TAC-Perfusión en el código ictus

Poster no.: S-0837

Congreso: SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores: 1 2 2
M. Arias Ortega , C. Madrid Muñiz , C. I. Lopez Lafuente , J. C.
2 3 2
Garcia Nieto , I. Pérez Alonso , J. Gonzalez-Spinola San Gil ;
1 2 3
AlcáZar De San Juan/ES, Alcazar de San Juan/ES, Medina del
Campo (Valladolid)/ES
Palabras clave: Isquemia / Infarto, Cabeza y cuello, Neurorradiología cerebro,
Vascular, TC, Manipulación de imagen / Reconstrucción,
Procedimiento diagnóstico
DOI: 10.1594/seram2014/S-0837

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Objetivo docente

- Describir la técnica de TC-perfusión utilizada en nuestro centro y el tratamiento de las

imágenes en la estación de trabajo.

- Interpretar las imágenes previamente tratadas y las implicaciones de los resultados.

Revisión del tema

El ictus cursa con un déficit neurológico focal o global y puede ser de causa isquémica
o hemorrágica.

En el área de parénquima cerebral isquémico se pueden distinguir dos zonas:

- Área infartada: zona irrecuperable secundaria a una isquemia severa ocasionada por
un flujo menor de 10 ml/min/100g mantenido durante 2-3 horas.

- Área de penumbra: zona recuperable que rodea el área infartada que ha sufrido una
disminución del flujo de 15-20 ml/min/100g. Si la disminución del flujo se mantiene puede
convertirse en área infartada.

La utilización de trombolíticos en fases precoces del ictus (3-4,5 horas) ha disminuido

la morbimortalidad, al repermeabilizar el área isquémica recuperable disminuyendo el
área infartada final. La Fig. 1 on page 7 muestra la evolución de una accidente
cerebrovascular isquémico no subceptible de tratamiento fibrinolítico, que no presenta
hallazgos significativos en las primeras horas de presentación de la clínica con
hipodensidad extensa a los 8 días. En nuestro centro disponemos de un TC General
Electrics de 64 coronas con el que realizamos los estudios de código ictus. En los
pacientes sin criterios de exclusión para recibir tratamiento con trombolíticos se realizan
como protocolo de código ictus tres estudios Fig. 2 on page 7 :

- La TC sin contraste intravenoso (CIV) que permite descartar la presencia de una causa
distinta a la isquémica.

- La TC-perfusión que establece si existe y en que porcentaje parénquima recuperable

con el tratamiento trombolítico.

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- La angio-TC de troncos supraaórticos (TSA) y polígono de Willis para detectar la causa
vascular que lo ha originado.

METODOLOGÍA EN LA ESTACIÓN DE TRABAJO PASO A PASO

1º SELECCIÓN DEL PROTOCOLO

Si el paciente es susceptible de tratamiento trombolítico se selecciona desde el inicio el

protocolo de TC perfusión en la estación de la TC que incluye secuencialmente una TC
basal sin civ, el estudio de perfusión con civ y una angio-TC de TSA Fig. 2 on page 7 .

2º TC BASAL SIN CIV

Se realiza un estudio cerebral sin civ sin angulación.

- Si el paciente no presenta hallazgos significativos Fig. 3 on page 8 , se observan

signos precoces de ACV isquémico o lesiones isquémicas antiguas no excluyentes
de tratamiento trombolítico Fig. 4 on page 9 se continua el estudio con la TC de
perfusión . Se incide en la detección de hallazgos hiperagudos de ACV isquémico
en el territorio de la arteria cerebral media (ACM) como: borramiento de los surcos,
hipodensidad de los ganglios basales(GGBB) o del aprénquima cerebral, pérdida de la
diferenciación sustancia gris (SG)/sustancia blanca (SB) en la cisura de Silvio y ACM
hiperdensa.

- Si el paciente presenta otra patología causante de la clínica como hemorragias,

neoplasias o malformaciones vasculares se da por finalizado el estudio.

3º TC DE PERFUSIÓN

- Se seleccionan 8 cortes centrados en el área a estudio, normalmente en el territorio

de la ACM / GGBB Fig. 5 on page 10 . Se dirige el sentido de los cortes en dirección
caudocraneal para que se realicen secuencialmente según la llegada del contraste
yodado. Se administran 50 cc de contraste yodado a una velocidad de 4 cc/sg. Se
realizan sobre los 8 cortes seleccionados cortes rápidos seriados (cine) en 99 fases de
modo que obtenemos un total de 792 imágenes de TC perfusión.

- En la estación de trabajo se selecciona el estudio de perfusión del paciente que contiene

792 imágenes y se cargan en el visualizador a través de la aplicación de la estación CT

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Perfusión 4 Fig. 6 on page 11 . Podemos optar por realizar el análisis con la aplicación
"Ataque cerebral" manual o automático Fig. 7 on page 12 . La pantalla de la estación
queda dividida en cuatro cuadrantes donde podremos ir visualizando varios mapas y
gráficos a la vez.

- "Ataque cerebral" manual:

1. Tiempo: Comprobamos que el paciente no se ha movido en las imágenes "datos de la

serie" que se sitúa en la zona superior izquierda donde podemos ver el estudio dinámico
con la llegada de contraste en cada corte Fig. 8 on page 13 . Si hay algún corte en
el que el paciente se ha movido seleccionamos "aplicar registro" hasta que el estudio
quede lo menos artefactado por movimientos posible. Siguiente.

2. Umbrales de procesamiento: establecidos de base. Eliminan de la imagen el hueso

Fig. 9 on page 14 . Siguiente.

3. Entrada de la arteria: podemos localizar de forma automática una arteria. Si la curva

resultante no es óptima podemos colocar manualmente un ROI sobre la zona de la
arteria que seleccionemos, de modo que el programa busca la mejor curva arterial dentro
del área del ROI. Las curvas vasculares se situaran en la pantalla en la zona superior
derecha Fig. 10 on page 15 . Siguiente.

4. Vena para corrección de volumen parcial: podemos localizar de forma automática una
vena. Si la curva resultante no es óptima podemos colocar manualmente un ROI sobre
la zona de la vena que seleccionemos, de modo que el programa busca la mejor curva
venosa dentro del área del ROI. Si las curvas vasculares se salen de la gráfica, para
disminuir su tamaño y visualizarlas en su totalidad, situamos el ratón sobre la gráfica y
presionamos la barra espaciadora Fig. 11 on page 16 . Siguiente.

5. Última imagen prerealce y primera imagen prerealce: corresponde a la última imagen

sin civ previa a la llegada de contraste en fase arterial y a la última imagen con
contraste tras la fase venosa respectivamente. La aplicación suele seleccionarloas
adecuadamente de forma automática pero tenemos la posibilidad de modificarlas Fig.
12 on page 17 . Siguiente.

6. Ajustes finales: presenta un resumen de los parámetros seleccionados previamente

Fig. 12 on page 17 . Calcular.

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Con los datos finales obtenidos nos permite seleccionar en cada cuadrante de la pantalla
varios parámetros que podemos ver representados con mapas de colores para un
análisis inicial del área isquémica, los princiales de ellos Fig. 13 on page 18 :

- Tiempo de transito medio (TTM): diferencia de tiempo entre la entrada de sangre

arterial y la salida venosa. Es el parámetro más precoz y útil en los estadíos precozes.

- - Volumen sanguíneo cerebral (VSC): volumen de sangre por unidad de masa

cerebral. Parámetros normales: 4-6 ml/100g.

- - Flujo sanguíneo cerebral (FSC): volumen de flujo sanguíneo por unidad de tiempo.
Parámetros normales: 50-60 ml/min/100g. El FSC=VSC/TTM.

- También podemos ver a la vez como localizadores los datos de serie y la imagen de
base Fig. 13 on page 18 .

7. Interpretación inicial de los mapas obtenidos Fig. 17 on page 22 :

Situamos en el cuadrante superior derecho las imágenes de adquisición "datos de serie",

y en el resto los mapas de TTM, VSC y FSC.

- TTM: en nuestro programa el área azul representa la zona isquémica, pero no podemos
diferenciar el área infartada de la penumbra .

- VSC y FSC: el área infartada tendrá un flujo bajo (azul) y un volumen bajo (azul)
mientras que el área de penumbra tendrá un flujo bajo (azul) y un volumen conservado.

Con la barra de herramientas localizada a la derecha podemos delinear con un ROI a

mano alzada el área de interés, crear un eje simétrico en la línea media y copiar el ROI
en el hemisferio contralateral para comparar los parámetros de ambas zonas Fig. 14
on page 19 . En la barra de herramientas el icono "datos funcionales" nos muestra
con datos numéricos los hallazgos resultantes de la comparación de ambas áreas en
los ROIs Fig. 14 on page 19 .

- "Ataque cerebral automático":

Realiza todos los pasos anteriores de forma automática sin poder modificar los
parámetros Fig. 7 on page 12 . Se puede optar por esta opción en un primer momento
y si el resultado final muestra fallos o no es óptimo utilizar el modo manual.

- Selección de protocolo nuevo: "Clasificación de tejidos" Fig. 15 on page 20 :

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1. Definición de la máscara de exclusión: con un ROI a mano alzada dibujamos el área
que queremos excluir del estudio (hemisferio contralateral, ventrículos...) y presionando
sobre él con el botón derecho del ratón lo propagamos al resto de las imágenes Fig. 15
on page 20 . Siguiente.

2. Segmentación de la materia blanca y gris: define automáticamente la SG y la SB y

nos da la opción de modificarla manualmente si no es correcta Fig. 16 on page 21
. Siguiente.

3. Definición de los umbrales del flujo y volumen de sangre: los define de forma
automática en la materia gris y blanca y nos permite modificarla manualmente Fig. 16
on page 21 . Siguiente.

4. Interpretación de los mapas obtenidos: además de los mapas anteriores, nos

proporciona un mapa de volumen en el que Fig. 17 on page 22 :

- el área con volumen bajo y flujo bajo que representa la zona infartada queda
representada en rosa.

- el área con volumen normal y flujo bajo que representa la zona de penumbra queda
representada en amarillo.

Si el área infartada supera el 20% del área isquémica está contraindicado el tratamiento
trombolítico Fig. 18 on page 23 y Fig. 19 on page 24 .

Entre los estudios de TC-perfusión realizados en nuestro centro, como caso infrecuente
y excepcional, se identificó una pequeña zona de isquemia talámica bilateral que en
los mapas de color mostraron un 100% de penumbra Fig. 20 on page 25 . Estos
hallazgos de pequeño tamaño y en localizaciones distintas al territorio de la ACM
deben interpretarse con cautela, ya que no es el objetivo del estudio ni está testado
aún lo sufciente, pudiendo llevarnos a falsas conclusiones. El paciente finalmente no
fue candidato de tratamiento trombolítico. En el control a las 48 horas con TC sin civ
aparecieron en estas localizaciones pequeñas zonas hipodensas en relación con infarto
subagudo de la arteria de Percheron (variante de la normalidad que consiste en la
irrigación de ambos tálamos paramediales por una única rama del segmento P1 de una
de las arterias comunicantes posteriores) Fig. 21 on page 26 .

4º ANGIO-TC DE TSA Y POLÍGONO DE WILLIS

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Por último realizamos un angio-TC que incluye TSA y polígono de Willis desde
el cayado aórtico, introduciendo 45 cc de contraste yodado a 4,5cc/sg, que nos
permite estudiar la circulación de los ejes carotídeos, vertebrobasilar e intracraneal,
establecer la posible causa del ictus (trombo, disección…), su localización y el grado de
enfermedad ateroesclerótica. Como mapeo visual de ayuda para el clínico o radiólogos
intervencionista se pueden realizar reconstrucciones MIP, 3D Fig. 22 on page 27 Fig.
23 on page 28 o despliegue de los vasos de interés Fig. 24 on page 29 .

Images for this section:

Fig. 1: Evolución de un ACV isquémico en el territorio de la ACM derecha en 8 días.

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Fig. 2: Esquema del protocolo de TC perfusión utilizado en nuestro centro.

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Fig. 3: Tc sin civ sin angulación, sin hallazgos significativos.

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Fig. 4: TC sin civ con lesiones isquémicas antiguas que no contrandican el tratamiento
trombolítico, por lo que se puede continuar con el estudio de perfusión.

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Fig. 5: El estudio de perfusión se centra en 8 cortes que incluyan el territorio de la ACM
y GGBB.

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Fig. 6: Procesamiento de las imágenes de perfusión paso a paso.

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Fig. 7: Procesamiento de las imágenes de perfusión paso a paso.

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Fig. 8: Procesamiento de las imágenes de perfusión paso a paso.

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Fig. 9: Procesamiento de las imágenes de perfusión paso a paso.

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Fig. 10: Procesamiento de las imágenes de perfusión paso a paso.

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Fig. 11: Procesamiento de las imágenes de perfusión paso a paso.

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Fig. 12: Procesamiento de las imágenes de perfusión paso a paso.

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Fig. 13: Procesamiento de las imágenes de perfusión paso a paso.

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Fig. 14: Procesamiento de las imágenes de perfusión paso a paso.

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Fig. 15: Procesamiento de las imágenes de perfusión paso a paso.

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Fig. 16: Procesamiento de las imágenes de perfusión paso a paso.

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Fig. 17: Tabla para la interpretatación de los datos en los mapas resultantes.

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Fig. 18: Si el área infartada(rosa) supera el 20% del área isquémica está contraindicado
el tratamiento trombolítico

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Fig. 19: Si el área infartada (rosa) supera el 20% del área isquémica está contraindicado
el tratamiento trombolítico

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Fig. 20: TC-perfusión. Mapas de flujo y volumen que muestran isquemia talámica
bilateral con 100% de penumbra.

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Fig. 21: TC sin civ tras 48 horas del inicio de la clínica en el paciente mostrado en la
figura 20, con aparición de lesiones isquémicas subagudas compatible con infarto de la
arteria de Percheron.

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Fig. 22: Angio-TC de TSA. Reconstrucción MIP y 3D.

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Fig. 23: Angio-TC. Reconstrucciones MIP y 3D. Oclusión del inicio de la arteria carótida
interna (ACI).

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Fig. 24: Angio-TC. Despliegue lineal de los vasos carotídeos seleccionados para una
mejor valoración de las estenosis.

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Conclusiones

El estudio de código ictus en nuestro centro incluye una TC basal sin civ, una TC de
perfusión y un angio-TC, que permite valorar la extensión del área afecta en un ACV
isquémico agudo, determinar el porcentaje de parénquima recuperable y de este modo
seleccionar los pacientes candidatos de trombolisis.

Bibliografía

- A. Vicent Bártulos, J.S. Martínez San Millán, M. Carreras Aja. TC multimodal en el

diagnóstico del código ictus. Radiología. 2001;53 (1): 16-22.

- Osborn, Salzman, Barkovich. Diagnóstico por Imagen. 2ª Edición. MARBAN. 2011.

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