de ello el pequeño tiene ries-
go de padecer las consecuencias, es cuando entramos en el
capítulo de las situaciones de riesgo y en el peligro de caer en
la negligencia.
Existen ejemplos que no ofrecen dudas, como el niño que
no recibe los alimentos necesarios cuando no hay impedimen-
to para dárselos, o cuando no se le abriga convenientemente,
pudiendo hacerlo, cuando hace frío. Podríamos decir que una
valoración correcta de una situación de negligencia requie-
re, por un lado, una exhaustiva valoración de las necesida-
 22
des del niño, pero también de las posibilidades, de los recur-
Negligencia
sos, de los esfuerzos, de las opciones que tienen quienes deben
cubrir estas necesidades.
Se han descrito algunos aspectos diferentes de negligen-
cia:
1. Negligencia física, entendiendo como tal el no proporcio-
nar al pequeño los cuidados adecuados en relación a ali-
mentación, vestimenta, vivienda, higiene, protección, y
vigilancia para evitar riesgos y lesiones.
2. Negligencia emocional, es decir, no proporcionar amor,
afecto, seguridad y soporte emocional, ni tratamiento psi-
cológico cuando es necesario. Hacer que el niño viva y vea
actos de violencia doméstica.
3. Negligencia educativa, cuando no se permite una esco-
larización normal del niño bien sea en instituciones, en
casa o en centros especiales cuando lo necesita.
4. Negligencia médica, rehusar o demorar el tratamiento
médico con consecuencias o con riesgo de consecuencias
para la salud del niño.
Algunas circunstancias han sido consideradas como fac-
tores de riesgo en la aparición de conductas negligentes y
entre ellas podemos señalar la desorganización familiar, el
abuso de sustancias tóxicas, el desempleo, las discapacidades
físicas, la pobreza, la violencia conyugal, la ausencia de ayu-
das sociales, la ausencia de hogar. En cambio se ha encontra-
do una relación directa entre la educación y estudios mater-
nos y la ausencia de negligencia. La educación materna actúa
pues como un factor de protección.
Las manifestaciones clínicas del niño que sufre de negli-
gencia pueden ser muy variadas, y afectar a la esfera física,
emocional o conductual.
El pediatra como médico del niño que mantiene un con-
tacto frecuente, debe estar alerta ante manifestaciones como:
• Falta de higiene de forma habitual.
• Vestimenta no adecuada a las necesidades climáticas.
• Fatiga inhabitual.
• Bajo rendimiento escolar, no justificable.
• Organización familiar inexistente.
• Niño que ha sido abandonado.
• Falta de seguimiento médico.
• Retrasos en solicitud de asistencia.
• Incumplimiento terapéutico.
• Falta de vacunaciones sin motivación justificada.
Luego, en la exploración podemos encontrar (Figs. 1 y 2)
como manifestaciones más importantes:
• Un eritema del pañal que no cura con las medidas habi-
tuales.
• Un retraso pondoestatural de causa no justificada.
• Plagiocefalia o alopecia marcada.
• Caries dentales extensas.

FIGURA I. Caries extensas.
• Desnutrición en ausencia de patología.
• Traumatismos o accidentes repetidos.
• Somnolencia exagerada.
La presencia de algunas de estas manifestaciones no nos
permite por sí sola realizar el diagnóstico pero sí sospechar-
lo e iniciar la investigación. Para ello es necesario trabajar con
el equipo de trabajo social y psicológico para recabar la máxi-
ma información y tomar las medidas de protección necesa-
rias. Desde un punto de vista médico, la labor principal es la
de descartar que las manifestaciones clínicas puedan ser debi-
das a una causa orgánica. Por ejemplo, deberemos descartar
un síndrome malabsortivo si hay desnutrición, o apneas de
sueño en casos de somnolencia exagerada, etc.
23
Negligencia
FIGURA 2. Eritema del pañal crónico
La valoración de un caso de negligencia requiere una serie
de precauciones importantes ya que en ocasiones la negligen-
cia es consecuencia de una imposibilidad por parte de los cui-
dadores de poder proporcionar lo que el niño necesita. Por ello
será necesario conocer los recursos, si se les ha proporcio-
nado ayuda y ésta ha sido aceptada o no, si la situación es
repetitiva, etc.
En el caso de la negligencia médica, por ejemplo, cuando
no se administra la medicación prescrita es importante valo-
rar hasta qué punto el tratamiento es necesario o impres-
cindible, hasta qué punto existe o no otra alternativa, hasta
 24
qué punto el niño corre o no riesgo, etc. Es por todo ello que
Negligencia
el trabajo en estos casos más que nunca debe ser en equipo,
con uno de los miembros como coordinador (generalmente el
trabajador social) y con todos los demás actuando como cola-
boradores y aportadores de información. En ningún caso debe-
mos olvidar que sean cuales sean las razones que han condu-
cido a la situación negligente, la salud y el futuro del niño son
los que deben ser salvaguardados en todo momento y por ello
habrá que estudiar la mejor solución posible.
Una de las funciones del pediatra es la de detectar las situa-
ciones conocidas como negligencias médicas. Para ello el pedia-
tra debe estar atento a ciertas circunstancias que pueden
ser reveladoras de este hecho:
• El niño está en riesgo por carencia de asistencia médica.
• Las recomendaciones médicas ofrecen un claro beneficio
al niño.
• Los beneficios del tratamiento son claramente superio-
res a los riesgos de no aplicarlo y los cuidadores preten-
den escoger entre aplicarlo o no.
• A pesar del fácil acceso a la atención médica no utilizan
estos servicios, aunque los cuidadores tienen conocimien-
to y entienden las ventajas de usarlos.
Cualquiera de estas situaciones recomienda el inicio de un
estudio del núcleo familiar para buscar otros indicios de negli-
gencia y para ello es imprescindible buscar la ayuda del equi-
po.

Maltrato psicológico o
10 emocional
N o existen formas puras de maltrato y en todos los
casos hay siempre un componente de trastorno
emocional o psicológico, pero cuando nos referimos
al maltrato psicológico o emocional, estamos hablan-
do de una forma específica de maltrato que puede
aparecer en ausencia de otras formas.
Uno de los principales problemas que existe en
este tipo de maltrato es la definición. Este es un punto
importante ya que condiciona tanto el diagnóstico
como muchas de las consecuencias que se derivan de
éste.
El término psicológico o emocional es el primer
punto de controversia. Algunos autores prefieren
hablar de psicológico porque así engloban tanto los
aspectos afectivos como los cognitivos. Otros prefieren el tér-
mino emocional y otros los utilizan indistintamente. En este
apartado nosotros utilizaremos indistintamente uno u otro
para designar esta forma de maltrato.
A partir del estudio de las necesidades básicas de los niños
en el aspecto emocional, cognitivo, afectivo algunos autores
establecen la definición diciendo que hablamos de este tipo
de maltrato cuando se frustra o ataca directamente el cum-
plimiento de las necesidades que son básicas para el desarro-
llo psicológico: seguridad, amor, pertenencia y estima. En esta
definición aparece ya la posibilidad de un maltrato por pasi-
vidad o por acción directa. Otros autores lo definen como el
ataque de un adulto impidiendo el desarrollo del niño en el
aspecto social y en un ambiente de normalidad y que se puede
manifestar rechazándolo, aislándolo, aterrorizándolo, igno-
rándolo o corrompiéndolo.
En el 1995 la APSAC (American Profesional Society on the
Abuse of Children) estableció definiciones que se basaban sobre
todo en las conductas, las actitudes de los padres y cuidado-
res capaces de producir el maltrato: despreciar, aterrorizar, ais-
lar, explotar/corromper, negar la respuesta a las necesidades
emocionales, ser negligente ante las necesidades de cuida-
do, o de protección legal relacionados con problemas men-
tales. Se pasaba de la definición a describir acciones concre-
tas, más fáciles de catalogar. A partir de esta definición Bassard
 26
y Donovan establecieron subcategorias, hasta llegar a 22, rela-
Maltrato psicológico o emocional
cionadas directamente con las formas de hacer y actuar de los
cuidadores o padres de los niños. Con ello se evitaba las dudas
que aparecían en muchas definiciones y se pasaba a situacio-
nes más fácilmente detectables.
No hay ninguna duda que esta forma de maltrato está
infradiagnosticada, seguramente por la dificultad de definir-
la y también por la dificultad de distinguir la intencionalidad
de las acciones. Algunos estudios cifran su incidencia entre
un 6,6 y un 8,8%. Seguramente es mayor que esto pero como
decimos su diagnóstico es difícil. En relación a la intencio-
nalidad queda clara en muchas formas de maltrato pero, en
ésta, es difícil separar la intención de maltratar del conven-
cimiento que el adulto puede tener de que está actuando
correctamente, que lo hace de acuerdo con sus conviccio-
nes, etc. La intencionalidad queda evidenciada en pocos casos.
Tal como se intuía en alguna de las definiciones, habitual-
mente se distinguen las formas pasivas en las que la actitud
es negligente, de las activas en las que el niño es atacado ver-
balmente, amenazado, castigado, etc.
Suelen aparecer en familias que tienen unos vínculos afec-
tivos entre padres e hijos alterados. Una de las tareas de los
padres es saber reconocer las necesidades y dificultades afec-
tivas de sus hijos y hacerlo además de acuerdo con las dife-
rentes edades y los diferentes momentos del desarrollo. Exis-
te en este grupo un elevado número de padres que fueron
maltratados de pequeños y que reconstruyen sus vivencias,
pero sobre todo son padres incapaces de reconocer las nece-
sidades del niño. Su manera de hacer es castigar excesivamen-
te, amenazar repetidamente, recriminar, utilizan al niño en
situaciones conflictivas, sobre todo de separación, delegan en
ellos responsabilidades excesivas para la edad del pequeño,
les hacen vivir de forma frecuente situaciones de violencia
doméstica, impiden que el niño se relacione con otros de su
edad, etc
Es evidente que estas actitudes deben diferenciarse de la
actuación normal de los padres que para educar a sus hijos
deben poner límites, castigar a veces, reprender, etc. Como las
relaciones padres hijos pueden ser muy variadas, cabe la posi-
bilidad de que se pueda confundir una cosa con otra y es difí-
cil saber exactamente donde están los límites.
Las consecuencias del maltrato emocional, aún en ausen-
cia de manifestaciones visibles, que son raras, suelen ser devas-
tadoras. Muchas de ellas son a largo plazo y se manifiestan
tardíamente, pero otras muchas afloran en la adolescencia:
psicopatías, conductas delictivas, depresión, intentos de sui-
cidio, huídas de casa, abuso de drogas, etc. El impacto y las
consecuencias varían con la edad de la víctima. Los niños que
lo padecen en los dos primeros años de vida tienen dificul-
tades de adaptación con la familia, en la escuela, con sus com-

pañeros y con los maestros. En su adolescencia estos peque-
ños muestran niveles elevados de problemas sociales, delin-
cuencia, agresividad y violencia y mayor número de suici-
dios que cualquier otra forma de maltrato.
Ser testigo de violencia doméstica, ser víctima de amena-
zas y ser aterrorizado son algunas de las formas de maltra-
to emocional activo más frecuentemente recogidas en los estu-
dios.
Al pediatra, estos niños pueden acudir por alguna de las
manifestaciones que acabamos de citar pero también con
algunas manifestaciones orgánicas. El retraso de crecimien-
to sin una causa orgánica que lo explique es una de las pre-
sentaciones más frecuentes en el niño. Ante un niño que no
crece como es de esperar, el pediatra debe realizar los estu-
dios necesarios para descartar una causa orgánica, pero no
debe olvidar esa posibilidad. Algo parecido ocurre con las
enfermedades psicosomáticas de repetición que pueden ser
otra manera de manifestarse. Los dolores de cabeza repeti-
27
dos, a veces invalidantes, que no permiten llevar una vida
Maltrato psicológico o emocional
normal, los dolores abdominales recurrentes, los trastornos
del sueño o de conducta son motivo de consulta frecuente
al pediatra. El maltrato emocional es una más de las posi-
bilidades diagnósticas que deberemos incluir en el diagnós-
tico diferencial. La normalidad de las pruebas complemen-
tarias y el descarte de otras patologías debe introducir este
posible diagnóstico en la lista. Con menos frecuencia encon-
tramos retrasos en la adquisición de funciones como el len-
guaje, retrasos psicomotores, fracaso escolar, accidentes repe-
tidos, falta de control de esfínteres de causa no justificada,
etc.
Salvo en casos concretos en los que las acciones represi-
vas y punitivas pueden ser necesarias, el reconocimiento pre-
coz de la situación y la intervención de los profesiones puede
ser de una enorme importancia, sobre todo en aquellas situa-
ciones en las que los limites entre la actitud maltratante y la
forma de educar de los padres son limítrofes.

11 Maltrato físico
E s mucho menos frecuente que las otras formas de
maltrato, aunque las primeras descripciones médi-
cas correspondían a ella y a que muchas veces se aso-
cia el maltrato en general al maltrato físico. Para una
correcta detección del maltrato físico es indispensa-
ble tener un alto índice de sospecha y plantearse este
posible diagnóstico en el diagnóstico diferencial de
múltiples patologías. Ante cualquier traumatismo
de un niño, sobre todo si es pequeño, hay que con-
testar a la pregunta: ¿es accidental o es voluntario?
Por suerte la respuesta será en la mayoría de las oca-
siones accidental, pero es importante asegurarse.
La sospecha de maltrato físico puede partir bien
de los detalles de una historia clínica (por inconsis-
tencia, contradicciones, etc.), bien a partir de un hallazgo clí-
nico cuya presencia difícilmente se explica si no es por un mal-
trato (por ejemplo, la presencia de múltiples fracturas en dife-
rentes estadíos evolutivos). Sea cual sea el inicio de la sospecha,
la sola posibilidad de que este diagnóstico exista nos obliga a
realizar y completar todo el proceso diagnóstico. Es posible
que en algunos casos la presencia de un hallazgo clínico no
sospechado nos deba hacer retroceder y volver a rehacer la
historia clínica con más detalle y mayor intención, a reex-
plorar al niño, a pedir nuevas pruebas.
En cualquier caso, el objetivo principal de nuestra interven-
ción va a ser: realizar el diagnóstico y el diagnóstico diferencial,
instaurar tratamiento si éste es necesario y sobre todo proteger
a la víctima si se confirma el diagnóstico. Es muy importante no
olvidar que no podemos dar de alta a un niño posiblemente mal-
tratado si antes no nos hemos asegurado de que está debida-
mente protegido. Lógicamente, de nuestra actuación, en caso
de confirmarse, se derivan una serie de obligaciones legales entre
las que se encuentra la necesidad y obligatoriedad de comuni-
car los hechos a las autoridades correspondientes (Tabla II).
DIAGNÓSTICO
Puesto que los pacientes pueden llegar a nosotros de mane-
ras diferentes y que muchas veces no vendrán con el sello
 30
Maltrato físico
TABLA II. Objetivos de la intervención médica
• Sospechar
• Diagnosticar
• Hacer el diagnóstico diferencial
• Tratar
• Proteger
• Informar a las autoridades
de un maltrato, debemos tener presente que siempre, empe-
cemos por donde empecemos, sobre todo en los niños meno-
res de 2 años, hay que hacer todas las exploraciones para
encontrar el maltrato si es que ha ocurrido. Los niños pueden
llegarnos con un signo clínico sospechoso, o con una historia
sospechosa, o porque alguien lo sospecha, etc. En cualquier
caso debemos entrar en el circuito diagnóstico y cumplir todos
los pasos o tan sólo los que sean necesarios para hacer el diag-
nóstico (Tabla III). Si la sospecha es elevada hay que hacer todas
las pruebas siempre, claro está, que estén indicadas.
ANAMNESIS
Ya hemos dicho que es importante ante toda lesión trau-
mática, sobre todo si el niño es menor de dos años, el plan-
TABLA III.
Anamnesis Exploración Serie esquelética
Gammagrafía RNM TAC FO
tearse la posibilidad de un maltrato. Para ello es imprescindi-
ble que tratemos de averiguar cuál ha sido el mecanismo de
producción de la lesión y ver si concuerda con los hallazgos clí-
nicos del pequeño. Las preguntas que nos debemos contestar
son cuándo, cómo y dónde se ha producido la lesión. Si la con-
cordancia no es completa, estamos obligados a investigar.
Es conocido que la presencia de algunos detalles de la
historia deben hacernos sospechar. Entre ellos están (Tabla
IV).
• La incoherencia de la historia. Nos referimos sobre todo a
que se nos está explicando un mecanismo de producción
del traumatismo difícil de creer bien porque las habilida-
des del niño no lo permiten, bien por lo complicado, bien
porque en ningún caso podría producir las lesiones que
tenemos, etc.
• El retraso en la solicitud de asistencia: la facilidad de acce-
so a los centros asistenciales, la angustia que la enferme-

TABLA IV. Datos de la anamnesis que deben hacer sospechar
maltrato
• Hallazgos en la historia previa que sugieran maltra-
to
• Historia clínica inconsistente
• Retraso en solicitar asistencia
• Mecanismo descrito no concordante con las capa-
cidades y habilidades del niño
• Mecanismo descrito no concordante con los hallaz-
gos clínicos
dad suele producir a los padres, etc., hace que hoy en día
sea muy raro que un niño que se hace daño no acuda de
inmediato al médico. Cuando el retraso es de muchas horas,
o incluso días, tenemos que pensar que puede haber inten-
ción de esconder algo. En cualquier caso es evidente que
hay un cierto grado de negligencia.
• Las contradicciones. Cuando el relato es real, las explica-
ciones repetidas de diferentes personas sobre lo ocurrido
concuerdan. Cuando es inventado es fácil que entre en
alguna contradicción y que expliquen lo ocurrido de una
manera diferente uno de otros o diferente en diferentes
entrevistas. La presencia de este dato debe hacernos sos-
pechar.
31
EXPLORACIÓN
Maltrato físico
La exploración física debe ser detallada y cuidadosa.
Es importante observar al niño y ver su actitud, su relación
con los adultos. Muchos niños maltratados aparecen como
sumisos, indiferentes o pasivos. También será importante
buscar otros signos que nos puedan indicar la posibilidad
de otros maltratos o de otros indicadores de maltrato: ves-
timenta, aseo, cuidado de las uñas, el pelo, los hematomas,
etc.
Durante la exploración debemos buscar síntomas y sig-
nos a diferentes niveles:
• Piel y mucosas.
• Huesos y articulaciones.
• Intracraneales.
• Vísceras abdominales y tórax.
• Ojos.
• Ano y genitales.
Piel y mucosas
Las lesiones en tejidos blandos son la manifestación más
frecuente y aparece en un 92% de los niños maltratados. Es
pues una parte muy importante de la exploración.
Los hallazgos más frecuentes son los hematomas, las que-
maduras y las placas alopécicas.
Debemos sospechar de los hematomas cuando:
 32
Maltrato físico

TABLA V. Evolución de los hematomas

Color Tiempo de evolución

Azul, púrpura o negro Desde 1 h hasta la resolución

Amarillo Más de 18 horas
Rojo Indeterminado

• Son muy numerosos (diríamos que fuera de lo habitual) y

se encuentran en diferentes estadios evolutivos. FIGURA 3. Hematomas con imagen de haber sido golpeado con
• Se localizan en lugares o zonas poco frecuentes como son un cable.
las zonas posteriores de las piernas, zonas protegidas por
la ropa, hombros y brazos. En cambio su presencia en la
zona pretibial o antebrazos es frecuente en los niños.
• Cuando tiene formas geométricas o formas que recuer-
dan objetos de uso común (cuchillo, tenedor, cable eléc-
trico, etc.) (Figs. 3 y 4).
• Cuando tienen forma de boca y se marcan los dientes.
Es de una gran importancia el realizar una descripción
detallada de las lesiones. Hay que anotar el tamaño, si tiene
alguna forma conocida o sospechosa, la localización anató-
mica precisa y su color (Tabla V). Este último punto es de gran FIGURA 4. Imagen de hematomas producidos por cinturón.
interés pues sabemos que el aspecto del hematoma evolu-
ciona con los días (Fig. 5). Es imprescindible precisar el las fechas en las que se nos dice que se ha producido el trau-
momento evolutivo de la lesión para ver si corresponde con matismo.
 33

Maltrato físico
FIGURA 6. Quemadura por cigarrillo.

FIGURA 5. Evolución del color de los hematomas.

Las quemaduras accidentales son menos frecuentes y acos-

tumbran a provocar la consulta inmediata al centro asisten-
cial. Estas lesiones deben hacernos sospechar cuando:
• Tienen forma de objeto conocido (plancha, parrilla, ciga-
rrillos, estufa, etc.) (Fig. 6).
• Tienen bordes muy lineales con ausencia de lesiones saté- FIGURA 7. Quemadura con borde lineal (en calcetín). Escaldadu-
lites cercanas. Los niños que accidentalmente se escaldan ra no accidental.
la piel sacan bruscamente el miembro escaldado y así es
fácil que aparezcan lesiones por salpicadura. Esto no ocu- • Cuando aparecen en zonas poca habituales porque sue-
rre cuando un adulto le pone la pierna o un miembro en len estar protegidas y difícilmente pueden acceder a la
una zona caliente (Fig. 7). fuente de calor (nalgas, plantas de pies, etc.).
 34
Las quemaduras producidas por cigarrillos suelen aparecer
Maltrato físico
en las extremidades (manos, brazos, piernas, etc.). Tienen un diá-
metro entre 8 y 10 mm, con aspecto normalmente circular y sue-
len ser múltiples. Cuando la quemadura se produce accidental-
mente es única, de forma más elíptica, más deforme y superficial.
Finalmente examinaremos el pelo en busca de áreas de
alopecia que pueden ser más o menos grandes. Lo caracterís-
tico de estas áreas es el encontrar trozos de pelos rotos ya que
las pérdidas de pelo se producen por arrancamiento.
Siempre que sea posible, es conveniente realizar foto-
grafías de los hallazgos exploratorios ya que pueden ser de
gran utilidad en el caso de que deba intervenir la justicia. En
cualquier caso, y aún en presencia de fotos, la descripción
detallada es lo más importante.
HUESOS Y ARTICULACIONES
Las fracturas suelen ser frecuentes en los niños de corta
edad que han sido maltratados. Ante una fractura en un niño
pequeño, es muy importante corroborar el mecanismo de pro-
ducción y su concordancia con lo que encontramos. Si ésta
no existe, debemos sospechar e iniciar la investigación, pero
además existen algunas fracturas que son muy típicas del mal-
trato. La presencia de una de estas fracturas, aún en ausencia
de otros datos, nos obliga a investigar.
Las fracturas son, después de las lesiones en tejidos blan-
dos, la segunda manifestación clínica en frecuencia. Aparecen
en un 55% de las víctimas. La inmensa mayoría, el 85%, ocu-
rren en niños < 3 años y sobre todo (hasta el 69%) en meno-
res de un año.
La mayoría (50%) tiene una sola fractura y un 17%, más
de tres. La fractura de fémur (35%), seguida de la de húmero
(29%) es la más frecuente. Habitualmente son fracturas trans-
versas (48%) seguidas de las fracturas en espiral (26%) y con
menor frecuencia las producidas por arrancamiento (16%) u
oblícuas (10%).
Lo más característico en esta patología es la existencia
de fracturas múltiples sobre todo cuando su estado evolu-
tivo es diferente. En estos casos puede que encontremos dis-
tintos grados de formación del callo óseo, lo que nos indi-
ca que se han producido en diferentes momentos. Cuando
no es así y todas las fracturas corresponden a un mismo esta-
dio evolutivo, debemos conocer el mecanismo con sumo
detalle, pues según el lugar donde se encuentren será muy
difícil de explicar con una caída o con un único accidente.
Es importante preguntar por la posición inicial del niño, la
dinámica de la caída, la posición final del niño, el material
del suelo, si ha caído por las escaleras, cuántas hay y de qué
material son, etc. La caída desde una sillita representa un
riesgo muy bajo de fractura, inferior al 2% y, por tanto, hay

FIGURA 8. Mecanismo de producción de las fracturas costales.
que ir con cuidado cuando se utiliza este mecanismo para
explicar las lesiones.
La situación es diferente si hablamos de un niño pequeño
(menor de 2 años) o no, ya que, así como los niños mayores
manifiestan dolor o impotencia funcional, en los pequeños
estos signos pueden pasar desapercibidos. Es por ello que, así
como en el niño mayor debemos hacer las exploraciones de
acuerdo con la sintomatología que presenten, en los peque-
35
Maltrato físico
ños la investigación debe realizarse aún en ausencia de otros
síntomas.
Las fracturas más frecuentes en niños maltratados son.
• Las que se encuentran en las metáfisis, a nivel de las esqui-
nas, y que se producen por un doble mecanismo de esti-
ramiento y rotación muy forzados. Para su aparición requie-
ren que se aplique una fuerza importante y corresponden
a verdaderas fracturas por arrancamiento. Son difíciles de
 36

demostrar ya que a veces la lesión no es visible hasta pasa-

Maltrato físico

dos 7 a 10 días. Su importancia radica en que pueden lle-

gar a producir secuelas.
• A nivel craneal podemos encontrar fracturas múltiples o
únicas pero, por corresponder a una zona que tiene poca
motilidad, el dolor puede pasar desapercibido y cuando las
vemos aparecen con una cierta diástasis producida por las
posibles lesiones intracraneales que aumentan la presión
e impiden su consolidación. Su asociación con hemato-
mas subdurales es muy característica del maltrato.
• Las fracturas costales en un lactante son muy típicas y
muy sospechosas. Se producen por la presencia de una
presión ejercida específicamente sobre la parrilla. Apare-
cen sobre todo a nivel posterior y lateral (Fig. 8).
• Las fracturas vertebrales pues, aunque son poco frecuen-
tes, acostumbran a acompañar a los movimientos de vai-
vén que se producen en el síndrome del niño zarandea-
do.
• Las fracturas de huesos largos: las fracturas de fémur (Fig.
9) en un niño pequeño, sobre todo si no anda, se suelen FIGURA 9. Fractura de fémur en un lactante.
asociar al diagnóstico de maltrato. Aunque se han descri-
to casos de fracturas accidentales en estos niños, éstas
son realmente raras. Por tanto es válido que exista un alto do altamente sospechosa de maltrato, no permite, por sí
índice de sospecha pero, sin embargo, la presencia de una sola, en ausencia de otros hallazgos, asegurar el diagnós-
fractura a este nivel, sin historia que la explique aún sien- tico.

Cuando estudiamos un caso de un niño posiblemente mal-
tratado y encontramos fracturas, al igual que ocurría con los
hematomas, estamos obligados a tratar de poner fecha a la
fractura. Si el caso progresa y requiere la intervención de la
justicia, como posibles expertos o peritos en el tema dos van
a ser las preguntas más importantes que nos van a hacer: si
el mecanismo que refiere el maltratador puede explicar las
lesiones que encontramos y si podemos decir, con cierta apro-
ximación, el momento en que se produjeron las fracturas
Es importante tener presente que en muchos casos las
fracturas se asocian a lesiones articulares, sobre todo, a luxa-
ciones.
INTRACRANEALES
Las lesiones intracraneales representan la principal causa
de muerte de los niños que han sufrido una agresión. Aunque
se han descrito casos en los que su presencia ha sido asinto-
mática, casi siempre se manifiestan en forma de un cuadro
neurológico agudo. La revisión sistemática de niños diagnos-
ticados de muerte súbita o episodios aparentemente letales
(EAL) ha demostrado que un cierto porcentaje no desprecia-
ble (un 2,5% en la serie de Altman y cols.) son debidos a un
maltrato. Por tanto, siempre que exista una sospecha funda-
da de agresión es necesario descartar la lesión inracraneal.
37
La presentación clínica más habitual es la de un lactante
Maltrato físico
o niño pequeño que acude por convulsiones o trastornos agu-
dos de la conciencia (coma, sopor, somnolencia, etc.). La inves-
tigación mediante la neuroimagen nos pondrá de manifiesto
la existencia de hematomas subdurales, edema cerebral o
hematomas epicraneales.
Los hematomas subdurales, sobre todo en ausencia de un
antecedente claro que los explique, son muy característicos y
deben hacernos plantear, como primera opción diagnóstica,
el maltrato. Son debidos a un fuerte movimiento de sacudida
y vaivén y se asocian con frecuencia a las hemorragias reti-
nianas y algo menos a fracturas vertebrales. En consecuencia,
siempre que tengamos la sospecha diagnóstica porque hemos
encontrado hematomas subdurales deberemos buscar las lesio-
nes posiblemente asociadas.
Los hematomas epicraneales y el edema cerebral, aunque
pueden estar presentes, no son tan característicos y pueden
aparecer en otras patologías.
No es raro que los agresores traten de justificar nuestros
hallazgos aduciendo caídas por las escaleras, o desde la cama
o de otro tipo. Aunque no existen demasiados estudios sobre
este punto se ha demostrado que las caídas desde alturas infe-
riores a 1,20 metros raramente dan lugar a hematomas sub-
durales o a hemorragias retinianas bilaterales. Por tanto, la
presencia de estos signos, en ausencia de un antecedente claro
 38
Maltrato físico
TABLA VI. Formas de presentación del hematoma subdural
• Convulsiones
• Vómitos
• Irritabilidad
• Somnolencia
• Trastorno de conciencia
que los explique, debe hacer sospechar firmemente la posibi-
lidad del maltrato y obliga a investigar las lesiones asociadas
(hemorragias retinianas, fracturas, etc.).
El hematoma subdural suele presentarse en la clínica a
través de otras manifestaciones (Tabla VI) que son las que obli-
gan a practicar pruebas complementarias y que dan con la
presencia de los hematomas subdurales. A partir de ahí es
cuando es obligada la investigación para descartar el maltra-
to.
LESIONES VISCERALES
Las lesiones torácicas, cardíacas, abdominales y retroperi-
toneales cuando se producen por una causa accidental sue-
len ser consecuencia de traumatismos importantes, como la
caída desde un lugar elevado, un accidente de coche, etc. Cuan-
do no conocemos el antecedente de una lesión a este nivel en
un niño pequeño hay que barajar la posibilidad de que nos
encontremos frente a un maltrato.
Las vísceras abdominales se pueden lesionar cuando el
niño recibe un impacto intenso y directo y la víscera queda
comprimida contra la columna vertebral. Por las característi-
cas físicas de los niños esto es más fácil de aparecer que en la
edad adulta, ya que la pared abdominal tiene menos fuerza
y se hunde con mayor facilidad. Las lesiones más frecuentes,
aunque raras, son los hematomas duodenales y los pseudo-
quistes pancreáticos. Los traumatismos accidentales capa-
ces de producir este tipo de lesiones suelen ser intensos y pro-
ducidos por un objeto no de gran tamaño capaz de provocar
la compresión.
Lesiones torácicas
En ausencia de patología previa o de manipulaciones médi-
cas capaces de producir yatrogenia, las perforaciones esofá-
gicas pueden ser provocadas intencionalmente. La edad de
presentación más frecuente es entre las 3 semanas y los 6 años
con una incidencia máxima a los 19 meses. Las causas más
frecuentes son la ingesta forzada de un cuerpo extraño, la
ingestión no accidental de un cáustico, un traumatismo exter-
no o una lesión penetrante.

A nivel torácico, las agresiones intencionadas pueden mani-
festarse como desgarros y laceraciones del parénquima pul-
monar, que habitualmente se producen por una herida pene-
trante, o unas costillas rotas y desplazadas, por una compresión
torácica intensa o por un proceso de desaceleración rápida.
Este tipo de lesiones se suelen asociar a la presencia de neu-
motórax o neumomediastino. En otros casos tan sólo obser-
vamos una contusión, es decir, edema o hemorragia sin lesión
parenquimatosa o una lesión alveolar difusa como manifes-
tación reactiva inespecífica común en muchos traumatismos.
La presencia de un quilotórax en un niño pequeño y en
ausencia de una clara etiología, debe hacer pensar en un mal-
trato. Se ha descrito asociado a fracturas costales, o como
consecuencia de un traumatismo torácico, pero también se
puede producir la rotura del conducto torácico como conse-
cuencia de fuerzas de aceleración y desaceleración, de forma
parecida al síndrome del niño zarandeado.
Corazón
Pocas veces aparecen lesiones a este nivel si no son debi-
das a traumatismos torácicos que afecten la zona precordial
o al esternón de forma muy intensa. Las lesiones importantes
a nivel cardíaco son realmente raras.
Existe un cuadro clínico conocido bajo el nombre de con-
motio cordis que corresponde a una disrritmia secundaria a
39
una contusión, no siempre de intensidad grande, en zona pre-
Maltrato físico
cordial, de aparición brusca y capaz de llegar a producir un
fallo cardíaco. Aunque es una manifestación más frecuente
en deportistas ha sido descrita en algunos casos de maltra-
to.
Abdomen
Las lesiones abdominales representan, por detrás de las
intracraneales, la segunda causa de muerte. Suelen aparecer
en menores de dos años y en ausencia de historia conocida
de traumatismo. La agresión puede ser debida a golpes, pata-
das o compresión directa del abdomen.
La ausencia de una historia o antecedente que explique
los hallazgos, la afectación de varias vísceras, tanto huecas
como sólidas, y el retraso en solicitar asistencia son los prin-
cipales datos que nos deben hacer sospechar esta situación.
El hígado es el que se afecta un mayor número de veces.
Nos podemos encontrar desde una simple contusión, a hema-
toma intracapsular, roturas ductales, hemorragias peritone-
ales, etc. Aunque con menor frecuencia, lo mismo pode-
mos ver a nivel esplénico. La afectación pancreática es la más
rara y su diagnóstico es difícil. Nosotros tuvimos la opor-
tunidad de vivir un caso en que la sospecha diagnóstica nos
hizo indicar un estudio radiológico y gammagráfico del esque-
leto que permitió demostrar la presencia de fracturas aso-
 40
ciadas y llegar así a un diagnóstico que podía pasar desaper-
Maltrato físico
cibido.
Intestino
El hematoma y las perforaciones son las manifestacio-
nes más frecuentes.
La perforación intestinal, en ausencia de historia que la
explique, es altamente sospechosa. Suele ser consecuencia de
un trauma directo o por un aumento muy brusco de presión,
o por introducción de un objeto en el recto. Causas como, por
ejemplo, la caída por una escalera difícilmente explican un
hallazgo de este tipo.
Los hematomas se ven más a nivel duodenal. Acostum-
bran a ser intramurales y son producidos por la compresión
de la pared intestinal sobre la columna vertebral.
Riñón
Dado que el riñón del niño está menos protegido y es ana-
tómicamente mayor que el del adulto, la lesión renal no es
infrecuente. En ocasiones se asocia a fracturas costales o lesio-
nes espinales. Podemos encontrar una contusión, un hema-
toma subcapsular y en casos graves incluso una rotura renal.
La trombosis o la oclusión de la arteria renal son hallazgos
también posibles en el maltrato.
La vejiga y las vías urinarias raras veces se afectan.
Suprarrenales
Pocas veces se describen alteraciones a este nivel, aunque
también es posible que muchas veces pasen por alto. En un
estudio en el que se revisaron 50 niños fallecidos tras ser agre-
didos, se encontraron 5 con lesiones a nivel suprarrenal aun-
que todas ellas se hallaron asociadas a otras alteraciones de
origen traumático.
OJOS
En los pacientes pediátricos, la presencia de hemorragias
retinianas ha sido asociada en numerosas ocasiones a la exis-
tencia de malos tratos. Su presencia en un niño menor de
dos años, sobre todo si se asocia a hematomas subdurales,
ha sido relacionada muy directamente con el síndrome del
niño zarandeado. Este es un hecho conocido y sobradamen-
te demostrado, por lo que su presencia en un niño peque-
ño obliga a la realización de exámenes complementarios (TAC,
serie esquelética, etc.) para descartar o confirmar el diag-
nóstico, y también al revés, de manera que la sospecha de
maltrato en un niño pequeño obliga a practicar un FO para
comprobar la presencia de hemorragias y ayudar así a corro-
borar o descartar el diagnóstico. Por tanto podemos decir
que la presencia de las hemorragias retinianas en un niño
pequeño o nos hace sospechar y nos obliga a investigar un

FIGURA 10. Hemorragia retiniana.
maltrato o nos ayudan descartar o corroborar el diagnósti-
co (Fig. 10).
En estos casos, las hemorragias retinianas acostumbran a
ser bilaterales y cuando son exploradas por oftalmólogos
expertos, pueden ayudar a establecer el momento en que se
produjeron, lo cual puede ayudar a componer el puzzle diag-
nóstico. Normalmente tienen una buena evolución desapa-
41
reciendo sin dejar secuelas de ningún tipo en un período
Maltrato físico
de tiempo no bien establecido, pero que puede oscilar entre
dos y tres semanas.
Como cabe la posibilidad de que el origen de estas lesio-
nes sea otro, es importante tener presentes una serie de datos
que nos pueden ayudar a la hora de realizar el diagnóstico
diferencial.
Su presencia ha sido relacionada con convulsiones, caí-
das con traumatismo craneal, accesos violentos de tos o
vómitos, etc. No debemos olvidar que todos estos pueden
ser motivos aducidos por los responsables del niño para tra-
tar de eludir las consecuencias de un diagnóstico de abuso
físico.
Los estudios realizados en niños que han tenido caídas
desde alturas inferiores a 1,20 m (desde los brazos, por esca-
leras, de la cama, etc.) demuestran que raramente presentan
hemorragias retinianas y que cuando éstas están presentes se
asocian a la presencia de una lesión intracraneal, generalmen-
te un hematoma epidural y, además, acostumbran a ser uni-
laterales. La consecuencia de todo ello es clara. Por un lado
podemos decir que la presencia de hemorragias retinianas sin
lesión intracraneal difícilmente se puede explicar por una caída.
Por otro lado, la presencia de hemorragias retinianas bilate-
rales, sobre todo si se asocian a hematoma subdural, son alta-
mente sospechosas de maltrato y obligan a una investigación
 42
exhaustiva. En este caso el maltrato es siempre la primera hipó-
Maltrato físico
tesis diagnóstica.
La presencia de lesiones en la retina en otras patologías
como pueden ser convulsiones o tos o vómitos es rarísima.
Difícilmente se pueden asociar a este tipo de patología y, por
tanto, su presencia en estos casos siempre obliga a una inves-
tigación exhaustiva para descartar el diagnóstico de maltra-
to. Es evidente que en algunas patologías (infecciones neona-
tales) y en el período de recién nacido, la presencia de estas
lesiones debe ser valorada muy cautelosamente ya que es fre-
cuente encontrarlas sin que el motivo haya sido el abuso físi-
co.
Recientemente se han descrito series de niños con epi-
sodios aparentemente letales o apneas importantes en los que
la investigación ha demostrado la presencia de hemorragias
retinianas y a partir de aquí se ha llegado al diagnóstico de
maltrato. Creemos importante tener este hecho en cuenta e
introducir esta exploración en la rutina de pruebas diagnós-
ticas de estos niños.
Se han descrito otros tipos de lesiones a nivel ocular que
son mucho menos frecuentes y menos importantes para el
diagnóstico. De entre ellas, los hematomas oculares bilatera-
les en forma de anteojo es una manifestación que debe hacer-
nos sospechar sobre todo cuando el mecanismo de produc-
ción es poco claro.
ANO Y GENITALES
La exploración del ano y de los genitales es obligada en
todo caso de maltrato para descartar la posibilidad de un posi-
ble abuso. La forma de realizarlo y los posibles hallazgos a este
nivel serán abordados en el apartado del abuso sexual.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Los exámenes complementarios tienen una doble función.
Por un lado servirán para descartar otras patologías y realizar
el diagnóstico diferencial y por otro, pueden confirmar el diag-
nóstico.
ANALÍTICA
Es necesario descartar la posibilidad de que nos encontre-
mos frente a una enfermedad que presente alteraciones a nivel
de la coagulación. Por tanto será necesario conocer el núme-
ro de plaquetas y las pruebas de coagulación.
También será necesario descartar cualquier patología que
afecte al metabolismo del calcio y que pueda explicar la pre-
sencia de fracturas sin un traumatismo importante.
Las magulladuras y lesiones repetidas a nivel muscular pue-
den manifestarse con la elevación de las CPK y las transami-
nasas, motivo por el que puede ser conveniente investigarlas.

TABLA VII. Evolución de las fracturas en el tiempo
Tiempo del golpe
0-2 días
0-5 días
10 a 14 días
8 semanas
PRUEBAS DE IMAGEN
Las pruebas radiológicas están indicadas en todos aque-
llos niños en los que podamos sospechar por la clínica una
lesión ósea o una alteración visceral y además deben realizar-
se sistemáticamente en todos los niños menores de dos años
en los que se puede sospechar un maltrato.
La serie esquelética es la prueba más importante, y la de
elección, ya que nos permite descubrir las fracturas, tanto si
son múltiples como si son únicas pero muy sugestivas de agre-
sión. Es una prueba imprescindible y de obligada realización
ante cualquier caso de sospecha de maltrato en un niño menor
de 2 años.
Es necesario tener en cuenta que se debe especificar en la
petición las partes que debe abarcar y que lo que pretende-
mos estudiar es el marco óseo. En ocasiones tenemos una
radiografía de tórax en la que es difícil encontrar las fractu-
43
Maltrato físico
Aspecto radiológico
Fractura, tumefacción de partes blandas
Fragmentos visibles
Presencia de callo, neoformación ósea perióstica
Callo denso después de la fractura
ras de costillas porque las características son apropiadas para
la valoración del parénquima pero no para el marco óseo.
Las radiografías deben incluir: pelvis, huesos largos, imá-
genes AP y perfil del tórax, cráneo (frente, perfil y Towne),
columna vertebral y anteroposteriores de pies y manos. No se
deben practicar, porque no son de utilidad, las radiografías
que cogen el cuerpo del niño por entero.
Cuando el nivel de sospecha es muy alto puede ser acon-
sejable repetir la serie esquelética a las dos semanas, ya que
es posible que en esta segunda exploración aparezcan imáge-
nes que no se veían en la primera. De todas maneras, en estos
casos puede ser más aconsejable la realización de una gam-
magrafía siempre que se pueda hacer.
La evolución del callo óseo sigue una cronología conoci-
da, motivo por el que el aspecto de la radiografía nos puede
ayudar a poner fecha aproximada a la lesión (Tabla VII).
 44
Maltrato físico
FIGURA 11. Gammagrafia ósea con imágenes de fracturas antiguas.
La serie esquelética era normal.
La existencia de una serie esquelética normal no descar-
ta la existencia de fracturas, por ello en aquellas situaciones
en las que la sospecha es muy elevada, aún con una serie
esquelética normal es necesaria la realización de una gamma-
grafía ósea que nos permite descubrir fracturas no visibles
radiológicamente o fracturas antiguas. Su principal indicación
es, pues, la sospecha intensa de maltrato con una radiogra-
FIGURA 12. Hematoma subdural.
fía del esqueleto normal o una fractura que radiológicamen-
te nos hace sospechar (por su aspecto o por su mecanismo de
producción poco claro) (Fig. 11).
La TAC es otra exploración imprescindible para descartar
las lesiones intracraneales (Fig. 12). Cuando existe clínica neu-
rológica su indicación es clara y en muchos casos puede ser
esta exploración la que nos dé el primer dato para sospechar
el diagnóstico y proseguir el estudio. En aquellos casos en los
que existe una sospecha a partir de cualquier otro dato, como,
por ejemplo, una lesión esquelética, también es obligada su
realización.
Podemos realizarla a pesar de que el paciente esté ines-
table, en situación aguda y su información puede ser sufi-

FIGURA 13. RNM con imagen cerebral residual.
ciente para el diagnóstico de los hematomas subdurales,
hemorragia subaracnoidea y valorar lesiones de la bóveda
craneal.
La RNM puede aportar información suplementaria (Fig.
13). No está indicada en situaciones de inestabilidad clínica ni
en enfermos graves, pero nos puede permitir descubrir lesio-
nes antiguas y tiene mayor utilidad para la exploración de
45
lesiones cerebrales profundas, determinar el tiempo de evo-
Maltrato físico
lución de los acúmulos líquidos extracerebrales y permite dis-
tinguir entre hematomas subdurales crónicos y atrofia cere-
bral.
La ecografía cerebral puede permitir descubrir los hema-
tomas subdurales y tiene como ventajas la facilidad de reali-
zación y el bajo costo, pero la existencia de una ecografía nor-
mal no descarta por completo la presencia de lesiones.
SÍNDROME DEL NIÑO ZARANDEADO
Dentro del maltrato físico existe el síndrome del niño zaran-
deado que es una forma específica de maltrato. Se produce
cuando un niño pequeño, generalmente un lactante, es zaran-
deado de manera violenta y brusca. Esta sacudida provoca un
movimiento de vaivén a nivel del cerebro y produce la rotura
de vasos dando lugar a la aparición de hematomas subdura-
les y hemorragias retinianas. Puesto que el antecedente del
zarandeo suele ser desconocido y no existen otras lesiones, el
diagnóstico suele ser difícil de hacer. Podemos decir que la
asociación de estas dos lesiones en principio deben apoyar
este diagnóstico. En nuestra experiencia hemos tenido situa-
ciones en las que los padres explican la realización de estos
movimientos en circunstancias especiales, como puede ser
intentar reanimar a un niño que se ha atragantado o que ha
 46
Maltrato físico

FIGURA 14. Síndrome del niño zarandeado.


presentado una apnea. Salvo en estos casos en los que el ante-
cedente es muy claro y justificado, la sospecha diagnóstica es
de maltrato.
Los maltratadores suelen aducir excusas como la caída de
una sillita, de la cama o accesos violentos de tos o que se ha
jugado con el niño lanzándolo al aire, etc. Ya hemos dicho que
ninguna de estas circunstancias explicaría la presencia de unos
47
hematomas subdurales asociados a hemorragias retinianas
Maltrato físico
bilaterales. La aparición de estas lesiones requieren un brus-
co e intenso movimiento de vaivén de la cabeza capaz de pro-
vocar la lesión (Fig. 14), hecho que no se produce con nin-
guna de estas maniobras. La consecuencia es que debemos
realizar una serie esquelética y si es necesario, una gamma-
grafía para descartar otras lesiones.

12 Abuso sexual
E sta una patología de diagnóstico muy difícil y ade-
más es la forma de maltrato que más relaciona
al equipo asistencial con la justicia por lo que es muy
importante el realizar los pasos diagnósticos con sumo
rigor y profesionalidad. El proceso de diagnóstico es
el mismo pero con algunas características especiales.
En el abuso sexual es habitual que los hallazgos
físicos aporten muy poca información. En más del
85% de los casos la exploración será normal. En con-
secuencia en la mayoría de los casos el diagnóstico
se basará en el relato del niño. Como veremos poste-
riormente, se requiere una técnica especial y una expe-
riencia extensa para sacar el máximo provecho de la
entrevista y para no errar el diagnóstico. Por tanto,
salvo en aquellas situaciones en las que la intervención del
médico es imprescindible y que pueden aportar beneficios al
pequeño (Tabla VIII), es aconsejable posponer la visita, no actuar
en Urgencias y remitir al paciente a un equipo de expertos.
Siempre que nos encontremos con alguna de las situacio-
nes que requieren la intervención urgente, es conveniente lla-
mar al juzgado y solicitar la presencia del médico forense. Los
objetivos de este requerimiento son varios. El primero, y más
importante, es el de evitar que la víctima tenga que ser explo-
rada más de una vez y así minimizamos el trauma que repre-
senta (victimización secundaria). El segundo es que, en el
supuesto de que algunas de las pruebas tengan valor judicial,
sean recogidas y custodiadas por él. Finalmente, tras la visi-
ta nosotros elaboraremos nuestro informe médico asistencial
mientras que él elaborará el informe pericial. Es posible que
gracias a su presencia y su informe evitemos acudir al juz-
gado y al juicio a declarar.
ANAMNESIS
Los casos de abuso pueden darse en todas las edades pero
en ausencia de signos clínicos claros, y estos suelen ser infre-
cuentes, es casi imposible realizar el diagnóstico en los niños
que no pueden explicar lo sucedido. Cuando el pequeño es
capaz de explicar, de la forma que sea, lo ocurrido, la anam-
 50
Abuso sexual
TABLA VIII. Situaciones que requieren intervención inmediata en
el abuso sexual
• Agresión ocurrida < 72 horas
• Abuso crónico con la última agresión < de 72 horas
• Riesgo de perder pruebas
• Aparición reciente de síntomas sugestivos
• Necesidad de instaurar tratamiento inmediato
• Necesidad de proteger a la víctima
nesis se convierte en el pilar base para el diagnóstico de abuso
sexual. En estos casos, la anamnesis debe ser realizada con
una técnica especial y tiene unas características peculiares que
deben ser tenidas en cuenta (Tabla IX).
Es importante que la realice la persona más experta, ya que
en muchos casos es la única prueba del diagnóstico. El obje-
tivo no es tratar de obtener por parte del niño una “confesión”
de lo que ocurrió, sino ofrecer un espacio de tranquilidad y
confianza en el que el niño nos explique sus experiencias. Habi-
tualmente, cuando el niño ha vivido una situación abusiva y
se encuentra seguro, lo acaba explicando. Por lo tanto, la pri-
mera premisa es iniciar las preguntas sin una idea preconce-
bida de lo ocurrido, sin la intención de tratar de demostrar algo
que creemos que ha ocurrido. Cabe la posibilidad de que el
TABLA IX. Principales características de la entrevista
• Lenguaje adaptado al niño
• Preguntas abiertas
• No repetir preguntas
• No ofrecer respuestas (verde o rojo)
• No hacer preguntas de sí o no
• No dudar de lo que dice el niño
• Transcribir literalmente lo que dice
• Intentar conocer quién es el agresor
• Buscar complementos de vivencias (olores, sensa-
ciones, etc.)
abuso haya existido y no lo podamos demostrar porque el niño
no lo explica. En estas situaciones no debemos olvidar que nues-
tro objetivo es la salud del niño, no el castigar al culpable, y por
tanto nos preocuparemos del estado del pequeño, tanto físico
como psíquico, y trataremos de asegurar que nadie pueda abu-
sar de él, al menos a partir de este momento.
Debemos empezar la anamnesis intentando conocer el
vocabulario del niño, cómo llama a las cosas y a las personas,
cómo es capaz de expresarse, etc. Siempre hay que procurar
hablar directamente con el niño sin que otras personas se
inmiscuyan en la conversación. Lógicamente debemos adap-

tarla a la edad del niño. Sólo debemos hacer caso a lo que nos
dice el niño. Las informaciones que nos puedan dar terceras
personas sólo deben servirnos para conocer la situación y para
aclarar algunos detalles como puede ser quién es la persona
a la que el niño se refiere. Por ejemplo, si el niño nombra “el
José”, hay que saber a quien llama él el José y esto a veces
requiere que nos lo aclare algún adulto.
Las preguntas no deben ser directas sino que se debe abrir
un marco de confianza un espacio de seguridad para que el
niño cuente, de forma espontánea, lo que ocurrió.
Nunca deben realizarse preguntas en las que se ofrezca
respuestas al niño, como, por ejemplo, era grande o pequeño,
estaba dentro o fuera ya que, de hacerlo, obligamos al niño
a responder una u otra cosa y podríamos llegar a construir
una historia falsa, con las consecuencias que ello puede tener.
De la misma manera tampoco debemos preguntar de mane-
ra que la respuesta sólo pueda ser sí o no. Actuar así, dirigien-
do la historia clínica de forma tan directa, puede producir gran-
des equivocaciones. Tampoco es recomendable la repetición
de preguntas, ya que ello puede dar lugar bien a contradiccio-
nes bien a que el niño fije las respuestas y acabe repitiéndo-
las de forma automática, con lo cual se convierten en difícil-
mente creíbles.
Es importante durante la realización de la anamnesis bus-
car detalles que la hagan creíbles. Lugares donde ocurría,
51
momentos en que ocurría, qué otras cosas pasaban alrededor
Abuso sexual
como música, olores, colores de la habitación, qué hacían otras
personas si las había cerca, etc.
Un dato importante es el de anotar en la historia las pala-
bras literales, tal como las ha usado el niño. Debemos tener
en cuenta que en muchos casos, si hay un juicio y tenemos
que declarar, puede transcurrir mucho tiempo (muchas veces
más de dos años) y si no lo hemos anotado no recordaremos
lo que nos contó. También cabe la posibilidad de que nosotros
interpretemos cosas que el niño no quiso decir. Por ejemplo,
puede decirnos que su agresor es “papá”, que nosotros inter-
pretemos que se trata de su padre biológico y en cambio resul-
ta que está hablando de otra persona (a lo mejor el padrastro)
a la que él tiene costumbre de llamar así.
Al terminar la anamnesis nosotros debemos tener ya una
idea clara sobre si es posible o no la existencia de un abuso.
Numerosos estudios han demostrado, en contra de lo que
mucha gente cree, que los niños pequeños son capaces de
mentir y que, en numerosas ocasiones, los adultos no somos
capaces detectarlo. Por tanto, uno de los problemas que se nos
presentan una vez obtenido el relato del niño es saber si real-
mente es cierto no. Por lo general, éste es un trabajo que no
debe realizar el pediatra y que hay que dejar en manos de espe-
cialistas en el campo de la psicología. La importancia de dar
crédito o no a la historia es de una importancia crucial, sobre
 52
todo a nivel judicial, ya que suele ser la única prueba y sobre
Abuso sexual
ella hay que basar todas las decisiones.
No existe forma alguna de tener una certeza del 100% a
la hora de creer o no lo que el niño nos cuenta. Justamente
por lo difícil que es y la enorme variabilidad personal a la hora
de la valoración, se han intentado elaborar escalas, protoco-
los y cuestionarios que permitan conseguir una valoración
lo más objetiva posible del relato.
La dificultad de saber si el relato es cierto se basa en algu-
nas evidencias conocidas. La primera es que los niños son capa-
ces de mentir. La clásica afirmación de que, en relación a un
abuso, el niño nunca miente es errónea. Además, está demos-
trado que en muchas ocasiones el adulto, el profesional, es
incapaz de descubrir y reconocer esta mentira. La segunda
es que el entrevistador puede ser sugestionable y, por tanto,
cometer errores de valoración. Todo esto unido a la importan-
cia de la entrevista, que puede ser la única prueba de lo ocu-
rrido, ha motivado el interés en buscar elementos que ayuden
a realizar una valoración del relato lo más objetiva posible.
Para ello se han descrito diferentes escalas de valoración, entre
las que encontramos la conocida como Evaluación de la Vali-
dez de las Declaraciones (State Validity Assesment o SVA). A
modo de ejemplo comentaremos brevemente en qué se basa.
El primer comentario que se debe hacer es que cuando se
habla de validez se está diciendo que el relato se basa en hechos
que el narrador ha experimentado directamente, que ha vivi-
do. Con ello se quiere decir que un relato puede ser válido aun-
que todo lo que incluye puede no haber ocurrido exactamen-
te como se describe, o que contenga indefiniciones o ausencia
de detalles.
El SVA se fundamenta en tres pilares importantes. El pri-
mero es la entrevista que, como se ha dicho, debe cumplir unas
características, debe ser realizada en condiciones correctas, no
debe estar contaminada y debe poder ser valorada poste-
riormente. Hay que tener en cuenta que todo el análisis de
validez estará basado en ella. El segundo es la aplicación del
protocolo de Análisis del Contenido Basado en Criterios (Cri-
teria-Based Content Analysis-CBCA). Consiste en una lista de
criterios que analizan la realidad y el contenido de la entre-
vista. La presencia de estos criterios en el relato es un indi-
cador de la validez de la misma. Evidentemente no se trata de
una escala infalible, pero sí que añade criterios objetivos a la
interpretación de lo explicado por la víctima. Finalmente se
aplica un listado de criterios de validez que sirven para valo-
rar que la entrevista ha estado bien hecha, que el desarrollo
cognitivo y lingüístico del niño sea el adecuado y que no exis-
tan contradicciones importantes entre la declaración y las evi-
dencias externas.
A pesar de la aplicación de escalas, como la citada u otras,
nunca tendremos la certeza absoluta sobre la veracidad de
 53

lo explicado y ayudar así a tomar la decisión lo más correcta

Abuso sexual
posible. Se trata de intentar obtener la máxima objetividad, el
disminuir en lo posible el error.

EXPLORACIÓN FÍSICA
La exploración de los genitales y del ano puede ser trau-
mática para muchos niños y niñas, motivo por el que se debe
actuar con mucha precaución y tacto. Algunos autores han
intentado prevenir las consecuencias derivadas de la explora-
ción física (ansiedad, confusión, malestar, etc.), sobre todo
cuando es instrumentalizada (colposcopio, etc.) mediante infor-
mación previa con películas o verbal o incluso con folletos. La FIGURA 15. Posición de rana.
aportación de la exploración física al diagnóstico no suele ser
muy importante ya que en muchos casos no hallamos ningu-
na alteración, pero cuando la encontramos, su contundencia llas dejando al descubierto los genitales externos (Fig. 15).
puede ser definitiva. Luego con una ligera tracción separamos los labios y pode-
Los genitales masculinos suelen aportar muy poca infor- mos realizar la exploración. En las niñas pequeñas y siempre
mación salvo que nos encontremos con heridas o señales de que sea posible es bueno realizar esta exploración en el pro-
mordeduras. pio regazo de la madre. En algunos casos, la tracción puede
La exploración de los genitales femeninos requiere en pri- hacerse con los dedos obteniéndose igualmente un buen resul-
mer lugar describir la posición en la que se hace, ya que su tado aunque es importante reseñar cómo se ha hecho. Algu-
aspecto puede variar en relación con ella. nas niñas pueden ser exploradas situándolas en posición de
Habitualmente exploramos a las niñas en la llamada posi- genuflexión y explorando los genitales por detrás (Fig. 16).
ción de rana en la que la niña junta los pies y separa las rodi- Salvo en los casos en los que es imprescindible, y esto suele
 54
Abuso sexual
FIGURA 16. Posición en genuflexión.
ocurrir en las niñas mayores, no deben utilizarse las perne-
ras que pueden ser muy traumáticas para la niña.
Recientemente se ha publicado un estudio comparativo
en el que se demuestra que existen algunas variaciones en
la exploración según la técnica utilizada y que, posiblemente,
la posición genupectoral es la que nos aporta más informa-
ción.
Es imprescindible estar familiarizado con la imagen de
los genitales y saber reconocer cada una de las estructuras
normales (Fig. 17). Para una correcta localización anatómi-
ca de las lesiones, cuando las hay, utilizamos las agujas del
reloj de manera que es como si situásemos un reloj imagi-
nario delante de la vulva, marcando las 12 donde se locali-
za el clítoris y a partir de ahí señalamos a qué nivel se encuen-
tra la lesión. De esta manera es fácil localizarlas anatómica-
mente.
Las lesiones que podemos encontrar son variables y sobre
todo tienen diferente valor. Algunas pueden aparecer en niñas
abusadas pero también en niñas en las que no hay ninguna
sospecha de abuso. Las clasificamos como lesiones compati-
bles de abuso. Un ejemplo, quizás el más frecuente de todos,
es la presencia de una vulvovaginitis inespecífica. Otras pue-
den ser poco frecuentes en niñas no abusadas y frecuentes en
niñas abusadas pero no nos permiten asegurar de forma obje-
tiva, y sin ninguna duda, que ha existido un abuso. Las clasi-
ficamos como sugestivas de abuso. Entre éstas encontramos
las escotaduras, la asimetría del himen, la apertura exagera-
da del himen, etc. Finalmente existen las lesiones que nos per-

H D
G La exploración anal se suele hacer con el niño coloca-
C
F
E B
A gas, de manera que nos permita valorar el aspecto del esfín-
FIGURA 17. Anatomía normal de los genitales femeninos (A: Ano;
B: Fosa navicular; C: Himen; D: Clitoris; E: Orificio vagi-
nal; F: Orificio uretral; G: Labio menor; H: Labio mayor).
miten asegurar sin ninguna duda que ha existido un contac-
to o penetración (aunque no podremos asegurar con qué). Las
clasificamos como de contacto sexual seguro. Entre éstas se
encuentra exclusivamente la rotura himeneal. Salvo en este
último caso en el que la exploración física nos permite hacer
el diagnóstico, en los demás la exploración deberá unirse a
la anamnesis.
55
Es recomendable, siempre que sea posible, realizar foto-
Abuso sexual
grafías de los hallazgos clínicos.
A nivel anal, los hallazgos clínicos se clasifican de la misma
manera que para los genitales de manera que podrán ser com-
patibles, sugestivos o seguros, a parte, como es lógico, de la
exploración normal.
do en decúbito lateral, con las piernas semiflexionadas sobre
la barriga y separando suavemente con ambas manos las nal-
ter anal y su tono.
Al igual que hacíamos en el caso de la exploración genital
de las niñas, situamos las lesiones siguiendo las agujas del
reloj teniendo en cuenta que las doce estaría situada en la
parte superior del ano, junto al periné.
Habitualmente el aspecto del esfínter es radial con una
serie de pliegues que se juntan en el orificio anal. Son sín-
tomas sugestivos la alteración de los pliegues, bien sea por-
que están engrosados o porque están alisados, la presencia
de fisuras, sobre todo si son profundas, la dilatación anal y
la pérdida de la estructura radial normal. El tono del esfín-
ter se puede explorar separando las nalgas con las manos,
manteniendo durante unos segundos esta separación y com-
probando cómo el esfínter se abre por si solo indicando una
pérdida del tono. Es un dato que sólo tiene valor si el recto
 56
se encuentra vacío, es decir, no contiene heces. Éste es un
Abuso sexual
signo que puede desaparecer cuando el abuso termina y que
se desconoce con exactitud cuánto tiempo puede durar.
En nuestra experiencia hemos podido observarlo incluso
pasado un mes de la última agresión. El único síntoma que
nos permite asegurar que ha habido una penetración es la
presencia de desgarros anales. Se trata de un hallazgo suma-
mente raro, por lo que podemos asegurar que la explora-
ción anal en pocos casos nos permite asegurar la existencia
de un abuso.
En algunos niños, el motivo de consulta y el único hallaz-
go exploratorio es la presencia de condilomas acuminados.
Los condilomas acuminados son considerados como una enfer-
medad de transmisión sexual, aunque no es la única vía de
contagio. Es por ello que todo niño que presenta este tipo
de lesiones debe ser estudiado para descartar este posible diag-
nóstico.
La confirmación etiológica por el laboratorio tanto si se
trata de un herpes simple, sea del tipo I o del tipo II, o del virus
del papiloma humano, no permite por sí solo establecer el
diagnóstico ya que en cualquiera de los casos cabe la posibi-
lidad del contagio por vía no sexual a través de fómites. De
todas maneras, la aparición de condilomas en niños por enci-
ma de los dos años obliga a plantear la posibilidad de abuso
y a estudiarlo.
Muchos niños tienen miedo de que el abuso haya podi-
do dejar en ellos secuelas irreversibles de tipo físico y por ello
es muy importante que una vez terminada la exploración, siem-
pre que la edad del pequeño lo permita, le transmitamos segu-
ridad y confianza de que todo está normal.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Una de las consecuencias más temidas tras una agresión
sexual es la posibilidad de un contagio de alguna infección. De
una forma global, la incidencia de ETS después de una agre-
sión sexual oscila alrededor del 5%. Sin embargo, cuando con-
curren ciertas circunstancias el riesgo no es despreciable ya
que oscila entre el 15% y el 25% para algunos agentes (N.
gonorrhoeae, 2-13%; T. vaginalis, 2-12%; C. tracomatis, 1-5%).
También cabe la posibilidad de contagio de virus como el de la
hepatitis B y C, o el del papiloma humano. El contagio del HIV
es bajo. En relaciones consentidas oscila entre el 0,1-0,2% por
vía vaginal y 0,5-3% por vía anal. Por vía oral es más bajo.
Teniendo en cuenta esto, la búsqueda de infecciones no
debe ser indiscriminada y no está recomendada en cualquier
agresión. En realidad debería limitarse a aquellas situaciones
que contienen un riesgo y que podríamos resumir en:
• Penetración o tentativa de penetración con el pene, sea
cual sea la vía (ano, vagina o boca).
 57

Abuso sexual
TABLA X. Valor diagnóstico de las ETS

ETS confirmada Diagnóstico de abuso sexual

Gonococia (no perinatal) Seguro

Sífilis (no perinatal) Seguro
Infección por HIV (no perinatal ni transfusión) Seguro
Chlamydia trachomatis Seguro
Condiloma acuminado Sospechoso
Trichomonas vaginalis Sospechoso
Herpes genital Sospechoso

• Contacto con fluidos corporales (semen, sangre u otros)
del agresor con una mucosa o piel no intacta (o que des-
conozcamos su integridad) de la víctima.
• Mordedura tanto si es del agresor a la víctima como de la
víctima al agresor.
• Síntomas en la víctima sugestivos de ETS.
• Los padres nos lo piden.
Los exámenes complementarios, de la misma manera que
la exploración, suelen aportar poca información aunque cuan-
do lo hacen puede ser definitiva. Tienen básicamente dos tipos
de utilidad. Por un lado son necesarios para la prevención y
tratamiento de enfermedades y por otro lado tienen valor judi-
cial. En algunos casos las pruebas tienen la doble utilidad, ya
que la presencia de algunas infecciones permiten asegurar la
existencia de un contacto sexual (Tabla X). La investigación se
realizará mediante el cultivo y/o frotis vaginal (Neisseriae gonor-
rhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis) o inves-
tigaciones serológicas (hepatitis B, hepatitis C, HIV, sífilis).
SEROLOGÍAS
Es importante tomar una muestra serológica basal fren-
te a virus de la hepatitis, HIV y frente a la sífilis, que deberá
repetirse en los controles posteriores.
 58

CULTIVOS
Abuso sexual

TABLA XI. Seguimiento después de una agresión sexual

Es imprescindible cultivar todas las secreciones que apa-
A las dos semanas: rezcan y que sean susceptibles de cultivo y se recomienda
• Si no ha recibido antibióticos, valorar el repetir cul- hacerlo, aunque la historia apunte a que no ha habido abuso
tivos
en alguno de los sitios, tanto a nivel anal como vaginal, sin
• Si ha recibido tratamiento y se hicieron cultivos, valo-
rar clínicamente olvidar en muchos casos la boca. Los resultados deben ser
valorados de distinta manera. La presencia de ciertos gérme-
Entre 4 y 6 semanas: nes nos permite asegurar la existencia de un contacto sexual
• Analítica de sangre para RPR ya que es imposible el contagio por otra vía que no sea la
A las 12 semanas: sexual. Entre éstos tenemos N. Gonorrhoae y Treponema palli-
• Serología HVB y HIV dum. En otros aunque la vía de contagio no es exclusiva por
vía genital, su presencia es muy sugestiva de contacto sexual
A los 6 meses:
(Tabla X). En otros casos, la mayoría, encontramos gérme-
• Serología HIV
nes que no poseen ningún significado en el diagnóstico de
abuso.

En esta primera muestra de sangre es conveniente incluir

un hemograma y unas pruebas de función renal y de función
hepática por si se requiere instaurar tratamiento antirretrovi-
ral.
Hay que pautar controles posteriores a las 6 semanas, 3
meses y 6 meses, controles que servirán para hacer el segui-
miento de las serologías, del tratamiento e incluso para la
vacunación frente a la hepatitis B en los casos en que es nece-
sario aplicarla (Tabla XI).
MUESTRAS DE FLUIDOS CORPORALES
La búsqueda de semen es muy importante ya que su pre-
sencia es definitiva para el diagnóstico y también porque es
una prueba judicial de extraordinaria importancia.
Para su recogida, siempre que no evidenciemos su presen-
cia, se recomienda la realización de lavados vaginales o anales
con suero fisiológico. Para ello se introducen tanto a nivel anal
como vaginal 10 cc de suero que luego se aspiran y recogen.

La determinación del ADN debe ser realizada en laboratorios
especializados y por tanto es obligado remitirles la muestra.
INDICACIONES DE PROFILAXIS
Tras la agresión, en aquellos casos de riesgo elevado en los
que hemos tomado muestras, está indicado el recomendar una
pauta de tratamiento profiláctico frente a N. gonorrhoeae, C.
trachomatis y T. vaginalis la combinación de azitromicina, cef-
triaxona y metrodinazol, tal como se indica en la Tabla XII, es
suficiente.
La profilaxis frente al HIV es discutible ya que los antirre-
trovirales tienen elevados efectos secundarios y puede ser
mayor el riesgo de ellos que los beneficios del tratamiento.
Por tanto, en estos casos hay que valorar mucho el riesgo
(agresores múltiples, lesión traumática en la penetración,
agresor VIH+, penetración anal, mordedura del agresor a la
victima o viceversa, etc.) y actuar de forma individualizada.
Es recomendable la consulta con el especialista para indi-
car su inicio y los fármacos a utilizar. En cualquier caso hay
que tener en cuenta la urgencia ya que la eficacia de esta pro-
filaxis desaparece pasadas las 72 horas y es tanto más útil
cuanto antes la iniciemos. En situaciones de este tipo es nece-
sario tener muy presentes las peticiones y preocupaciones de
los padres.
59
Abuso sexual
TABLA XII. Abuso sexual. Prevención de ETS
Ceftriaxona:
• 125 mg/dosis única
Metronidazol:
• 2 g, vía oral, dosis única (en menores de 7 años
15 mg/kg, cada 8 horas vía oral)
Azitromicina:
• 20 mg/kg dosis única oral con un máximo de 1
gramo
TRATAMIENTO ANTICONCEPTIVO
En las situaciones en las que existe un riesgo de emba-
razo hay que proponer la administración de tratamiento
anticonceptivo por si lo desean utilizar. Aunque su eficacia
es máxima en las primeras 12 horas, puede utilizarse hasta
el quinto día si no hay contraindicaciones absolutas. La
administración de estrógenos a altas dosis es suficiente,
pero también en este caso se recomienda la consulta con
el especialista.
La medicación que utilizamos en estos casos es conside-
rada como un abortivo. Este es un dato que debe ser tenido
en cuenta e informado para que, quien deba, tome la decisión
según su criterio.
 60
SEGUIMIENTO Y TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
Abuso sexual
El abuso sexual acostumbra a comportar consecuencias
psicológicas tanto por el hecho en sí mismo como por todas
las consecuencias que se derivan. Por ello es de sumo inte-
rés que todos estos niños sean valorados posteriormente por
un psicólogo. El será quien, tras la valoración del pequeño,
decidirá si lo requiere, el seguimiento y el tratamiento.
En los casos en los que tiene lugar un juicio, el apoyo psi-
cológico a la víctima, cuando éste se acerca, acostumbra a ser
necesario para minimizar el trauma que representa revivir los
hechos, la declaración y todo lo que rodea al propio juicio.
CADENA DE CUSTODIA
En todas aquellas situaciones en las que las pruebas reco-
gidas pueden tener un valor judicial es imprescindible man-
tener la cadena de custodia.
Este es un elemento que se debe de tener en cuenta sobre
todo en las situaciones de urgencia. En estos casos, si hemos
contactado con el médico forense, él será quien se haga cargo
de las pruebas.
Si el médico forense no está presente y hemos recogido
alguna muestra con valor judicial, nuestra obligación es vigi-
larla, custodiarla hasta que la entreguemos. Tenemos que poder
asegurar que nadie ha podido cambiar o adulterar lo que hemos
recogido.
En el momento de la entrega a la autoridad judicial corres-
pondiente tenemos que hacerlo acompañándola de una cer-
tificación en el que aseveremos que la muestra corresponde
al paciente, que nosotros la hemos recogido y que la hemos
mantenido bajo nuestra custodia hasta entregarla.
El no tener en cuenta este punto puede hacer que la prue-
ba sea invalidada, que carezca de valor y utilidad en el jui-
cio.

Síndrome de Münchausen
13 por poderes
E l síndrome de Münchausen por poderes es una rara
forma de maltrato, de diagnóstico sumamente
complicado, en el que intervienen tres elementos bási-
cos: el perpetrador, la víctima, es decir el niño, y, de
manera involuntaria, el equipo sanitario.
Mediante su actitud, el perpetrador hace que el
equipo médico actúe en contra del principio, ya citado
por Hipocrátes, de “primum non nocere” y consigue que
se practiquen gran cantidad de pruebas y tratamien-
tos, llegando incluso a intervenciones quirúrgicas, inne-
cesarios para el niño y convirtiendo de esta manera al
equipo sanitario como el efector del maltrato.
El síndrome de Münchausen fue descrito ya en
1951 por Asher en pacientes adultos que presenta-
ban síntomas y enfermedades inexistentes emulando al barón
de Münchausen, personaje que inventaba historias y aventu-
ras falsas.
En el año 1977, Meadow describió casos de enfermedades
inexistentes o inventadas por los padres o personas de los que
el niño depende, y lo calificó como síndrome de Münchausen
por poderes. Las principales características del cuadro consis-
tían en:
• La enfermedad del niño es producida o falsificada por los
padres o aquellos que ocupan su lugar (loco parentis).
• Visitas repetidas a los hospitales para diagnóstico o tra-
tamiento provocando como consecuencia múltiples prue-
bas diagnósticas y tratamientos muchas veces agresivos.
• Los padres dicen desconocer el origen de la enfermedad.
• Los síntomas y signos desaparecen cuando se separa al
niño de los padres.
En 1987, Rosenberg diferenció la situación en la que el
perpetrador simula, exagera, inventa síntomas de aquella en
la que los provoca, los produce directamente.
Debido a que en la práctica clínica existen situaciones en
las que no se cumplen con exactitud los criterios iniciales pero
en las que las consecuencias para el niño son malas e inter-
vienen igualmente los tres elementos, niño, perpetrador y
médicos, se ha llevado a cabo una actualización conceptual
en la que se distingue:
 62
Falsificación de un proceso pediátrico
Síndrome de Münchausen por poderes
Situación en la que se elaboran enfermedades de mane-
ras muy diferentes, que muchas veces nos encontramos en las
consultas pediátricas pero con intenciones diferentes a las del
síndrome de Münchausen por poderes. En estos casos no exis-
te casi nunca daño infligido al niño. Existen diferentes formas
de manifestación de este cuadro:
• Síndrome de la mascarada, en el que se evita que el niño
desarrolle una vida normal, sobre todo que acuda a la
escuela, de forma prolongada y repetida, bajo el pretexto
de que está enfermo, para de esta manera retenerlo en
casa. En estos casos no se acostumbra a acudir mucho al
médico y el niño no es sometido a muchas pruebas.
• El “buscador de ayuda”, representado por padres muy ansio-
sos que creen que su hijo no está bien atendido y no cesan
hasta que encuentran una atención que creen necesitar.
• Aquellos que van al médico como quien va de compras
(Doctor shopping) acudiendo a muchos médicos sin nece-
sitarlos. Es una forma exagerada de consumismo sanita-
rio.
• Los que alegan síntomas o los crean para obtener benefi-
cios. Esto es frecuente en situaciones de divorcio o sepa-
ración dificultosa en los que se relatan, por ejemplo, abu-
sos sexuales o maltrato para evitar las visitas con el otro
ex cónyuge.
• Padres que exageran los hándicaps o enfermedades rea-
les de sus hijos para obtener beneficios en las prestacio-
nes económicas, apoyos sociales, etc.
Desorden facticio por poderes
Corresponde más a lo que se conoce como síndrome de
Münchausen por poderes y que se aplica a aquellas circunstan-
cias en las que se han causado los daños al niño, sobre todo
para satisfacer sus intereses psicológicos. Actualmente, el manual
DSM-IV-TR denomina a esta situación como desorden facticio
por poderes. La ASPSAC (American Profesional Society on the
Abuse Children) la define como pediatric condition falsification
y dice que corresponde a la producción o simulación inten-
cionada de signos o síntomas físicos o psicológicos en otra per-
sona que depende del perpetrador, con la intención de que jue-
gue, indirectamente, el papel de enfermo (Tabla XIII).
Como ya se ha dicho es una patología de enormes dificul-
tades diagnósticas y por ello es difícil precisar su real inciden-
cia. Se disponen de datos que hablan de que cada año en EE.UU.
hay 600 casos de intoxicaciones no accidentales. Algunos estu-
dios prospectivos, puntuales, hablan de una incidencia de
2,8/100.000 niños. La mayoría de los niños son menores de
tres años y un 75% de los casos se producen y diagnostican
en los hospitales. Estos pequeños sufren ingresos hospitala-
rios largos (superiores a un mes) y hasta que se consigue rea-

TABLA XIII. Características del síndrome de Münchausen por pode-
res
• Los padres aparecen como muy colaboradores con
los profesionales de la salud
• El niño visita con frecuencia al médico y requiere en
muchos casos procedimientos diagnósticos
• Los padres tienen conocimientos médicos, están
ansiosos por ayudar y no parecen exageradamente
preocupados
• El niño está aparentemente bien
• El niño es visitado por muchos médicos y ninguno
consigue conocer la causa del padecimiento
• El cuadro clínico mejora cuando el niño ingresa
lizar el diagnóstico transcurre mucho tiempo, varios meses.
Se han descrito algunos casos de adolescentes que han inven-
tado y fabricado síntomas sin la participación paterna, aun-
que son pocos.
La mortalidad es elevada, entre un 15% y un 22% (aun-
que estas cifras sufren grandes variaciones), y es posible que
sea más elevada si tenemos en cuenta que niños fallecidos
con el diagnóstico de muerte súbita o similar pueden corres-
63
ponder a este cuadro clínico. Por lo general se presentan como
Síndrome de Münchausen por poderes
casos aislados pero se han descrito situaciones en los que
varios hermanos han fallecido. Evidentemente estos casos en
serie son de una extrema gravedad. Las principales causas
de muerte son las intoxicaciones y las sofocaciones.
Un dato a tener presente es que un elevadísimo porcen-
taje de veces la madre es quien causa la patología. Los sín-
tomas aparecen cuando ella está y desaparecen en su ausen-
cia. Es una persona que mantiene una actitud casi siempre
colaboradora con el equipo médico e incluso le anima a rea-
lizar pruebas y estudios. La situación clínica del niño, incluso
la posible gravedad de la enfermedad parece preocuparle muy
poco. Acostumbran a ser madres que no trabajan y si tienen
una profesión, ésta suele relacionarse con niños (educadora
infantil, auxiliar de clínica, enfermera, trabajadora social, etc.).
En aquellos casos en que se ha estudiado a estas madres se
ha podido comprobar una elevada incidencia de anteceden-
tes de maltrato o de violencia, accidentes frecuentes o viven-
cias dolorosas. Curiosamente, la figura paterna acostumbra a
estar ausente o con escasa presencia y sobre todo carece de
importancia, no interviene. Sin embargo, en los pocos casos
en los que el perpetrador es el padre la gravedad es máxima
y la mortalidad elevada.
Las posibles manifestaciones clínicas son muy numerosas
y dispares, pero entre las más habituales encontramos las hemo-
 64
Síndrome de Münchausen por poderes

TABLA XIV. Formas más comunes de presentación clínica

Manifestaciones clínicas Hechos perpetrados

Fiebre • Falsifica la temperatura

• Manipula el termómetro
• La inventa

Hemorragias • Mezcla su sangre con la orina, vómitos, heces, etc.

Hemoptisis, hematuria, • Manipula las vías, los catéteres
Hematoquecia, epistaxis • Administra anticoagulantes

Signos neurológicos • Administra sedantes, insulina, sal, antiepilépticos, etc.

Sedación, coma, convulsiones, • Inventa los síntomas
Trastornos de la marcha • Sofoca al niño

Apnea • Sofocación manual

• Intoxicación
• Invención del síntoma

Gastrointestinales • Administración de eméticos, laxantes u otros fármacos

Diarrea, vómitos o ambos

Rash • Aplicación de cáusticos, tintes, irritantes

• Administración de fármacos

rragias localizadas en lugares diferentes, convulsiones, trastor- Las formas clínicas en las que se provoca la enfermedad
nos de conciencia y apneas. Las convulsiones y las apneas son son las más graves y pueden conducir a la muerte. Algunas de
vistas únicamente por el perpetrador. las enfermedades inducidas son:

• Administrar medicaciones como ipecacuana para inducir
el vómito, o sustancias para producir diarrea.
• Provocar convulsiones o apneas por sofocación, o reac-
ción vagal apretando el seno carotídeo.
• Inducir el coma mediante la administración de drogas.
• Simulación de erupciones cutáneas con pinturas.
• Intoxicación por Na añadiendo sal en las comidas o bibe-
rones.
• Infección de heridas con saliva, tierra o heces.
• Invención de síntomas psiquiátricos.
El diagnóstico es difícil por las numerosas y diferentes
manifestaciones que aparecen (Tabla XIV). Debemos sospe-
charlo siempre que la clínica o la analítica carezcan de lógica,
de correspondencia con los síntomas o se atribuyan a una
65
enfermedad desconocida por todo el equipo médico. La ana-
Síndrome de Münchausen por poderes
lítica de estos niños se suele describir como “caos bioquími-
co”. Desde el momento en que se sospecha esta posibilidad
diagnóstica hay que formar un equipo multidisciplinar que
valore el peligro en que se encuentra el niño y las medidas a
tomar. Dado que en muchas ocasiones estos pacientes cam-
bian de equipo asistencial, de hospital, se trasladan de un cen-
tro a otro para esquivar las sospechas es importante también
hacer que la vigilancia llegue a ámbitos más extensos. Los
registros unificados en los que se puede consultar si otro hos-
pital u otro equipo médico ha tenido una sospecha parecida
a la nuestra son muy importantes en estas situaciones. La con-
firmación diagnóstica obligará a establecer medidas de pro-
tección para el pequeño.

¿Qué hacer después del
14 diagnóstico?
INFORME MÉDICO
L a realización del informe médico es uno de los
momentos más importantes de nuestra interven-
ción. Sin él ninguna de las decisiones o medidas para
proteger al niño, para solucionar el problema o para
la aplicación de las medidas judiciales que correspon-
dan, se podrán iniciar. Es pues un punto final a nues-
tro trabajo, pero también el punto de inicio de todo lo
que va a suceder a partir de este momento y no pode-
mos olvidar que muchas de las cosas que le van a pasar
al niño van a depender de él y de su contenido.
Se trata de un documento que quedará escrito,
que será analizado minuciosamente por abogados,
jueces, fiscales, otros peritos, etc. en el que habrá que-
dado reflejada nuestra actuación y nuestras razones para lle-
gar a uno u otro diagnóstico. Nuestra posterior intervención
en el juicio, si debemos acudir a él, se hará en base a lo escri-
to. Aunque con algunas pequeñas diferencias que deben ser
tenidas en cuenta, el informe no es más que una epicrítica en
la que resumiremos toda nuestra actuación clínica.
A diferencia de otros informes médicos o epicríticas, el
informe que realizamos en los casos de maltrato va dirigido a
muchas personas que no trabajan en el ámbito de la Medici-
na o de la Sanidad y por tanto, el lenguaje que utilicemos debe
ser inteligible para ellos. Debemos evitar, en lo posible, la ter-
minología médica complicada o en caso de usarla, es conve-
niente explicar de otra manera su significado. Hay que tener
en cuenta que seremos llamados para clarificar todo aquello
que no se entienda y, por tanto, es bueno dejarlo claro desde
el primer momento.
Los medios judiciales han de basarse sobre hechos pro-
bados y por tanto las opiniones o las impresiones no les son
útiles. Nuestro informe debe evitarlos y reflejar únicamente
los hechos comprobados por nosotros y los razonamientos
científicos utilizados. Por ejemplo, hay que evitar dar como
cierta una información que nos ha dado una tercera perso-
na. Así, si una madre nos da una información y creemos que
ésta debe reflejarse en el informe pondremos “según nos
cuenta la madre, el niño ha dicho…” y evitaremos decir “el
 68

niño ha dicho…”. En cambio, si el propio niño nos lo ha dicho

¿Qué hacer después del diagnóstico?

TABLA XV. Características/contenido del informe final

a nosotros, sí que podremos escribirlo así. En estos casos es
recomendable entrecomillar las palabras utilizadas por el pro- Contenido
pio niño y, si es posible, que éstas sean textuales. Es conve- • Datos de filiación
niente que estas mismas palabras consten de igual manera • Quién acompaña al niño
en la historia clínica. • Dónde han ocurrido los hechos
Un error que podemos cometer es el de realizar informes • Motivo de consulta
parciales. La presión de los abogados, de la propia familia e • Datos de la anamnesis
incluso de la policía y otros cuerpos de seguridad, hace que • Datos de la exploración
en ocasiones hagamos informes previos, cuando aún no hemos • Datos de los exámenes complementarios
terminado el estudio. Puede ocurrir que la primera impre- • Razonamiento diagnóstico
sión no acabe coincidiendo plenamente con el diagnóstico • Conclusión final
• Medidas adoptadas
final y que nuestro primer escrito, a pesar de haber hecho
constar que era provisional, haya sido utilizado para tomar Características
ciertas medidas y ello puede acarrearnos problemas ya que • Lenguaje claro (no médico)
nos costará justificarlo. No debemos olvidar que muchas veces • Objetivo
la visita médica es utilizada para enfrentarse, discutir, fasti- • Sin comentarios personales
diar, querellarse contra otra persona. Esto es especialmente • Sin datos de terceras personas
importante en los casos de separaciones no amistosas en los • Muy razonado
que los niños y las denuncias sirven para obtener ventajas o
simplemente para fastidiar al contrincante.
La consecuencia de todo ello es que, por un lado, estamos muy razonado, con lenguaje que pueda ser entendido por per-
obligados, por el bien del niño y por otro, por la propia ley, a sonal no médico y que debe ser emitido cuando ya hemos ase-
emitir un informe que debe reunir una serie de característi- gurado y completado el diagnóstico o en el momento en que
cas: ser muy objetivo, no incluir impresiones u opiniones, estar pensemos que el niño necesita protección.

El contenido del informe debe constar de algunos pun-
tos imprescindibles. Los datos de filiación (nombre, edad, sexo,
domicilio) tienen que incluir siempre el lugar donde supues-
tamente ocurrieron los hechos (Tabla XV).
Seguidamente haremos constar el motivo de consulta,
quién acompaña al niño y el proceso de diagnóstico que
seguimos. Conviene que en la historia clínica quede cons-
tancia de cuáles son los datos que nosotros recogemos espe-
cíficamente (entrecomillado y literal si es posible), los de
exploración comprobados por nosotros y los exámenes com-
plementarios solicitados. A partir de ahí es recomendable
incluir el diagnóstico diferencial. Por ejemplo, en un caso que
tiene los hematomas como signo guía, hay que descartar
la presencia de coagulopatías o en un caso con fracturas la
existencia de distrofias óseas u otras patologías que cursen
con fracturas patológicas. Finalmente haremos constar cuál
es nuestra conclusión, en qué la basamos y cuáles son las
69
medidas adoptadas hasta el momento, si es que hemos
¿Qué hacer después del diagnóstico?
tomado alguna.
En los casos de diagnóstico de maltrato o de sospecha, los
informes deben ser remitidos al Juzgado de Guardia, a la Fis-
calía de Menores y a los Servicios Sociales de la Comunidad
Autónoma que corresponda. La urgencia en mandar el infor-
me viene determinada por la necesidad de proteger al niño.
No debemos olvidar que nuestro trabajo no termina hasta ase-
gurarnos que el maltrato no se va a volver a producir, es decir,
hasta que aseguremos la protección.
En todo este apartado hemos hecho referencia a aquel
informe que se deriva de nuestra intervención médica, que es
la situación en la que nos encontramos con más frecuencia.
Cuando actuamos como peritos por solicitud de una de las
partes o del propio juez, el informe debe tener unas caracte-
rísticas algo diferentes. Para su elaboración recomendamos
recurrir a la bibliografía relativa a esta situación.

Papel del pediatra
15 en el maltrato infantil
DETECCIÓN
E l pediatra es sin ningún tipo de dudas uno de los
profesionales, por no decir el profesional, mejor
situado para intervenir en el maltrato infantil. Ade-
más, por tratarse de un problema de salud infantil
es su obligación prestarle la atención adecuada y tener
los conocimientos necesarios, como ocurre en cual-
quier otra patología.
La primera de sus funciones consiste en la detec-
ción y diagnóstico de las situaciones de maltrato.
Como es sabido “nadie ve aquello que no conoce” y
por tanto es nuestro deber el conocer esta patología,
sus síntomas, sus manifestaciones a cualquier nivel,
los pasos del proceso de diagnóstico, el diagnóstico
diferencial, etc., igual que haríamos ante cualquier enferme-
dad. Es imposible que sea un experto en el tema, como es impo-
sible que sea un experto en cada una de las posibles enferme-
dades de los niños, pero tiene que tener una formación general
que le permita enfocar y dirigir el proceso de diagnóstico y
debe conocer sus consecuencias.
Para poder llegar al diagnóstico de una patología es impres-
cindible tenerla presente, pensar en ella y ponerla en el listado
de posibles diagnósticos. Si ante una fractura de un hueso largo
de un lactante no nos planteamos la posibilidad de un mal-
trato, no nos preguntamos ¿pudo no ser accidental? y no bus-
camos otras manifestaciones, jamás haremos el diagnóstico y
las consecuencias para el pequeño pueden ser muy graves.
Durante nuestra intervención debemos ser muy profe-
sionales, tomar la distancia necesaria, no tomar partido ni juz-
gar, ser muy objetivos y discretos. Tenemos que ser conscien-
tes de que aún habiendo hecho el diagnóstico, el tratamiento
definitivo, es decir, la protección del niño, que no depende de
nosotros, algunas veces no se puede aplicar o no se aplica. Esto
pasa también en otras patologías como, por ejemplo, en un
tumor maligno que podemos diagnosticar a la perfección pero
a lo mejor no podemos curar. Este hecho no debe desanimar-
nos ni permitir que relajemos nuestra vigilancia. Nunca debe-
mos olvidar la necesidad de pedir ayuda y de trabajar en equi-
po muchas veces con profesionales no médicos.
 72
Algunos autores, como Block y Palusci defienden la nece-
Papel del pediatra en el maltrato infantil
sidad de una subespecialización de algunos pediatras en el
tema. Las razones que aducen para ello son, por un lado, la
enorme incidencia de casos y por otro, la enorme cantidad de
publicaciones y trabajos relacionados con esta patología. Anual-
mente aparecen más de 16.000 citas relacionadas con el abuso
y más de 15.000 con el maltrato. Ello representa una gran difi-
cultad de mantenerse al día y además, una gran necesidad de
investigar y profundizar sobre el tema.
Cierto es que el manejo de estos niños requiere un con-
junto de conocimientos que no se limitan, muchas veces a los
médicos, y que para tomar buenas decisiones es preciso cono-
cer el funcionamiento de los servicios sociales, de la justicia,
de los posibles recursos, etc. La mayoría de médicos carecen
del tiempo suficiente para conocerlos. En consecuencia, aun-
que a lo mejor no serían necesarios verdaderos subespecialis-
tas sí que sería recomendable disponer de equipos de ayuda
al pediatra o mejor aún, al equipo de salud en general. Los
autores citan que sería recomendable un subespecialista por
cada millón de habitantes. A partir de mi experiencia perso-
nal me atrevo a decir que la especialización en el maltrato no
es un problema sólo de médicos sino también de los servicios
sociales, de la justicia, la escuela, la policía, etc. Soy pues par-
tidario de la existencia de equipos de apoyo, conocedores a
fondo del tema, que trabajen en colaboración entre ellos y con
los equipos de salud. Su existencia no debería nunca sustituir
la labor cotidiana del pediatra o del equipo sanitario en gene-
ral, sino sólo servirle de apoyo cuando fuese necesario.
Existen estudios que demuestran que los conocimientos y
la experiencia que los pediatras tienen sobre la exploración de
los genitales de las niñas no siempre es correcto. En este sen-
tido creemos que es una importante labor de prevención el
que los pediatras, una vez preparados y conocedores de la ana-
tomía de los genitales de las niñas, se habitúen a explorarlos
y que, de vez en cuando, no con demasiada frecuencia, revi-
sen los de sus pacientes, anoten las características propias de
cada niña ya que de esta manera es posible detectar variacio-
nes que puedan hacer sospechar o confirmar el abuso.
PREVENCIÓN
Además de este papel importantísimo en la detección, los
médicos que trabajan con niños pueden hacer una labor de
prevención insustituible. El trabajo del pediatra es continua-
mente preventivo (vacunas, obesidad, hipertensión, acciden-
tes, etc.) y en este campo también la pueden realizar. El con-
tacto cercano con el niño y la familia permite observar
actitudes, manifestaciones clínicas, conocer los mecanismos
de funcionamiento familiar, los elementos que la componen,
los valores, los problemas, las limitaciones, etc., y a veces solo,

otras en equipo, influir sobre ellas y tal vez corregirlas. Su labor
puede ser la de identificar factores de riesgo, anticiparse a los
problemas explicando a los padres lo que es el niño, ayudan-
do a que entiendan cómo actúa y por qué, cuál es la psico-
logía infantil, las necesidades del pequeño, identificando los
problemas de los padres, reconociendo los puntos fuertes de
la familia, proponiendo ayudas externas como amigos, aso-
ciaciones específicas o incluso grupos religiosos. La labor de
prevención es de las más importantes a realizar aunque es
cierto que para ello se requiere disponer del tiempo suficien-
te.
La detección de factores de riesgo sobre los que podemos
intervenir permite hacer una prevención primaria y la detec-
ción y diagnóstico de situaciones de riesgo permitirá evitar
que se siga produciendo, realizando así una prevención secun-
daria.
No hay que olvidar que además de hacerlo con la familia
también podemos intervenir sobre el niño. Es bueno, a partir
de cierta edad, enseñarle a evitar las situaciones de riesgo o a
enseñarle a decir que “no” en ciertos momentos y que sepan
que tiene derecho a hacerlo. Finalmente, si ya han sufrido algu-
na agresión, deben saber que pueden dirigirse a los adultos
y pedir ayuda para evitar que se pueda repetir.
La labor de prevención no ha de ser exclusiva del pedia-
tra. Otros profesionales, en especial los maestros y las escue-
73
las, tienen también claras oportunidades y una posición pri-
Papel del pediatra en el maltrato infantil
vilegiada para descubrir situaciones abusivas o de riesgo. La
escuela es un buen lugar para enseñar al niño a defenderse.
Algunas sociedades han desarrollado programas de pre-
vención del maltrato. Aunque es difícil valorar los resulta-
dos, en ocasiones se han conseguido resultados satisfactorios.
Se ha demostrado que las campañas no deben centrarse sobre
un solo factor de riesgo y en cambio deben abarcar aspec-
tos diversos. Es necesario trabajar disminuyendo los factores
de riesgo pero también potenciando los factores que son pro-
tectores.
DECLARACIÓN EN EL JUICIO
El diagnóstico de maltrato o de sospecha de maltrato con-
lleva la obligación de comunicarlo a la Justicia. Esto implica la
realización de un informe y, en algunos casos, de declarar en
el juicio oral.
El informe médico es muy importante ya que de él se deri-
varán las acciones posteriores, entre ellas las de protección
del niño. Nadie puede tomar decisiones si no existe un profe-
sional que diga que estamos frente a una situación clínica de
maltrato o de sospecha de maltrato.
Aquellos casos en que el diagnóstico queda demostrado
suelen terminar en manos de la Justicia y con un juicio oral al
 74
que el pediatra acostumbra a ser citado. Puede ser que se
Papel del pediatra en el maltrato infantil
requiera su colaboración como testigo en cuyo caso deberá
limitarse a informar de aquello que vio y comprobó personal-
mente. Puede ser requerido como perito en cuyo caso se le
pedirá información y opinión basándose en el supuesto de que
es experto en el tema. En este papel, el pediatra aporta sus
conocimientos para informar y ayudar al tribunal a tomar las
decisiones legales que correspondan. En algunas ocasiones se
nos puede citar como perito-testigo en cuyo caso nuestra fun-
ción será doble.
No podemos olvidar que de nuestra intervención en el jui-
cio oral se desprenderán decisiones que afectarán al futuro
del niño y por esto es importante que preparemos la declara-
ción y que la hagamos de la mejor manera posible.
Es aconsejable pues prepararse para la declaración. La
mayoría de médicos no estamos habituados a declarar y por
tanto es normal que nos pongamos nerviosos al hacerlo. Es
bueno revisar la historia, entre otras cosas porque puede haber
transcurrido mucho tiempo desde nuestra intervención, las
radiografías, fotografías si las hay, y otras pruebas de que dis-
pongamos. También es recomendable revisar un poco la biblio-
grafía más reciente y relacionada con el caso.
En el juicio oral, nuestra intervención debe ser muy pro-
fesional y muy objetiva y, por tanto, sólo deberemos hablar de
aquello que, por nuestro trabajo y nuestra experiencia cono-
cemos. No es bueno que emitamos opiniones sino que debe-
mos hablar de cosas demostradas. Debemos ser imparciales y
convencer de que conocemos el tema que nos ocupa, que
actuamos con honradez y que nuestra información es fiable.
No hay que dudar en hacernos repetir la pregunta si no enten-
demos o contiene ambigüedades, suposiciones, cosas que no
corresponden al caso. Tampoco tenemos que tener problemas
en decir que no sabemos la respuesta si nos preguntan sobre
temas que no corresponden a nuestro ámbito de trabajo. Aun-
que a veces no nos lo parezca o no tengamos esta sensa-
ción, es evidente que no se nos está juzgando a nosotros y por
tanto debemos estar tranquilos.
Es normal que durante el juicio nos encontremos con situa-
ciones a las que no estamos acostumbrados. Una de ellas es
la presencia de otros peritos que tratarán de dar su opinión
y muchas veces de rebatir la nuestra. No debemos entrar en
el debate para ver quién tiene o no tiene razón. No se trata de
una sesión clínica, ni de ganar ni de perder. Su opinión puede
ser tan válida como la nuestra y por tanto debemos exponer
lo que pensamos con profesionalidad, con seguridad, si hace
falta disentir con corrección, con educación, con razones y así
nuestra declaración será valorada, como corresponde, por los
jueces. Otra situación es aquella en la que el abogado defen-
sor, que está haciendo su trabajo, trata de desacreditarnos
ante el Tribunal para así quitar valor a nuestro informe. Si

no puede desacreditar el informe (por ello es muy importan-
te hacer un buen informe), tratará de desacreditarnos como
persona. Los trucos que se utilizan son múltiples. Entre ellos
está el tratar de llevarnos a terrenos que no son de nuestra
especialidad o área de conocimiento, el poner en la pregun-
ta palabras que no hemos dicho pero que en el caso de res-
puesta afirmativa quedan como si las hubiésemos dicho, sacar
palabras de contexto y utilizarlas en otro, preguntarnos sobre
suposiciones (qué opina Ud., qué ocurriría si…) no sobre hechos,
etc.
75
En resumen, las recomendaciones básicas son realizar en
Papel del pediatra en el maltrato infantil
primer lugar un buen informe, preparar la declaración, hablar
con naturalidad y claridad para ser comprensibles, ser neutra-
les, veraces, creíbles, objetivos, profesionales, no perder el auto-
control y estar seguros de lo que decimos.
Es importante no olvidar que el diagnóstico médico no
tiene nada que ver con la resolución judicial ya que los pará-
metros en los que ésta se basa son diferentes y que nuestro
interés versa sobre todo en la defensa del niño, no en el cas-
tigo del posible agresor.

16 Conclusiones finales
E l maltrato es, por desgracia, una patología frecuen-
te y emergente en nuestro entorno y en la actua-
lidad. Se trata de un problema de salud y por ello los
pediatras deben intervenir tanto a nivel diagnóstico
como terapéutico y preventivo.
Puesto que abarca muchos aspectos y formas dife-
rentes, médicos, sociales y psicológicos, es recomen-
dable trabajar siempre en equipo. En él, el pediatra
puede ser la pieza que dirige el proceso o actuar como
un elemento más del equipo y colaborar con él en todo
lo posible.
El proceso que se sigue para el diagnóstico es el
mismo que en cualquier acto médico. En este caso,
como ocurre también con otras patologías, hay algu-
nas características diferenciales que deben ser tenidas en cuen-
ta. Lo más importante de todo es la necesidad de plantearse
esta posibilidad a la hora de hacer un diagnóstico diferencial
de ciertas sintomatologías. De no hacerlo se nos puede esca-
par el diagnóstico y producir unas consecuencias muy graves
para el niño.
El diagnóstico se inicia a partir de una sintomatología, unas
manifestaciones clínicas, los indicadores de maltrato, que obli-
gan a pensar en él. A partir de ahí una anamnesis dirigida,
en algunos casos, con peculiaridades únicas, una correcta
exploración buscando los signos que pueden corroborar la
hipótesis diagnóstica y unos exámenes complementarios pue-
den dar con el diagnóstico o la sospecha de este diagnósti-
co.
El pediatra nunca debe olvidar que su trabajo en este campo
no termina con el diagnóstico y el tratamiento sino que es
obligado asegurar la protección del pequeño ya que ésta es la
única manera de evitar que el maltrato se vuelva a producir.
Para ello será necesario comunicarlo a los Servicios Sociales,
que son los encargados de esta función. Además, la Ley tipi-
fica el maltrato como un delito y, por tanto, es obligación
del médico comunicar el hecho a la Justicia. Todo esto debe
hacerse por escrito mediante un informe.
El informe que el pediatra, junto con el resto del equipo,
redacten es pues el documento que permitirá el inicio de la
 78
toma de las medidas legales necesarias para evitar que los
Conclusiones finales
hechos se repitan. Dicho escrito debe estar redactado de forma
muy objetiva, muy profesional, aportando todos los datos y
razonamientos que nos han llevado a la conclusión y expli-
cándolo todo en un lenguaje comprensible para quienes no
trabajan en el ámbito de la salud.
La posterior participación en un juicio oral puede ser una
consecuencia de nuestro trabajo. El pediatra debe saber que
es llamado para ayudar a la Justicia a tomar su decisión.
Para ello es conveniente que prepare su declaración, expli-
car de forma profesional lo que sabe y evitar caer en la tram-
pa emitiendo opiniones personales o hablando de temas que
por su trabajo no domina. Es conveniente que sepa que las
decisiones y los objetivos judiciales difieren mucho de los
sanitarios. El hecho de que una persona no sea culpada de
maltrato no quiere decir que éste no exista, sino que legal-
mente no ha sido probado y ante la duda, la Justicia no cas-
tiga.
La prevención del maltrato infantil es difícil y no corres-
ponde en exclusiva al médico, pero es cierto que el pediatra,
como uno de los profesionales más cercanos al niño y a la
familia, juega un papel importante. La detección precoz, y si
es posible la corrección, de la situación de riesgo es la mejor
manera de intervenir. Si no hemos llegado a tiempo, un buen
diagnóstico y unas buenas medidas de protección pueden ayu-
dar mucho al niño.

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