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Con el aumento constante de las expectativas de vida del ser humano, más el acceso cada vez
más fácil a la información de carácter médico, este conjunto de enfermedades ha pasado a ser
muy importante, por la frecuencia en su presentación y por su incidencia en la calidad de
vida de los enfermos. El ser humano se mantiene activo hasta edades cada vez más
avanzadas. Hay ya proposiciones, en países de alto desarrollo y población envejecida, para
postergar la edad de jubilación en al menos 5 años.
Desde hace varios siglos se sabe que el crecimiento de la glándula prostática es la causa del
incompleto vaciamiento vesical. Los sondeos vesicales realizados por barberos y luego por
médicos cirujanos, fueron una modalidad temporal de solución. Posteriormente aparecieron
los sondeos más permanentes y hasta hace muy pocos años la sonda Folley con balón
autofijante fue una de las soluciones aceptadas en el tratamiento de la obstrucción urinaria.
El por qué de este interés reside en factores epidemiológicos. La patología prostática afecta a
un porcentaje cada vez mayor de la población. El número de personas que necesita solución a
sus problemas aumenta cada día y eso significa la aparición de un mercado consumidor casi
inagotable. La posición de estos consumidores en la economía es preponderante, lo que les
permite dedicar grandes recursos a la solución de su problema. Este núcleo de población pasó
de ser una excepción, cuando la expectativa de vida rondaba los 50 años, a ser un grupo
poderoso, activo, que controla el manejo de las sociedades y que representa fácilmente el 20 a
30% de la población de un país.
La influencia de este grupo es clave en los centros mundiales de poder político y económico.
Los baby boomers de USA llegaron a los 50 años y son el grupo más influyente del país más
poderoso del planeta. Los mayores de 65 años son el 10% de la población de USA y los
mayores de 60 años ya son el 10% en Chile. La patología prostática acentúa su importancia
con la mayor edad de individuo. USA tiene 4 millones de personas mayores de 85 años. El
envejecimiento de todas las sociedades del planeta hará que tarde o temprano todos los países
vivan las situaciones que hoy viven los países más "viejos".
La forma más eficiente de aclarar este diagnóstico es la biopsia eco-dirigida por vía
transrectal. La cirugía endoscópica para diagnosticar un cáncer ha pasado a ser una excepción
para casos muy determinados y con justificaciones muy precisas. Esto ha cambiado la
indicación de los tratamientos de la hiperplasia benigna. Ya no se va a la cirugía "por si
existiera un cáncer", sólo se justifica para aliviar sintomatología, que en la inmensa mayoría
de los casos afecta la calidad de vida. Los riesgos de vida, por obstrucciones prolongadas con
daño renal, son hoy día una excepción.
La difusión de la importancia de los controles médicos, ha hecho que la consulta sea más
oportuna. El paciente consulta porque sufre en su calidad de vida y los tratamientos se
justifican sólo cuando esta calidad de vida se ve afectada: debe existir una relación adecuada
entre las molestias y los riesgos del tratamiento. Esto ha llevado al desarrollo de los
tratamientos médicos o poco invasivos. Se está tratando a pacientes cuyas molestias no se
consideraban para tratamiento, cuando la cirugía era la única alternativa. Debe tenerse
presente que con estos métodos se trata síntomas no necesariamente vinculados al crecimiento
prostático, sino más bien la función vesical. Esto queda demostrado al aplicarse los scores de
la Asociación Urológica Americana a mujeres, que a edades iguales presentan los mismos
índices que los hombres.
El futuro de esta patología es muy promisorio en cuanto a tratamientos eficaces y con pocos
riesgos de complicaciones. La evaluación del urólogo, será clave para indicar cada
tratamiento en el momento oportuno. Hay grandes riesgos de mala indicación, por muchas
razones. Creemos que la vigilancia técnica y ética que realicen las universidades y las
sociedades científicas será la única defensa de los pacientes frente al abuso de indicaciones y
al exceso de expectativas puestas en tratamientos milagrosos publicitados en las más diversas
formas.
Cáncer prostático
Ha tenido un enorme crecimiento en la atención por parte de los medios de comunicación,
debido a la posibilidad de detección precoz que se produce con la aplicación clínica del APE.
Una gran cantidad de casos latentes se hicieron evidentes. De cifras anuales de 40 a 50 casos
por 100.000 hombres se llegó a casi 300 por 100.000. Posteriormente las cifras se han
estabilizado en 200 por 100.000. El diagnóstico precoz adelantó varios años en la evolución
del cáncer. Las posibilidades de curación quedaron al alcance de una gran cantidad de los
pacientes.
Los estudios de este cáncer demuestran que se necesitan años para que las mutaciones, traídas
desde el nacimiento o adquiridas posteriormente, actúen y contribuyan al desarrollo del
tumor. El envejecimiento de la población ha determinado que el cáncer de próstata pase a ser
el número uno en frecuencia en el hombre. En los países más jóvenes, la curva de incidencia
de este tumor va claramente en aumento. Esto ha permitido la difusión de la existencia de esta
enfermedad y la posibilidad cierta de curación si de diagnostica en forma oportuna. El APE ha
permitido que el tratamiento quirúrgico en etapa precoz mejore el pronóstico de esta
enfermedad. En lesiones localizadas, los tratamientos quirúrgicos permite ofrecer un 80% de
curación a 10 y 15 años plazo.
Las teorías nórdicas de que el cáncer de próstata no mata han quedado desvirtuadas. Se
basaron en series muy sesgadas, seleccionando pacientes añosos y con graves enfermedades
agregadas. Es por esto que fallecían por otras causas y no de su cáncer. Los países que
siguieron estas políticas vieron con sorpresa que, pese a que estas series decían que el cáncer
de próstata no mata, la incidencia de mortalidad por cáncer de próstata tomada de las
estadísticas por certificados de defunción eran las más altas del mundo. Esta discordancia hizo
revisar las series y los datos, y se descubrió la falacia. Lo que estos países se "ahorraron" al
hacer tratamiento sólo a casos avanzados sintomáticos, lo están pagando al tener que manejar
las complicaciones obstructivas.
El cáncer de próstata es agresivo y mata, en especial a pacientes jóvenes. La muerte por esta
patología es muy penosa, al acompañarse de intensos dolores por el compromiso óseo. Los
tratamientos paliativos, han demostrado que, salvo excepciones, son insuficientes. El 50% de
los enfermos con cáncer en etapa avanzada muere a los 3 años, pese al tratamiento de bloqueo
hormonal.
El concepto del bloqueo hormonal completo ha cambiado en el último tiempo. Las series a 10
años demuestran que los antiandrógenos, como la flutamida, no agregan beneficio respecto al
paciente que sólo tiene castración médica o quirúrgica. Lo único que agrega la flutamida al
efecto del placebo son más bochornos y diarrea.
En 1997 se vió en USA por primera vez una caída en la mortalidad por cáncer de la próstata.
De 40.000 muertos cada año con una curva en ascenso, se ha visto un quiebre, con
disminución de la mortalidad. Aún falta tiempo para conocer las causas de este fenómeno. ¿Es
la detección precoz más los tratamientos efectivos?
Para los chilenos, dentro de muy poco el cáncer de la próstata será el número uno en los
hombres. Su comportamiento es muy parecido al cáncer de la mama, en cuanto a la edad de
los pacientes, la relación de dependencia hormonal y el hecho de que puede curarse con la
detección precoz. El screening en población sana, que no consulta, parece aportar algo,
aunque no está clara su utilidad y relación costo-beneficio.
Referencias escogidas
1. Abbas F., Scardino P., The Natural History of Clinic prostate Carcinoma. Cancer
1997; 80:827-833.
2. Gann P.H., Hennekens CH., Stamper M:J., A Prospective Evaluation of plasma.
Prostatic Specific Antigen for detection of Prostate Cancer JAMA 1995;273-289-94.
3. Scardino PT., Weaver R., Early detection of Prostate Cancer Hum Pathol.
1992;23:211-22,
4. Catalona W.J., Smith D.J; Raylif TL., Basler JW., Detection of Organ Confined
Prostate Cancer is increased Through PSA based screening. JAMA 1993; 270:948-54
Las llamadas "prostatitis", en especial las "crónicas" constituyen uno de los procesos
inflamatorios peor conocidos de la patología urológica. A pesar de ser uno de los principales
motivos de consulta, los conocimientos actuales respecto el diagnóstico y el manejo de estos
problemas dejan mucho que desear.
El manejo de estos enfermos puede ser muy complejo. Los pacientes diabéticos son un
desafío especialmente difícil. Muchos de los esquemas de tratamiento antibiótico empleados
están comandados por el hecho de que las protatitis pueden presentarse como un cuadro
séptico grave. La duración del tratamiento y las combinaciones antibióticas varían de acuerdo
a si existe identificación de gérmen y a si ésta es confiable. Una terapia antibiótica
endovenosa, agresiva y de cobertura amplia es el mejor abordaje inicial.
Debe evitarse todo tipo de instrumentación uretral. Además de la evolución de las condiciones
generales del paciente, el control mediante tacto rectal ayuda a considerar el empleo de un
estudio por imágenes. Cuando la respuesta antibiótica es parcial o inadecuada, debe
sospecharse la presencia de una colección intraprostática, ya que la evolución es muy rápida y
puede derivar en un absceso prostático. El tacto rectal permite sospecharlo y la tomografía
computada es el método para precisar el diagnostico.
En casos de pacientes muy graves, es factible el drenaje inicial por punción transperineal. Lo
más eficaz es un drenaje transuretral, resecando las paredes del absceso hasta dejarlo
ampliamente abierto. Si las condiciones del paciente lo hacen posible, en algunos casos es
necesario completar el tratamiento con una resección del resto de tejido prostático obstructivo.
El control de la evolución se hace siguiendo la regresión del cuadro séptico. Hay casos en que
es necesario repetir la tomografía computada, ante la posibilidad de nuevas colecciones.
Muchos de ellos son asintomáticos. Otros presentan sintomatología variada, poco importante
y a la que no asignaban trascendencia. En un grupo significativo de estos enfermos hoy
podemos tener un diagnóstico más preciso y posibilidades de un mejor manejo. Con
tratamientos antibióticos y quimioterápicos prolongados, de 30 a 60 días, es posible ver como
el APE se normaliza, lo que tranquiliza al paciente, al ver alejarse la posibilidad del cáncer de
la próstata. Con el antígeno como arma diagnóstica y de control, es posible seguir pacientes
que repiten estos procesos varias veces a lo largo de los años. Cuando se produce un alza del
APE, es el criterio y conocimiento de su paciente lo que permite al urólogo definir la
necesidad de repetir o no la biopsia prostática.
Referencias escogidas
1. DRACH G W et al. Classification of benign disaeses associated with prostatic pain.
Prostatitis or prostatodynia. J. Urol 1978; 120:266
2. KOHNEN P W et al. Patterns of inflamation in prostatic hyperplasia. Histologyc and
bacteriologic study. J. Urol 1979; 121:755
3. ORLANDO S M et al. Prostatitis, prostatosis and prostatodynia. Urology 1985;
25:439
4. SCHAEFER A J et al. Prevalence and significance of prostatic inflamation J. Urol
1981; 125:215
Fisiopatología
Durante la pubertad, la glándula prostática experimenta un rápido desarrollo, que
posteriormente continúa en forma más lenta hasta la tercera década de vida a una velocidad de
1,6 g por año. Si bien posteriormente el crecimiento es mucho más lento, estimado en 0,4 g
por año, éste permanece hasta la novena década. El crecimiento prostático tiene tres
componentes con distinto grado de participación en cada individuo:
A partir de los cuarenta años se desarrollan nódulos de tejido hiperplástico formados por
proporciones variables de los tres componentes señalados. Así, desde el punto de vista
histológico se pueden distinguir al menos los siguientes cinco tipos de hiperplasia prostática
benigna:
1. Estromal
2. Fibromuscular
3. Muscular
4. Fibroadenomatosa
5. Fibromioadenomatosa
En los hombres entre los 50 y 70 años, la masa hiperplástica e hipertrófica de la próstata está
formada en un 14% por nódulos y en un 86% es difusa, que ocurre principalmente en la zona
de transición. En las primeras fases de la hiperplasia predomina ampliamente el componente
estromal de la zona de transición, donde actuarían al menos tres factores con acción inductora
mesenquimatosa embrionario-símil:
Es de conocimiento muy antiguo que para que haya hiperplasia prostática benigna es
indispensable la presencia del testículo, lo que afirma la participación de los andrógenos, ya
sea en forma directa, permisiva o activadora, como es la acción del KGF(keratinocitic growth
factor), que es el primer factor probado como estimulante del crecimiento epitelial prostático.
Además se necesita de tiempo, es decir, envejecimiento. El fenómeno histológico de
hiperplasia prostática benigna es propia del hombre que envejece.
Clínica
El fenómeno de la hiperplasia prostática benigna (HPB) es de lenta instalación, de diferente
intensidad de acuerdo a la edad, con predominio de algunos de los cinco tipos histológicos
señalados y con características topográficas singulares en su crecimiento y otras propias de
cada individuo, todo lo cual explica la variabilidad en la clínica.
Anamnesis. Los síntomas son disminución del calibre y fuerza del chorro miccional, así como latencia
entre la voluntad de orinar y el inicio real de la micción; estos dos síntomas son más marcados en la
primera micción matinal y también varían en proporción directa a mayores volúmenes de orina
contenidos en la vejiga. Otros síntomas característicos son la imposibilidad de terminar la micción en
forma abrupta, el chorro delgado y de dirección cambiante ("dribbling"), la aparición de goteo
postmiccional tardío, que humedece la ropa, la pérdida de la parábola del chorro, la sensación de
micción y vaciamiento incompletos.
La compensación que hace el detrusor en una primera fase se logra gracias a la elongación de
las fibras musculares. Sin embargo, por sobredistensión puede llegar a hacerse insuficiente,
con el accidente de la retención aguda, generalmente desencadenada por un fenómeno como
infección, sobredistensión por ingestión de líquidos, edema por frío, fármacos como
anticolinérgicos, betabloqueadores, diuréticos, antidepresivos, tranquilizantes y otros, que
rompen el equilibrio precario obtenido gracias a la mayor distensión del detrusor.
Cuando el fenómeno obstructivo es de instalación lenta, la vejiga sufre una hipertrofia de los
haces musculares del detrusor, constituyendo celdillas de mucosa entre estos haces, las que
llegan a formar pseudodivertículos que pueden ser muy grandes y de muy mal vaciamiento.
En ambos casos y por agotamiento de los mecanismos de compensación (elongación de las
fibras musculares y luego hipertrofia del detrusor) se llega a la retención urinaria aguda o
crónica.
Debe quedar claro que de todos los síntomas, sólo la latencia en el inicio de la micción y la
lentitud del chorro se correlacionan bien con los hallazgos urodinámicos.
En los casos en que la uropatía obstructiva baja progresa lentamente, afectando la función
renal, pueden aparecer anemia, deterioro del clearance de creatinina, síndrome urémico, masa
abdominal hipogástrica, descompensación cardíaca con todos sus signos y síntomas, hecho al
cual son especialmente sensibles los pacientes valvulópatas aórticos.
La anamnesis debe incluir un interrogatorio que revise otras enfermedades capaces de causar
uropatía obstructiva baja, como uretritis prolongadas o mal tratadas, traumas perineales y
pelvianos, instrumentaciones uretrales incluyendo el uso de sonda uretral en grandes cirugías.
Todo lo anterior orienta hacia estrechez uretral causante de la uropatía obstructiva por sí
misma o que se asocia con la HPB.
Deben investigarse también trastornos generales como diabetes, daño neurológico difuso
encefálico, lesiones neurológicas traumáticas o quirúrgicas propias de la cirugía abdomino-
pelviana por cáncer y por cirugía vascular, trastornos de erección y de las extremidades.
Todos estos antecedentes pueden simular uropatía obstructiva baja o asociarse a HPB,
llevando al paciente a la descompensación.
Examen físico
El examen digital rectal informa sobre las características de la próstata en cuanto a tamaño,
superficie, elasticidad, límites, consistencia. La HPB produce crecimientos elásticos,
homogéneos lisos y bien delimitados. En la apreciación del tamaño influye el estado de
repleción de la vejiga, siendo ideal el examen con vejiga vacía. El examen rectal debe buscar
la presencia de nódulos duros, asimetría, zonas mal delimitadas o infiltrantes que hagan
sospechar la existencia de un cáncer.
Exámenes de laboratorio
Deben incluir siempre examen de orina, antígeno prostático específico (APE), uremia o
creatininemia.
La TAC es un examen que se indica excepcionalmente. Si bien sus imágenes muy precisas,
no contribuyen significativamente a proporcionar más información. La urografía intravenosa,
de gran uso en el pasado, se reserva para investigar compromiso del aparato urinario alto al
investigar otras patologías concomitantes y también síntomas específicos como la hematuria.
La endoscopia permite evaluar muy bien el tamaño prostático, el cuello vesical, las
repercusiones de la uropatía obstructiva sobre el detrusor y orificios ureterales. Si bien se
puede hacer en forma ambulatoria y bajo anestesia local, hay que ser cauto en su indicación,
pues en pacientes muy obstruidos y muy sintomáticos existe el riesgo de provocar retención
completa por edema y dolor, además de infección. En muchos pacientes se practica la
endoscopia como una primera parte del procedimiento terapéutico endoscópico bajo anestesia.
Tratamiento
La HPB constituye un fenómeno propio de todos los hombres, que por su patogenia tienen
características particulares, y de acuerdo a la forma de crecimiento puede ser en cada caso
más o menos sintomática. Es necesario plantearse claramente cuáles son los pacientes que
necesitan tratamiento. En primer lugar existen los grandes síndromes que requieren de
tratamiento desobstructivo:
1. Pacientes en que la uropatía obstructiva con origen en HBP es causa de insuficiencia renal.
Una variante es que la hipertrofia del detrusor y cuello vesical cause hidroureteronefrosis, sin
globo vesical.
2. Pacientes que llegan a retención crónica con globo vesical permanente y micciones por
rebalsamiento.
3. Enfermos con episodios infecciosos en los cuales la existencia de residuo urinario tiene gran
significado.
4. La hematuria propia de HPB generalmente obliga a tratamiento quirúrgico, más por el hecho
de su persistencia y carácter iterativo que por su trascendencia hemodinámica. Este síntoma
no es muy frecuente y obliga a descartar el origen de la hematuria en la vejiga y en el aparato
urinario alto.
5. Hoy por hoy, la gran necesidad de tratamiento está dada por las molestias sintomáticas de la
uropatía obstructiva baja que afectan la calidad de vida del paciente.
El gran tratamiento de la HPB sintomática es la cirugía en todas sus formas. No obstante hay
tratamientos no invasores que merecen ser discutidos, por lo que nos referimos a ellos en una
breve revisión.
Supresión de andrógenos. Tiene todos los efectos positivos de obtener una disminución en el
tamaño de la HPB. Obtenida por castración quirúrgica o bloqueos hormonales a nivel
hipofisiario, su efecto se deja ver sobre aquellos pacientes con HPB concomitantes con
adenocarcinoma. Sus consecuencias psicológicas y fisiológicas sobre la vida sexual, al
producir pérdida de libido e impotencia la hacen electiva sólo cuando hay asociación de HPB
y cáncer prostático.
También debe considerarse que el resultado del tratamiento variará de un caso a otro, ya que
existen 5 variantes histopatológicas en la HPB y que la acción de los componentes anatómico
nodular y dinámico juegan en forma distinta en cada paciente.
Efectos secundarios del Finasteride son cefalea y disminución leve de la libido, sin que la
impotencia tenga trascendencia. El medicamento debe ser tomado a permanencia.
Quizás lo dicho más arriba referente a los diferentes factores que influyen en la uropatía
obstructiva baja y en diferentes formas histológicas es igualmente válido para explicar la
dificultad en interpretar los resultados de los bloqueadores a adrenérgicos.
Dado que la Finasteride induce la apoptosis en el epitelio glandular y que los bloqueadores,
como Terazosina, actúan sobre el estroma y las células musculares, es posible esperar que el
uso combinado de ambas drogas tenga un resultado en que se sumen y potencien los efectos.
Esto no ha sido así en la práctica clínica y no hay una ventaja en el uso de ambas drogas
simultáneamente.
Tutores uretrales (stents). Son elementos metálicos o de materiales plásticos tejidos en forma
tubular, que pueden ser puestos en la uretra prostática con control radiológico y obtener su
expansión al retirar el mandril conductor. La acción expansiva de este elemento permite una
disminución de la resistencia a nivel de la uretra prostática, sin interferir con el esfínter
asociado. La tolerancia local parece ser buena y el epitelio uretral recubre el stent con el
tiempo.
Hay un 25 a 40% de los pacientes en quienes los stents endouretrales necesitan ser
reposicionados una o varias veces. Pueden ser una solución de alternativa para pacientes de
alto riesgo quirúrgico.
Para comprender esta historia hay que considerar algunos aspectos relevantes de los últimos
cincuenta años:
Personalmente me ha tocado vivir alrededor de treinta años de esta evolución, de tal forma
que lo que a continuación se describe es una visión propia, cuyo único mérito es el de haber
sido vivida personalmente.
Ante esta situación se les practicaba una talla vesical, o comunicación de la vejiga al exterior,
a fin de vaciar la orina y prepararlos para la operación, que no sería realizada sino después de
algunas semanas. El tratamiento quirúrgico consistía en la apertura de la pared abdominal, en
forma extraperitoneal, y de la vejiga, para acceder a la próstata a través de ella. La glándula
era extirpada digitalmente, sin verla, sólo al tacto, y en oportunidades un enfermero la
levantaba empujándola por el recto. Terminada la extirpación, la logia prostática (hueco que
queda al sacar la glándula) se rellenaba con gasas. Esto interponía un obstáculo entre la vejiga
y el exterior y por ello la utilidad de la talla vesical previa.
Cómo se puede ver, la cirugía se hacía en grandes adenomas, ya que la consulta se hacía
tardíamente, a ciegas, con una hemostasia primitiva y en condiciones de contaminación por la
talla previa, en una era de incipiente desarrollo antibiótico y de medidas antisépticas. Los
resultados eran una alta morbilidad, que incluía infecciones de la herida operatoria, fístulas
urinarias de largo y difícil manejo, e infecciones generalizadas y una nada de despreciable
mortalidad. Estas condiciones hacen perfectamente comprensible que la consulta fuera tardía
y que los urólogos no fueran muy proclives a tratar a pacientes con poca sintomatología o
signología. En resumen, el paciente con una retención completa por un problema prostático en
la década de los cincuenta y sesenta enfrentaba una intervención de alto riesgo y con una
hospitalización que podía durar varios meses.
Esto ocurría en nuestro país. En USA y en Europa ya se desarrollaba con cierta timidez la
resección transuretral (RTU). Sin embargo deberían transcurrir algunos años en esas naciones
hasta que el progreso tecnológico afianzara las técnicas endoscópicas. Durante los años
setenta, en nuestro país y en particular en nuestro hospital, se desarrollaron técnicas de cirugía
abierta que significaron los siguientes adelantos. Se introdujo la cirugía con control visual y la
hemostasia indirecta, pero vaso a vaso. Las sondas del tipo Folley hicieron innecesaria la talla
vesical previa y finalmente, la aparición de una amplia gama de antibióticos y de cuidados
antisépticos hicieron caer violentamente las complicaciones, la mortalidad y la estadía
intrahospitalaria.
¿Qué sucedía en un hospital público como el Sótero del Río? El treinta por ciento de los
pacientes consultaba en retención urinaria o con una infección. La mortalidad postoperatoria
era del 5%, las infecciones de la herida operatoria alcanzaban al 70% y las fistulas al 30%. La
estadía promedio era de 30 días. Mejores resultados se tenían en el Hospital Clínico de la
Universidad Católica, pero en rangos similares. Con este panorama, que hoy en día sería
inaceptable, se aumentaron las indicaciones de cirugía, ya que no sólo se operaban los
pacientes en retención completa, con grave infección urinaria o peligro de insuficiencia renal,
sino también aquellos que estaban incómodos por una intensa polaquiuria, nicturia o urgencia
miccional. Se comenzó a hablar de la importancia del residuo postmiccional como factor a
considerar para las indicaciones quirúrgicas y se decía que más de 50 ml de residuo
postmiccional era una indicación de cirugía sobre el adenoma prostático.
A comienzos de la década de los setenta hubo un franco progreso en los elementos que utiliza
el aparato llamado resectoscopio, que permite realizar la RTU, lo que en mi concepto es uno
de los mayores avances en el tratamiento de la patología prostática. Aparece la fibra óptica
para el uso médico, que permite una excelente transmisión de la luz, se mejoran los aparatos
de electrocoagulación y se hacen eficientes para actuar bajo agua, condición obviamente
indispensable en la RTU. Finalmente, se perfeccionan los sistemas de visión endoscópica. Sin
uno o varios de estos tres elementos, y esto lo conoce visceralmente cualquier urólogo, la
cirugía endoscópica fracasa.
En Chile se inicia este tipo de operaciones en el curso de los setenta, sin embargo las
condiciones propias de esa época hacían difícil adquirir esta tecnología, fundamentalmente
por su alto costo. Hacia fines de la década se impuso esta técnica, no sin antes haber sufrido el
costo de un aprendizaje muy particular: la operación es hecha sólo por un cirujano. Nadie
vigilaba en esa época lo que realizaba el cirujano en formación. En los tiempos actuales la
televisión permite enseñar con perfecto control por parte del más conocedor lo que opera el
principiante.
Las últimas tecnologías se refieren en general a aparatos que emiten calor y de esa forma
destruyen o pretenten reducir de tamaño de la glándula prostática o son tutores que se colocan
en la región de la uretra prostática obstruida. El objetivo común a conseguir es la facilitación
del vaciamiento de la vejiga.
Tratamientos actuales
Habiendo revisado la historia reciente de los llamados tratamientos invasivos del adenoma
prostático o hiperplasia nodular de la próstata, es posible entrar en materia describiendo en
forma somera cada técnica, sus complicaciones, resultados, indicaciones y, en fin, lo que
determina que un urólogo indique o se incline por un determinado tratamiento, lo que el
médico general debe conocer para aconsejar a su paciente. Soy un convencido de la gran
utilidad de que el paciente se informe por su médico de cabecera y no a través de la prensa no
especializada.
Como norma general se puede decir que mientras menos invasivos son los métodos para tratar
los problemas derivados del crecimiento prostático benigno, menos eficaces son. Así, a
grandes rasgos, la cirugía abierta alcanza sobre el 95% de éxito, la RTU bordea el 90% y los
otros que describiremos mas adelante alcanzan el 70%.
Cuando se analizan los resultados debe tenerse presente un factor de la mayor importancia: el
cuadro clínico y sus síntomas regresan espontáneamente en alrededor de un tercio de los
paciente, si éste es leve a moderado. No así una retención completa, la que tiene más de un
noventa por ciento de probabilidad de repetirse.
Existen indicaciones que difícilmente se discuten, como las infecciones urinarias, la sepsis de
origen obstructivo urinario bajo, la obstrucción que causa hidronefrosis, la retención urinaria
completa, la litiasis vesical de origen obstructivo y la presencia de sintomatología que
conlleva una mala calidad de vida (polaquiuria, nicturia e insomnio, urgencia e incontinencia
urinaria). El desarrollo de la tecnología ha permitido detectar con facilidad otras indicaciones
que habitualmente preceden a las mencionadas en el párrafo anterior, como son la presencia
de residuo urinario elevado post miccional (mayor de 50 a 60 ml) y el descenso del flujo
urinario medido con el flujómetro. Existe además, una puntuación o score desarrollado por la
Asociación Americana de Urología y por otros, que no corresponde más que a la
sintomatología clásica con valores numéricos, y de la cual el médico puede prescindir.
Cirugía abierta
En este tipo de operaciones obviamente existe una apertura de la piel, aponeurosis y planos
musculares. Todo es extraperitoneal. Si hay herida operatoria hay posibilidad de infección de
ella, de futuras hernias, de dolor y de necesidad de una cicatrización que todos sabemos, no se
concluye firmemente hasta cuarenta a sesenta días. El retorno a la vida laboral se hace pasado
el mes o antes, dependiendo del trabajo a realizar.
Las formas de extirpar la próstata por cirugía abierta son tres, pero la vía perineal está en
franco desuso. En general, dependiendo de la escuela quirúrgica, se usa la vía transvesical, es
decir abriendo la vejiga, o la vía retropúbica, que llega a la próstata a través de su cápsula o
pared anterior. Si se comparan la incidencia de complicaciones fistulosas, el retiro de la sonda
y el alta hospitalaria, la vía retropúbica sale favorecida. En general nosotros utilizamos la vía
retropúbica o de Millin, con adenomas superiores a 60 g, ya que como veremos más adelante,
en estos casos la RTU es riesgosa. Practicamos la vía transvesical en casos de patología
concomitante que hace necesario abrir, revisar u operar la vejiga, cómo podría ser el caso de
divertículos vesicales, cálculos u otras entidades menos frecuentes.
Resección transuretral
En mi opinión, la cirugía endoscópica es aún la regla de oro, a pesar de los embates de otras
tecnologías. Su principal inconveniente radicaba en la dificultad de enseñarla, sin embargo,
como se mencionó en párrafos anteriores, eso se resolvió con el acoplamiento de minicámaras
de televisión al endoscopio.
Sus límites, en cuanto al tamaño a operar están en directa relación a la habilidad del cirujano,
y esto no por un preciosismo, sino porque el tiempo quirúrgico no debe sobrepasar los 60 a 80
minutos. De esta manera, si un cirujano reseca 1 gramo por minuto, sólo puede operar
adenomas de hasta 60 gramos por esta vía. Si su habilidad o instrucción le permiten menos,
debe restringirse a ello.
El dolor es leve y sólo depende del uso de una sonda; el paciente se levanta a las 24 horas y su
alimentación es libre desde ese momento. Las complicaciones más frecuentes son la
hematuria, que sólo ocasionalmente requiere de instrumentalización o de transfusiones. A más
largo plazo pueden desarrollarse estrecheces de meato urinario (5 %) o de cuello vesical,
menos frecuentemente. En relación a la esfera sexual, la impotencia es rara si no habían fallas
previas, pero la eyaculación retrograda es bastante usual. Esto debe ser advertido, toda vez
que se están operando enfermos jóvenes que quizás deseen mantener su fertilidad. La
satisfacción de los pacientes operados bordea el 90%, aun cuando algunos mantienen una
polaquiuria más allá de dos o tres meses, lo cual es razonable para esta operación hecha
"interiormente". Recalco este hecho, porque la ausencia de herida y cicatriz operatoria hacen
inconscientemente menospreciar la cirugía y resalta molestias que son menores y transitorias.
De gran similitud a la RTU, tiene sobre ella ventajas y desventajas. El aporte del láser radica
en la posibilidad de evitar al máximo las hemorragias y con ello teóricamente reducir el
tiempo de sonda y por ende la hospitalización. Las desventajas son las de ser extremadamente
lento en comparación con el corte por corriente de alto voltaje que se ocupa en la RTU, por lo
que se le reserva para adenomas pequeños. Permite operar enfermos de alto riesgo quirúrgico
e incluso a aquellos que reciben tratamiento anticoagulante. Por razones que desconocemos,
los pacientes operados con láser tienen mayor disuria y por más largo tiempo que los
sometidos a RTU, lo que hace necesario un tiempo mayor o similar de sonda que la cirugía
endoscópica clásica. La gran complicación en el largo plazo es, en mi opinión, la necesidad de
repetir el procedimiento por insuficiente. Con este tipo de cirugía sobre la glándula prostática
y con las que se describen a continuación, no se obtienen muestras para biopsia. Es posible
entonces no diagnosticar un cáncer prostático. Debe recordarse que existen cánceres de la
próstata con antígeno prostático específico normal. En el futuro, el progreso en las asas o
puntas que entregan la energía láser podría revertir las desventajas actuales de esta interesante
tecnología.
Electrovaporización endoscópica
Muy similar a la RTU, se diferencia de ella en que usa corriente 5 a 6 veces más potente.
Reservada, por razones similares al láser, a adenomas pequeños o medianos, ha caído en
desuso por las claras ventajas que sobre ella tiene la RTU. Al igual que el láser permitiría un
alta más precoz. En nuestro hospital la dejamos de hacer por no encontrar ninguna ventaja
clara sobre la RTU.
Corresponden a tubos de diferentes materiales y duración, que modelan la uretra obstruida por
el adenoma prostático alrededor de ellos. Nuestra experiencia es reducida, porque
inicialmente su costo era muy alto y porque su futuro es incierto. Los hemos reservado para
unos pocos casos de enfermos que muy difícilmente tolerarían cualquier otro tipo de solución
quirúrgica.
Están en franco desuso, por sus malos resultados al mediano plazo. Fisiopatológicamente, su
acción de dilatar una zona, como la próstata, de por sí elástica, no resiste muchas
explicaciones.
Finalmente quisiéramos decir que los tratamientos no invasivos, en particular algunas drogas,
tienen un claro espacio que se ha creado en desmedro de aquellos tratamientos invasivos con
resultados poco alentadores.
Referencias escogidas
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Chil. Urología 1987;50:41.
5. MARTINEZ C, SAA E. Adenomectomía retropúbica. Rev. Chil. Urología 198
Desde un punto de vista teórico, esta acción médica se justifica en cuanto la enfermedad a
diagnosticar repercuta significativamente en la vida de quienes la padecen, tenga una
prevalencia importante, presente un tratamiento efectivo y cuente con un método de
diagnóstico eficiente de alta sensibilidad.
Se entiende por pruebas de tamizaje aquellos exámenes aplicados con el fin de identificar una
población, aparentemente sana, en mayor riesgo de tener una determinada enfermedad, que
hasta ese momento no se les ha diagnosticado.
A pesar que el cáncer de próstata (CaP) reune todas estas condiciones en la mayor parte de
los países occidentales desarrollados, actualmente se asiste a una controversia respecto de la
utilidad del tamizaje en esta enfermedad.
Para responder a esta controversia, están en marcha en EEUU y Europa estudios controlados
y prospectivos que a su término, durante la próxima década, se espera reporten una mejoría
en la sobrevida y en la calidad de vida de los sujetos diagnosticados por tamizaje. En este
sentido recientes informes indican claramente que, por la mortalidad y morbilidad asociadas
a CaP, se justificaría implementar estrategias eficientes en su diagnóstico precoz. También
señalan la conveniencia de desarrollarlas desde el punto de vista de costo - efectividad,
reportando para hombres de 55 años con CaP operados una ganancia de 3 años y para
aquellos mayores de 65 años de 1,5 años, siendo marginal para los mayores de 70.
Este cáncer tiene una clara relación a la edad, presentándose con mayor frecuencia después
de los 65 años, por lo que se observa una mayor mortalidad específica en países de largas
expectativas de vida (USA, Canadá y países nórdicos). También se presenta con distinta
frecuencia en diversos grupos étnicos, observándose mayor mortalidad entre individuos de
raza negra. En personas de raza amarilla es claramente poco frecuente, pero si ellos migran a
USA aumentan claramente su riesgo.
El APE corresponde a una glicoproteína con un peso molecular de 28.430 daltons, codificada
por un gen situado en el cromosoma 19. Es una serino proteasa (kalikreína) producida por las
células glandulares y ductales prostáticas, y es secretada a los conductos de la glándula. Su
función es lisar el coágulo del semen. Circula en concentraciones plasmáticas muy bajas, con
una vida media entre 2,2 a 3,2 días. En suero se identifica por técnicas específicas de
anticuerpos monoconales con una variabilidad menor al 10%. Se ha establecido un nivel de
corte de 4 ng/ml, ampliamente aceptado para indicar riesgo de CaP.
La experiencia de EEUU indica que el valor predictivo positivo (VPP) es de 25% para tacto
rectal, de 32% para APE (diferencia significativa) y de 47% para ambos exámenes. En
estudios comunitarios norteamericanos se ha determinado tasas de detección de CaP de 4,7%
y de 5,8%. Recientemente, en estudios nacionales se han comunicado resultados que indican
un VPP de 15,7% para tacto rectal y de 18,6 para APE.
El tacto rectal (TR) es frecuentemente un examen mal tolerado y rechazado por los pacientes,
por lo que muchas veces no es planteado por el médico. La consistencia prostática a la
palpación cambia con la edad, existiendo además una variabilidad importante entre
examinadores con distinto entrenamiento, características que hacen que el TR sea poco
reproducible. Los pacientes asintomaticos con TR positivo tienen una mayor probabilidad de
presentar enfermedad con compromiso extracapsular que aquellos en que se sospecha esta
patología por elevación de APE. Por último, en programas de tamizaje, el APE detecta
significativamente más CaP que el TR, el que incrementa notoriamente la complejidad y
costos.
Fué por estas razones que en 1997 el tamizaje realizado por nuestro Departamento se efectuó
sólo con APE, constatándose un incremento significativo en número y tasa global de
detección de CaP de 1,07% a 2,26%.
Desde 1989 se realizan en EEUU campañas masivas de diagnóstico CaP, empleando el APE
y el TR, en esfuerzos nacionales y locales, obteniéndose un notorio aumento de nuevos casos
por año y también un significativo mayor número de casos con enfermedad localizada
susceptibles de someterse a tratamientos curativos (71% CaP órgano confinado en 1994).
Estudios de tamizaje seriado con APE a sujetos seguidos por 4 años han demostrado que el
85% de los CaP son diagnosticados en los 2 primeros años y que en este periodo se obtiene
una reducción de la tasa detección de 3% a 1% y una disminución de casos con enfermedad
avanzada y cánceres peor diferenciados. Sin embargo y a pesar de esto, aún alrededor de un
tercio de los casos diagnosticados por tamizaje son avanzados.
El pronóstico del CaP depende fundamentalmente del estadio y del grado de diferenciación
histológica presente en el momento de diagnosticarse. Los carcinomas localizados
habitualmente son de menor volumen y asintomaticos, puesto que no producen obstrucción al
vaciamiento de la vejiga. En cambio, los casos clínicamente evidentes por síntomas o
detectados por nódulo prostático palpable presentan un mayor volumen de tumor y por lo
tanto un peor pronóstico.
Referencias escogidas
1. Martínez L. Evaluación longitudinal y predicción de tasas de defunción por cáncer de
próstata en Chile. Rev Ch Urol 1995; 60: 56-
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detecting prostate cancer. Urology 1995; 45: 70-
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mil hombres de Santiago de Chile. Rev. Ch de Urol: 1998; 63: 166- .
9. Trucco C, Quiroga T, Valdivia G, Solari S y cols. Contribución de la Fracción Libre
APE en el diagnóstico de 93 sospechosos de Cáncer Prostático. Rev Ch de Urol 1998;
63: 174- .
10. Velasco A. Evaluación del Cáncer de próstata estadio D2 con manipulación h
Como en otras neoplasias, el cáncer de próstata está acompañado de cambios genómicos que
incluyen deleciones, amplificaciones y mutaciones puntuales. Entre los cambios propuestos
en el cáncer de próstata está la metilación del gen GSPT, que codifica para la formación de la
glutatión S transferasa, que cataliza la conjugación del glutatión reducido que participa en la
defensa de agresores medioambientales o carcinógenos endógenos. La glutatión S transferasa
clase P1 (GSTP1) cumple una función defensiva contra las hidroperoxidasas. Por
inmunohistoquímica se ha podido identificar que las células prostáticas normales expresan
GSTP1, pero que esta enzima no se expresa en la mayoría de los carcinomas prostáticos. La
hipermetilación del gen GSTP1, se encuentra presente en el cáncer de próstata así como
también en más de un 70% de las neoplasias intraepiteliales de alto grado (PIN3). Estos
hallazgos permiten plantear la hipótesis de que la inactivación de la enzima GSTP1 es uno de
los primeros cambios que promueven la inestabilidad y transformación neoplásica de la célula
prostática. (2)
Las neoplasias intraepiteliales de alto grado se caracterizan por un aumento global de fracción
de proliferación y división celular y se presume que esta es la lesión precursora de los
adenocarcinomas prostáticos. Así como ocurre en los carcinomas de cuello uterino, este
aumento de la proliferación celular se traduce en una displasia. Este pudiera ser el estadio
precanceroso del cáncer de próstata. Esto implicaría que el proceso central de los procesos
neoplásicos prostáticos sería la pérdida del complejo mecanismo de organización espacial,
diferenciación y regulación de la expresión génica en la célula basal del epitelio prostático.
Sin embargo, el mecanismo y las consecuencias de las lesiones precursoras en cáncer no es
bien entendido. Por otro lado, toda la diferenciación y proliferación prostática es controlada
por el estímulo androgénico, del cual también se conoce poco. Por ahora hemos de pensar que
el PIN se asocia con mayor fuerza al desarrollo futuro de cáncer y puede ser un estado
intermedio precanceroso.
Hoy día sólo 3 factores de riesgo claros han sido identificados en la génesis del cáncer de
próstata; estos son la edad, antecedentes familiares y el grupo étnico. Las variaciones en los
factores genéticos endógenos pueden explicar las diferencias entre los distintos grupos étnicos
o áreas geográficas. Así también el polimorfismo genético para los genes que codifican para
la 5 alfa reductasa, el receptor de andrógenos o la vitamina D se ha asociado con diferencias
de riesgo para cáncer de próstata. Diferentes estudios muestran que existe una asociación
familiar en el cáncer de próstata y que esta es debida a un factor hereditario y no a similitud
en estilos de vida. (2,3)
Un gen recesivo, ligado al cromosoma X, ha sido considerado como otro factor hereditario
asociado a factores familiares. Genes supresores también son considerados en cáncer
esporádico.(4,5) Un número cada vez mayor de cambios genéticos han sido documentados en
el cáncer de próstata, como la pérdida de un alelo, mutaciones puntuales y cambios en el
patrón de metilación. Sin embargo, y a pesar de la alta frecuencia del cáncer de próstata,
todavía es poco lo que se sabe de los genes involucrados en su desarrollo. Estudios
citogenéticos y moleculares muestran que las deleciones más frecuente involucran los
cromosomas 7q, 8p, 10q, 13q, 16q, 17p y el cromosoma Y. Polisomias se han asociado
también a peor pronóstico en pacientes con cáncer de próstata. (6)
Otra causa sindicada como causante del cáncer de próstata metastásico es la inactivación de
los genes supresores de tumores. Esta inactivación puede ser consecuencia de la pérdida de la
porción cromosómica donde está el gen. La pérdida del 10p y 10q ha sido identificada en un
alto porcentaje de los cánceres prostáticos con metástasis. Un ejemplo de esto es el gen
supresor PTEN, que codifica una fosfato proteína que interactúa y controla el mecanismo de
fosforilación de la tirosina y de las kinasas de adhesión, que son la llave reguladora del
proceso de proliferación y migración celular. (7)
La pérdida de una copia del gen de retinoblastoma (RB) es común, así como también la
mutación del p53. El primero aparece como un evento inicial en el desarrollo del cáncer
prostático y el último es considerado más bien uno tardío. Sin embargo, la inespecificidad de
ambos hace que se consideren como mutaciones poco atractivas como marcadores tumorales
de enfermedad prostática. (8-11) En un tercio de los cánceres de próstata están presente las
alteraciones en la E-cadherin/alpha, encargada de mediar en el mecanismo de adherencia de
célula a célula, que puede ser crítico en la adquisición de metástasis, aumentando la
agresividad del tumor. Además, se han encontrado metilaciones específicas del DNA en la
mayoría de cánceres de la próstata examinados, lo que ha hecho pensar estas cumplen en un
papel importante en la expresión de genes en el proceso de carcinogénesis de la próstata.
Los genes que regulan el proceso de carcinogénesis aún no están claramente identificados y
debemos mantener la investigación, tanto para el cáncer familiar como para el esporádico. La
identificación de cambios genéticos moleculares específicos en carcinomas de la próstata
podrían ser útiles en el diagnóstico y convertirse en una herramienta clínica en el futuro. La
mejor comprensión de los mecanismos genéticos moleculares que están debajo del desarrollo
de cáncer de la próstata puede aportar nuevas estrategias terapéuticas y permitirá detectar y
atacar cambios genéticos específicos en los carcinomas de la próstata. (12)
Podemos concluir que los estudios de cambios genéticos moleculares en cáncer de la próstata
están mejorando nuestra comprensión del proceso biológico que lleva a una célula normal a
transformarse en una célula tumoral invasiva y con propiedades de dar metástasis. Sin el
conocimiento suficiente de cómo funciona este submundo celular, por ahora podemos
enunciar cuales son los cambios más frecuentemente encontrados y añadir que los portadores
de mutaciones estarían particularmente propensos a desarrollar la enfermedad.
Referencias
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La información respecto a tiempo de duplicación del antígeno prostático específico (APE) obtenida
mediante estudios en animales y en series clínicas, señala que los cánceres de próstata siguen una
curva de crecimiento exponencial, con un tiempo de duplicación constante. Si bien no se conoce
exactamente el tiempo de duplicación, un período de 2 años se considera agresivo, mientras que uno
de 4 a 5 años sería típico de los cánceres localizados dentro de la glándula. Esto es particularmente
importante si se considera que una fracción significativa de tumores son detectados cuando se han
extendido fuera de la próstata, después de un largo período de enfermedad subclínica. En esta etapa
no existen actualmente tratamientos curativos, por lo que la única forma de prevenir la mortalidad
por cáncer de próstata es detectar el tumor localizado, cuando aún está confinado a la glándula y es
potencialmente curable.
Anatomía patologica
La próstata adulta normal pesa 15 a 20 g y está dividida en cuatro zonas. La zona periférica
constituye el 70% de la glándula y es el área palpada durante el tacto rectal. La zona central
comprende el área en relación a los ductos eyaculadores y corresponde al 20% del tejido
glandular. El 10% restante está formado por la zona de transición alrededor de la uretra y por
el estroma fibromuscular anterior no glandular.
La diseminación del cáncer de próstata se efectúa por extensión local y por las vías linfática y
hematógena. La cápsula prostática actúa como una barrera física para el crecimiento del
tumor hacia las estructuras vecinas. Un factor mayor relacionado a la extensión tumoral local
es la localización inicial. Cánceres que comprometen originalmente el ápex o la base de la
próstata presentan mayor probabilidad de extensión extracapsular, como consecuencia de la
debilidad de la cápsula en esos sitios. Tumores que se originan en esa áreas se extienden
precozmente hacia la unión prostatouretral, cuello vesical y vesículas seminales. El
compromiso de estas últimas es un indicador de mal pronóstico, asociado a un 50% de
pacientes con metástasis a distancia a los 5 años.
Las metástasis óseas son la forma más común de metástasis hematógenas y se presentan en el
85% de los pacientes que mueren por esta enfermedad. En orden de frecuencia, se distribuyen
a la pelvis, columna lumbar, fémur, columna torácica y costillas. Pulmón, hígado y glándulas
suprarrenales son otros sitios descritos de metástasis viscerales y son indicadores de mal
pronóstico. Las metástasis pulmonares son identificadas en la autopsia en alrededor de un
25% de los pacientes que fallecen de cáncer prostático, sin embargo clínica y
radiológicamente se detectan en menos de un 6% de los casos. El compromiso pulmonar
clásico aparece como una enfermedad difusa del intersticio, que puede ser interpretada
erróneamente como fibrosis pulmonar.
Formas de presentación
Durante los últimos años, fundamentalmente como consecuencia de la introducción del APE,
se ha producido un cambio significativo en la presentación del cáncer prostático.
Tradicionalmente, los pacientes se diagnosticaban en etapas avanzadas. Progresivamente, la
enfermedad ha comenzado a detectarse en pacientes asintomáticos y con enfermedad
localizada, motivando importantes controversias en su manejo.
Una población interesante la constituyen los pacientes con síntomas urinarios "obstructivos" y
que no presentan anormalidades sospechosas al tacto rectal. Hasta en un 10 a 20% de estos
hombres se encuentra un cáncer (T1A) cuando son sometidos a tratamiento quirúrgico por
hiperplasia prostática benigna.
Por otro lado, es necesario tener presente que un porcentaje significativo de enfermos con
cáncer prostático tiene un un tacto rectal normal.
En un intento por mejorar la utilidad clínica del APE en el diagnóstico del cáncer localizado
se han propuesto varios métodos. Algunos de estos se describen a continuación.
Rangos de referencia de APE específicos por edad. Estudios recientes han establecido que
el APE aumenta progresivamente con la edad del paciente. En consecuencia, se ha sugerido
que ajustar los rangos de referencia de acuerdo a la edad permitiría incrementar la detección
de cáncer en los hombres jóvenes y disminuir la detección en hombres viejos con tumores de
menor significado clínico. Algunos de los rangos de referencia recomendados por edad se
resumen en la Tabla 1.
La utilidad de este método, sin embargo, parece ser marginal. Series recientes muestran que
permite un incremento en el diagnóstico precoz de cáncer de solo un 3% en pacientes menores
de 60 años. Además, con el empleo de un punto de corte > de 4 ng/ml en los mayores de 60
años no se diagnostica una proporción significativa de tumores localizados que se
beneficiarían de tratamiento radical (13,14).
La mayoría de los autores recomienda actualmente utilizar referencias por edad sólo en la
población joven y mantener el corte en 4 ng/ml para los mayores de 60 años. Existen
diferencias importantes en los puntos de corte de acuerdo a la raza. La población negra
requiere rangos claramente más estrechos
En series recientes, la densidad del APE no ha demostrado mejorar la detección precoz del
cáncer en comparación al nivel total del APE. Recientemente se ha introducido el concepto de
densidad del APE ajustado al volumen de la zona de transición, el que está basado en que la
hiperplasia benigna de la próstata se origina casi exclusivamente de la zona de transición. De
este modo, los cambios del nivel de APE causados por la hiperplasia benigna debieran
corresponder proporcionalmente al volumen de la zona de transición calculado por ecografía.
Aunque este método puede ser más preciso en la detección de cáncer, la medición del
volumen de la zona de transición está sujeta al menos a la misma variabilidad que la medición
del volumen prostático total.
Una de las limitaciones del uso práctico de las determinaciones seriadas de APE es la
variabilidad intraindividual, estimada en alrededor de un 15%. Además, las muestras deben
efectuarse en condiciones y laboratorios similares, para evitar variaciones que puedan alterar
adicionalmente el valor diagnóstico del examen.
Formas moleculares del APE. El APE sérico existe en diferentes formas moleculares,
incluyendo APE libre y el APE unido a alfa 1 antiquimiotripsina. Se ha podido establecer que
los pacientes con cáncer tienen una menor proporción de APE libre que los pacientes con
hiperplasia benigna. Al utilizar la proporción APE libre/APE total (APE libre + unido) esta
diferencia es aún más significativa, especialmente en los pacientes con APE total en rango de
3 a 10 ng/ml (rango reflejo o zona gris). En este rango, un punto de corte de APE libre/APE
total < a 15-25% permitiría aumentar el diagnóstico entre cáncer e hiperplasia benigna en un
21%, con una sensibilidad del 90%.
Ecografía transrectal
Biopsia
La biopsia se puede efectuar por vía transperineal o transrectal. Esta última modalidad es la
más utilizada actualmente, ya que permite un muestreo más preciso, especialmente cuando se
realiza bajo ecografía.
La biopsia estándar se practica con una aguja automática e incluye una serie de muestras por
sextantes (muestras de la base, centro y ápice prostático en ambos lóbulos) y de cualquier
lesión palpable o visible en la ecografía.
Una serie de biopsias negativas no es suficiente para excluir la presencia de cáncer. En los
casos en que el diagnóstico no se ha establecido y la elevación del APE persiste, o el tacto
rectal continúa siendo sospechoso, se recomiendan al menos tres series de biopsias
consecutivas. Si aún no se ha hecho un diagnóstico, los pacientes se deben controlar cada 6
meses para repetir las biopsias si el APE o el tacto rectal muestran alguna variación
significativa.
Etapificación clínica
De todos los factores pronósticos, la extensión anatómica de la enfermedad es el indicador
más importante de sobrevida. El tratamiento local, independientemente de su eficacia no
podrá curar a un paciente con metástasis.
Ganglios linfáticos
Tumor primario (T) Metástasis (M)
regionales
Tumor no puede ser Ganglios no pueden Metástasis a
TX evaluado NX ser evaluados MX distancia no pueden
ser evaluadas
Sin evidencia de No hay evidencia Sin metástasis a
T0 tumor N0 de metástasis M0 distancia
ganglionares
Tumor no palpable Metástasis en sólo Metástasis a
T1 N1 un ganglio linfático M1 distancia
< 2 cm
T1a Hallazgo M1a sin compromiso
histológico linfático regional
incidental en < 5%
del tejido resecado
T1b Hallazgo M1b metástasis óseas
histológico
incidental en > 5%
del tejido resecado
T1c Tumor identificado M1c metástasis en otros
por biopsia (pe., sitios
por APE elevado)
Confinado a la Metástasis en un
T2 1
próstata ( ) N2 solo ganglio
T2a compromete 1/2 linfático >2 y < 5
lóbulo o menos cm o múltiples
metástasis linfáticas
T2b compromete más
<5 cm
de 1/2 lóbulo
T2c compromete ambos
lóbulos
Tumor se extiende Metástasis
T3 a través de la N3 linfáticas > 5 cms
cápsula prostática
(2)
T3a compromiso
unilateral
T3b compromiso
bilateral
T3c compromiso de
vesículas seminales
Tumor fijo o
T4 compromiso de
estructuras vecinas
T4a compromiso de
cuello vesical,
esfinter externo o
recto
T4b tumor fijo a la
pared pelviana o
músculos
elevadores del ano
1
. Tumores no palpables o visibles en ecografía transrectal pero encontrados
en uno a ambos lóbulos por biopsia son clasificados como T1c.
2
. Invasión de la cápsula prostática pero sin traspasarla es clasificado como
T2
T1 representa un cáncer no detectado por tacto rectal y está subdividido en tres grupos. T1a y
T1b son tumores en general pequeños, encontrados en especímenes de operaciones por
hiperplasia prostática benigna, por ejemplo en una resección trasuretral (RTU). T1c es un
tumor diagnosticado por una biopsia realizada por un nivel de APE elevado.
T2 es un tumor palpable pero confinado a la próstata. T2a es un nódulo único que
compromete parte de un lóbulo y está rodeado por tejido normal a la palpación. T2b
compromete la mayor parte de un lóbulo y T2c ambos lóbulos. Esta categoría clínica es
frecuente, ya que en la mayoría de los enfermos los tumores son multifocales.
T3 es un tumor palpable que se extiende fuera de la próstata sin comprometer órganos vecinos
y T4 representa esta extensión local. Las categorías N y M describen la extensión a los
ganglios y a distancia.
El tacto rectal continúa siendo el examen más utilizado para determinar la extensión local del
tumor. Su principal limitación está en la evaluación del compromiso extracapsular,
especialmente si se considera que en la mayoría de los casos éste es microscópico y por lo
tanto no palpable. Es un excelente instrumento de apreciación volumétrica en la detección de
nódulos únicos (T2a) pero es muy poco preciso al evaluar volúmenes tumorales mayores
(T2b).
En algunos casos, la ecografía transrectal con biopsias dirigidas puede confirmar la extensión
extracapsular del tumor. Sin embargo, este último es un examen claramente operador-
dependiente, difícil de interpretar y parece ser sólo marginalmente superior al tacto rectal, rara
vez entrega información suficiente para excluir un paciente de cirugía radical. No obstante,
asociada a biopsias de la próstata por sextantes, permite evaluar la extensión intraprostática
del tumor. El carácter multifocal del cáncer de próstata es un hecho reconocido, en muchos
casos la biopsia sistemática permite confirmar más de un foco tumoral intraglandular no
palpable. No está claro sin embargo, si estos pacientes deban categorizarse en un grupo
diferente o de peor pronóstico (Tabla 2). Algunos trabajos recientes señalan que es posible
relacionar la proporción de tumor encontrado en la biopsia con la extensión extracapsular.
La tomografía axial computada (TAC) tiene un valor muy limitado para evaluar la extensión
local. No es capaz de identificar la extensión microscópica y con frecuencia interpreta
inadecuadamente los artefactos producidos por la biopsia. Además y como consecuencia de
los programas de detección precoz, las metástasis linfáticas son habitualmente microscópicas
o de tamaño muy pequeño, por lo que no son identificadas por TAC. En el grupo de pacientes
con tumores pequeños y con APE < 10 ng/ml, que son potencialmente curables con cirugía
radical, el rendimiento de este examen es tan bajo que rara vez es utilizado.
Metástasis a distancia
El cáncer de próstata tiene una especial predilección por las metástasis óseas. Sólo
excepcionalmente se presentan metástasis viscerales en ausencia de compromiso óseo. El
estudio radiológico convencional tiene un rendimiento bajo en la detección de metástasis
óseas, ya que para ser visibles se requiere que una porción significativa de hueso esté
comprometida. La cintigrafía con Tc99 es el examen de elección, por su mayor sensibilidad,
ya que puede detectar lesiones hasta 6 meses antes que aparezcan en la radiografía simple.
Este examen también sirve para estratificar a los pacientes con metástasis en riesgo de
progresión. La enfermedad limitada al esqueleto axial y con un número pequeño de lesiones
está asociada a una mejor sobrevida. Otra utilidad es la monitorización del tratamiento en el
paciente con enfermedad avanzada.
Información reciente sugiere que el rendimiento del examen en hombres con APE < 10 ng/ml
es extremadamente bajo. Incluso con APE < 20 ng/ml no se detectan más de un 2% de
metástasis óseas, siendo mucho más frecuentes en estos casos las lesiones inflamatorias (27).
De esta manera, la cintigrafía ósea no parece ser un examen absolutamente necesario en la
etapificación de todos los pacientes.
Esta variabilidad en el comportamiento del cáncer de próstata ha sido una fuente permanente
de controversias en el manejo de esta enfermedad. Se ha sugerido, por ejemplo, un gran rango
de opciones terapéuticas para tratar el cáncer localizado en el paciente individual. Como se
revisará en la sección de tratamiento, estas opciones incluyen observación, terapia quirúrgica
radical y radioterapia local.
En términos generales, los factores principales en los cuales se basan las opciones terapéuticas
dependen de la edad y las condiciones médicas del paciente y la etapa y grado de
diferenciación del tumor. No parece razonable ofrecer observación a un paciente joven con un
tumor localizado moderadamente a mal diferenciado. Tampoco parece ser una buena opción
el tratamiento quirúrgico radical en un paciente viejo con una expectativa de vida corta por su
edad y condiciones médicas asociadas. Una población importante de enfermos se distribuyen
en estos dos extremos.
Referencias escogidas
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No obstante esta polémica, en casi todos los centros de nuestro país y de países desarrollados
se indica tratamiento a la mayoría de los pacientes, sin esperar la aparición de los resultados
de ese estudio controlado. Más que una actitud individual sin fundamentos, esta conducta
parece obedecer a convicciones grupales de difícil comprobación actual, lo que se suma a la
extrapolación de experiencias homologables, como la del cáncer mamario. El cáncer
prostático tiene varias propiedades biológicas similares a las del cáncer de mama y se ha
demostrado que el diagnóstico y tratamiento precoz del cáncer mamario se asocia a mejoría
en las tasas de sobrevida.
Una información muy reciente reporta por primera vez el descenso de la incidencia y de las
tasas de mortalidad por cáncer prostático en la localidad de Olmsted County, MN, USA.
Estos hallazgos sugieren que el aumento en el screening del cáncer prostático y su
tratamiento precoz pueden tener un efecto beneficioso en la comunidad.
La discusión enriquece nuestro conocimiento, siendo muy probable y deseable a la vez, que
ella se mantenga viva durante los próximos años. El tema tiene un interés relevante
justamente por comprometer a la población masculina añosa, que va creciendo en nuestro
país. La esperanza de vida para el hombre ya es de 72 años y para el año 2020 el segmento de
hombres mayores de 70 años será de 554.000 hombres, exactamente el doble de la actual.
Etapificación
La clasificación TNM del cáncer prostático vigente (ver artículo Cáncer de próstata:
detección precoz, clínica y decisiones de tratamiento en esta monografía) fue realizada en
1992 definiendo los estadios de la siguiente forma:
Como consecuencia del elevado número de cánceres prostáticos que son hallazgos en
necropsias y que corresponden a casos sin importancia clínica, se ha tratado de definir las
características de un caso con real significado, por representar una verdadera amenaza para
quien lo tiene.
Las definiciones más precisas del significado clínico de un cáncer prostático dependen de la
medición del volumen tumoral, que es posible sólo en la pieza patológica. Los métodos
clínicos disponibles hasta el momento son todavía aproximaciones.
De la manera más simple, algunos definen un cáncer significativo por un volumen tumoral de
0,5 ml en un paciente menor de 70 años o con expectativa de vida mayor de 10 años. Si se
analiza más detenidamente la situación, el volumen tumoral que constituye riesgo vital
depende de la velocidad de duplicación del tumor y de la edad del paciente, o mejor aún, de
sus expectativas de vida. En cáncer prostático es rápida una velocidad de duplicación de 2
años y lenta una de 6 años. Habitualmente se supone un promedio de tiempo de duplicación
de 4 años. Para esa condición se considera que a los 50 años sería significativo un volumen
tumoral de 0,2 ml y para 75 años uno de 3,9 ml (ver Tabla 2).
Se puede afirmar hoy día que sobre el 95% de los cánceres prostáticos detectados por la
medición de antígeno prostático específico (APE) son clínicamente significativos.
Varios estudios han documentado el bajo riesgo que representan algunos cánceres
prostáticos, especialmente los bien diferenciados, incidentales, encontrados durante
resecciones transuretrales por hiperplasia benigna. Un estudio clásico sueco da argumentos a
favor de una conducta expectante en estos casos. Recientemente, en su último informe con 15
años de evolución después del diagnóstico, Johanson comunica que sólo un 13% de los
pacientes desarrollaron metástasis y que fallecieron por su carcinoma solamente el 11% de
los enfermos. Desgraciadamente, la extrapolación de estos resultados a los pacientes que
atendemos actualmente es muy limitada. La serie sueca está constituida por una gran
proporción de carcinomas bien diferenciados y de buen pronóstico, los pacientes son añosos
y tienen una elevada mortalidad por otras causas.
Una publicación más reciente de Borre y col, perteneciente a la Sociedad Danesa del Cáncer,
analizó el impacto del manejo paliativo sobre la mortalidad por cáncer prostático en 719
pacientes. En el momento en que el 98% de los pacientes habían fallecido, el cáncer
prostático fue responsable del 62% de las muertes. Los autores concluyeron que el cáncer
prostático detectado clínicamente es una enfermedad biológicamente agresiva y que cuando
no se usa una terapia efectiva se asocia a elevada morbilidad y mortalidad. En el subgrupo de
los pacientes con cáncer clínicamente confinado a la próstata (T1-2, N0, M0) la sobrevida
cáncer específica a 5 y 10 años fue del 71 y 42% respectivamente.
También se ha objetado esta serie danesa por tener una mortalidad muy elevada, atribuyendo
estos resultados a incluir muchos pacientes sintomáticos con enfermedad avanzada
localmente o incluso diseminada.
Muchas de nuestras dudas se resolverán cuando finalicen dos estudios clínicos controlados:
el PIVOT y el PLCO. Ellos debieran precisar cuánta amenaza representan para la vida de un
paciente asintomático estos cánceres que detectamos precozmente por medio del APE. Por
ahora la evidencia de que el tratamiento altera la historia natural del cáncer prostático se
fundamenta en las largas sobrevidas libres de enfermedad observadas en una mayoría de los
pacientes sometidos a prostatectomía radical. Otro dato interesante es el excelente control de
la enfermedad después de la prostatectomía radical en pacientes con carcinomas pobremente
diferenciados.
El consejo práctico que se puede dar por el momento es limitar la política de solo
observación al paciente con una expectativa de vida inferior a 10 años, con un cáncer de bajo
grado y bajo estadio, encontrado durante una RTU por hiperplasia benigna (T1a).
Consideremos que este último consejo puede ser mal interpretado por el paciente y
rechazado. La situación entonces deberá discutirse individualmente. Como el cáncer
prostático es andrógeno - dependiente, la hormonoterapia es una opción terapéutica en el
paciente añoso con cáncer clínicamente localizado. Este tratamiento se discutirá en detalle en
el capítulo dedicado a cáncer prostático avanzado.
Prostatectomía radical
Para los pacientes con un cáncer prostático localizado (T1-2, N0, M0) y una expectativa de
vida superior a 10 años, el objetivo del tratamiento debe ser erradicar la enfermedad. En estos
casos la prostatectomía radical ofrece la mejor oportunidad de conseguir este objetivo.
Otra técnica operatoria emplea la vía perineal. Esta modalidad tiene la limitación de requerir
una incisión adicional para la linfadenectomía ilíaca. Se ha criticado que la vía perineal
tendría mayor frecuencia de márgenes positivos, afirmación que está en discusión. La mayor
dificultad de la vía perineal es requerir del cirujano un gran conocimiento de la anatomía
perineal. Esta limitante y el no ofrecer ninguna ventaja evidente sobre la vía retropúbica,
hacen que esta vía sea menos empleada.
La prostatectomía radical también se puede efectuar por vía laparoscópica. Esta técnica es de
reciente aparición, y las series son todavía poco numerosas, por lo que no es posible precisar
por el momento su indicación y sus ventajas.
Complicaciones
La incontinencia urinaria fue por mucho tiempo una complicación postoperatoria frecuente,
que limitaba las indicaciones de la cirugía. El mejor manejo de la uretra membranosa gracias
a una más delicada disección del apex prostático y la conservación del cuello vesical, han
sido determinantes en conseguir continencia urinaria inmediata, al momento de retirar la
sonda, en más del 80% de los pacientes. Un alto número de aquellos que no controlan
perfectamente en ese instante, ganarán continencia satisfactoria en las semanas siguientes.
Resta un pequeño porcentaje que persiste con continencia insuficiente y que requiere
protección. Excepcionalmente estos pacientes han necesitado inyección de colágeno o
aplicación de un esfínter artificial. Los pacientes de mayor edad (sobre 70 años) y los
tratados previamente con radioterapia pelviana, tienen mayor riesgo de incontinencia severa
(Tabla 3).
Por mucho tiempo la impotencia sexual fue una complicación que afectó a casi todos los
pacientes sometidos a prostatectomía radical. En 1982 Walsh y Donker sugirieron que la
impotencia se producía por daño de los plexos nerviosos pelvianos, que dan inervación
autonómica a los cuerpos cavernosos. Aunque las ramas de los plexos pelvianos que inervan
los cuerpos cavernoso son de tamaño microscópico, ellas pueden reconocerse durante la
operación por su constante asociación con los vasos capsulares de la próstata.
Los haces neurovasculares están localizados en hojas de la fascia pélvica lateral y la nueva
técnica los preserva, con lo que una mayoría de los pacientes conservan su función eréctil.
Resultados
Entre los problemas que limitan la comparación de resultados de diversas series están los
criterios variables de selección para la cirugía, la clasificación TNM usada, sea esta clínica o
patológica y la incorporación del APE en el seguimiento.
Una serie de 50 pacientes de nuestro hospital tratados con prostatectomía radical en estadio
pT1-2, fue evaluada en su progresión tumoral a 5 años. Se consideró que los pacientes
estaban libres de enfermedad cuando no había evidencias de recidiva local ni a distancia y el
valor de APE era menor de 0,3 ng/ml. La sobrevida fue libre de enfermedad en el 90% de los
casos al primer año, y de 85% entre el segundo y quinto año de evolución. Para los casos en
estadio de progresión local (pT3), nuestra serie tuvo una sobrevida libre de enfermedad a 5
años de 52% y mejoró a 73% cuando a la prostatectomía radical se le sumó orquidectomía
simultánea o precoz.
Tradicionalmente, los pacientes con tumores de alto grado han sido considerados de alto
riesgo por su pobre sobrevida a largo plazo. Sin embargo, la reducción en la morbilidad de la
prostatectomía radical los ha convertido en candidatos a cirugía. Partin y cols. comunican 63
pacientes, de los cuales 43 (68%) tuvieron ganglios linfáticos negativos (N0) y 20 (32%)
ganglios positivos (N+). Un 43% de los casos N0 tuvieron APE indetectable a los 5 años.
Estos datos sugieren que cuando los cánceres prostáticos de alto grado no tienen compromiso
ganglionar linfático, pueden beneficiarse con la cirugía radical.
En los pacientes con cáncer clínicamente localizado (T1 ó T2) se describe una frecuencia
variable del 24% al 39%.
El margen quirúrgico positivo puede ocurrir porque el cáncer se extiende fuera de la próstata
(pT3) y de los límites de su resección, o porque se incindió quirúrgicamente en un cáncer
localizado e intracapsular (pT1-2).
Sin que exista acuerdo, hay quienes piensan que el margen positivo quirúrgico de un cáncer
sin extensión extracapsular (pT1-2) tendría buen pronóstico. La ausencia de progresión o
recurrencia local en estos pacientes sugeriría que este margen sería más bien un artefacto del
examen patológico.
La recidiva bioquímica
Cuando ocurre una recidiva bioquímica, la mayor dificultad radica en la localización de esa
recidiva, especialmente si el tacto rectal es negativo. Hay quienes recomiendan realizar
biopsias sistemáticas de la zona de anastomosis uretrovesical, pero esta es una práctica no
aceptada por todos. En nuestro grupo no hacemos biopsia si el tacto es normal.
La cintigrafia ósea y la TAC abdominal y pelviana son de utilidad casi nula, porque la
mayoría de las recidivas bioquímicas corresponden a poblaciones tumorales muy reducidas.
Radioterapia
La radioterapia ha sido empleada extensamente en el tratamiento del cáncer prostático desde
la década de los 50. Junto con la cirugía radical, es considerada uno de los dos métodos
curativos. En general la radiación se ha usado preferentemente en el paciente añoso y con
mayor comorbilidad.
Complicaciones de la radioterapia
Las complicaciones de la radioterapia externa pueden ser agudas: proctitis, cistitis, retención
urinaria, edema local (frecuencia 30 a 50%), o bien crónicas: proctitis (2%), diarrea (1%),
cistitis (8%), impotencia (60 a 80%), estenosis uretral (4%) e incontinencia (1%).
Albert y col han comunicado el empleo de braquiterapia combinada con radioterapia externa
en 410 pacientes, intentando maximizar los beneficios de ambos tratamientos y minimizar los
efectos colaterales de la radiación. Observaron impotencia sexual en el 43% de los casos,
proctitis en el 17%, incontinencia urinaria de urgencia en el 5%, fístula prostato-rectal en 1%
y destrozo de la pared rectal en el 0,5%.
Resultados de la radioterapia
Con la excepción de los cánceres prostáticos de alto grado, la evaluación de los resultados del
tratamiento requiere de seguimientos largos, de 10 a 15 años. A la falta de estudios bien
controlados, se suman las ya discutidas limitaciones de la clasificación clínica. Esto es
especialmente importante para la evaluación de la radioterapia, que rara vez se acompaña de
linfadenectomía de etapificación.
El empleo del APE como evaluador de la terapia radiante es otro asunto polémico. ¿Cuánto
es el valor del APE de un paciente que ha sido irradiado y que conserva su próstata?. A lo
largo del tiempo se han fijado criterios más estrictos, descendiendo el valor APE nadir
exigido desde 1,5 ng/ml a 1,0 ng/ml y ahora a 0,5 ng/ml.
Un extenso estudio que reune las experiencias de Patterns of care studies (PCS) y del
Radiation Therapy oncology group (RTOG) reporta datos actuariales a 10 años de 571
pacientes portadores de cáncer prostático T1-2, con una sobrevida cáncer específica del 74%.
Estos autores consideran un APE nadir <1,5 ng/ml, con un 65% de los pacientes libres de
enfermedad a 10 años, según ese criterio.
Los últimos resultados de la braquiterapia han sido esperados con mucha atención, por las
buenas esperanzas que se habían depositado desde su reaparición. Usando semillas de iodo
125 y paladio 103, Radge y col consiguen 71,2% de sus pacientes con APE <0,5 ng/ml a los
5 años de observación.
A pesar de que estos datos sugieren un mejor resultado para la cirugía, el panel fue muy
cauto y describió el paciente con indicación de cada técnica, de la manera siguiente:
"El paciente que probablemente más se beneficia de una prostatectomía radical es el que
tiene una expectativa de vida relativamente larga, ningún factor significativo de riesgo
quirúrgico y una preferencia por someterse a cirugía".
"El paciente que probablemente más se beneficia de la radioterapia debería tener expectativa
de vida larga, ningún riesgo significativo de toxicidad por radiación y preferencia por ella".
"La sola observación podría beneficiar a los pacientes con corta expectativa de vida y/o bajo
grado de tumor".
Parece evidente que precisamos de una mejor identificación de factores específicos del
huésped y de las características tumorales que predigan su conducta natural y la respuesta a
la terapia. Estas condiciones son necesarias para lograr una aproximación terapéutica más
racional. La investigación debiera proveer en un futuro respuestas a algunas de las
controversias aquí presentadas. Por el momento, el médico tratante está obligado a
recomendar y actuar prudentemente, entregando un compromiso total cuando se ha optado
por alternativas terapéuticas activas que pretenden cambiar el curso natural de una
enfermedad que puede ser mortal.
Referencias escogidas
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para erradicarlo. Rev Chil Urol 1998; 63:127-151.
2. Chodak GW, Thisted RA, Gerber GA y Cols: Results of conservative management of clinically
localized prostate cancer. N Engl J Med 1994; 330: 242-248.
3. Martínez L. Martínez P., Gjuranovic M y cols: Complicaciones urinarias de la prostatectomía
radical. Comparación de dos métodos de preservación de uretra proximal. Rev Chil Urol
1998; 63:197-200.
4. Walsh PC, Douker PJ: Impotence following radical prostatectomy: insight into etiology and
prevention. Urol 1982; 128: 492-496.
5. Martínez L., Velasco A., Martínez P., cols: Sobrevida libre de enfermedad en cáncer
prostático operado (T2p o menores). Rev Chil Cir 1998; 50: 71-75.
6. Zincke H, Oesterling JE, Bente M
Pese a los avances en la detección precoz del cáncer prostático, existe un grupo de pacientes que
debuta con una enfermedad avanzada, lo que les confiere un peor pronóstico y muchas veces los
deja fuera de la cirugía radical como alternativa de tratamiento. La frecuencia de este problema es
variable. Johannson, en un estudio poblacional realizado en un área geográfica restringida de
Suecia, detectó que un 24% de los pacientes ya tenía metástasis esqueléticas al momento del
diagnóstico. En Chile, existen estudios anteriores a la introducción del APE que mostraban que la
frecuencia de metástasis óseas en pacientes con cáncer con variaba entre 54 y 72%.
El tratamiento del cáncer de próstata depende del estadio clínico en el momento del
diagnóstico. En el caso de tumores avanzados, el desafío diagnóstico más importante es
determinar antes de una operación si realmente se trata de un tumor avanzado o si este es
localizado. Las herramientas clínicas actualmente disponibles permiten algún grado de
aproximación, pero sólo deben considerarse una intención, ya que la invasión cancerosa de la
grasa periprostática, de las vesículas seminales y de los ganglios linfáticos regionales es un
proceso microscópico, por lo tanto difícil de establecer preoperatoriamente, a lo que se suma
la falta de un método de imágenes que permita detectar en forma temprana la diseminación
tumoral.
Definiciones
Se define como cáncer de localmente avanzado el tumor que ha sobrepasado los límites de la
cápsula prostática (estadio C o T3), pudiendo o no tener compromiso de las estructuras
vecinas, como las vesículas seminales. Este es un tumor con un mejor pronóstico de
sobrevida y con alternativas de tratamiento distintas de las de un cáncer avanzado, que por
definición es aquel que tiene metástasis linfáticas (TX N1 o D1) o metástasis a distancia.
Estudio de diseminación
Como predictores preoperatorios de tumor avanzado se han estudiado múltiples parámetros
clínicos y de laboratorio. El antígeno prostático específico (APE) es un elemento diagnóstico
útil que permite orientar el estadio del tumor. Si bien los pacientes con APE menor de 10
ng/ml rara vez presentan compromiso óseo, este planteamiento tiene muchas variaciones. Por
ésto, el valor del APE no debe ser considerado aisladamente, sino que es necesario buscar su
relación con otros índices, como el grado de diferenciación de Gleason, el porcentaje de
tumor en la biopsia por punción y el tacto rectal. Incluso la integración de todas estas
variables permite tener sólo una sospecha del estadio del tumor, por lo que el criterio clínico
sigue siendo el elemento más importante en la definición del estadio de un tumor y su mejor
alternativa terapéutica.
La cintigrafía ósea se utiliza como parte del estudio preoperatorio en el cáncer de próstata, y
sigue siendo el examen clave que permite detectar la presencia de metástasis óseas, que en el
cáncer prostático son habitualmente de naturaleza osteoblástica. Su presencia define
claramente las características de un cáncer avanzado, lo que hace posible orientar el
tratamiento. Además se han utilizado las fosfatasas ácidas prostáticas y más recientemente
una reacción de polimerasa en cadena (PCR), con lo cual se puede aumentar la detección de
micrometástasis, no detectables a través de la cintigrafía tradicional. El APE también se ha
utilizado como predictor de metástasis óseas, con un valor predictivo negativo de 99,7%.
Hormonoterapia
Desde que Gutman demostró en 1938 la importancia de la enzima FAP en los pacientes con
cáncer de próstata metastásico y que Huggins y Hodges la utilizaron como marcador tumoral
en el seguimiento de los pacientes orquidectomizados, se han logrado importantes avances en
el conocimiento de la conducta biológica, diagnóstico, tratamiento y seguimiento del cáncer
de próstata.
Los cánceres de próstata necesitan para su desarrollo y progresión del estímulo hormonal
androgénico, por lo que su deprivación produce un retardo en su crecimiento y una
involución temporal en muchos de los tumores. Esto ha permitido resultados sorprendentes
en cuanto a sobrevida, mejoría de los síntomas e incluso regresión de metástasis óseas.
La castración quirúrgica, los estrógenos en dosis bajas y más recientemente los agonistas de
Lh, son algunas de las alternativas utilizadas en el tratamiento de los estadios avanzados. En
presencia de metástasis óseas, la hormonoterapia se asocia con una mejoría del 60 a 80% de
los pacientes, aunque existe un 40-35% que presentan progresión de la enfermedad en los 12
primeros meses.
Los trabajos iniciales de Crawford mostraron que la sobrevida era mejor si a esta forma de
tratamiento se agregaba un bloqueador androgénico competitivo, como la flutamida, que
bloquea también los andrógenos suprarrenales. Sin embargo, en el seguimiento alejado de la
misma serie de enfermos se demostró que la flutamida no agregaba una mejor sobrevida a la
castración aislada. Por esto, el uso de flutamida es cada vez más cuestionado y se prefieren
las terapias simples.
El empleo de agonistas LhRh resulta cara y muchas veces impracticable, por lo que debe
considerarse la posibilidad de realizar un bloqueo de similares características mediante una
castración quirúrgica.
Un 50% de los enfermos tratados con análogos GnRh y flutamida fallecen durante los 3
primeros años, aunque pacientes con enfermedad menos extensa sobreviven como mínimo 5
años y existe un subgrupo (5-15%) que sobrevive más de 10 años. La causa de esta mayor
sobrevida no ha sido explicada y se han sugerido teorías como ausencia de células
neuroendocrinas, las que serían condicionantes de la resistencia androgénica de los tumores
en estadios finales. Los datos actuales indican que la hormonoterapia temprana podría
aumentar la sobrevida de los pacientes en comparación con la hormonoterapia diferida.
Sin embargo, esta forma de tratamiento no es universalmente aceptada, y sólo algunos grupos
recomiendan su empleo. Los detractores señalan que se está tratando una enfermedad
metastásica o sistémica con una terapia local que será insuficiente y agregan que la
morbilidad del tratamiento es alta, por lo que no estaría justificado. La contraparte señala que
si bien los pacientes tienen una enfermedad con diseminación local, el tratamiento quirúrgico
permite eliminar parte importante o todo el tumor primario (T3 N0), mejorando el control de
la enfermedad local y permitiendo un mejor futuro. Por otra parte, ha disminuido claramente
la morbilidad del tratamiento mediante prostatectomía radical, siendo esta hoy día menor de
un 5% y con poca significación clínica. Además, la prostatectomía radical puede ser
acompañada de un tratamiento hormonal. Los trabajos de Zincke, en la Clínica Mayo, han
mostrado curvas de sobrevida a 5 y 10 años muy superiores en los pacientes tratados con
cirugía radical respecto a los tratados sólo con hormonoterapia.
La experiencia de nuestro grupo urológico ha sido tratar a estos enfermos mediante cirugía
radical con hormonoterapia adyuvante. Según nuestros datos, la sobrevida global de los
enfermos es mayor y la calidad de vida también mejora, disminuyendo el número de
complicaciones locales agregadas del tumor, como hematuria, obstrucción urinaria y sepsis.
La calidad de vida es claramente mejor que la de los pacientes tratados sólo con
hormonoterapia, sin resección del tumor primario.
El tema aún no está resuelto, ya que el seguimiento de todas las series es escaso y falta
correlacionar otras variables que acompañan al desarrollo del cáncer de próstata.
Radioterapia
La radioterapia externa se ha empleado como tratamiento para los cánceres de próstata
localmente avanzados, con resultados a largo plazo similares a los de la prostatectomía
radical. La morbilidad asociada al procedimiento es un tanto superior a la comunicada en la
alternativa quirúrgica. El principal problema que plantea la radioterapia son los errores en la
etapificación clínica del cáncer prostático, lo que determina que el seguimiento de muchas
series no sea comparable al las de la cirugía radical.
En los estados actuales, el tratamiento con radioterapia para los estadios C (T3), no genera
consenso entre los radioterapeutas, ya que existen muchas preguntas sin resolver, como por
ejemplo: ¿Cuál es el significado de células tumorales viables en la biopsia por punción post
radioterapia? ¿Cuáles son los valores de APE que se debiera esperar después de la
radioterapia? ¿Es significativo sólo observar un descenso en su valor absoluto? ¿Un alza
significa falla en el tratamiento?
Los implantes de yodo radioactivo se utilizan desde 1970. Su uso es potencialmente útil en
tumores localmente avanzados (T3 o C) y no están indicados en pacientes con estadios de
enfermedad sistémica (D1). Las experiencias comunicadas no son del todo alentadoras en el
seguimiento a 5 y 10 años, con progresión superior al 70% en este grupo de pacientes.
El uso de radioterapia externa junto a la braquiterapia con Ir192 muestra similares resultados
y una morbilidad asociada mayor.
Cáncer recidivado
Recidiva post prostatectomía radical
Esta situación se plantea en un paciente que fue sometido a una prostatectomía por un tumor
estadio T1 o T2 (estadio A o B), con intenciones de curación, en el que se esperaba una
sobrevida libre de enfermedad del orden de 80 a 90% a los 5 años. Si este enfermo presenta
una recidiva bioquímica, es decir un aumento en los valores del APE, mayores a un valor
indetectale, (> 0,02 ng/ml), significa que tenemos tumor viable en alguna parte.
Si esta recidiva es precoz, es decir a los pocos meses de realizada la cirugía, debemos
suponer que hay tumor en el espacio prostático donde se realizó la cirugía. En esta situación
el paciente se encuentra con cáncer presente, por lo que claramente necesita de algún
tratamiento complementario a la cirugía para evitar el crecimiento de la neoplasia. La terapia
de elección en esta situación es el uso de radioterapia externa local, la que busca eliminar
células viables y mantener las expectativas de sobrevida iniciales. No existe consenso en el
momento de indicar la radioterapia. El descenso del APE después de la radioterapia no es
inmediato y pueden pasar hasta 6 meses hasta lograr un valor indetectable.
Cuando la recidiva bioquímica o alza del APE se produce mas tardíamente, es necesario
saber si la recidiva es local, en la zona operatoria, o a distancia para planear una terapia
complementaria adecuada. Para ello debe realizarse un tacto rectal de rutina, idealmente
complementar con ecografía prostática transrrectal, buscando nódulos sospechosos, que de
aparecer deben biopsiarse. También es necesario descartar metástasis a distancia con un
cintigrama óseo. Si se encuentra enfermedad local, el tratamiento indicado es la radioterapia
local, sin embargo sus expectativas de curación son menores y las de sobrevida similares a
las del tratamiento hormonal, que es una alternativa planteable en este tipo de recidiva. En
casos con metástasis a distancia, el tratamiento es el bloqueo androgénico mediante agonista
LhRh o orquidectomía. Esto permite un control de la enfermedad por un largo periodo, aun
teniendo presente que no estamos curando un tumor, sino que tan sólo retardando su
crecimiento. Dadas las características biológicas de este cáncer, podemos esperar una
aparición tardía de síntomas agregados y que la recidiva no sea la causa del fallecimiento.
Para indicar una terapia paliativa a seguir deben evaluarse cuidadosamente las expectativas
de sobrevida del paciente.
Cuando el tratamiento primario del tumor prostático fue la radioterapia, el enfermo debe
monitorizarse mediante el empleo de APE, en forma similar al enfermo sometido a
prostatectomía radical. A diferencia de los pacientes tratados quirúrgicamente, en que se
espera niveles indetectables de APE, para la radioterapia posterior al tratamiento en la década
del 80 se aceptaba el valor de referencia como límite o una determinación menor de 4 ng/ml.
Hoy día el consenso se ha fijado en 2 ng/ml. Sin embargo, más importante que un valor
absoluto es la evolución en el tiempo, ya que aumentos sostenidos son indicación de
actividad tumoral. Si el valor crece paulatinamente o sus aumentos son mayores del 20%
cada 6 meses, debe sospecharse una recidiva.
Es difícil definir técnicamente una recidiva tumoral en estos casos, ya que el tratamiento con
hormonoterapia habitualmente se considera un tratamiento paliativo, ya que el tumor
primario está presente y tan solo hemos disminuido o anulado por un tiempo su potencial de
crecimiento. Sin embargo, por las características de este tumor, es frecuente observar que
muchos enfermos negativizan el APE después del tratamiento hormonal, y que éste puede
elevarse posteriormente. En estos casos estamos frente a una "recidiva bioquímica", la que
puede abordarse y tratarse como tal.
Derivados estrogénicos. Entre las más utilizadas están dietilbestrol y los estrógenos
conjugados, los que producen un alivio en la sintomatología ósea y un descenso transitorio en
el APE. Su uso debe ser monitorizado en forma permanente con pruebas de coagulación, ya
que aparte del riesgo cardiovascular propio de los estrógenos, estos producen trombopenia
importante y anemia secundaria.
Quimioterapia. Cuando las alternativas anteriores han fallado, es poco más lo que podemos
ofrecerle al paciente, y es en esta etapa donde surgen alternativas como la quimioterapia,
buscando alguna forma adicional de tratamiento. Lamentablemente todavía no disponemos
de una terapia efectiva. Se requiere con urgencia el desarrollo de una quimioterapia efectiva
para el tratamiento del cáncer de próstata. Se necesitan agentes no específicos del ciclo
celular, en lugar de fármacos que basan su acción sobre los mecanismos de duplicación del
DNA. Nuestros esfuerzos deben centrarse en tratar a aquellos enfermos que han sido
tabulados como hormono-resistentes, en los cuales las alternativas de tratamiento hormonal
han fallado y el nivel de APE continua en ascenso.
Publicaciones recientes han mostrado los beneficios potenciales del estroncio, del samario
(Sr89) y de la radioterapia, como tratamiento paliativo del dolor producido por las metástasis
óseas, lo que abre una nueva alternativa en el tratamiento de estos pacientes.
Lamentablemente, se trata sólo de terapias paliativas, aunque su uso puede producir un alivio
importante de la sintomatología, así como una regresión transitoria de las metástasis en el
cintigrama.
Referencias escogidas
1. DeKernion J, Neuwirth A, Dorey F et al. Prognosis of patients with stage D1 prostate
carcinoma following radical prostatectomy with and without early endocrine therapy. J Urol
1990; 144: 700 - 703.
2. William J. Catalona and Smith DS. 5 Year tumor recurrence rates after anatomical radical
retropubic prostatectomy for prostate cancer. J Urol 1994; 152: 1837 - 1842.
3. Velasco A. Evolución del cáncer de próstata estadio D2 con manipulación hormonal. Rev Chil
Urol 1996; 61: 17 - 25.
4. Rosenberg H, Valenzuela A, Martínez P. Cáncer de Próstata. Clasificación Morfológica. Rev
Chil Cir 1977; 29: 84 - 89.
Entre los avances tecnológicos que han reducido la morbimortalidad perinatal, destacan
algunos métodos obstétricos de diagnóstico, como la ultrasonografía prenatal, la
amniocentesis y la fetoscopia.
La gran mayoría de las malformaciones urinarias producen dilatación del tracto urinario, lo
que se manifiesta en la ultrasonografía como una hidronefrosis o una ureterohidronefrosis,
con o sin megavejiga, pudiendo corresponder a una uropatía obstructiva alta (como estenosis
pielouretral, megauréter obstructivo, ureterocele o uréter ectópico), a una uropatía obstructiva
baja (como valvas uretrales, atresia uretral, síndrome de Prume Belly o vejiga neurogénica), a
un reflujo vesicoureteral o a una condición fisiológica denominada "hidronefrosis transitoria"
propia del estado intrauterino. Este último cuadro representa un 20% a 30% de las
hidronefrosis antenatales y estaría relacionado al ambiente hormonal propio del embarazo; se
resuelve en todos los casos durante el primer año de vida, especialmente durante los primeros
seis meses.
Las alteraciones del líquido amniótico como oligohidroamnios o anhidroamnios traducen una
malformación urinaria severa. El oligohidroamnios o disminución del líquido amniótico (éste
ocupa un área menor de 2 cm en la ultrasonografía) traduce una alteración en la función renal
o una obstrucción vesical. En cambio la ausencia de líquido amniótico (anhidroamnios)
indica una agenesia renal bilateral, una displasia renal bilateral o una obstrucción urinaria
baja completa.
Manejo prenatal
Al hacer el diagnóstico de dilatación de la vía urinaria, es preciso determinar el grado de
hidronefrosis en relación a la edad gestacional. La medida más usada hasta ahora para
cuantificar el grado de dilatación es la medición del diámetro anteroposterior de la pelvis
renal, considerándose significativo un diámetro anteroposterior de la pelvis >10 mm. Nuevos
estudios clínicos de seguimiento fetal sugerirían que dilataciones de la pelvis renal con un
diámetro anteroposterior mayor de 4 mm antes de la 33 semanas de gestación y mayor de 7
mm después de la 33 semanas de gestación, traducirían un riesgo de detectar una
malformación en la unidad renal afectada, tanto para cuadros obstructivos como para reflujo
vesico-ureteral. Se han utilizado además otras medidas, tanto de la pelvis renal como de los
cálices, pero con menores resultados pronósticos.
La obstrucción urinaria grave intra-uterina produce un daño renal progresivo, que puede ser
evitado con una descompresión temprana, tan pronto se confirme el diagnóstico. Para evitar
este daño permanente se han desarrollado métodos de intervención terapéutica prenatal que
persiguen aliviar la obstrucción urinaria por medio de una corrección quirúrgica primaria o
una derivación transitoria, con la idea de posponer el tratamiento específico definitivo. Estos
métodos tienen riesgos de infección, traumatismo fetal, rotura de membrana y parto
prematuro.
Se han publicado casos aislados de corrección primaria prenatal, como resecciones de valvas
uretrales en fetos por vía percutánea transvesical.
Entre los métodos de derivación urinaria usados en clínica está la aspiración reiterada de
orina vesical o piélica, por medio de una punción, que persigue desobstruir el tracto urinario
de una manera simple, aunque con riesgo de infección y con el gran inconveniente de no
mejorar la cantidad de líquido amniótico y así prevenir la hipoplasia pulmonar. Este es un
método transitorio de derivación.
Otro método terapéutico prenatal derivativo es la cirugía fetal abierta, como una
vesicostomía, una ureterostomía o una pielostomía por histerotomía, en las cuales,
exteriorizando transitoriamente al feto, se realiza la cirugía derivativa y luego, bajo
tratamiento tocolítico, se continúa el embarazo. Este último es un método aún en etapa
experimental, con sólo algunos casos aislados publicados. Tiene un alto riesgo de infección y
parto prematuro, una alta tasa de morbimortalidad fetal y un no despreciable riesgo materno.
Por último cuando se plantea una intervención intrauterina en el segundo trimestre y primera
mitad del tercer trimestre, debe siempre considerarse la posibilidad de una conducta
expectante para una corrección neonatal, ya que en la actualidad un parto prematuro después
de las 33 o 34 semanas con madurez pulmonar probada es viable y la intervención quirúrgica
en el recién nacido tiene menos riesgo y más probabilidades de éxito que cualquier
intervención prenatal.
El nivel de creatinina en el feto traduce los niveles maternos. Se puede estudiar la función
renal fetal por estudios bioquímicos seriados de orina fetal obtenidos por aspiración vesical.
Los factores de mal pronóstico en la función renal fetal son una concentración de Na >100
mEq/l, de Cl >90 mEq/l, de Ca >0,95 nmol/l, de Beta 2 microglobulina >2 mg/l, proteínas
totales >40 mg/dl y una osmolaridad urinaria >210 mOsm/l. Estudios clínicos han
demostrado que la ultrasonografía y los estudios de electrolitos urinarios son un buen
predictor de la función renal fetal.
Una intervención precoz de la vía urinaria persigue preservar las funciones renal y pulmonar
fetal, esta última al restablecer el volumen del líquido amniótico con la consecuente
producción de surfactante, indispensable para la madurez pulmonar. Estos procedimientos
sólo deben considerarse en los casos con certeza diagnóstica de lesiones renales bilaterales
(por obstrucción vesical) o unilaterales en monorrenos, asociadas a oligohidroamnios, en feto
único, con cariotipo normal, con pruebas de función renal fetal de buen pronóstico y ausencia
de otras malformaciones extrarrenales mayores.
Los padres deben conocer y aceptar los riesgo de estos métodos diagnósticos y terapéuticos.
Ellos sólo deben realizarse en instituciones con la capacidad profesional y la experiencia
adecuada. Los procedimientos son de manejo de un equipo multidisciplinario conformado
por el urólogo pediátrico, obstetra, ecografista, neonatólogo, nefrólogo pediátrico y el ético-
médico. Una vez definida la conducta a seguir en cada caso, se debe informar a los padres las
ventajas, limitaciones y riesgos de cada procedimiento diagnóstico y terapéutico, respetando
su voluntad en la toma de decisiones.
Estos procedimientos deben considerarse como de excepción y seleccionar muy bien los
casos y las técnicas empleadas, ya que no se puede predecir con certeza el pronóstico renal y
pulmonar final, ni las fallas técnicas y terapéuticas, así como tampoco las complicaciones
fetales y maternas asociada a estos procedimientos.
En nuestro medio, las derivaciones más frecuentemente realizadas son las aspiraciones
reiteradas o la colocación de un shunt vésico-amniótico por vía percutánea, en los casos de
ureterohidronefrosis bilateral con oligohidroamnios y estudio de electrolitos urinarios de
buen pronóstico (Figuras 1 y 2).
Manejo postnatal
El 80% de los recién nacidos con malformaciones urinarias detectadas por ultrasonido
obstétrico son asintomáticos.
En todo estos recién nacidos debe realizarse una uretrocistografía miccional seriada durante
el primer mes de vida, para descartar la presencia de reflujo vesicoureteral, valvas uretrales,
ureterocele o alteraciones vesicales, aun en los casos que la ultrasonografía postnatal haya
sido normal.
La pielografía de eliminación se utiliza cada vez menos en los niños, sobre todo en los recién
nacidos, por una capacidad de reabsorción tubular poco desarrollada, una baja velocidad de
filtración glomerular y la incapacidad de concentrar el medio de contraste, pudiendo este
representar una gran carga de volumen osmótico. Si es indispensable para el diagnóstico
etiológico y anatómico, especialmente en el preoperatorio, se sugiere realizarlo después de la
segunda semana de vida.
La importancia del uso actual de la uretrocistografía miccional seriada en todo recién nacido
con hidronefrosis antenatal, es que una ultrasonografía postnatal normal o con hidronefrosis
leve o moderada, antes definida como hidronefrosis fisiológica, es la manifestación de un
reflujo vesicoureteral en un 25% a 32% de los casos. Además, el reflujo vesico-ureteral debe
descartarse en asociación a todos los casos de uropatía obstructiva.
En todos los casos en que se diagnostique un reflujo vesicoureteral, debe realizarse una
cintigrafía renal estática con Tc99m con DMSA, para determinar la función renal relativa y
la presencia de daño en el parénquima renal.
Frente al diagnóstico, en un recién nacido, de una uropatía obstructiva (por ultrasonido pre y
postnatal, renograma diurético, clínica y compromiso de la función renal), la cirugía precoz
derivativa o reparadora, por un equipo de especialistas (urólogo y anestesistas pediátricos)
permite corregir la anomalía, evitando así la presencia de infecciones urinarias y la aparición
o progresión del daño renal. En general los recién nacidos con reflujo vésico-ureteral
diagnosticado en el periodo perinatal son de tratamiento médico, por su alto porcentaje de
resolución espontánea.
La morbilidad del recién nacido con malformaciones urinarias está dado por la insuficiencia
renal y la presencia de infecciones urinarias. En la actualidad, la cirugía en el recién nacido
es un procedimiento seguro, frecuente y con resultados equivalentes a la cirugía realizada en
cualquier periodo de la infancia.
En Chile, las uropatías obstructivas son responsables del 20% de los niños en insuficiencia
renal terminal y el reflujo vésico-ureteral del 18%, ambas etiologías son prevenibles en un
alto porcentaje de los casos, con buenos programas de detección precoz.
Referencias escogidas
1. Shimada K, Hosokawa S, Tohda A, Matsumoto F, Suzuki M, Morimoto I. Follow up
of children after fetal treatment for obstructive uropathy. Int. J. Urol. 1998; 5: 312-
316.
2. Johnson MP, Bukowski TP, Rettleman C, Isada N, Pryde P, Evans M. In utero
surgical treatment of fetal obstructive uropathy. A new comprehensive approach to
identify appropiate candidates for vesicoamniotic shunt theraphy. Am J Obstet
Gynecol 1994; 170: 1770-1779.
En los últimos años hemos asistido al explosivo aumento de la cirugía laparoscópica. Durante largo
tiempo esta técnica fue básicamente utilizada en la práctica ginecológica, pero desde 1989, en que
se reportó la primera colecistectomía laparoscópica, ha tenido un desarrollo tal que se transformó
en la vía de elección en la cirugía biliar. No es ajeno a este desarrollo la aparición en el mercado de
mejores instrumentos videoscópicos y quirúrgicos, que permiten realizar maniobras
intrabdominales que ayer eran imposibles, de manera que hoy se hacen además, con frecuencia
variable, apendicectomías, reparaciones de hernias de pared o diafragmáticas, vagotomías,
piloroplastías, hemicolectomías o incluso esplenectomías.
El procedimiento, hoy día rutinario, no está exento de riesgos, que provienen básicamente de
dos fuentes:
Intraoperatorio
La inducción anestésica se acompaña de una caída de la presión arterial y del gasto cardíaco,
de disminución del tono simpático y de la resistencia vascular sistémica, que varía según el
agente inductor y el anestésico empleado. Hay una disminución de las presiones de llenado
del corazón que puede ser importante si el paciente está hipovolémico. La intubación del
paciente, de regla en este procedimiento, produce hipertesión y taquicardia transitorias, por
secreción catecolamínica. Luego el paciente alcanza una estabilización con gasto cardíaco y
presión arterial menores que los basales (Figura 1).
Durante el intraoperatorio puede haber paso de CO2 desde el abdomen al espacio pleural o
incluso al mediastino (Tabla 1). Defectos diafragmáticos, cierre imperfecto de zonas que se
abren por la presión abdominal, paso alrededor del orificio de la vena cava o perforaciones
del ligamento falciforme explican en gran medida este fenómeno. Afortunadamente este
mecanismo es mucho más frecuente y menos peligroso que el de ruptura de un bula
pulmonar, pues el CO2 es mejor tolerado y más rápidamente absorbido. El otro fenómeno,
bastante más común (hasta 20%) es la aparición de enfisema subcutáneo, especialmente de
cuello y tórax, que puede provenir de CO2 mediastínico o, cada día menos frecuentemente,
de una imperfecta colocación de la aguja de Verres.
Como el CO2 insuflado es absorbido rápidamente, es lógico que su nivel sanguíneo se eleve
y que aumente el CO2 espirado, medido en el capnógrafo, un monitor de gran utilidad en esta
cirugía. En estas condiciones todo se soluciona aumentando la ventilación minuto en el
ventilador mecánico, con lo que los niveles de CO2 vuelven a la normalidad. La mantención
de una normocarbia puede ser particularmente difícil en pacientes con patología pulmonar o
cardíaca. Es sencillo imaginar que las alteraciones descritas, normalmente fáciles de manejar,
pueden provocar en estos enfermos una acidosis respiratoria progresiva por incapacidad de
eliminar el CO2, o inestabilidad hemodinámica por disminuciones del retono venoso, que
alteran aún más la relación ventilación-perfusión. En todo caso la cirugía laparoscópica
puede intentarse con una monitorización más invasiva y, si esto fracasa, siempre existe la
posibilidad de pasar a cirugía abierta.
Posoperatorio
En la cirugía laparoscópica se han identificado todas las alteraciones descritas pero de menor
intensidad. Hay caídas iniciales de CV de un 30% que al quinto día posoperatorio son de
alrededor de un 20%, así como una alteración de CRF de 20% que al segundo día de
posoperatorio se normaliza (Figura 2). Trabajos recientes han demostrado que este menor
compromiso se relaciona con una disminución de las complicaciones respiratorias. También
se ha observado un patrón respiratorio inicial de compromiso diafragmático de menor
duración, y se ha medido reiteradamente que tanto el dolor como los requerimientos
analgésicos de esta cirugía son significativamente menores. En la actualidad es común
encontrar pacientes que a la semana están realizando sus labores habituales.
En resumen, la cirugía laparoscópica biliar se realiza hoy día en forma rutinaria, con una
escasa morbimortalidad y con una sorprendente evolución posoperatoria. Sin embargo,
durante el procedimiento se producen alteraciones fisiopatológicas que pueden complicar
seriamente la evolución de los pacientes, especialmente si presentan patología pulmonar o
cardíaca previa. Las alteraciones respiratorias son cualitativamente iguales pero
cuantitativamente menores que las que provoca la cirugía abierta, por lo que el intento de
realizar la laparoscopia con un adecuado manejo y una monitorización se justifica
ampliamente. Si se superan los problemas que el neumoperitoneo provoca durante el
intraoperatorio, el paciente se beneficia, pues la evolución posoperatoria es mejor.
Referencias escogidas
1. O'Leary E, Hubbard K, Totmey W, Cunningham AJ. Laparoscopic cholecystectomy:
haemodynamic and neuroendocrine responses after pneumoperitoneum and changes in
position. Br J Anaesth 1996; 76: 640-44.
2. Cunningham AJ, Brull SJ. Laparoscopic cholecystectomy: anesthetic implications. Anesth
Analg 1993;76: 1120-33.
La era moderna de los reemplazos articulares se inicia en los años 60, con la divulgación de la
artroplastía de cadera de Charnley, quien publicó en la revista Lancet su experiencia con una
prótesis de vástago femoral metálico y una copa acetabular de polietileno de alta densidad, fijando
ambos componentes al hueso con metilmetacrilato (cemento ortopédico). Más tarde en los años 70
se desarrolló el reemplazo articular de rodilla y posteriormente aparecieron los reemplazos
protésicos de hombro, codo, muñeca, tobillo y articulaciones de los dedos.
La mayoría de las artrosis secundarias se presentan a edades más jóvenes que la primaria.
Característica es la historia clínica de una paciente de sexo femenino, en la tercera o cuarta
década de la vida que empieza a presentar coxalgia sin ningún antecedente, en la cual el
estudio radiológico demuestra una artrosis secundaria a displasia. Es importante señalar que
la fractura de cuello de fémur, que se presenta prioritariamente en pacientes de la tercera
edad, va siendo cada vez más una indicación de artroplastía total de cadera, en vez de una
artroplastía parcial, debido a la mejor calidad de vida de estos pacientes en la actualidad.
Los reemplazos de cadera han evolucionado en relación al sistema de fijación al hueso, a sus
diseños, tamaños de cabeza femoral y modularidad.
Fijación de los implantes
Uno de los primeros problemas que se plantearon frente a los reemplazos de cadera fue el
método de fijación al hueso de un implante artificial (metal y polietileno). Esto se resolvió
mediante el uso del cemento cemento ortopédico (metilmetacrilato), pero en el largo plazo se
evidenciaron fracasos por la aparición de aflojamiento de los implantes, debido a falla de la
cementación. De aquí nació en los años 80 el concepto de la mal llamada "enfermedad del
cemento" que culpaba a éste de la aparición de osteolisis periprotésica, condicionando el
aflojamiento de las prótesis. En la actualidad se sabe que ella se produce por una reacción
inflamatoria granulomatosa secundaria al desgaste del polietileno y otras micropartículas de
metal y cemento.
Los implantes cotiloideo y femoral han mostrado distintos comportamientos. En los cotilos
cementados existe un aumento exponencial de aflojamiento después de los 10 años. En un
seguimiento a 20 años de 330 artroplastias cementadas, un 22% de los cotilos se había
aflojado. Por otra parte, los cotilos no cementados y especialmente los hemisféricos, han
tenido porcentajes de aflojamiento al mediano plazo muy inferiores a los cotilos cementados.
Sin embargo, los cotilos no cementados roscados han tenido aflojamientos de alrededor de un
30% al mediano plazo.
Tipo de prótesis
El tamaño de la cabeza femoral protésica ha sido otro factor evaluado: las prótesis de
Charnley de 22 mm (la más pequeña en uso) tiene el más bajo coeficiente de fricción metal-
polietileno en contraposición con la cabeza de 32 mm usada en la prótesis de Muller. Por otra
parte, la cabeza de 22 mm, por ser más pequeña, tiene un coeficiente de penetración mayor.
La conclusión ha sido que el diámetro más recomendable para la cabeza femoral prótesica es
de 26 ó 28 mm, siendo esta última la usada actualmente en Chile.
Complicaciones
Aun cuando los éxitos de la artroplastía total de cadera alcanzan cifras de 95 a 97% a 10 años
plazo y de 85 a 90% a 15 y 20 años respectivamente, es una cirugía que no está exenta de
complicaciones.
Sin duda que la mayor parte de los recambios de cadera son por aflojamiento aséptico y los
máximos esfuerzos se están haciendo en este campo de la investigación ortopédica
utilizando, entre otros, factores de crecimiento oseo.
La luxación de la prótesis es una situación muy mal aceptada por el paciente, pero
afortunadamente en la mayoría de los casos es solucionable con reducción e inmovilización,
cambio de la posición de los componentes o mejoría de la musculatura. La prótesis de
Charnley con cabeza de 22 mm es la que tiene mayor incidencia de luxación.
La flebotrombosis, muy frecuente en la cirugías de cadera (30 - 40% de los casos sin
profilaxisis), disminuye con la profilaxis antitrombótica, aun cuando ningún método existente
evita completamente el riesgo de una embolia pulmonar, que puede llevar a la muerte súbita
Los diseños protésicos de rodilla han sido los de tipo bisagra y los condilares, siendo estos
últimos los que han logrado los mejores resultados. La prótesis condilar se empezó a usar en
los años 70, y fue con la prótesis total condilar del Hospital for Special Surgery de Nueva
York, que se obtuvo los buenos resultados que conocemos hoy en día, aunque se ha seguido
perfeccionando en nuevos modelos.
Los diseños condilares pueden ser con resección, retención o sustitución del ligamento
cruzado posterior. La evolución de estos diseños ha sido similar, por lo que es la preferencia
del cirujano y alguna condiciones específicas para uno y otro lo que hace indicar uno u otro
modelo.
Artroplastia de hombro
En los últimos años se ha hecho más frecuente la endoprótesis de hombro. Está indicada en
fracturas de la cabeza del húmero, cuando esta se ha fragmentado en cuatro o más partes,
artrosis de hombro y artritis reumatoide. Como es una articulación que no carga mayor peso,
las artrosis de esta articulación es menos frecuente que en cadera o rodilla.
Esta bien establecido que la artroplastía de hombro bien indicada logra muy buenos
resultados en cuanto a suprimir el dolor, pero la recuperación de la movilidad habitualmente
no es completa.
La luxación es una complicación que debe ser considerada por el cirujano y en este aspecto la
posición de la cabeza humeral protésica es muy exigente.
Finalmente debo recalcar que la cirugía de los reemplazos articulares es altamente exigente,
necesita de un medio quirúrgico óptimo, que sólo se puede dar en centros ortopédicos
quirúrgicos dedicados a esta cirugía.
Referencias escogidas
1. Harris W and Maloney W. Hybrid total hip arthroplasty. Clin Ortop 1989; 249: 21&endash;9.
2. Paulos, J.: Historia y estado actual de la prótesis t
Caso clínico
Hombre de 75 años, con historia de larga data de dificultad miccional, con disminución en la
fuerza de chorro urinario y nicturia, con diagnóstico clínico de hiperplasia benigna de
próstata.
Figura 1a
Figura 1b
¿Cuál es su diagnóstico?
Hallazgos radiológicos
Figura 1. (a): La USTR en corte transversal a nivel del tercio medio de la próstata demuestra
una lesión hipoecogénica en la zona periférica, lateralizada a derecha (flechas negras) que se
extiende hacia anterior atravesando el plano de la cápsula quirúrgica. Además se aprecia
infiltración del tejido adiposo periprostático a través del paquete neurovascular derecho
(flecha blanca). (b): El corte parasagital derecho confirma el reemplazo de la arquitectura
glandular habitual por un proceso infiltrativo de baja ecogenicidad (flechas negras), con
aumento cualitativo del flujo vascular en el estudio con Doppler-Color.
Diagnóstico
Cáncer de próstata con compromiso de la zona periférica y central de la glándula y extensión
extracapsular parasagital derecha, comprobado histológicamente mediante biopsia dirigida
como adenocarcinoma grado 4-4 de Gleason.
Discusión
El cáncer de próstata es el tumor más frecuente del varón, siendo en Chile la tercera causa de
muerte por cáncer luego del cáncer gástrico y pulmonar. Su prevalencia ha ido en aumento al
extenderse los programas de screening con tacto rectal y determinación de APE en la
población de riesgo, alcanzando 11,5 casos por 100.000 el año 1992.
Las indicaciones para realizar un estudio sonográfico transrrectal en paciente con sospecha
de cáncer son
El uso de la USTR como elemento diagnóstico del cáncer prostático basado solamente en la
imagen es controversial.
Es por estos motivos que la USTR no es un examen apropiado para el screening de cáncer de
próstata y que la interpretación ultrasonográfica adquiere mayor solidez al realizarse
conociendo el examen físico del paciente, su APE y complementándose con estudio Doppler-
Color. Este último facilita la detección de áreas patológicas al identificar el aumento en el
flujo vascular que éstas pueden tener con respecto de la glándula normal. Si a estos
elementos se adiciona una biopsia dirigida, se agrega al examen diagnóstico una dimensión
significativa. Esta permite obtener cilindros de tejido para estudio histológico de lesiones
palpables, sospecha de cáncer por evaluación clínica o aumento del APE. Estas últimas se
realizan con protocolo estándar de biopsia por sextantes de la parte superior, media e inferior
de la glándula, incluyendo fundamentalmente la zona periférica.
Referencias escogidas
1. Choyke PL. Imaging of Prostate Cancer. Abdom Imaging, 1995; 20:505-515.
2. Rifkin, MD. Ultrasound of the prostate: imaging in the diagnosis and therapy of
prostatic disease. Segunda Edición. Lippincott-Raven, 1997, USA, 179-290.
Crónica
Continuando la publicación de la Carta de los Agentes de la Salud, elaborada en 1994 por el
Pontificio Consejo para los Agentes de la Salud, en este número del Boletín de la Escuela de
Medicina presentamos la segunda parte de este documento.
II Vivir
Origen y nacimiento a la vida
35. "Desde el momento en que el óvulo es fecundado comienza una vida que no es la del
padre o de la madre, sino la de una nueva persona humana que se desarrolla por cuenta
propia. No será jamás un ser humano si no lo es desde este momento... Desde el comienzo de
la fecundación se inicia la aventura de una vida humana, en la cual cada una de las grandes
capacidades requiere tiempo para impostarse y estar lista para funcionar", (91)
Las investigaciones recientes de la biología humana han confirmado que "en el zigoto
derivado de la fecundación ya está constituida la identidad biológica de una nueva persona
humana".(92) Es la individualidad propia de un ser autónomo, intrínsecamente determinado,
autorealizable en sí mismo, con gradual continuidad.
La individualidad biológica y , por tanto, la naturaleza personal del zigoto está formada ya
desde la concepción. "¿Cómo se puede pensar que uno solo de los momentos de este
maravilloso proceso de formación de la vida puede ser sustraído de la sabia y amorosa acción
del Creador y dejado a merced del arbitrio del hombre?" (93) De manera que es erróneo y
equivocado hablar de pre-embrión, si por ello se entiende un estadio o una condición de vida
prehumana del ser humano concebido. (94)
La vida prenatal es vida plenamente humana en cada fase de su desarrollo. Los agentes de la
salud, por tanto, deben darle a esta vida el mismo respecto, igual tutela y cuidadosa atención
que se le brinda a una persona humana.
De los ginecólogos y obstetras en particular "se espera que vigilen con solicitud el admirable
y misterioso proceso de la generación que se realiza en el seno materno, con el fin de seguir
el normal desarrollo y de favorecer el feliz éxito de dar a luz la nueva creatura". (95)
A partir del nacimiento, el niño está en capacidad de vivir con independencia fisiológica de la
madre y de entrar en una nueva relación con el mundo externo.
Puede suceder, en caso de parto prematuro, que esta independencia no se haya alcanzado
plenamente. En tal eventualidad los agentes de la salud tienen la obligación de asistir al
neonato, ofreciéndole todas las condiciones posibles para lograr dicha autonomía fisiológica.
En caso de que, a pesar de todas las tentativas , se tema seriamente por la vida del niño, los
agentes de la salud deben proveerle el bautismo en las condiciones previstas por la Iglesia.
En la imposibilidad de hallar un ministro ordinario del sacramento -un sacerdote o diácono-
el mismo agente de la salud posee la facultad de conferirlo. (96)
40. Cada intervención sobre el cuerpo humano "no se limita solamente a los tejidos, órganos
y sus funciones, sino que involucra también los diversos niveles de la persona misma". (101)
La actividad sanitaria no debe jamás perder de vista "la unidad profunda del ser humano, en
la evidente interacción de todas su funciones corporales, como también en la unidad de sus
dimensiones corporal, afectiva, intelectual y espiritual". No se puede aislar "el problema
técnico de una determinada enfermedad que está bajo tratamiento de la atención que se le
debe ofrecer a la persona del enfermo en todas sus dimensiones. Vale la pena tener esto en
cuenta, precisamente cuando la ciencia médica tiende a la especialización de cada
disciplina" (102)
El cuerpo es una realidad típicamente personal, signo y lugar de las relaciones con los demás,
con Dios y con el mundo.(105)
No se puede prescindir del cuerpo y destacar la psique como criterio y fuente de moralidad:
el sentir y el desear subjetivos no pueden dominar y desatender las determinaciones objetivos
corpóreas. La tendencia de hacer prevalecer aquéllos sobre éstas es la base de la actual
psicologización de la ética y del derecho, que deduce de los deseos individuales (y de las
posibilidades técnicas) la licitud de los comportamientos y de las intervenciones sobre la
vida.
"La pregunta "¿Qué has hecho?" (Gn 4, 10), con la que Dios se dirige a Caín después de que
éste hubo matado a su hermano Abel, presenta la experiencia de cada hombre: en lo profundo
de su conciencia siempre es llamado a respetar el carácter inviolable de la vida -la suya y la
de los demás-, como realidad que no le pertenece, porque es propiedad y don de Dios
Creador y Padre".(107)
El cuerpo participa indivisiblemente del espíritu, de la dignidad propia, del valor humano de
la persona: cuerpo-sujeto, como tal indisponible e inviolable. (108) No se puede disponer del
cuerpo como objeto de pertenencia. No se le puede desfigurar como una cosa o un
instrumento del cual se es amo y árbitro.
Cada intervención abusiva sobre el cuerpo es una ofensa a la dignidad de la persona y por
consiguiente a Dios, que es de él el único y absoluto Señor: "El hombre no es patrón de la
propia vida, la recibe solamente en usufructo; no es propietario, sino administrador, porque
sólo Dios es el Señor de la vida".(109)
"La vida del hombre proviene de Dios, es su don, su imagen e impronta, participación de su
soplo vital. Por tanto, Dios es el único Señor de esta vida: el hombre no puede disponer de
ella" (115)
44, La sacralidad de la vida es afirmada con particular vigor y recibida con atento
conocimiento en una época en la cual el desarrollo está invadido por la tecnología médica y
es mayor el riesgo de una manipulación abusiva de la vida humana. No están en discusión las
técnicas en sí mismas, pero sí su presunta neutralidad ética. No todo lo que es técnicamente
posible puede considerarse moralmente admisible.
Las posibilidades técnicas deben medirse de acuerdo con lo que es lícito desde la perspectiva
ética, que le establece la compatibilidad humana, o sea su uso efectivo con defensa y respeto
a la dignidad de la persona humana. (116)
45, La ciencia y la técnica "no pueden por sí solas indicar el sentido de la existencia y del
progreso humano. Estando éstas ordenadas al hombre del cual proviene su origen y
crecimiento, toman de la persona y de sus valores morales la orientación de su finalidad y el
conocimiento de sus límites".(117)
Por esta razón la ciencia debe mantenerse siempre unida a la sabiduría. La ciencia y la
técnica son, a todo trance, desplazantes, porque cada día sobrepasan sus fronteras. La
sabiduría y la conciencia les trazan los límites insuperables de lo humano. (118)
El derecho a la vida
46, El señorío divino sobre la vida es fundamento y garantía del derecho a la vida, pero no es
un poder sobre la vida. (119) Es más bien el derecho a vivir con dignidad humana: (120) a estar
garantizados y protegidos en este bien fundamental, inalienable, que está en el origen mismo
y es raíz y condición de todo bien-derecho de la persona. (121)
"Titular de tal derecho es el ser humano en cada fase de su desarrollo, desde la concepción
hasta la muerte natural; y en cada condición, ya sea de salud o de enfermedad, de perfección
o de limitación, de riqueza o de miseria". (122)
47, El derecho a la vida interpela al agente de la salud desde una doble perspectiva. Ante
todo él no se atribuye sobre la vida que ha de cuidar un derecho-poder que no tiene ni él ni el
propio paciente; por tanto, este derecho no le puede ser conferido. (123)
El derecho del paciente no es patronal ni absoluto sino que está ligado y limitado a las
finalidades establecidas por la naturaleza. (124)
"Ningún hombre puede decidir arbitrariamente entre vivir o morir. En efecto, sólo es dueño
absoluto de esta decisión el Creador, en quien "vivimos, nos movemos y existimos" (Hech
17, 28)". (125)
Desde los límites mismos del derecho del sujeto a disponer de su propia vida, "surge el límite
moral de la acción del médico que obra con el consentimiento del paciente". (126)
48, En segundo lugar, el agente de la salud se hace garante activo de este derecho: es
"finalidad intrínseca" de su profesión "la afirmación del derecho del hombre a su vida y a su
dignidad". (127) El cumple esta misión asumiendo el correspondiente deber de la salud (128) y
del mejoramiento, en los ambientes y con los medios que le son pertinentes, de la calidad de
la vida de las personas y del ambiente vital. (129)
En su camino le guía y le sostiene la ley del amor, el amor cuya "fuente y modelo es el Hijo
de Dios hecho hombre, que muriendo ha dado la vida al mundo". (130)
49. El derecho fundamental y primario de todo hombre a la vida, que se particulariza como
derecho a la protección de la salud, subordina los derechos sindicales de los agentes de la
salud.
Esto implica que cada justa reivindicación de parte de los trabajadores sanitarios ha de
desarrollarse salvaguardando el derecho del paciente al cuidado debido, en razón de su
indispensabilidad. Por consiguiente, en caso de huelga se deben asegurar -inclusive a través
de medidas legales opuestas- los servicios médico-hospitalarios esenciales y urgentes a la
protección de la salud.
La prevención
52. Existe también una prevención sanitaria en sentido amplio, en la cual la acción del
agente de la salud es sólo un componente de compromiso profiláctico puesto en marcha por
la sociedad. Es la prevención que se practica con las enfermedades llamadas sociales, como
la tóxico-dependencia, el alcoholismo, el tabaquismo, el SIDA; las alteraciones peculiares de
grupos sociales específicos como los adolescentes, los que tienen alguna limitación, los
ancianos; los riesgos para la salud ligados a la condiciones y modalidad del estilo de vida
moderno relacionados con la alimentación, el ambiente, el trabajo, el deporte, el tráfico
urbano, el uso de medios de transportes, de máquinas y electrodomésticos.
La enfermedad
53. La vida corpórea refleja, por su naturaleza, la precariedad de la condición humana aunque
participa del valor transcendente de la persona. Esta realidad se evidencia especialmente en la
enfermedad y en el sufrimiento que son percibidos como malestar de toda la persona. "La
enfermedad y el sufrimiento en efecto, no son experiencias que pertenecen exclusivamente al
substrato físico del hombre, sino al hombre en su integridad y en su unidad somático-
espiritual".(131)
Vivida "en estrecha unión con el sufrimiento de Jesús", la enfermedad y los padecimientos
asumen "una extraordinaria fecundidad espiritual". Así que el enfermo puede decir con el
Apóstol: "completo en mi carne lo que falta a los padecimientos de Cristo, a favor de su
cuerpo que es la Iglesia" (Col 1, 24). (134)
Desde esta dimensión cristiana, al paciente se le puede ayudar a hacer crecer una triple
actitud saludable hacia la enfermedad: la "conciencia" de su realidad "sin minimizarla y
exagerarla"; la "aceptación", "no con resignación más o menos ciega", pero sí con sereno
conocimiento y convicción que "el Señor puede y quiere obtener el bien del mal"; la
"oblación", "consumada por amor del Señor y de los hermanos". (135)
El diagnóstico
56. Guiado por esta visión integralmente humana y propiamente cristiana de la enfermedad,
el agente de la salud busca evidenciar y analizar la enfermedad en y con el paciente: de esta
manera efectúa el diagnóstico y el correspondiente pronóstico.
57. El agente de la salud debe atender las preguntas y ansiedades del paciente, preservándose
de la doble y opuesta insidia: la del "abandono" y la de la "obstinación" en el diagnóstico.
58. Excluyendo tales excesos y conductas y con el pleno respeto a la dignidad e integridad de
la persona, sobre todo con relación al uso de técnicas instrumentales invasivas, el diagnóstico
no pone en general problemas de orden ético. En sí mismo está ordenado hacia el tratamiento
y la terapia: es un proceso en beneficio de la salud.
El diagnóstico prenatal
59. El conocimiento siempre más extenso sobre la vida intrauterina y el desarrollo de los
instrumentos de acceso a ésta, le anticipan hoy a la vida prenatal las posibilidades de
diagnóstico, permitiendo así intervenciones terapéuticas siempre más oportunas y eficaces.
60. El factor riesgo concierne a la vida y a la integridad física del concebido, y solo en parte
a la de la madre, respecto a las diversas técnicas diagnósticas y a los porcentajes de riesgo
que cada una presenta.
Por esta razón es necesario "valorar atentamente las eventuales consecuencias negativas que
el uso indispensable de una determinada técnica de indagación puede tener" y "evitar el
recurso a procedimientos diagnósticos acerca de los cales no se poseen suficientes garantías
en su honesta finalidad y sustancial inocuidad". Y si es indispensable afrontar un coeficiente
de riesgo, el recurso al diagnóstico debe tener razonables indicaciones para obtener claridad y
certeza en la misma prueba de consulta diagnóstica. (137)
61. Las finalidades por las cuales el diagnóstico prenatal puede ser requerido y practicado
deben ser siempre en beneficio del niño y de la madre, a fin de que el consentimiento a las
intervenciones terapéuticas esté dirigido a dar seguridad y tranquilidad a gestantes angustias
por la duda de malformaciones fetales y tentadas al recurso del aborto, y a preparar, en caso
de un resultado nefasto, la acogida de la vida marcada de handicap.
El diagnóstico prenatal "está en grave oposición con la ley moral cuando contempla la
eventualidad, dependiendo de los resultados, de provocar un aborto. Un diagnóstico que
confirme la existencia de una malformación o de una enfermedad hereditaria no debe ser
equivalente a una sentencia de muerte". (139)
Tratamiento y rehabilitación
63. Al enfermo se le deben proporcionar los cuidados posibles de los cuales pueda sacar un
beneficio saludable. (142)
64. El agente de la salud en la imposibilidad de sanar, jamás debe renunciar a cuidar. (144) El
está obligado a practicar todos los cuidados "proporcionados". En cambio, no está en la
obligación de recurrir a los que son "desproporcionados".
Respecto a las condiciones de un enfermo, se estima como ordinarios los tratamientos que
presentan una relación de debida proporción entre los medios empleados y el fin perseguido.
Donde no se observe esta proporción, los tratamientos se considera extraordinarios.
- "En ausencia de otros remedios, es lícito recurrir, con el consentimiento del enfermo, a los
medios de que dispone la medicina más avanzada, aun si están en fase experimental y no
exentos de algunos riesgos".
- "Es lícito interrumpir la aplicación de tales medios, cuando los resultados defraudan las
esperanzas confiadas en ellos", ya porque no se da más la proporción entre "los costos de
inversión en instrumentos y personal" y "los resultados previsibles" o porque "las técnicas
utilizadas imponen al paciente sufrimientos y molestias mayores que los beneficios posibles
de obtener".
- Siempre es lícito contentarse con los medios normales que la medicina puede ofrecer. No se
puede, por tanto, imponer a ninguno la obligación de acoger un tipo de tratamiento que,
aunque ya esté en uso, no está aún exento de peligros o es demasiado oneroso. Este rechazo
"no equivale al suicidio". Antes bien puede significar "o simple aceptación de la condición
humana, o deseo de evitar el uso de un dispositivo médico desproporcionado a los resultados
que se podrían esperar".(146)
66. Para la recuperación de la salud de la persona, pueden ser necesarios, como único
remedio alternativo, intervenciones que conllevan la modificación, mutilación o extirpación
de órganos.
67. La vida física, aunque manifiesta la persona y de la cual asume el valor, hasta el punto de
no poder decidir sobre ella como si fuese una cosa, sin embargo no agota el valor de la
persona ni representa el sumo bien. (149)
Por esta razón se puede legítimamente disponer de una parte de ella por el bienestar de la
persona. Así como también se puede sacrificarla o arriesgarla por un bien superior "cual la
gloria de Dios, la salvación de las almas o el servicio de los hermanos". (150) "La vida
corpórea es un bien fundamental, condición en este mundo para todos los otros bienes; pero
existen valores más altos por los cuales podrá ser legítimo o aún necesario exponerse al
peligro de perderla". (151)
Analgesia y anestesia
68. El dolor, por una parte, tiene en sí mismo una función terapéutica porque "facilita la
confluencia de la reacción física y psíquica del hombre para atacar el mal", (152) y por otra,
apela a la medicina para la terapia lenitiva y de supresión.
69. Para el cristiano el dolor tiene un alto significado penitencial y salvífico. "Es, en efecto,
una participación en el pasión de Cristo y es unión al sacrificio redentor que El ha ofrecido
en obsequio a la voluntad del Padre. No debe por tanto sorprender si algunos cristianos
desean moderar el uso de los analgésicos, para aceptar voluntariamente al menos una parte de
sus aflicciones y asociarse así de manera consciente a los padecimientos de Cristo". (153)
La tolerancia cristianamente motivada y fortificante del dolor, no induce a imaginar que cada
sufrimiento y cada dolor de alguna manera son soportados y que no se deba intervenir para
aliviarlos. (154) Al contrario, esta ayuda constituye un camino de humanización del dolor. La
misma caridad cristiana exige de los agentes de la salud mitigar el dolor físico.
72. Para intervenir médicamente sobre un enfermo el agente de la salud debe tener su
consentimiento expreso o tácito.
Para una elección deliberada con pleno conocimiento y libertad, désele al paciente la
percepción exacta de su enfermedad y de las posibilidades terapéuticas, con los riesgos, las
dificultades y las consecuencias que comportan. (162) Ésto significa que al paciente se le pida
un consentimiento informado.
73. Relativo a la presunción del consentimiento se hace una distinción entre paciente en
capacidad y paciente incapaz de comprender y de querer.
74. En cuanto a los familiares, son informados acerca de las terapias ordinarias, e
involucrados en las decisiones sobre las terapias extraordinarias y opcionales.
Investigación y experimentación
75. Una acción terapéutica en grado de intervenir siempre más eficientemente en beneficio de
la salud, está por sí misma abierta a investigar nuevas posibilidades. Estos son los resultados
de una actividad constante y progresiva de investigación y experimentación, que así logra
construir nuevos conocimientos y técnicas en el campo de la salud.
76. En la fase de investigación la norma ética exige que ésta sea orientada a "promover el
bienestar humano". (164) Es inmoral cada investigación contraria al verdadero bien de la
persona. Invertir en ella energía y recursos contradice la finalidad humana de la ciencia y de
su progreso. (165)
77. Ante todo el consentimiento del paciente. Este "debe ser informado de la
experimentación, de su objetivo y de sus eventuales riesgos, de modo que él pueda dar o
refutar el propio consentimiento con pleno conocimiento y libertad. El médico tiene sobre el
paciente sólo aquel poder y aquellos derechos que el mismo paciente le confiera". (166)
Tal consentimiento puede presumirse cuando sea en beneficio del paciente mismo; es decir,
cuando se trata de experimentación terapéutica.
78. En segundo lugar viene el factor riesgo. Toda experimentación en sí misma conlleva
riesgos. Por esto "no se puede exigir que todo peligro y cada riesgo sean excluidos. Eso
superaría las posibilidades humanas, paralizaría toda investigación científica seria y revertiría
muy frecuentemente en detrimento del paciente. Existe no obstante un grado de peligro que
la moral no puede permitir".(167)
Un sujeto humano, en efecto, no puede exponerse al riesgo del mismo modo que un ser
infrahumano. Existe un umbral que, al transpasarse, el riesgo se vuelve humanamente
inaceptable. Este umbral está determinado por el bien inviolable de la persona, que prohibe
"someter al peligro su vida, su equilibrio, su salud o de agravar su mal". (168)
79. "La experimentación no puede iniciarse y generalizarse sin que se hayan tomado todas las
precauciones para garantizar la inocuidad de la intervención y la atenuación del riesgo. La
fase preclínica de base, preparada con sumo cuidado, debe proveer una amplísima y
suficiente documentación y las más firmes garantías fármacotoxicológicas y de seguridad
operatoria". (169)
Para adquirir tales seguridades, en caso de que sea útil y necesaria, la experimentación de
nuevos fármacos o de nuevas técnicas ha de practicarse en animales antes que en el hombre.
"Aunque el animal está al servicio de hombre y puede por lo tanto ser objeto de
experimentación, ha de tratarse, sin embargo, como una creatura de Dios, destinada a
cooperar al bien del hombre, pero no a sus abusos". (170) De ello se deriva que toda
experimentación "debe efectuarse respetando al animal, sin infligirle inútiles
sufrimientos". (171)
Vale el principio -ya enunciado- que "en ausencia de otros remedios, es lícito recurrir, con el
consentimiento del enfermo, a los medios de que dispone la medicina más avanzada, aunque
todavía se hallen en estadio experimental y no estén exentos de cualquier riesgo.
Aceptándolos, el enfermo podrá inclusive dar ejemplo de generosidad por el bien de la
humanidad". (172) Pero siempre es menester "un gran respeto al paciente en la aplicación de
las nuevas terapias que están en experimentación ... cuando éstas presentan todavía un alto
porcentaje de riesgo". (173)
"En casos desesperados, cuando el enfermo está en grave peligro de morir si no se interviene,
si existe un medicamento, un medio, una operación que, sin excluir todo peligro, tiene aún
cualquier posibilidad de éxito, un espíritu recto y reflexivo admite sin más que el médico
pueda, con el consentimiento explícito o tácito del paciente, proceder a la aplicación de tal
tratamiento". (174)
81. La experimentación clínica puede llevarse a cabo también en personas sanas, que
voluntariamente se ofrecen "para contribuir con su iniciativa al progreso de la medicina y , de
tal modo, al bien del comunidad". En este caso, "salvada la propia integridad sustancial, el
paciente puede legítimamente asumir una parte de cuota del riesgo". (175)
Este gesto el legitimado por la solidaridad humana que lo motiva: "Donar alguna cosa de sí
mismo, dentro de los límites fijados por la norma moral, constituye un testimonio de caridad
altamente meritorio y una ocasión de crecimiento espiritual tan significativo, que puede
compensar el riesgo de una eventual disminución física no sustancial". (176)
85. Los trasplantes homoplásticos, en los cuales la extracción del tejido ha sido operada de
un individuo de la misma especie del receptor, son legitimados por el principio de solidaridad
que une a los seres humanos y de la caridad que dispone a donarse en beneficio de los
hermanos sufrientes.(181) "Con el advenimiento del trasplante de órganos, iniciado con las
transfusiones de sangre, el hombre ha encontrado el modo de ofrecer parte de sí, de su sangre
y de su cuerpo, para que otros continúen viviendo. Gracias a la ciencia, a la formación
profesional y a la entrega incondicional de médicos y agentes de la salud... se presentan
nuevos y maravillosos retos. Tenemos el desafío de amar a nuestro prójimo de nuevas
formas; en términos evangélicos, de amar "hasta el final" (Jn13,1), aunque dentro de ciertos
límites que no pueden ser superados; límites impuestos por la misma naturaleza
humana". (182)
Los órganos extraídos en los trasplantes homoplásticos pueden provenir de donador vivo o de
cadáver.
86. En el primer caso la extracción es lícita con la condición de que se trate de resección de
órganos que no impliquen una grave e irreparable disminución para el donador. "Una persona
puede donar solamente aquello de lo cual puede privarse sin peligro serio para la propia vida
o la identidad personal, y por una justa y proporcionada razón". (183)
Es necesario tener la absoluta certeza de estar en presencia de un cadáver, para evitar que se
extraigan órganos que provoquen o aunque solo sea que anticipen la muerte. La extracción de
órganos de cadáver es autorizada si está seguida de un diagnóstico de muerte certificada del
donador. De ahí el deber de "tomar medidas para que un cadáver no sea tenido y tratado
como tal antes de que la muerte no haya sido debidamente constatada". (185)
Para que una persona sea considerada cadáver es suficiente la comprobación de la muerte
cerebral del donador, que consiste en la "suspensión irreversible de todas las funciones
cerebrales". Cuando la muerte cerebral total es constatada con certeza, es decir, después de
una cuidadosa y exhaustiva verificación, es lícito proceder a la extracción de los órganos,
como también prolongar artificialmente las funciones orgánicas para conservar vitales los
órganos en vista de un trasplante.(186)
88. No todos los órganos son éticamente donables. Para el trasplante se excluyen el encéfalo
y las gónadas, que dan la respectiva identidad personal y procreativa de la persona. Se trata
de órganos en los cuales específicamente toma cuerpo la unicidad inconfundible de la
persona, que la medicina está obligada a proteger.
89. Existen también trasplantes heterólogos, o sea con órganos de individuos de especie
diversa del receptor. "No se puede decir que todo trasplante de tejidos (biológicamente
posible) entre dos individuos de especie diversa sea moralmente condenable, pero igualmente
es menos verdadero que todo trasplante heterogéneo biológicamente posible no sea prohibido
o no suscite objeciones. Se debe distinguir según los casos y ver cuál tejido y cuál órgano se
trata de trasplantar. El trasplante de glándulas sexuales animales al hombre es rechazable por
inmoral; en cambio el trasplante córnea de un organismo no humano a un organismo humano
no causaría ninguna dificultad si fuese biológicamente posible e indicado". (187)
Entre los trasplantes heterólogos se incluyen también los injertos de órganos artificiales, cuya
licitud está condicionada por el respeto a su dignidad.
El trasplante presupone una decisión anterior, libre y con conocimiento de parte del donador
o de alguno que legítimamente lo representa, generalmente los familiares más cercanos. "Es
la decisión de ofrecer, sin recompensa alguna, una parte del cuerpo de alguien para la salud y
el bienestar de otra persona. En este sentido, el acto médico del trasplante hace posible la
ofrenda oblativa del donador, como don sincero de sí que expresa nuestra esencial llamada al
amor y a la comunión".(189)
91. Inscribiéndose en esta "economía" oblativa del amor, el mismo acto médico del
trasplante, y aún también la simple transfusión sanguínea, "no es una intervención como
cualquier otra". Este "no puede ser separado del acto de oblación del donador, del amor que
da la vida". (191)
La dependencia
Droga
93. La droga o toxicodependencia es casi siempre la consecuencia de una reprobable evasión
de la responsabilidad, una contestación apriorística contra la estructura social que es
rechazada sin propuestas productivas de razonables reformas, una expresión de masoquismo
motivada por la carencia de valores.
94. Desde la dimensión moral "el drogarse es siempre ílicito, porque comporta una renuncia
injustificada e irracional a pensar, querer y obrar como persona libre". (194)
95. La desintoxicación del drogado es más que un tratamiento médico. Por otra parte, los
fármacos poco o nada pueden. La desintoxicación es una intervención integralmente humana,
orientada a "dar un significado completo y definitivo a la existencia" (196) y a restituirle al
drogado aquella "autoconfianza y saludable estima de sí" que le auden a reencontrar el gozo
de vivir. (197)
96. La droga es contra la vida. "No se puede hablar de la "libertad de drogarse" ni del
"derecho a la droga", porque el ser humano no tiene la potestad de perjudicarse a sí mismo y
no puede ni debe jamás abdicar de la dignidad personal que le viene de Dios" (199) y menos
aún tiene facultad de hacer pagar a los otros su elección.
Alcoholismo
97. A diferencia de la droga, el alcohol no está deslegitimado en sí mismo: "un uso moderado
de éste como bebida no choca contra prohibiciones morales". (200) Dentro de límites
razonables el vino es un alimento.
"Es condenable solamente el abuso" (201): el alcoholismo, que crea dependencia, obnubila la
conciencia y, en la fase crónica, produce graves daños al organismo y a la mente.
Tabaquismo
99. También para el tabaco la ilicitud ética no concierne al uso en sí mismo, sino al abuso.
Actualmente se afirma que el exceso de tabaco es nocivo para la salud y crea dependencia, ya
que induce a reducir siempre más el umbral del abuso.
Psicofármacos
100. Los psicofármacos conforman una categoría especial de medicina tendientes a controlar
agitaciones, delirios alucinaciones o a liberar del ansia y la depresión. (203)
101. Para prevenir, contener y superar el riesgo de la depencia y del hábito, los
psicofármacos están asumidos bajo control médico. "Rige la misma instancia sobre la
indicación médica de sustancias psicótropas para aliviar en casos bien determinados de
sufrimientos físicos o psíquicos, aunque también conciernen criterios de gran prudencia, para
evitar peligrosas formas de hábito y de dependencia". (204)
"Es responsabilidad de las autoridades sanitarias, de los médicos, del personal directivo de
los centros de investigación, dedicarse a reducir al mínimo estos riesgos mediante adecuadas
medidas de pevención y de información". (205)
102. Suministrados con finalidad terapéutica y con el debido respecto a la persona, los
psicofármacos son éticamente legítimos. Rigen para ellos las condiciones generales de licitud
de la intervención curativa.
Psicología y psicoterapia
104. En casi toda la patología del cuerpo está ya demostrado un componente psicológico ya
sea como con-causal o como resonancia. De esto se ocupa la medicina psicosomática, que
sostiene el valor terapéutico de la relación médico-paciente. (207)
106. Como intervención curativa la psicoterapia es moralmente aceptable; (209) pero con el
respeto a la persona del paciente, en cuya interioridad él permite entrar.
El mismo respeto obliga a no influenciar y forzar la voluntad del paciente. "El psicólogo
verdaderamente deseoso de buscar sólo el bien del paciente, se mostrará muy atento de
respetar los límites fijados a su labor por la moral, dado que él, por así decirlo, tiene en la
mano la facultad psíquica de un hombre, su capacidad de obrar libremente, de realizar los
más elevados valores que comportan su destino y su vocación social". (211)
107. Desde el punto de vista moral las psicoterapias privilegiadas son la logoterapia y
elcounselling. Pero todas son admisibles, a condición de que sean administradas por
psicoterapeutas guiados de un elevado sentido ético.
" En Jesús "Palabra de Vida", se anuncia y comunica la vida divina y eterna. Gracias a este
anuncio y a este don, la vida física y espiritual del hombre, incluida su etapa terrena,
encuentra plenitud de valor y significado; en efecto, la vida divina y eterna es el fin al que
está orientado y llamado el hombre que vive en este mundo" .(213)
Donde tal asistencia, por causa general u ocasional, no pueda ser efectuada por el agente
pastoral, deberá en los límites posibles y acordados, ser prestada directamente por el agente
de la salud, respetando la libertad y la fe religiosa del paciente y con la convicción de que,
cumpliendo esta función, él no se aparta de las responsabilidades de la asistencia en salud
propiamente dicha.
111. En el cuidado pastoral a los enfermos el amor de Dios, pleno de verdad y de gracia, se
hace cercano a ellos a través de un sacramento propio y particular; la Unción de los
enfermos. (215)
Administrado a todo cristiano que se halla en precarias condiciones de vida, este sacramento
es remedio para el cuerpo y para el espíritu; alivio y vigor para el enfermo en la integridad de
su ser corpóreo-espiritual; luz que ilumina el misterio del sufrimiento y de la muerte y
esperanza que abre el presente del hombre al futuro de Dios. "Todo hombre recibe ayuda
para su salvación, si se siente fortalecido por la confianza en Dios y obtiene nueva fuerza
contra las tentaciones del maligno y la ansiedad de la muerte". (216)
Teniendo eficacia de gracia para el enfermo, la Unción de los enfermos "no es el sacramento
únicamente para aquéllos que están finalizando su vida". Por esto, "el tiempo oportuno para
recibirlo es ciertamente cuando el fiel, por enfermedad o por vejez, comienza a estar en
peligro de muerte".(217)
Como todo sacramento, también la Unción de los enfermos va precedida de una oportuna
catequesis, para hacer así del destinatario, el enfermo, sujeto consciente y responsable de la
gracia del sacramento, y no objeto inconsciente de un rito de muerte inminente. (218)
La celebración de Unciones comunitarias puede servir para superar prejuicios negativos con
la Unción de los enfermos y ayudar a valorizar tanto el significado de este sacramento como
el sentido de solidaridad eclesial.
Puede ser conferida antes de una intervención quirúrgica, cuando ésta está motivada por "un
mal peligroso".
Los ancianos pueden recibir la Unción "por el debilitamiento acentuado de sus fuerzas,
aunque no estén afectados con alguna enfermedad grave".
A los niños también se les puede administrar la Unción cuando se dan en ellos las
condiciones, "sólo si han alcanzado un uso de razón suficiente".
"En la duda de si el enfermo haya alcanzado el uso de razón, o se haya agravado o si está
muerto, adminístrese este sacramento". (220)
113. También la Eucaristía, como Viático, asume un significado y una eficacia propia pra el
enfermo. "El Viático del Cuerpo y de la sangre de Cristo fortalece al fiel y le provee la
garantía de la resurrección, según la palabra del Señor: Quien come mi carne y bebe mi
sangre tiene ganada la vida eterna, y yo lo resucitaré en el último día" (Jn 6,54). (221)
La eucaristía es para el enfermo este viático de vida y de esperana. "La comunión en forma
de Viático es en efecto un signo especial de la participación al misterio de la muerte del
Señor y de su tránsito al Padre". (222)
Es por tanto obligación del cristiano pedir y recibir el Viático y deber pastoral de la Iglesia
administrarlo. (223)
Citas
91. SCongrDocFe, Declaración sobre el aborto provocado, 18 jun. 1974, en AAS 66 (1974)
738. EV, 23, p.42.
92. SConfrDocFe, Instruc, Donum vitae, 22 feb. 1987, en AAS 80 (1988) 78-79.
94. La teoría del 14º día -día de la aparición de la estría primitiva, en el cual las células
pierden la totipotencia y no son ya más posibles las escisiones gemelares -no puede
desconocer ni desmentir el dato biogenético fundamental y decisivo de la naturaleza humana
e individual del fruto de la concepción.
95. JUAN PABLO II, A las participantes a un Congreso para camadronas, 26 ene. 1980, 3n
Insegnamenti III/1, p.192, n.1.
97. JAUN PABLO II, A las participantes a un Convenio para comadronas 26 ene. 1980, en
Insegnamenti III/1, p. 192, n.2. Cf. JUAN PABLO II, Encíclica Veriatis splendor n.13.
99. SCongrDocFe, Instruc, Donum vitae. 22 feb. 1987, en AAS 80 (1988) 74.
100. JUAN PABLO II, A los participantes a la 35º Asamblea general de la Asociación
médica mundial, 29 oct. 1983, en Insegnamenti VI/2, 917-923 (AAS 76 (1984) 393). "La
persona humana, creada a imagen de Dios, es al mismo tiempo un ser corpóreo y espiritual.
La narración bíblica expresa esta realidad con un lenguaje simbólico, cuando dice que "Dios
plasmó al hombre con polvo de la tierra y le sopló en su nariz un álito de vida, y el hombre se
transformó en un ser viviente" (Gn 2,7). El hombre en su entera totalidad es, por
consiguiente, querido por Dios" (CCC 362).
101. SCongrDocFe, Instruc. Donum vitae, 22 feb. 1987, en AAS 80 (1988) 74-75. "La
unidad del alma y del cuerpo es tan profunda que se debe considerar el alma como la "forma"
del cuerpo; esto significa que gracias al alma espiritual el cuerpo compuesto de materia es un
cuerpo humano y viviente; el espíritu y la materia, en el hombre, no son dos naturalezas
conjuntas, sino que su unión forma una única naturaleza" (CCC 365).
102. Cf. JUAN PABLO II, A los participantes a la 35º Asamblea general de la Asociación
médica mundial, 29 oct. 1983, en Insegnamenti VI/2, 920, n.5.
103. " El cuerpo revela al hombre, expresa la persona y es el primer mensaje de Dios al
hombre mismo"(JUAN PABLO II, Alocución del 9 de enero y 20 de febrero 1980, en
Insegnamenti III/1 88-95 y 428-434).
104. La ley moral, en la cual los significados biológicos toman cuerpo. "no puede ser
concebida como normativa simplemente biológica", sino integralmente humana: en la ley
moral se explicita "el orden racional según el cual el hombre es llamado por el Creador y
dirigir y regular su vida y sus actos y, en particular, a usar y disponer del propio cuerpo":
SCongrDocFe, Instruc. Donum vitae. 22 feb. 1987, en AAS 80 (1988) p. 74: PABLO VI,
Encli. Humanae vitae, en AAS 60 (1968) p. 487, n.10.
106. JUAN PABLO II, Exhort. apost. Christifideles Laici, 30 dic. 1988, en Insegnamenti
XI/4, p. 2133. n. 38.
108. Cf. Pío XII, A los participantes al Congreso de la Unión Católica Italiana de
comadronas, 29 oct. 1951, en AAS 43 (1951) 838; JUAN PABLO II, A los participantes al
54º Curso de actualización de la Universidad Católica, 6 sept. 1984, en Insegnamenti VII/2,
p.333. "El cuerpo del hombre participa de la dignidad de "imagen de Dios": es cuerpo
humano precisamente porque está animado del alma espiritual, y la persona humana en su
entera totalidad está destinada a ser transformada, en el cuerpo de Cristo, el templo del
Espíritu"(CCC 364).
109. JUAN PABLO II, A los participantes a un Congreso del "Movimiento por la vida", 12
oct. 1985, en Insegnamenti VI/2, 933-936, n.2. Cf A científicos y agentes de la salud, 12 nvo.
1987, en Insegnamenti X/3 (1987) 1084-1085, n.2. Cf. Pío XII, A los miembros del I
Congreso internacional de histopatología del sistema nervioso, 14 sept, 1952, en AAS 44
(1952)p. 782.
110. Cf. Pío XII Discursos y radiomensajes, X, Tipografía políglota Vaticana, 1949 pp.98ss.;
A la Unión italiana médica biológica "San Luca", 12 nov 1944, en Discursos y redio
mensajes, VI. cit., 191ss.; JUAN PABLO II, A la Pontificia Academia de las Ciencias, 21
oct. 1985 en Isegnamenti, VIII/2, p. 1801, n.3.
111. JUAN PABLO II, A las participantes a un Congreso para comadronas, 26 enero 1980,
en Insegnamenti III/1, p. 192, n.2; A los participantes al Congreso de la Asociación italiana
de anestesiología, 4 oct. 1984, en Insegnamenti X/3 (1987) 504.
112. JUAN PABLO II, A los participantes a un Congreso del "Movimiento por la vida", 12
oct. 1985, en Insegnamenti VIII/2, 933-936, n.2.
113. JUAN PABLO II, A los participantes al III Congreso de la Asociación de los agentes
católicos de la salud, 24 oct. 1986 en Insegnamenti IX/2, p. 11/72.
114. "Los científicos y los médicos no deben considerarse los dueños de la vida, sino sus
expertos y generosos servidores"(JUAN PABLO II, A la Ponfificia Academica de las
Ciencias, 21 oct. 1985 en Insegnamenti, VIII/2, p. 1081, n.3
116. JUAN PABLO II, A los participantes al Congreso del "Movimiento por la vida", 4 dic.
1982, en Insegnamenti, V/3, p.896, n.2; A la Pontificia de las Ciencias. 23 oct. 1982, en
Insegnamenti, V/3, p. 896, n. 2; A los participantes al Coloquio de la Fundación internacional
"Nova Spes", 9 nov. 1987, en Insegnamenti, X/3 (1987) 1050-1051, n.2 .
117. SCongrDocFe, Instruc. Donum vitae. 22 feb. 1987, en AAS 80 (1988) 73.
118. Conc. Ecum. Vaticano II. Const. past. Gaudium et spes, n. 15: "En nuestra época, más
que en los siglos pasados, tenemos necesidad de esta sabiduría, para que sean más humanos
todos sus nuevos descubrimientos".
119. Cf. Pont Cons ""Cor Unum"", Algunas cuestiones éticas relativas a los enfermos graves
y moribundos. 27 julio 1981, en Enchiridion Vaticanum, 7. Documento oficial de la Santa
Sede 1980-1981. EDB, Bologna 1985, p. 1137, n. 2.1.1.
120. JUAN PABLO II A los Asociaciones médicas católicas italianas, 28 dic, 1978, en
Insegnamenti 1. p 438; A dos Congresos de Medicina y cirugía, 27 oct. 1980, en
Insegnamenti, X/2, p. 1007. n. 3; A una delegación de la Asociación "Food an Disarmament
International"13 feb. 1986, n.3.
121. Cf. SCongrDocFe, Declaración sobre la Eutanasia, 5 mayo 1980, en AAS 72 (1980)
544-545; Juan Pablo II. A la Asociación médica mundial, 29 oct. 1983, en Insegnamenti
VI/2, 918, n.2.; Exhort. apost. Christifideles Laici, 30 dic. 1988, en Insegnamenti XI/4,p
2133-2135, n.38.
122. JUAN PABLO II, Exhort. apost. Christifideles Laici, 30 dic, 1988, en Insegnamenti
XI/4, p. 2133-2135, n. 38. "El hombre que no es dueño de la vida, tampoco lo es de la
muerte; en su vida, como en su muerte, debe confiarse totalmente al "agrado de Altísimo" a
su designo de amor"(EV, 46 p. 83).
123. "El médico tiene sobre el paciente solamente el poder y los derechos que éste le
confiere, sea implícitamente, sea explícita y tácitamente. De su parte el paciente no puede
conferir más derechos de cuantos no posee" Pío XII, A los miembros del I Congreso
internacional de histopatología del sistema nervioso, 14 sept. 1952, en AAS 44 (1952) p. 782.
124. "El paciente está ligado a la teología establecida por la naturaleza. Posee el derecho de
uso, limitado por la finalidad natural, de la facultad y de la fuerza de su naturaleza
humana"Pío XII, A los miembros de I Congreso internacional de histopatología del sistema
nervioso, 14 sept. 1952, en AAS 44 (1952) p. 782.
126. Cf Pío XII, A los miembros del I Congreso internacional de histopatología del sistema
nervioso, 14 sept. 1952, en AAS 44 (1952) p. 782.
127. JUAN PABLO II, A los participantes a un Congreso de Cirugía, 19 feb. 1987, en
Insegnamenti X/1 (1987) 374, n. 2.
128. JUAN PABLO II. Al personal del hospital nuevo "Regina Margherita", 20 dic. 1981, en
Insegnamenti IV/2, p. 1179,n,3.
129. Cf. Pont. Cons. "Cor Unum", Salad comunitaria, en Enchiridion Vaticanum, 6,
Docuemnto oficial de la Santa Sede 1977-1079. EDB, Bologna 1983, p. 325, n.1.2.
130. Ev, 79, p. 145.
131. Cf. Juan Pablo II, Motu proprio "Dolentium hominum", 11 feb. 1985,
en InsegnamentiVIII/I (1985) p. 473-474. "La enfermedad y el sufrimiento siempre han sido
uno de los problemas más graves que someten a prueba la vida humana. En la enfermedad el
hombre vive la experiencia de la propia impotencia, de sus propios límites y de lo finito de su
ser. Cada enfermedad puede hacernos entrever la muerte" (CCC 1500). "La misión de Jesús,
con las numerosas curaciones realizadas, manifiesta cómo Dios se preocupa también de la
vida corporal del hombre"(EV, 47,p.83).
134. Juan Pablo II. Durante la visita al "Mercy Maternity Hospital de Melbourne, 28 nov.
1986, en Insegnamenti IX/2 (1986) 1734, n.2. "También los enfermos son enviados como
operarios a la viña del Señor. El peso que fatiga los miembros del cuerpo y perturba la
serenidad del alma, lejos de disuadirlo de trabajar en la viña, los llama a vivir en vocación
humana y cristiana y a participar en el crecimiento del Reino de Dios en una nueva
modalidad, aún más preciosa"(JUAN PABLO II, Exhortac. apost. Christifideles Laici, 30 dic.
1988, en Insegnamenti XI/14, p.2160,53).
135. JUAN PABLO II. Discurso pronunciado en Lourdes, 15 agosto 1983.n.4."Sobre la cruz.
Cristo ha tomado sobre sí todo el peso del mal y ha quitado el pecado del mundo"(Jn 1.29),
del cual la enfermedad es una consecuencia. Con su pasión y su muerte sobre la cruz. Cristo
le ha dado un nuevo al sufrimiento: éste puede ahora configurarse con él y unirse a su pasión
redentora (CCC 1505).
136. Cf. JUAN PABLO II, Exhort. apost. "Familiaris consortio", n.75.
137. JUAN PABLO II, A los participantes al Congreso del "Movimiento por la vida, 4 dic.
1982, en Insegnamenti, V13, p.1512,n.4.
138. SCongrDocFe, Instruc. Donum vitae, 22 feb, 1987, en AAS 80 (1988) 79-80. Con
relación a las técnicas diagnósticas más usadas, que son la ecografía y la amniocentesis, se
dice que la primera no parece presentar riesgos, mientras que la segunda comporta niveles de
riesgo considerados aceptables y por tanto proporcionados. No puede afirmarse lo mismo de
otras técnicas, como la placentocentesis, la fetocospia y la extracción de vellosidades
coriónicas que presentan coeficientes de riesgo más o menos elevados.
139. O.c. "Los diagnósticos prenatales, que no presentan dificultades morales si se realizan
para determinar eventuales cuidados necesarios para el niño aún no nacido, con mucha
frecuencia son ocasión para proponer o practicar el aborto. Es el aborto eugenésico (...) (que)
procede de una mentalidad (...) que acoge la vida sólo en determinadas condiciones,
rechazando la limitación, la minusvalidez, la enfermedad". (EV.14,pp,25-26).
140. Cf.O.c. "Ya que el embrión desde la concepción debe ser tratado como una persona,
deberá ser defendido en su integridad, cuidado y sanado, en cuanto sea posible, como
cualquiera otra persona humana. (CCC 2274).
141. Cf JUAN PABLO II, Motu proprio "Dolentium hominum ", 11 feb. 1985,
en InsegramentiVIII/I (1985) pp 473-474. "Aquéllos cuya vida está disminuida o debilitada
exigen un respeto particular. A las personas enfermas o limitadas se les debe sostener para
que puedan vivir una existencia lo más normal posible" (CCC 2276).
142. Existe "un derecho primario de cada hombre a cuanto sea necesario para el cuidado de
la propia salud y por consiguiente a una adecuada asistencia sanitaria" (JUAN PABLO II. A
los participantes a un Curso de estudio sobre "preleucemia humana", 15 nov. 1985,
eninsegnamenti VIII/2.p.1265, n.5.) Cf. JUAN PABLO II, A dos grupos de trabajo
promovidos por la Pontificia Academia de las Ciencias, 21 oct 1985, en
insegnamenti VII/,p.1082, n.4.
146. Cf.o.c.
147. "El principio de totalidad afirma que la parte existe por el todo y, en consecuencia, el
bien de la parte queda subordinada al bien del todo: que el todo es determinante para la parte
y puede disponer según el propio interés" (Pío XII, a los miembros del I Congreso
Internacional de histopatología del sistema nervioso, 14 sept. 1952, en AAS 44 (1952) p.787)
148. Pío XII, A los miembros del XVI Congreso Italiano de Urología , 8 oct. 1953 en AAS 45
(1953) p.674: Cf. Pío XII, A los miembros del Congreso internacional de histopatología del
sistema nervioso. 14 septo. 1952, en AAS 44 (1952) p.782-783. El principio de totalidad se
aplica sobre el plano de surgimiento de la enfermedad sólo allí se verifica "correctamente" la
relación del todo con la parte, y por su propio interés disponer de la parte está subordinada al
todo, el cual puede por su propio interés disponer de la parte. (O.c.) No se puede violar la
integridad física de una persona para el tratamiento de un mal de origen psíquico o espiritual.
En estas circunstancias no se presentan órganos o funcionando mal; así que su manipulación
médicoquirúrgica es una alteración arbitraria de la integridad física de la persona.
150. SCongrDocFe, Declaración sobre la Eutanasia, 5 mayo 1980, en AAS 72 (1980) 545.
152. Cf. JUAN PABLO II. A los participantes al Congreso de la Asociaciòn italiana de
anestesiología 4 oct.1984, en insegnamenti VII/2,p.749,n.2.
153. SCongrDocFe. Declaración sobre la Eutanasia, 5 mayo 1980, en AAS 72 (19080) 545-
552,III.
154. "El cristiano está obligado a mortificar la propia carne y a aplicarse a la purificación
interior ... En la medida en la cual el dominio de sí y de las tendencias desarregladas son
imposibles de controlarse sin la ayuda del dolor físico, éste se convierte en un imperativo y
se necesita aceptarlo; pero, en cuanto no sea requerido por este objetivo, no se puede afirmar
que existe al respecto una obligación estricta. El cristiano, pues, no está obligado jamás a
desearlo por sí mismo; él lo considera como un medio más o menos adecuado, según las
circunstancias, al que persigue" (Pio XII, A una Asamblea de médicos y cirujanos, 24 feb.
1957, en AAS 49 (1957)P.135).
155. Pio XII, A una Asamblea Internacional de médicos y cirujanos. 24 feb.1957, en AAS
49(1975)p.136.
156. Cf. pont. Cons. "Cor Unum". Algunas cuestiones éticas relativas a los enfermos graves
y moribundos, 27 julio 1981, en Enchiridion Vaticanum, 7. Documento oficial de la Santa
Sede 1980-1981. EDB, Bologna 1985,p.1141, n. 2.3.I.: Juan Pablo II. A dos grupos de
trabajo promovidos por la Pontificia Academia de las Ciencias, 21 oct. 1985, en
Insegnamenti VII/2,p. 1082.n4.
158. Cf.Pio XII. A una Asamblea internacional de médicos y cirujanos, 24 feb. 1957, en
AAS 49(1957)pp.138-143.
159. Pío XII, A los médicos del Intituto G. Mendel, 24 nov. 1957, en AAS 49(1957)p.1031.
160. "No se puede hacer del enfermo objeto de decisiones que no son tomadas por él, o que
no estando en grado de hacerlo, tampoco aprobaría si tuviese la capacidad "persona",
principal responsable de la propia vida, debe ser el centro de cualquier intervención de
asistencia: los otros están presentes para ayudarla, no para sustituirse por ella (Pont. Cons.
"Cor Unum". Algunas cuestiones éticas relativas a los enfermos graves moribundos. 27 julio
1981, en Enchiridion Vaticanum, 7. Documento oficial de la Santa Sede 980-1981. EDB,
Bologna 1985,P.1137,N.2.1.2.)
162. Cf. JUAN PABLO II. A los participantes de los dos Congresos de medicina y cirugía,
27 oct.1980, en Insegnamenti III/2,p.1008-1009,n.5.
164. JUAN PABLO II. A los participantes a un Congreso sobre cáncer, 26 abril 1986, en
Insegnamenti IX/I, I 152-1 153.
165. Cf. Juan Pablo II. A científicos y agentes de salud. 12 nov. 1987, en Insegnamenti X/13
(1987) 1086-1087, n.4. "Es conveniente también recordar algunas interpretaciones abusivas
de las indagaciones científicas a nivel antropológico. Aludiendo al argumento de la gran
variedad de costumbres, hábitos y de instituciones presentes en la humanidad, se concluye, si
no siempre con la negación de valores humanos universales, por lo menos con una
concepción relativísima de la moral"(Juan Pablo II, Encíclica Veritatis splendor n.33).
166. Juan Pablo II. A los participantes de los dos Congresos de medicina y cirugía , 27 oct.
1980, en Insegnamenti III/2,p. 1009, n.5.
167. Pio XII. A los miembros del I Congreso internacional de histopatología del sistema
nervioso, 14 sept. 1952, en AAS 44(1952)p.788.
168. Juan Pablo II. En una conferencia sobre fármacos presentada en el aula del Sínodo, 24
oct. 1986, en Insegnamenti X/I, (1987)p. 376, n.4. "La investigación o experimentación en el
ser humano no pueden legitimar actos que en sí mismos son contrarios a la dignidad de la
persona y a la ley moral. El eventual consentimiento de las personas no justifica semejantes
actos. La experimentación en el ser humano no es legítima moralmente si hace correr riesgos
desproporcionados o evitables para la vida o la integridad física y psíquica de las
personas"(CCC 2295).
169. Cf. Juan Pablo III. A los participantes de los dos Congresos de medicina y cirugía, 27
oct. 1980, en Insegnamenti III/2, p. 1008-1009, n.5. A los participantes a un Curso de estudio
sobre "preleucemia humana", 15 nov. 1985, en insegnamenti VII/2, p. 1265, N.5.
170. Juan Pablo II, Alocución a los participantes a un Convenio de la Pontificia Academia de
las Ciencias, 23 oct. 1982, en Insegnamenti v/3, n.4: "Si por tanto la disminución de
experimentaciones en animales, progresivamente resultase siempre menos necesaria,
corresponde al diseño y al bien de la entera creación"(O.c.)
171. JUAN PABLO II, En una conferencia sobre fármacos presentada en el aula del Sínodo,
83 24 oct. 1986, en Insegnamenti IX/2.p.1183.
172. SCongDocFe. Declaración sobre la Eutanasia, 5 mayo 1980 en AAS 72(1980) p.550.
"Puede suceder, en casos dudosos, cuando han fallado los medios y conocidos que un muevo
método, aún insuficiente probado, ofrezca junto con elementos muy peligrosos, buenas
probabilidades de éxito. Si el enfermo da su asentimiento, la aplicació del remedio en
cuestión es lícita" (Pio XII, A los miembros del I Congreso internacional de histopatología
del sistema nervioso, 14 sept. 1952, en AAS 44(1953) p. 788.
173. JUAN PABLO II, A los participantes a un Curso sobre "preleucemia humana", 15 nov.
1985. en Insegnamenti VIII/2,p. 126.n.5.
174. Pío XII. A los participantes a la VIII Asamblea de la Asociación médica mundial. 30
sept. 1954, en Pio XII, Discursos a los Médicos. Roma 1960.p.358.
175. Cf. JUAN PABLO II. A los participantes de los dos Congresos de medicina y cirugía,
27 oct. 1980, en Insegnamenti III/2, p.1009, n.5.
177. SCongrDocFe, Instruc. Donum vitae, 22 feb. 1987, en AAS 80 (1988) 81-83. "La
valoración moral del aborto se debe aplicar también a las recientes formas de intervención
sobre los embriones humanos que, aun buscando fines en sí mismo legítimos, comportan
inevitablemente su destrucción (...). Se debe afirmar (...) que el uso de embriones o fetos
humanos como objeto de experimentación, constituye un delito en consideración a su
dignidad de seres humanos, que tienen derecho al mismo respecto debido al niño ya nacido y
a toda persona" (EV. 63,pp. 113-114).
179. Cf. JUAN PABLO II. A los participantes al Primer Congreso internacional sobre
trasplantes de órganos, 20 junio 1991, en Insegmenti XIV/I (1991)1710.
181. Cf. Pío XII. A los delegados de la Asociación italiana de donadores de córnea y de la
Unión italiana de ciegos. 14 mayo 1956, en ASS 48 (1956) 464-465, JUAN PABLO II. A los
participantes al Primer Congreso internacional sobre trasplantes de órganos, 20 junio 1991,
en insegnamenti (1991)1711-1712,n.3.
182. JUAN PABLO II. A los participantes al Primer Congreso internacional sobre trasplantes
de órganos. 20 junio 1991, en Insegnamenti XIV/I (1991)1711.
183. O.c.n.4.
184. Cf. Pío XII. A los delegados de la Asociación italiana de donadores de córnea y de la
Unión de ciegos, 14 mayo 1956, en ASS 48 (1956)462-464.
185. O.c.pp.466-467.
186. Cf. Pontificia Acadamia de Ciencias. Declaración acerca del prolongamiento artificial
de la vida y la determinación exacta del momento de la muerte 21 oct. 1985. n.1.3.
187. Cf.Pío XII. A los delegados de la Asocición de donadores de córnea del a Unión italiana
de ciegos. 14 mayo 1956, en ASS 48(1956)460.
188. JUAN PABLO II. A los participantes al Primer Congreso internacional sobre trasplantes
de órganos. 20 junio 1991, en Insegnamenti XIV/I (1991)1711,n.3.
189. O.c.; cf. Pío XII. A los delegados de la Asociación italiana de donadores de córnea y de
la Unión italiana de ciegos, 14 mayo 1956, en ASS 48(1956)465. Cf. Pío XII. Discurso a los
médicos, p.467 " En la propaganda (de la donación de córnea, NDR) se debe ciertamente
observar una discreción inteligente para evitar serios conflictos exteriores e interiores. ¿Es
necesario, además, como frecuentemente sucede, refutar por principio cualquier recompensa?
La cuestión está planteada. Sin duda que pueden presentarse graves abusos si se exige una
retribución, pero sería exagerado juzgar inmoral alguna aceptación o solicitud de
compensación. El caso es análogo al de la transfusión de sangre; es un mérito del donador
rehusar un pago, pero no es necesariamente una culpa el aceptarlo".
190. Cf. JUAN PABLO II, A los participantes al Primer Congreso internacional sobre
trasplantes de órgano, 20 junio 1991, en Insegnamenti XIV/I (1991)1712.
192. O.c.,p. 1713, n.5: "La dificultad de la intervención, la necesidad de obrar rápidamente,
la exigencia de máxima concentración en la operación, no deben impedir que el médico
pierda de vista el ministerio del amor contenido en aquello que se está haciendo". "Los
diversos mandamientos del Decálogo efectivamente no son más que la refracción del único
mandamiento que mira la bien de la persona, a nivel de los múltiples bienes que marcan su
identidad de ser espiritual y corpóreo, en relación con Dios, con el prójimo y con el mundo
de las cosas"(JUAN PABLO II, Encíclica Veritatis splendor n.13).
193. "En la raíz del abuso de alcohol y de estufefacientes -no obstante la dolorasa
complejidad de las causas y de las situaciones- existe comúnmente un vacío existencial,
debido a la ausencia de valores y a una falta de confianza en sí mismo, en los otros y en la
vida en general"(JUAN PABLO II, A los participantes a la Conferencia internacional sobre
droga y alcohol, 23 nov. 1991, en Insegnamenti XIV/2 (1991) 1249,N.2.
194. JUAN PABLO II, A los participantes a la Conferencia internacional sobre droga y
alcohol, 23 nov. 1991, en insegnamenti XIV/2(1991) 1249,N.4.
195. C.f. JUAN PABLO II, A los participantes del VII Congreso mundial de las
Comunidades terapeúticas, 7 sept. 1984, en Insegnamenti VII/2, P. 347,n.3.
196. Cf. JUAN PABLO II. A los participantes al VI Congreso mundial de las Comunidades
terapeúticas. 7 sept. 1984, en insegnamenti VII/2, P. 350, n.7.
197. Cf. JUAN PABLO II. Mensaje a la Conferencia Internacional de Viena, 4 junio 1987,
en insegnamenti X/I (1987) 1940-1943.
198. JUAN PABLO II, A los participantes al VII Congreso munidal de las Comunidades
terapeútica, 7 sept. 1984, en Insegnamenti VII/2, p. 347, n.3.
199. JUAN PABLO II. A los participantes a la Conferencia internacional sobre droga y
alcohol. 23 nomv. 1991, en insegnamenti XIV/2 (1991) 1249, n.4. "El uso de la droga causa
gravísimos daños a la salud y a vida humana. Excluidos los casos de prescripciones
estrictamente terapeúticas, constituye una culpa grave. La producción clandestina de drogas y
su tráfico son prácticas escandalosas: son una cooperación directa, desde el momento que
inicitan a actividades gravemente contrarias a la ley moral"(CCC 2291).
200. JUAN PABLO II. A los participantes a la Conferencia Internacional sobre droga y
alcohol, 23 de nov. 1991, en Insegnamenti XIV/2(1991)n.4.
202. "Las actuales condiciones económicas de la sociedad, como también las elevadas tasas
de pobreza y de desocupación, pueden contribuir a aumentar en el joven un sentimiento de
inquietud, de inseguridad, de frustración y de alienación social y pueden conducirlo al mundo
ilusorio del alcohol como fuga a los problemas de la vida": JUAN PABLO II, A los
participantes a un Congreso sobre alcoholismo, 7 junio 1985, en Insegnamenti VIII/I, p.
1741.
204. JUAN PABLO II, A los participantes a la Conferencia internacional sobre dorga y
alcohol, 23 nov. 1991, n.4.
207. Lo confirma la frecuencia y la convicción con la cual los pacientes le dicen al médico:
"ahora que he hablado con Ud. me siento ya mejor". En efecto, así como "hay contribuciones
terapéuticas en las que la cura somática puede acarrear la del espíritu del paciente ...: hay,
inversamente, ayuda terapéutica que el sufrimiento físico puede recibir mediante el aliento
psicológico-espiritual". PABLO VI, Al III Congreso mundial del "International College
Psychosomatic Medicin", 18 sept. 1975, en AAS (1975)544.
208. Cf. JUAN PABLO II, Motu proprio "Dolentium hominum", 11 feb. 1985, en
Insegnamenti VIII/I (1985) p. 474.
209. "La psicología moderna considerada en general, merece aprobación desde el punto de
vista moral y religioso"(Pío XII, A los miembros del XIII Congreso internacional de
psicología aplicada, 10 de abril 1958, en AAS 50 (1958) p. 274).
210. Pío XII, A los miembros del XIII Congreso internacional de psicología aplicada, 10 de
abril 1958, en AAS 50 (1958) p.276.
212. La experiencia enseña que el hombre, necesitado de asistencia, sea ésta preventiva o sea
terapéutica, manifiesta exigencias que van más allá de la patología orgánica que padece. El
espera del médico no solamente una cura adecuada -tratamiento que, por lo demás, antes o
después terminará fatalmente por revelarse insuficiente- sino el apoyo humano de un
hermano, que sepa participartle una visión de la vida, en la cual también encuentre sentido el
misterio del sufrimiento y de la muerte. ¿Y de dónde podría obtener, si no de la fe, tal
pacífica respuesta a los interrogantes supremos de la existencia?."(JUAN PABLO II, Al
Congreso mundial de médicos católicos, 3 oct. 1982, en Insegnamenti V/3, p. 675,n.6).
214. "Del misterio pascual se difunde una luz singular sobre la tarea específica que la
pastoral sanitaria está llamada a realizar en el gran compromiso de la evangelización"(JUAN
PABLO II, A la Asamblea Plenaria del Pontificio Consejo para la pastoral de los agentes
sanitarios. 11 feb. 1992, en OssRom 12 feb. 1992. 1992.n,4). Cf. CCC 1503.
215. "El hombre gravemente enfermo tiene necesidad, en el estado de ansiedad y de pena en
el cual se encuentra, de una gracia especial de Dios para no dejarse abatir, con el peligro de
que la tentación haga vacilar su fe. Precisamente por esto, Cristo ha querido dar a sus fieles
enfermos la fuera y el sostén valiosísimo del sacramento de la Unción"(SCongrCultoDiv.
Sacramento de la Unción y pastoral de los enfermos, 17 nov. 1972. Ed.Typica. Typ. pol.
Vat., 1972, p.81. n.5). Cf. CCC 1511.
217. Cf. Conc. Ecum. Vaticano II, Const. sore la sagrada liturgia Sacrosanctum Concilium. n.
73.Cf.CCC 1514.
218. "Por la gracia de este sacramento el enfermo recibe la fuerza y el don de unirse más
íntimamente a la pasión de Cristo; él viene en cierto modo consagrado para producir fruto
mediante la configuración con la Pasión redentora del Salvador"(CCC 1521). "Los enfermos
que reciben este sacramento uniéndose "espontáneamente a la pasión y a la muerte de
Cristo", contribuyen "al bien del pueblo de Dios""(LG 11). Celebrando este sacramento, la
Iglesia, por la comunión de los santos, intercede por el bien del enfermo. Y el enfermo, a su
vez, por la gracia del sacramento, contribuye a la santificación de la Iglesia y al bien de todos
los hombres por los cuales la Iglesia sufre y se ofrece, por medio de Cristo, a Dios
Padre"(CCC 1522).
219. Cf. SCongrCultoDiv, Sacramento de la Unción y pastoral de los enfermos, nn. 8-19.
223. "Todos los bautizados que pueden recibir la Comunión están obligados a recibir el
Viático. En realidad todos los fieles que por cualquier causa se encuentren en peligro de
muerte, son considerados por precepto en condiciones precisas para recibir la santa
comunión, y los pastores deben vigilar para que no se postergue la administración de este
Sacramento, y los fieles se queden sin recibir los últimos consuelos cuando aún están en
plena posesión de sus facultades"(SCongrCultoDiv. Sacramento de la Unción y pastoral de
los enfermos. n.27)