AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA INFANTIL

1. IDENTIFICAÇÃO
1.1. Da (o) Criança/Adolescente acolhido:
Nome:_____________________________________________________________________
Data de Nascimento:___/____/_____ Idade:______ Sexo: Masc ( ) Fem ( )
Escolaridade: ________________________________________
Data da Entrevista: ____/____/_____.
1.2. Da (o) Criança/Adolescente acolhido:
Nome:_____________________________________________________________________
Data de Nascimento:___/____/_____ Idade:______ Sexo: Masc ( ) Fem ( )
Escolaridade: ______________________________________
Data da Entrevista: ____/____/_____.
1.3. FILIAÇÃO:
Nome da Mãe: __________________________________________________________ Idade: __________
Nome do Pai: ___________________________________________________________ Idade: __________
Endereço: ________________________________________________________ Bairro: ________________
Município: _________________________ UF: _______ Telefone: __________________________
1.4. MOTIVO DO ACOLHIMENTO INSTITUCIONAL: __________________________________________
2. HISTÓRIA DE VIDA
2.1. RELATO DA (O) RESPONSÁVEL FAMILIAR SOBRE A HISTÓRIA DE VIDA DA
CRIANÇA.
1

DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR

SAÚDE (Doenças, medicamentos)

SONO

ALIMENTAÇÃO

CONTROLE DOS ESFÍNCTERES

RELACIONAMENTO FAMILIAR