Lampiran.

5
KUISIONER KEPUASAN PELANGGAN TERHADAP PELAYANAN PENYULUHAN DI
DALAM DAN LUAR GEDUNG WILAYAH KERJA PUSKESMAS KEDUNGMUNDU
KOTA SEMARANG

Bapak/Ibu yang terhormat,

Saya, Dimas Bagus Sukma J, mahasiswa Program Pendidikan Profesi Dokter Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang bekerja sama dengan Puskesmas
Kedungmundu ingin mengetahui kepuasan saudara mengenai pelayanan penyuluhan di dalam
dan luar gedung.Demi peningkatan pelayanan Puskesmas Kedungmundu kami mohon bantuan
Bapak/Ibu untuk memberikan informasi di bawah ini.Semua keterangan dan jawaban yang
diperoleh semata-mata hanya untuk kepentingan survey dan dijamin kerahasiaanya.Oleh sebab
itu jawaban yang Bapak/Ibu berikan besar sekali artinya bagi kelancaran survey ini. Isilah
pertanyaan di bawah ini dengan saudara silang (X) pada jawaban puas pendapat Bapak/Ibu. Atas
bantuan Bapak/Ibu kami mengucapkan terimakasih.

DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) Diisi oleh Petugas

Nomor
Responden
Nama
Responden
Umur Tahun
Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan 1. SD ke bawah 4. D1-D2-D3
terakhir 2. SMP 5. S-1
3. SMA 6. S-2
PekerjaanUtama 1.PNS/TNI/POLRI 4.Pelajar/Mahasiwa
2. PegawaiSwasta 5. Lainya
3. Wirausahawan

PERSYARATAN
1. Apakah syarat yang diminta oleh petugas promosi kesehatan dalam melakukan penyuluhan
sesuai dengan petunjuk atau alur yang ada untuk pelayanan penyuluhan di wilayah kerja
Puskesmas Kedungmundu? (Apakah petugas promosi kesehatan mengajukan syarat-syarat
sebelum dilakukan penyuluhan seperti surat tugas ,membawa alat bantu penyuluhan dan
media penyuluhan?)
(1) Tidak sesuai
(2) Kurang sesuai
(3) Sesuai
(4) Sangat sesuai
PROSEDUR
2. Bagaimana kepuasan anda tentang prosedur dalam penyuluhan di wilayah kerja Puskesmas
Kedungmundu? (Apakah bagi Anda dalam mendapatkan pelayanan penyuluhan di wilayah
kerja Puskesmas Kedungmundu mudah atau tidak?)
(1) Tidak mudah dan tidak memuaskan
(2) Kurang mudah dan kurang memuaskan
(3) Mudah dan memuaskan
(4) Sangat mudah dan sangat memuaskan

WAKTU PELAYANAN
3. Bagaimana pendapat Anda tentang waktu penyuluhan di wilayah kerja Puskesmas
Kedungmundu? (Apakah petugas promosi kesehatan melakukan penyuluhan dengan waktu
yang cukup?)
(1) Tidak cepat
(2) Cukup cepat
(3) Cepat
(4) Sangat cepat

BIAYA/TARIF
4. Bagaimana pendapat Anda tentang biaya untuk mendapatkan pelayanan penyuluhan di
dalam/luargedungdi Puskesmas Kedungmundu? (Apakah petugas promosi kesehatan menarik
biaya tambahan saat penyuluhan?)
(1) Ditarik biaya, Tidak puas
(2) Ditarik biaya,Kurang puas
(3) Tidak ditarik biaya, Puas
(4) Tidak ditarik biaya, Sangat puas

PRODUK SPESIFIKASI JENIS PELAYANAN

5. Apakah petugas promosi kesehatan menyimpulkan hasil dari penyuluhan kepada anda?
Apakah kesimpulan penyuluhan sesuai dengan materi yang diberikan?
(1) Tidak menyimpulkan dan tidak sesuai
(2) Kadang-kadang menyimpulkan dan kurang sesuai
(3) Menyimpulkan dan sesuai
(4) Selalu menyimpulkan dan selalu sesuai

KOMPETENSI PELAKSANA
6. Bagaimana pendapat Anda tentang kemampuan petugas promosi kesehatan Puskesmas
Kedungmundu dalam melakukan penyuluhan ? (Apakah petugas promosi kesehatan mampu
melakukan penyuluhan, mampu menyampaikan dengan jelas, mampu membuat kesimpulan
dari penyuluhan?)
(1) Tidak mampu melakukan penyuluhan, jelas, dan membuat kesimpulan
(2) Kurang mampu melakukan penyuluhan, jelas, dan membuat kesimpulan
(3) Mampu melakukan penyuluhan, jelas, dan membuat kesimpulan
(4) Sangat mampu melakukan penyuluhan, jelas, dan membuat kesimpulan
 PERILAKU PELAKSANA
7. Bagaimana pendapat Anda tentang kedisiplinan, kesopanan dan keramahan petugas promosi
kesehatan dalam memberkan pelayanan penyuluhan di wilayah kerja Puskesmas
Kedungmundu? (Apakah anda puas dengan penyuluhan yang diberikan petugas?)
(1) Tidak puas, petugas tidak bersikap dan tidak sopan
(2) Kurang puas, petugas kurang bersikap dan kurang sopan
(3) Puas, petugas bersikap dan sopan
(4) Sangat puas, petugas sangat bersikap dan sangat sopan

PENANGANAN, PENGADUAN, SARAN DAN MASUKAN

8. Bagaimana tingkat kepuasan anda mengenai kertebukaan Puskesmas Kedungmundu dalam
menerima kritik atau saran? (Apakah petugas promosi kesehatan terbuka dalam menerima
kritik dan saran?)
(1) Tidak puas, karena petugas tidak bisa menerima kritik dan saran
(2) Kurang puas, karena petugas kurang bisa menerima kritik dan saran
(3) Puas, karena petugas bisa menerima kritik dan saran
(4) Sangat puas, karena petugas sangat bisa menerima kritik dan saran

SARANA DAN PRASARANA

9. Bagaimana tingkat kepuasan saudara terhadap ketersediaan sarana dan prasana pelayanan
penyuluhan di tempat anda?
(1) Tidak puas
(2) Kurang puas
(3) Puas
(4) Sangat puas