RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO MEDIANTE OXIGENACIÓN DE

MEBRANA EXTRACORPÓREA (E.C.M.O.) EN EL PERIOPERATORIO DEL

TRASPLANTE PULMONAR

SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN

COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A CORUÑA
DICIEMBRE DE 2018

Apartado Página
Introducción e indicaciones 2
Contraindicaciones 5
Algoritmo para la implantación del ECMO en la disfunción injerto pulmonar 6
Conceptos claves del ECMO. Configuraciones del ECMO (VV y VA) 7
Componentes del sistema y fisiología del intercambio gaseoso en ECMO 12
Consideraciones antes de la instauración del ECMO 15
Canulación 17
Inicio del ECMO por primera vez 24
Anticoagulación, fluidos, sedación y antibioterapia 27
Papel de la ecocardiografía en el ECMO 33
Controles rutinarios propuestos para el paciente en ECMO 34
Duración del soporte. Destete del ECMO 35
Complicaciones 38
Guía rápida de solución de problemas urgentes 47
Problemas clínicos durante el ECMO, causas e intervenciones 50
Bibliografía 52
Anexo 1: Lista de comprobación de tareas en le paciente con ECMO 53
Anexo 2: Pruebas y controles de enfermería 54
Anexo 3: canulación según técnica de Seldinger 55
Anexo 4: Tabla de anticoagulación 56
Anexo 5: Actuación ante una hemorragia en e paciente con ECMO 57
Anexo 6: Protocolo de actuación ante la hemólisis 58
Anexo 7: Cambio del circuito 59
Anexo 8: Adición de un segundo oxigenador 61
Anexo 9: Deaireamiento de emergencia 62

1
ECMO PARA EL TRASPLANTE PULMONAR

INTRODUCCIÓN E INDICACIONES:

La disfunción primaria del injerto (DPI) es una complicación precoz y grave del
trasplante de pulmón (TxP), que ocurre entre un 10-25 % de los pacientes y se asocia a
una elevada morbimortalidad perioperatoria.

Se define por la presencia de edema pulmonar tras la reperfusión del injerto, no

cardiogénico, debido a una alteración sufrida en el parénquima pulmonar que se
acompaña de un incremento de resistencias vasculares pulmonares, disminución de la
compliance, incremento de la permeabilidad capilar, edema alveolo-intersticial, y
alteracion de la oxigenacion.

Aunque el daño por isquemia-reperfusion es el mayor determinante de la DPI,

existen más factores implicados en su aparición que varían según los estudios: unos
relacionados con el donante (edades extremas), otros con el receptor (hipertensión
pulmonar severa) y finalmente con el procedimiento (tiempo de isquemia prolongado,
necesidad de CEC, la calidad de la preservacióndel injerto, politrasfusión…).

La traducción clínica es la presencia de hipoxemia, hipercapnia, acidosis,

aumento de la presión arterial pulmonar y reducción de la distensibilidad (compliance)
pulmonar. De no ser tratada adecuadamente y de forma precoz, la persistente
hipoxemia puede conllevar inestabilidad hemodinámica y disfunción multiorgánica. En
casos severos de disfunción, pueden aparecer alteraciones hemodinámicas por fallo
ventricular derecho que empeoran el pronóstico.

Se pueden observar distintos grados de intensidad de DPI en la siguiente tabla.

La presencia de una disfunción grado 3 se asocia con una aumento del 23% del riesgo
absoluto de mortalidad en el primer año postrasplante.

Grado paO2 / FiO2 Edema pulmonar (Rx)

0 > 300 Ausente
1 > 300 Presente
2 200 – 300 Presente
3 < 200 Presente
Grados de disfunción primaria del injerto (DPI)

El diagnóstico del cuadro es por exclusión y debe diferenciarse de un rechazo

agudo (o hiperagudo), una neumonía bacteriana, una neumonitis por CMV, edema
cardiogénico, neumonía aspirativa y problemas mecánicos relacionados con el
trasplante, fundamentalmente la obstrucción de las venas pulmonares.

Por ello, debemos realizar una broncoscopia y una ecocardiografía

transesofágica para diferenciar estos diagnósticos, y disponer lo más precozmente
posible de la prueba de cross-match para descartar rechazo hiperagudo humoral.

2
 Con la ecocardiografía podremos excluir:
• La presencia de complicaciones arteriales o venosas 1 en el injerto,
• Una disfunción izquierda aguda con edema cardiogénico
• La presencia de un nuevo shunt derecha-izquierda (por ejemplo foramen oval)

Las estrategias de tratamiento son similares a la que se emplean en el manejo

de pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo. Los objetivos son mejorar la
oxigenación y el soporte hemodinámico, procurando volúmenes corrientes bajos y
niveles de PEEP óptimos y utilizando FiO 2 lo menos tóxicas posibles, para preservar al
parénquima de la agresión ventilatoria. Además, de ello, conseguir balances negativos
debe ser prioritario.

Otras intervenciones terapéuticas serían la administración de vasodilatadores

pulmonares (óxido nítrico inhalado, iloprost 2) para mejorar la oxigenación y disminuir
las presiones de la arteria pulmonar (disminuyendo así la presión hidrostática que
conduce la fuga capilar alveolar) y disminuyendo la poscarga ventricular derecha.

En casos muy graves, con hipoxia refractaria se pueden emplear membranas de

oxigenación extracorpórea (ECMO), permitiendo en caso de inestabilidad
hemodinámica y compromiso cardiaco, soporte cardiovascular asociado.

El empleo del ECMO en el fallo respiratorio, ademas de otorgar un soporte

inmediato de oxigeno en pacientes severamente hipoxemicos y/o acidoticos,
proporciona proteccion pulmonar, ya que permite el empleo de estrategias de
ventilacion mecanica menos lesivas mediante la disminucion de presiones en via aerea
y de la concentracion de oxigeno suministrada.

Los dispositivos ECMO deberan implantarse de una forma precoz para evitar un
importante deterioro de la situacion clinica de los pacientes y tener mayor
probabilidades de reversibilidad del daño pulmonar y multiorganico.

Los criterios para la entrada en ECMO como apoyo respiratorio y/o hemodinamico
que no responden a los tratamientos habituales serían:

- Criterios respiratorios:
o Entrada rápida: paO2<50 mmHg durante 2h a FiO2 1 y PEEP > 5
o Entrada lenta: PaO2<50 mmHg durante 12 h a FiO2 >0,6 y PEEP >5
o Otros criterios: Shunt transpulmonar >30% con FiO 2 > 0,6 y compliance
pulmonar <0,5 ml/cm H2O/kg.

- Patología obstructiva vía aérea:

1
Los criterios ecocardiográficos de estenosis de las venas pulmonares son:
- Diámetro de las venas pulmonares menor de 0.5 cm
- Pico de flujo sistólico > 1 metro/segundo
- Gradiente de presión entre la vena pulmonar y la aurícula izquierda ≥ 10 mmHg
- Ausencia de flujo a través de la estenosis pulmonar
- Presencia de trombos
2
La administración de iloprost (ventavis ®)inhalado se iniciará con una dosis de 2,5 mcg inhalados que se
administrará 6-9 veces al día: Según la tolerancia puede aumentarse la dosis en cada administración a 5 mcg

3
 o Hipercapnia severa no corregible, pH <7 y presión teleinspiratoria > 45
mmHg

- Criterios hemodinámicos:
o IC < 1,8-2 l/m/m2- PCP> 20 mmHg
o Presión arterial sístólica < 90 mmHg

Actualmente se admite el empleo de ECMO en el TxP en 3 periodos del

perioperatorio: como puente al trasplante, durante la cirugia y en el postoperatorio
(DPI), tal y como acabamos de describir.

El uso de ECMO en pacientes en lista de espera, como puente al trasplante, ha

ido aumentando en los últimos años, en relación con los avances tecnológicos. La
principal indicación sería la hipoxemia (pa/fiO2< 80) o la hipercapnia refractaria
(paCO2 > 80 mmHg /ph<7,25). Para esta indicación, el paciente óptimo es: joven y
afectado de fibrosis quística, especialmente cuando el problema es la hipercapnia o la
hipertensión pulmonar refractaria a vasodilatadores, que se asocian a fallo ventricular
derecho por la hipertensión pulmonar. Así, se permitiría tener pacientes en lista de
espera, manteniendo respiracion espontanea sin necesidad de ventilacion mecanica,
sedacion e inmovilizacion del paciente, posibilitando incluso que los receptores realicen
rehabilitacion muscular y afronten la intervencion quirurgica en mejor situacion clinica.
Otro grupo interesante para la implantación de un ECMO pretrasplante, sería el
de los pacientes con hipertension arterial pulmonar (HTP) idiopatica, cuya mortalidad
mientras se encuentran en lista de espera es muy elevada (20-30%). Muchos de estos
pacientes presentan fracaso ventricular derecho que obliga a mejorar la hemodinamica
y mejorar las disfunciones de otros organos (por ejemplo renal, hepatico). El ECMO
seria una excelente opcion en estos pacientes como puente al TxP, permitiendo reducir
la mortalidad durante este periodo y sin incremento de la mortalidad posquirurgica ni
mayor riesgo de disfunción del injerto.
No existe un tiempo máximo de espera en ECMO hasta el trasplante, aunque
según varios grupos, períodos de más de 7 ó de 14 días se asocian a mal pronóstico.
Debe encontrarse un consenso de viabilidad del paciente dentro del grupo.
La configuración del ECMO en estos pacientes varía según el problema de base.
En casos de hipercapnia aislada podría pensarse en un depurador extracorpóreo de
CO2 tipo Novalung®. Cuando hay hipoxemia, asociada o no a hipercapnia, en un ECMO
venovenoso (preferentemente fémoro yugular); y cuando hay fallo cardiaco o
cardiorrespiratorio en un ECMO venoarterial periférico.

4
 Una última indicación de ECMO en algunos centros es el empleo durante el
intraoperatorio del trasplante y su extensión en el postoperatorio, para destete lento de
la circulación extracorpórea, en pacientes trasplantados por hipertensión pulmonar
severa. Con ello, se busca reducir la disfunción primaria del injerto, dado el elevado
gasto cardiaco, el edema capilar y la falta de drenaje linfático de los pulmones
implantados. Cuando se emplea el ECMO como soporte intraoperatorio en lugar del
bypass convencional, se ha asociado a la reducción de la necesidad de
hemoderivados.

CONTRAINDICACIONES:

- Absolutas:
o Negativa del paciente
o Imposibilidad para la anticoagulación
o Sangrado activo importante
o Pacientes no previsiblemente recuperables (p.ej: coma tras RCP
prolongada)
o Hemorragia del SNC activa o reciente
o Enfermedad de injerto contra huesped
o Infección activa no tratada
o Fallo renal y/o hepático (peores resultados)
o Enfermedad maligna reciente
o Abuso activo de tóxicos
o Pobre soporte social o historial de no adherencia a tratamiento
o Disección aórtica (para el veno-arterial) o vasculopatía periférica severa
o Para el VA, la insuficiencia aórtica severa (puede producir distensión
ventricular izquierda, imposibilidad de apertura de la válvula aórtica y
trombosis intracavitaria)
o En el ECMO VV o en el AV, la inestabilidad hemodinámica severa es una
contraindicación absoluta en ese caso (estaría indicado el ECMO VA)

- Relativas:
o Edad avanzada (> 65 ó 70 años según el grupo)
o Ventilación mecánica prolongada (más de 7 días), con presiones
elevadas (>30 cmH2O) en vía aérea y FiO2 ≥90%.
o Trombocitopenia inducida por heparina
o Neutropenia severa (<400/ml) / Inmunodeficiencia severa
o Obesidad mórbida (IMC > 30)
o Estado funcional pre-ECMO pobre (comorbilidad previa)
o Fracaso multiorgánico establecido (SOFA > 15)

5
Algoritmo para la implantación del ECMO en la Disfunción primaria del injerto
pulmonar

6
CONCEPTOS CLAVE DEL ECMO

El ECMO consiste en la retirada de sangre del sistema venoso central del

paciente, impulsada por una bomba, su paso a través de una membrana que consigue
la oxigenación y eliminación de CO 2 y su reinfusión en el sistema venoso o arterial del
paciente. Se consigue así dar soporte al sistema cardiocirculatorio y/o respiratorio.
El modo de ECMO es definido según la posición de las cánulas de acceso y
retorno. Hay 3 modos: configuración venovenosa (VV), configuración venoarterial (VA)
y la veno-arteria pulmonar (V-PA).
Las diferentes configuraciones el ECMO hacen referencia al sitio de inserción de
la cánula, al tipo, al tamaño y a la posición de las mismas.

CONFIGURACIONES DEL ECMO:

Existen tres configuraciones de ECMO:

• Veno - Venoso (ECMO-VV): soporte de insuficiencia respiratoria
• Veno - Arterial ( ECMO-VA): soporte en insuficiencia cardiaca
• Veno - Arteria pulmonar (ECMO V-PA): soporte para el fallo derecho tras
inserción de dispositivos de asistencia ventricular izquierda

Algunos pacientes van a precisar más de una modalidad de soporte de ECMO a lo

largo de la evolución de su enfermedad, pero cada uno de ellos se aplica de manera
aislada.

1) ECMO VV:
Se accede a la sangre venosa desde las grandes venas centrales, se bombea a
través del oxigenador y se devuelve al sistema venoso cerca de la aurícula derecha.
Proporciona apoyo para la insuficiencia respiratoria severa donde la circulación es
proporcionada enteramente por la función cardíaca nativa.
Antes de iniciar un ECMO VV debemos descartar una disfunción cardiaca severa
mediante ecocardiografía. Un cierto grado de disfunción ventricular derecha es
esperable por la hipoxia y la vasoconstricción pulmonar que se le asocia, que de hecho
suele mejorar con la instauración del ECMO por reducción de la necesidad de
ventilación mecánica (reducción de la presión intratorácica) y mejora de la hipoxemia
(reduce la vasoconstricción pulmonar hipóxica y con ello la hipertensión pulmonar, se
reduce el desplazamiento del septo y secundariamente puede mejorar la eyección
ventricular izquierda).
Los objetivos primarios de ECMO VV son proporcionar un intercambio adecuado
de gas y por lo tanto permitir una reducción en la ventilación mecánica, reduciendo la
lesión pulmonar asociada con el ventilador y permitiendo una mejor recuperación
pulmonar. Esto se refiere a menudo como "descanso pulmonar".

Aporte de oxígeno durante ECMO V-V:

La oxigenación arterial en ECMO VV resulta de una interacción compleja entre
recirculación, flujo sanguíneo del ECMO, función del oxigenador y shunt pulmonar. La
colocación de las cánulas es esencial en esta modalidad para drenar sangre
desoxigenada y no aquella que acaba de ser reinfundida oxigenada (fenómeno de

7
recirculación). La saturación viene determinada por la de la sangre que entra en la
circulación pulmonar (mezcla de la que entrega el oxigenador y del retorno venoso no
oxigenado) y de la capacidad que mantengan los pulmones para oxigenar. En ausencia
de un gasto cardiaco nativo muy elevado, se consigue con facilidad una SaO 2 superior
a 85%, pero casi nunca superior a 95%. Suponiendo un pequeño intercambio de gases
a través de los pulmones nativos y una recirculación mínima a través del circuito
ECMO, los puntos importantes a tener en cuenta son que el O 2 arterial final se
determina por la relación entre el flujo de la bomba ECMO y el gasto cardíaco del
paciente. Por lo tanto, a pesar de una pO 2 de 400-500 mmHg en la sangre post-
oxigenador del ECMO, si el flujo de la bomba ECMO es bajo en comparación con el
gasto cardíaco del paciente, la SaO 2 arterial resultante será baja. El flujo necesario de
la bomba del ECMO debería equivaler aproximadamente a 2/3 del gasto cardíaco del
paciente, para lograr la saturación de oxígeno > 90%. Es frecuente que la máxima paO 2
arterial alcanzable con ECMO VV esté solamente en el rango de 55-90 mmHg.

En los adultos, la canulación de las venas centrales es generalmente a través de

las venas femorales. Se inserta una cánula de drenaje venoso de gran diámetro (21-
25F) al nivel de la cava inferior hepática. En la vena femoral contralateral se inserta una
cánula venosa de retorno (21- 25F), hasta el nivel de la aurícula derecha. Mantener una
distancia adecuada entre el drenaje y las puntas de la cánula de retorno evitará la
recirculación de la sangre y mantendrá el flujo cavo-auricular.
El flujo que se consigue con el ECMO VV depende en gran medida del caudal
de la cánula de drenaje (que se ve afectado por el tamaño de la cánula, la posición de
la punta y el estado de llenado del paciente). En algunas circunstancias, cuando una
cánula de drenaje venoso no permite flujos ECMO suficientes para facilitar la
oxigenación, puede ser necesaria la colocación de una segunda cánula venosa de
drenaje (a menudo insertada en las venas centrales a través de la yugular interna).

Eliminación de CO2 durante VMO ECMO:

La eliminación de CO2 por el circuito ECMO es muy eficiente y es proporcional al
flujo de gas de "barrido" a través del oxigenador. Por lo tanto, cuanto mayor sea el flujo
de gas fresco a través del oxigenador, más CO2 se elimina.

2) ECMO-VA:
El ECMO V-A brinda apoyo circulatorio y de intercambio gaseoso para pacientes
con insuficiencia respiratoria +/- cardiaca severa. El ECMO V-A es similar a la
derivación cardiopulmonar, pero proporciona apoyo para un período de tiempo más
largo (días versus horas). Las tasas de flujo con ECMO V-A pueden variar de 2-3 l/min
(apoyo parcial, cuando se puede mantener una función cardiaca nativa) a 4-5 l/min
(soporte completo). El flujo sistémico arterial es la suma del flujo del ECMO más la
eyección ventricular del paciente. La presión arterial sistémica se determina por el flujo
sanguíneo y el tono arteriolar. Se debe monitorizar la Presión arterial media del
paciente (que nos da una idea de perfusión global y se debe mantener entre 65-80
mmHg, ya que cifras mayores y por tanto incrementos de la poscarga son deletéreos),
así como la presión de pulso (informa de la contracción del corazón del paciente y
debería mantenerse en unos 10-15 mmHg)
Es importante tener en cuenta que cuando se usan caudales de 4-5 l/min, el
circuito cardíaco ECMO proporciona el total de salida cardíaca del paciente. La
interrupción del flujo resultará en colapso hemodinámico completo, equivalente a un

8
paro cardiaco. Esto es notablemente diferente del ECMO V-V, cuando el flujo cardiaco
se mantiene por la circulación nativa del paciente.
El ECMO VA saca sangre de la aurícula derecha, reduciendo así el volumen
telediastólico del ventrículo izquierdo (VI), reduciendo la tensión de la pared del VI y
mejorando la perfusión coronaria. Por otro lado aumenta la poscarga del VI por el flujo
de la cánula de retorno colocada a nivel arterial. Esto determina la fuerza que debe
hacer el VI para la eyección. Si el flujo de retorno es muy elevado, puede dificultarse la
apertura de la válvula aórtica, lo que provoca sobredistensión del VI, trombosis de
cavidades izquierdas, edema de pulmón y hemorragia pulmonar, lo que constituye uyna
complicación gravísima.
La disposición V-A del ECMO puede ser 'periférico' o 'central'. El ECMO-VA
periférico es menos invasivo y usualmente se probará primero. El ECMO VA central
consiste en la canulación directa de la aurícula derecha y la aorta del paciente (similar
a las técnicas de derivación cardiopulmonar) y requiere un abordaje de tórax abierto,
pero incrementa notablemente la morbilidad.

Oxigenación durante el ECMO-VA periférico

A velocidades de flujo del ECMO elevadas, toda la sangre oxigenada del circuito
ECMO se suministra directamente a la circulación arterial, dando como resultado
niveles de pO2 arterial de más de 400 - 500 mmHg. Si existe eyección del ventrículo
izquierdo, la saturación final depende del flujo relativo del ECMO y el eyectado por el
corazón. Este hecho es relevante si la función pulmonar está muy afectada o los
parámetros de ventilación mecánica inadecuados y la cánula de retorno está en
posición femoral. En ese supuesto la sangre que reciben los troncos supraaórticos
(cabeza, cuello y brazo derecho) provendrá predominantemente de la que eyecta
(desoxigenada) el VI, pudiendo favorecer la hipoxemia a nivel de la parte superior de
cuerpo (síndrome de arlequín o síndrome norte-sur o hipoxia diferencial). Si la
hipoxia diferencial se vuelve problemática, debe considerarse la conversión a ECMO
VA central.

Todos los pacientes con ECMO VA deben tener un control de saturación de

oxígeno aplicado a la frente, el lóbulo de la oreja o un dedo de la mano derecha. Si hay
una diferencia significativa entre la lectura de saturación obtenida de frente / lóbulo de

9
la oreja / mano derecha y la saturación medida en otros lugares, se debe sospechar
hipoxia diferencial. La monitorización del gas sanguíneo arterial desde el brazo derecho
del paciente puede proporcionar un método más fiable para detectar hipoxia diferencial.

Para asegurar una oxigenación adecuada a la circulación coronaria y cerebral, la

ventilación durante el ECMO VA periférico debe ser proporcionada con una
concentración de oxígeno inspirada mínima (generalmente FiO 2 mayor que 0,5,
independientemente de las lecturas de sangre arterial del paciente). La ventilación
protectora del pulmón (como la que se utiliza con el ECMO VV) no debe utilizarse de
forma rutinaria para pacientes con ECMO VA: a menos que los pulmones sean
gravemente patológicos, se deben emplear técnicas convencionales de ventilación.

Eliminación de CO2 durante la ECMO periférica VA

El principio de eliminación de CO 2 con ECMO VA es similar al del ECMO VV.
Aumentar el flujo de gas fresco ('barrido de gas') aumentará la excreción de CO 2.
Debido a que la excreción de CO 2 también depende del gasto cardíaco, los pacientes
con ECMO VA que tienen una función cardiaca nativa residual y una función pulmonar
normal pueden pasar a presentar hipocapnia. Para evitar esto, puede ser necesario
reducir el caudal de gas y la intensidad de la ventilación mecánica.

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 En la siguiente tabla se resumen las características básicas de las dos configuraciones
principales del ECMO (VA y VV):

Venovenoso Venoarterial
Canulación
Técnica Uno o dos puntos venosos Central4 ó femoral (1 vena, 1 arteria)
Flujos Hasta 130 ml/kg/min3 Hasta 100 ml/kg/min
Características de flujo No pulsátil No pulsátil
Recirculación No recirculación
Oxigenación
Aporte de O2 Aceptable Excelente
Rango de paO2 40 – 80 mmHg 80 – 150 mmHg
Fisiología pulmonar
Perfusión pulmonar No afectada Flujo reducido
Embolismo pulmonar Posible No
Shunt izquierda – derecha Esencialmente no Sat O2 aórtica reducida
Shunt derecha – izquierda
Efectos adversos
sistémicos
Infrecuente Posible
Embolismo SNC / sistémico
Efectos cardiovasculares
Efecto sobre la precarga Aumento del retorno venoso Reduce precarga, aumenta poscarga5
Efecto cardiaco Aumento modesto del gasto Bypass cardiopulmonar parcial / total
Soporte circulatorio Mínimo efecto cardiaco Potencial para reducción de inotropos

A la hora de configurar un ECMO, debemos pensar en la indicación para la que lo

implantamos y en las necesidades de flujo que podemos tener (no solo las actuales del
paciente, sino prever posibles aumentos de la demanda del mismo). El flujo necesario
determinará el calibre de cánula que debemos emplear. En general a mayor calibre de
la cánula, serán posibles mejores flujos, con menores presiones en el sistema.

3
No se recomiendan flujos mayores de 100 ml/kg/min, ya que flujos elevados estresan la membrana. De hecho por
encima de 7 litros/min de flujo de sangre se pierde efectividad del intercambio gaseoso. Al pasar la sangre más
rápido, la difusión no permite oxigenar adecuadamente, aunque el CO 2 si suele “lavarse” sin problemas por su mejor
difusión
4
En la configuración de ECMO VA, la canulación central (cánula arterial en aorta y venosa en aurícula derecha)
permite mejor drenaje venoso y mejores flujos. Se recomienda para pacientes con superficie corporal superior a 2
m2. La otra ventaja de la canulación central es que el flujo de sangre arterial es anterógrado desde la aorta, lo que
mejora la oxigenación de los troncos supraaórticos y las coronarias, evitando el fenómeno de Arlequín.
5
Existe la posibilidad de distensión del VI por dificultad de la eyección del mismo

11
COMPONENTES DEL SISTEMA y FISIOLOGÍA DEL INTERCAMBIO GASEOSO EN
ECMO:

Estos sistemas suelen dividirse en 3 partes:

- La región de drenaje (desde la cánula de drenaje hasta la bomba). Dicha bomba
debe generar una presión negativa de -20 a -100 mmHg en la zona de drenaje.
Contiene sangre desoxigenada
- La 2º parte (entre la bomba y el lado venoso del oxigenador). La presión aquí es
positiva. La sangre es desoxigenada
- La rama de retorno (desde la rama arterial del oxigenador hasta la cánula de
retorno). La sangre en esta tercera porción es oxigenada. La presión debe ser
positiva en esta rama de entre 100 a 200 mmHg, pero pueden ser de hasta 500
mmHg según el flujo del circuito y la resistencia. Entre la 2ª y 3ª región es
normal una caída de presión de 30-150 mmHg (a través del oxigenador y
dependiendo del tipo de oxigenador y del flujo de sangre), aunque presiones
transmembrana mayores de 70 mmHg pueden alertarnos sobre trombosis del
oxigenador.

Aparte de las cánulas y su ubicación, el resto del circuito es similar para la

configuración VV y la VA. Los componentes del circuito de una forma más detallada
son:

- Las cánulas de drenaje y retorno. Son biocompatibles para unos menores

requerimientos de anticoagulación y menos respuesta inflamatoria. Se comentan
con mayor detenimiento en el capítulo siguiente

12
- La bomba, que mueve la sangre que sale del paciente hacia el oxigenador. Ésta
puede ser:
o Bombas de rodillo. Son independientes de la poscarga. Incluyen un
reservorio y el flujo depende directamente de la velocidad de la bomba. El
drenaje depende de la gravedad, por lo que el sistema debe mantenerse
por debajo del nivel del paciente. La hipovolemia puede alterar la
velocidad del flujo, lo que actúa como mecanismo de seguridad para no
ejercer excesiva presión negativa en los tubos de drenaje. En caso de
acodamiento distal, la presión puede elevarse hasta provocar rotura del
circuito. La bomba en este caso debe apagarse antes de clampar el
circuito. Son menos empleadas en la actualidad.
o Centrífuga. Son las más usadas en adultos, ya que ofrecen ventajas
respecto a las de rodillo. No tienen reservorio y es el propio paciente el
que actúa como reservorio, por lo que el flujo depende de la precarga y
poscarga del paciente. El giro de la centrífuga genera presión negativa en
la cánula de drenaje y el flujo de sangre. Una hipovolemia o un aumento
brusco de la poscarga (o una obstrucción del sistema) pueden reducir el
fluj, aunque se mantenga la velocidad de giro y producir hemólisis.
Cuando una centrífuga se para, hay una posibilidad de que el flujo se
invierta en el sistema, especialmente cuando se usa un sistema de ECMO
VA. El sistema debe ser siempre clampado antes de apagar la bomba y
debe clamparse en las regiones 2 y 3. Si se clampa la región 1, con la
bomba girando, se puede crear una presión negativa excesiva en la línea
de drenaje. Con este tipo de bombas debemos vigilar siempre la volemia,
la permeabilidad de las líneas y mantener una velocidad de giro de la
bomba segura.

- Un oxigenador, incluyendo un mezclador de oxígeno y aire para ajustar la

fracción liberada al sistema de oxígeno (F DO2). No se debe hablar de FiO 2 sino
de FDO2. Funcionalmente el oxigenador tiene dos fases (sangre y gas)
separadas por una membrana. La fase sanguínea a su vez tiene una parte
venosa y una arterial. La caída de presión a través del oxigenador se refiere a la
diferencia de presión entre la parte arterial y venosa de la fase sanguínea. La
FDO2 y el flujo de gas fresco determinan la pO2 y la pCO2 respectivamente.
Tanto el circuito de sangre, como el gas fresco tienen un orificio de
entrada y otro de salida. El orificio de exhalación de gas suele estar hacia abajo
para reducir la posibilidad de obstrucción accidental con un tapón. Si se obstruye
la salida de gas puede presurizarse el sistema y provocarse rotura de la
membrana y embolismo aéreo.
Los oxigenadores tienen varios puertos de acceso. Los inferiores pueden
usarse para medir la caída de presión a través del oxigenador y para medir
gases pre y postoxigenador. El puerto superior del lado arterial se usa para
desairear el sistema. También se puede introducir un puerto adicional entre la
bomba y el oxigenador para desairear de emergencia el circuito. La heparina
debe ir en la parte 2 del circuito (preoxigenador y postbomba, en una parte del
sistema con presión positiva)

13
- Los sistemas de ECMO suelen incorporar un módulo de normotermia, monitores
de presión y medidores de saturación de oxígeno, así como un sistema que
permita el movimiento manual del sistema en caso de que haya un problema de
falta de suministro eléctrico. Los sensores de oxígeno más necesarios son los
preoxigenador, ya que la saturación preoxigenador puede cambiar rápidamente
en función de la presencia y el grado de recirculación, el gasto cardíaco o el
consumo metabólico. Por el contrario, la saturación postoxigenador es menos
relevante, ya que puede detectar problemas de fallo del oxigenador pero sus
variaciones se producen de forma lenta.

- Puente. Es una conexión entre las ramas de drenaje y de retorno del circuito,
que está clampado mientras el ECMO está activo. Permite excluir al paciente del
circuito, mientras todavía está circulando, lo que favorece la realización de tests
de tolerancia al destete del ECMO y también el deaireamiento del sistema en
caso de emergencia, aunque su manipulación debe ser cuidadosa para evitar
émbolos, fugas y/o desconexiones. En muchos casos ese componente no se
incluye

14
CONSIDERACIONES ANTES DE LA INSTAURACIÓN DEL ECMO:

La sistemática propuesta para la implantación del ECMO es:

Detección de un paciente en lista de espera activa de trasplante pulmonar o

una disfunción primaria de injerto con mala respuesta al tratamiento inicial.
Paciente con indicación de ECMO (consenso Anestesia y Cx Torácica)
Ausencia de contraindicación de ECMO (consenso Anestesia y Cx Torácica)
Contactar con Cirugía Cardiaca y Perfusión para el implante

Preparación de Material:

• Sistema ECMO: consola, motor principal, motor de emergencia, calentador,

cables eléctricos, mezclador de aire/oxígeno, tubo con gel conductor para el
medidor de flujo.
• Balas de recambio de oxigeno y aire llenas
• 4 clamps estériles
• Guantes estériles de los principales números dentro del box: 6,5, 7 y 7,5
• Conectores de 3/8 heparinizados
• Máquina de control de ACT y reactivos correspondientes
• 2 transductores de presión

Preparación de Medicación:

• Atropina 3 mg en una jeringa y 1 mg de adrenalina en otra jeringa

• Heparina sodica: Segun peso de paciente preparar la perfusion, cargar el bolo
segun peso en una jeringa y 1⁄2 dosis bolo en otra jeringa.
• Drogas vasoactivas: intentar concentrarlas al máximo para evitar sobrecargas de
volumen. Tenerlas conectadas al paciente.
• Dobutamina 1000 mg en 100 ml
• Noradrenalina 80 mg en 100 ml
• Dopamina 400 mg en 100 ml
• Sedacion - Analgesia - Bloqueo neuromuscular
• Midazolam + fentanilo
• Cisatracurio: 200 mg en 100 ml de SF 0,9%
• Antibioterapia
• Sistemica: segun politica antibiotica
• Topica: se colocara en la herida quirurgica antes del cierre

Preparación del paciente:

• Extraer analitica completa (si hace mas de 2 horas de la ultima): bioquimica

(incluyendo CK, CK-MB masa, troponina T, pro-BNP, PCR y procalcitonina),
hemograma, hemostasia (incluyendo dimeros D y antitrombina III) y gasometria
arterial (con determinacion del acido lactico).
• Una vía de calibre grueso siempre preparada para pasar volumen o sangre.
• CVC a largo plazo (CVC de 4 luces si es posible) y / o catéter de arteria
pulmonar. Idealmente, evitando la vena yugular interna derecha. La vena
femoral derecha es preferible para la cánula de retorno ECMO.

15
• Reserva de sangre antes de la canulación (hematíes y plaquetas). Debe
enviarse petición y/o pulsera del paciente con ECMO cada 72 horas de forma
programada, para que haya siempre sangre preparada. El objetivo de Hb será
de 10 g/dl, o incluso superior si la DO2 (aporte de oxígeno) es baja.
• Transfundir 2 concentrados de hematies antes de la colocacion del ECMO si
hematocrito < 30%.
• Transfundir 2 unidades de plaquetas antes de la colocacion del ECMO si
recuento plaquetario < 100.000/mm3 .
• Transfundir 2 unidades de plasma fresco antes de la colocacion del ECMO si
existen alteraciones en la coagulacion (ratio TP <60%).
• Rasurado del cuello, cuero cabelludo y ingle previos a la inserción de cánulas.
• Insertar drenajes torácicos si estuviese indicado antes de la canulación ECMO.
• Ecocardiografía transesofágica (tanto para valorar función cardíaca como para la
correcta colocación de las cánulas).
• Se debe colocar una sonda nasogástrica antes del inicio del ECMO y laxar al
paciente para colocar una sonda rectal
• Se debe hacer protección de las partes acras y colocar taloneras
• El paciente puede ser movilizado, pero con cuidado de evitar tensión de las
líneas y cánulas del ECMO
• Cama LATERA® u otra con posibilidad de terapia rotacional. Colocación de
colchón antiescaras en el paciente. Terapia rotacional desde el principio.
Empezar con rotaciones de 20º cada 10 minutos e ir aumentando grados y
duración según tolerancia (máximo 40º)
• Medir temperatura mediante sonda rectal o intraesofagica.
• El seguimiento del paciente mientras esta en ECMO es una labor compleja que
precisa del control de muchos parametros, variables y circunstancias. Para
facilitar el seguimiento y control se ha elaborado una lista de comprobacion de
tareas y pruebas a realizar diariamente (Anexos 1 y 2)

16
CANULACIÓN (ver también ANEXO 3)

La selección de las cánulas dependerá de las indicaciones para la ECMO y el flujo

máximo anticipado requerido, y también debe tener en cuenta la anatomía del paciente.

Tipos y descripción de cánulas:

1. Cánula venosa o de drenaje: Se conecta a la linea venosa del circuito y recoge

la sangre venosa desde la auricula derecha o la vena cava inferior
(habitualmente desde la vena femoral) y drena la sangre hacía el circuito del
ECMO. Las hay de acceso único (sólo en la punta) y de múltiples accesos, con
varios orificios laterales a lo largo de toda la cánula, que permiten un mayor
drenaje.

2.

2. Cánula arterial o de retorno: se conecta a la linea arterial del circuito y

devuelve la sangre, una vez oxigenada en el circuito, a traves de una arteria o
una vena, (según la configuración del ECMO); habitualmente, la arteria femoral o
vena yugular o femoral.

3. Cánula de perfusión distal: Es una cánula de perfusión arterial que se inserta

en la configuración de ECMO VA, distal a la cánula arterial femoral, y que
entrega sangre de manera anterógrada en la arteria femoral distal de la pierna
por donde se insertra la cánula arterial, para asegurar así la perfusión de dicha
extremidad.

17
 4. Cánulas de doble luz: Se trata de un sistema de un solo acceso venoso,
cuando se utiliza la configuración de ECMO VV a través de una cánula yugular
de 27 o 31 F, de dos luces. La sangre se drena a través de orificios del catéter
situados en la vena cava superior e inferior y se devuelve oxigenada por la una
segunda luz de dicho catéter que se debe situar en la entrada de la aurícula
derecha, para enviar la sangre directamente a la tricúspide y minimizar la
recirculación (figura C). Además suprime el acceso femoral. Presenta el
inconveniente de que no permite trabajar con flujos de sangre elevados.

5. Longitud de las Cánulas:

• Las cánulas largas (55 cm) son etiquetadas por los fabricantes como
"venosas" y están diseñadas para su uso en el sistema venoso.
• Las cánulas cortas (15-25 cm) son etiquetadas por los fabricantes como
"arteriales". Se utilizan para devolver sangre tanto en ECMO VA como en
algunas configuraciones ECMO VV (femoro-yugular). Estas cánulas
también tienen puertos laterales que pueden conectarse a cánulas
distales de perfusión (en configuraciones VA periféricas).

Las cánulas son de poliuretano y se acompañan de un kit de dilatación para

facilitar la inserción mediante técnica de Seldinger. Deben ser resistentes al colapso y
al acodamiento. Las guías deben ser largas (2 metros) y resistentes a las dobleces.

18
La canulación puede ser central o periférica. La periférica se puede realizar mediante
técnica de Seldinger o mediante disección quirúrgica. La canulación central requiere
cirugía, pero permite mejores flujos ya que las cánulas pueden tener mayor calibre. Se
requiere un bolo de heparina antes de la canulación.

El calibre de las cánulas debe elegirse en función de la indicación y el flujo

esperado y es esencial para conseguir un adecuado flujo sanguíneo, especialmente en
la cánula de drenaje, que es el principal factor limitante.

En general debemos utilizar la cánula de mayor calibre posible, sin que se

aumente el riesgo de complicaciones. Cánulas de pequeño calibre dan flujos menores
o generan presiones mayores para dar el mismo flujo, con la hemólisis acompañante.

Posición de las cánulas en ECMO VA:

El flujo se establece en 3,5 – 4 lpm. Sin embargo, una porción pequeña de
retorno venoso puede hacer shunt a través del ventrículo derecho. Aumentando el flujo
del ECMO, se produce una reducción de la eyección del VD secundario a una
reducción del llenado atrioventricular derecho; así que aumentando el flujo en el ECMO
VA se reducen las necesidades de ventilación en el pulmón nativo; incluso si se puede
aumentar el flujo hasta gasto máximo del paciente, como si se tratase de una CEC, la
ventilación podría ser retirada, aunque esto no es aconsejable. La heparina debe
titularse para conseguir ACT de 180-200 segundos
• Cánula de entrada: Vena (las mismas que en el ECMO VV). Calibre 23-25
F, de 55 cm de largo.
• Cánula de salida: Arteria (femoral, axilar, aorta ascendente, arteria
pulmonar). Calibre 19-21 F, de entre 15 y 23 cm de largo: Cuando se
emplea la arteria femoral se deja el catéter en la porción media de la aorta
descendente

Femoro-femoral:
• La cánula de drenaje (multi acceso) se inserta a través de la vena femoral con la
punta situada dentro de la aurícula derecha sin afectar al tabique interauricular.
Tamaño habitual 21-25 F.
• La cánula de retorno es una cánula "arterial" corta insertada a través de la
arteria femoral común. Esta cánula se inserta completamente, con la punta
situada en la arteria ilíaca común o la aorta inferior. Tamaño habitual 17-21 F.
• La perfusión distal adicional: cánula de retorno de 9F, se inserta anterógrada en
la arteria femoral común y se dirige a la arteria femoral superficial. Está
conectada al puerto lateral de la cánula de retorno "arterial" corta y está
adecuadamente asegurada.
• Ventajas: Proporciona apoyo cardíaco completo o parcial. Puede soportar la
conexión de un circuito de reemplazo renal (TRRC)
• Desventajas: Riesgo de hipoxia diferencial (síndrome del arlequín). Puede
además necesitar conversión a una configuración de alto flujo si la función
cardiaca nativa mejora en el contexto de insuficiencia respiratoria significativa.

19
Alto flujo:
• Utiliza la misma canulación bifemoral que la configuración femoro-femoral, con
una cánula adicional de acceso corto ("arterial") insertada a través de la vena
yugular interna derecha con la punta colocada en la vena cava superior. Tamaño
habitual 17-19 F
• Ventajas: Se utiliza para minimizar la hipoxia diferencial cuando la función
cardiaca nativa mejora en el establecimiento de insuficiencia respiratoria
significativa.

Canulación central: Cánulas especializadas

• Utiliza cánulas quirúrgicas especializadas. La cánula de acceso es reforzada con
alambre y maleable y se sitúa dentro de la aurícula derecha a través de la
orejuela auricular. La cánula es entonces tunelizada fuera del pecho y el
esternón cerrado. Tamaño habitual > 30 F.
• La cánula de retorno es Dacron con punta y cosida directamente sobre la aorta
proximal. La cánula es entonces tunelizada fuera del pecho y el esternón
cerrado. Tamaño habitual> 30 F

20
 • Ventajas: Puede proporcionar soporte cardíaco y respiratorio completo y no está
asociado con hipoxia diferencial en el contexto de insuficiencia cardiaca y
respiratoria combinada. Apoyo óptimo para insuficiencia cardiaca y respiratoria
severa en la colocación inmediata de postcardiotomía. Permite cerrar el esternón
y facilita el cuidado estándar del área de presión del paciente. La baja presión de
circuito soporta fácilmente la conexión TRRC. Puede proporcionar soporte hasta
2 semanas.
• Desventajas: Requiere esternotomía para la instauración y re-esternotomía para
decanulación. Sangrado más frecuente que en la fémoro-femoral.

Posición de las cánulas en ECMO VV:

Se suelen necesitar flujos de sangre de entre 3-6 l/min para alcanzar valores de
saturación 86-92%6. Se requiere anticoagulación con heparina para mantener valores
de ACT de 160-180 segundos (o TPTA entre 40-60 segundos)

o Cánula de entrada: Vena (femoral, cava inferior, cava superior, aurícula dcha)
o Cánula de salida: las mismas localizaciones.

Femoro-femoral:
Se usan dos cánulas "venosas" largas
• La dirección del flujo es cavo-auricular para minimizar la recirculación
• La cánula de drenaje (acceso único o de múltiples accesos) se inserta a través
de la vena femoral con la punta situada dentro de la cava inferior hepática.
Tamaños usuales 21-25 F
• La cánula de retorno (acceso único) se inserta a través de la vena femoral
contralateral con la punta situada en el atrio derecho. Si la punta se adelanta
demasiado, afectará al septo interauricular . Tamaños usuales 21-25 F
• La punta de la cánula de drenaje se coloca 10-15 cm más abajo que la punta del
retorno, para minimizar la recirculación.

6
Imaginemos un paciente que tiene un GC de 5 l/min y una saturación venosa sistémica de 70%. Si todo el flujo del
ECMO se dirige correctamente a la válvula tricúspide y el ECMO tiene un flujo de 3,5 lpm (sangre con saturación
del 100%; podemos calcular cual es la saturación media de la sangre total: [(100*3.5) + (70*1.5)] / 5. Es decir 91%
(siempre que los pulmones no contribuyan nada al intercambio gaseoso). Si el gasto cardiaco es más alto, o la
saturación venosa más baja, se requieren flujos de ECMO mayores para mantener la misma situación. También
puede reducir la saturación final la presencia de recirculación.

21
 • Ventajas: Rápido y seguro insertar; fácil de asegurar cánulas; las presiones del
circuito permiten la conexión a TRRC
• Desventajas: A menudo hay que convertir el circuito a un alto flujo por limitación
de flujos máximos. El paciente no se puede movilizar.

Alto flujo:
• Utiliza la misma canulación fémoro-femoral, pero se inserta una cánula adicional
de acceso corto a través de la vena yugular interna derecha con la punta
colocada en la vena cava superior. La posición óptima de la punta se establece
después de comenzar el flujo sanguíneo del circuito completo. La punta se retira
lo suficiente para evitar recirculación. Tamaño habitual 17-19 F
• La dirección del flujo es bi-cavo-auricular para minimizar la recirculación
• Ventajas: Permite flujos sanguíneos de mayor circulación ya que dos cánulas de
acceso atraen sangre de las grandes venas (cava superior e inferior). Se
requiere cuando el flujo del circuito de la cánula de acceso único es inadecuado
para mantener niveles suficientes de intercambio gaseoso en casos más
severos de insuficiencia respiratoria (es decir, donde el gasto cardíaco nativo
excede significativamente el flujo del circuito. Las presiones de los circuitos
también permitirán conexión a una TRRC.
• Desventajas: Ocupa 3 accesos venosos. Relativamente complejo para asegurar
y canalizar la yugular. El paciente permanece inmovilizado. El puerto lateral de la
cánula corta es una fuente potencial de embolismo aéreo y debe permanecer
herméticamente sellado durante el uso. También es una fuente potencial de
lesión por presión.

22
Femoro-Yugular:
La dirección del flujo es cavo-auricular para minimizar la recirculación
• La cánula de drenaje (multi-acceso) se inserta a través de la vena femoral con la
punta situada justo debajo de la unión cavo-auricular inferior. Tamaño habitual
21-25 F.
• La cánula corta de retorno se inserta en la vena yugular interna derecha con la
punta situado en la confluencia de la aurícula con la vena cava inferior. La
sangre que regresa en esta dirección fluye preferentemente hacia la válvula
tricúspide y el ventrículo derecho, lo que minimiza la recirculación. Tamaños
habituales 19-23 F.
• Ventajas: Casi siempre puede proporcionar un soporte adecuado (5-7 l/min) sin
gran recirculación, y sólo ocupa dos accesos venosos. Las presiones de los
circuitos permitirán la conexión a TRRC.
• Desventajas: Relativamente difícil de asegurar y vestir la cánula de retorno
yugular. Requiere dos campos estériles durante la canulación ECMO. La
insuficiencia de drenaje puede ser más difícil de identificar en las primeras
etapas sin monitorización de la presión negativa. El paciente permanece inmóvil.

23
INICIO DEL ECMO POR PRIMERA VEZ:

Canulación completada
Paciente se ha heparinizado (50-100 UI/Kg), para un TCA > 200 seg
Los perfusionistas deben aportar un sistema cebado (con salino o sangre) y
clampado (entre la bomba y el oxigenador), con una sección estéril de tubos que se
entregan a los operadores para conectar a las cánulas.
Se clampan los tubos y se cortan a 10 cm de los clamps.
Se unen los cabos de las cánulas y el tubo correspondiente y se rellenan los
espacios con salino.
Se liberan todos los clamps menos el que hay entre bomba y el oxigenador.
El flujo de gas fresco en el oxigenador (con FiO 2 1), debe ser igual al flujo de sangre
diana..
Se arranca la bomba a 1000-1500 revoluciones y se libera el último clamp
lentamente, estableciendo el flujo diana en 2-3 minutos.

En ese momento el paciente suele hipotensarse, para lo que hay que tener preparado
cloruro cálcico, las aminas y sobre todo fluidos. El flujo objetivo se determina de
acuerdo a parámetros clínicos:
- ECMO VA: presión arterial media y SO2 de la cánula de drenaje
- ECMO VV: SpO2 y SO2 de la cánula de drenaje. Debe ser al menos el 60% del
gasto cardiaco (ideal 3.000-3500 revoluciones por minuto) y suficiente para
lograr una SaO2 85-90%

Control hemodinámico
Los objetivos hemodinámicos que debemos intentar conseguir tras la colocación
del ECMO son:
•
Flujo inicial del ECMO 50 – 80 ml/Kg/min
•
Presión arterial media ≥ 65 mmHg
•
Índice cardiaco ≥ 2,5 l/min/m2
•
Presión de enclavamiento de arteria pulmonar (PEAP) 8-14 mmHg
•
PVC 8-10 mmHg
•
Saturación venosa mixta > 65%
•
Restauración de la diuresis (>0,5 ml/Kg/h)
•
Disminuir el ácido láctico en las primeras 4 horas
•
En los equipos dotados con monitor de presiones
o P1: presión negativa de succión venosa (valores normales hasta -70
mmHg)
o P2: presión entre la bomba y el oxigenador (valor máximo de la
normalidad entre 250 - 300 mmHg)
o P3: presión entre el oxigenador y la cánula arterial (valor máximo de la
normalidad entre 250 – 300 mmHg)

o La caída de presión normal entre el lado arterial y venoso del oxigenador

varía con el flujo de sangre y el tipo de oxigenador. A flujos de 6 lpm, la
caída de presión varía entre 50-150 mmHg. Por encima de 70 mmHg,
debemos pensar en la posibilidad de que se esté trombosando la
membrana

24
 Para obtener estos objetivos debemos:
• Conseguir una precarga adecuada (reponer la volemia hasta tener PVC de 10
mmHg y/o una PEAP 10-14 mmHg)
• Dobutamina 5-8 microgramos/Kg/min para establecer flujo pulsátil en el ECMO
VA
• Utilizar otros inotrópicos / vasopresores para mantener la PA media ≥ 65 mmHg
• Intentar en todo momento administrar las mínimas dosis de drogas vasoactivas
para conseguir los objetivos: disminuir y retirar primero dopamina y después la
noradrenalina

Manejo respiratorio
El sistema ECMO permite una adecuada oxigenación sanguínea sin someter al
pulmón a elevadas concentraciones de oxígeno, ni tampoco a volúmenes corrientes,
presiones en vía aérea o PEEP elevadas. Por tanto permite un “reposo” pulmonar
evitando tanto el "volo" como el barotrauma, así como la toxicidad secundaria a la
utilización de elevadas concentraciones de oxígeno.
Durante la implantación del ECMO colocaremos las siguientes características de
ventilación mecánica (respirador):
• Ventilación controlada por volumen
• FiO2 100%
• VC (volumen corriente) 6 - 8 ml/Kg peso
• PEEP 10 cm H2O
• Mantener presión meseta ≤ 30 cm H2O
Manejo del mezclador de gases y caudalímetro del sistema ECMO:
•La entrada en ECMO se realizará con el mezclador aire/oxígeno del ECMO al
100% (FiO2 1)
•El flujo del caudalímetro será 1:1 respecto al flujo de la bomba (se puede fijar el
flujo inicialmente en 50 – 80 ml/Kg/min).
•Al finalizar la colocación del ECMO, se realizará gasometría del sistema y se
modificarán los parámetros del mezclador según los niveles de CO 2 y la relación
PaO2 /FiO2.
Una vez se entra en ECMO, hay que modificar los parámetros del respirador. Si
bien no hay unos parámetros universalmente aceptados, el objetivo debe ser minimizar
la lesión que pueda producir la ventilación mecánica y garantizar el intercambio
gaseoso (aunque el ECMO debería garantizar en gran medida ese intercambio). UNa
combinación de volúmenes corrientes bajos (≤ 4 ml/kg y una presión meseta ≤ 26
parecen reducir la mortalidad respecto a otras combinaciones con mayor volumen y
presión). En los estudios y en la práctica de los centros con experiencia, los cambios
que se suelen realizar en el ventilador tras iniciar el ECMO son:
• Reducción de la FiO2 (a 0,5-0,7). Algunos autores defienden una reducción
mayor de la FiO2, para evitar el potencial tóxico del oxígeno a altas
concentraciones, y reducir las atelectasias por absorción. Así, estos autores
abogan por mantener una FiO2 similar en el respirador y en la membrana; la
necesaria para asegurar una SaO2 > 90%.
• Reducción del volumen corriente, empleando unos 4 ml/Kg peso corporal ideal.
SIn embargo, desde el punto de vista fisiopatológico tampoco parece
recomendable una ventilación "ultra-protectora" (con volúmenes más bajos), ya

25
 que podría favorecer la aparición de atelectasias compresivas si no se
compensa con una elevación adecuada de la PEEP. En efecto, en pacientes en
los que se reduce el volumen corriente mucho tras la implantación del ECMO, se
pueden observar reducciones de la compliance, lo que parece indicar la
formación de atelectasias.
• Una reducción ligera de la frecuencia respiratoria
• PEEP similar o ligeramente reducida (8 – 10 cmH 2O), para evitar el colapso
alveolar. Si se pretende una estrategia de "reposo pulmonar total", deben sin
embargo emplearse niveles de PEEP ≥ 20 cmH 2O. Con niveles de PEEP
menores, al menos deben añadirse 2 ciclos por minuto a una presión meseta de
25-30 cmH2O, para mantener los volúmenes pulmonares
• Presión meseta ≤ 20-25 cm H2O (o preferiblemente mantener una presión
diferencial -drivig pressure- de unos 10 cmH2O, con una PEEP adecuada)
Una estrategia ventilatoria "adecuada" para el ventilador, una vez estabilizado el
paciente tras la entrada en ECMO podría ser:
• VT: 4 ml/kg de peso corporal ideal (modo VCRP, o BIPAP/ventilación controlada
por presión)
• FR: 5 - 10 rpm
• I/E: 1/1 - 2/1
• PEEP: 10-15
• Driving pressure: 10 (plateau ≤ 25)
• FiO2 (en lo posible, tratar de mantener ambos iguales y en torno a 0,5)
En el seguimiento posterior realizamos controles gasométricos, tanto del sistema
como del paciente. Si se observa una desaturación en el seguimiento clínico, también
hay que realizar gasometrías del sistema y paciente para valorar cuáles son los
parámetros a modificar.

Los objetivos respiratorios a lograr son:

• Saturación arterial de O2:
o ECMO VA >95%
o ECMO VV 85-92%
• PaO2 > 60 mmHg
• PaO2/ FiO2 del paciente >200
• PaO2/FiO2 del ECMO>150
• PaCO2 35 – 45 mmHg
• pH 7,35 – 7,45

Si el oxigenador de membrana proporciona una PaO 2 /FiO2 < 150, aumentaremos

la FiO2 al 100% y repetiremos la gasometría 1 hora después. También revisaremos el
oxigenador para detectar la presencia de coágulos o fibrina en el mismo. Si persiste
PaO2 /FiO2 < 150 hay que cambiar el oxigenador (por tanto también todo el sistema) en
las 4h siguientes.

26
ANTICOAGULACIÓN, FLUIDOS, SEDACIÓN Y ANTIBIOTERAPIA:

Protocolo de anticoagulación
Todos los pacientes en los que se implanta el ECMO deben estar anticoagulados
dada la trombogenicidad de las cánulas, el circuito y la membrana del oxigenador. Se
utilizará para la anticoagulación dosis en bolo y perfusión de heparina sódica no
fraccionada, administrada en algún punto de la región 2 del circuito (postbomba y
premembrana).
Tanto el sistema como las cánulas se encuentran recubiertos de heparina, lo que
nos permite poder retrasar el inicio de la anticoagulación en casos de alteraciones de la
coagulación y/o hemorragia activa del paciente.
El control de la anticoagulación se realizará mediante la determinación del tiempo
de coagulación activada (ACT)7. El ACT deseado varía según el flujo del ECMO (a más
flujo menos necesidad de anticoagulación) y la presencia o no de complicaciones
hemorrágicas en el paciente. Se determinará cada 2 horas y la perfusión de heparina
se variará según los resultados obtenidos (Anexo 4).

< 200

Paciente anticoagulado previa colocación del ECMO:

• Si está anticoagulado con heparina de bajo peso molecular se suspenderá la
misma inmediatamente tras conocer que se va a colocar el ECMO y se iniciará
anticoagulación con heparina no fraccionada (heparina sódica). La dosis inicial
se determinará mediante la realización de un ACT.

Paciente no anticoagulado previa colocación del ECMO:

• En los pacientes no anticoagulados, pero que tengan trastornos de la
coagulación también se deberá realizar ACT previo y actuar según el algoritmo.

7
El ACT puede no correlacionarse bien con el TPTa, particularmente a nivele de anticoagulación bajos, como se
emplean en el ECMO, por lo que es conveniente periódicamente comprobar los niveles de anticoagulación no solo
con el ACT, sino con el TPTA o el antiXa (este último no se afecta por la trombocitopenia o la dilución) e incluso la
tromboelatografía (si se dispone), que facilita información de otras áreas de la coagulación

27
 • Los pacientes no anticoagulados y sin problemas de hemostasia recibirán bolo
de heparina sódica de 1 mg/Kg y se iniciará perfusión con 2mg/Kg/día. Puede
administrarse un segundo bolo con heparina 0,5 mg/Kg si se prolonga la
colocación de la cánula venosa
• El control posterior se realizará mediante la determinación del ACT cada 2
horas y las variaciones correspondientes de la velocidad de perfusión de la
heparina según el ACT deseado en función del flujo del ECMO y la aparición de
complicaciones hemorrágicas (anexo 4).
• Además de estos controles a pie de cama, a diario (excepto domingos) se
enviará al Servicio de Hematología un estudio de coagulación para
determinación de fibrinógeno, tiempos de coagulación, antiXa y antitrombina III,
por si fuese necesario suplementarla (Enviar hoja de consulta escrita a mano
con dos tubos azules al laboratorio de coagulación del materno - Tfno 292151)

Anticoagulación basada en el riesgo de sangrado

• No riesgo de sangrado:
- Plaquetas > 80.000
- Primeras 24 horas TCA 160-180 seg
- Luego: TPTA 2-2,5
- Fibrinógeno > 150 mg/dl (aunque debe tratar de mantenerse en 250-300 mg/dl)
- La monitorización de dímeros D nos puede informar sobre la formación de
trombos y depósito de los mismos, y puede orientar hacia la necesidad de
reemplazar el oxigenador

• Si hay un cirugía o técnica invasiva prevista:

- Detener heparina x 4 horas
- Reponer plaquetas y déficit de factores de coagulación
- Iniciar ácido tranexámico8
- Manejo postcirugía como si el paciente estuviese sangrando

• Paciente sangrando (incluyendo postcirugía):

- Revisión local
- Reducir heparina para TPTA 1,5 - 2
- Considerar SUSPENDER la heparina
- Corregir las deficiencias de coagulación (fibrinógeno > 200; plaq > 100; INR < 1,5
- iniciar tranexámico
- Si persiste el sangrado: considerar 45 mcg/kg de Factor VIIr activado, aunque se
han descrito casos graves de trombosis del sistema con este factor
- Considerar opciones tardías (cirugía, protamina, etc)

Cuando hay un sangrado amenazante y de difícil control a pesar de todas las medidas
sugeridas e incluso el control quirúrgico, podemos plantear la opción de suspender
temporalmente la anticoagulación. Hay evidencia creciente de que la anticoagulación
puede suspenderse durante incluso días sin que existan complicaciones
tromboembólicas graves, y probablemente sea más seguro suspender la
anticoagulación en el ECMO VV que en el VA.
8
Ácido tranexámico: 5 g en 50 ml. Dosis de carga de 1 g en 30 minutos. Si hay sangrado masivo, repetir la dosis de
carga. Seguir con infusión de 125 - 250 mg/h hasta un total de 5 g administrados. Si se sigue precisando, continuar a
una dosis de 125 mg/h si es preciso. Debe reducirse la dosis en caso de disfunción hepática o renal.

28
 Protocolo de control y prevención de infecciones

Profilaxis antibiótica

a) Sistémica
La primera dosis se administrará previa al inicio del acto quirúrgico
Se mantendrá 48 horas tras la colocación del ECMO. Si el paciente tiene
sospecha de infección o ya está recibiendo tratamiento antibiótico, se manejará
de acuerdo a los protocolos de la unidad.

• Vancomicina - linezolid- teicoplanina (elegir uno en base a la función renal

o la antibioterapia recibida previamente)
• Primera elección: vancomicina 1 gr antes de colocación del ECMO (en
caso de fracaso renal y/o hemodiálisis ajustar dosis). Si el paciente
llevara ya vancomicina adelantar la dosis o dar dosis extra. Si el
paciente llevara más de 8 días en tratamiento con vancomicina
realizaríamos la profilaxis antibiótica con linezolid o teicoplanina
(retiraríamos la vancomicina)
• Segunda elección: linezolid 600 mg antes de colocación del ECMO y
seguir posteriormente con linezolid 600 mg cada 12 horas
• Tercera elección: teicoplanina 400 mg antes de colocación del ECMO,
seguir con 400 mg cada 12 horas hasta completar 4 dosis.

• Amoxicilina-clavulánico - levofloxacino (elegir uno en función de los

antibióticos que recibió previamente el paciente o ante la existencia de
alergias a betalactámicos)
• Amoxicilina-clavulánico 1 g/8 horas iv
• Levofloxacino 500 mg/24 horas

b) Local
Se administrará en la herida quirúrgica antes que se cierre y cada vez que se
realice revisión quirúrgica de la misma. Se cargará cada antibiótico en una jeringa y se
perfundirán los tres a las siguientes dosis.
• 1 gr de Amikacina
• 1 gr de Vancomicina
• 600 mg de Rifampicina

Prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica

Se realizarán las siguientes medidas
• Descontaminación digestiva selectiva
• Cama a 40º
• Aspiración subglótica
• Aspirado bronquial (BAS) o mini-BAL de vigilancia cada 48 horas

Prevención de infecciones por catéteres

Se llevarán a cabo las siguientes medidas
• Seguir el protocolo de Bacteriemia Zero
• Extracción de hemocultivos de vigilancia cada 72 horas una vez finalizada
la profilaxis antibiótica sistémica.

29
 • Monitorización de parámetros de infección cada 24 horas: leucocitos y
procalcitonina

Prevención infecciones fúngicas

Los pacientes en ECMO presentan factores de riesgo que favorecen la aparición de
infecciones fúngicas: su compleja instrumentalización con múltiples catéteres, sondas y
cánulas, la gravedad de su proceso, la frecuente necesidad de nutrición parenteral, sus
estancias prolongadas, la posibilidad de precisar técnicas de depuración renal y en
algunos casos la administración de corticoides y/o inmunosupresores (rechazos de un
trasplante previo, pauta de corticoides en ciertas neumonías). La infección por cándidas
es en estos pacientes un riesgo evidente y potencialmente grave por lo que debemos
tenerla presente. Utilizamos el “Candida score” para estratificar a los pacientes y
recomendamos el uso de antifúngicos con ≥3 puntos.
Previo al inicio del tratamiento con antifúngicos realizaremos cultivos fúngicos y se
repetirán cada 3 días.
En caso de infección confirmada utilizaremos la anidulafungina: 200 mg + 100
mg/día. Si el cultivo es negativo, mantendremos la profilaxis con fluconazol 200 mg
cada 24 horas.

Sueroterapia:
Al establecer la conexión al ECMO y para lograr caudales adecuados,
generalmente se requiere carga volumétrica. Esto generalmente dará como resultado
un balance líquido positivo en las primeras 24-48 horas de tratamiento ECMO. Después
del primer día, el objetivo debe ser lograr balances negativos. Para ello, se debe
minimizar la entrada de fluidos utilizando infusiones más concentradas y nutrición.
Además, se pueden usar infusiones de diuréticos e incluso, sin fuese necesario, se
puede eliminar exceso de volumen con TCRR.
Se puede considerar la infusión de albúmina si el paciente está hipo-
albuminemico.
Con ECMO VV, una paO 2 arterial de 50-55 mmHg o una saturación de
oxigenación del 85-90% es aceptable. Se podría añadir sueros adicionales en caso de
necesitar aumentar el flujo de la bomba.
Se debe considerar introducir una segunda luz de drenaje si los flujos y la
oxigenación son problemáticos, en lugar de una carga continua de volumen.

Control nutricional
El paciente con ECMO presenta unas necesidades nutricionales incrementadas,
nuestro objetivo será corregir la deficiencia nutricional aportando los requerimientos
nutricionales necesarios

a) Cálculo necesidades calóricas basales

Se estimarán mediante la ecuación de Harris – Benedict aplicando un factor de
corrección de 1,2 sobre el resultado obtenido con la fórmula
• Hombres = 66 + (13.7 x peso kg) + (5 x talla cm) – (6.8 x edad años)
• Mujeres = 66.5 + (9.6 x peso kg) + (1.8 x talla cm) – (4.7 x edad años)

b) Vía de administración

30
 • Iniciar de forma precoz la nutrición enteral durante las primeras 6 horas tras
retirar la relajación muscular.
• Se mantendrá siempre nutrición mixta (enteral + parenteral) en los casos de
shock cardiogénico y sólo si no hay tolerancia a la nutrición enteral en los casos
de insuficiencia respiratoria.
o Enteral : iniciar y probar tolerancia con 300 ml/24 horas y posteriormente
aumentar a 500ml/24 horas en el caso de shock cardiogénico y hasta
1500 ml o el volumen necesario para cumplir los requerimientos calóricos
en el caso de los pacientes con ECMO como soporte respiratorio
o Parenteral

c) Aportes de suplementos
• Realizar aportes de hierro intravenoso 2-3 veces por semana (según niveles)
• Aportes de magnesio y fósforo según analíticas

d) Control de glucemia
En presencia de glucemias superiores a 140-160 mg/dl en más de 2
determinaciones se iniciará pauta de insulina intravenosa para mantener valores de
glucemia entre 100-140 mg/dl de acuerda a los protocolos de la unidad.

Control neurológico

El paciente con ECMO puede presentar complicaciones neurológicas de etiología

isquémica, embólica y hemorrágica.
Cada día debe realizarse (si es posible) una ventana de sedación (a partir de las
12h de inicio del ECMO) para valorar estado neurológico y siempre que se pueda, se
debe mantener al paciente con el mínimo grado de sedación.
La exploración neurológica debe ser diaria y ante deterioros hemodinámicos.
Se utilizarán todas las pruebas complementarias neurológicas necesarias cuando se
sospeche un daño cerebral.
También es recomendable monitorizar la saturación regional de oxígeno y/o el
BIS bilateral, ya que alteraciones en estos parámetros, uni o bilaterales, nos pueden
informar de posibles períodos de desoxigenación en la aorta ascendente proximal
(ECMO VA con síndrome Arlequín). En ese caso, debemos adoptar una estrategia para
mejorar dicha perfusión, como aumentar el contenido arterial de oxígeno, aumentar el
drenaje venoso, colocar una segunda cánula arterial en la yugular/vena cava superior o
canular arteria a nivel central. La presencia de desaturaciones de la rsO 2 persistentes
(rsO2 < 40% o caída del 25%), se asocian a más eventos vasculares cerebrales. Un
período crítico para la presencia de eventos neurológicos es durante la colocación de
las cánulas.

Control hematológico

Se debe realizar control analítico periódico y transfundir los hemoderivados

necesarios para conseguir los siguientes objetivos:
• Hematocrito > 30%; aunque progresivamente se está siendo más conservador
con la transfusión. En todo caso la transfusión debe realizarse con el objetivo de

31
 mejorar el aporte de oxígeno y no con el de mantener un nivel de Hb
detemrinado
• Fibrinógeno > 150 mg/dl
• Plaquetas > 100.000
• AT III > 80%
Se ha de monitorizar cada 24- 48 horas la presencia de esquistocitos en sangre
mediante frotis sanguíneo para valorar la existencia de hemólisis.
Descartar la existencia de trombocitopenia inducida por heparina

Sedación:
Los pacientes en ECMO serán sedoanalgesiados de entrada con una perfusión
de midazolam y fentanilo para una escala de RASS de -5 durante los 2-3 primeros días
de terapia y en pacientes inestables pueden asociarse bloqueantes neuromusculares
las primeras 48 horas. Posteriormente, si la situación hemodinámica y respiratoria del
paciente lo permite todas las mañanas se suspenderá la sedación y se valorará al
paciente, disminuyendo la dosis a la mínima necesaria. En la fase de destete, debe
evitarse el uso de bloqueantes neuromusculares para no interferir en dicho destete.

En cuanto a la farmacocinética durante el ECMO, se produce secuestro en la

membrana de agentes lipofílicos (pej midazolam o fentanilo), por lo que se aumenta el
aclaramiento de estos fármacos. Además hay una hemodilución inicial, lo que produce
aumento del volumen de distribución y por último la disfunción orgánica puede llevar a
reducciones del aclaramiento y por tanto a riesgo de toxicidad. El efecto final sobre los
fármacos en cuanto al metabolismo y distribución durante el ECMO es pues variable.

32
PAPEL DE LA ECOCARDIOGRAFÍA EN EL ECMO:

Antes de comenzar:

- Descartar taponamiento o trombosis de las venas pulmonares (en caso de

disfunción primeria del injerto pulmonar, para realizar el diagnóstico diferencial)

- Definir la configuración ideal (VA ó VV). Para ello es esencial evaluar la función
derecha e izquierda. La función derecha puede mejorar con el VV, pero si hay
disfunción izquierda, debe optarse por el VA

- Descartar la presencia de un foramen oval permeable, que en el caso de una

configuración VV pudiese contribuir a eventos embólicos izquierdos

Para la canulación:

- En el VV:
o Para la cánula de retorno inferior: ETE en plano transgástrico ó ETT
subxifoideo
o Para la cánula de salida: plano bicava

- En el VA:
o Se evalúa solo la cánula de aurícula derecha mediante el plano bicava

Durante el ECMO:

- En el VV no es imprescindible, salvo para ver las cánulas o si hay variaciones

del gasto cardiaco intrínseco, para valorar si hay aumento de las necesidades.

- En el VA es imprescindible realizarlo de forma al menos diaria, para ver apertura

de la válvula aórtica y una posible distensión del VI

Durante el destete es imprescindible como guía de la misma en el VA y recomendable

en el VV

Tras la retirada: para valorar las complicaciones trombóticas, rotura auricular, etc.

33
CONTROLES RUTINARIOS PROPUESTOS PARA EL PACIENTE EN ECMO
Los controles rutinarios propuestos para el paciente con ECMO se presentan en la
siguiente tabla:

Test Periodicidad Esquema horario propuesto

Gases arteriales Cada 6 horas 07 – 13 – 19 – 01
Gases arteriales9
Diario 07 horas
(con ECMO y respirador con FiO2 1)
Gases pre y postoxigenador Diario 07 horas
Hemograma Cada 8-12 horas
TCA el primer día (hasta estabilizar) Cada 2 horas 07-09-11-13-16-19-21-23-01-03-05
TCA / TPTA posteriormente10 Cada 4-6 horas
Test coagulación Cada 24 horas 07 (fibrinógeno y AT III)11
Tromboelastograma (si se dispone) Cada 12 horas 07 y 21
Bioquímica, función renal y hepática Cada 12 horas 07 y 21
Haptoglobina y frotis periférico Cada 24 - 48 horas 07
Procalcitonina Cada 24 07
Batería de cultivos (incluido circuito) Cada 72 horas
Radiología de tórax Según se indique Generalmente diario

DURACIÓN DEL SOPORTE:

La mayor parte de series inician el soporte con ECMO para el fallo primario del
injerto en las primeras 48 horas de evolución, y se mantiene una media de 4 – 7 días.
Como puente al trasplante, la duración del soporte es variable, pero en lo posible ha de
ser lo más corta posible, para facilitar el mantenimiento de la masa muscular del
paciente. En el caso de soporte para shock cardiogénico, el período de recuperación
suele ocurrir entre el 7º y el 10º día.

9
Para evaluar si hay buen intercambio de oxígeno a través del oxigenador y para valorar el grado de recirculación.
10
Se recomienda TCA si hay datos de coagulación del sistema, sangrado o presencia de parámetros de coagulación
inestables.
11
Si se requieren más de 2500 UI de heparina para mantener el TPTA, hay que determinar la actividad de
antitrombina. Si esta es menor del 60%-70% hay riesgo de trombosis venosa, y se requiere transfusión de plasma o
de concentrado de antirombina. Según el caso, puede ser necesario determinar efecto anti-Xa, proteína C y proteína
S. El tromboelastograma sería ideal

34
DESTETE (WEANING) DEL ECMO:

Desconexión del ECMO con indicación circulatoria ( ECMO-VA):

Aunque la desconexión del ECMO aunque debe intentar realizarse cada día, es
inhabitual que se produzca en las primeras 24 horas tras su colocación. Lo indicado es
iniciarlo a partir de las 48-72h de su colocación. Una fracción de eyección < 30% tras 2
días de ECMO se asocia a peor resultado que cuando la fracción de eyección es
superior al 30% tras 48 horas de asistencia.

Los criterios en los que nos basamos para iniciar la desconexión son:
• Drogas vasoactivas: no debe llevar o las dosis son reducidas (noradrenalina a <
0,5 µg/Kg/min y/o dobutamina ≤ 5 µg/Kg/min)
• IC ≥ 2,2 l/min
• Criterio ecocardiográfico: fracción de eyección del VI (FEVI) ≥30%
• PA media ≥65 mmHg
• PVC ≤ 18 mmHg
• PEAP ≤ 18 mmHg
• Presión diferencial de pulso con tendencia al aumento
• SvO2 ≥ 70%
• Estabilidad respiratoria: pO2/FiO2 ≥ 200
• Paciente euvolémico y afebril

Es recomendable realizar el destete guiado por ecografía transesofágica, evaluando

inicialmente con asistencia plena, la función biventricular

De forma progresiva, reducir el flujo de sangre del ECMO de medio en medio litro
(hasta la mitad de la asistencia inicial) y evaluar la función por ECO media hora
después de cada descenso (FEVI ≥ 35% y Flujo del TSVI que aumenta al menos 10
cm/seg en cada descenso de soporte del ECMO). Si se observa dilatación ventricular,
se debe restaurar la asistencia plena y abortar el destete
Realizar una carga de volumen (10 ml/kg) con el flujo a mitad de asistencia y
evaluar la función biventricular hasta al menos una hora después
Iniciar inotropos (dobutamina / milrinona), reducir flujo de sangre del ECMO
progresivamente hasta 1-1,5 litros/min) y evaluar la función biventricular al menos hasta
una hora después
Cuando se reduce el flujo de sangre del ECMO, debe aumentarse la heparinización,
por riesgo de trombosis.
Hay que tener también en cuenta que a medida que vayamos disminuyendo el flujo
del ECMO habrá que ir aumentando los parámetros de la ventilación mecánica.
Cuando se alcanza un flujo de < 2 l/min, se puede reducir y suspender el flujo de
gas fresco al ECMO y evaluar la oxigenación obtenida usando exclusivamente el
respirador12. Si persiste estabilidad clínica, oxigenación, intercambio de CO 2 y cumple
los criterios anteriormente descritos, se puede proceder a la decanulación.

12
Hay que considerar que en ese momento, el ECMO funciona como un shunt derecha-izquierda. Si el paciente
mantiene la oxigenación y el intercambio de CO2 con este shunt, es muy probable que el fallo respiratorio se pueda
manejar sin el ECMO

35
Durante el destete del ECMO VA puede producirse hipoxia del hemicuerpo superior si
ha habido recuperación del miocardio pero la función pulmonar continúa sigue siendo
mala. Este problema puede resolverse entonces convirtiendo el ECMO a VV o a veno-
arterio-venoso, que permite el retorno de sangre oxigenada tanto a los territorios
venosos como arteriales canulados.

Desconexión del ECMO con indicación respiratoria ( ECMO-VV):

Los criterios en los que nos basamos para iniciar la desconexión son:
• PaO2/FiO2 >200
• PEEP ≤ 10 cmH2O
• FiO2 ECMO < 60%,
• pH> 7,30
• Presión meseta < 25 cmH2O con volúmenes corriente de 4-6 ml/kg (mejoría de
la compliancia)
• Mejoría radiológica
• Temperatura ≤ 38ºC y euvolemia

El objetivo y plan de ruta para el destete del ECMO VV, es mantener el flujo de sangre
del ECMO, restaurar la ventilación mecánica del paciente, reducir hasta cerrar el gas
fresco del ECMO y si el paciente se mantiene durante 6 horas estable, se puede
proceder a la decanulación. La sistemática de destete propuesta es:

Se coloca el respirador con FiO2; para una paO2 > 150.

Reducir progresivamente la FiO2 del ECMO, hasta alcanzar una FiO2 de 0,21-
0,3.
Flujo de sangre del ECMO a 2-3 lpm fijo durante todo el destete (si la
oxigenación sistémica es buena). Se deben ajustar las condiciones del
respirador a una ventilación protectora (VT ≤ 6 ml/kg; PEEP 10; presión Plateau
< 25 si es posible, FiO2 ≤50%, para mantener una SpO2 ≥ 97%).
Reducir el flujo de gas fresco en el ECMO (FDO2), a razón de 1 lpm cada hora,
manteniendo el flujo de sangre y reevalúar la paCO 2 cada hora. Si la paCO2
permite un pH>7,30 y el patrón respiratorio es aceptable (FR < 30; VT 4-6
ml/kg), reducir el gas fresco hasta cerrarlo.
Si es posible, realizar ECOcardio, en el que debe observarse que no empeora la
disfunción del ventrículo derecho.
Una vez que el flujo de gas fresco esté parado, observar al paciente entre 2 y 6
horas y manipular el respirador según se requiera. Si la paO 2 es > 60 (PaFiO2 >
200), y la paCO2 suficiente para mantener un pH>7,30 con aceptable trabajo
respiratorio, planear suspender el ECMO.
Si tras ese período, los gases y la compliance pulmonar son aceptables (presión
meseta ≤ 25 cmH2O), el flujo del circuito se reduce a cero y el paciente se
decanula. En pacientes en los que no es posible la desconexión, una
hipertensión pulmonar progresiva suele ser señal de irreversibilidad

36
 (especialmente cuando esta es 2/3 de la sistémica y se asocia a disfunción
ventricular derecha). Si el destete del ECMO se prolonga, debe pasarse un flujo
de gas elevado de forma periódica (30 segundos cada hora) por el oxigenador.

Y para suspender el ECMO:

Sedar y paralizar al paciente para reducir el riesgo de embolismo gaseoso

Reducir el flujo de sangre del circuito ECMO a 1 lpm
Clampar el circuito en la línea de retorno.
Clampar la cánula de acceso y de retorno
Parar la bomba del circuito
Cesar la heparina. Si las cánulas se colocaron mediante Seldinger, se
recomienda retirar la heparina al menos una hora antes de la decanulación.
Si la canulación fue forma quirúrgica, conviene revisar esos vasos por parte
del cirujano.
Retirar la cánula en los 30 minutos siguientes a la suspensión de la heparina.
Realizar una maniobra de valsalva a la hora de retirar las cánulas para evitar
el embolismo aéreo.
Comprimir el lugar de canulación durante 15-30 minutos. Evitar la compresión
manual directa por si es necesario recanular
Se puede revertir la heparina con protamina 50-100 mg y el ACT se mantiene
por debajo de 140 segundos.
Realizar un doppler venoso en 24-48 horas para evaluar la presencia de una
TVP (hasta en 20% de pacientes)

37
COMPLICACIONES

La colocación de un ECMO no está exenta de la posible aparición de

complicaciones. Algunas de ellas implican un riesgo vital importante para el paciente.
La detección precoz, la elaboración de pautas de actuación concisas y claras, así como
la adecuada formación de todo el personal sanitario implicado en la asistencia de estos
pacientes es fundamental para obtener buenos resultados con la aplicación del ECMO.

1. Complicaciones del sistema

1.1 Fallo del oxigenador

• Hemos de sospecharlo cuando se vaya reduciendo la PaO 2/FiO2 del ECMO
progresivamente hasta niveles < 150.
• El deterioro del oxigenador no suele suceder antes de los 15 días tras su
colocación. Las causas más frecuentes es la aparición de trombos y depósitos de
fibrina en su interior.
• La existencia de trombos y fibrina no implica peligro para el paciente siempre y
cuando la relación PaO2/FiO2 sea > 150.
• Hay que vigilar diariamente la aparición de trombos y depósitos de fibrina mediante
transiluminación del oxigenador y vigilar si aumentan de tamaño.

1.2 Ruptura de las tubuladuras

• Es una complicación rara.
• Puede aparecer por acodaduras de las tubuladuras mantenidas en el tiempo,
pinzamientos accidentales con otros aparatos o durante la higiene o movilización
del paciente.
• Su aparición implica la rápida exanguinación del paciente y la entrada de aire en el
circuito.
• La primera maniobra ante esta complicación será clampar la cánula arterial y la
venosa lo más próxima al paciente y parar la bomba del ECMO.
• Se debe valorar el cambio rápido de todo el sistema.

1.3 Decanulación
Las cánulas se fijan a la piel del paciente con puntos de sutura, pero con el paso de
los días y con la movilización del paciente, estas suturas pueden aflojarse y permitir
desplazamientos de las cánulas, sobre todo las colocadas en vía venosa yugular
(insertadas en una zona de mayor movilidad y con menor longitud intravascular).
Para prevenir la decanulación hay que
• Realizar una correcta fijación de todas las cánulas.
• Vigilar diariamente esta fijación.
• Extremar el cuidado en las movilizaciones del paciente.
• Incrementar las medidas de fijación si el paciente está consciente y con mayor
autonomía para realizar movimientos
La decanulación implica la rápida exanguinación del paciente y la entrada de aire
en el circuito, por tanto habrá que:
• Hacer presión sobre el vaso decanulado evitando o reduciendo el sangrado.
• Clampar inmediatamente la cánula que permanezca bien colocada y parar la
bomba del ECMO.

38
 • Valorar la recanulación del paciente y el purgado de nuevo sistema para el
cambio rápido del mismo.

1.4 Desconexión de llaves de tres pasos colocadas en el circuito ECMO

Su incidencia disminuye con las siguientes medidas:
• Prevenir esta complicación apretándolas de forma adecuada durante el proceso
de purgado del sistema y comprobando posteriormente en cada turno su
correcta posición y sellado.
• Evitar su manipulación para la extracción de analíticas de forma sistemática.
• Sólo se debe utilizar la llave de tres pasos colocada en la cánula arterial para
realización de gasometrías para valorar el adecuado funcionamiento del
oxigenador y regular el intercambio gaseoso.

1.5 Entrada de aire en el circuito

La entrada de aire en el circuito implica el cambio de todo el sistema

1.6 Salida de sangre por tubuladura venosa

Cuando se observe salida de sangre por la tubuladura venosa hay que
1) Clampar cánula arterial y venosa lo más próximo al paciente
2) Parar la bomba
3) Aumentar frecuencia respiratoria y FiO2 del respirador
4) Incrementar dosis de drogas vasopresoras si hipotensión. Iniciar maniobras de
RCP si es necesario
5) Precisa cambio del sistema por entrada de aire. Preparar material para el
purgado del nuevo sistema

1.7 Salida de sangre por tubuladura arterial

• Si la tubuladura es de conexión rápida: Conectar rápidamente
• Si sale por otro nivel de la tubuladura o no tiene conexión rápida:
1) Clampar cánula arterial y venosa lo más próximo al paciente
2) Parar la bomba
3) Aumentar frecuencia respiratoria y FiO2 del respirador.
4) Incrementar dosis de drogas vasopresoras si hipotensión. Iniciar RCP si es
necesario.
5) Precisa cambio del sistema por entrada de aire. Preparar material para el
purgado del nuevo sistema

1.8 Salida de líquido por oxigenador (por el orificio de salida del CO 2)

• Es normal que salgan gotas de vapor de agua
• Si hay salida de plasma (espuma amarillenta)
o Si la relación pO2 / FiO2 del oxigenador es >150, realizar gasometría del
ECMO cada 4 horas y si disminuye cambiar el sistema
o Si la relación pO2 / FiO2 del oxigenador es <150, cambiar el sistema
o Si hay duda si el líquido es vapor de agua o plasma, realizar del líquido una
determinación con tira reactiva urinaria para determinar la existencia de
proteínas

1.9 Disfunción de la bomba

Las causas de disfunción de la bomba suelen ser debidas a:

39
 • Presencia de coágulos
• Necesidad de flujos elevados y por tanto altas revoluciones de la bomba
• Incremento de la temperatura del motor
• Disminución de la potencia por desgaste
Si se aprecian cambios en la intensidad o tono del ruido habitual de la bomba se
debe sospechar la existencia de trombos en la bomba o disfunción de la misma. Su
aparición indica la necesidad de programar el cambio de la bomba.

1.10 Aparecen variaciones en el flujo de bomba

Valorar inicialmente si existe un fallo en el retorno venoso, por lo que habrá que
descartar alguna de las siguientes complicaciones:
• Problema de volumen intravascular: disminuir el número de revoluciones por
minuto del ECMO y realizar expansión de volumen si las presiones de llenado
(PVC y/o PEAP) lo permiten
• Acodadura o mala posición de la cánulas o tubuladuras: revisar
• Si las resistencias vasculares sistémicas están elevadas: mejorar la sedación
y/o disminuir las drogas vasoactivas según protocolos y objetivos
hemodinámicos

1.11 El mezclador de gases comienza a emitir un pitido

• Comprobar colocación de las conexiones de aire y oxígeno
• Si no hay suministro gases hay que cambiar la/las conexiones a las balas de
repuesto correspondientes
• Comprobar balas estén llenas y prever repuestos

1.12 Alteración en las presiones del ECMO

Cuando existan desviaciones de las presiones máximas habituales hay que hacer
un diagnóstico diferencial de las causas más probables como queda reflejado en la
siguiente tabla

P1 P2 P3 P2 – P3
Max -70 Max 250 - Max 250 - ∆P
mmHg 300 300 Oxigenador
Resistencia a la aspiración
aumentada
• Cánula venosa acodada
↑ ↓ ↓ ↓ • Hipovolemia
• Taponamiento
• Neumo o hemotórax
Fallo de bomba
↓ ↓ ↓ ↓ • Mecánico
• Trombo en bomba
Fallo del oxigenador
↓ ↑ ↓ ↑ • Trombo en oxigenador
Obstáculo a la eyección
• Cánula arterial acodada
↓ ↑ ↑ ↓ • Paciente incorporado
• Obstrucción cánula

40
1.13 Falta de pasta conductora en sensor de flujo
Si falta pasta conductora aparecerá en la consola (Maquet®) en la pantalla donde
se indica el flujo de la bomba y de forma intermitente la palabra “SIGN”. Hay que
levantar con cuidado la pestaña negra del sensor de flujo, aplicar más pasta y cerrar de
nuevo la pestaña.
Si no desaparece la alarma, valorar si falta presión en la pestaña (al presionar
manualmente desaparecerá la alarma). Si es así, llamar al servicio técnico para su
recambio y mientras se puede realizar una presión mediante la aplicación de
esparadrapo sobre el sensor.

2 Complicaciones del paciente

2.1 Hemorragias
Son las más frecuentes. Para su prevención y control es importante un estricto
control de ACT y una adecuada pauta de anticoagulación, así como la realización de
analíticas seriadas (hemoglobina, hematocrito, recuento plaquetar, tiempos de
coagulación, fibrinógeno y antitrombina III).
Los sangrados más usuales se producen en los puntos de canulación y en
ocasiones precisan no sólo de la compresión, sino de la revisión quirúrgica para
localizar el punto sangrante y/o administrar sustancias hemostáticas. La pauta de
actuación viene determinada en el anexo

2.2 Cardiopulmonares
En los pacientes con ECMO pueden aparecer complicaciones graves como
• Hemotórax / Neumotórax
• Taponamiento cardiaco
Se acompañan de deterioro hemodinámico y/o respiratorio del paciente y a nivel de
las presiones del ECMO deben sospecharse con el incremento de la negatividad de la
P1
• Dilatación ventricular: si se observara dilatación progresiva de los diámetros
ventriculares por ecocardiografía habrá que valorar pasar la canulación del ECMO a
central o realizar septostomía (sólo en el caso de que el ECMO se haya colocado
como puente al trasplante cardiaco).

2.3 Alteraciones farmacológicas:

Los pacientes sometidos a ECMO, presentan alteración en la absorción y
distribución de los fármacos por su condición de pacientes críticos, pero también
secuestro por parte de la membrana. Típicamente, los fármacos lipofílicos y con
elevada unión a proteínas son secuestrados en el circuito. Sin embargo los compuestos
hidrofílicos también se ven afectados por hemodilución. Además el fenómeno de
secuestro es poco predecible y una vez retenidos, los fármacos pueden ser liberados
lentamente. En general el secuestro produce un aumento del volumen de distribución,
lo que al menos inicialmente provoca una concentración subóptima de fármaco,
especialmente en aquellos fártmacos con volúmenes de distribución pequeños, en lo
sque pequeñas modificaciones de dicho volumen generarán importantes cambios en
las concentraciones alcanzadas. Un ejemplo lo constituyen los aminoglucósidos. Otro
problema en estas poblaciones es que la mayoría de datos dispoinibles, viene de

41
poblaciones pediátricas, que presentam un porcentaje superior de agua corporal y por
tnato un volumen de distribución mayor para los fármacos hidrofílicos.
El metabolismo y eliminación de los pacients en ECMO también puede verse
afectada, por hipoperfuisión hepática y/o renal
Por todo ello, cuando sea posible la monitorización de los fármacos empleados,
esta debe emplearse

Estos efectos son particularmente relevantes para los agentes sedantes; y de

hecho, no hay una pauta claramente aceptada de sedación para estos pacientes. A
continuación se describen las dosis recomendadas para estos fármacos en paciente en
ECMO:

Agente Dosis paciente crítico Recomendaciones en ECMO

Aumentar dosis en perfusión más allá de 24
Fentanilo Perfusión 0.7-1 µg/kg/h
h
Eliminación reducida. Reducir dosis según
Morfina Perfusión 2-30 mg/h
efecto
Secuestro 50% inicial. Acumulo posterior de
Midazolam Perfusión 0.02 - 0.1 mg/kg/h metabolito activo, sobre todo si hay fallo
renal o hepático
Secuestro importante. Pueden requerirse
Propofol Perfusión 5 - 50 µg/kg/min
dosis superiores
Pérdidas en el circuito. Se requieren dosis
Dexmedet. 0.2 - 0.7 µg/kg/h
superiores, especialmente al inicio

2.3 Infecciosas
Pueden producirse a nivel:
• Local en la herida quirúrgica: curas locales y valorar colocar sistema de vacio
(VAC)
• Sistémicas: realizar cultivos de vigilancia y solicitar marcadores de infección
(procalcitonina y proteína C reactiva) de forma pautada.

Si hay sospecha de infección elevada, además de la batería de cultivos debe

iniciarse tratamiento empírico agresivo con carbapenem + vancomicina (daptomicina +
linezolid como alternativa a la vancomicina) ± antifúngico, a la espera de los resultados
de los cultivos, para ajuste posterior de la antibioterapia.

Dado que el circuito y la membrana, alteran los volúmenes de distribución y la

absorción de fármacos, en el siguiente cuadro se incluye la dosificación de
antimicrobianos recomendados en pacientes en ECMO:

Antimicrobiano Dosis de carga Dosis de mantenimiento

Gentamicina No estudiado en adultos Monitorización
Amikacina 30-35 mg/kg en 30 min Monitorización
Imipenem 1g/6h Habitual (reducir si fallo renal)
Meropenem 4g 2g en perfusión de 3 h cada 6 h
Pipe-tazo 6g/0,75 a 8g/1g 16g/2g en perfusión de 24 h
Vancomicina 35 mg/kg en 4 horas 30 mg/kg (con monitorización)

42
 600 mg (infecciones leves) 400 mg (infecciones leves)
Teicoplanina
1000 mg (infecciones graves) 800 mg (infecciones graves)
Linezolid 600 mg / 8 h (aumentar si CMI>1)
Ciprofloxacino 800 mg 400 mg / 8 h
Levofloxacino Dosis habitual Dosis habitual
Azitromicina No se afecta dosificación Dosis habitual
Tigeciclina 150 mg 50 - 100 mg / 12 h
Colistina 9 millones de unidades 4,5 millones de unidades / 8 h
25 mg en 4h de inicio
Anfotericina B 1 mg/kg/12 h en día 2
1 mg/kg/día en 4 h desde día 3
Voriconazol 6 mg/kg/12 h (Primeras 96 h) 5 mg / Kg /12h (con monitorización)
Fluconazol 600 mg / 12 h
Caspofungina 70 mg el día 1 50 mg / 24 h
Ganciclovir Dosis habitual Dosis habitual
Profilaxis: 75 mg / día
Oseltamivir
Tratamiento 75 mg / 12 h

2.4 Hipotermia
Se define como una temperatura central ≤35 Cº
• Si se dispone de posibilidad de calentar el circuito incrementar la temperatura
hasta corregir la hipotermia
• Si no se dispone proceder a calentar al paciente con medios físicos

2.5 Hematológicas

a) Trombopenia asociada a la heparina

Se caracteriza por un descenso súbito del recuento plaquetario de más del 50%
(hasta un nivel de 50-70000), y que aparece habitualmente 5-10 días tras la exposición
a la heparina. Se produce hasta en un 10 - 15% de pacientes. Ante la presencia de
trombopenia debemos valorar si es secundaria al empleo de la heparina. Para ello
utilizamos la escala, que puntúa 4 items y que se describe a continuación (aunque tiene
más valor predictivo negativo que positivo:

2 puntos 1 punto 0 puntos

↓ relativo >50% ↓ relativo 30 - 50% ↓ relativo <30%
TROMBOCITOPENIA o ↓a valores de o ↓ a valores de o ↓ a valores de
20-100 X109/L 10-19 X109/L <10 X109/L
5-10 días o ≤1 día >10 días o ≤1 día si
≤4 días sin
Tiempo exposición si hubo exposición exposición a heparina
exposición previa a
heparina-trombocitopenia a heparina en los en los 30-100 días
heparina
30 días previos previos
TROMBOSIS CONFIRMADA DUDOSA NO

Otras causas de
NO aparentes Posibles CONFIRMADA
trombocitopenia

• Alta probabilidad: 6 – 8 puntos

• Probabilidad intermedia: 4 – 5 puntos

43
 • Baja probabilidad: 0 – 3 puntos

Si la probabilidad es alta o intermedia, debemos:

o Solicitar detección de anticuerpos contra el complejo heparina – factor
plaquetario 4
o Suspender heparina (especialmente si las pruebas de laboratorio resultan
positivas)
o Anticoagulación alternativa
 Heparinoides (fondaparinux, que se monitoriza con el nivel de anti-Xa)
 Inhibidores directos de la trombina (bivaluridina, y argatroban, que se
monitorizan con el TCA y el TPTA)

Si la probabilidad es baja:
o No suspender la heparina
o Valorar otros diagnósticos

La recuperación des cifras de plaquetas ocurre aproximadamente una semana

después del cese de la exposición a la heparina

b) Hemólisis
Tanto la bomba como el circuito y el oxigenador pueden inducir la presencia de
hemólisis. En caso de detectarse seguir el protocolo de hemólisis descrito en el anexo
6.

2.6 Edema en miembros o cuello del lado canulado

• Comprobar relleno ungueal, temperatura local, coloración piel
• Elevar el miembro inferior
• Controlar el pulso cada hora
• Si edema en macizo facial o cuello: solicitar ecografía doppler del cuello y elevar
cabecera de la cama

2.7. Signos de isquemia en miembro donde está insertada la cánula arterial

Ante la presencia de frialdad o cianosis en las extremidades canuladas
• Comprobar la permeabilidad del bypass femoro-femoral
• Realizar ecodoppler del miembro para valorar flujos arteriales

2.8. Fallo Renal:

Hasta 70-85% de pacientes en ECMO desarrollan fallo renal, casi todos en las
primeras 24 horas, lo que acarrea una mortalidad elevada. La tendencia actual es al
uso de hemofiltración para mejorar los balances hídricos en estos pacientes.
Se recomienda para su inclusión utilizar la zona C del sistema (línea de entrada
al filtro situada inmediatamente tras la membrana del ECMO y el retorno al paciente en
una llave 3/8 que se deja preparada a tal efecto en la propia cánula de retorno del
ECMO; empleando membranas de sustitución renal de gran superficie (1,5 mts), ya que
tamaños menores general presiones transmembrana elevadas.

2.9 Hipoxemia severa:

Existen varias causas posibles durante el ECMO VV, que debemos descartar:

44
 • Flujos de ECMO bajos (la causa más frecuente): para el gasto cardiaco o los
requerimientos metabólicos del paciente. (El flujo del ECMO debe ser al
menos el 60% del gasto del paciente). Los factores que aumentan el gasto
cardiaco (sepsis, anemia, inotrópicos, fluidoterpia agresiva) o los requerimientos
metabólicos (sepsis, hipertermia) reducen la saturación para un flujo del circuito
constante.
o La respuesta intuitiva suele ser aumentar el flujo del ECMO, pero esto
puede agravar la recirculación o generar problemas de hemólisis por
colapso al aumentar la presión negativa en la cánula de salida.
o En ocasiones puede ser necesario reducir el gasto cardíaco del paciente
(pej, enfriándolo, utilizando bloqueantes neuromusculares e incluso
utilizando betabloqueantes si la situación hemodinámica lo permite) y
aumentar la hemoglobina por encima de 10g/dl para aumentar la
capacidad de transporte de oxígeno.
o Si no es suficiente, puede ser necesario una segunda cánula de drenaje o
un segundo oxigenador.

• Recirculación. Deben chequearse la posición de las cánulas mediante ECO

• Deterioro de la función pulmonar. Si se está reduciendo el soporte de ECMO y el

pulmón se deteriora de nuevo (neumonía, neumotórax), la saturación también se
reduce. El shunt a través del pulmón también empeora la oxigenación, por lo que
los inotropos durante el ECMO VV pueden empeorar la oxigenación, ya que
aumentan la fracción de gasto cardiaco que atraviesa los pulmones nativos
lesionados y contribuyen a la hipoxemia. El uso de PEEP elevada durante el
ECMO, puede reducir este shunt, aunque no siempre es bien tolerada si hay
disfunción ventricular derecha.
• Fallo del oxigenador. Debe evaluarse la pO 2 y pCO2 pre y postoxigenador
• Cuando la capacidad de transferencia de gas del oxigenador están superadas

En resumen, las causas de hipoxia pueden resumirse en tres grandes bloques:

• Problema de oxigenación en el ECMO

• Flujo por el ECMO
• Oxigenación pre membrana
• Concentración de hemoglobina
• FiO2 del ECMO
• Capacidad de difusión de O2 a través de la mebrana

• Problema de mezcla entre los flujos de sangre del ECMO y del paciente
• Flujo del ECMO en relación con el gasto del paciente
• Recirculación (dependiente de la distancia entre cánulas, flujo y gasto)

• Problemas del pulmón nativo y la estrategia ventilatoria

45
Y en el siguiente gráfico un algoritmo por pasos, para ir descartando y/o corrigiendo
todas sus posibles causas en el ECMO Veno-venoso:

Si chequeados los problemas anteriores, no conseguimos una oxigenación adecuada,

se considera que una paO 2 ≥ 50 mmHg y una spO2 ≥85% es suficiente (hipoxemia
permisiva), pero en este caso debemos asegurarnos una paCO 2 normal, ya que la
asociación de baja paO2 y elevada paCO2 puede provocar lesiones cerebrales.

46
GUIA RÁPIDA DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS URGENTES

A continuación se describen los principales problemas urgentes en los pacientes que

se encuentren en terapia con ECMO, así como sus causas, prevención y posible
manejo:

Hemólisis
Signos o ↑ Brrb, K+ y LDH
efectos Restos de sangre visibles
Orina hematúrica
Fallo renal
Ictericia (signo tardío)
Causas Hipovolemia
Insuficiencia de los accesos vasculares
Las tubuladuras "tiemblan" o se palpan muy oscilantes
Manejo Pasar volumen al paciente
Realizar eco para descartar obstrucción de la cánula
Recolocar las cánulas y la posición de los miembros
Considerar cambio del circuito

Fallo de la bomba (no hay flujo de sangre)

Signos o efectos Hipoxia
Hipercapnia
Inestabilidad o colapso hemodinámico (secundario a la hipoxia)
Causas Descolocación de la cabeza de la bomba
Fallo eléctrico y/o fallo de la batería
Prevención Mantener la cabeza de la bomba en zona segura (sin riesgo de golpes)
Minimizar el tiempo de funcionamiento con batería
Asegurarse de que la alarma de electricidad está conectada
Cuando la consola no se usa, debe estar enchufada para recargarse
Manejo Pedir ayuda
Asignar roles (quién se encarga del paciente y quien del circuito)
Reestablecer ventilación plena en el respirador: Pinsp 15; PEEP 10; FR 20;
FiO2 1; T insp 1 seg
Examinar el circuito (bomba, torsiones, acodamientos o compresiones de las
tubuladuras)
Si se produce descolocación de la cabeza de la bomba:
• Clampar la línea de retorno y apagra la bomba
• Recoloar la cabeza de la bomba
• Encender la bomba con las revoluciones a 0
• Aumentar las rpm a 1000 y desclampar
• Recolocar las revoluciones a la velocidad previa
Si hay fallo eléctrico:
• Clampar la línea de retorno y apagra la bomba
• Coloar la cabeza de la bomba en posición manual e iniciar la asitencia
manual, mientras se consigue otra consola. Las RPM en base a la
saturación y presiones prey postmembrana
• Re colocar la cabeza de la bomba en una nueva bomba
• Encender la bomba con las revoluciones a 0
• Aumentar las rpm a 1000 y desclampar
• Recolocar las revoluciones a la velocidad previa
Tras una parada del ECMO: la coagulación del sistema siempre es una
posibilidad

47
Decanulación

Signos o efectos Hipoxemia

Hemorragia masiva
Shock hipovolémico
Causas Tensión elevada de las cánulas o los puntos de canulación
Prevención Fijación adecuada de las cánulas
Presencia de un observador en todas las manipulaciones del paciente
Manejo Pedir ayuda
Asignar roles (quién se encarga del paciente y quien del circuito)
Reestablecer ventilación plena: Pinsp 15; PEEP 10; FR 20; FiO 2 1; T insp 1
seg
Transfusión inmediata
Clampar la línea de retorno y apagar la bomba
Aplicar presión al punto de entrada de la cánula

Rotura del circuito

Signos o efectos Hemorragia masiva

Shock hipovolémico
Hipoxemia
Posible embolismo aéreo
Causas Fractura de los componentes de policarbonato tras limpieza excesiva con
alcohol
Rotura de una llave de tras pasos
Pinchazo o corte accidental de las tubuladuras del circuito
Prevención No permitir el contacto de ninguna parte del circuito con alcohol u otro
disolvente orgánico (incluidos anestésicos volátiles)
Presencia de un observador en todas las manipulaciones del paciente que
detecte que las llaves de tres pasos no sufren enganchones ni tracciones
Evitar agujas y utensilios cortantes cerca de las tubuladuras
Manejo Pedir ayuda
Clampar el circuito a ambos lados de la disrupción del circuito
Asignar roles (quién se encarga del paciente y quien del circuito)
Reestablecer ventilación plena: Pinsp 15; PEEP 10; FR 20; FiO 2 1; T insp 1
seg
Administrar volumen / sangre para reponer las pérdidas
Si hay un problema en una llave, comprimir la zona de fuga con los dedos
protegidos con un guante estéril
Cambiar la conexión

Embolismo aéreo del circuito

Signos o efectos Una embolia masiva en la cabeza de la bomba para su actividad

Colapso hemodinámico
Hipoxemia
Paso del aire al paciente
Causas Entrada de aire a través de uno de los puntos de canulación
Fractura del conector en la parte de entrada de la bomba
Prevención Canulación por personal entrenado
Manipulación de la parte de entrada a la bomba por el perfusionista
Evitar el contacto de los conectores con alcohol o solventes orgánicos
Manejo Pedir ayuda
Clampar la línea de retorno y apagar la bomba pra evitar la entrada de más
aire

48
 Asignar roles (quién se encarga del paciente y quien del circuito)
Reestablecer ventilación plena: Pinsp 15; PEEP 10; FR 20; FiO 2 1; T insp 1
seg

Si entra aire al paciente

• Colocar en Trendelemburg (cabeza abajo)
• Soporte inotrópico para mantener presión arterial
• Intentar aspirar el corazón derecho a través de las líneas venosas

Manejo del circuito (para eliminar aire):

• Clampar la línea de retorno
• Apagar la bomba
• Examinar el circuito y sellar el punto de entrada de aire si es posible

Si no hay aire en la parte de salida del oxigenador:

• Rotar la salida de la cabeza de la bomba a "las 12 en punto"
• Asegurar que el deaireador del oxigenador está abierto. Si la cabeza
de la bomba no está descebada, reiniciar lentamente la bomba, el aire
se eliminará lentamente desde el oxigenador siempre que el flujo sea
bajo
• Finalmente colocar la cabeza de a bomba en posición de "las seis"

Si hay aire en la parte de salida del oxigenador:

• Clampar la cánula de retorno en el lado del paciente del puerto luer-
lock
• Retirar el primer clamp
• Quitar el tapón del puerto para permitir la salida de aire
• Una vez que el aire se haya eliminado del circuito, retirar los clamps y
reiniciar el ECMO

Fallo del oxigenador:

Signos o efectos Fallo gradual: Descenso de la transferencia de oxígeno. Presión

transmembrana > 150 mmHg

Si hay rotura del intercambiador de calor: se produce fuga de agua y pérdida

de la capacidad de controlar la temperatura de la sangre a través del
oxigenador
Causas Trombos en el oxigenador
Rotura del intercambiador de calor
Defecto de manufactura
Prevención Monitorizar las presiones transmembrana del oxigenador para la presencia de
trombos (inspección visual). Notificar si hay aumento de la presión y se
visualizan trombos

Realizar gasometría diaria pre y post membrana para el cálculo del gradiente
de oxígeno

Asegurarse que no haya equipamiento enrollado sobre o que obstruya las

mangueras del calentador
Manejo En el fallo gradual es común que se necesite cambiar el oxigenador

En la rotura del sistema de calor, éste se debe apagar, clampar las líneas de
agua y sacarlas del oxigenador. Usar manta térmica para controlar la
temperatura del paciente y cambia el oxigenador

49
 Problemas clínicos del paciente más comunes, causas potenciales e
intervenciones:

Síntoma Posibles causas Intervención

- Aumento del flujo del circuito (>2/3 del
Flujo inadecuado del circuito (VV): gasto cardiaco del paciente). Si con buen
(Se asocia saturación baja en la línea de flujo, no se alcanzan los 2/3 del gasto
drenaje SdO2< 60%) cardiaco, valorar una segunda cánula de
drenaje.

Recirculación (VV): - Realizar ecocardiografía (presencia de

flujo entre la cánula de drenaje y la de
(Se asocia a Saturación alta en la línea de retorno)
drenaje (>75-80%) y a una diferencia entre - Reposicionar cánulas
SO2 paciente y SO2 preoxigenador (< 20%)) - Cambiar a ECMO VA

Fallo del oxigenador (incluso pueden verse

trombos en el oxigenador):
- Chequear gases pre y post-oxigenador (se
asocian: pO2 postoxigenador baja y pCO2 - Reemplazar el oxigenador
postoxigenador alta)
- Chequear presiones pre y postoxigenador
(aumenta la presión de caída a través del
oxigenador (para el flujo actual)

Saturación arterial baja

Capacidad del oxigenador superada:
- Chequear gases pre y post-oxigenador (se
asocian: pO2 postoxigenador baja y pCO2 - Añadir un segundo oxigenador en
postoxigenador alta) paralelo con el primero
- Chequear presiones pre y postoxigenador - Tratar la posible causa de
(la presión de caída en el oxigenador es hipermetabolismo
normal)
- No se ven trombos ni hay signos de
hiperdinamia

Desconexión del aporte de gases - Chequear conexiones

Aumento del consumo de O2 (VV) Se asocia - Aumentar flujo del circuito
saturación baja en la línea de drenaje (< - Sedar, paralizar, enfriar, transfundir
60%); por ejemplo por aumento del gasto - Valorar asociar beta-bloqueantes
cardiaco del paciente - Evaluar y tratar posible sepsis

- Aumentar el flujo del circuito

- Diagnóstico y tratamiento de la
Deterioro de función pulmonar (VV)
neumonía nosocomial
- Restringir fluidos

- Aumento del flujo del circuito

Hipoxia hemicuerpo superior (VA)
El flujo de gas al oxigenador está por debajo
del flujo de sangre de la bomba
Hipercapnia
Hay aumento del metabolismo del paciente
- Cambiar a VV o a VAV
Aumentar el flujo de gas del oxigenador
Aumentar flujo de sangre del ECMO
Aumentar ventilación en respirador
Considerar enfriar al paciente a 35º

50

Sangrado
Presión de entrada al ECMO
excesivamente negativa (bomba
centrífuga)
Descenso del flujo de sangre (sin
haber modificado las RPM en la
consola del ECMO)
Deterioro de la función pulmonar:
- Descenso del volumen tidal
- Deterioro radiológico
Elevada concentración de Hb en
sangre
Hipotensión (PAM < 65 mmHg)
Coagulopatía
Sangrado quirúrgico o en la canulación
Sangrado gastrointestinal
Hemoptisis
Hipovolemia
Taponamiento cardiaco
Neumotórax a tensión
Disfunción miocárdica (VV)
No aumenta la presión premembrana
(problema de la línea de acceso)
Aumento de la presión premembrana
(problema de la línea de retorno
SRIS inicial o tras cambio de un circuito
Sepsis
Distensión ventricular izquierda (VA)
Coágulos en el circuito
Presión de entrada al ECMO excesivamente
negativa (bomba centrífuga)
Flujo inadecuado (VA)
Tono vascular reducido (VA)
Distensión ventricular izquierda (VA)
Alteraciones precarga (VV). Suele generar
- Evaluar y tratar hipovolemia
presiones de succión < -60
Alteraciones poscarga (VV)
Alteraciones contractilidad (VV)
Neumotórax o taponamiento cardiaco
- Chequear y corregir coagulopatía
- Transfundir
- Reducir el objetivo de TCA
- Parar heparina
- Exploración quirúrgica
- Añadir endoscopia a lo anterior
- Añadir broncoscopia a lo anterior
- Evaluar la volemia
- Administrar fluidos
- Sedar y paralizar
- Realizar ecocardiografía
- Realizar Rx de tórax
- Realizar ecocardiografía
Excluir acodamiento entre el paciente y la
bomba
Posible colapso de la cava (déficit de
precarga)
Excluir acodamiento entre la bomba y el
paciente
Considerar cambio de oxigenador si el
gradiente de presión transmembr es >
150 mmHg
- Restringir fluidos si es posible
- Esperar a la mejora
- Evaluar y tratar posible sepsis
- Realizar ecocardiografía
- Chequear el circuito, cambiar el circuito o
sus componentes
- Aumentar flujo
- Evaluar y tratar sepsis.
- Evaluar y tratar estados hiperdinámicos
- Realizar ecocardiografía
- Aumentar flujo para reducir flujo
pulmonar retrógrado
- Vent ventricular
- Evaluar y tratar sepsis.
- Evaluar y tratar estados hiperdinámicos
(Noradrenalina)
- Realizar Ecocardiografía
- Determinar y corregir hipocalcemia
- Realizar ECO y Rx tórax
- Tratar la causa
51
BIBLIOGRAFÍA:

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52
ANEXOS

Anexo 1. Lista de comprobación diaria en pacientes con ECMO

 Comprobar que lleva nutrición parenteral y/o enteral

 Comprobar que lleva descontaminación digestiva selectiva
 Comprobar analíticas según protocolo
 Si es posible intentar realizar ventana de sedación

 Anotar presión diferencial de pulso (ECMO VA)

 Saturación venosa mixta ( con el flujo de la bomba correspondiente al momento
de la extracción)
 Ácido láctico
 pO2/FiO2 del ECMO ( anotar qué FiO2 lleva y el flujo del mezclador)
 Parámetros del respirador
 Si no lleva catéter de Swan-Ganz valorar su colocación
 Si no lleva intraarterial, valorar su colocación
 Transfusiones realizadas el día anterior: sangre, plaquetas , plasma
 ¿Se ha realizado revisión quirúrgica de la herida? SÍ NO
 Edema miembros inferiores: SÍ NO
 Se realiza ecodoppler de miembros inferiores y de troncos supraaórticos? SÍ
NO
 Pulsos pedios:
o Palpables SÍ NO
o Simétricos SÍ NO
 Dosis drogas vasoactivas
 REALIZAR ECOCARDIOGRAFÍA SÍ NO
o FE estimada: ……….
o Si disminuimos ECMO a 1’5 l/min, FE estimada: ……….
 ¿Se observa dilatación ventricular no conocida previamente? SÍ NO
 Disminuir 0’5 l el flujo del ECMO y anotar cambios de :

Presión
PA media PAP media
diferencial GC PVC
de pulso
FLUJO
BASAL
………..l/min
FLUJO 2
………..l/min
FLUJO 3
………..l/min

53
Anexo 2: Cuidados de enfermería:

El paciente en ECMO necesita 2 enfermeras, Siempre debe haber al menos una

enfermera a pie del paciente

Comprobar al inicio de cada turno:

Que la máquina está enchufada a la red

Que tiene el sistema manual disponible
Que la conexión del flujo de gas está segura
Que los flujos prescritos están correctos
Que las líneas están correctas
El aspecto del oxigenador (por si se visualizan coágulos)
Que hay atropina y adrenalina disponible a pie de cama

Comprobar en el turno de cada mañana:

La presencia de reserva de sangre y su caducidad

Renovar la reserva cada 72 horas (o cuando sea necesario)
Para la realización del lavado del paciente puede realizarse un giro de hasta 30º,
con un mínimo de 5 miembros del grupo; manteniendo la alineación neutra del
tórax, el abdomen y las extremidades. Debe de haber un médico del equipo
presenten las movilizaciones.

Cuidados necesarios especiales en relación con el ECMO:

Mantener en lo posible
Monitorizar el flujo de la bomba de sangre de forma continua
Monitorizar las líneas (vigilar temblor o ruido)
Anotar horariamente las RPM y el flujo de la bomba de sangre. Cualquier caída
del flujo de sangre debe reflejarse inmediatamente
Monitorizar de forma continua la presión pre y postmembrana del oxigenador.
Anotarlas horariamente (lo más importante es la presión transmembrana Pre -
Post). Son una idea de la viabilidad del oxigenador. La diferencia ideal es menor
de 50 mmHg. Un aumento puede indicar coagulación de la membrana
Monitorizar la temperatura del paciente de forma continua y anotarla cada hora
Inspeccionar la inserción de las cánulas de entrada y salida de forma horaria,
observando si hay rezume de sangre y que las fijaciones se mantengan
correctamente
Observar los miembros canulados cada 2 horas: temperatura del miembro, color,
pulsos distales, relleno capilar, edema
Vigilar la presencia de hematuria (hemólisis)
Realizar los tests y analíticas referidos en el protocolo

54
Anexo 3: Canulación tipo usando una técnica de Seldinger no modificada:

- Preparar 2 bolsas de sangre cruzadas

- Reubicar catéteres si es necesario
- Asegurar buenos accesos venosos perifércos por si hay sangrado
- 2 operadores (uno en femoral y otro en yugular), así como un asistente
- Además deben estar preparados un perfusionista, una enfermera a pie de cama
y un médico para el eco transesofágico
- Técnica estéril y asepsia estricta
- Canalización de la yugular y la femoral ayudadas por eco. Preferencia: vena
femoral derecha 25 Fr y vena yugular interna derecha 22 Fr
- Pasar guías hasta la cava inferior (ECO)
- Una vez colocadas las guías, iniciar 5000 unidades de heparina para una TCA
de 160-200 segundos
- Aplicación de dilatadores de forma progresiva, viendo entre cada cambio que la
guía se mueve libremente y sin acodaduras (el ayudante debe “tensar” la guía
en cada dilatatción)
- Intentar evitar en lo posible los cortes de la piel
- Una vez dilatado el vaso, la cánula con su introductor se avanza sobre la guía.
Suele haber una pequeña resistencia en el punto en el que el resalte catéter-
introductor atraviesa la piel y la pared del vaso, que se suele vencer aplicando
fuerza y una ligera rotación de la cánula-introductor, mientras el ayudante tensa
la guía
- La posición correcta de la cánula se comprueba con ECO y luego Rx de control
- Se retira la guía y el introductor de la cánula y se clampa la cánula (sin hacerlo
en la zona reforzada de alambre de la misma para no deformarla

55
Manejo de heparina según el ACT de control

SI FLUJO DEL ECMO > 2 L/MIN MANTENER ACT ENTRE 160 – 180
ACT TTPA (segs) Modificación dosis
≤ 90 <35 Bolo de 80 U/ Kg + Aumentar la perfusión 4 U/Kg/h
91 - 159 36 – 45 Bolo de 40 U/Kg + Aumentar la perfusión 2 U/Kg/h
160 - 180 46 – 70 No cambiar
181 - 320 71 – 90 Disminuir la perfusión 2 U/Kg/h
>320 >90 Parar la perfusión 1 h Reiniciarla reduciendo 3 U/Kg/h

SI FLUJO DEL ECMO 0.5 - 2 L/MIN  MANTENER ACT > 200

ACT TTPA (segs) Modificación dosis
≤ 90 <35 Bolo de 80 U/ Kg + Aumentar la perfusión 6 U/Kg/h
91 - 159 36 – 45 Bolo de 60 U/Kg + Aumentar la perfusión 4 U/Kg/h
160 - 200 46 – 70 Aumentar la perfusión 4 U/Kg/h
201 - 320 71 – 90 No modificar
>320 >90 Disminuir la perfusión 2 U/Kg/h

SI FLUJO DEL ECMO ≤ 0.5 L/MIN  MANTENER ACT ENTRE 250 – 300
ACT TTPA (segs) Modificación dosis
≤ 90 <35 Bolo de 80 U/ Kg + Aumentar la perfusión 8 U/Kg/h
91 - 159 36 – 45 Bolo de 60 U/Kg + Aumentar la perfusión 6 U/Kg/h
160 - 200 46 – 70 Aumentar la perfusión 6 U/Kg/h
201 - 320 71 – 90 No modificar
>320 >90 No modificar

SI SANGRADO IMPORTANTE: MANTENER ACT entre 140-160

ACT TTPA (segs) Modificación dosis
≤ 90 <35 Bolo de 60 U/ Kg + Aumentar la perfusión 4 U/Kg/h
91 - 140 36 – 45 Aumentar la perfusión 2 U/Kg/h
141 - 160 46 – 70 No cambiar
161 - 180 46 – 70 Disminuir la perfusión 2 U/Kg/h
181 - 320 71 - 90 Disminuir la perfusión 4 U/Kg/h
>320 >90 Parar la infusión 1 h y reiniciarla reduciendo 6 U/Kg/h

SI SANGRADO IMPORTANTE NO CONTROLADO: MANTENER ACT entre 120-140

ACT TTPA (segs) Modificación dosis
≤ 90 <35 Bolo de 60 U/ Kg + Aumentar la perfusión 4 U/Kg/h
91 - 140 36 – 45 Aumentar la perfusión 2 U/Kg/h
141 - 160 46 – 70 No cambiar
161 - 180 46 – 70 Disminuir la perfusión 2 U/Kg/h
181 - 320 71 - 90 Disminuir la perfusión 4 U/Kg/h
>320 >90 Parar la infusión 1 h y reiniciarla reduciendo 6 U/Kg/h

56
ANEXO 5. Pauta de actuación en caso de hemorragia

57
ANEXO 6. Pauta de actuación en caso de hemólisis

58
Anexo 7: Cambio del circuito:

Cuando un circuito falla, debe evaluarse si cambiar un componente o todo el circuito.

Cuando el oxigenador debe cambiarse, suele ser necesario cambiar todo el sistema.
Rara vez se necesita cambiar la bomba porque se depositan allí trombos de forma
aislada.
Indicaciones
• Aumento del gradiente de presión transmembrana (debe ser de <50 mmHg
normalmente). Considerar el cambio si es >150mmHg, o más precozmente
dependiendo de las circunstancias clínicas
• Transferencia de oxígeno a través de la membrana reducida
• Rotura del intercambiador de calor
• Aumento del ruido en la cabeza de la bomba
• Formación de trombos en la cabeza de la bomba
• Desarrollo de hemólisis

Para el cambio, además de la técnica estéril, se debe seguir el siguiente procedimiento

(ver gráfico en la página siguiente):
- Clampar las líneas de drenaje y retorno del nuevo circuito y cortar 10 cm distal a
los clamps.
- Clampar la linea de retorno y luego la de drenaje del sistema viejo de forma
doble, separando los clamps 20 cm y parar la bomba. Luego cortar esas líneas
del sistema viejo entre clamps
- Conectar las nuevas líneas igual que si fuese la primera conexión
- Retirar todos los clamps y reiniciar el ECMO

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Anexo 8: Adición de un segundo oxigenador:

Se corta el oxigenador de un segundo circuito y se conecta en paralelo al primer

oxigenador:
- Se clampa en el lado arterial y venoso el nuevo oxigenador y se corta de su
circuito
- El circuito original se clampa de forma doble en la región 2 (preoxigenador y se
apaga la bomba. El circuito es cortado entre los clamps y se coloca un tubo de 3
pasos entre los dos clamps. El nuevo circuito es conectado al circuito original en
la región 2 y los fragmentos cortados rellenados con salino
- Todos los clamps excepto el clamp arterial del nuevo circuito son liberados y el
ECMO se inicia lentamente
- A continuación se espera un tiempo para que el paciente se recupere
- Se clampa doblemente el circuito en la región 3 (postoxigenador) y la bomba se
apaga. Se coloca un tubo de tres pasos entre los 2 clamps
- El nuevo oxigenador se conecta al circuito original en la región 3, y las
conexiones se rellenan con salino.
- Se liberan todos los clamps y se reinicia lentamente el ECMO

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Anexo 9: Deaireamiento de emergencia:
El embolismo de gas en el circuito es una complicación rara (más frecuente en el ECMO
pediátrico) pero muy severa, que necesita del clampaje y drenaje inmediato del sistema.
Debido a la gran presión negativa que generan las centrífugas en la rama de drenaje, esta
región es especialmente vulnerable a la entrada de aire. Las vías de entrada de aire son:
o Las conexiones, llaves o los tubos dañados en las cánulas de drenaje
o La movilización (retirada) de una cánula de drenaje multiperforada en la que se
expongan orificios al aire
o Un acodamiento del circuito, que produzca cavitación
o Obstrucción del orificio de salida del gas fresco del oxigenador, que presurice la
membrana y provoque su rotura
En caso de embolismo de gas, se pierde flujo. Se necesita reiniciar la ventilación
mecánica de emergencia y clampar el circuito. Las consecuencias para el paciente dependen
de la cantidad de gas y del tipo de ECMO (VV o VA).
En caso de entrada de aire, la mayoría se acumula en las primeras porciones hasta el
oxigenador. Debemos entonces realizar una deaireación del circuito:
- Clampar doblemente el circuito (el primero en la rama de retorno y luego la de drenaje)
y apagar la bomba
- Una bolsa reservorio vacía se coloca en el puerto superior del lado arterial del
oxigenador y se abre el puerto para permitir la salida de aire
- La cabeza de la bomba se saca de la máquina. El clamp del lado de drenaje se retira,
permitiendo que la sangre del paciente fluya hacia la bomba y el aire hacia el puerto
abierto del oxigenador
- Una vez la bomba esté deaireada, se coloca un clamp en el circuito distal a la bomba y
se une una bolsa llena de líquido a la conexión del circuito en la zona 2, permitiendo
deairear el circuito distal metiendo líquido y sacando aire a través de los tubos hacia el
oxigenador. No siempre se consigue deairear completamente el oxigenador (sobre todo
la parte arterial)
- Una vez eliminado el gas de las tubuladuras y bombas, y más de ¾ del oxigenador, la
cabeza de a bomba se une a la bomba y se enciende a 1000-1500 revoluciones. El
clamp distal a la bomba se saca permitiendo a una pequeña cantidad de aire ser
expelido por la bomba
- El puerto de acceso de la parte arterial del oxigenador se cierra y el clamp de la rama
de retorno se libera. El flujo se va aumentando paulatinamente
- Si el aire permanece en el oxigenador, se recomienda un cambio completo del circuito,
tras una período de recuperación del paciente

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