HISTORIA CLÍNICA OCUPACIONAL

PÁGINA
VERSIÓN 02 EDICIÓN 26/10/2009 SO R 001
1 DE 4
GEOESPECTRO S.A.S.
Calle 98 22-64 Piso 11 Oficina 1101
Nit. 900.281.102-2 Actividad econòmica 5130010

FECHA: PROYECTO:
TIPO DE EXAMEN: Ingreso: Periódico: Retiro: Cambio de ocupación:
LUGAR (Ciudad, Dpto):
DATOS DEL TRABAJADOR
Primer Apellido: Segundo Apellido: Nombres:

Tipo y Nº Documento Identidad: Sexo: Ocupación habitual: Cargo:

Mas Fem

Lugar de Nacimiento: Fecha de Nacimiento: Edad:

DD MM AA

Nivel educativo: Analfabeta Primaria Secundaria Universitario Postgrado Maestría Completo: Si No

Estado Civil: Nº de Hijos: Vivienda:

S C U.L. SEP V Propia Arrendada Familiar

Estrato: Dirección: Ciudad de Residencia: Teléfono:

En caso de accidente avisar a: Parentesco: Teléfono:

Tipo de afiliación en Salud: Nombre de la entidad actual: Nombre de E.P.S a la cual se afiliará:

Cont Sub Vin Otro

Nombre de la A.R.P a la cual se afiliarà: Nombre del Fondo de Pensiones al cual se afiliará:

ANTECEDENTES LABORALES
FACTORES DE RIESGO
TIEMPO LABORADO (AÑOS,
EMPRESA ACTIVIDAD ECONÓMICA CARGO MESES) Físico Químico Biológ. Ergonóm. Psicosoc. MEDIDAS DE CONTROL

ANTECEDENTES DE ACCIDENTE DE TRABAJO O ENFERMEDAD PROFESIONAL

ORIGEN EMPRESA (SOLO PARA AT) EPS QUE DIAGNOSTICA EP LESIÓN / DIAGNÓSTICO INCAPACIDAD TIPO DE SECUELA

ANTECEDENTES FAMILIARES
PATOLOGÍAS (+) (-) OBSERVACIONES PATOLOGÍAS (+) (-) OBSERVACIONES

HTA CANCER

DIABETES ALERGIAS
OTROS (CUALES?):
ENF CORONARIA

ECV

ANTECEDENTES PERSONALES
TIPO DE ANTEC (+) (-) DESCRIPCIÓN

PATOLÓGICOS

QUIRÚRGICOS

TRAUMÁTICOS

TÓXICOS

ALÉRGICOS

TRANSFUSIONALES

HOSPITALARIOS

FARMACOLÓGICOS

GINECO-OBST: F.G.O: G: P: A: C: F.U.M: F.U.P: DISMENORREA: Si No

FECHA Y RESULTADO ULTIMA CITOLOGIA:

FECHA Y RESULTADO ULTIMA MAMOGRAFÍA:

 HISTORIA CLÍNICA OCUPACIONAL
PÁGINA
VERSIÓN 02 EDICIÓN 26/10/2009 SO R 001
2 DE 4
ESTILOS DE VIDA
TABAQUISMO SI NO Licor:

Frecuencia: Si No Ocasional

Diaria: Eventual(<5) Habitual (6-10) Compulsivo (11 ó más) Tipo de Bebida:

Años de hábito: 1a5 5 a 10 10 a 20 >20 Drogadicción: Si No

Exfumador (años): <1 1a5 6 a 10 > 11 Tipo de sustancia:

Hábitos de Ejercicio: Si No Clase de deporte:

Frecuencia: Lesiones deportivas: Si No Cual?

Otros Hobbies (Cuàles?):

INMUNIZACIONES

VACUNAS / FECHA 1ra Dosis 2da Dosis 3ra Dosis 1er. Refuerzo 2º Refuerzo

TÉTANOS

FIEBRE AMARILLA

HEPATITIS B

OTRAS (MENCIÓNELAS ABAJO):

REVISIÓN POR SISTEMAS

SISTEMA (+) (-) OBSERVACIONES

OJOS

ORL

CARDIACO

RESPIRATORIO

GASTROINTESTINAL

NEUROSICOLÓGICO

PIEL Y FANERAS

OSTEOARTICULAR
DATOS EXAMEN FÍSICO
Peso (Kg): Talla (Cm): I.M.C: T.A: F.C.(x min): F.R.(x min):

Tº (ºC): Lateralidad: Diestro Zurdo Ambidiestro

Síntomas actuales:
Normal Anormal DESCRIPCIÓN

PIEL Y ANEXOS

Cicatrices:

CABEZA Y CARA

AGUDEZA VISUAL - CARTA DE SNELLEN:

OJOS OBSERVACIONES:
OD OI AO

Cercana /20 /20 /20

Lejana /20 /20 /20

Corrección /20 /20 /20

NARIZ
Tabique: Normal: Desviado:

OIDOS Membrana timpánica der:

Membrana timpánica izq:

BOCA Dentadura:

Prótesis: Superior: Parcial Total Inferior: Parcial Total

FARINGE / AMIGDALAS

CUELLO

CORAZÓN

PULMONES

GLÁNDULA MAMARIA

ABDOMEN
Hernias:
 HISTORIA CLÍNICA OCUPACIONAL
PÁGINA
VERSIÓN 02 EDICIÓN 26/10/2009 SO R 001
3 DE 4

COLUMNA

INSPECCIÓN

SIMETRÍA (hombros, escápulas y pelvis)

CERVICAL

CURVATURA DORSAL

LUMBOSACRA

PALPACIÓN

DOLOR

ESPASMO

MOVILIDAD

FLEXIÓN

EXTENSIÓN

FLEXIÓN LATERAL

ROTACIÓN

TEST WELLS (Isquiotibiales) Grados:

TEST DE SCHOBER (Movilidad Lumbar) Cms:

GENITOURINARIO

EXTREMIDADES SUP.

EXTREMIDADES INF.

VASCULAR PERIFÉRICO Pulsos:

Dilataciones venosas::

NEUROLÓGICO

GLASGOW

ORIENTACIÓN

SENSIBILIDAD

ROT

FUERZA

MARCHA

TALONES

PUNTA DE PIES

IMPRESIÓN PSICOLÓGICA

OTRAS OBSERVACIONES DEL EXAMEN FÍSICO:

LABORATORIOS Y PARACLÍNICOS
EXAMEN FECHA RESULTADO

HEMOGRAMA

GLICEMIA

UROANÁLISIS

HEMOCLASIFICACIÓN

PERFIL LIPÍDICO

AUDIOMETRÍA

VISIOMETRÍA

OTROS (Enumérelos abajo):

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
NOMBRE DEL DIAGNÓSTICO ORIGEN

1.

2.
3.

4.
5.
6.
7.

8.
 HISTORIA CLÍNICA OCUPACIONAL
PÁGINA
VERSIÓN 02 EDICIÓN 26/10/2009 SO R 001
4 DE 4
FUNDAMENTACIÓN (BREVE) ACERCA DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ORIGEN PROFESIONAL:

CONCEPTO
APTO: Sin enfermedad ni defecto alguno

APTO CON RESTRICCIÓN: Posee alguna enfermedad y/o defecto físico que NO interfiere con su capacidad laboral

NO APTO: Posee alguna enfermedad y/o defecto físico que SI interfiere con su capacidad laboral

APLAZADO: Se requieren otras ayudas diagnósticas y/o nueva valoración antes de emitir concepto de aptitud ocupacional

TRATAMIENTO

REMISIONES

RECOMENDACIONES Y OBSERVACIONES

Bajo la gravedad del juramento afirmo que toda la información anteriormente suministrada es correcta y que no he ocultado nada sobre

mi historia de salud.

Nota: en caso de existir alguna inexactitud por omisión a causa del interesado, se hará acreedor a las sanciones previstas por la ley.

Se entrega copia Historia Clínica SI NO

FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO FIRMA DEL ASPIRANTE

CC Nº