Standar No Urut Elemen Penilaian

Survei Reguler(12 Dec 2017 s/d 14 Dec 2017) - RS Umum Mitra Keluarga Bekasi Barat - ( Berlaku Sampai Tanggal
: 11 Dec 2020
dalam melaksanakanStandar program peningkatan No urut keselamatan pasien Elemen Penilaian

meliputi seluruh organisasi
mutu dan keselamatan
melaksanakan program pasien.)
peningkatan mutu dan 2 pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan
keselamatanprogram
mendukung pasien.) peningkatan mutu dan 4 teknologi
TPI.10, EPdan1) dukungan sesuai dengan sumber
keselamatan pasien.)
PMKP. 1.4.( Peningkatan mutu dan keselamatan 2 daya yang ada tentang peningkatan mutu dan
Informasi
pasien di informasikan ke staf.)
( Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di 1 keselamatan
Komunikasi pasien di sampaikan
dilakukan kepada melalui
secara reguler staf
(informasikan
Peningkatanke staf.)dan keselamatan pasien di
mutu 2 dalam
saluranhalyang efektif. (lihat
mematuhi jugakeselamatan
sasaran TKP.1.6, EP 2).
informasikan
PMKP. ke diberi
1.5.( Staf staf.) pelatihan untuk ikut serta pasien mereka dalam program peningkatan
3 peranan
(dalam program.)
Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam 1 mutuStaf
danberpartisipasi
keselamatan dalampasienpelatihan sebagai
program.)
untuk pedoman dalam memberikan asuhan 3 bagian dari pekerjaan
protokol klinis melaksanakan rutin mereka
proses a) sampai h)
klinik.)
dan atau protokol klinis digunakan untuk 2 dalam Maksud dan Tujuan
dan clinical pathways atau protokol klinis di
pedoman dalam memberikan
dan atau protokol asuhan
klinis digunakan klinik.)
untuk 3 setiap area prioritas
mengurangi yang ditetapkan
adanya variasi dari proses dan hasil
pedoman
dan dalam memberikan
hasil (outcome) dari rencanaasuhan klinik.)
peningkatan 4 rumah
(outcomes)
sakit sesuai struktur rumah sakit yang
mutu pelayanan
indikator dan keselamatan
kunci untuk menilai setiap pasien.)
dari 3 untuk
berlaku.
mendukung setiap indikator yang dipilih.
struktur, proses
indikator dan hasil
kunci untuk setiap
menilai upaya
setiap klinik.)
dari 3 yang diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan
struktur,
kunci untuk proses dan setiap
menilai outcome darimanajemen.)
struktur, proses 1 Tujuan.
dan ?bukti? (evidence) untuk mendukung
dan outcome manajemen.)
mengumpulkan dan menganalisis data secara 2 masing-masing indicatordianalisis
Data dikumpulkan, yang dipilih
dan diubah
sistematik.) cukup mengumpulkan dan
keterampilan 1 atau
menjadi informasi
manajerial, pengetahuan dan keterampilan
menganalisis data
keterampilan cukup secara sistematik.)dan
mengumpulkan terlibat dalam
2 digunakan proses
dalam melakukan analisis dari proses,
menganalisis data
keterampilan cukup secara sistematik.)dan
mengumpulkan 3 yang
bila sesuai.
bertanggung jawab untuk melakukan
menganalisis
membandingkan datadengan
secara sistematik.)
standar dan 4 tindak lanjut (lihat juga
Perbandingan TKP.3.4,
dilakukan EP 2)praktek
dengan
membandingkan dengan praktek
bahwa data yang dipublikasikan atau yang ada.) 4 yang baik
dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya.
ditempatkan
menunjukkandiadanya web site dapat
variasi dandipercaya.)
kecenderungan 2 dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan,
(dari KTD.) analisis jika data menunjukkan
Dilakukan 1 pola Semua
atau kecenderungan
reaksi transfusi, dari
jikaKTD
terjadi di rumah
(adanya variasi
Dilakukan dan kecenderungan
analisis dari KTD.)
jika data menunjukkan 2 rumah
sakit, dianalisis
sakit, dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3)
(adanya variasi
Dilakukan dan kecenderungan
analisis dari KTD.)
jika data menunjukkan 3 yang signifikan dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP
adanya variasi dan kecenderungan
( Dilakukan analisis jika data menunjukkan dari KTD.) 4 1) Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara
adanya variasi dan kecenderungan
PMKP. 8.( Rumah sakit menetapkan proses dari KTD.) 5 diagnosis
yang haruspra dan pascasebagai
dilaporkan operasiKNCdianalisis
(lihat juga
untuk melakukan
keselamatan pasienidentifikasi
dilakukandan analisis
diarea KNC.)
perbaikan 2 melaksanakan
MPO.7.1, untukpelaksanaan
KNC obat/medikasi)
yang sudah dicapai,
yang ditetapkan pimpinan.) 6 dan mempertahankannya
Sampai Tanggal : 11 Dec 2020 )
seluruh unit staf Fakta dan Analisis

pelaksana kurang memahami tingkatkan program Rekomendasi
pmkp meli puti seluruh
pmkp organisasi
melipuri seluruh unsur dalam rs
koordinasi teknologi
dukungan masih perlu ditingkatkan
kurang optimal belum dokumentasikan
sediakan teknologi dan dukungan sumberdaya
digunakan soft ware untuk pengolahan
bukti penyampain informasi ttg pmkp kurang data untuk kegiatan pmkp melaui
rapat2 rutin performance peranbuletin
board pimpinan
rs dll
optimal
bukti penyampain informasi ttg pmk kurang dokumentasikan
rapat2 rutin performance board buletin rs dll
optimal
bukti penyampain informasi ttg skp kurang dokumentasikan
rapat2 rutin performance board buletrin rs dll
optimal
ada kegiatan pelatihan pmkp tetapi masih dokumentasikan
sehingga menjadi jelas bahwa dilakukan
kurang optimal
partisipasi staf dalam pelatihan pmkp masih pelatihan
sesuai sesuai
peran peranan
mereka sertamasing2
melaporkan bila ada
dapat ditingkatakan
baru dilaksanakan mulai 1 oktober track record kasus ikp
tingkatkan implementasi clinical pathway track
3bl
barubelum tercapaimulai 1 oktober track record
dilaksanakan record minimal
tingkatkan 3 bulan clinical pathway track
implementasi
3bl belum
belum 3 bulantercapai
analisis yg ada ttg kelengkapan record minimal
menunjukkan bahwa 3 bulanpenerapan cp telah dapat
pengisian
optimal cp memantau hambatan dan
untuk mengurangi
pmkp adanya pmkp
agar program variasibisa
proses dan hasil
dikelola lebih
kendala yang
landasan ilmudihadapi
dan evidence untuk masing2 baik
landasan ilmu dan evidence bisa mengambil
indikator
tetapi area
bukti klinispenetapannya
proses kurang lengkapbelum dari data2bukti
lengkapi rm yll
proses penetapan indikator area
ditemukan
landasan ilmu dan evidence untuk masing2 menejemen
dg landasan ilmu berupa
bisa rapat2 bisa
dan evidence usulan dll
mengambil
indikator
data unitarea manajemen
kurang memahami belum ditemukan
metode dari data2 yll
tingkatkan akurasi pengiumpulan dan
pengumpulan
data datamemahami metode
unit kurang pengolahan
terlibat dalamdata
pengumpulan dan pengolahan
pengumpulan data kondisi tsb sangat data tingkatkan analisis berdasar data yang
mempengaruhi
bulan proses
sekali laporan analisis
dari unit2data
bukti kurang akurat
lengkap
analisis perbandingan data dengan praktek yang tingkatkan proses
analisispelaporan pmkpdata dengan
perbandingan
baik kurang
evaluasi optimal belum dievaluasi
validitasnya praktek yang baik
data harus sudah dievaluasi validitas dan
reliabilitasnya
optimal karena proses pengumpulan dan reliabilitasnya
ktd melalui pengumpulan dan pengolahan data
pengolahan
optimal belum
karena baikpengumpulan dan
proses yang lebih baikdan pengolahan data yang lebih
pengumpulan
pengolahan
data belumrotd
pemantauan baikpada 15 rm yang baik
lakukan analisis data terhadap rotd reaksi obat
ditelusur
secara baik staf kurang memahaminya yang tidak diharapkan sesuai ketentuan rs
sehingga analisiskurang
dan pos operasi kurangbaik
optimal
sehingga tuingkatkan analisis data medication
tingkatkan pengumpulan error
data discrepancy
analisisnya kurang lengkap
staf kurang memahami knc dan sistim diagnosa pre dan pos operasi kemudian
tingkatkan pemahaman staf ttg knc dan sistim analisis
pelaporannya
sudah ada kegiatan dan hasil tetapi belum bisa pelaporan
sudah ada tepat waktu
hasil yang sudah dicapai dan lakukan
ditunjukkan adanya perubahan kebijakan perubahan kebijakan bila perlu
Capaian PMKP
0.00%
Survei Reguler(12 Dec 2017 s/d 14 Dec 2017) - RS Umum Mitra Keluarga Bekasi Barat - ( Berlaku Sampai Tanggal : 11 Dec 2020
pelayanan farmasi atau Standar

kefarmasian No urut terhadap prosesElemen Penilaian
yang diuraikan dalam MPO.2
(pharmaceutical).)
obat yang tersedia dan penggunaan obat di 2 sampai
Adadengan
metodeMPO.5.
untuk mengawasi penggunaan
(rumah sakit ) untuk mengawasi daftar obat yang
Ada metode 1 obatObat
dalam rumah sakit
dilindungi terhadap kehilangan atau
tersedia dan penggunaan obat di rumah
( Ada metode untuk mengawasi daftar obat yang sakit ) 2 pencurian
diikut-sertakan dalamrumah
di seluruh sakit dan
mengevaluasi
tersedia dan penggunaan obat di rumah
( Ada metode untuk mengawasi daftar obat yang sakit ) 3 menjaga daftar obat
memonitor bagaimana obat digunakan dan KTD
tersedia dan penggunaan obat di rumah sakit ) 5 yangObat
tidakdisimpan
diantisipasidalam kondisi yang sesuai
MPO.3.( Obat disimpan dengan baik dan aman.) bagi stabilitas
1 secara produk.
akurat menyebutkan isi, tanggal
( Obat disimpan dengan baik dan aman.) kadaluwarsa
3 sakit dan peringatan
untuk memastikan obat disimpan secara
(obatan/medications
Obat disimpan dengan danbaik
produkdannutrisi
aman.)yang 4 benar;
Semua penyimpanan sesuai dengan
tersedia )
dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar 4 kebijakan
kebutuhanrumah sakit. emergensi (lihat juga
yang bersifat
farmasi.)
( Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor 1 TKP.3.2.1, EP 1, dan
setelah digunakan atau MPO.2.2, EP 1)
bila kadaluwarsa atau
dan aman bilamana
pencatatan diarahkan disimpan di luar farmasi.)
oleh kebijakan dan 3 daftar
rusak obat sebelum masuk rawat inap, sesuai
prosedur
resep yang) lengkap serta jenis pemesanan yang 6 prosedur yangobat
Pesanan ditetapkan rumah sakit
atau penulisan resep lengkap
akseptabel
MPO.5.( untuk
Obat digunakandan
dipersiapkan ) dikeluarkan 2 memenuhi
sesuai kebijakan rumah sakitperaturan dan
undang-undang,
dalam lingkungan
MPO.5.1.( yangpesanan
Resep atau aman dan obatbersih )
ditelaah 2 standar praktek
resep atau profesional
pesanan obat dievaluasi untuk
ketepatannya )
menyalurkan obat dengan dosis yang tepat, dan 2 ditelaah ketepatannya
Obat disalurkan dengan bentuk yang-paling-
kepada
obat pasiendosis
dengan yangyang
tepat di saat
tepat, danyang tepat )
kepada 3 siap-diberikan
Sistem mendukung penyaluran obat secara
pasien
obat yang tepat
dengan dosisdi saattepat,
yang yang dantepatkepada
) 4 akurat
Sistem mendukung penyaluran obat tepat
pasienmemverifikasi
untuk yang tepat di saat yang
apakah tepat
obat ) betul
sudah 5 waktuObat diverifikasi berdasarkan resep atau
berdasarkan pesanan obat )
memverifikasi apakah obat sudah betul 1 pesanan
Jumlah dosis obat di verifikasi dengan resep
berdasarkan
memverifikasipesanan
apakah obat
obat )sudah betul 2 atau Route
pesanan obat
pemberian di verifikasi dengan resep
berdasarkan pesanan obat )
memverifikasi apakah obat sudah betul 3 atau pesanan obat
berdasarkan
pasien pesanan obat )obat sendiri (self-
yang menggunakan 4 untuk
Obat diberikan
mengatursecara tepat waktu
penggunaan obat sendiri oleh
administration)obat
menggunakan maupun obat
sendiri contoh (sample))
(self-administration) 1 pengelolaan
pasien setiap obat yang dibawa ke dalam
maupun obat contoh (sample)) rumah sakittermasuk
2 dimonitor, untuk atau oleh
efek pasien
yang tidak diharapkan
MPO.7.( Efek obat terhadap pasien dimonitor ) 1 (adverse effect) (lihat juga AP.2, EP 1)
( Efek obat terhadap pasien dimonitor ) 2 Proses monitoringkedilakukan
harus dilaporkan secara
rumah sakit kolaboratif
(lihat juga
( Efek obat terhadap pasien dimonitor ) 3 didokumentasikan
PMKP.6, EP 3) dalam status pasien
( Efek obat terhadap
dilaporkan pasiendan
melalui proses dimonitor )
dalam kerangka sebagaimana
4 waktu diharuskan
menggunakan oleh kebijakan
prosedur baku (lihat juga
waktu yang
melalui ditetapkan
proses dan dalamoleh rumah sakit.)
kerangka waktu yang 2 memperbaiki
PMKP.7, EP 2) proses penggunaan obat (lihat
ditetapkan oleh rumah sakit.) 4 juga PMKP.7, EP 3)
Fakta dan Analisis tingkatkan supervisi Rekomendasi

terhadap proses mpo 2 s d
bukti supervisi hanya sedikit sekali 5 dokumentasikan
buat panduan pengawasan obat di seluruh area
panduan
rwat inappengawasan
high care icu obat belumoleh
dikelola ditunjukkan pelayanan
perawat tidak obatstock tapi mengoptimalkan
ada floor
rs kurang bisa memastikan hal
formularium tetapi belum ada proses tsb penggunaan trolly emergency
lakukan monitoring sesuai secara
terhadap pasien kebutuhan
monitoring pasien
sudah ada spo monitoring obat baru dan ktd kolaboratif antar ppa
lakukan monitoring obat baru dan ktd
implementasi
bukti pemantauan blumminimal
dilaksanakan
2 bulan kurang dokumentasikan
bukti pemantauan minimal 2 bulan dg hasil
lengkap
pembuatan label obat dan bahan kimia di pemantauan
lengkapi labelsesuai
pada ketentuan
obat dan bahan kimia di
apotek
bukti kurang lengkap
supervisi tempat penyimpanan obat apotik sesuai
lengkapi buktiketentuan
supervisi tempat penyimpanan
kurang lengkappenyimpanan kurang konsisten
implementasi obat di seluruh
tingkatkan area rs penyimpanan produk
implementasi
dengan
pada instalasi radilogi dan hd belum ada obat2 tingkatkan persediaansesuai
regulasi rs nutrisi dan radioaktif kebijakan rs
obat emergency
emergency yang dibutuhkan sewaktu2
bukti dokumen monitoring obat emergency terutama pada seluruh unit
tingkatkan monitoring obat emergency
sangat minimalform rekonsiliasi obat 5 dari 20
implementasi dokumentasikan secara konsisten form
implementasikan
rm p ada telaah rm tertutup dan terbuka rekonsiliasi
lengkapi obat resep minimal mengandung
penulisan
resep di
stock kurang lengkap
igd rwat inap high care icu dikelola atau 9 unsur
membuat satelit farmasi yg dikelola oleh
oleh perawat farmasi
telaah
tetapi obat injeksi belum masih dilakukan oleh lakukan
resep kurang optimal siap pakaitelaah resepproses
termasuk dg baikaddan benaroleh
mixture
perawatfloor
kondisi termasuk ad mixture
stock dan apoteker terlatih
obat penyaluran injeksi termasuk proses ad mixture oleh apoteker
kurangjalan
rawat mendukung
melebihi hal tsb karena jumlah
standar terlatihjalan sehingga waktu tunggu sesuai
rawat
pasien
ada spoygverifikasi
sangat banyak
obat tetapi formulir tidak ketentuan
implementasikan form verifikasi yang sudah di
sesuai dengan spo
ada spo verifikasi obat tetapi formulir tidak revisi
tingkatkan verifikasi jumlah dan dosis obat
sesuai
ada spodengan spoobat tetapi formulir tidak
verifikasi sesuai resep
sesuai dengan spo
rawat jalan melebihi standar karena jumlah tingkatkan
rawat jalan verifikasi
sehingga obat
waktusesuai
tungguroute
sesuai
pasien yg sangat
implementasi formbanyak
rekonsiliasi obat 5 dari 20 ketentuan
implementasikan secara konsisten form
rm p ada telaah
implementasi rm rekonsiliasi
form tertutup dan terbuka
obat 5 dari 20 rekonsiliasi obat secara konsisten form
implementasikan
rm p ada
yang tidaktelaah rm tertutup
diharapkan kurangdan terbuka
optimal trac rekonsiliasi
efek yang tidakobatdiharapkan track record
record 1 minggu
kolaborasi monitoring pengobatan dan efek minimal 2 bulan
tingkatkan kolaborasi monitoring pengobatan
yang tidak diharapkan
ada kebijakan kurang
tetapi kurang optimal
mencantumkan hal dan efek kebijkan
lengkapi yang tidak diharapkan
bahwa efek obat yang tidak
tsb
pencatatan diharapkandokumentasi
efek yang tidak diharapkan dalam rm tingkatkan dicatat dlm rm efek yang tidak
kurang
staf optimal
kurang memahamiada 5 dari
knc 20
danrmsistim
yang diteliti diharapkanpemahaman
tingkatkan dalam rm staf ttg knc dan sistim
pelaporannya
ada dokumen fmea tapi belum selesai sesuai pelaporan tepat waktu
ketentuan lengkapi dokumen fmea
Capaian MPO
0.00%
prosedur terkait lainnya Standar

yang ditetapkan oleh No urut Elemen Penilaian
rumah sakit.)
pimpinan, dengan menetapkan jumlah, jenis 5 Proses tersebutmengembangkan
Pimpinan diimplementasikan. rencana
dan kualifikasi
pimpinan, staf yang
dengan diinginkan
menetapkan )
jumlah, jenis 2 penempatan
tersebut secara stafkolaboratif
yang diakui. (lihat juga AP.6.3,
dan kualifikasi
direview secarastaf yang diinginkan
terus-menerus dan) 3 EP 5)
staf/susunan kepegawaian dimonitor secara
diperbaharui/di-update sesuai kebutuhan.)
terus-menerus dan diperbaharui/di-update 1 terus-menerus
sesuai
KPS. kebutuhan.)
8.4.( Rumah sakit menyediakan program 2 Rencana
Datadirevisi
program dan diperbaharui bilaprogram
menginformasikan perlu
kesehatan dan
pelayanan keselamatan
pasien staf.)oleh setiap staf
yang diberikan mutu dan
3 medis keselamatan rumah
sekurang-kurangnya sakitsekali. (lihat
setahun
medis.) pasien yang diberikan oleh setiap staf
pelayanan juga PMKP.1.1,
1 yang seragam yang EP 1)ditentukan oleh kebijakan
medis.)
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf 2 rumah sakit.
seperti membandingkan dengan ilmu literatur
medis.)
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf 3 kedokteran
dan berlaku.berbasis literatur.
(lihat juga PMKP.5; PMKP.6; dan
medis.)
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf 4 TKP.3.4, EP 3)
file krendensial anggota staf medis dan file
medis.) mengevaluasi kinerja individu, bila
termasuk 5 kegiatan
lainnya yang relevan. mutu rumah sakit. (lihat
peningkatan
dibutuhkan.)
termasuk mengevaluasi kinerja individu, bila 1 keperawatan
juga PMKP.1.1, EP 1) bila ada indikasi akibat
direview
dibutuhkan.)
termasuk mengevaluasi kinerja individu, bila 2 tersebut
temuan pada kegiatan peningkatan
didokumentasikan mutu.
dalam file kredensial
dibutuhkan.)
professional kesehatan lainnya dan setiap 3 perawat tersebut atau file
Proses mengindahkan peraturanlainnya
ketentuan
kesehatan peraturan perundangan.)
lain berpartisipasi dalam kegiatan 2 perundangan
berpartisipasi yangdalamrelevan.
kegiatan peningkatan mutu
peningkatan mutu
berpartisipasi dalam rumah sakit.)
kegiatan peningkatan mutu 1 lainnya
rumah sakit (lihatbila
direview juga
adaKPS 1.1, EPakibat
indikasi 1) temuan
rumah sakit.) dalam kegiatan peningkatan mutu
berpartisipasi pada kegiatan peningkatan
2 didokumentasikan dalam file mutu.
staf profesinal
rumah sakit.) 3 kesehatan tersebut.
bukti implementasiFaktaproses
dan Analisis
rekruitment kurang implementasikan Rekomendasi
proses sesuai ep 1 s d 3 secara
lengkap
bukti proses penetapan pola ketenagaan secara konsisten dokumentasikan
perencanaan kepegawaian rs dokumentasikan
kolaboratif kurang lengkap misal undangan
menyebutkan daftarpendidkan
jenjang hadir notulen rapat
jumlah
dokumen pola ketenagaan kurang lengkap kekurangan sesuai hasil perhitungan
lakukan monitoring terhadap penempatan staf dll
tidak tersedia
ditemukandokumen tsb
revisi dokumen perencanaan sesuai
lakukandokumen
revisi atauperencanaan
pembaharuan kepegawaian
dokumen
pegawai atau
program pola ketenagaan
k3rs kurang memasukkan unsur mutu perencanaan
lengkapi pegawai
dokumen program k3rs memasukkan
dan keselamatan
atau oppe dan dikomunikasikan ke staf medis unsurregulasi
buat mutu dan keselamtan
rs dan lakukan oppe sesuai
lain atau
atau oppeksmdan dikomunikasikan ke staf medis literatur sekurang2 nya setahun sekali
lain atau ksm lakukan oppe secara seragam
belum dilakukan oppe buat regulasi darah
penggunaan dan lakukan oppe sesuai
pemakaian literatur
antibiotik yang
belum dilakukan oppe tidak rasional dll
dokumentasikan oppe dalam file kepegawaian
belum dilakukan
partisipasi tenagaoppe
keperawatan dalam pmkp staf medis berpartisipasi dalam kegiatan
keperawatan
kurang
rkk optimal
tidak ada review bila ada indikasi kegiatan peningkatan
tangan tidakmutu rumah7sakit
melakukan benar obat tidak
peningkatan
tidak terdapatmutu
dokumentasi dlm file ttg review mengisi rm secaraproses
dokumentasikan benarreview
dan lengkap dll
pada file
tsb
sesuai ketentuan staf yang ditelusur kurang kepegawaian
tingkatkan proses kredensial staf kesehatan
memahami proses pmkp
mengerti program kredensial
dan peranan mereka lainnya sesuai
edukasi dan ketentuan
tingkatkan partisipasi staf kesehatan
dalam kegitan
kepada pmkp
rkk tidak ada review bila ada indikasi lainnya dalam
tangan pmkp siapkan
tidak mengisi rm secaradokumen
benar danbuktinya
kegiatan
tidak peningkatan
terdapat mutu dlm file ttg review
dokumentasi lengkap dll
dokumentasikan proses review pada file
tsb kepegawaian
Capaian KPS
0.00%
pedoman bagaimanaStandar tanggung jawab dan No urut kinerja badan pengelola

Elemen Penilaian
dan para manajer
akuntabilitastanggung
bagaimana dilaksanakan.)
jawab dan akuntabilitas 3 terhadap
dievaluasitata
dengan kriteria yang terkait.
kelola/pengelolaan (badan
dilaksanakan.)
sakit dan mematuhi undang-undang dan 4 sesuai
pengelola)
denganpimpinan.
persyaratan di dalam uraian
peraturan
rencana dan yang berlaku.)
kebijakan yang dibutuhkan untuk 1 jabatan
misi rumah sakit dan menjamin kebijakan dan
memenuhi misi tersebut.)
organisasi lain merencanakan pelayanan untuk 4 prosedur
memperbaiki dipatuhi.
rencana stratejik dan operasional
memenuhi
lain kebutuhan
merencanakan masyarakat.)
pelayanan untuk memenuhi 1 menyusun
guna menampungrencanakebutuhan masyarakat
bagi masyarakat (lihat juga
kebutuhan
lain masyarakat.)
merencanakan pelayanan untuk memenuhi PPK.3, EP 2 dan
2 kepentingan dalam3) masyarakat sebagai bagian
kebutuhan
lain masyarakat.)
merencanakan pelayanan untuk memenuhi dari rencanamasyarakat
3 pendidikan stratejik dan operasional
tentang promosi
kebutuhan masyarakat.)
untuk memenuhi kebutuhan pasien yang 4 kesehatan dan pencegahan penyakit
Perencanaan rumah sakit menjabarkan
dilayani rumah sakit.)
untuk memenuhi kebutuhan pasien yang 1 asuhan dan pelayanan
harus konsisten denganyang misi harus
rumahdisediakan
sakit (lihat
dilayani rumah sakit.)
untuk memenuhi kebutuhan pasien yang 2 juga APK.1, EP 2)
pelayanan yang harus disediakan oleh rumah
dilayani rumah
peningkatan sakit.)
mutu dan keselamatan pasien 3 program
sakit peningkatan mutu dan keselamatan
rumah sakit.)
sebagai bagian dari program peningkatan mutu 1 yang
pasien rumahdari
berasal sakit. (lihat dengan
kontrak juga AP.5.8,
pihakEPluar.
6)
dan keselamatan
sebagai bagian dari pasien
programrumah sakit.)
peningkatan mutu 2 memenuhi
(lihat juga AP.5.8,
harapan EPmutu
5) dan keselamatan,
dan keselamatan
pimpinan lainnya pasien rumah sakit.)
sudah mendapat pendidikan 3 diambil
atau sudahtindakan.
terbiasa dengan konsep dan metode
dalam konsep peningkatan mutu.)
lainnya sudah mendapat pendidikan dalam 1 peningkatan
keselamatan mutu pasien (lihat juga PMKP.1.1, EP 1
konsep sudah
lainnya peningkatan
mendapatmutu.) pendidikan dalam 2 bagian
dan PMKP.4, EP 4)
dari peningkatan kinerja klinis. (lihat juga
konsep peningkatan
pengembangan mutu.)
dan pendidikan berkelanjutan KPS.11, KPS.14, dan
3 pengembangan KPS.17)
diri dan pendidikan
bagi semua staf.)
rekruitmen, retensi, pengembangan dan 3 sama
berkelanjutan bagi stafsemua
dan melibatkan (lihat juga KPS.8); dan
departemen
pendidikan berkelanjutan bagi semua
organisasi yang efektif untuk mendukung staf.) 4 pelayanan di rumah sakit
mendukung pengawasan atas berbagai isu etika
tanggung
melakukanjawab dan kewenangan
identifikasi mereka.)
secara tertulis tentang 5 profesi
departemen atau pelayanan mengarahkan
pelayanan yang diberikan
merekomendasikan oleh departemennya.)
orang-orang yang 3 pemberian
pengetahuan pelayanan yang ditetapkan
dan pengalaman yang dibutuhkan
memenuhidan
pelayanan kriteria tersebut.)
memilih atau merekomendasikan 1 pada
staf profesional departemen
waktu melakukan seleksi staf atau
orang-orang yang
bertanggung jawabmemenuhi
di departemenkriteriaatau
tersebut.)
di 2 menjalani
merekomendasikan staf profesional
program tersebut. (lihat juga KPS.7;
pelayanan dimana
departemen mereka ditugaskan.)
atau pelayanan dan kinerja AP.5.1, EP
2 Maksud 5; dan
dan Tujuan AP.6.2,
yangEP 6) dengan
sesuai
stafnya.)
departemen atau pelayanan dan kinerja 1 departemen
tanggung jawab pelayanan
mereka tersebut
di departemen atau
stafnya.)
departemen atau pelayanan dan kinerja 2 pelayanan
Pimpinan melaksanakan program
stafnya.)
departemen atau pelayanan dan kinerja 3 untuk
pengendalian
mengelola mutu danapabila dibutuhkan
meningkatkan asuhan dan
stafnya.)
departemen atau pelayanan dan kinerja pelayanan secara berkala dalam mekanisme
4 dilaporkan
stafnya.)
bisnis, finansial, etis, dan hukum yang 5 pengawasan
Pimpinanmutu di rumah
menyusun sakit. kerja untuk
kerangka
melindungi pasien dan hak mereka.)
norma bisnis, finansial, etis, dan hukum yang 2 mengelola etika rumah sakit
apabila insentif finansial dan pembayaran
melindungi pasienetis
keputusan secara dandihak mereka.)
dalam pelayanan klinis 5 merugikan asuhanpada
dikonfrontasikan pasien
dilema etis dalam
dan pelayanan nonklinis.)
etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan 2 pelayanan non klinis
nonklinis.)
etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan 3 memperlengkapi
Dukungan ini siappelaporan
tersedia yang aman bagi
nonklinis.) 4 masalah etis dan hukum / legal
direktur tetapi Fakta

belumdan Analisis
memuat ttg penilaian sediakan dokumen Rekomendasi
penilaian kinerja governing
governing
ada dokumenbodykinerja direktur tidak ada body
sediakan dokumen penilaian kinerja governing
dokumenadalah
direktur bukti penilaian
dokter umum governing body sains kemampuan
dan magister body dan keahlian di bidang perumah
gizi
kurang sepenuhnya di pahami oleh staf sakitan
panduan dan spo yang telah ditetapkan melaui
pelaksana
sudah ada buktin pertemuan dg tokoh peran para pertemuan
tingkatkan pimpinan dg tokoh masyrakat untuk
masyrakat
sudah ada untuk
buktinberbagai
pertemuan topik
dg digabung
tokoh menyusun kesehatan
pelayanan dan memperbaiki renstra
misal persi arsada dll
masyrakat
sudah ada untuk
buktinberbagai
pertemuan topik
dg digabung
tokoh dokumentasikan
menampung harapan dan kekhawatiran para
masyrakat
sudah ada untuk
buktinberbagai
pertemuan topik
dg digabung
tokoh pemangku
dlm kepentingan
upaya promotif dan preventif
masyrakat untuk berbagai topik
belum ditunjukkan dokumen pedoman digabung dokumentasikan
pelayanan
asuhan sudahrs sesuai misi tapi belum buat dokumen pedoman pelayanan rs
ditunjukkan dokumen pedoman
belum ditunjukkan dokumen pedoman pelayanan rs konsisten
buat dokumendg misi rs
pedoman pelayanan rs
pelayanan rs berlakukan
lengkapi pedoman
dokumen melalui
evaluasi sk direktur
kontrak dari aspek
dokumen evaluasi kontrak kurang lengkap mutu dan keselamatan
tingkatkan evaluasi kontrak dari aspek mutu
dokumen evaluasi kontrak kurang lengkap dan keselamatan
lengkapi bukti bahwa bila kontrak tidak sesuai
dokumen evaluasi kontrak kurang
pemahaman para kepala unit terhadap pdsa lengkap mutu dan
keperawatan keselamatan
dan pimpinan diambil tindakan
lainny agar
kurang lebih 50 persen terbiasa dengan konsep pdsa
optimal pengukuran indikator mutu unit kurang misal dengan melakukan pengukuran mutu unit
menjangkau
rkk tidak adaseluruh
reviewunit kira2
bila ada 50 persen
indikasi atau spm mutu misal tidak cuci tangan
kegiatan peningkatan
peningkatan
unsur mutu dalam pelaksanaannya
tsb meskipun tidak mengisi
masukkan rm secara
rencana untukbenar dan lengkap dll
pendidikan
sudahdokumen
bukti dilakukanpenyusunan program diklat berkelanjutan
lengkapi bukti dalam
dokumen program diklat program
penyusunan
secara kolaboratif
tugas dan kewenanga kurangunitlengkap
kurang optimal diklat
profesisecara
dalamkolaboratif
struktur organisasi dan tata
memasukkan unsur etika profesi
petugas pada unit kurang memahami spo laksana
tingkatkanserta uraian tugas
penyusuan spo dan
unit kewenangan
melibatka unit
pekerjaan rutin mereka
dokumen pola ketenagaan unit dalam pedoman petugas ybs
pengorganisasian
dokumen kurang lengkap
pola ketenagaan unit dalam pedoman lengkapi dokumen pola ketenagaan unit
pengorganisasian
masing2 unit kurangkurang lengkap
lengkap belum memenuhi lengkapi dokumen pola ketenagaan
ttg bukti orientasiunit
khusus
seluruh staf pada masing2
lakukan unit indikator mutu unit pada
pengukuran
pengukuran
ada penilaianmutu unitindividu
kinerja belumtapimenyeluruh
belum semua unitpenilaian
tingkatkan bisa menggunakan
kinerja stafspm
oleh pimpinan
memasukkan rkk dan unsur mutu
penerapan spm pada unit kurang lebih 60 unit menggunakan rkk
laksanakan spm atau standar dan variabel ttg mutu
pelayanan
persen minimal pada
lengkapi dokumenunit2bukti rapat2 dengan dan atau
tersedia bukti rapat tapi kurang optimal di unit bukti dokumen laporan unit ttg mutu
lengkapi
bukti laporan
dokumen dari seluruh
kerangka unitkurang
kerja etis kurangoptimal
optimal lengkapi
unit dokumen kerangka kerja etis memuat
belum memeuat aspek dilema etis non klinis ttg dilema etik dokumen
lengkapi bukti non klinis penyelesaian konflik
tidak ditunjukkan dokumen bukti
dokumen kerangka kerja etis kurang optimaltsb non klinis
lengkapi dokumen kerangka kerja etis memuat
belum
dokumen memeuat
kerangka aspek
kerjadilema etis non
etis kurang klinis
optimal ttg dilemadokumen
lengkapi etik non kerangka
klinis kerja etis memuat
belum ada
sudah memeuat
laporan aspek
tetapi dilema
belumetis non sistim
dibuat klinis ttg dilema etik
masukkan dalam non klinis kerja etis rs tentang
kerangka
pelaporan yang aman atau rahasia sistim pelaporan yg aman
Capaian TKP
0.00%
untuk mengelola risiko Standar

terhadap pasien, No urut Rumah sakit Elemen
memilikiPenilaian
proses evaluasi
keluarga,
lainnya pengunjung
yang mendukung danperencanaan
staf.) dan 4 periodik
Datadan update rencana
monitoring digunakan tahunan
untuk
pengurangan risiko
melaksanakan lebihuntuk
program lanjut.)memberikan 2 keamanannya
mengembangkan/meningkatkan
(lihat juga AP.5.1, EP program
2, dan AP.6.2,
keselamatan dan keamanan lingkungan
yang nyata serta menyediakan fasilitas fisik yang fisik ) 2 EP 1)
fasilitas fisik terkini dan akurat yang
aman bagi pasien, keluarga,
serta menyediakan staf yang
fasilitas fisik dan penunjung)
aman bagi 1 didokumentasikan
mengurangi risiko yang nyata berdasarkan
pasien,
serta keluarga, staf
menyediakan dan penunjung)
fasilitas fisik yang aman bagi 2 pemeriksaan
Rumah sakittersebut
memperlihatkan kemajuan
pasien, keluarga,
pengendalian danstaf dan penunjung)
pembuangan bahan dan dalam melaksanakan
3 Maksud dan Tujuan, dan rencananya
EP 3; AP.5.5, EP 3;
limbah berbahaya.)
pengendalian dan pembuangan bahan dan AP.6.2, EP 4;(lihat
2 diterapkan. dan AP.6.6, EP 3) EP 4; AP.6.2, EP 5;
juga AP.5.1,
limbah berbahaya.)
pengendalian dan pembuangan bahan dan 5 dan AP.6.6, EP
diterapkan. 5) juga AP.5.5, EP 5; dan AP.6.6,
(lihat
limbah berbahaya.)
pengendalian dan pembuangan bahan dan 7 EP 5)
mematuhi rencana penanganan bahan
limbah berbahaya.)
coba/simulasi penanganan/menanggapi 8 berbahaya.
atau sekurang-kurangnya elemen kritis dari c)
kedaruratan, wabah dan bencana.)
penanganan/menanggapi kedaruratan, wabah 1 jawab
sampai(debriefing)
g) dari rencana
mengenai ujicoba yang
dan bencana.)
penanganan/menanggapi kedaruratan, wabah 2 mematuhi
dilakukan rencana kesiapan menghadapi
dan bencana.)
terhadap kedaruratan akibat kebakaran atau 3 kebakaran
bencana. saat ada pembangunan di atau
bukan kebakaran.)
kedaruratan akibat kebakaran atau bukan 2 berdekatan dengan
akibat kebakaran danfasilitas;
kedaruratan bukan
kebakaran.)
terhadap kedaruratan akibat kebakaran atau 5 kebakaran.
Staf dapat memeragakan cara membawa
bukan kebakaran.)
secara teratur sesuai dengan sistem dan hasilnya 4 perundangan
pasien ke tempat yangaman.
berlaku atau oleh kondisi
didokumentasikan.)
teratur sesuai dengan sistem dan hasilnya 1 sumber air sakit mendokumentasi hasil uji coba
Rumah
didokumentasikan.)
diperiksa, dipelihara, dan bila perlu 2 tersebut
ditingkatkan )
sistem kunci lainnya secara teratur diperiksa, 3 Sistem kunci diuji coba secara teratur
dipelihara, dan bila perlu ditingkatkan
rumah sakit untuk peningkatan atau ) 5 Sistem kunci ditingkatkan
didokumentasikan bila perlumanajemen
untuk program
penggantian sistem utiliti/pendukung.)
rumah sakit untuk peningkatan atau 1 pendukung/utiliti medis.
Data hasil monitoring digunakan untuk
penggantian
tentang peransistem
mereka utiliti/pendukung.)
dalam menyediakan 2 efektif.
tujuan perencanaan dan peningkatan
(lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)
fasilitas asuhan
mereka pasien yang aman
dalam menyediakan dan
fasilitas efektif.)
asuhan 1 yang diidentifikasi rumah sakit serta stafnya
pasien yangkeamanan,
kebakaran, aman dan efektif.)
bahan berbahaya dan yang bekerja
2 tentang dalam beberapa
keselamatan, keamanan shift.
dan risiko
kedaruratan.)
kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan 2 lainnya.
medis, bahan dan limbah berbahaya dan yang
kedaruratan.)
kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan 3 berkaitan dengan kedaruratan.
dalam penanganan kedaruratan dan bencana
kedaruratan.) 4 internal atau ekternal (community).
belum ada buktiFakta

bahwadantelah
Analisis
dilakukan evaluasi Rekomendasi
lakukan evaluasi terhadap 6 program mf
terhadap 6 program mf dokumentasikan
gunakan data hasil monitoring untuk
ada monitoring
dokumen tetapi
program kurang optimal
keselamatan dan keamanan meningkatkandengan
keselamatan fasilitasmonitor
prinsip pdca
pedagang
kurang lengkap
lengkap meliputi seluruh gedung dan pengunjung area yang rawan dan
terkini secara lengkap meliputi seluruh berisiko
bangunan
dokumen manajemen resiko fasilitas kurang gedung dan bangunan
lengkap
dokumen manajemen resiko fasilitas kurang lengkapi dokumen manajemen resiko fasilitas
lengkapsesuai daftar b3 belum disosialisasikan
kurang dan laksanakan
baik dengan konsisten
dan benar diseluruh area rs daftar b3
dg baik service tidak menggunakan apd
cleaning harus disosialisasikan dg baik
peracik obat di
ada tempat2 b3farmasi tidak menggunakan
yang penempatan dan labelapd
nya tingkatkan implementasi penggunaan apd
kurang sesuai tingkatkan label b3 sesuai
pemahaman ketentuan terhadap
independen
unit independen kurang paham ttg b3 b3
tingkatkan uji coba minimal meliputi unsur e
bukti uji coba kurang optimal sampai debriefing
lakukan g pada setiap simulasi atau uji
dokumen rencana
terhadap bukti debriefing
kesiapankurang lengkap
menghadapi coba dokumentasikan
independen terhadap bencana atau disaster
bencana atau disaster masih bisa ditingkatkan dokumentasikan
lengkapi dokumen program dan dokumentasi
asesmen resiko kebakaran
simulasi evakuasi kurang
di beberapa lengkap
tempat kurang pelaksanaan
bisa dilaksanakan dg baik
simulasi evakuasi di beberapa tempat kurang tingkatkan implementasi program evakuasi
bisa dilaksanakan
bukti dokumen ujidg baikair sumur kurang
coba tingkatkan
sekali ukurimplementasi program
debet dan kualitas nyaevakuasi
lengkap
bukti dokumen uji coba air sumur kurang dokumentasikan
sekali ukur debet dan kualitas nya
lengkap
uji coba sistim kunci lainnya sesuai daftar yg dokumentasikan
lakukan uji coba seluruh sistim kunci lainnya
dibuat kurangpeningkatan
dokumentasi lengkap sistim kunci kurang dokumentasikan
lengkap
penguimpulan data hasil monitoring kurang lengkapi bukti peningkatan
pengumpulan datasistim kunci
hasil monitoring
lengkap
perencanaan dan peningkatan atau pdca kurang dokumnetasikan
tingkatkan penggunaan data hasil monitoring
optimal
diklat mf kurang lengkap belum meliputi untuk perencanaan
tingkatkan program dan peningkatan
diklat mf meliputi atau pdca
ke 6
seluruh
diklat mf6 program mf ada dklatnya
untuk pengunjung dan karyawan program
yang diidentifikasi rumah sakit serta staf yang
kurang optimal bekerja dalam
tingkatkan beberapastaf
pemahaman shiftterhadap program
pemahaman staf kurang optimal keselamatan dan keamanan
tingkatkan pemahaman staf terhadapmelalui diklat
b3 melalui
pemahaman staf terhadap b3 kurang optimal diklat
tingkatkan pemahaman staf terhadap bencana
pemahaman staf terhadap b3 kurang optimal eksternal melalui diklat
Capaian MFK
0.00%
pada misi serta sumber Standar

daya rumah sakit yang No urut Skrining dilakukan Elemen
pada Penilaian
kontak pertama didalam
ada. )misi serta sumber daya rumah sakit yang
pada 1 sumber
atau di luar
dayarumah
rumahsakit.
sakit. ( lihat juga TKP 3.2,
ada. )misi serta sumber daya rumah sakit yang
pada 2 menetapkan
EP.2 ) apakah pasien diterima,
ada. )
pada misi serta sumber daya rumah sakit yang 4 dipindahkan/
sebelum diperoleh transfer atau
hasil tesdiyang
rujuk.
dibutuhkan
ada. )
prosedur operasional untuk penerimaan pasien 6 tersedia.
Ada proses untuk menahan pasien untuk
rawat inap dan
mendesak, atauuntuk
segerapendaftaran rawat jalan.)
diberikan prioritas untuk 4 berbasis
observasi.bukti untuk memprioritaskan pasien
asesmen
atau dandiberikan
segera pengobatan.)
prioritas untuk asesmen 1 sesuai dengan kegawatannya.
dan pengobatan.)
atau segera diberikan prioritas untuk asesmen 2 ditransfer.
Staf dilatih(menggunakan
lihat APK.4,EP kriteria
1,2,5 danini.APK.4.2, EP
dan pengobatan.)
diprioritaskan berdasarkan kondisi pasien pada 4 3,4 )
Ada pemeriksaan skrining utk membantu staf
waktu proseskondisi
berdasarkan admisi pasien
sebagaipadapasien rawat
waktu inap. )
proses 1 mengetahui
sesuai kebutuhan kebutuhan
berdasarpasien
atas hasil
admisi sebagai pasien rawat inap. )
atau penundaan untuk pelayanan diagnosis dan 2 pemeriksaan skrining.
diberikan informasi apabila akan terjadi
pengobatan.dan
diharapkan ) perkiraan biaya dari pelayanan 1 Penjelasan
penundaanmeliputi
pelayanan atau pengobatan.
informasi tentang hasil
tersebut. ) lainnya dalam memberikan
penghalang 3 Pimpinan
pelayanandan yangstaf
diharapkan.
rumah sakit mengidentifikasi
pelayanan.
fisik, bahasa) dan budaya serta penghalang 1 hambatan pada yang ada
waktudipopulasi pasiennya.
pasien mencari
lainnya dalam memberikan pelayanan.
fisik, bahasa dan budaya serta penghalang ) 2 pelayanan.
Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari
lainnya dalamdan
fisik, bahasa memberikan
budaya serta pelayanan.
penghalang) 3 hambatan dalam memberikan pelayanan
lainnya ditentukan
khusus dalam memberikan pelayanan.
dengan kriteria yang)telah 4 Prosedur ini telah dilaksanakan.
ditetapkan.dengan
ditentukan ) kriteria yang telah 2 Kriteria berdasar fisiologi dan tepat.
ditetapkan.dengan
ditentukan ) kriteria yang telah 4 pasien
Staf dilatih
tidakuntuk melaksanakan
memenuhi kriteria.
kriteria untuk berada di
ditetapkan. )
didalam rumah sakit dan berkoordinasi dengan 6 unit tersebut.
yang meliputi semua yang tercantum dalam
para
pasien tenaga
yang medis.)
berkelanjutan didalam rumah sakit 1 maksud
dirasakandan tujuan
oleh pasien di (lihat
atas. juga HPK 2, EP 1 dan
dan berkoordinasi dengan para
bertanggung jawab terhadap pelayanan tenaga medis.) 4 HPK 2.1, EP 2)
(lihat juga PP 2.1, EP 5 tentang tanggung jawab
pasien. )Ada kebijakan untuk rujuk dan
APK.3.( 1 keluarga
dokter dan HPKjuga
(lihat 6.1 AP.1.11,
EP 2) EP 2; AP.2, EP 2 dan
memulangkan
untuk memastikan pasien.)
bahwa rujukan dilakukan 3 pelayanan
HPK.2, EP 1). yang ada di rumah sakit serta
pada waktu yang
memastikan bahwatepat.)
rujukan dilakukan pada populasi
2 sakit pasienkepada
ditujukan (lihat juga PPK.3,
individu EP 2).spesifik
secara
waktu yang tepat.)
APK.3.2.(Rekam medis pasien berisi salinan 3 dan badan dari mana pasien berasal.
Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut.
resume
(Rekam pelayanan
medis pasien medis pasien
berisi pulang.
salinan resume) 2 Salinan resume pasien pulang diberikan kepada
pelayanan medis pasien pulang. ) 5 Resume
praktisi kesehatan
pasien pulang perujuk
berisi keadaan /status
APK.3.2.1.(
prosedur Resume pasien
pembedahan danpulang lengkap.)
perawatan/ pasien pada
5 lanjutan pasiensaatyang
pulang.
mana dalam resume yang
hospitalisasi
prosedur di rumah sakit.)
pembedahan dan perawatan/ 1 resume
pertamapelayanan
dilaksanakan. di jaga kelangsungannya dan
hospitalisasi di rumah sakit.)
diberikan pengertian tentang instruksi tindak 2 siapa yang menjaga.
Instruksi mencakup kapan mendapatkan
lanjut.)
(Pasien dan keluarga yang tepat, diberikan 3 pelayanan
bila diperlukanyangberkenaan
mendesak.dengan kondisi
pengertian tentang instruksi tindak
tindakan-tindakan yang telah dilakukan oleh lanjut.) 4 pasien.
tindakan lain yang telah dilakukan (lihat juga
rumah sakit
langsung, stafpengirim.
yang mampu ) terus memonitor 3 Selama
APK.1.1.1, EP 4).
proses rujukan secara langsung semua
kondisi
staf yang pasien.)
mampu terus memonitor kondisi 1 Kompetensi
pasien selalustaf dimonitor.
yang melakukan monitor sesuai
pasien.)
APK.4.4.(Proses rujukan didokumentasikan di denganrumah
2 nama kondisi pasien.
sakit tujuan dan nama staf yang
dalam rekam medis pasien. ) 1 menyetujui penerimaan pasien.
skrining nyeri diFakta dan perawat

poli ada Analisis yang berdiri di skrining pasien dan Rekomendasi
perbaikan sistem skrining
depan ugd
seorang untuk di
perawat melakukan skrining
luar igd untuk pasien
melakukan pasiendiperbaiki sistem skrining pada pasien
perlu
skrining hasil test baru dapat diakses setelah
sebagian baru datang
perlu di igd dan
ditingkatkan sistem rawat jalan
pemeriksaan
pasien berada di rawat inap laboratorium untuk
ruangan rawat inap sebelum hasil laboratorium perlu diperbaiki sistem penerimaan pasien yang berada di igd
pasien di igd
jadi
masih kekurangan tempat untuk observasi dan kelengkapan hasil laboratorium
perlu penambahan ruangan untuk observasi
pasiensulit dilaksanakan mengingat fisik igd yang perlu
masih atau penataan ulang lokasi
dipertimbangkan igdmemperluas igd
untuk
sempitada petugas yang belum paham betul
masih dan menata
perlu kembali
sosialisasi tata letakberkala
dan evaluasi igd tentang
tentangdikriteria
pasien kegawatan
igd karena igd yang sempit dan kemampuan
yang menunggu skrining dan penerimaan
laboratorium pasien igd
untuk memastikan
membutuhkan lebih banyak
masih belum semua pasien terskrining fasilitas kebutuhan layanan di ruangan
pasien mendokumentasikannya dan memenuhi
kebutuhannya
masih ada pasien dengan
yang lengkap
sudah masuk ruangan kebutuhan pasien
masuk ke rawat sesuai
inap hasil skrining
sehingga terpenuhi
sebelum seluruh hasil laboratorium
informasi tentang pelayanan yang melewati jadi kebutuhan pelayanannya
memberikan informasi jika terjadi penundaan
waktusemua pasien mendapatkan informasi
elum atau kelambatan
perlu sosialisasi dan pencatatan tentang hasil
tentang hasildengan
ditingkatkan pelayanan yang diharapkan
hambatan bahasa pelayanan
perlu yang diharapkan
melakukan upaya mengatasidari hari ke hari
hambatan
mandarin
inggris dandan inggris untuk
mandarin ppa tertentu
yang dibutuhkan untuk bahasa sehari hari pada pasien dengan
pelayanan
pelayanan
tapi sudah ada untuk hambatan lain seperti kebutuhan bahasa inggris
dampak hambatan dengandan mandarin
pelatihan bahasa
tunan rungu tuna wicara atau prosedur kamus elektronik
masih sebagian prosedur yang dilaksanakan dan perlu sosialisasi prosedur dan monitoring dan
masih diterapkan
dapat ada petugaskarenayang belum tau prosedur
berhubungan denganini perlu
evaluasi berkala
penyempurnaan penetapan kriteria
tingkat pengetahuan
pengisian form kriteria seseorang fisiologi dengan
masuk dan keluar ruang kepatuhan dalammemilih tool fisiolofi
kelengkapan yang lain
pengisisan
intensifada pasien yang kurang dalam lembar
masih kemuar masuk
lembar transfer pasien ruang intensif
yang terisi lengkap dan
transfer
karena stafpasien
yang ditunjuk masih belum terbiasa benar yang ditetapkan pimpinan dan dievaluasi
dengan
sakit dan masihbaru
disain memerlukan koordinasi dan keberhasilan
kesinambungan pelaksanaan
perawatan dapat lebih baik
pengawasan dari rumah sakit transfer
bertanggung jawab atas koordinasi pelayanan tersebut perlu dievaluasi pasien lebih aman untuk kinerja sebagai
pasien dan pelatihan sejak awal untuk
edukasi koordinator edukasi dan pelatihan pada
memberikan
persiapan kondisi
pelayanan kesehatan pasien saat pulangsekitar rs
di lingkungan keluarga pasien
kerjasama dengan organisasi dan individu
rumah semua
belum sakit memiliki
puskesmas kurangataudari 5 mou
badan pelayanan
spesifik di badan kesehatan
spesifik di sekitar rs kesehatan
untuk pemantauan
wilayah sekitar rs melakukan mou dg rs pasien
masih ada resume medis yang belum dilengkapi pengisian intruksi tindak lanjut di resume medis
dengan instruksikepada
dapat diberikan tindak lanjut
praktisi kesehatan dengan lengkap
dalam sistem dan benar
rujukan agar pasien dapat
perujuk ada
masihn secara langsung
resume pasienkarena
yangbelum
berlumada mou perlu
terisi terpantau kesehatannya
sosialisasi untuk kelengkapan resume
lengkap
masih ada pasien dengan pelayanan lanjutan medis pasien
pasien mendapatkan pelayanan kesehetan yang
yang belum
akses teridientifikasi
ke petugas dengan spesifik
rs yang memantau keadaan sesuaisosialisasi
perlu kebutuhannya setelah keluar
dan penunjukkan dari rs yang
petugas
saat
instruksi tentang tanda0tanda kegawatan belum perlu sosialisasi dan pengisian instruksikontrol
pulang memantau pasien yang pulang sampai kapan
selalu tercatat
informasi tentang bagaimana bila memerlukan pelayanan mendesak
rs yang ditentukan secara
untuk individual
memantau populasi
pelayanan
pengisisan yang
resume mendesak
klinis saat akan merujuk khusus
evaluasirstentang sistem rujukan beserta form
pasien
menggunakan lembar monitoring yang sudah form yang
dengan harus agar
simulasi dilengkapi
lebih dipahami oleh
dimiliki
siapa rs staf yang berkompeten merujuk
siapa petugas
perlu sosialisasi dan dijadwalkan untuk perugas
sesuai ada
masih levelrekam
rujukan medis yang tidak tertera petugas perujuk
kewenangan sesuaitanda
di bawah kompetensinya
tangan dan nama
kewenangan penandatangan terang
Capaian APK
0.00%
minimal asesmen berdasarkan Standar undang-undang, No urut berlaku dan sertifikasi Elemendapat Penilaian
melakukan
peraturanberdasarkan
asesmen dan standarundang-undang,
profesi.) 2 ditetapkan
asesmen. dalam kebijakan (lihat juga AP.1.2, EP
peraturanberdasarkan
asesmen dan standarundang-undang,
profesi.) 3 1). Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan
peraturan dan standar profesi.)
ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan 4 ditetapkan
dengan ketentuandalam kebijakan.
yang ditetapkan dalam
riwayat kesehatan.)
termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat 1 kebijakan
Setiap pasiensakit
rumah (lihat juga
mendapat AP.1.1,psikologis
asesmen EP 3)
kesehatan.) ditetapkan berdasarkan asesmen
keperawatan 2 asesmen
awal yanglain sesuai
yangdengan kebutuhannya.
dilaksanakan berdasarkan
awal dan dicatat
ditetapkan pada catatan
berdasarkan asesmen klinisnya.)
awal dan 1 kebutuhan
Kebutuhan pasien yang teridentifikasi.
keperawatan yang teridentifikasi
dicatat
pada pada emergensi
pasien catatan klinisnya.)
harus didasarkan atas dicatat dalamberdasarkan
4 keperawatan rekam medis.kebutuhan dan
kebutuhan dan keadaannya.)
AP. 1.4.(Asesmen harus selesai dalam kerangka 2 kondisinya.
melaksanakan asesmen harus ditetapkan untuk
waktu
(Asesmen yangharus
ditetapkan
selesairumah
dalam sakit.)
kerangka waktu 1 semua jenis dan
Asesmen tempat pelayanan.
diselesaikan dalam kerangka
yang ditetapkan rumah sakit.)
(Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu 2 waktu yang ditetapkan
bagian-bagian dari asesmen rumah sakit.yang sudah
medis
yang ditetapkan
asesmen rumah
lebih lanjut dansakit.)
pengobatan apabila 3 lebihPasien
dari 30diskrining
hari; lihatuntuk
juga MKI.1.6, EP 1).
risiko nutrisional
dibutuhkan.)
asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila 2 (lihat
sebagai bagian
juga SasarandariKeselamatan
asesmen awal. Pasien VI, EP 1,
dibutuhkan.)
asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila 4 dari
terkait asesmen
asesmen awalrisiko jatuh).
(lihat juga Sasaran
dibutuhkan.)
jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan 5 Keselamatan Pasien
Pasien di skrining untukVI, EP 2).rasa sakit (lihat juga
asesmen apabila ada rasa nyerinya.
skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen ) 1 PP.6, EP 1).
dan kualitas nyeri seperti karakter,
apabila ada
skrining untuk rasa
rasanyerinya.
sakit dan) dilakukan asesmen 2 tindak
kekerapan/frekuensi,
lanjut sesuai kriteria lokasi yang
dan lamanya.
dikembangkan
apabila ada rasa
keluarganya, nyerinya.
dilakukan )
asesmen dan asesmen oleh rumah
3 Tujuan sesuai sakit dan kebutuhan
kebutuhan mereka pasien.
yang
ulang sesuai kebutuhan
keluarganya, individual
dilakukan asesmen mereka
dan )
asesmen 1 diidentifikasi.
Temuan dalam asesmen didokumentasikan
ulang sesuairencana
kebutuhan kebutuhan individualpasien
pemulangan mereka ) 3 dalam
rencana rekam medis pasien
pemulangannya kritis (discharge) (lihat
(discharge))
kebutuhan rencana pemulangan pasien 1 juga
dimulai segera 2)
APK.3, EP setelah pasien diterima sebagai
(discharge))
terhadap pengobatan dan untuk merencanakan 2 pasien rawat inap
Asesmen ulang (lihat juga APK 3, EP 4).
didokumentasikan dalam
pengobatan
AP.3.(Staf yangatau untuk pemulangan
kompeten melaksanakan pasien.) 6 asesmen
rekam medis pasienpasien.
dan asesmen ulang ditetapkan
asesmensama
bekerja dan asesmen ulang.)
dalam menganalisis dan 1 dianalisis
oleh rumah dansakit.
diintegrasikan (lihat juga PP.1, EP
mengintegrasikan
bekerja sama dalam asesmen pasien.)
menganalisis dan 1).
1 pelayanan pasien diikutsertakan dalam proses.
mengintegrasikan
AP.4.1.(Kebutuhanasesmen pelayanan pasien.)
paling urgenatau 2 Kebutuhan pasien disusun skala
penting di identifikasi.)
(Kebutuhan pelayanan paling urgenatau penting 1 prioritasnya
diagnosis yang berdasarkan hasil asesmen.
telah ditetapkan apabila
di identifikasi.) dijalankan dan
Laboratorium, 2 yang
diperlukan
mendapat (lihatpelayanan
juga HPK.2.1, EP 1).
laboratorium (lihat
didokumentasikan.)
Laboratorium, dijalankan dan juga MFK.4
1 setahun danatau
sekali MFK.5).
bila terjadi insiden
didokumentasikan.)
Laboratorium, dijalankan dan 2 untuk
keselamatan
mengurangi(lihat juga
risikoMFK.4, EP 2). (lihat juga
keselamatan
didokumentasikan.)
Laboratorium, dijalankan dan 4 MFK. 5, EP 5).
kerja (lihat juga MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan
didokumentasikan.)
berpengalaman melaksanakan tes dan membuat 5 2; TKP.6.1,
mereka yangEPmengarahkan
1). atau mensupervisi
interpretasi hasil-hasil.)
berpengalaman melaksanakan tes dan membuat 1 tes ditetapkan.
berpengalaman melakukan interpretasi hasil tes
interpretasi hasil-hasil.)
berpengalaman melaksanakan tes dan membuat 3 (lihatStaf
jugasupervisor
KPS.4, EP kompeten
1). (qualified) dan
interpretasi
tersedia hasil-hasil.)
/ selesai dalam waktu sesuai ketetapan 5 pemeriksaan
berpengalaman. yang urgen / gawat darurat diukur.
rumah sakit.)
selesai dalam waktu sesuai ketetapan rumah 2 kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
sakit.)
AP.5. 3.1.( Ada prosedur melaporkan hasil tes 3 pasien (lihat juga PAB.7,
mengembangkan prosedur EP 1).
untuk pelaporan
diagnostik yang kritis )
pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan 1 hasil yang kritis dari pemeriksaan
Program termasuk inspeksi dan diagnostik
alat
terus menerus dan
pemeliharaan, untuk kegiatandan
kalibrasi, tsb.)
ada pencatatan 4 didokumentasi
pengetesan (lihat juga adekuat
secara MFK.8, EP 3) . juga
(lihat
terus menerus
identifikasi, untuk kegiatan
penanganan, tsb.) yang
pengiriman 7 MFK.8.1, EP 1)
aman, dan pembuangan
identifikasi, penanganan,spesimen
pengiriman dipatuhi.)
yang 1 Prosedur memandu
Prosedur memandu permintaan
pengambilanpemeriksaan.
dan
aman, dan pembuangan spesimen
identifikasi, penanganan, pengiriman yang dipatuhi.) 2 identifikasi spesimen.
aman, dandigunakan
nilai yang pembuangan untukspesimen dipatuhi.)
interpretasi dan 5 Prosedur dilaksanakan.
Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan
pelaporan hasil laboratorium klinis.)
digunakan untuk interpretasi dan pelaporan 4 demografi rumah sakit.
Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala
hasil laboratorium
AP.5. 9.( Ada prosedur klinis.)
kontrol mutu, 5 seperlunya.
Program termasuk dokumentasi hasil dan
dilaksanakan
AP.5. 9.1.( Adadan didokumentasikan.)
proses tes kecakapan/keahlian 5 keahlian,
tindakan koreksi
atau alternatifnya untuk semua
((proficiency).)
Ada proses tes kecakapan/keahlian 1 pelayanan dan tes laboratorium spesialistik.
(proficiency).)
menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil 2 Catatan
memadaikumulatif
melaksanakan dari keikutsertaan
pemeriksaandipelihara.
diagnostik
pemeriksaan.)
diagnostik imajing tersedia tepat waktu sesuai 2 dan imajing (lihat juga
Ketepatan waktu pelaporan KPS.4, EP 1).
hasil
ketentuan
dan disertairumah
catatan sakit.)
memadai yang dipelihara 2 semua
pemeriksaan
testing,kasus / cito didan
perawatan ukur.
kalibrasi
dengan baik.) 7 peralatan (lihat juga MFK.8.1, EP 1)
AP.6. 8.( Ada prosedur kontrol mutu, radiologi dan diagnostik imajing, dan
dilaksanakan dan didokumentasikan.)
hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan 1 dilaksanakan.
membuat perjanjian kerjasama atau
diagnostik diluar rumah sakit.) 4 pembaharuan perjanjian.
masih ada ppa yang Faktatidak

dan Analisis
menuliskan dengan perlu penulisan gelar Rekomendasi
yang lengkap untuk
jelas kompetensinya
masih ada ppa yang tidak menuliskan dengan menunjukkansosialisasi
ditingkatkan kompetensi di rekam
penulisan medis
asesmen
lengkap
masih adaasesmennnya
asesmen rawat jalan yang kurang dengan
perlu lengkap jelas
ditingkatkan dan benar
penulisan asesmen rawat
lengkap
masih ada rekam medis yang belum lengkap jalan
perlu dengan
sosialisasilengkap jelas dan benar
dan monitoring agar pengisisan
dalam asessmen awal terutama
belum semua pasien terdokumentasi asessmen di poli asessmen awal
psikologis awal di lengkap
diisi dengan poli ataupun rawat
psikologis
masih ada ppa yang menuliskan asesmen awal koordinator inap dalam pengisian sehingga dapat
tidak tepat keperawatan
kebutuhan waktu digunakan
yanag ada masih perlu perlu untuktentang
sosialisasi menentukan kebutuhan
penulisan asesmen pasien
ditambah
masih adadengan prioritasasesmen
pasien dengan kebutuhan yangpasien
tidak yang sesuai
perlu dengan
sosialisasi dan prioritas
pelatihankebutuhan pasien
ulang tentang
sesuai dengan
yang telah kondisinya
ditetatpkan dengan kenyataan yang tatalaksana keperawatan
perlu koordinasi nyeri waktu yang
dan penetapan
di lapangan lebih tepat dengan kondisi
perlu monitoring dan peningkatan sehati hari
peran case
masih ada asesmen yang belum
tidak semua asesmen dari luar rumah sakit tepat waktu manager
perlu pembatuan kebijakan tentang tepat
dalam pengisian asesmen waktu
asesmen
diulangsemua pasien terdokumentasi asesmen perlu
belum dari luar rumah sakit
peningkatan kecepatan dan ketepatan
gizinyapasien usia lanjut perlu dikembangkan
untuk asesmenyang
kriteria gizi lebih objektif dalam hal
kriteriaada
masih yang lebih objektif
asesmen fungsional yang belum pengetahuan
perlu ditingkatkanpasien
monitoring dan evaluasi
dikerjakan dengan lengkap
masih ada pasien dewasa yang dilakukan pengisian
perlu sosialisasi danfungsional
asesmen peningkatan ketelitian
skrining nyeri untuk anak
belum semua pasien dengan nyeri dikaji lebih dalam skrining nyeri
perlu sosialisasi dan monitoring dalam
dalam karakteristik
belum semua rekamnyerinya medis mencantumkan pelaksanaan
melalukan manajemen
asessmen nyerinyeri
dan melakukan
keteraturan
akan meninggalasessmen nyeri secara
terisi dengan kondisiberkala
yang tatalaksana
perlu terintegrasi
sosialisasi tentang melengkapi asesmen
spesifiksemua
belum individual
asesmen di rekam medis berisi saat akan
dengan meninggal
temuan dengan
dan perlu lebih lengkapulan
disosialisasikan
temuan dengan lengkap
belum semua pasien kritis dilengkapi dengan dengan peran komite medis
perlu sosialisasi edukasi yang tepat dan case manager
dan
edukasi yang lengkap individual teruatam untuk
belum semua pasien kritis ditetapkan sejak awal dokter dalam keluarga atau petugas kesehatan pasien kritis
tentang rencana pemulangannya
masih ditemukan rekam medis tanpa asesmen setempat perlu ditingkatkan kepatuhan terhadap
ulang
mencantumkan kompetensinya dalam asesmen asesmen pengisisanulang
asesmen
perluulang
dilengkapi dengan jelas
ulang dan koordinasi asesmen pasien masih perlu
integrasi maka sosialisasi
diperlukandan peran aktif case
evaluasi manager
kinerja case
kurang semua
belum integrasi di beberapa
rekam kasus
medis terdokumentasi managerklinis perlu lebih aktif melakukan
farmasi
kegiatan
belum semua farmasi
rekamklinismedis terdokumentasi pencatatan
perlu sosialisasi tentang beberapa diagnosa dan
tentang prioritas
belum semua pasien mendapatkan informasi penentuan prioritas
ppa perlu mensosialisasikan hasil laboratorium
tentang hasil
peralatan dekontaminasi di laboratorium kurang perlu pada pasien danatau
diperbaiki keluarga
dipindah letaknya sehingga
berfungsi
belum terdokumentasi tentang insiden yang dapat
hal haldifungsikan dengan optimal
yang mempengaruhi keselamatan di
mempengaruhi
masih keselamatan
kurang penjabaran atasdan pelaporan
resiko laboratorium
untuk mencegah pengulanagan pemeriksaan
keselamatan
tepat dalam penggunaan apd saat melakukan pelatihan konseling
perlu sosialisasi danhivevaluasi kinerja dalam
sampling pengambilan sampling
belum paham benar dalam ketentuan dan syarat bear dilakukan misalnyan berpuasa sebelum
suatu
jumlahtest
ahli yang berkompeten terhadap pengambilan kimia darah
laboratorium masih kurang perlu penambahan jumlah staf patologi klinik
jumlahada
masih ahlihasil
patologi klinik masih
pemeriksaan yangkurang
tidak tepat perlu penambahan
dalam kondisi kritis staf
ataupatologi
igd klinik
waktu ada
masih karena banyaknya pasien
keterlambatan dalam hasil mendapatkanlayanan
perlu peningkatan kinerja laboratorium
laboratoriumlebihatau
cepat
laboratorium untuk igd
masih kurang kolaborasi dalam penanganan mendekatkan petugas laboratorium
inovasinya agar dokter jaga ruangan juga dapat ke igd
pelaporan
pencatatanhasilalat kritis
laboratorium yang ada di membantu
ruangan belum
pencatatan alat tercatat
belum meratadengantimbangan
baik perlu pencatatan
bayi monitoring yang lebih
dan evaluasi konsisten
pelaksanaan
belum terdapat
permintaan bukti kalibrasi
pemeriksaan pemeliharaan
masih ada yang belum perlu sosialisasialat
agar pengambilan laboratorium
lengkap
masih ditemukan petugas yang belum sesuai tidakpelatihan
dan berulangpada pegawai laboratorium yang
prosedur pengambilan sampelnya
masih ada prosedur yang tidak dilaksanakan baru
perlu evaluasi dan monitoring pelaksanaan
sesuai prosedur sampling afar tetapevaluasi
perlu ditingkatkan sesuai standart
sesuai geografi dan
belum semua rentang nilai berdasar demografi demografi
belum semua rentang nilai direvisi berkala perlulaboratorium
ahli protokol untuk evaluasi
biasanya rentang nilai
disebabkan oleh
dokumentasi hasil
laboratorium belum tindakan koreksi
sepenuhnya masih
ikut sertaminim perlu
salah pengambilan
mengikuti program sampletest keahlian secra
dalam program
dokumentasi test keahlianprogram keahlian
keikutsertaan berkala
perlu lebih sering mengikutsertakan petugas
masih belum banyak dan berkesinambungan laboratorium
ada yang memerlukan pengulangan hasil seminar pelatihan dalamprogram test keahlian
untuk meningkatkan keahlian
radio imaging pada ppa tertentu dan ekspertise
sosialisasi tentang kelengkapan indikasi
masih ada hasil radiologi yang diulang permintaan
perlu radiologi
ditingkatkan kepatuhan dalam testing
masih ditemukan kalibrasi yang terlambat perawatan dan kalibrasi peralatan
belum sepenuhnya terlaksana kontrol mutu dan perlu sosialisasi dan pelaksanaan review kontrol
kepuaasan
masih perlupelayanan
perbaikanradiologi
dalam laporan tahunan mutu
denganpelayanan
abik dan dibandingkan dengan unit
data kontrol mutu radiologi luar
Capaian AP
0.00%
mengarahkan asuhanStandar yang seragam bagi semua No urut dengan undang-undang Elemen Penilaian
dan peraturan terkait.
pasien.
dan )
peraturan yang berlaku mengarahkan 2 memenuhi Maksud dan Tujuan ad a) s/d ad e)
asuhan yang seragam
mengkoordinasikan bagi semua
asuhan pasien. )
yang diberikan 3 dikoordinasikan
tersebut diatas (lihat jugaberbagai
diantara PAB.3, EPunit
1). kerja dan
kepada setiap pasien.)
PP.2.1.( Asuhan kepada pasien direncanakan dan 1 pelayanan (lihat juga APK.2, EP 3)
kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah
tertulis
( Asuhandikepada
rekam medis
pasienpasien.)
direncanakan dan 1 pasien masuk rawat
dalam bentuk inap.terukur pencapaian
kemajuan
(tertulis
Asuhandikepada
rekam medis
pasienpasien.)
direncanakan dan 3 dan
sasaran.
di verifikasi oleh DPJP dengan mencatat
tertulismedis
rekam di rekam medis
pasien pasien.)
di lokasi yang seragam. kemajuannya
5 rasional (lihat juga APK.2,
agar mendapatkan EP 1). yg
interpretasi
)
hasil asuhan dan pengobatan termasuk kejadian diperlukan.
2 tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
tidak
asuhan diharapkan.)
pasien risiko tinggi dan ketentuan 2 diharapkan
kebijakan dan (lihat juga HPK.2.1.1,
prosedur EP 2).
untuk mengarahkan
pelayanan risiko tinggi.)
PP.3.6.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan 3 asuhan.
Pasien dialisis menerima asuhan sesuai
pelayanan
asuhan pasien pasien
usiadialisis
lanjut,(cuci darah))
mereka yang cacat, 2 kebijakan dan prosedur. bantuan diarahkan oleh
dengan ketergantungan
anak-anak
sesuai dengandan status
populasi
giziyang berisiko
pasien disiksa.)
dan konsisten 1 pasien
kebijakan daninap
rawat prosedur yang sesuai.
telah memesan makanan dan
dengan asuhan
memenuhi klinisnya tersedia
undang-undang, secaradan
peraturan reguler.) 2 mengurangi
dicatat. risiko kontaminasi dan pembusukan
praktek terkini
memenuhi yang berlaku.)peraturan dan
undang-undang, 1 mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
praktek terkini yang berlaku.)
PP.5.( Pasien yang berisiko nutrisi mendapat 2 terapi nutrisi (lihat juga PP.2, Maksud dan
terapi gizi.)
( Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi 2 Tujuan).
dalam rekam medisnya (lihat juga MKI.19.1, EP
gizi.) Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa
PP.6.( 4 5). Pasien yang kesakitan mendapat asuhan
nyeri.) sesuai pedoman
2 keluarga tentang Manajemen nyeri
rasa sakit (lihat juga PPK.4, EP
( Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri.) 3 4).
mendidik staf tentang rasa sakit (lihat juga
(PP.7.(
Pasien dibantu
Rumah dalam
sakit pengelolaan
memberi rasaakhir
pelayanan nyeri.) 4 KPS.3, EP 1).staf memahami kebutuhan pasien
Semua
kehidupan.)
( Rumah sakit memberi pelayanan akhir 1 yang unik pada
Kualitas akhirakhir
asuhan kehidupan.
kehidupan dievaluasi
kehidupan.)
harus meningkatkan kenyamanan dan 3 oleh
nyeri dan gejala primerpasien.
staf dan keluarga atau sekunder (lihat juga
kehormatannya.)
meningkatkan kenyamanan dan 1 keluarga
HPK.2.4, dalam
EP 1) hal menghadapi kematian dan
kehormatannya.) 3 kesedihan
Fakta dantelah
belum semua pelayanan Analisis
ditetapkan perlu ditingkatkanRekomendasi
peran ksm dalam pembuatan
protokolnya protokol yang
pelayanan seragam
rawat gabung perlu diseragamkan
masih ditemukan ketidakseragaman pelayanan perlu persepsi dan pelaksanaannya
disamakan persepsi tiap pelayanan dalam
masih ada ketidaksamaan dalam pelayanan pelatihan yang tearatur
rekam medis yang belum dilengkapi perlu peningkatan monitoring dan konsistensi
dalam
belum 24 jam rekam medis mencantumkan
semua dalam pelaksanaan
perlu sosialisasi pada asessmen
ppa untuk mencantumkan
harapan
belum kemajuan
semua yang terukur
ppa mencatat dalam cppt sesuai kemajuan dan terukur dalam rekam
mereview medis asuhan
untuk rencana
catatansemua
belum kemajuan
ppa menuliskan dengan lengkap perlu dalamsosialisasi
rekam medis
dan monitoring untuk pengisian
indikasikurang
masih klinis lengkapnya pelaksanaan formulir
perlu permintaan
sosialisasi imaging pemberitahuan
dan pelatihan
pemberitahuan duka cita duka cita
masih ada staf yang tidak mengetahui tentang perlu sosialisasi kebijkan tentang pelayanan
pelayanan resiko
pasien dialisis tinggi
masih mendapatkan pelayanan resiko tinggi
penataan yang telah
kembali barangditetapkan pimpinan
barfang serta
yang kurang nyaman karena keterbatasan ruang diadakan obat obat emergency
perlu protokol pelaksanaan bantuan untuk
pelaksanaan
belum semuakebijakan di poli belum
pasien mendapat konsisten
asessmen pasienpeningkatan
awal perlu yang butuh kecepatan
bantuan dipengisian
poli
gizi sesuaiperlu
makanan waktulebih
kedatangan
diperhatikan resiko asessmen
perlu gizi penataan ulang tentang instalasi
dilakukan
kontaminasi
perlu mengingat
diperbaiki lokasi bagian
penyimpanan makanan giziagar gizi tempat sampah agar tidak terjadi
letak
kontaminasi
belum semua pasien mendapat asesmen nutrisi kontaminasi
dapat dikurangi
setiap
belum hari
semua sesuai evalauasinya
pasien dicatat responnya terhadap perlu peningkatan jumlah karyawan
konsisitensi pelayanan gizi gizi
oleh petugas
asesmen gizi atau perlu
perlu evaluasiintegrasi
peningkatan penambahanantar tenaga gizi
ppa dalam
manajemen
proses nyeri belum
komunikasi dilakukan dengan
dan pendidikan penanggulangan
terintegrasi mendidik nyerikeluarga
pasien dan dalam berbagai
dalam aspek
pasien dan
skrining keluarga
nyeri masih
pada staf kurang
tetapi belumrinci penanganan
seluruhnya perlu nyeri
sosialisasi ulang dan evaluasi kemampuan
memahami dengan baik tatalaksana
belum semua pasien terminal terdokumentasi perlu sosialisasi dalam nyeri pada asuhan
staf pasien fase
kebutuhannya
belum terdokumentasi dengan rinci tentang terminal
asuhan yang spesifik pada pasien fase terminal
asuhan fase terminal bagi
belum terdokumentasi pasien
dengan dantentang
baik keluarga dan
untukkeluarganya
mengintegrasikan pelayanan nyeri antar
pengelolaan
belum nyeri
terdokumentasi asuhan duka cita pada ppa pasien fase terminal yang bekerja sama
untuk
fase terminal dengan bimbinganrohani tiap agama
Capaian PP
0.00%
Standar
standar nasional, undang-undang dan peraturan No urut dalam), tersediaElemen Penilaian kebutuhan
untuk memenuhi
serta standarpelayanan
pengelolaan profesional.)
anestesi (termasuk 2 seluruh
pasien pelayanan di rumah sakit (lihat juga
sedasi moderat
pelayanan dan(termasuk
anestesi dalam)) sedasi moderat 1 pengendalian
PP.1, EP 1) mutu yang ditetapkan dan
dan dalam))
pelayanan pasien untuk sedasi moderat dan 4 dilaksanakan
memonitor pasien selama sedasi dan mencatat
dalam )
menyelenggarakan asesmen pra anestesi dan 5 semua pemantauan.
Asesmen pra anestesi dikerjakan pada
asesmen
atau prainduksi.)
mereka yang membuat keputusan bagi 1 diberi
setiap pendidikan
pasien (lihattentang
juga AP.1.1,
risiko,EPmanfaat
1) dan
pasien.)
direncanakan dan didokumentasikan alternatif anestesi (lihat
1 bertanggungjawab (lihatjuga
jugaHPK.6.4,
AP.1.5.1,EPEP2).
1, dan
berdasarkan
atau hasilberwenang
orang yang asesmen.) membuat MKI.19.1, EP 3)dengan prosedur bedah yang
3 berhubungan
keputusan
dengan pasienbagidan
pasien.)
keluarganya atau orang yang 1 direncanakan (lihatmaupun
dan manfaat dari, juga HPK.6.4, EP 1).
alternatif terhadap
berwenang membuat keputusan bagi pasien.)
operasi singkat dalam rekam medis pasien untuk 2 darah dan produk darah yang digunakan
pemulihan pasca anestesi (lihat juga PP.2.3,
keperluan pelayanan
PAB.7.4.( Asuhan berkesinambungan.)
pasien setelah pembedahan 2 Maksud dan Tujuan) dan yang lainnya sesuai
medis, keperawatan,
(direncanakan
Asuhan pasiendan didokumentasikan
setelah pembedahan) 1 didokumentasikan
kebutuhan pasien. oleh seorang yang mewakili
(direncanakan
setelah pembedahan) 2 didokumentasikan
DPJP. dalam rekam medis pasien.
(direncanakan
setelah pembedahan) 4
direncanakan dan didokumentasikan ) 6 Rencana pelayanan dilaksanakan.
monitor pasien Fakta

karenadan Analisis
sarana yang kurang perlu penataan ulangRekomendasi
ruangan pelayanan pre
memadai
masih ada kegiatan anestesi di ruangan di luar dan postatau
anestesi anestesi
perawat anestesi yang mengikuti
kamar operasimutu
pengendalian yang di bantu oleh
pelayanan bidan dan
anestesi dokter anestesi
bertanggung ke ruangan
jawab lainpasien
atas nyeri selaindan
ok
nyeri setelah operasi
masih ada kendala pemantauan pada bagaimana sistem pelaporannya
perlu penyamaan kompetensi petugas yang
pembiusan di luar
hal hal khusus ruang riwayat
terutama operasi anestesi memonitor
anestesi danpemantauan
ditambahkan dengan hal hal
sebelumnya
alternatif pilihan perlu diperjelas dengan hal hal spesifik individual
keluarga benar benar mendapatkan kejelasan
yang spesifik
masih tiap medis
ada rekam pasienyang
jika ada indikasi
belum lengkap tindakan
perlu ditingkatkan monitoring dan konsistensi
dalam pengisian
informasi terhadapdiagnosa
pasien pradanbedah
keluarga tentang dalam melakukan
tentang alternatif asessmen prapersentase
resiko dalam bedah
tindakan
informasiyang akanperdarahan
tentang dilakukan belum
dan lengkap komplikasi dalam persentase
dibutuhkan daarah serta manfaat resiko
permasalahannya belum lengkap penggunaan produk
perlu ditingkatkan darah
monitoring dan konsistensi
masih ada berkas
resiko jatuh operasipaska
pada pasien yang bedah
belum masih
lengkap dalam pengisian berkas pembedahan
belum ada
masih lengkap
ppa yang belum melengkapi rencana perlu dilengkapi dengan asessmen resiko jatuh
paska bedah
masih dengan
ada pasien rinci
paska bedah belum perlu sosialisasi dan monitoring pelaksanaan
mendapatkandengan
dilaksanakan asuhanbaik
nutrisi
karena tanpa monitor perlu ditingkatkan
pelayanan peran ppa
yang diinginkan nutrisi
setiap rencana
hasil pelayanan pelayanan
Capaian PAB
0.00%
pelayanan maupun akses Standar

terhadap informasi No urut komunitas dan populasi Elemen Penilaian
yang menjadi
tentang pelayanan
maupun akses terhadap asuhan pasien. tentang
informasi ) 1 suatu
perhatiannya
strategi komunikasi dengan populasi
pelayanan
maupun asuhan
akses pasien.informasi
terhadap ) tentang 2 untuk
tersebut.mendapatkan pelayanan. (lihat juga
pelayanan asuhan pasien. )
mengakses/untuk mendapatkan pelayanan 3 TKP.3.1)
tentang asuhan dan pelayanan diberikan oleh
tersebut.)
serta bagaimana cara mengakses/untuk 1 rumah
tentangsakit. (lihat juga
bagaimana APK.1.2,pelayanan
mengakses EP 2) di
mendapatkan
serta bagaimana pelayanan tersebut.)
cara mengakses/untuk 2 sakit
rumah sakit.
tidak bisa(lihat juga APK.1.2,
menyediakan EP 2) dan
asuhan
mendapatkan
pasien pelayanan
dan keluarga tersebut.)
diberikan dalam format pelayanan.(lihat juga PPK.5, Ep 1 dan 2, dan
3 dipahami.
dan bahasa
keluarga yang dapat
diberikan dalamdimengerti.)
format dan bahasa HPK.5, Maksud
1 dimengerti. (lihatdan Tujuan)
juga PPK.5, Ep 1 dan 2, dan
yang dapat dimengerti.)
MKI. 4.( Komunikasi yang efektif di seluruh 2 HPK.5, Maksud dan Tujuan)
seluruh rumah sakit secara tepat waktu. (lihat
rumah sakit ) yang efektif di seluruh rumah
( Komunikasi 1 juga
sakitAPK.2, EP 1, danrumah
antar program MPO.5.1,
sakitEP(lihat
1) juga
sakit )
( Komunikasi yang efektif di seluruh rumah 2 APK.2, EP 1)
pihak luar rumah sakit. (lihat juga APK.3.1, EP 2
sakit )
departemen yang bertanggung jawab untuk 3 klinis,
dan 3,pelayanan
dan MPO.5.1, dan EP 1)
anggota staf indvidual.
memberikan pelayanan
bertanggung jawab untuk klinik. )
memberikan 1 yang
(lihat dibangun
juga APK.2, EP 1,pemilik
antara dan MPO.5.1,
denganEP 1)
pelayanan
asuhan klinik.
pasien )
ditransfer bersama dengan 3 manajemen.
Resume/ringkasan berisi temuan yang
pasien.)
( Informasi yang berkaitan dengan asuhan 3 signifikan
Resume/ringkasan berisi obat- obatan atau
pasien ditransfer bersama dengan
memenuhi kebutuhan informasi internal pasien.) 6 pengobatan
pelayanan klinis lainnya.
dipertimbangkan dalam proses
maupun
kode eksternal.)
diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, 1 yang
perencanaan.
tidak boleh digunakan didentifikasi dan
singkatan,
dan dan definisi.)
menggunakan teknologi manajemen 4 dimonitor.
Staf klinik berpartisipasi dalam pengambilan
informasi.tentang
pelatihan ) prinsip manajemen 1 keputusan
Pendidikanteknologi
sesuaiinformasi.
dengan kebutuhan dan
informasi.)
prosedur internal maupun suatu proses dalam 2 tanggung jawab pekerjaannya
terjadi kekeliruan dalam penggunaannya, dan
mengelola
maupun suatu kebijakan
prosesdan prosedur
dalam eksternal.)
mengelola 3 kebijakan
prosedur yangatau beredar
protokoldapat
tersebut diterapkandan
diidentifikasi
kebijakan dan prosedur eksternal.)
meningkatkan kesinambungan pelayanan 4 ditelusuri, serta diimplementasikan.
EP 4; PAB.5.2, EP 1; PAB.5.3, EP 2; PAB.6, EP2;
diantarapada
pasien parasaat
praktisi pelayanandan
dipulangkan, kesehatan.
instruksi ) 5 PAB.7.3,
Rekam EP 3; dan pasien
medis MPO.4.3, EP 1) memuat
emergensi
tindak lanjut
mengisi rekam pelayanan.)
medis pasien dan menentukan 1 yang
jam kedatangan
mempunyai otorisasi/kewenangan yang
isi dan setiap
medis formatpasien,
rekam dituliskan
medis.) juga identitas 3 dapatPadamengisi
setiap berkas rekam
pengisian medismedis
rekam pasien.
dapat
penulisnya. )
melakukan asesmen terhadap isi dan 1 diidentifikasi siapa yang mengisi
Rekam medis pasien dIreview secara
kelengkapan
asesmen terhadap berkasisirekam medis pasien.)
dan kelengkapan berkas 1 reguler/teratur
Review menggunakan sample yang
rekam medis
asesmen pasien.)
terhadap isi dan kelengkapan berkas 2 dirawat
mewakili/ danrepresentatif
pasien yang sudah pulang
rekam medis
asesmen pasien.)
terhadap isi dan kelengkapan berkas 6 dimasukkan
Hasil prosesdalam proses
review review
digabungkan ke dalam
rekam medisasuhan
mendukung pasien.)pasien, manajemen rumah 7 mekanisme
Kumpulan pengawasan mutu rumah
data dan informasi sakit
mendukung
sakit, dan program manajemen mutu.)
untuk menggunakan atau berpartisipasi dalam 1 asuhan pasien.
data base eksternal. (lihat juga PMKP.4.2, EP 2,
database eksternal.
dengan informasi ) tepat waktu dari sumber
yang 3 dan PPI.10.4,
InformasiEP 1) terkini dan informasi lain
ilmiah
data terkini.) 1 untuk mendukung pelayanan pasien
Fakta dan Analisis pasien yang kronisRekomendasi

dan membutuhkan dukungan
sudah ada
strategi 1 komunitas
komunikasi sudah yang
adamenjalin
yang kerjasama komunikasi
keluarga dansehingga
masyarakat meningkatkan peran rs
dilaksanakan
masih ada pasien kritis yang pulang tanpa dalampeningkatan
perlu menyehatkan masyarakat program
implementasi
observasi dari rumah
telah dilakukan sakittentang asuhan tetapi discharge
informasi pengawasan planing
ketatdan kontrol
sampai pasien kontrol
belum menyeluruh dan belum konsisten kembali
terjadi kegawatan pada pasien yang baru keluar pasien pasien dengan potensial kegawatan yang
rs masih
masih kurang kerjasama dengan pihak yang luar
kurangnya barurskeluar
yang dari
dapatrs menyediakan asuhan
dapat
dan menyediakan
dirinci komunikasi asuhan pelayanan yang
dan pendidikan pelayanan
untuk kesehatan
melakukan komunikasi dan pendidikan
diberikan
pasien dengan bahasa indonesia tetapi isinya secara lebih rinci
kemampuan dalamdan individualpendidikan dan
melakukan
masih kurang spesifik individual tiap
kebijakan managerial dan staf yang berada di pasien komunikasi dengan pasien
dan sosialisasi refreshing programdan keluarga
program
lapangan
antar petugas tentang regulasi dan pedoman rumah sakit
sakit dilanjutkan monitoring dan evaluasi
rumah sakitdengan pihak di luar rumah sakit
komunikasi tentang
programpemahaman
ponek tbc dan program
pasien pasien yang
dan fungsi
sudah sosial rumah
ada forum sakit antar
komunikasi masihdokter
kurang memerlukanantara
komunikasi dukungan
seluruhmasyarakat
karyawan dengan
umum diadakan
waktu serta antara dokter dan
pertemuan manajerial
untuk manajerial
komunikasi perlu secaradan
ditetapkan berkala
dijadwalkan secara teratur
regular forumsosialisasi
perlu komunikasi antara
untuk pemilik dan konsistensi
meningkatkan manajer
pengisian temuan medis masih
masih ada rekam medis dengan kurang belum konsisten pengisisan temuan medis secara
tentang obat obatan secara rinci dengan lengkap
lengkapnya
masih ada ppa informasi tentang
yang tidak obatcppt
mengisi obatan
secara dosisnya
kelengkapan pengisian cppt dengan lengkap dan
konsisten
masih ada penulisan di dalam rekam medis yang masih jelas perlu sosialisasi tentang cara penulisan
menggunakan
informasi klinikistilah yang
terbaru tidaktempat
di tiap lazim petugas memungkinkan
dalam rekam medis klinisi melakukan pencaruian
klinik ada ppa yang kurang kebutuhan
masih informasi
masih klinis
perlu yang diperlukan
peningkatan kesempatan pada ppa
pendidikan dan pelatihannya untuk mendapatkan pendidikan berkelanjutan
belum semua kegiatan ada pedomannya perlu ditingkatkan
monitoring lebihkelengkapan protokol tertulis
lanjut untuk
belum semua protokol diimplementasikan
masih ada rekam medis yang belum lengkap meningkatkan implementasi protokol
pelaksanaan kelengkapan rekam medis saat
dalam ada
masih transfer
rekam pasien
medis antar
yangruangan
memuat jam transfer
perlu pasien dan evaluasi penulisan rekam
monitoring
kedatangan
masih dengan
ada rekam rincitanpa penulisan
medis medis secara
rekam lengkap
medis yang benar
berisi datadan jelas dan jelas
lengkap
identitas
masih adayang
rekamjelas
medis yang tidak diberi tentang identitas
kepatuhan pengisian indentitas penulis rekam
identitas
rekam medispenulis
pasien belum direview secara medis
memasukkan data rekam medis dan melakukan
teratur
belum teratur dalam mereview dan menentukan review secara teratur
perlu dilakukan monitoring keteraturan
sampleada rekam medis yang belum lengkap
masih melalukan
pasien yangsampling untuk kegiatan
masih dirawat dan yangreview
sudah
sehingga menyulitkan
pengawasan prosessepenuhnya
mutu rs belum review pulangditingkatkan
perlu dengan lebih teratur
kemampuan mereview data
menggunakan
kumpulan dataproses
belumreview yang dianalisa
dipergunakan dengan dan informasi
perlu untuk
ditingkatkan pengawasan
peran data untukmutu rs
mendukung
maksimal untuk mendukung asuhan
dengan standart yang ada karena rs ini masih pasien asuhan pasien
yang dipergunakan sehingga bisa dibandingkan
membandingkan
masih perlu informasi dengan rs mitra
ilmiah untuklain
mendukung dengan kinerja klinis terkini yang dapat
dalam informasi
pelayanan untuk disosialisasikan di semua ppa diterapkan
Capaian MKI
0.00%
keamanan obat-obatStandar
yang perlu diwaspadai No urut Elemen Penilaian
(high-alert))
keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai 2 dan
Kebijakan danpada
disimpan prosedur
area diimplementasikan
yang dibatasi ketat
(high-alert)) untuk memastikan tepat lokasi,
pendekatan 4 peralatan
(restricted).
yang diperlukan tersedia, tepat, dan
tepat prosedur,
pendekatan danmemastikan
untuk tepat pasientepat
operasi. )
lokasi, 2 fungsional
tindakan pengobatan gigi / dental yang
tepat prosedur, dan tepat pasien operasi. )
pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari 4 dilaksanakan
diindikasikan di luar kamar
terjadi operasi.
perubahan kondisi atau
cedera karena
pendekatan jatuh.)
untuk mengurangi risiko pasien dari 1 hasil
pengobatan.
asesmen(lihat juga AP.1.6,
dianggap berisikoEP(lihat
4) juga
cedera karena
pendekatan jatuh.)
untuk mengurangi risiko pasien dari AP.1.6,dan
2 jatuh EP maupun
5) dampak yang berkaitan
cedera karena jatuh.) 3 secara tidak disengaja
implementasi belumFakta konsisten

dan Analisis
sesuai regulasi Rekomendasi
lakukan implementasi kebijakan dan prosedur
kebijakan konsentrat
elektrolit dan proseduryang disimpan di gudang dengan pada
simpan konsisten
area sesuai kebijakan
yang dibatasi danelektrolit
ketat prosedur
tdk disimpan pada area yang dibatasi ketat konsentrat
pada kolomtermasuk di gudang
tanda tangan dikolom time out
checklist
termasuksurgery
proseduryang digunakan
tindakan belum lengkap
di poliklinik gigi lengkapi dengan
memastikan tanda
tepat tangan
lokasi tepatdokter anastesi
prosedur tepat
belum lengkap
dilakukan konsisten pd pasien yang mengalami pasien
serta dokumentasikan dengan lengkappoliklinik
termasuk prosedur tindakan di bukti
perubahan
pasien risikokondisi
jatuh gelang dan palang pengaman asesmen dalam rm
dokumentasikan pasienlengkap dalam rm
dengan
belum dipasang
terhadap keberhasilan dan pengurangan cedera pasien
akibat jatuh tidak lengkap
Capaian SKP
0.00%
pasien dan keluarganya Standar

selama dalam No urut mendukung hakElemen Penilaian
pasien dan keluarga dalam
pelayanan.)
penuh perhatian dan menghormati nilai-nilai 5 memberikan
pelayanan rumah sakit. yang menghormati nilai
pelayanan
pribadi
atau dan kepercayaan
sejenisnya berkenaan pasien.)
dengan agama dan 2 kompleks
dan kepercayaan pasien. dengan agama atau
yang berkenaan
kepercayaan pasien.)
sejenisnya berkenaan dengan agama dan 1 dukungan spiritual.
keperluan dukungan agama dan spiritual pasien.
kepercayaan pasien.)
melindungi barang milik pasien dari pencurian 2 Rumah sakit telah menentukan tingkat tanggung
atau kehilangan.)
melindungi barang milik pasien dari pencurian 1 jawab
jawabnya terhadap
rumah milik pasien
sakit dalam melindungi barang
atau kehilangan.)
manula dan lainnya yang berisiko mendapatkan milik pribadi.
2 kelompok lain di identifikasi rumah sakit untuk
perlindungan
lainnya yang layak.)
yang berisiko mendapatkan dilindungi
2 Staf memahami(lihat juga PP.3.8).
tanggung jawab mereka dalam
perlindungan yang layak.)
HPK. 2.(Rumah sakit mendukung hak pasien dan 3 proses perlindungan.
PPK.2, EP 5; PPK.5, EP 2; HPK.2 dan APK.3, EP 3)
keluarga berpartisipasi
(Rumah sakit mendukung dalam
hak proses
pasien pelayanan.)
dan 1 dalam pelayanan mereka baik didalam maupun
(Rumah sakit mendukung dalam
hak proses
pasien pelayanan.)
dan 2 diluar
dalam rumah
mendukung sakit partisipasi pasien dan
berpartisipasi dalam proses
dalam keputusan pelayanan.)
pelayanan, bila 3 kondisi
keluarganya
medisdalam proses asuhan.
dan diagnosis pasti, bila perlu
mereka memintanya.)
bagaimana mereka dapat berpartisipasi dalam 1 rencana
(lihat juga AP.4.1, EPdan
pelayanan 2 dan PPK.2 EP 6). (lihat
pengobatannya
keputusan
mereka yangpelayanan, bila mereka
berhubungan denganmemintanya.)
penolakan 2 keluarganya
juga AP.4.1, EP 3 dantanggung
tentang APK.2, EPjawab
4). mereka
atau tidak melanjutkan pengobatan.)
mereka yang berhubungan dengan penolakan 3 berkaitan dengan keputusan tersebut.
keluarganya tentang tersedianya alternatif
atau tidak
menolakmelanjutkan pengobatan.)
atau memberhentikan 4 pelayanan
membatalkan danatau pengobatan.
mundur dari pengobatan
pengobatan
menolak ataubantuan hidup dasar.)
memberhentikan pengobatan 1 dan
bantuan
budayahidup dasar. persyaratan hukum dan
masyarakat,
bantuan hidup
terhadap dasar.)
asesmen yang sesuai manajemen nyeri peraturan.
2 pasien dengan cara asesmen manajemen nyeri
yang tepat.)pasien dan hak pasien untuk
pelayanan 1 Pasien
yang sesuai (lihat
dan bila jugakeluarga
perlu PP.7.1, EP 1).serta dalam
ikut
berpartisipasi dalam proses ini.)
pelayanan pasien dan hak pasien untuk 4 proses penyelesaian
Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi
berpartisipasi
mereka dalamdalam proses ini.)nilai-nilai dan
mengidentifikasi 5 pelayanan.
nilai dan kepercayaan tersebut dihormati di
kepercayaan pasien dannilai-nilai
dalam mengidentifikasi melindungi danhak pasien.) 1 dalam proses asuhan.
Staff memahami peran mereka dalam
kepercayaan pasien
dilaksanakan dan
oleh staf melindungi
yang hak pasien.)
terlatih, dalam 2 Staf
melindungi hak pasien
yang ditunjuk dan
dilatih keluarga.
untuk melaksanakan
bahasa yang
sehingga dipahami
mereka dapatpasien.)
membuat keputusan 2 praktisi
kebijakan danlain
yang prosedur tersebut. jawab
yang bertanggung
tentang yang
budaya pelayanan.)
ada, tentang orang lain yang dapat melayani mereka.
2 persetujuan dicatat(lihat juga
dalam APK.2.1,
rekam medisEPpasien.
1)
memberikan persetujuan.)
yang memerlukan informed consent yang 3 dan pengobatan yang memerlukan persetujuan
khusus.)
dan jenis pengobatan dan prosedur yang 1 terpisah
dokter dan profesional lain yang memberikan
memerlukan informed consent yang khusus.) 2 pengobatan dan melakukan tindakan.
Fakta dantentang
kebijakan dan prosedur Analisishak pasien dan lengkapi kebijakanRekomendasi
dan prosedur tentang hak
keluarga
yang dalam pelayanan
menghormati belum
nilai nilai lengkap
dan kepercayaan pasien dan keluarga
memberikan asuhandalam
kepadapelayanan
pasien serta
dalam proses
spiritual kepada asuhan
pasien dan keluarga belum dokumentasikan
lengkapi panduanbuktinya
spo untuk memberikan
lengkap
permintaan pasien dan keluarga untuk pelayanan spiritual
dokumentasikan kepada pasien
pelayanan dan keluarga
yang diberikan
pelayanan spiritual
regulasi tentang tanggungjawab rs terhadap rohaniwan
lengkapi spo tentang perlindungan terhadap hak
barang milik
informasi pasien
bahwa belumtanggung
tentang lengkap jawab rs milikdokumentasikan
dan pasien bukti informasi yang telah
dalam melindungi
beresiko pada saatbarang
telusurmilik pribadi
lapangan dan proses diberikan
melindungi
belum semua kelompok tersebuttanggung jawab
staf memahami tanggung jawab mereka dalam proses
mereka dalam
keterlibatan proses
pasien perlindungan
dan keluarga dalam proses perlindungan
mendorong keterlibatan pasien dan keluarga
pelayanan belum lengkap
regulasi panduan dan spo second opinion di dalam proses
lengkapi panduanpelayanan
dan spo second opinion di
dalam atau dipartisipasi
mendukung luar rs belum lengkap
pasien dan keluarganya dalam atau di luar rs pasien dan keluarganya
mendukung partisipasi
dalam proses
tentang kondisiasuhan
medismasih terbatas pasti dari
dan diagnosis dalam prosestentang
keluarganya asuhankondisi medis dan diagnosis
jumlah
serta pasien
belum yang ditelusur
dicatat dalam rekam 50 60
medis pasien pasti bila perlu serta dokumentasikan dengan
pengobatannya
dari jumlahbelum
diberikan pasienlengkap
yang ditelusur 50 60
didokumentasikan lengkap dalam
tanggung jawabrekam
pasienmedis pasien berkaitan
dan keluarga
dalam rm pasien
keluarga belum lengkap didokumentasikan dengan keputusan yang diberikan
alternatif pelayanan dan pengobatan sesuai
dalam
panduan rmspo
pasien
dan formulir penolakan resusitasi kebutuhan pasien spo
lengkapi panduan dan dan
keluarga
formulir penolakan
dnr belum lengkap
lengkap mempertimbangkan aspek resusitasi dnr dengan mempertimbangkan
agama norma
asesmen ulangdan nyeribudaya
belummasyarakat
lengkap aspek agama
kebutuhan norma
pasien dandokumentasikan
serta budaya masyarakat dalam
didokumentasikan
penyelesaian komplaindalam rekam
yang medis pasien
mengikutsertakan rekam medis
lengkapi pasien
laporan penyelesaian komplain dengan
pasien keluarga
kebijakan dan prosedur belum lengkap melibatkan pasien secara
lengkapi kebijakan optimalpenyelesaian
dan prosedur
mendukung konsistensi
nilai dan kepercayaan pelayanan
tersebut dihormati dalam komplain
bagaimana nilai dan kepercayaan konsisten
dan laksanakan dengan tersebut
proses asuhan
belum semua staf memahami perannya untuk dihormati
tingkatkandalam proses
sosialisasi asuhan
tentang hak pasien dan
melindungi
pelatihan hak pasien
tentang dan keluarga
kebijakan dan prosedur keluargapelatihan
berikan kepada seluruh
tentangstaf karyawan
kebijakan dandi rs
informedpara
identitas consent
dokterbelum
dandilakukan
praktisi yang lain yang prosedur
para informed
dokter consent
dan praktisi yangkepada staf dpjp
lain yang
bertanggung
informed jawabyang
consent melayani mereka
diberikan oleh orang lain bertanggung jawab melayani mereka
belum dicatat dengan lengkap
memerlukan persetujuan terpisah belum lengkapi daftar tindakan dan pengobatan yang
lengkap memerlukan persetujuan terpisah
dokumen rapat pembahasan belum tersedia lengkapi dokumen rapat pembahasan
Capaian HPK
0.00%
Standarpasien dan dicatat di No urut keputusan terkait

pendidikan masing-masing Elemen Penilaian(lihat juga
pelayanannya
rekam medisnya.)
PPK.2.1.( Dilakukan asesmen kemampuan dan 5 HPK.2, EP 1). asesmen digunakan untuk
Temuan
kemauan belajar
pemenuhan pasienkesehatan
kebutuhan dan keluarga.)
berkelanjutan 2 pencegahan
membuat rencana penyakitpendidikan.
(lihat juga APK.3.1, EP 2,
dari pasien.)
pemenuhan kebutuhan kesehatan berkelanjutan 2 dan TKP.3.1, EP 1).
dirujuk ke sumber-sumber yang tersedia di
dari pasien.)
pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan teknik- 3 komunitas(lihat
pencegahan terhadap juga TKP.3.1,
potensiEPinteraksi
2). obat
teknik rehabilitasi.)
pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan teknik- 1 pasien
dengandan obatkeluarga
OTC dandididik
atau makanan.
tentang diet dan
pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan teknik- nutrisi yang
3 pasien benar. dididik manajemen nyeri
dan keluarga
antara pasien, keluarga dan staf agar terjadi (lihat jugadan
4 bertanya PP.6, EP 3). pendapat sebagai
memberi
pembelajaran.)
memberi pelayanan pasien berkolaborasi dalam 2 peserta aktif (lihat juga HPK.2, EP
Mereka yang memberikan 1)
pendidikan harus
memberikan pendidikan.) 3 menyediakan waktu yang adekuat.
Fakta pengambilan
berpartisipasi dalam dan Analisis keputusan Rekomendasi
pengambilan keputusan terkait pelayanannya
terkait
ada pelayanannya
rencana edukasi namun belum sesuai serta catat
gunakan dalam
hasil rm untuk membuat rencana
asesmen
hasil asesmen
dengan sumber sumber yang ada di komunitas pendidikan pasien
kebutuhan yang sesuai
dan keluarga untuk
yang
belum cukup buktipkrs
mendukung pasien dirujuk ke puskesmas mendukung pkrs
pasien dan dokumentasikan dengan lengkap
atau komunitas
terhadap potensiyang tersedia
interaksi obat dengan obat otc bukti pasien
terhadap dirujuk
potensi interaksi obat dengan obat otc
dan ataudiet
tentang makanan belum
dan nutrisi dicatat
yang benardalam rm
kepada dan atau
pasien makanan tentang
penjelasan dan catatdiet
dalam
dan rm
nutrisi yang
pasien dan
edukasi keluarga
tentang 5 rm
manajemen nyeri dan belum benar kepada
kebutuhan danpasien dan keluarga
dokumentasikan dengan lengkap
dicatat dalam
pendapat rm peserta aktif dalam proses
sebagai dalam bertanya
untuk rekam medik pasien pendapat sebagai
dan memberi
pelayanan
waktu yang disediakan untuk edukasi pasien peserta
edukasi kepada pasien dan pelayanan
aktif dalam proses keluarga dan
masih kurang dokumentasikan dalam rm
Capaian PPK
0.00%
Standar
kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu. No urut Elemen
Terbentuk dan PenilaianTim PONEK
berfungsinya
)
kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu. 4 meningkatkan
Rumah Sakit kemampuan teknis Tim PONEK
)
kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu. 5 rumah
sesuai standar
sakit sesuai dengan kebijakan yang
)penanggulangan TB sesuai dengan pedoman 6 berlaku.
rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang
strategi DOTS. ) 6 berlaku
tim ponek belumFakta dan Analisis

berfungsi dilihat dari program optimalkan fungsiRekomendasi
tim ponek untuk memberikan
notulen rapat dan laporan kegiatan pelayanan
pelatihan
belum adaanggota
laporantim ponek
kasus masih sesuai
yg dirujuk terbatas tingkatkan
lakukan pelatihan
rujukan anggota
dan buat tim ponek
laporan kasus yg
kebijakan
belum ada laporan kasus yg dirujuk sesuai dirujuk sesuai kebijakan
lakukan rujukan dan buat laporan kasus yg
kebijakan dirujuk sesuai kebijakan
Capaian MDGs
0.00%
perawat dan tenaga lainnyaStandarsesuai ukuran dan No urut pengendalian infeksi Elemen Penilaianurusan rumah
melibatkan
kompleksitas
dengan rumah
peraturan dansakit.)
perundangan yang 5 infeksi
tangga berdasarkan
(housekeeping) peraturan dan perundangan
berlaku,peraturan
dengan dan standar dansanitasi dan kebersihan.)
perundangan yang 3 kebersihan
yang berlaku dari badan-badan nasional atau
berlaku, dan standar sanitasi dan
sumber daya yang cukup untuk mendukung kebersihan.) 4 lokal.
mendukung program pencegahan dan
program
risiko daripencegahan
infeksi terkaitdan pengendalian
pelayanan infeksi.)
kesehatan 3 pengendalian
kesehatan pada infeksi
tenaga kesehatan. (lihat juga
pada pasien
risiko dan tenaga
dari infeksi kesehatan.)
terkait pelayanan kesehatan 2 KPS.8.4)
Tujuan penurunan risiko dan sasaran
pada7.3.(
PPI. pasien
Rumahdan tenaga pelayanan kebijakan
sakit mempunyai kesehatan.)dan terukur dibuat
6 konsisten dengan dankebijakan
direview pencegahan
secara teratur.
dan
prosedur pembuangan
immunosuppressed, benda tajam
sehingga rentandan jarum.)
terhadap 3 pengendalian
Staf dididikinfeksi rumah
tentang sakit.
pengelolaan pasien
infeksi nosokomial.)
desinfektan tersedia dan digunakan secara 6 infeksius
digunakan secara benar di seluruh area tersebut
benar bila diperlukan.)
program rumah sakit dalam peningkatan mutu 4 peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dan
rumahkeselamatan
sakit dalampasien.)
peningkatan mutu dan 1 rumah
mekanismesakit pengawasan
(lihat juga PMKP.1.1, EP) mutu dan
dari program
keselamatan pasien.)
berhubungan dengan masalah infeksi yang 2 keselamatan
Pengukuranpasien rumahmengidentifikasi
tersebut sakit
secarapemberi
serta epidemiologis
layananpenting
lainnyabagi rumah
ketika sakit.)
ada indikasi 2 mengikut
infeksi penting secara
sertakan epidemiologis
seluruh staf dan profesional
keterlibatan
pemberi mereka
layanan dalam
lainnya pelayanan.)
ketika ada indikasi 1 tentang
lain, pasien dan keluarga.
pencegahan dan pengendalian infeksi
keterlibatan mereka dalam pelayanan.)
pemberi layanan lainnya ketika ada indikasi 2 kepada
tentang pencegahan dan profesional
seluruh staf dan pengendalianlaininfeksi
keterlibatan mereka dalam pelayanan.)
pemberi layanan lainnya ketika ada indikasi 3 kepada pasien dan keluarga.
program pencegahan dan pengendalian (lihat
keterlibatan
pemberi mereka
layanan dalam
lainnya pelayanan.)
ketika ada indikasi 4 sebagai
juga KPS.7 dan TKP.5.4)
respon terhadap kecenderungan yang
keterlibatan mereka dalam pelayanan.) 5 signifikan dalam data infeksi.
petugas urusanFakta
rumahdan Analisis
tangga house keeping petugas urusan rumah Rekomendasi
tangga housekeeping
dalam koordinasi
berdasarkan kegiatan
peraturan danppi
perundangan yang dilengkapi
dan notulenyang
perundangan rapatberlaku peraturan dan
berlaku
berdasarkan standar sanitasi dan kebersihan perundangan
sanitasi pmk no 27dari
dan kebersihan tahun 2017
badan badan
dari
belum tersedianyanasional
badan badan atau lokal informasi
sistem manajemen nasional atau lokal
mendukung program ppi dan buat sistem
untuk mendukung program
program belum komprehensif ppimencakup pencatatan
terutama didanunitpelaporan databerkoordinasi
yang berisiko
program
tujuan kesehatanrisiko
penurunan kerjadan
karyawan
sasaranatau petugas
terukur dengan
buat tim kesehatan
tujuan penurunanrsrisiko
dan kps
dan sasaran
belum dibuat
dimonitor dan direview
apakah konsistensecara
dengan teratur
kebijakan terukur serta lakukan
pembuangan review
benda tajam secara
dan jarumteratur
serta
ppi yang
staf bukti melayani
belum lengkap
pasien infeksius belum dibuat rekap
berikan monitoringnya
pelatihan kepada staf yang melayani
diberikan pelatihan
35 dari petugas yang mempraktikkan prosedur pasien infeksius
tingkatkan pemahaman petugas tentang hand
cuci tangan tidak sesuai dengan spo hygiene melalui monev
data surveilance dan pelatihan
dan lakukan inegrasi pmkp
kegiatan ppipmkp
ppi dengan belumbelum
terintegrasi dengan
ada bukti pmkp
laporan dengan ppi
buat kebijakan dan prosedur pengawasan ppi
kegiatan
hasil ppi disampaikan
pengukuran ke komite ppi infeksi
belum mengidentifikasi oleh pmkp
lakukan analisis secara epidemiologis terhadap
penting secara
mengikut epidemiologi
sertakan seluruh staf profesional lain hasil pengukuran
sertakan seluruh staf profesional lain pasien
pasienppi
diklat dankepada
keluarga
seluruh staf dan profesional dan keluarga
terkait lihat
ppi mulai ppiorientasi
dari 5 staf baru dan
lain belum dilakukan
sudah dilaksanakan tapi bukti dokumentasinya refreshing dan laksanakan
dokumentasikan bukti edukasi yg sudah
belum lengkap
kebijakan prosedur dan praktik praktik program diberikan
dan praktik kepada
praktikpasien
programdanppi
keluarga
kepada semua
ppi masih secara
diberikan terbatasperiodik sebagai respon staf analisis trend data infeksi dokumentasikan
dari
terhadap kecenderungan data infeksi bukti pelaksanaan edukasi staf
Capaian PPI
0.00%

Standar No Urut Elemen Penilaian

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Standar No Urut Elemen Penilaian

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Survei Reguler(12 Dec 2017 s/d 14 Dec 2017) - RS Umum Mitra Keluarga Bekasi Barat - ( Berlaku Sampai Tanggal

dalam melaksanakanStandar program peningkatan No urut keselamatan pasien Elemen Penilaian

seluruh unit staf Fakta dan Analisis

pelayanan farmasi atau Standar

Fakta dan Analisis tingkatkan supervisi Rekomendasi

prosedur terkait lainnya Standar

pedoman bagaimanaStandar tanggung jawab dan No urut kinerja badan pengelola

direktur tetapi Fakta

untuk mengelola risiko Standar

belum ada buktiFakta

pada misi serta sumber Standar

skrining nyeri diFakta dan perawat

masih ada ppa yang Faktatidak

monitor pasien Fakta

pelayanan maupun akses Standar

Fakta dan Analisis pasien yang kronisRekomendasi

implementasi belumFakta konsisten

pasien dan keluarganya Standar

Standarpasien dan dicatat di No urut keputusan terkait

tim ponek belumFakta dan Analisis

You might also like