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Estimaciones recientes de UNICEF (2012), establecen las muertes globales por debajo
los cinco años en torno en 7 millones. Aunque la mortalidad de menores de cinco años
parece estar disminuyendo, la cifra sigue siendo inaceptablemente alta en algunos países
del mundo en especial de África Subsahariana. La mortalidad de menores de cinco años
varía sustancialmente entre las regiones del mundo. Por ejemplo, la variación en la
mortalidad de menores de cinco años entre los países en desarrollo y los países
desarrollados es un poco más de 78 veces, desde un máximo de 180 por cada 1.000
nacidos vivos en Angola a sólo el 2,31 por 1.000 nacidos vivos en Singapur (el libro de
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Hechos Mundial, 2011). Por desgracia, la gran mayoría de estas muertes son prevenibles
mediante intervenciones de salud pública de bajo costo (Jones et al 2003).
Teniendo en cuenta los factores que influyen en la mortalidad de menores de cinco años,
un estudio sobre la educación materna y la supervivencia en los países en desarrollo
realizada por Cleland y otros (1988), estableció la importancia de la educación de la
madre en la crianza exitosa. El estudio encontró que la educación materna tiene un fuerte
efecto sobre la mortalidad de menores de cinco años, a través de la influencia de las
variables intervinientes como los patrones de salud reproductiva y atención equitativa
para hijos e hijas. También, haciendo hincapié en la importancia de la educación materna,
el estudio de Whitworth y de Stephenson (2002) en la India, encontró que un mayor nivel
de educación materna tiene la ventaja de debilitar el efecto del intervalo corto entre
nacimientos debido a que el aumento de la autonomía femenina y el acceso a los recursos
tienden a eliminar la competencia por los recursos que a menudo caracterizan intervalos
cortos entre nacimientos. Kravdal (2004) mostró que, más allá del efecto de la educación
materna sobre la mortalidad en la India, la educación en las mujeres en la comunidad es
un determinantes importante en la supervivencia de los menores de cinco años, es decir,
el promedio de educación de la mujer en una zona de empadronamiento también tiene
una fuerte asociación con la mortalidad de menores de cinco años. Un estudio realizado
por Antai (2011), ha atribuido las diferencias étnicas en el riesgo de mortalidad de
menores de cinco años a las disparidades en el nivel de educación de la madre entre los
diversos grupos étnicos en 10 países Africanos. Kravdal (2004) también señaló que el
cuidado equitativo para hijos e hijas que deriva de madres más educadas es beneficioso
para la reducción de la mortalidad de menores de cinco años.
A pesar de las varias investigaciones que se han realizado sobre la mortalidad en todo el
mundo, el fenómeno sigue siendo un problema para la investigación y la política en el
mundo en desarrollo. Con el fin de contribuir al discurso global sobre la mortalidad, el
presente estudio trata de construir conocimiento sobre los puntos de vista recogidos en la
literatura revisada en cuanto a la identificación de factores a nivel individual y del hogar
como determinantes de la mortalidad de menores de cinco años. Además, este estudio
trata de avanzar en el conocimiento existente, tomando la ventaja de la técnica de análisis
multinivel (usando riesgos multinivel proporcionales de Cox) para producir un análisis
más robusto de los determinantes y los niveles de mortalidad de menores de cinco años
en Bolivia.
Hay varios factores que van desde los bio-demográficos y socioeconómicos que han
provocado enormes diferencias en los riesgos de mortalidad entre los menores de cinco
años. Zaba y David (2010) opinaron que los riesgos de muertes se distribuyen de forma
desigual entre los distintos países y regiones. Negro, et al (2003) también observó que los
factores que influyen en la mortalidad varían considerablemente de un país a otro. Gupta
(1990) escribió que el género es un determinante importante de la mortalidad con los
niños. Whitworth y Stephenson (de 2002) sin embargo, observaron que los factores de
riesgo reproductivo y la atención equitativa para hijos e hijas trabajan, aunque con un
impacto débil, en beneficio de los niños nacidos de las madres educadas. Varios estudios
han examinado el efecto del nivel educativo sobre las tasas de mortalidad. Sin embargo,
Jamison et al (2007) hizo un análisis diferente al examinar el efecto de la calidad de la
educación (representada por las pruebas internacionales de rendimiento estudiantil) y
estableció que la tasa de mortalidad está fuertemente influenciada por la calidad de la
educación de los padres. Una vez más, Whitworth y Stephenson (de 2002) observaron
que un mayor nivel de educación de la madre se asocia con un mayor acceso a los
recursos del hogar y una mejor atención de la salud podría reducir el efecto de la
rivalidad entre hermanos que caracteriza intervalo entre nacimientos corto. Uthman et al
(2008) señaló que la educación materna juega un papel importante en la protección de la
niñez menor de cinco años contra la mortalidad.
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sostuvo que, el número de establecimientos de salud, a pesar de la utilización de los
servicios de salud materno-infantil, está determinada en gran medida por la afiliación
religiosa indígena de la madre y esto influye de manera significativa en el riesgo de
muerte. Rodgers (2002) estableció que la distribución del ingreso se correlaciona
significativamente con la mortalidad.
Otros estudios pertinentes tienen diversas conclusiones. Por ejemplo, los hijos nacidos
vivos menores de cinco años de las mujeres con baja o ninguna educación (Kanjala et al,
2010; Schell 2007; Griffiths et al, 2003;. Sastry 1996); las mujeres en el quintil más bajo
de riqueza (Harttgen y Misselhorn, 2006; Wang, 2003); las mujeres que residen en las
zonas rurales (Wang, 2003); las mujeres que tienen estados pobres o ningún acceso a la
electricidad (Wang, 2003); mujeres que retrasan el inicio de la lactancia (Harttgen y
Misselhorn 2006); tienden a tener una mayor mortalidad.
Sastry (1997) también estableció que el aumento de la temperatura media se asocia con
una mayor mortalidad en el noreste de Brasil. Kanjala et al (2010) también encontró que
los niños de madres con educación primaria son 18% menos propensos a morir mientras
que los niños cuyas madres tenían educación secundaria o superior son 47% menos
propensos de morir en comparación con los niños cuyas madres no tenían educación.
También, haciendo hincapié en la importancia de la educación de la madre, Odimegwu
(2002) observó que la educación es un factor determinante en la decisión de amamantar a
un bebé. Mientras tanto, Kravdal (2004) señaló que la educación materna opera a través
de una serie de variables a nivel de la comunidad que están influenciados por el estado
promedio de educación de las madres en una comunidad. En un estudio de Manda (2001)
se corrobora que el espaciamiento corto de los nacimientos, duración de la lactancia corta
y la muerte de un hijo anterior se asociaron significativamente con un mayor riesgo de
muerte. Sear y Mace (2008) establecieron que la presencia de las abuelas maternas
tienden a mejorar las tasas de supervivencia de menores de cinco años, mientras que
también se encontró presencia de algunos otros parientes que pueden ser hostiles a la
supervivencia.
Desde el punto de vista teórico, Mosley y Chen (1984) establecen una relación entre la
supervivencia de menores de cinco años y los factores determinantes en los distintos
niveles de operación - individual, familia, y los factores a nivel de la comunidad (según lo
publicado por la OMS , 2003). Diez-Roux et al (2001) postularon que las características
físicas y sociales del lugar donde vive una persona pueden afectar el comportamiento
relacionado con la salud. La obra de Galster (2010) sobre los efectos del contexto,
observa un vínculo entre el medio ambiente residencial y los resultados de salud
individual de los adultos y niños que residen en dicho entorno o comunidad. El efecto del
contexto de la comunidad en la que los niños son criados ha sido ampliamente reconocido
(Sastry, 1997; Omariba et al, 2007; Antai, 2011a). La evidencia sugiere que vivir en una
comunidad económica y socialmente privada se asocia con mayor riesgo de mortalidad
de menores de cinco años (Antai y Moradi, 2010; Aremu et al., 2011). Por ejemplo, los
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niños nacidos y criados en una comunidad que carece de electricidad, buena agua potable
y las instalaciones de salud son propensos a sufrir de la misma privación que pueden
influir directa o indirectamente a sus resultados de salud. Sastry (1997), sostiene que la
mayoría de las encuestas demográficas realizadas en los países en desarrollo a menudo
recogen los datos de supervivencia que se agrupan en los niveles de la comunidad y en la
familia. Los niños que viven en dos casas diferentes, con características socioeconómicas
similares pueden sufrir diferentes riesgos de mortalidad si son de dos comunidades
contrastantes. Sastry (1997) sostiene que las características de la comunidad pueden
exacerbar o mitigar los riesgos de mortalidad de los individuos en función del contexto
ambiental en que los individuos se encuentran. Griffiths (2004) también argumenta a
favor de que los servicios de la comunidad y los niveles de desarrollo de la infraestructura
son capaces de amplificar o reducir los riesgos de mortalidad entre los niños. Esto se debe
a que un residente (niño) en una unidad familiar, que a su vez se encuentra dentro de una
comunidad, está expuesto a diversos niveles de riesgo, (dentro de la jerarquía social) que
directa o indirectamente influyen en sus posibilidades de supervivencia. Además,
Whitworth y Stephenson (2002) sostienen que dos neonatos con características similares
pueden sufrir un riesgo de mortalidad neonatal diferente debido a los efectos contextuales
de la comunidad. Los autores sostienen que estas diferencias en los riesgos de mortalidad
pueden ser el resultado de las diferencias en la prestación de atención sanitaria prenatal y
obstétrica o de los efectos de las condiciones ambientales que los niños están expuestos.
Además, las personas que residen en la misma comunidad tienden a compartir
preferencias similares, prácticas culturales, valores y costumbres. La razón es que las
personas con gustos y valores similares tienden a agruparse y vivir juntos (Sastry, 1997).
Todas estas agrupaciones y la convivencia de las personas con las normas comunes,
valores, identidades y prácticas culturales, así como la desigualdad espacial en el
desarrollo de infraestructura (Antai, 2011b) tienen una influencia directa o indirecta sobre
los resultados de salud de los menores de cinco años y esto trae a menudo variaciones y
diferencias en los resultados de salud entre las comunidades, en particular las
comunidades con características contrastantes.
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Este estudio hace uso de los certificados de nacimiento de niños nacidos el año 1997 y los
certificados de defunción hasta el año 1997 al 2002, que permiten la creación de la
variable independiente del tiempo de supervivencia. Así mismo, se utiliza un tipo de
análisis univariado y multivariado para una mejor comprensión y profundización de la
mortalidad en sus diferentes etapas.
A través de las estadísticas, se puede observar que el 85% del total de muertes se
concentran en la etapa de la infancia, el 7,5% en el segundo año de vida y 3,1% entre el
segundo y tercer año. Para el cuarto y quinto año, la proporción de muertes se estabiliza
en un 2,4%.
En la etapa infantil, los hijos nacidos de mujeres con educación básica o menor tienen un
riesgo 1,61 veces más alto de morir que aquellos hijos con madres de educación superior.
Así mismo, los menores que viven en regiones “no metropolitanas” tienen un riesgo 1,32
veces más alto de morir, también se ha determinado que ser hijo de una madre menor de
20 años tiene 1,23 veces más riesgo de mortalidad en relación de madres entre 20 y 39
años y por último los hijos de madres solteras tienen un riesgo 15% mayor que el riesgo
de mortalidad de madres casadas. Estas mismas variables tienen un comportamiento
similar para las etapas posteriores.
Por otro lado, los resultados obtenidos indican que, durante el periodo de la niñez, la
educación de la madre, región de residencia, madres solteras y madres con menos de 20
años son los principales factores de riesgo en esta etapa. Mientras que en la etapa de la
post infancia se encuentra que el nivel de educación de la madre y el área de residencia
son los principales factores de riesgo.
La mortalidad en infantes y niños en África es más alta que en cualquier otro continente.
Particularmente, En el Oeste de África, la mortalidad es de dos a tres veces más alta que
los países vecinos. Los países analizados en el estudio son: Benin, Burkina Faso,
Camerún, Costa de Marfil, Ghana, Guinea, Mali, Niger, Senegal y Togo.
Los resultados, de manera general, demostraron que los riesgos en infantes durante el
nacimiento y el primer mes de vida son diferentes a los riesgos después de este periodo
de vida. La muerte de infantes está estrechamente relacionada con factores endógenos
que son difíciles de prevenir. Los niños tienden a morir de enfermedades que pueden
evitarse, incluyendo enfermedades infecciosas y malnutrición.
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Los efectos de las variables aproximadas coinciden con la lógica literaria, siendo que se
encuentran efectos más grandes sobre el riesgo de muerte en infantes que en niños. Las
variables del hogar, incluyendo educación de la madre y calidad del material de la
vivienda tienen un rol importante en la supervivencia de infantes y niños. Las
estimaciones del estudio sugieren que los infantes y niños que viven en condiciones
desventajosas (madres sin educación, falta de servicio sanitarios, falta de electricidad,
baja calidad de agua potable) tienen un riesgo de 3.5 y 10.4 veces más, respectivamente,
que aquellos que viven en condiciones óptimas, es decir, madres con educación
secundaria mínimamente, agua tuberizada y servicios sanitarios (Balk, Pullum,
Storeygard, Greenwell, & Neuman, 2003).
Los resultados dieron a conocer que existen diferencias significativas entre las
características elegidas a través de las regiones de residencia. Los resultados mostraron de
manera consistente que los factores individuales fueron los más importantes en explicar
las variaciones regionales en mortalidad de menores de un año, mientras que las
características a nivel comunidad fueron más importantes en explicar las variaciones en la
mortalidad de menores entre uno a cinco años. Así mismo se demostró que los efectos a
nivel comunidad fueron más grandes en cuanto al riesgo experimentado durante el
periodo post -infantil (12-59 meses), en relación a los riesgos de muerte durante el
periodo de infancia (0-11 meses).
Por último, otras características a nivel comunidad que pudieron ser identificadas con un
efecto importante sobre la mortalidad de menores de cinco años son el acceso a agua
potable en la comunidad, servicio de partos en centros de salud y nivel de pobreza de la
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comunidad. Considerando el lugar de residencia, la mortalidad de menores de cinco años
tiende a ser más alta en regiones predominantemente rurales en relación las regiones más
urbanizadas (Adedini, Odimegwu, Imasiku, Ononokpono & Ibisomi, 2015).
La mortalidad en la niñez en Etiopía es una de las más altas en el mundo siendo uno de
los problemas más desafiantes de resolver en el país. En un año promedio, la educación
salud y situación económica puede ser descrita como crisis para un niño etíope. Para el
año 2016, los niveles de mortalidad en la niñez resultaban más altos del objetivo mínimo
del Objetivo de Desarrollo del Milenio. Es así que el estudio se enfoca en identificar los
factores de riesgo que afectan la supervivencia en la niñez e investigar la diferencia de
mortalidad entre las regiones de este país.
El lugar del parto también es un factor influyente sobre la mortalidad, resultando que los
niños nacidos en el hogar y en sectores privados, tienen una probabilidad de morir de 1.7
y 1.5 veces más que niños nacidos en el sector público. El número de visitas prenatales
reveló que madres que acuden al médico al menos 4 veces durante el embarazo, tienen
hijos con un riesgo de morir de 0.977 veces más bajo que aquellas que no tuvieron
atenciones prenatales. La ocupación del padre es un factor que permite disminuir el
riesgo de muerte en un niño en un 65% cuando el mismo está comprometido con algún
tipo de trabajo o servicio en relación a aquellos niños cuyos padres no tienen ningún tipo
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de trabajo. Por último, la lactancia se considera un factor de riesgo que ha demostrado
que en Etiopía tienen una fuerte significancia (Getachew & Bekele, 2016).
Este estudio hace uso de Certificados de Nacido Vivo y Defunción de menores de un año
recogido por el departamento de Estadística del Ministerio de Salud Pública de Uruguay.
Esta muestra contiene el 90% de nacimientos registrado y un 80% del total de muertes
registradas que se encuentran relacionadas por el número de carnet de la madre y otras
características del niño y la madre.
Los resultados que se obtienen de los dos modelos desarrollados, uno modelo Probit y un
modelo Hazard de supervivencia, indican que la edad de la madre al momento de
nacimiento, un bajo nivel de instrucción o de primaria incompleta, falta de controles
prenatales, bajo peso del recién nacidos y el sufrimiento neonatal severo son las variables
más importantes que explican la supervivencia infantil. Además, el estudio identifica la
existencia de correlación positiva entre la falta de controles prenatales y tasa de
mortalidad infantil, de manera que si las madres asistieran a los controles la probabilidad
de mortalidad sería menor de 73%. Respecto a la edad de la madre, el estudio destaca la
presencia de una correlación positiva entre la edad de las madres menores de 20 años y la
tasa de mortalidad infantil, pudiendo atribuirse ésta a la inmadurez física de jóvenes
madres. Por último, las características del niño al nacer, como el peso al nacer y la edad
gestacional, muestran que un peso menor a los 2.500 gramos está relacionado con una
tasa de mortalidad infantil más alta.
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2.2 Marco Teórico
Este estudio tiene su base teórica en dos modelos teóricos - (1) modelo Mosley- Chen y
(2) el marco de Sastry. El primero es un modelo diseñado por Mosley y Chen (1984) para
el estudio de los determinantes de la supervivencia de menores de cinco años en los
países en desarrollo; mientras que el último es un marco desarrollado por Sastry (1997)
para interpretar el efecto de los factores en los distintos niveles de operación (es decir, a
nivel individual, familiar y comunitario) en la supervivencia. Por lo tanto, en este estudio,
la relación entre los determinantes contextuales de la mortalidad de menores de cinco
años fue conceptualizado basado en el fundamento establecido por estos dos modelos
teóricos.
Estos niveles son clasificados por Mosley & Chen (1984) en cinco grupos de
determinantes proximales que influyen sobre la supervivencia de un niño en países en
vías de desarrollo. El nivel proximal incluye factores biomédicos y bio-demográficos que
se asocian directamente con las muertes de niños menores de cinco años. Estos
determinantes próximos involucran la interacción de la desnutrición y las enfermedades
infecciosas y factores maternos que pueden resultar adversos o riesgosos. El nivel distal
incluye las condiciones socioeconómicas y culturales, tales como la asociación entre la
mortalidad y la educación materna, la ocupación de los padres, entre otros. Así, este
análisis se basa principalmente en una simbiosis entre el punto de vista médico y de las
ciencias sociales, tomando el primero los factores inmediatos, y el segundo, los factores
socioeconómicos que los autores definen como causas indirectas.
Uno de los puntos fuertes de este marco referencial reside en el enfoque que le da al tema
de la desigualdad por el énfasis que hace en la pobreza desproporcionada entre las
mujeres, el nivel educativo, su participación en el espacio laboral y en las decisiones
reproductivas y del hogar, su estatus social y la falta de acceso a oportunidades
económicas que, de acuerdo a los autores, son características influyentes en muchos
niveles sobre la salud del niño (Mosley & Chen, 1984).
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Dentro de la categoría de factores inmediatos, el modelo registra los patrones
reproductivos en combinación con los factores referidos a la madre, sin embargo, estos
patrones no deben entenderse como la causa directa de muerte, en el sentido de que se
registra como causa de muerte a una enfermedad o conjunto de enfermedades en el
certificado de defunción. Son considerados como determinantes próximos porque están
asociados a condiciones que pueden conducir a la morbilidad de menores de cinco años,
deficiencia en el crecimiento intrauterino, retraso en el crecimiento postnatal y finalmente
muerte del niño (Aguirre, 1995).
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2.2.1.3 Determinantes socioeconómicos
Los determinantes socioeconómicos según Mosley & Chen (1984) se dividen de acuerdo
a la Figura 2.1 en tres categorías:
Los autores resaltan lo que resulta evidente: la mortalidad de menores de cinco años cae
en toda una red de ciencias multidisciplinarias que observan a las poblaciones e integran
instituciones que deben emplear transacciones de tipo económico y social, por lo que un
estudio y acercamiento multidisciplinario resultarían clave para entender y aliviar la
mortalidad. La Figura 2.1 muestra las interacciones entre las variables de cada nivel sobre
la variable de interés.
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2.2.2 Marco de Sastry
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2.2.3 Aplicación del Modelo de Mosley – Chen y el Marco Teórico de Sastry en
estudios pasados
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diferenciadas por pisos ecológicos: i) Altiplano: La Paz, Oruro y Potosí (entre 3000 a
5000 msnm), clima frío y seco (temperatura media anual es de 10ºC); ii) Valles:
Cochabamba, Chuquisaca y Tarija (entre 1900 hasta 2600 msnm), clima templado seco
(temperatura media anual es de 20 grados); iii) Llanos: Santa Cruz, Beni y Pando (entre
150 a 420 msnm), clima cálido de tropical a semi-tropical (las temperaturas pueden variar
desde 25 hasta 38ºC).
Según datos de la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL) es uno
de los países de América Latina con la mayor incidencia de pobreza solo por debajo de
Nicaragua, Honduras y Guatemala.
Estas características influyen significativamente en los indicadores de salud del país. Por
lo tanto, es apropiado aplicar el modelo de Mosley-Chen y el marco de Sastry al estudio
de la mortalidad de menores de cinco años en un entorno diverso como el de Bolivia.
Para que las variables identificadas para este tipo de estudios encajen en los principios de
estos modelos (Figura 2.2) se especifican en varios niveles de operación: individual,
hogares y comunidad. Por lo tanto, este estudio aplicó estos modelos para responder a las
preguntas de investigación para llenar las brechas de conocimiento identificadas en la
literatura generada para el caso boliviano.
Este estudio fue guiado tanto por la literatura revisada y los modelos teóricos presentados
anteriormente. El modelo de Mosley-Chen (1984) relacionado con la supervivencia de
niños menores de cinco años en los países en desarrollo y Marco del Sastry (1997) para
interpretar el efecto de los factores en los distintos niveles de operación (es decir, a nivel
individual, familiar y comunitario).
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operación dentro de la amplia estructura jerárquica son capaces de influir en la mortalidad
de menores de cinco años a través de las interacciones de los atributos en los distintos
niveles. Por lo tanto, Schell et al (2007) escribió que las muertes de menores de cinco
años son vistos como atribuibles a una serie de factores determinantes jerárquicos. Los
autores también clasifican estos determinantes en: determinantes distales, intermedios y
próximos (esta clasificación fue adaptada en este estudio para organizar lógicamente las
variables que intervienen). Por lo tanto, el marco conceptual multifactorial para este
estudio se muestra en la siguiente Figura 2.3.
Figura 2.3: Marco Conceptual Moley & Chen (1984) y Sastry (1997)
Mientras que algunas de las variables independientes en la Figura 2.3 ejercen influencia
directa sobre las variables de resultado (mortalidad infantil, post-infantil y de menores de
cincoa años); un buen número de las variables independientes ejercen influencia en las
variables de resultados a través de un conjunto de variables que intervienen. Las variables
que tienen relación directa con las variables de resultado en la Figura 2.3 son: la edad
materna, el sexo del niño, edad de la madre en el primer parto, la educación materna, la
región de residencia y etnia. Las flechas en la figura de arriba muestra así la dirección de
las interrelaciones entre las variables.
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2.3.2 Variables independientes
Las variables intervinientes se agrupan en tres: distal, intermedia y próxima. Según Schell
et al (2007) la mortalidad de menores de cinco años pueden ser el resultado de una serie
de factores determinantes jerárquicos que pueden ser proximales, intermedios o distal. En
el marco anterior (figura 2.3), las variables consideradas como determinantes distales son
esencialmente las características de la situación socioeconómica. Los determinantes
intermedios son: tener / no tener electricidad en el hogar, fuente de agua potable en el
hogar y el acceso a la atención prenatal. Las variables consideradas como determinantes
intermedios incluyen: el lugar del parto y el uso de anticonceptivos.
Este estudio consideró niños menores de cinco años y la mortalidad como las variables de
resultado. Como se muestra en la Figura 2.3, estos son los riesgos de mortalidad infantil y
post-infantil. El riesgo de muerte infantil se define como la probabilidad de morir entre el
nacimiento y el primer cumpleaños (0-11 meses); mientras que el riesgo de muerte post-
infantil se define como la probabilidad de morir entre el primer y el quinto cumpleaños
(12-59 meses). En general, la mortalidad de menores de cinco años es la probabilidad de
morir entre el nacimiento y los cinco años de edad (0 a 59 meses). Los riesgos de
mortalidad de menores de cinco años pueden ser influenciados por las características a
nivel individual, familiar (hogar) y comunitario.
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