15/6 15 12 20 12 20 12 20 12 12 12 12 12 12 20 18 12 18 12 20 12 20

TEXTO NUMERO TEXTO NUMERO TEXTO NUMERO TEXTO NUMERO FORMULA NUMERO FORMULA FORMULA NUMERO TEXTO NUMERO FORMULA NUMERO NUMERO TEXTO NUMERO TEXTO

35 N° REGISTRO: FORMATO DE DATOS PARA REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

35 RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL:

35 FECHA:
10

25 SÓLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES ENFERMEDAD OCUPACIONAL

ACCIDENTE
N° ACCIDENTE ÁREA ÁREA ÍNDICE N° INCIDENTES ÁREA ÁREA
MES DE TRABAJO N° ACCIDENTES TOTAL HORAS N° TRABAJADORES N° INCIDENTES
MORTAL SEDE SEDE ÁREA ÍNDICE N° DÍAS ÍNDICE DE N° ENFERMEDAD ÁREA TRABAJADORES TASA DE PELIGROSOS SEDE SEDE
45 LEVE DE TRABAJO HOMBRE CON CÁNCER
SEDE DE FRECUENCIA PERDIDOS DE GRAVEDAD ACCIDENTABILID OCUPACIONAL SEDE EXPUESTOSAL AGENTE INCIDENCIA
INCAPACITANTES TRABAJADAS PROFESIONAL
AD

45 ENERO

45 FEBRERO

45 MARZO

45 ABRIL

45 MAYO

45 JUNIO

45 JULIO

45 AGOSTO

45 SEPTIEMBRE

45 OCTUBRE

45 NOVIEMBRE

45 DICIEMBRE

45

30 NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE

25