FOLLOW UP

28/03/2019 Kaku kuduk: -

S/: Brudzinski 1: -
Nyeri kepala berdenyut Brudzinski 2: - P/:
diseluruh kepala. Nyeri
Laseque : - IVFD RL 8tpm
berkurang saat istirahat.
Nyeri, lemah untuk Kernig : - Metronidazole 20drip
menggerakan tubuh, nyeri 3x500mg
saat menggerakan tangan
kiri. Dapat menelan Levofloxacin drip 1x
Lesi Nervus Kranial :
dengan baik. 750mg
Motorik:
Inj. manitol 4x125mg
O/:
4444/3333
TD: 112/58mmHg Inj. Ceftriaxone 1x2gram
N:60x/mnt SpO2:99% 5555/5555
Inj. Transamin 3x300mg
RR:20x/mnt T:36,5°C Sensorik : hipoestesi
Inj. Tramadol 3x100mg
dermatom C5-T1 sinistra
Inj. Ondansetron 2x8mg
Status Neurologi: Kuduk kaku (+)
Inj. Citicolin 2x250mg
E3M6V4 Pupil isokor
3mm/3mm Inj. Omeprazole 1x1
A/:
RCL +/+ RCTL +/+ Syr Ambroxol 3xC1
K: penurunan kesadaran,
Refleks fisiologis: cedera kepala sedang Tab Alpentin 2x300mg

Biceps: ++/+ T: hemisfer cerebri

Triceps: ++/+ E: trauma

Patella: ++/++ P: inflamasi

Achilles: ++/++
Refleks Patologis: K: kuduk kaku,
monoparese sinistra eks.
Hoffman: -/- Atas, hipoestesi dermatom
Tromner: -/- C5-T1

Babinski -/- T: Plexus brachialis

Chaddock -/- E: trauma, muscle spasm

P: inflamasi/lesi

Rangsang Meningeal:
 Rangsang Meningeal:
FOLLOW UP Kaku kuduk: - P/:
29/03/2019 Brudzinski 1: - Infus RL 8tpm
Brudzinski 2: - Inj. Ceftriaxone 1x2 gram
S/: Nyeri kepala berdenyut Laseque : - Inj. Transamin 3x500mg
diseluruh kepala. Nyeri
Kernig : - Inj. Omeprazole 1x1 ampul
berkurang saat istirahat.
Nyeri, lemah untuk Inj Tramadol 3x1 ampul
menggerakan tubuh, nyeri
Lesi Nervus Kranial : Inj. Levofloxacin drip
saat menggerakan tangan
kiri. 1x750mg
Motorik:
Inj. Manitol 4x125mg
O/: 4444/3333
TD: 150/100mmHg Drip Metronidazol
5555/5555
N: 72x/mnt SpO2: 98% 3x500mg
RR: 20x/mnt T: 36,1°C Sensorik : hipoestesi
Tab. Alpentin 2x300mg
dermatom C5-T1 sinistra
Tab Citicolin 2x500mg
Kuduk kaku (+)
Status Neurologi: Syr. Ambroxol 3xC1
E3M6V4 Pupil isokor
3mm/3mm A/:

RCL +/+ RCTL +/+ K: penurunan kesadaran,

cedera kepala sedang
Refleks fisiologis:
T: hemisfer cerebri
Biceps: ++/+
E: trauma
Triceps: ++/+
P: inflamasi
Patella: ++/++
Achilles: ++/++
K: kuduk kaku,
Refleks Patologis: monoparese sinistra eks.
Hoffman: -/- Atas, hipoestesi dermatom
C5-T1
Tromner: -/-
T: Plexus brachialis
Babinski -/-
E: trauma, muscle spasm
Chaddock -/-
P: inflamasi/lesi
 Kaku kuduk: - P/:
FOLLOW UP Brudzinski 1: - IVFD RL 8tpm
30/03/2019 Brudzinski 2: - Inj, Ceftriaxone 1x2gram
S/: Nyeri kepala berdenyut Laseque : - Inj. Omeprazole 1x1
diseluruh kepala. Nyeri
Kernig : - Inj. Tramadol 3x4mg
berkurang saat istirahat.
Nyeri, lemah untuk Inj. Levofloxacin 1x750mg
menggerakan tubuh, nyeri
saat menggerakan tangan Lesi Nervus Kranial :- Inj. Manitol 3x125mg
kiri berkurang. Motorik: Inj, Metronidazole
O/: 3x500mg
4444/3333
TD: 130/80/mmHg Syr. Amroxol 3xC1
5555/5555
N: 62x/mnt SpO2: 98% Tab. Citicolin 2x500mg
RR: 22/mnt T:36,5°C Sensorik : hipoestesi
dermatom C5-T1 sinistra
Kuduk kaku (+)
Status Neurologi:
E3M6V4 Pupil isokor
3mm/3mm A/:

RCL +/+ RCTL +/+ K: penurunan kesadaran,

cedera kepala sedang
Refleks fisiologis:
T: hemisfer cerebri
Biceps: ++/+
E: trauma
Triceps: ++/+
P: inflamasi
Patella: ++/++
Achilles: ++/++
K: kuduk kaku,
Refleks Patologis: monoparese sinistra eks.
Hoffman: -/- Atas, hipoestesi dermatom
C5-T1
Tromner: -/-
T: Plexus brachialis
Babinski -/-
E: trauma, muscle spasm
Chaddock -/-
P: inflamasi/lesi

Rangsang Meningeal:
FOLLOW UP Brudzinski 1: - P/:
31/03/2019 Brudzinski 2: - IVFD RL 8tpm
S/: Nyeri kepala berdenyut Laseque : - Inj, Ceftriaxone 1x2gram
diseluruh kepala. Nyeri
Kernig : - Inj. Omeprazole 1x1
berkurang saat istirahat.
Nyeri, lemah untuk Inj. Tramadol 3x4mg
menggerakan tubuh, nyeri
saat menggerakan tangan Lesi Nervus Kranial :- Inj. Levofloxacin 1x750mg
kiri berkurang. Motorik: Inj. Manitol 2x125mg
O/: 4444/3333 Inj, Metronidazole
3x500mg
TD: 130/80/mmHg N: 5555/5555
62x/mnt SpO2: 98% RR: Syr. Amroxol 3xC1
22/mnt T:36,3°C Sensorik : hipoestesi
dermatom C5-T1 sinistra Tab. Citicolin 2x500mg
Kuduk kaku (+)
Status Neurologi:
E3M6V4 Pupil isokor
3mm/3mm A/:

RCL +/+ RCTL +/+ K: penurunan kesadaran,

cedera kepala sedang
Refleks fisiologis:
T: hemisfer cerebri
Biceps: ++/+
E: trauma
Triceps: ++/+
P: inflamasi
Patella: ++/++
Achilles: ++/++
K: kuduk kaku,
Refleks Patologis: monoparese sinistra eks.
Hoffman: -/- Atas, hipoestesi dermatom
C5-T1
Tromner: -/-
T: Plexus brachialis
Babinski -/-
E: trauma, muscle spasm
Chaddock -/-
P: inflamasi/lesi

Rangsang Meningeal:
Kaku kuduk: -
FOLLOW UP Brudzinski 1: - Inj, Ceftriaxone 1x2gram
01/04/2019 Brudzinski 2: - Inj. Omeprazole 1x1
S/: Nyeri kepala berdenyut Laseque : - Inj. Tramadol 3x4mg
diseluruh kepala. Nyeri
Kernig : - Inj. Levofloxacin 1x750mg
berkurang saat istirahat.
Nyeri, lemah untuk Inj. Metronidazole
menggerakan tubuh, nyeri 3x500mg
saat menggerakan tangan Lesi Nervus Kranial :-
kiri berkurang. Inj. Manitol 1x125mg
Motorik:
O/: Inj. Ketorolac 3x300mg
4444/3333
TD: 130/80/mmHg N: Inj. Mecobalamin
5555/5555
65x/mnt SpO2: 99% RR: 3x500mg
20/mnt T:36,2°C Sensorik : hipoestesi
Tab Citicolin 3x500mg
dermatom C5-T1 sinistra
Syr Ambroxol 3xC1
Kuduk kaku (+)
Status Neurologi:
E4M6V4 Pupil isokor
3mm/3mm A/:
FOLLOW UP
RCL +/+ RCTL +/+ K: penurunan kesadaran,
cedera kepala sedang 02/04/2019
Refleks fisiologis:
T: hemisfer cerebri S/: Nyeri kepala berdenyut
Biceps: ++/+ diseluruh kepala menurun.
E: trauma
Triceps: ++/+ Nyeri berkurang saat
P: inflamasi istirahat. Nyeri, lemah
Patella: ++/++ untuk menggerakan tubuh,
nyeri saat menggerakan
Achilles: ++/++
K: kuduk kaku, tangan kiri berkurang.
Refleks Patologis: monoparese sinistra eks. O/:
Hoffman: -/- Atas, hipoestesi dermatom
C5-T1 TD: 130/80/mmHg N:
Tromner: -/- 65x/mnt SpO2: 99% RR:
T: Plexus brachialis 20/mnt T:36,7°C
Babinski -/-
E: trauma, muscle spasm
Chaddock -/-
P: inflamasi/lesi Status Neurologi:
E4M6V4 Pupil isokor
Rangsang Meningeal:
P/: 3mm/3mm
Kaku kuduk: -
IVFD RL 8tpm RCL +/+ RCTL +/+
Refleks fisiologis: T: hemisfer cerebri FOLLOW UP
Biceps: ++/+ E: trauma 03/04/2019
Triceps: ++/+ P: inflamasi S/: keluhan nyeri pada
perban pasca operasi di
Patella: ++/++
clavicula. Nyeri kepala
Achilles: ++/++ K: kuduk kaku, berkurang. Tubuh masih
monoparese sinistra eks. terasa lemah.
Refleks Patologis:
Atas, hipoestesi dermatom
O/:
Hoffman: -/- C5-T1
TD: 120/70/mmHg
Tromner: -/- T: Plexus brachialis
N: 80x/mnt SpO2: 98%
Babinski -/- E: trauma, muscle spasm RR: 20/mnt T:36,6°C

Chaddock -/- P: inflamasi/lesi

Status Neurologi:

Rangsang Meningeal: P/: E4M6V4 Pupil isokor

3mm/3mm
Kaku kuduk: - IVFD RL 8tpm
RCL +/+ RCTL +/+
Brudzinski 1: - Inj, Ceftriaxone 1x2gram
Refleks fisiologis:
Brudzinski 2: - Inj. Omeprazole 1x1
Biceps: ++/+
Laseque : - Inj. Tramadol 3x4mg
(drip) Triceps: ++/+
Kernig : -
Inj. Levofloxacin 1x750mg Patella: ++/++

Inj. Metronidazole Achilles: ++/++

Lesi Nervus Kranial : 3x500mg
Refleks Patologis:
Motorik: Inj. Ketorolac 3x300mg
Hoffman: -/-
4444/3333 Inj. Mecobalamin
Tromner: -/-
5555/5555 3x500mg
Babinski -/-
Sensorik : hipoestesi Tab Citicolin 3x500mg
dermatom C5-T1 sinistra Chaddock -/-
Syr Ambroxol 3xC1
Kuduk kaku (+)
Rangsang Meningeal:

A/: Kaku kuduk: -

K: penurunan kesadaran, Brudzinski 1: -

cedera kepala sedang Brudzinski 2: -
Laseque : - P/: Refleks fisiologis:
Kernig : - IVFD RL 8tpm Biceps: ++/+
Inj, Ceftriaxone 1x2gram Triceps: ++/+
Lesi Nervus Kranial : Inj. Omeprazole 1x1 Patella: ++/++
Motorik: Inj. Tramadol 3x4mg Achilles: ++/++
(drip)
4444/3333 Refleks Patologis:
Inj. Levofloxacin 1x750mg
5555/5555 Hoffman: -/-
Inj. Ketorolac 3x300mg
Sensorik : hipoestesi Tromner: -/-
dermatom C5-T1 sinistra Inj. Mecobalamin
Babinski -/-
3x500mg
Kuduk kaku (+)
Chaddock -/-
Inj, Metronidazole
3x500mg
A/:
Tab Citicolin 3x500mg Rangsang Meningeal:
K: penurunan kesadaran,
Syr Ambroxol 3xC1 Kaku kuduk: -
cedera kepala sedang
Brudzinski 1: -
T: hemisfer cerebri
Brudzinski 2: -
E: trauma
FOLLOW UP Laseque : -
P: inflamasi
04/04/2019 Kernig : -
S/: keluhan nyeri pada luka
K: kuduk kaku,
bekas operasi, nyeri kepala
monoparese sinistra eks. Lesi Nervus Kranial :
menghilang, pusing (-),
Atas, hipoestesi dermatom
mual (+). Motorik:
C5-T1
O/: 5555/4444
T: Plexus brachialis
TD: 120/80mmHg 5555/5555
E: trauma, muscle spasm
N: 86x/mnt SpO2: 98%
P: inflamasi/lesi RR: 20/mnt T:36,2°C Sensorik : hipoestesi
dermatom C5-T1 sinistra
Kuduk kaku (-)
Status Neurologi:
E4M6V4 Pupil isokor
3mm/3mm A/:

RCL +/+ RCTL +/+ K: cedera kepala sedang

T: hemisfer cerebri
E: trauma FOLLOW UP Kernig : -
P: inflamasi 05/04/2019
S/: keluhan nyeri pada luka Lesi Nervus Kranial :
bekas operasi, pusing (-),
K: monoparese sinistra Motorik:
nyeri kepala (-), demam (-)
eks. Atas, hipoestesi
5555/4444
dermatom C5-T1 O/:
5555/5555
T: Plexus brachialis TD: 120/80mmHg
N: 86x/mnt SpO2: 98% Sensorik : hipoestesi
E: trauma, muscle spasm
RR: 20/mnt T:36,2°C dermatom C5-T1 sinistra
P: inflamasi/lesi

Status Neurologi: A/:

P/:
E4M6V5 Pupil isokor K: cedera kepala sedang
IVFD RL 8tpm 3mm/3mm
T: hemisfer cerebri
Inj, Ceftriaxone 1x2gram RCL +/+ RCTL +/+
E: trauma
Inj. Omeprazole 1x40mg Refleks fisiologis:
P: inflamasi
Inj. Tramadol 3x4mg Biceps: ++/++
(drip)
Triceps: ++/++
K: monoparese sinistra
Inj. Levofloxacin 1x750mg
Patella: ++/++ eks. Atas, hipoestesi
Inj. Ketorolac 3x300mg dermatom C5-T1
Achilles: ++/++
Inj, Metronidazole T: Plexus brachialis
Refleks Patologis:
3x500mg
E: trauma, muscle spasm
Hoffman: -/-
Tab Citicolin 3x500mg
P: inflamasi/lesi
Tromner: -/-
Syr Ambroxol 3xC1
Babinski -/-
P/:
Chaddock -/-
Tab, Ciprofloxacin
2x500mg
Rangsang Meningeal:
Tab. Ranitidin 2x1
Kaku kuduk: -
Tab. Ketorolac 3x300mg
Brudzinski 1: -
Tab Citicolin 3x500mg
Brudzinski 2: -
Syr Ambroxol 3xC1
Laseque : -
FOLLOW UP Kernig : - FOLLOW UP
06/04/2019 07/04/2019
S/: keluhan nyeri pada luka Lesi Nervus Kranial : S/: pusing saat mencoba
bekas operasi, pusing (-), untuk duduk. Pusing
Motorik:
nyeri kepala (-), demam (-) menghilang saat kembali
5555/4444 istirahat.
O/:
5555/5555 O/:
TD: 120/80mmHg
N: 70x/mnt SpO2: 98% Sensorik : hipoestesi TD: 110/70mmHg
RR: 20/mnt T:36,4°C dermatom C5-T1 sinistra N: 74x/mnt SpO2: 98%
RR: 20/mnt T:36,8°C

Status Neurologi: A/:

Status Neurologi:
E4M6V5 Pupil isokor K: cedera kepala sedang
3mm/3mm E4M6V5 Pupil isokor
T: hemisfer cerebri 3mm/3mm
RCL +/+ RCTL +/+
E: trauma RCL +/+ RCTL +/+
Refleks fisiologis:
P: inflamasi Refleks fisiologis:
Biceps: ++/++
Biceps: ++/++
Triceps: ++/++
K: monoparese sinistra Triceps: ++/++
Patella: ++/++ eks. Atas, hipoestesi
dermatom C5-T1 Patella: ++/++
Achilles: ++/++
T: Plexus brachialis Achilles: ++/++
Refleks Patologis:
E: trauma, muscle spasm Refleks Patologis:
Hoffman: -/-
P: inflamasi/lesi Hoffman: -/-
Tromner: -/-
Tromner: -/-
Babinski -/-
P/: Babinski -/-
Chaddock -/-
Tab, Ciprofloxacin Chaddock -/-
2x500mg
Rangsang Meningeal:
Tab. Ranitidin 2x1
Rangsang Meningeal:
Kaku kuduk: -
Tab. Ketorolac 3x300mg
Kaku kuduk: -
Brudzinski 1: -
Tab Citicolin 3x500mg
Brudzinski 1: -
Brudzinski 2: -
Syr Ambroxol 3xC1
Brudzinski 2: -
Laseque : -
Laseque : - Brudzinski 1: -
Kernig : - FOLLOW UP Brudzinski 2: -
08/04/2019 Laseque : -
Lesi Nervus Kranial : S/: pusing saat saat Kernig : -
mencoba duduk dan
Motorik:
berjalan menurun, pusing
5555/5555 berkurang saat kembali Lesi Nervus Kranial :
istirahat. lebih aktif untuk
5555/5555 bergerak. Motorik:
Sensorik : - O/: 5555/5555

TD: 110/60mmHg 5555/5555

A/: N: 68x/mnt SpO2: 98% Sensorik : -
RR: 20/mnt T:36,8°C
K: cedera kepala sedang
T: hemisfer cerebri A/:
Status Neurologi:
E: trauma K: cedera kepala sedang
E4M6V5 Pupil isokor
P: inflamasi 3mm/3mm T: hemisfer cerebri

RCL +/+ RCTL +/+ E: trauma

K: riwayat monoparese Refleks fisiologis: P: inflamasi
sinistra eks. Atas,
hipoestesi dermatom C5- Biceps: ++/++
T1 Triceps: ++/++ K: riwayat monoparese
sinistra eks. Atas,
T: Plexus brachialis Patella: ++/++ hipoestesi dermatom C5-
E: trauma, muscle spasm Achilles: ++/++ T1
P: inflamasi/lesi Refleks Patologis: T: Plexus brachialis

Hoffman: -/- E: trauma, muscle spasm

P/: Tromner: -/- P: inflamasi/lesi
Tab, Ciprofloxacin Babinski -/-
2x500mg
Chaddock -/-
Tab. Ranitidin 2x1
Tab. Ketorolac 3x300mg
Rangsang Meningeal:
Tab Citicolin 3x500mg
Kaku kuduk: -
Syr Ambroxol 3xC1
P/: Refleks Patologis: P/:
Tab, Ciprofloxacin Hoffman: -/- Tab, Ciprofloxacin
2x500mg 2x500mg
Tromner: -/-
Tab. Ketorolac 3x300mg Tab. Ketorolac 3x300mg
Babinski -/-
Tab. Ranitidin 2x1 Tab. Ranitidin 2x1
Chaddock -/-
Tab Mecobalamin Tab Citicolin 3x500mg
3x500mg
Syr Ambroxol 3xC1
Rangsang Meningeal:
Tab Betahistin 2x24mg
Kaku kuduk: -
Tab Flunarizin HCl
Brudzinski 1: -
Syr Ambroxol 3xC1
Brudzinski 2: -
AFF kateter
Laseque : -
Kernig : -
FOLLOW UP
09/04/2019
Lesi Nervus Kranial :
S/: terasa lemah bahu kiri
ketika berdiri, disertai rasa Motorik:
pusing.
5555/5555
O/:
5555/5555
TD: 110/70mmHg
N: 80x/mnt SpO2: 97% Sensorik : -
RR: 20/mnt T:36,8°C

A/:
Status Neurologi: K: cedera kepala sedang
E4M6V5 Pupil isokor T: hemisfer cerebri
3mm/3mm
E: trauma
RCL +/+ RCTL +/+
P: inflamasi
Refleks fisiologis:
Biceps: ++/++
Triceps: ++/++
Patella: ++/++
Achilles: ++/++