VIH e implantes dentales.

Revisión de la literatura y reporte de caso

1
Calderón Ulises

1
Cirujano-Dentista, Especialista en Implantología Oral (Francia).

Correo electrónico: ulisescalderon@live.com

Resumen:

Existe la idea que los pacientes portadores del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) no son
buenos candidatos para la colocación de implantes dentales. El presente artículo tiene por objetivo
identificar el porcentaje de éxito del tratamiento con implantes dentales en pacientes con VIH a través
de una revisión de la literatura y la presentación de un caso clínico.

Palabras clave:

VIH, implantes dentales, terapia antirretroviral de gran actividad.

Introducción:

Realizar procedimientos quirúrgicos en pacientes con enfermedades sistémicas y tratamientos

médicos complejos puede ser considerado como un acto de riesgo, en algunas situaciones este es el
caso en pacientes afectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). El VIH es un
retrovirus que causa una enfermedad viral crónica que deteriora progresivamente la respuesta
1, 2
inmunitaria de la persona afectada . El marcador de laboratorio mas comúnmente usado para
1, 3
evaluar la progresión de la enfermedad ha sido la cuenta de linfocitos-T CD4 . Se ha considerado
que en adultos una cuenta de CD4 superior a 600 células/mm3 es normal, si esta desciende debajo
1
de las 500 células/mm3 se puede hablar de inmuno-supresión . También se ha establecido que las
infecciones oportunistas, como la candidiasis oral, aparecen por debajo de un CD4 de 400
células/mm3 y que por debajo de un CD4 de 200 células/mm3 infecciones importantes podían
1
manifestarse .

Así se instauró la idea, reforzada por algunos reportes de caso no favorables, de que pacientes
portadores del HIV no eran buenos candidatos a ser intervenidos quirúrgicamente por tener un mayor
1, 3, 4
porcentaje de complicaciones postoperatorias debido a su estado inmunológico comprometido .
Sin embargo, esta idea era controversial, más aún en odontología donde varios estudios en los que
se compara el porcentaje de complicaciones post-operatorias entre pacientes VIH (-) y pacientes VIH
(+) no establecen diferencias significativas después de diversos tratamientos dentales incluyendo
5-9
cirugías, aún en aquellos pacientes con un CD4 inferior a 200 células/mm3 . En varios estudios sólo
existía una tendencia a un mayor número de complicaciones, que no llegaba a ser estadísticamente
significativa, y además la mayoría de estos se realizaron antes de la aparición de la terapia
2-4
antirretroviral de gran actividad (TARGA) .

Desde 1997 la utilización de la TARGA ha mejorado significativamente la salud y la expectativa de

vida de los pacientes portadores del VIH, reduciendo las infecciones oportunistas y lesiones orales
asociadas con el VIH, disminuyendo la carga viral en el plasma, elevando la cuenta celular de CD4, y
10-13 14
mejorando su estado inmunitario . Un estudio realizado en el 2004 por Horberg et al compara las
complicaciones post-quirúrgicas entre pacientes VIH (-) y VIH (+) en la era de la TARGA. Más de
5000 pacientes portadores del VIH bajo TARGA son incluidos en el estudio. Los resultados muestran
que no existe diferencia significativa entre los dos grupos, pero más interesante todavía, el estudio
revela que no existe correlación entre las complicaciones post-quirúrgicas de los pacientes VIH (+)
bajo TARGA y una cuenta CD4 inferior a 200 células/mm3. Pero se descubrió que los pacientes que
presentaban una carga viral VIH en plasma superior a las 10,000 copias/ml tenían un mayor
porcentaje de complicaciones post-operatorias y esto era estadísticamente significativo. La carga viral
hoy en dia se ha convertido en un indicador más preciso que la cuenta CD4 para estimar el riesgo de
complicaciones post-operatorias en pacientes portadores del VIH.

La pregunta que nos interesa dentro del área de la implantología oral sería ¿cuál es la influencia de
este virus en el éxito de los implantes dentales? Lamentablemente, la información sobre este tema es
escasa. A través de una revisión de la literatura y la presentación de un caso clínico trataremos de dar
respuesta a esta pregunta.

Revisión de la literatura:

Se buscaron referencias de artículos en la base electrónica de datos PubMed utilizando las palabras
2, 3, 15-18
“HIV” y “Dental Implant”. Se encontraron sólo 6 estudios en los que se describía la utilización
de implantes dentales en pacientes portadores del VIH (Cuadro 1). Los seis estudios suman un total
de 24 pacientes portadores del VIH en los cuales 67 implantes fueron colocados. Sólo 20 de estos
pacientes estuvieron bajo TARGA. Al momento de la colocación de los implantes 18 pacientes
presentaban un CD4 superior a 200 células/mm3 y en 6 de ellos la cuenta de CD4 era inferior a 200.
En lo que se refiere a la carga viral, 3 de ellos tenían una carga viral superior a 10,000 copias/ml.

Esta revisión de la literatura revela una tasa promedio de éxito de los implantes de 98.5% en
pacientes portadores del VIH. Estos estudios reportan casos con un tiempo de seguimiento promedio
de 18 meses (rango de 6 a 36 meses) en el cual ningún paciente presento ninguna complicación
post-operatoria anormal. 1 implante fallo en óseointegrarse, pero la falla no estuvo relacionada con el
16
estado médico del paciente y el implante fue remplazado con éxito . Esta revisión muestra que el
resultado, éxito y complicaciones de los implantes dentales colocados en pacientes portadores de VIH
son totalmente similares, al menos a corto plazo, a los de implantes colocados en pacientes sanos.

Estudios Pacientes Implantes Fallas Éxito

15
Stevenson et al (2007) 15 30 - 100%
16
Anchong et al (2006) 3 6 - 100%
17
Strietzel et al (2006) 3 10 1 90%
3
Shetty et Anchong (2005) 1 8 - 100%
2
Baron et al (2004) 1 12 - 100%
18
Rajnay et Hochstetter (1998) 1 1 - 100%
Total Global 24 67 1 98.5%
Cuadro 1: VIH e implantes dentales.
Presentación del caso:

Un paciente de 42 años llega a la consulta enviado por su odontólogo general. El motivo de la

consulta es la realización de un tratamiento con implantes dentales para restaurar la pérdida de la
pieza 1.6 (Fig. 1).

Fig. 1. Foto lateral mostrando la ausencia de 1.6,

motivo de consultación del paciente.

El interrogatorio médico revela que el paciente es portador del virus de inmunodeficiencia humana
(VIH). El paciente se encuentra bajo terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), tomando los
siguientes medicamentos: Norvir, Telzir y Truvada (terapia triple). Además el paciente fuma entre 15 y
20 cigarros diarios.

Al examen clínico se aprecia la falta de las terceras molares, además de la ausencia de 1.7, 1.6, 4.7,
y 2.6 que es reemplazada por un puente de 2.5 a 2.7. El paciente no desea la colocación de
implantes en la zona de 1.7 y 4.7. En zona de 1.6 se aprecia una resorción ósea vertical y horizontal
del proceso alveolar residual.

El examen radiológico revela varias recidivas de caries, lo que es comunicado a su odontólogo; y una
insuficiencia de altura ósea disponible para la colocación de un implante en la zona 1.6 debido en
parte a la expansión del seno maxilar (Fig. 2).

Fig. 2. Radiografía panorámica. Se observa

la poca altura ósea disponible a nivel de 1.6
para la colocación de un implante (flechas rojas).
Un examen CT-scanner es pedido al paciente para evaluar el seno maxilar derecho. El examen
muestra un seno maxilar sano con adecuada permeabilidad (Fig. 3a) y confirma la poca altura ósea
disponible para colocar un implante en ese sector.

A. B.

Fig. 3. Examen CT-scanner. El meato medio y el ostium no presentan ninguna obstrucción que altere la
homeostasis del seno maxilar derecho (3a). La altura ósea disponible en zona de 1.6 es muy reducida
para programar un levantamiento de seno maxilar y colocación de implantes simultáneos (3b). Se decide
realizar el procedimiento en dos etapas.

El plan de tratamiento es realizado de la manera más simple posible, para brindar lo mínimo
necesario obteniendo un resultado adecuado y funcional. Este incluye una motivación a la higiene,
una profilaxis, el relleno óseo del seno maxilar por vía lateral con un material de substitución ósea, la
colocación de un implante en zona de 1.6, y la realización de una corona metal-cerámica cementada
sobre un pilar atornillado al implante.

Antes de la intervención quirúrgica de levantamiento del piso del seno maxilar, se pide al paciente un
examen biológico que indique la carga viral y el CD4. Los resultados revelan una carga viral inferior a
40 unidades virales/ml, y un CD4 de 414 células/mm3, lo que nos autoriza a seguir con el plan de
tratamiento quirúrgico. La cirugía de relleno de seno maxilar es programada. El día de la cirugía se
levanta un colgajo a espesor completo para obtener acceso a la pared lateral del seno maxilar. Con la
ayuda de una fresa redonda diamantada se realiza una pequeña ventana oval sobre la pared lateral
del seno maxilar para obtener acceso a la membrana de schneider o membrana sinusal (Fig. 4a), esta
última es levantada con cuidado para crear un espacio entre ella y el piso del seno maxilar y poder
colocar el material de substitución ósea (Fig. 4b). Una vez separada la membrana del piso del seno
maxilar, el espacio creado se rellenó con un xeno-injerto óseo granulado (Bio-Oss 2gr. small 0.25-
1mm, Geistlich Pharma) (Fig. 4c). No se coloco ninguna membrana para recubrir la ventana de
acceso lateral y se cerró el colgajo con una sutura reabsorbible 3-0 (Vicryl). Una radiografía
panorámica es tomada inmediatamente después del procedimiento quirúrgico (Fig. 4d).
A. B.

C. D.

Fig. 4. Levantamiento del piso del seno maxilar. Acceso al seno maxilar por vía lateral a nivel de 1.6 (4a).
Membrana del seno maxilar decolada de las paredes óseas (4b). El material de relleno óseo, un xeno-
injerto granulado, es introducido en la cavidad sinusal (4c). Radiografía post-operatoria mostrando un
correcto relleno óseo del seno maxilar (4d).

Los controles a 1 y 2 semanas, y luego a 3 meses muestran una evolución post-operatoria favorable
sin complicaciones. A los 9 meses y medio después del levantamiento del piso del seno maxilar, se
convoca nuevamente al paciente para continuar con el plan de tratamiento. Se realiza un guía
radiológica con la cual el paciente pasa un nuevo examen CT-scanner para evaluar el volumen óseo
ganado y escoger la dimensión del implante a colocar en posición de 1.6. El scanner muestra una
buena integración del material de substitución ósea (Fig. 5a) y un volumen óseo suficiente para la
colocación de un implante de 4.8mm de diámetro y 12 mm de longitud, (Straumann Standard Plus –
WN) (Fig. 5b). Este implante fue elegido por tener integrado un cuello protético transgingival de
1.8mm de altura que posiciona la plataforma protética del implante a un nivel menos profundo en la
encía, lo que en este caso particular puede ser una ventaja pues ayuda a disminuir el riesgo de
sangrado a la hora de las manipulaciones protéticas.
A. B.

Fig. 5. Examen CT-scanner. Se aprecia una buena densidad e integración del de xeno-injerto en el seno
maxilar (5a). Con la ayuda de una calca de implantes y las imágenes CT-scanner de la zona de 1.6, un
implante de 12mm de longitud y 4.8mm de diámetro, con un cuello protético transgingival de 6.5mm de
ancho y 1.8mm de altura, es escogido (5b).

Antes de realizar la cirugía para colocar el implante, se pidió nuevamente al paciente la carga viral y
el CD4. El resultado indicó un CD4 de 468 células/mm3 y una carga viral nuevamente inferior a 40
unidades virales/ml. La cirugía es programada para realizarse a los 10 meses del aumento de
volumen óseo en el seno maxilar y la guía radiológica es transformada en guía quirúrgica para
ayudarnos a posicionar el implante correctamente en relación a la futura prótesis.

El día de la cirugía se realiza un colgajo a espesor completo. El lecho del implante es preparado
tomando en cuenta la guía quirúrgica. La densidad ósea es percibida como la de un hueso de tipo II,
el implante es colocado obteniéndose una buena estabilidad primaria. Un tornillo de cicatrización es
colocado sobre el implante y el colgajo suturado con un hilo reabsorbible 3-0 (Vicryl). Una radiografía
panorámica es tomada una vez terminada la cirugía (Fig. 6). No se presentó ninguna complicación en
la evolución post-operatoria.

Fig. 6. Radiografía de control post-operatoria. El implante con su

tornillo de cicatrización colocado en el volumen óseo ganado
gracias al relleno del seno maxilar.

El implante es evaluado 10 semanas después y la óseo-integración considerada adecuada para

comenzar la restauración protética (Fig. 7a). Entonces se retira el tornillo de cicatrización y se atornilla
un pilar recto prefabricado de 5.5mm de altura (WN solid abutment, straumann) en la conexión del
implante, ajustándolo a 35N.cm (Fig. 7b). La correcta posición del implante nos permite colocar
directamente el pilar recto sin necesidad de realizar ningún retoque o de utilizar un pilar inclinado.
Luego se coloca sobre el implante un casquillo de impresión especialmente diseñado para este pilar
(Fig. 7c), y se realiza la impresión con una silicona por adición (Aquasil, dentsply) (Fig. 7d). Luego un
capuchón de protección es cementado provisionalmente sobre el pilar como restauración temporal.

A. B.

C. D.

Fig. 7. Comienzo de la fase protética implantaría. A 10 semanas el implante está bien integrado y el tejido
peri-implantarío sin signos de inflamación (7a). Pilar atornillado sobre el implante a 35N.cm (7b). El
casquillo de impresión se encaja en el hombro protético del implante (7c). El casquillo (flecha roja) es
arrastrado en la cubeta dentro del material de impresión y el análogo de implante adecuado (flecha azul)
es fijado en el casquillo de impresión (7d).

En el laboratorio se realizan las etapas necesarias para confeccionar la corona ceramo-metálica. Se

hacen las pruebas de la armadura y del bizcocho. La cerámica es glaseada y luego cementada con
un cemento provisorio sobre el pilar (Fig. 8a, 8b). Se realiza una radiografía de control para verificar el
buen posicionamiento de la corona y la ausencia de cemento residual (Fig. 8c).
A.

B. C.

Fig. 8. Corona ceramo-metálica el día de la cementación. Vista oclusal (8a), vista lateral (8b) y radiografía
periapical (8c).

El último control clínico y radiográfico, realizado 24 meses después de la colocación de la corona,

19
muestra un implante exitoso según los criterios de Albrektson et al , con un tejido peri-implantario
sano, y la restauración protética funcional y en buen estado (Fig. 9a, 9b, 9c). Ninguna complicación
post-operatoria se ha presentado al día de hoy.
A. B.

Fig. 9. Control a 2 años. Vista oclusal (9a) y lateral (9b).

Tanto la corona como los tejidos blandos alrededor del
implante se encuentra en buen estado. La radiografía
muestra un hueso peri-implantario estable (9c).

C.

Discusión:

La terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) ha alargado la esperanza de vida de los

pacientes portadores de VIH, mejorando su estado inmunológico y disminuyendo la incidencia de
20
enfermedades infecciosas oportunistas . En la era de TARGA no puede seguir pensándose que un
paciente por el simple hecho ser VIH (+) es más susceptible a tener complicaciones post-operatorias.
14
Horberg et al en 2004 mostraron que no habían diferencias en la tasa de complicaciones entre
pacientes VIH (+) y VIH (-) después de procedimientos quirúrgicos como cirugías cardiacas, cirugías
ortopédicas de remplazo de cadera y de rodilla, artroplastias, mastectomías, entre otras. Gracias a su
estudio sabemos que dentro de los pacientes portadores del VIH, aquellos que tienen una carga viral
superior a 10,000 unidades virales/ml corren un mayor riesgo de tener complicaciones, 23% contra un
 14
8% por aquellos que tienen una carga viral inferior a 10,000 . La carga viral se ha convertido en un
indicador necesario en la planificación de tratamientos quirúrgicos en pacientes VIH (+).

La revisión de la literatura realizada en este artículo muestra claramente que no existen diferencias en
el éxito del tratamiento con implantes dentales en un paciente VIH (+) bajo TARGA (98.5%) y los
resultados obtenidos en pacientes sanos. Todos los estudios de esta revisión son realizados en la
época de TARGA, pero ya antes de este periodo existía una referencia en el editorial publicado en
1
1993 por Glick y Abel , en la cual se indica que los implantes dentales son exitosos en pacientes
portadores del VIH con una cuenta CD4 superior a 200.

El reporte de caso presentado confirma que el tratamiento con implantes dentales es una opción
exitosa en pacientes VIH (+), tal cual indica los resultados de la revisión de la literatura. No tenemos
en la literatura datos específicos sobre la elevación del piso del seno maxilar en pacientes portadores
del VIH. El reporte de caso también muestra que esto puede realizarse sin mayores complicaciones
post-operatorias que en un caso habitual, lo que era previsible sabiendo que este procedimiento no
deja de ser una cirugía y que el paciente poseía una carga viral muy baja en el momento en que fue
realizada.

Las conclusiones de este artículo no tienen por intención aconsejar al colega de no tomar todas las
precauciones del caso cuando se trate a este tipo de pacientes, al contrario pretenden informar de la
necesidad de no sólo contentarnos con pedir la tasa CD4 antes de planificar la cirugía sino también la
carga viral en plasma del paciente, muy probablemente de mayor importancia en la predicción de
14
posibles complicaciones post-operatorias .

El tratamiento con implantes dentales en pacientes VIH (+) tiene un éxito similar que en pacientes
sanos a corto plazo (1.5 - 2 años). La condición de ser portador del VIH no es una contra-indicación a
la colocación de implantes dentales, más aun estos ayudan a mejorar la calidad de vida que estos
pacientes tienen todavía por delante. Es necesario realizar más estudios para evaluar el
mantenimiento del éxito de los implantes dentales a mediano y largo plazo en los pacientes
portadores del VIH.

Referencias bibliográficas:

1. Glick M, Abel SN. Dental implants and human immunodeficiency virus disease. Implant Dent.
1993; 2(3): 149-150.
2. Baron M, Gritsch F, Hansy AM, Haas R. Implants in an HIV-positive patient: a case report. Int
J Oral Maxillofac Implants. 2004; 19(3): 425-430.
3. Shetty K, Achong R. Dental implants in the HIV-positive patient--case report and review of the
literature. Gen Dent. 2005; 53(6):434-437.
4. Patton LL, Shugars DA, Bonito AJ. A systematic review of complication risks for HIV-positive
patients undergoing invasive dental procedures. J Am Dent Assoc. 2002; 133(2): 195-203.
5. Lucartorto FM, Franker CK, Maza J. Postscaling bacteremia in HIV-associated gingivitis and
periodontitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1992; 73(5): 550-554.
6. Porter SR, Scully C, Luker J. Complications of dental surgery in persons with HIV disease.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1993; 75(2): 165-167.
7. Glick M, Abel SN, Muzyka BC, DeLorenzo M. Dental complications after treating patients with
AIDS. J Am Dent Assoc. 1994; 125(3): 296-301.
8. Dodson TB. HIV status and the risk of post-extraction complications. J Dent Res. 1997;
76(10): 1644-1652.
9. Miller EJ Jr, Dodson TB. The risk of serious odontogenic infections in HIV-positive patients: a
pilot study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1998; 86(4): 406-409.
10. Autran B, Carcelain G, Li TS, Blanc C, Mathez D, Tubiana R, Katlama C, Debré P, Leibowitch
J. Positive effects of combined antiretroviral therapy on CD4+ T cell homeostasis and function
in advanced HIV disease. Science. 1997; 277(5322): 112-116.
11. Miller V, Mocroft A, Reiss P, Katlama C, Papadopoulos AI, Katzenstein T, van Lunzen J,
Antunes F, Phillips AN, Lundgren JD. Relations among CD4 lymphocyte count nadir,
antiretroviral therapy, and HIV-1 disease progression: results from the EuroSIDA study. Ann
Intern Med. 1999; 130(7): 570-577.
12. Patton LL, McKaig R, Strauss R, Rogers D, Eron JJ Jr. Changing prevalence of oral
manifestations of human immuno-deficiency virus in the era of protease inhibitor therapy. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2000; 89(3): 299-304.
13. Birnbaum W, Hodgson TA, Reichart PA, Sherson W, Nittayannanta SW, Axell TE. Prognostic
significance of HIV-associated oral lesions and their relation to therapy. Oral Dis. 2002; 8
(Suppl 2): 110-114. 1.
14. Horberg M, Hurle L, Klein D, Follansbee S, Flamm J, Green G. Surgical Outcomes of HIV+
Patients in the Era of HAART. Complications of HIV Infection and Antiretroviral Therapy. Oral
Abstract #82. 11th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. Feb 8-11, 2004.
Moscone West, San Francisco, CA. 2.
15. Stevenson G, Risno P, Moretti A, Nichols M, Engelmeier R, Fiaitz C. Short-term Succes of
Osseointegrated Dental Implants in HIV-positive Individuals: A prospective Study. J Contemp
Dent Pract. 2007; (8)1: 001-010.
16. Anchong R, Shetty K, Arribas A, Block M. Implants in HIV-positive Patients: 3 Case Reports. J
Oral Maxillofac Surg. 2006; 64(8): 1199-1203.
17. Strietzel F, Rothe S, Reichart P, Schmidt-Westhausen A. Implant-Prosthetic Treatement in
HIV-infected Patients Receiving Highly Active Antiretroviral Therapy: Report of Cases. Int J
Oral Maxillofac Implants. 2006; 21(6): 951-956.
18. Rajnay Z, Hochstetter R. Immediate Placement of an Endosseous Root-Form Implant in a
HIV-Positive Patient: Report of a Case. J Periodontol. 1998; 69(10): 1167-1171.
19. Albrektsson T, Zarb G, Worthington P, Eriksson AR. The long term efficacy of currently used
dental implants: a review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants.
1986; 1(1): 11-25.
20. Bornstein MM, Cionca N, Mombelli A. Systemic conditions and treatments as risks for implant
therapy. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009; 24 (Suppl):12-27.