ALUR PROSES PENGADAAN LANGSUNG (nilai sampai dengan Rp 200.000.

000,- termasuk Pajak)

Nota Dinas ke Biro
Pengadaan/Jr. Nota Dinas dari
Man. PBJ/Jr. Man. Biro Pengadaan/Jr.
Pengurusan Finance Adm/Jr. Man PBJ/Jr. Man
Pembuatan Perbandingan Kontrol Anggaran Man HRGA Finance Adm/Jr.
+ RAB (EE) + (Permohonan Man HRGA
KAK + RAB Penyedia SPPBE/I pembuatan HPS (Penyampaian HPS
Kosong Barang/Jasa - SPPBE/I hanya untuk dari Barang/Jasa ke Unit ST)
Pengadaan Barang dimaksud) - Dilampirkan Kontrol
- Dilampirkan Kontrol Anggaran + RAB (EE) +
Anggaran + RAB (EE) + SPPBE/I
SPPBE/I

Nota Dinas ke Biro Penerimaan

Pengadaan/Jr. Man. Dokumen Surat Undangan
PBJ/Jr. Man. Finance
Adm/Jr. Man HRGA
Berita Penawaran dan
Pembuktian
ke Penyedia
(Permohonan Surat Acara Hasil Dokumen Kualifikasi Barang/Jasa
pembuatan SPK dari Penyedia yang dipilih
Pekerjaan tersebut)
Penunjukan Pengadaan Barang/Jasa
- Dilampirkan KAK +
- Dilampirkan seluruh Langsung - Panandatanganan BA
Klarifikasi Negosiasi,
RAB Kosong + Form
dokumen asli proses dilampirkan RAB baru Surat Pernyataan
pengadaan langsung setelah Negosiasi

RP
 Nota Dinas dari Biro
PengadaanPengadaan/Jr. Man PBJ/Jr.
Man Finance Adm/Jr. Man HRGA
Penandatangan Surat Perintah Kerja
(Penyampaian Asli + Salinan SPK dan
Pengembalian semua dokumen asli
proses Pengadaan Langsung)

Berita Acara Pemeriksaan

Pekerjaan + Berita Acara
Pelaksanaan Pekerjaan Serah Terima Pekerjaan +
Dokumen Penagihan
Pembayaran

RP
 CONTOH FORMULIR 1

KERANGKA ACUAN KERJA

(Khusus untuk Pengadaan Langsung)

Nama Pengadaan Pengadaan ……………………………….

Tanggal Dokumen …., …………, 20.........................

Tahun Anggaran 20……

PERUM LPPNPI

Dibuat oleh : Disetujui oleh :

……nama…… ……nama……

Junior Manager/Manager (Kantor Cabang) atau General Manager/Kepala Divisi/Kepala Biro

Manager (Kantor Pusat)

RP
A. LATAR BELAKANG

Latar Belakang Pengadaan ………

Dasar Hukum ………. (Peraturan internal, *maupun eksternal)

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud……
Tujuan…..
Diadakannya Barang dan/atau Jasa

C. LINGKUP PEKERJAAN

Ruang lingkup dari Pekerjaan ini adalah :

1. ……………………………….
2. ……………………………….
3. ……………………………….

D. METODE PELAKSANAAN/SPESIFIKASI TEKNIS BARANG DAN/ATAU JASA

Menjelaskan tentang Metode pelaksanaan yang sekurang-kurangnya harus

dilaksanakanan oleh Penyedia Jasa dan spesifikasi teknis minimal dari Barang.

E. KUALIFIKASI PENYEDIA BARANG DAN/ATAU JASA

1. Jenis Penyedia : Agen / Non Agen ………

2. Mempunyai tenaga ahli …………………
3. Mempunyai peralatan kerja ……………..
4. Memiliki dokumen perizinan usaha dan keuangan Perusahaan sesuai aturan yang
berlaku (Ex. Akta dan pengesahannya, SIUP, TDP, Surat Domisili, Dokumen
Perpajakan)

RP
F. JANGKA WAKTU PELAKSANAAN DAN LOKASI PEKERJAAN

Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan ………… terhitung mulai tanggal ditandatanganinya

Surat Penunjukan atau Surat Perintah Kerja.
Lokasi Pekerjaan ……………..
*Jangka Waktu Asistensi atau Pemeliharaan …………… terhitung mulai tanggal
Serah Terima Pertama

G. DOKUMEN TEKNIS YANG DIPERSYARATKAN

1. Daftar Pengalaman Perusahaan di bidang…………… yang dilengkapi dengan bukti

referensi/kontrak dari Pemberi Kerja lain;
2. Dokumen Perancangan Infrastruktur ..........................................;
3. Metodologi Pelaksanaan dan Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan;
4. Layanan garansi dan troubleshoot termasuk ketersediaan Helpdesk;
5. Surat dukungan dari Pabrikan/Distributor ...........;
6. Daftar tenaga ahli
7. Gambar / Brosur barang
8. Membuat Pernyataan yang diperlukan (Ex. : Direksi bukan Pegawai Negeri, Tidak
dalam Daftar Hitam, Kebenaran Data, Pernyataan Minat)

H. KRITERIA EVALUASI TEKNIS / PENILAIAN TEKNIS

Penilaian teknis digunakan dengan beberapa kriteria antara lain :

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………dengan bobot penilaian teknis
sebagai berikut :………………………….

I. JENIS IKATAN KERJA , TATA CARA PEMBAYARAN & LAPORAN

DOKUMENTASI PEKERJAAN

RP
 1. Jenis Ikatan Kerja: Surat Perintah Kerja Fixed Lumpsum/ Gabungan/ Harga Satuan/
Call of Order.
2. Tata cara pembayaran : Turn Key atau Termijn.
3. Laporan Pekerjaan berupa ……..
4. Dokumentasi Pekerjaan berupa ………

RP
 CONTOH FORMULIR 2
KOP - SURAT

…………., ………………………..

Nomor :
Lampiran : (KAK, RAB, Formulir)
Perihal : Undangan Pengadaan Langsung

Kepada Yth.
………………….
Direktur PT. ……………………..
…………………………………....
……………………………………
Di ………………

1. Sehubungan dengan adanya kebutuhan Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa

……………………………….., bersama ini kami mengundang Saudara untuk mengikuti
proses pengadaan dengan metode Pengadaan Langsung berdasarkan Peraturan Pengadaan
Barang dan/atau Jasa yang berlaku di Perum LPPNPI dengan mengacu pada Kerangka
Acuan Kerja, Rencana Anggaran Biaya (RAB) dan Contoh Formulir sebagaimana
terlampir.
2. Apabila Saudara berminat untuk mengikuti proses Pengadaan Langsung sebagaimana
dimaksud diatas, mohon dapat hadir untuk menyampaikan Dokumen Penawaran dan data-
data lainnya yang kami persyaratkan sekurang-kurangnya antara lain :
a. Fotokopi Akta pendirian dan perubahan terakhir perusahaan saudara, serta
pengesahannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
b. SIUP, TDP, Surat Keterangan Domisili Perusahaan yang berlaku.
c. Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP), Surat Pengukuhan sebagai Pengusaha Kena
Pajak dan Surat Keterangan Terdaftar sebagai wajib Pajak, serta bukti pelunasan Pajak.
pada jadwal berikut :
Hari dan Tanggal : ………………….
Pukul : ………………….
Tempat : ………………….
Agenda : Penyampaian Dokumen Penawaran dan Pembuktian Dokumen
Kualifikasi (mohon membawa dokumen asli untuk ditunjukkan)
3. Demikian disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

KEPALA DIVISI/BIRO/GENERAL MANAGER

KANTOR PUSAT/CABANG …..

………………………..

RP
 CONTOH FORMULIR 3
K O P - S U R A T PENYEDIA

Nomor : ……..... , ……………......... 20 ..

Lampiran : Rincian Anggaran Biaya
Perihal : Surat Penawaran Harga Kepada Yth.
…………………………
Kantor Pusat/Cabang …………
Perum LPPNPI

1. Mengacu pada Surat Undangan Perum LPPNPI Nomor : …………….. tanggal

……………. beserta lampirannya, dengan ini kami menyatakan minat ikut serta dalam
proses Pengadaan Langsung dan mengajukan penawaran pelaksanaan Pekerjaan
……………………(Nama Pekerjaan)……….…………………. dengan rincian
sebagai berikut :
harga penawaran sebesar Rp ………………………….... ,-
a. Biaya Pekerjaan sebesar Rp ………………….
(...………………………………...................... Rupiah ) sudah termasuk pajak-
pajak dan biaya lain-lain sesuai Rincian Anggaran Biaya terlampir.
b. Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan selama …….hari kalender terhitung mulai
tanggal ditandatanganinya Surat Perintah Kerja/Surat Penunjukan.
c. Tata Cara Pembayaran sesuai ketentuan Tata Cara Pembayaran dalam Kerangka
Acuan Kerja yang dibuat Perum LPPNPI.
d. *Jangka Waktu Pemeliharaan/Asistensi selama …… hari kalender terhitung mulai
tanggal BAST-I Pekerjaan.

2. Dokumen Penawaran telah kami buat mengacu pada Surat Undangan Perum LPPNPI
beserta lampirannya, dan jika dalam penawaran ini terdapat kekurangan/kekeliruan yang
disebabkan oleh kesalahan kami dalam penyusunan dokumen, maka hal tersebut dan
risikonya menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya.

3. Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Meterai

Rp 6.000,-

Tanda Tangan
& Cap
Perusahaan

N A M A
……………….

RP
 CONTOH FORMULIR 4
K O P - S U R A T PENYEDIA

SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PROSES PENGADAAN LANGSUNG

Saya yang bertandatangan dibawah ini dan bertindak selaku Direktur

PT……………………….., menyatakan :

1. berminat untuk mengikuti proses pengadaan barang dan/atau jasa di Kantor

Pusat/Cabang……/Distrik……. Perum LPPNPI untuk Pekerjaan
…………………………………… dengan tunduk pada Peraturan Pengadaan Barang
dan/atau Jasa yang berlaku di Perum LPPNPI melalui metode Pengadaan Langsung.

2. tunduk pada dokumen persyaratan yang dibuat oleh Perum LPPNPI dan kesepakatan
tertulis yang dicapai pada proses Pengadaan Langsung.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

PT ……………………………

Meterai

Rp. 6000,-

Tanda Tangan
& Cap
Perusahaan

(Nama Jelas & Jabatan)

RP
 CONTOH FORMULIR 5

K O P - S U R A T PENYEDIA

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA/DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………..
Nama & Alamat Perusahaan : …………………………………………………………..
Telepon : …………………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Segala dokumen dan formulir yang kami sampaikan/isi sehubungan dengan Pengadaan
Langsung Pekerjaan ……(nama pekerjaan)……………… di Perum LPPNPI adalah asli
dan benar.
2. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa dokumen-dokumen dan formulir yang telah
kami berikan tidak benar/palsu, maka kami akan bertanggung-jawab penuh dan bersedia
dikenakan Sanksi sebagai berikut :
a. Sanksi Administrasi, yaitu dimasukkan dalam daftar hitam Perum LPPNPI dan tidak
diikutsertakan dalam setiap proses Pengadaan Barang dan/atau Jasa selama 2 (dua)
Tahun kalender;
b. Ganti rugi atas kerugian yang diderita oleh Perum LPPNPI baik materil maupun
immateril;
c. Dilaporkan kepada pihak yang berwajib untuk diproses sesuai aturan dan ketentuan
yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan penuh dengan rasa tanggung jawab.

………………………, 20….

PT …………………………
(Direktur Utama/Penanggung jawab Perusahaan)
Meterai

Rp 6000,-

Tanda Tangan & Cap

Prusahaan

(Nama Jelas & Jabatan)

RP
 CONTOH FORMULIR 6

KOP - SURAT

SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSTATUS PEGAWAI NEGERI

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami :

Nama : ………………………………………………………………
Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
Telepon :
Jabatan dalam Perusahaan: ………………………………………………………………

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya tidak berstatus sebagai Pegawai Negeri dan
saya menjadi pengurus/bekerja penuh waktu pada Perusahaan :
Nama :……………………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………………….
Telepon :……………………………………………………………….

Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan penuh rasa tanggung jawab dan
apabila dikemudian hari pernyataan saya ternyata tidak benar, saya bersedia dituntut di muka
pengadilan, Surat Perintah Kerja perusahaan saya diputus secara sepihak tanpa perlawanan,
serta dimasukkan ke dalam daftar hitam Penyedia Barang dan/ atau Jasa di lingkungan Perum
LPPNPI.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………….., 20…..
PT ……………………………..

Direktur Utama

Meterai

Rp 6000,-

Tanda Tangan & Cap

Perusahaan

(Nama Jelas & Jabatan)

RP
 CONTOH FORMULIR 7

BERITA ACARA HASIL KLARIFIKASI ADMINISTRASI, NEGOSIASI TEKNIS

DAN HARGA

Pekerjaan : ……………………….. Nomor : ...........................

Lokasi : ...................................... Tanggal : ...........................

Pada hari ini ______ tanggal _______ bulan _______ tahun ______ Perum LPPNPI telah
mengadakan klarifikasi administrasi dan negosiasi teknis dan harga terhadap Dokumen
Penawaran pekerjaan …………………………………. yang diajukan oleh PT
…………………… dengan hasil sebagai berikut :
a. Klarifikasi Administrasi dan Pembuktian Kualifikasi Penyedia :

No Hal - hal yang diverifikasi Hasil Verifikasi Keterangan

Akta pendirian perusahaan dan Akta
Ada/ Tidak Ada
perubahan terakhir data perusahaan
1 dan Sesuai/
beserta pengesahannya dari Instansi Yang
Tidak Sesuai
Berwengan
Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)
Ada/Tidak Ada &
yang meliputi; Nomor dan Tanggal, Masa
2 Sesuai /
Berlaku, Instansi Pemberi Ijin, klasifikasi,
Tidak Sesuai
dan bidang usaha.
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP), Surat Ada/ Tidak Ada
3 Keterangan Terdaftar dan Surat & Sesuai /
Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak Tidak Sesuai
Ada/ Tidak Ada
4 Kebenaran Bukti Pelunasan Pajak & Sesuai /
Tidak Sesuai
TDP dan Surat Keterangan Domisili Ada/ Tidak Ada
5 Perusahaan untuk mengecek kebenaran & Sesuai /
nama, alamat, perusahaan. Tidak Sesuai
Benar &
Kelengkapan Surat Pernyataan yang
6 Lengkap/Tidak
dipersyaratkan
Lengkap

b. Klarifikasi Teknis ; (dijelaskan sesuai dengan kondisi penawaran teknis dibandingkan

dengan ketentuan teknis, terutama terkait mobilisasi, koordinasi, pemesanan,
penjadwalan, pengantaran, pengemasan, dll).

RP
c. Negosiasi Harga :
- Harga penawaran sebelum negosiasi : Rp __________
- Harga setelah negosiasi : Rp __________

Harga yang ditetapkan dalam Harga Perkiraan Sendiri (HPS) sebesar Rp __________
(__________).
Rincian Anggaran Biaya setelah Negosiasi terlampir dan menjadi satu kesatuan dengan
Berita Acara ini.

Dengan disepakatinya penurunan Biaya Pekerjaan sebagaimana tersebut diatas, PT

…………………. setuju dan menyatakan akan melaksanakan Pekerjaan
……………………….. dengan baik dan benar apabila ditunjuk oleh Perum LPPNPI.

[dan Catatan-catatan lain yang penting disampaikan]

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani untuk dipergunakan sebagai dasar tindak
lanjut.

PT ……………………………. PERUM LPPNPI

1. ……………………….[Nama dan 1. ………………………. [Nama dan

Tandatangan] Tandatangan]

2. ………………………. 2. ……………………….

RP
 CONTOH FORMULIR 8

BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG

(diisi pekerjaan yang sedang

Pekerjaan : Nomor : BA/...../...../bln/Thn
diadakan)

(diisi tempat dilaksanakan

Lokasi : Tanggal : ...........................
pengadaan)

Pada hari ini...... tanggal .......... bulan ............ tahun …………., bertempat di ………….
Panitia Pengadaan Kantor Pusat/Kantor Cabang………… telah menyelesaikan proses
Pengadaan Langsung atas pekerjaan sebagaimana tersebut diatas dengan mengacu pada
ketentuan dari Peraturan Pengadaan Barang dan/atau Jasa Nomor ….. Tanggal …. beserta
perubahannya Nomor …. Tanggal ……, dengan penjelasan proses dan hasil pengadaan
langsung sebagai berikut :

Dasar Penelitian dan Pemeriksaan

1. Nota Dinas Unit …………. Nomor : ……. Tanggal ….. Perihal Permintaan
……………..;
2. Kerangka Acuan Kerja Program …………….;
3. Surat Undangan Pengadaan Langsung Nomor .......……………….. tanggal ........……;
4. Dokumen Penawaran PT ……………………;
5. Harga Perkiraan Sendiri Program ……………;
6. Berita Acara Hasil Klarifikasi, Negosiasi Teknis dan Harga Nomor ………. Tanggal
..........;

( Dapat ditambah sesuai dengan berkas yang telah dibuat )

Hasil Penelitian dan Pemeriksaan

1. Dokumen Penawaran dari PT ……………….. diserahkan kepada Unit ………….. pada

tanggal …………, setelah dilakukan analisa terhadap dokumen penawaran tersebut,
didapati bahwa penawaran PT ………………. telah memenuhi persyaratan administrasi
dan Kerangka Acuan Kerja.

2. Proses Pengadaan Langsung dilanjutkan dengan klarifikasi dan negosiasi harga

penawaran dengan hasil sebagai berikut :
Unit ST melakukan klarifikasi terhadap …………….
Unit ST melakukan negosiasi harga sebagai berikut :
- Pagu Anggaran : Rp ……………,- Termasuk PPN
- Engineer’s Estimate : Rp ……………,- Termasuk PPN
- Penawaran Sebelum Negosiasi : Rp ……………,- Termasuk PPN
- Setelah Klarifikasi & Negosiasi : Rp ……………,- Termasuk PPN
3. Metode evaluasi yang digunakan adalah sistem ………..
4. Unsur-unsur yang dievaluasi adalah administrasi, teknis dan harga penawaran.

RP
5. Berdasarkan hasil penelitian dan penilaian tersebut diatas, Unit ST menetapkan pelaksana
Pekerjaan ………………………… sebagai berikut :

Nama : PT …………………….
Alamat : ……………………………
Harga Penawaran Setelah : Rp ………………. termasuk PPN
Klarifikasi & Negosiasi
Terbilang : (…………………………) termasuk PPN
NPWP : ………………………
Jangka Waktu Pelaksanaan : ….. (…………………) hari kalender terhitung
mulai tanggal ditandatanganinya Surat Perintah
Kerja/Surat Penunjukan

Demikian, Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Disetujui oleh : Dibuat oleh :

Kepala Divisi/Kepala Biro/General Manager/Jr. Manager Unit ST
Manager

___________________ ___________________

RP
 CONTOH FORMULIR 9

KOP - SURAT

Nomor : ........., …………..20......

Lampiran :
Perihal : Surat Penunjukan

Kepada Yth.
Direktur ………………….
PT………………………..
Di
-------------------------
1. Bersama ini disampaikan bahwa berdasarkan :
a. Dokumen Penawaran PT …………………….. yang disampaikan pada tanggal
………………….;
b. Berita Acara Klarifikasi Administrasi, Negosiasi Teknis dan Harga Nomor :
……………… Tanggal ……………………..

2. Dengan ini kami menunjuk :

Nama Perusahaan : ………………………………….……………........
Alamat :.............………………………..……..…………….
NPWP : ………………………………….…………………
untuk melaksanakan Pekerjaan : ……..(Nama Pengadaan)….…………
dengan Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan selama ……..
(…………………………………) hari kalender terhitung mulai tanggal diterbitkannya
Surat Perintah Kerja dari Perum LPPNPI dengan Biaya Pekerjaan sebesar :
Rp ……………………………..……,- (terbilang …………………….....................)
sudah termasuk PPN, semua bea dan biaya-biaya lainnya.

3. Sebagai tindak lanjut Surat Penunjukan ini, harap Saudara segera dapat berkoordinasi
untuk persiapan pelaksanaan Pekerjaan dan penandatanganan Surat Perintah Kerja.

4. Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

GENERAL MANAGER / KEPALA BIRO/ KEPALA DIVISI …………………….

KANTOR PUSAT/ KANTOR CABANG ………PERUM LPPNPI
Tanda Tangan & Cap

Perusahaan

(Nama)

RP
 CONTOH FORMULIR 10

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

(diisi pekerjaan yang dilakukan

Pekerjaan : Nomor :
penyedia)

(diisi tempat dilaksanakan

Lokasi : Tanggal :
pemeriksaan)

Pada hari ini ______ tanggal ______ bulan _____ tahun dua ribu _________ dilakukan
pemeriksaan atau pengujian mutu terhadap hasil pengadaan barang dan/atau jasa.

Selaku Manager Unit ST/ Junior Manager Unit ST Perum LPPNPI dengan ini menyatakan
pemeriksaan atau pengujian mutu terhadap ________________y ang dilakukan oleh
_________ diperoleh hasil sebagai berikut :
1 Pekerjaan telah dilaksanakan dengan baik dan benar.
2 Prestasi fisik pekerjaan telah mencapai ___% (_____perseratus) dari seluruh pekerjaan
pada tanggal ______________
3 Laporan dan Dokumentasi Pekerjaan sebagaimana terlampir.
4 Pekerjaan terlambat _________ (______) hari, terhitung mulai tanggal_____s/d
___________

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap ______(___) untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Disetujui Dibuat
Penyedia Barang/ Jasa Manager/
Junior Manager Unit ST

___________________ __________________

RP
 CONTOH FORMULIR 11

BAST-I PEKERJAAN

(diisi pekerjaan yang dilakukan

Pekerjaan : Nomor :
penyedia)

(diisi tempat dilaksanakan

Lokasi : Tanggal :
evaluasi)

Pada hari ini, ______ tanggal _______ bulan _________ tahun dua ribu ___________, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

I. N a m a : ..................
Jabatan : ..................
Mewakili Perusahaan : (Penyedia Barang/Jasa)
Berkedudukan di : ..................

II. N a m a : ..................
Jabatan : (General Manager / Kepala Divisi / Kepala Biro)

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Pengadaan Barang dan/atau Jasa Nomor :
………………… Tanggal ………………. serah terima pekerjaan dilakukan dengan
penjelasan sebagai berikut :

1. Bahwa PT ………………. telah menyerahkan kepada Perum LPPNPI hasil Pekerjaan

.........……. pada hari dan tanggal sesuai Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan.

2. Selanjutnya Perum LPPNPI telah mengadakan pemeriksaan atas hasil Pekerjaan tersebut
dan dengan ini menerima hasil pekerjaan PT …………… karena telah dilaksanakan
dengan baik dan benar mengacu pada ketentuan Surat Perintah Kerja Nomor :
………………. Tanggal ……….

3. Oleh karenanya berdasarkan ketentuan Pasal ….. Tentang …….. pada Surat Perintah
Kerja Nomor : ……………… tanggal ……………….., PT ……………….. selaku
pelaksana pekerjaan berhak atas nilai pembayaran sejumlah Rp …………………
(…………………………………) sudah termasuk Pajak dan biaya lain-lain.

4. Dengan diterimanya hasil Pekerjaan PT ……………………., maka terhitung mulai

tanggal sebagaimana disebut dimuka, Para Pihak tegas menyatakan bahwa Jangka Waktu
Pemeliharaan Barang-barang yang termasuk dalam Surat Perintah Kerja dimulai.

5. PT ……………………. menjamin akan melaksanakan kewajiban pemeliharaan dalam

Jangka Waktu Pemeliharaan dengan sebaik-baiknya dan bertanggung-jawab atas
pelaksanaannya berdasarkan ketentuan Surat Perintah Kerja Nomor : ……………..
Tanggal …………………

RP
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Perum LPPNPI PT ………………………….

(General Manager/ Kepala Divisi / Kepala (Penyedia Barang/ Jasa)

Biro)

*)
- Selanjutnya dibuat Berita Acara Serah Terima Asset yang ditandatangani oleh Direktur
yang membidangi Pekerjaan/ Senior Manager Unit ST dan Direktur Keuangan/ Senior
Manager yang membidangi Aset. (untuk Kantor Pusat)

RP
 CONTOH FORMULIR 12

BERITA ACARA MASA PEMELIHARAAN

(diisi pekerjaan yang dilakukan

Pekerjaan : Nomor :
penyedia)

(diisi tempat dilaksanakan

Lokasi : Tanggal :
evaluasi)

Pada hari ini ______ tanggal ______ bulan _____ tahun dua ribu _________ dilakukan
pemeriksaan atas pelaksanaan kewajiban PT …………………… dalam Jangka Waktu
Pemeliharaan berdasarkan Surat Perintah Kerja Nomor : ………………… Tanggal :
……………….

Selaku Manager Unit ST/ Junior Manager Unit ST Perum LPPNPI dengan ini menyatakan
pemeriksaan hasil pemeliharaan Barang yang termasuk dalam Surat Perintah Kerja yang
dilakukan oleh PT _________ diperoleh hasil sebagai berikut :
1 Pekerjaan Pemeliharaan telah dilaksanakan dengan baik dan benar.
2 Pekerjaan Pemeliharaan diterima dengan rincian perbaikan/asistensi teknis/penggantian
suku cadang sebagai berikut :
a. Nama Barang ………………….. diperbaiki selama ……. dan telah diselesaikan
pada tanggal …………….
b. Nama Barang ……………… (suku cadang) telah diganti dan diterima dengan
kondisi baru pada tanggal …………….
c. ……………
d. ……………

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap ______(___) untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Disetujui Dibuat
Penyedia Barang/ Jasa Manager/
Junior Manager Unit ST

___________________ __________________
Catatan :
Formulir ini digunakan untuk Pengadaan Barang dan atau Jasa yang memerlukan masa
pemeliharaan atau masa asistensi.

RP
 CONTOH FORMULIR 13

BAST-II PEKERJAAN

(diisi pekerjaan yang dilakukan

Pekerjaan : Nomor :
penyedia)

(diisi tempat dilaksanakan

Lokasi : Tanggal :
evaluasi)

Pada hari ini, ______ tanggal _______ bulan _________ tahun dua ribu ___________, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

I. N a m a : ..................
Jabatan : ..................
Mewakili Perusahaan : (Penyedia Barang/Jasa)
Berkedudukan di : ..................

II. N a m a : ..................
Jabatan : (General Manager / Kepala Divisi / Kepala Biro)

Berdasarkan Berita Acara Masa Pemeliharaan Nomor : ………………… Tanggal

………………. Pekerjaan Pemeliharaan telah dilakukan oleh PT …………… dengan
penjelasan sebagai berikut :

1. Bahwa PT ………………. telah menyerahkan kepada Perum LPPNPI untuk terakhir

kalinya atas hasil Pekerjaan .........……. pada hari dan tanggal sesuai Berita Acara Masa
Pemeliharaan setelah upaya pemeliharaan dilakukan dengan baik dan benar.

2. Selanjutnya Perum LPPNPI telah mengadakan pemeriksaan atas hasil Pekerjaan

Pemeliharaan tersebut dan dengan ini menerima hasil pekerjaan PT …………… untuk
terakhir kalinya mengacu pada ketentuan Surat Perintah Kerja Nomor : ……………….
Tanggal ………. dan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan dimaksud diatas.

3. Oleh karenanya berdasarkan ketentuan Pasal ….. Tentang …….. pada Surat Perintah
Kerja Nomor : ……………… tanggal ……………….., PT ……………….. selaku
pelaksana pekerjaan berhak atas nilai pembayaran sejumlah Rp …………………
(…………………………………) sudah termasuk Pajak dan biaya lain-lain.

4. PT ……………………. menjamin terhadap suku cadang Barang yang mungkin

dibutuhkan oleh Perum LPPNPI dikemudian hari akan dapat disediakan oleh PT
………………… dengan waktu singkat dan usaha terbaik, serta akan terus menjaga
kelancaran komunikasi dengan pihak Pabrikan guna memudahkan Perum LPPNPI
menjaga kehandalan Barang yang diadakan berdasarkan Surat Perintah Kerja.

RP
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Perum LPPNPI PT ………………………….

(General Manager/ Kepala Divisi / Kepala (Penyedia Barang/ Jasa)

Biro)

RP