FORM EVALUASI KINERJA ANGGOTA CLEANING SERVICE

PUSKESMAS KELURAHAN KELAPA DUA WETAN

Nama :
Jabatan :
Unit :
Tanggal Penilaian :

 Petunjuk pengisian :
 Berilah penilaian pada pilihan pernyataan yang menurut Bapak/Ibu/Saudara/i sesuai
dengan kenyataan yang Bapak/Ibu/Saudara/i rasakan sesuai dengan kinerja di unit
terkait
 Tiap penyataan hanya mempunyai satu jawaban penyataan
 Bacalah penyataan dengan baik sebelum menjawab

 Penjelasan nilai dalam angka :

 Baik sekali :4
 Baik :3
 Cukup :2
 Kurang :1

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

Ybs Supervisi Kasatpel
Kesling kelurahan
PENGETAHUAN
1. Memiliki kemampuan pengawasan, pemeliharaan
kebersihan dan sanitasi ruangan perawatan. Ruangan
medis dan non medis dan area umum Puskesmas
sesuai dengan standar yang telah ditetapkan.
2. Mampu mengusulkan program kerja di unit terkait
3. Memahami dan menjalan SPO yang ada di unit terkait
SIKAP & PERILAKU
1. Bekerja sesuai dengan uraian tugas
2. Kedisiplinan tugas selama jam kerja efektif
3. Menjaga nama baik puskesmas
4. Kedisipinan masuk bekerja sesuai jadwal shift
5. Kedisiplinan waktu pulang
6. Kooperatif dalam menjalankan tugas dan melaksanakan
tugas selesai dan rapi
7. Pakaian seragam dinas rapi dan lengkap
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
Ybs Atasan Supervisi
Langsung
8. Menghormati atasan - bawahan dan rekan kerja
9. Jujur dan dapat dipercaya dalam menjalankan tugas
KETRAMPILAN
1. Bertanggung jawab terhadap kebersihan ruang
perawatan, ruang medis dan non medis serta area
umum.
Meyakinkan area Puskesmas selalu bersih dan
terpelihara selamanya.
2. Melakukan pembersihan sesuai standar.
3. Meyakinkan dan memelihara semua alat dan
perlengkapan dalam keadaan siap pakai bersih sebelum
dan sesudah kerja.
4. Siap lembur jika diminta.
5. Siap mengikuti perinta dan tugas pekerjaan dari atasan
tanpa banyak alasan.
6. Siap mengikuti jadwal shift yang telah ditentukan.
7. Bisa bekerja sama dengan atasan, teman sekerja dan
bagian lain di Puskesmas.
8. Membangun komunikasi dan kerjasama yang baik
dengan berbagai pihak terkait.
9. Membantu tugas – tugas lain apabila dibutuhkan
berkaitan dengan pelayanan dan keamanan
Puskesmas.
10 Melakukan konsultasi tentang masalah kepada atasan
11 Cekatan dalam menggapi komplain yang terkait sarana
prasarana
12 Melaksanakan serah tugas kepada petugas pengganti
secara lisan maupun tertulis, pada saat pengganti dinas
JUMLAH
HASIL PENILAIAN = Jumlah keseluruhan nilai akhir

(24x3)

 Penjelasan nilai dalam angka :

 Baik sekali :4
 Baik :3
 Cukup :2
 Kurang :1

REKOMENDASI / TINDAK LANJUT

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

Yang dinilai

(………………………………………..)

Mengetahui

Kepala Puskesmas Kec. Ciracas Penanggung Jawab Sanitasi dan Lingkungan

Kepala Puskesmas Kelapa Dua Wetan Puskesmas Kel. Kelapa Dua Wetan

Dr. Novi Wiarni M. Fadli Syaddad

NIP. 198611192014032004