You are on page 1of 3

1

PEMERIKSAAN FISIK: [s:CM


Vv- a/ilc(d -t-t-k
'Tho T.
, t-tfs o
4T

ri:l ['s'
o/
(k9 .MO I 6'e) -
'9
t m J_. *h
- .- i
Hr'p&tn-'@_
=l:
Aga " Swgel
, Bu@t, . 'hn P , N-le
lama
EI.EI - akr-at I llcongaq n ?nsraut ,Wrw
mur / Tgl I
I Kor
DIAGNOSIS KERJA: Telp. / H

fra*,ni ctP.,t t tcPa Tgl / Jam

JAM : ECG / LAB / RONTGEN r... ..; :li

16, : s[

W:zt!
+; ..%'f

JAM TERAPI / TINDAKAN KONSULTASI:


, ff ,, ili,li
JAM: Lt:zr
V ftoris .tlfi af xi,
brt:24 9
Y d exf'a I forfe l, ar P'lv bx)
dexa tr,. ,/" b
t)
I

I
.

unwKq t/o 4.^+

DIAGNOSIS UTAMA: ICD:

UAR UGD : WIB NAMA. DOKTER.


AK f,ANJUT :

KRS N PP N RUJUK
n DOR T DOA n MRS (...... &^ r
dr. €

\) RUIVIAF"{ SAKTT dr. ETTY ASHARTO


,
..r-
t
a I NSTALASI GAWAT DARURAT
a
o
o Jl sajid no 44 Batu Terp. (0341)s91054,
sozs214, Fax.595795
4T u E-mail . rs_dea@yahoo.co.id, Website www.rsetty_batu.com

T]GL: BLN : TH: REKAMMEDTs :; RM00030304


Nama An NASYASABINA MUSYAK|NAFi (p)
Umur / Tanggal Lahir 6 tahun 7 bulan 12hari t2U1O-ZAO8 Nama Suami ,/ lstri
Agama ISLAI\rl Pendidikan Pasien
Pendidikan Suami /
lstri Pekerjaan Suarni / lstri
Pekerjaan Pasien
Nama Ayah AGUS
No Telpon 59e812 I Nama lbu NENE
Alamat
JL. GAIAH MADA GG IV RT. 1 RW 3 TULUNGREJO BUMIA"JI RT 1 RW 3 TULUNG
REJO, BUMIA'I - BATU -
.la\Ara Tllfl llf

t i]IKIItIM OLEH N DOKTER. T


SENDIRI BIDAN r RS/PKM/BP
DIAI,\TAR OLEI-l I SENDIRI g,(Elunnca [] POLIST N LAINNYA
TRANSPORTASI il AMBiJLANS gl i,nreaor N UMUM T LAINNYA

KEADAAN PRA HOSPITAT- TIt.r" DA KAN PRA HOS PITA L

CCS RR X/mnt
l

N X/mnt Tax .,C

rnm/Hg
G) o
DATANG:JAM:lg:OT wltS SURVEY IX:JAM. lS;q WIB oleh PERAWAT : Ani.k
r /{or1
AIRWAY: [!,
PATEN tr S]'t{IDOI1 U
-/ OESTRUKTIF cCS: d.g ,6 Tax :38; "C
_-/
ALERGI : [S/ TIOAK N YA
T: * /- rnm/Hg Trec .,C

itPD: tl DM n r-t'f fJ asiua ; N , Jle X/rnnt


KATEGORI'|RIAGE: I Pt nP2 drt f BB: 2.6 kg
Po RR: 2d X/nrnt

KEI-UHAN U]AMA PERIKSA DOKTER JAM WIB


t

l
l
ANAMNESIS - f2orr<2 ,hrt, l<,," kur-,..,.,, t Ih...,,'
- N7. r,' - f-t< ... , j llrcr,

*6at u q&)w \ O " F(eu.

t\

PADA KECEI,AI(AAN / KERACLI}'JAN : PENYEBAB :

TKP :
TGL :

RSDEA/FR/02 /27 /rev.t

You might also like