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MINISTERIO DE DEFENSA - EJERCITO DEL PERU

CARTA DECLARATORIA
Señor General de Ejército Comandante General del Ejército (DIGEPERE – DAPE)

GRADO ARMA/ESP APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES


SO 2 T/COM DURAN IDRUGO ANIBAL
Identificado con

DNI 4 3 1 7 0 2 9 4 CIP 3 3 1 4 9 2 8 0 0
En actual servicio en
NNDD/RRMM GRAN UNIDAD UNIDAD CONTINGENTE
I DE 7ª BRIG. INF CIA DESM N°111

Declaro que por propia voluntad designo como mi(s) único(s) beneficiario(s) con derecho a cobrar el
monto correspondiente al seguro de vida establecido por la LEY N° 29420 “Ley que fija monto para el
beneficio de vida o compensación extraordinaria para el personal de las Fuerzas Armadas, la Policía
Nacional del Perú y el Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú o a sus beneficiarios” del 08
Octubre 2009 a la(s) persona(s) que a continuación se indica(n).

PORCENTAJE
LUGAR Y FECHA
APELLIDO APELLIDO NOMBRES
DNI DE NACIMIENTO PARENTESCO
PATERNO MATERNO (*) EN EN
(**)
LETRAS NUMEROS

(*) Escribir todos los nombres. Cien por


TOTAL 100%
(**) Imprescindible para evitar homonimia. ciento

LUGAR Y FECHA DIA MES AÑO


PIMENTEL 01 02 2018

HUELLA DIGITAL FIRMA………………………….……………………………………………


INDICE DERECHO
POST FIRMA ………………………………………………………………

DNI …………………………………………………………………………

NOTA: Solo se debe cambiar Carta Declaratoria cuando el titular lo crea conveniente y destruyendo el anterior.

CERTIFICACION DEL ACTUARIO MILITAR:


EL,..…………........................………….…….. Da fe que el…………………………………………
……………………………………………………………… en mi presencia ha leído, llenado y firmado el
documento que antecede; lo que certifico para los efectos legales pertinentes.

Lambayeque,….… de………………..del 2018


CERTIFICACION O CONFORMIDAD DEL JEFE DE PERSONAL:

Pimentel,….... de…………………del 2018

Firma …………………………………………..

Post firma …………………………………………

DNI …………………………………………..

Elaborar el croquis domiciliario de los familiares que elige como beneficiarios del seguro de vida (Incluir
referencias, parques, paraderos, establecimientos, colegios, avenidas, calles, plazas, etc.).

DIRECCIÓN: ……………………………………………………………………….DISTRITO…………………………………………………………..

PROVINCIA…………………………………….…………............. DEPARTAMENTO……………………………………………………….

CERTIFICACION DEL SUPERIOR JERARQUICO:

Pimentel...….de…………..……….del 2018

___________________________________________
O – 1117837805 – B+
ANGEL VICTOR MARINI SALDAÑA
MY EP
CMDTE CIA DESM N° 111

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