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En la
actualidad el diagnóstico puede ser confirmado en un alto porcentaje de casos, debido la
mejoría de procedimientos diagnósticos como el cintigrama de ventilación perfusión, la
angiografía pulmonar y más recientemente por la introducción de la tomografía computada
helicoidal y la resonancia nuclear magnética.
Tanto las nuevas estrategias que permiten un mejor reconocimiento diagnóstico, como la
incorporación de nuevas alternativas terapéuticas han contribuido a disminuir la mortalidad de
esta enfermedad.
En este número del Boletín de la Escuela de Medicina presentaremos una revisión, de este
tema, analizando áreas como las manifestaciones clínicas, las repercuciones funcionales de la
embolia pulmonar y un aspecto muy importante, cual es la aproximación diagnóstica.
Abordaremos el rol de las técnicas de imágenes a través de métodos no invasivos, de amplio
uso y alto rendimiento, como los basados en la medicina nuclear, así como el de métodos
innovadores, como la tomografía computada helicoidal con estudio vascular, de muy buen
rendimiento, capaz de entregar información fundamental en el proceso de toma de decisiones.
Estos métodos serán comparados con la angiografía pulmonar, estándar de referencia que
permite además efectuar técnicas como fibrinolisis local o trombectomía mecánica.
Espero que el esfuerzo de nuestros docentes tenga una amplia acogida y les sea de gran
utilidad.
El lecho vascular pulmonar retiene mecánicamente las partículas sólidas que en condiciones
fisiológicas penetran al sistema venoso. Cuando éstas son de mayor tamaño o muy
abundantes, se produce una oclusión vascular patológica llamada embolia. Los materiales
embolizados pueden ser coágulos desprendidos de trombosis venosas, fragmentos de médula
ósea que ingresan a la sangre en fracturas de huesos largos, células y detritus de líquido
amniótico, etc. Al ser la embolia trombótica la más frecuente, es la que analizaremos a
continuación.
Etiología
El 90% de las embolias pulmonares se originan en trombosis de las venas profundas de las
extremidades inferiores. Las venas distales a la poplítea generan, por su menor diámetro,
trombos de escaso tamaño que no revisten peligro. Sin embargo, es necesario considerar que
aproximadamente un 20% de las trombosis distales silentes y un 30% de las sintomáticas se
extienden a las venas del muslo en las 2 semanas que siguen a su presentación y en un 40-
50% de estos casos dan origen a embolias clínicamente significativas. Ocasionalmente, los
trombos pueden nacer en las venas uterinas, prostáticas, renales, de extremidades superiores o
en las cavidades derechas del corazón.
La trombosis venosa es favorecida por tres factores, que fueron identificados por Virchow el
siglo pasado:
TABLA 1.
CONDICIONES CLINICAS Y RIESGO DE TROMBOSIS
VENOSA PROFUNDA
Condición Riesgo bajo Riesgo Riesgo alto
moderado
Cirugía general Edad < 40 años Edad > 40 años Edad > 40
años
Cirugía < 60 Cirugía > 60
min min cirugía > 60
min +
otro factor de
riesgo
Cirugía (- ) (- ) Artroplastía
ortopédica electiva de
cadera o
rodilla
Trauma (- ) (- ) Daño extenso
de tejidos
blandos;
trauma
múltiple;
fracturas
graves
Condiciones Embarazo Infarto del Accidente
médicas miocardio; vascular
insuficiencia encefálico;
cardíaca cáncer activo o
congestiva; recientemente
período de post- tratado
parto,
especialmente si
hay antecedente
de trombosis o
embolia
Pronóstico
Un estudio multicéntrico reciente reveló que sólo un 2,5% de los pacientes con embolia
adecuadamente diagnosticada y tratada fallece. Este estudio no considera las embolias no
diagnosticadas, por lo que la estimación general es que cerca de un 10% del total de pacientes
con embolia fallece. Esta cifra puede variar, pues en último término la prevención, el
diagnóstico precoz y el tratamiento apropiado son los factores que determinan el pronóstico
de la embolia pulmonar, como lo demuestran los siguientes hechos.
De todos los pacientes que eventualmente fallecerán a causa de la embolia, dos tercios
sobreviven menos de 30 minutos y cerca del 90% sólo algunas horas. Este grupo de enfermos
habitualmente no alcanza a recibir tratamiento alguno, salvo que el diagnóstico sea muy
precoz, por lo que la profilaxis es fundamental para disminuir su mortalidad.
Aspectos morfológicos
En el pulmón, los émbolos pueden ocluir total o parcialmente las arterias en que se impactan.
El tamaño del vaso ocluido y el estado previo del pulmón y del sistema cardiovascular serán
los determinantes de la fisonomía y gravedad del cuadro. El primero de estos factores es, sin
duda, el más importante.
En algunos casos los émbolos pueden alojarse en vasos finos periféricos, sin observarse
manifestaciones clínicas inmediatas. Estos émbolos pueden llevar, por recurrencia, a una
hipertensión pulmonar crónica.
Por razones obvias, la velocidad de reabsorción espontánea de los émbolos, sin tratamiento,
no ha sido estudiada en el hombre. Bajo tratamiento con heparina, una tercera parte de los
defectos de perfusión ha desaparecido a los 5 días; la mitad a los 14 días y las tres cuartas
partes a los 3 meses. Ocasionalmente los trombos pueden organizarse dando origen a un
cuadro de oclusión vascular crónico.
Fisiopatología
Los efectos de la embolia pulmonar son básicamente respiratorios y hemodinámicos.
Otra alteración muy constante es la taquipnea, con un leve aumento del volumen corriente,
probablemente debido a estimulación de receptores J del territorio alterado, produciendo
hiperventilación, con caída leve o moderada de la PaCO2.
Al contrario que otros territorios vasculares (coronario, cerebral), el infarto pulmonar es una
consecuencia muy infrecuente de la obstrucción vascular. Esto se debe a que el pulmón recibe
tres fuentes de oxígeno: las vías aéreas, la arteria pulmonar y la circulación bronquial.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas y signos de embolia pulmonar son de baja sensibilidad e inespecíficos. Sin
embargo, el estudio diagnóstico de embolia pulmonar se basa fuertemente en la probabilidad
clínica de que ésta exista, que puede ser alta, mediana o baja dependiendo del grado de riesgo
y de la suma de síntomas y signos sugerentes.
Aun considerando su bajo poder predictivo, conviene tener presente que los síntomas y signos
más frecuentemente encontrados son disnea, dolor pleurítico, taquipnea y crepitaciones. La
presencia de un cuarto ruido o un reforzamiento del componente pulmonar del segundo ruido
son, en cambio, infrecuentes pero de mayor especificidad (Tabla 2). Mientras mayor sea el
número de estos síntomas y signos, mayor será la probabilidad clínica de que el paciente
efectivamente haya sufrido una embolia. Los exámenes auxiliares corrientes no modifican el
valor predictivo del cuadro clínico.
TABLA 2.
VALOR DIAGNOSTICO DE SINTOMAS Y SIGNOS
AISLADOS EN EMBOLIA PULMONAR *
Signo o Sensibilidad Especificidad VPP VPN
síntoma (%) (%) (%) (%)
Disnea 73 28 32 31
Dolor 66 41 34 66
pleurítico
Crepitaciones 51 60 38 28
Cuarto ruido 24 86 45 29
Segundo ruido 23 87 45 30
Modificada de Stein et al. Chest 1991; 100: 598-603.
*Pacientes sin enfermedad cardiopulmonar previa
VPP = valor predictivo positivo
VPN = valor predictivo negativo
TABLA 3.
VALOR DIAGNOSTICO DE SINDROMES EN EMBOLIA
PULMONAR*
Síndrome Sensibilidad Especificidad VPP VPN
(%) (%) (%) (%)
Dolor pleurítico o 65 41 34 29
hemoptisis1
Disnea inexplicada2 22 79 33 32
Shock o compromiso de 8 91 29 32
conciencia
Modificada de Stein et al. Chest 1991; 100: 598-603.
*Pacientes sin enfermedad cardiopulmonar previa
1.
En ausencia de shock
2.
En ausencia de shock, compromiso de conciencia, dolor pleurítico
o hemoptisis
Disnea aguda de causa desconocida. Estos pacientes presentan un cuadro de disnea súbita,
taquipnea y taquicardia. El electrocardiograma y la radiografía de tórax son frecuentemente
normales. Frente a esta situación debe plantearse una embolia de magnitud submasiva o
masiva, especialmente si se acompaña además de hipoxemia, o debe sospecharse la presencia
de una enfermedad cardiopulmonar de base.
Exámenes de laboratorio
En el proceso diagnóstico de la embolia pulmonar existen exámenes generales, como la
radiografía de tórax, los gases arteriales y el electrocardiograma, que tienen como finalidad
ayudar en el diagnóstico diferencial o en sugerir la gravedad del evento, y exámenes
específicos, destinados a confirmar el diagnóstico.
Radiografía de tórax. Tiene como principal utilidad descartar otras enfermedades que
pueden causar una sintomatología similar. La embolia suele no producir imágenes
radiográficas y, cuando las produce, éstas son inespecíficas.
Proceso diagnóstico. Una vez que se sospecha una embolia pulmonar debe establecerse los
exámenes pertinentes para certificar el diagnóstico y el orden en que se llevarán a cabo.
La certificación del diagnóstico es crítica por dos razones: no tratada tiene una alta letalidad,
cercana al 30%; tratada injustificadamente significa un riesgo significativo, ya que la
probabilidad de complicaciones de la anticoagulación es alta (aproximadamente un 5% de los
pacientes presenta hemorragias graves).
Una vez decididos los exámenes, estos deben realizarse rápidamente. Además, cuando la
sospecha clínica es intermedia o alta, no debe retrasarse el inicio de la anticoagulación en
espera de los exámenes. Esto se debe a que una anticoagulación adecuada y precoz reduce
significativamente el riesgo de recurrencia de la embolia.
Tratamiento
Considerando que la embolia es una complicación de la flebotrombosis, es obvio que el mejor
tratamiento es la prevención de esta última, a través de medidas profilácticas. Si la embolia ya
se ha producido, el tratamiento se dirige a evitar su recurrencia mediante la anticoagulación.
Si el tratamiento anticoagulante está contraindicado o si a pesar de un tratamiento
anticoagulante adecuado se produce una recurrencia, la conducta se dirige a interceptar
mecánicamente los émbolos en la cava inferior. Cuando la situación es una embolia pulmonar
masiva, el tratamiento inicial está dirigido a corregir los trastornos hemodinámicos y del
intercambio gaseoso que ésta provoca mediante trombolisis enzimática o resección quirúrgica
del trombo.
Los aspectos específicos del tratamiento serán analizados en otras secciones de esta
monografía.
Referencias escogidas
1. Stein PD, Terrin ML, Hales CA, et al. Clinical, laboratory, roentgenographic, and
electrocardiographic findings in patients with acute pulmonary embolism and no pre-
existing cardiac or pulmonary disease. Chest 1991; 100: 598-603.
2. Manier G, Cataign Y. Gas exchange abnormalities in pulmonary vascular and cardiac
diseases. Thorax 1994; 49: 1169-1174.
3. Hirsh J, Hoak J. Management of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. A
statement for healthcare proffesionals. Circulation 1996; 93: 2212-2245.
4. Goodman LR, Lipchik RJ. Diagnosis of acute pulmonary embolism: time for a new
approach. Radiology 1996; 199: 25-27.
La trombosis venosa profunda es una enfermedad frecuente, que puede desarrollarse en forma
subclínica o debutar como un cuadro agudo de edema, congestión y dolor de una extremidad,
a veces invalidante. Además de los problemas locales, su principal riesgo es la embolia
pulmonar, la que puede ser fatal.
La trombosis venosa profunda deja secuelas locales que en el largo plazo pueden ser causa de
várices secundarias, alteraciones tróficas cutáneas y úlceras venosas. Estos trastornos son
motivo de ausentismo laboral e incluso de invalidez.
Daño de la Pared Vascular. El trauma directo del endotelio vascular puede ocurrir durante
algunos procedimientos diagnósticos y terapéuticos efectuados por vía venosa femoral (por
ejemplo: cateterismo venoso para diálisis, estudios cardiológicos, etc.). El cateterismo venoso
prolongado para quimioterapia, hiperalimentación parenteral o monitorización, puede dar
origen a flebotrombosis, a pesar del uso de catéteres de material no trombogénico.
La trombosis también puede ser inducida por activación de las células del endotelio por
citoquinas provenientes de procesos traumáticos o inflamatorios a distancia.
Estasis sanguínea. La disminución de la velocidad del flujo venoso es un factor que favorece
la flebotrombosis. El enlentecimiento es normal en el reposo e inmovilidad muscular, por lo
que la sola permanencia prolongada en cama puede ser una causa predisponente. El
enlentecimiento del retorno venoso también puede tener su origen en un trastorno central, con
disminución del gasto cardíaco, tal como ocurre en la insuficiencia cardíaca.
El riesgo de flebotrombosis por enlentecimiento del flujo sanguíneo ocurre si hay compresión
venosa extrínseca, situación frecuente en el embarazo y menos frecuente en tumores o masas
pelvianas o retroperitoneales.
La mayor viscosidad sanguínea por aumento del hematocrito, como ocurre en individuos que
viven en altura o en las policitemias, también predispone a la flebotrombosis.
TABLA 1.
INCIDENCIA DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO EN
PACIENTES SIN PROFILAXIS*
Riesgo
Riesgo bajo Riesgo alto
medio
Edad < 40 Edad > 40 TVP previa
Embarazo años Cirugía
Insuf. Cirugía > 60 ortopédica
cardíaca min Cáncer
% Trauma, %
AVE
%
Flebotrombosis distal
2 10-40 40-80
(infrapoplítea)
Flebotrombosis
proximal
0,4 2-8 10-20
(ilíaca, femoral,
poplítea)
Embolia pulmonar
0,2 1-8 5-10
sintomática
Embolia pulmonar fatal 0,002 0,1-0,4 1-5
Reducir los factores de riesgo generales, como obesidad, tabaquismo e hipertensión, por ser
tan obvio, es frecuentemente olvidado. Debe enfatizarse el evitar el sedentarismo y limitar la
inmovilidad postoperatoria o durante la convalescencia de enfermedades médicas.
El eje del manejo clínico es la terapia anticoagulante. Ella está descartada si coexisten
condiciones hemorragíparas o riesgo de sangramiento (ver artículo "Controversias en el uso
de filtros en vena cava inferior"). Tradicionalmente se ha usado la heparina no fraccionada en
infusión endovenosa continua, en esquemas de 5-10 días de duración, en la dosis necesaria
para prolongar el tiempo parcial de tromboplastina a 80-100 segundos, ó 2,5 veces el control
basal. Esta dosis es habitualmente 1.000 U/hora, sin embargo puede ser variable de un caso a
otro, por lo que su ajuste mediante el control periódico del TTPA es mandatorio. La adición
de cumarínicos (acenocumarol o warfarina) como terapia oral a partir del primer día o
posterior, con un traslapo mínimo de 3 días, debe alcanzar un INR de 2-3. La mantención de
la terapia anticoagulante oral debe prolongarse por 3-6 meses, dependiendo de la extensión de
la trombosis y de la ocurrencia de complicacions embólicas. La recurrencia de trombosis es
definitivamente menor en los pacientes tratados por 6 meses que en aquellos tratados por
períodos más cortos. La demostración de trombofilia o cualquier factor predisponente mayor
o permanente, debe hacer considerar la anticoagulación oral más prolongada, e incluso
indefinida, especialmente si ha habido recurrencia.
El tratamiento descrito, con heparina endovenosa, requiere hospitalización, hecho que implica
aumento del costo, tanto material como a veces sicológico. Existe abundante evidencia clínica
que demuestra que el tratamiento con heparinas fraccionadas (enoxaparina y fraxiparina)
usadas en forma subcutánea en el domicilio en pacientes con trombosis venosa proximal,
logra resultados comparables al esquema endovenoso "clásico". El esquema recomendado es
de 100-150 u anti Xa/kg de heparina fraccionada subcutánea cada 24 horas, dividido en 2
dosis y por al menos 5 días, iniciando terapia anticoagulante oral simultáneamente, para un
INR de 2-3. La duración global del tratamiento debe ceñirse a las mismas condiciones del
tratamiento clásico. En casos selecionados, la administración subcutánea puede ser efectuada
por el propio paciente o un familiar, con el consiguiente ahorro de recursos.
Situaciones especiales
En suma, la TVP es frecuente y sus factores de riesgo son bien conocidos. Su principal
complicación en el corto plazo es la embolia pulmonar y en el largo plazo el síndrome
postflebítico. La profilaxis con heparina fracionada o no fraccionada es eficaz en la
prevención de la enfermedad. El diagnóstico se confirma mediante la ecografía dúplex y el
tratamiento se basa fundamentalmente en el uso de anticoagulantes por un periodo
prolongado.
Referencias escogidas
1. Hirsh J., Hoak J. Management of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. A
statement for healthcare professionals. American Heart Association, Circulation 1996;
93: 2212-45.
2. Schulman S, Rhedin A.S, Lindmarker P. et al. A comparison of six week with six
month of oral anticoagulant therapy after a first episode of venous thromboembolism.
N Engl J Med 1995; 332: 1661-5.
3. The Columbus Investigators. Low molecular weight heparin in the treatment of
patients with venous thromboembolism. N Engl J Med 1997; 337: 657-2.
4. Koopman M.M.W., Prandoni P., Piovella F et al. Treatment of venous throm
TABLA 1
SOSPECHA DE TROMBOFILIA HEREDITARIA.
Los defectos hereditarios más importantes que deben investigarse se enumeran en la Tabla 2.
Debe hacerse notar que el riesgo de arteriosclerosis y trombosis arterial inducido por la
hiperhomocisteinemia es mayor que el riesgo de TV y TEP. Además, los defectos del
plasminógeno y la disfibrinogenemia son de muy escasa frecuencia en la población, por lo
que no se investigan rutinariamente.
TABLA 2
ESTUDIO DE LABORATORIO PARA TROMBOFILIA HEREDITARIA.
Deficiencia de proteína C
Deficiencia de proteína S
Deficiencia de antitrombina III.
Resistencia a proteína C Activada. Si ésta es positiva se debe
investigar factor V Leiden.
Mutación G20210A del gen de la protrombina.
Homocisteína plasmática en ayuno.
Otros.
TABLA 3
CONDICIONES ADQUIRIDAS QUE PREDISPONEN A LA TROMBOSIS.
Síndrome antifosfolípido.
Cirugía.
Embarazo y post-parto.
Anticonceptivos orales.
Trauma.
Inmovilización prolongada.
Cáncer diseminado.
Hiperhomocisteinemia.
Insuficiencia cardíaca.
Síndrome nefrótico e insuficiencia renal.
Insuficiencia hepática.
Sindrome de hiperviscosidad.
Otros.
Estudio de laboratorio
Pruebas recomendadas para estudio de potencial trombofilia hereditaria son:
En caso de haberse iniciado una terapia por el evento trombótico, se puede postponer el
estudio para cuando se haya suspendido el tratamiento anticoagulante, 3 ó 6 meses después. Si
el diagnóstico de trombofilia hereditaria es importante para decidir la conducta anticoagulante
(por ejemplo, tratamiento por tiempo limitado o indefinido), se recomienda usar la siguiente
secuencia:
Durante el tratamiento con heparina, solicitar PC y PS, pues estas mediciones no son
interferidas por dicha terapia.
Durante el tratamiento con cumarinas, cinco días después de suspender la heparina, solicitar
AT III. También, en este momento se puede estudiar la resistencia a la PCA, informando de
dicha terapia al laboratorio; en este caso, se obvia el problema efectuando la medición con
plasma deficiente en factor V.
El tratamiento anticoagulante no interfiere en la medición de homocisteína ni en las
reacciones de polimerasa en cadena para detectar factor V Leiden, mutaciones G20210A de
la protrombina y C677T de MTHFR.
Ambos tratamientos anticoagulantes interfieren en la pesquisa de anticoagulante lúpico, no
así en la detección de anticuerpos anticardiolipina o anti-beta2 glicoproteína I.
Pacientes con muy bajos niveles de AT III pueden tener resistencia a la acción anticoagulante
de la heparina, pues esta droga actúa formando un complejo y activando la AT III. Los
pacientes con deficiencia de PC o PS siempre deben protegerse con heparina al iniciar
tratamiento con cumarinas, para evitar la necrosis de piel asociada a cumarinas observada
preferentemente en estos cuadros. Los pacientes con trombofilia adquirida debido a síndrome
antifosfolípido, neoplasias diseminadas o válvulas mecánicas protésicas responden menos al
tratamiento anticoagulante, por lo que deben ser mantenidos con INR superiores al resto de
los pacientes.
Las recomendaciones de tratamiento que siguen son sólo generales, a ser usadas como guía, y
no constituyen recomendaciones rígidas para el manejo de los diferentes síndromes de
hipercoagulabilidad.
Profilaxis
Anticoagulación indefinida
Trombofilia familiar o adquirida con uno o más episodios de TV o TEP, excepto si la trombosis
fue provocada por cirugía o trauma mayores.
Pacientes sin alteración obvia de laboratorio, pero con episodios trombóticos múltiples,
idiopáticos, en sitios diferentes o inhabituales (venas cerebrales, vena cava, mesentérica
inferior), o con riesgo vital.
Referencias escogidas
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2. Lane DA, Mannucci PM, Bauer KA y cols. Inherited thrombophilia. Part 2. Thromb Haemostas
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Hematology 1996. Educational Program, Am Soc Hematol., 1996; pág. 106-111.
6. Martinelli I, Mannucci PM, De Stefano y cols. Different risks of thrombosis in four coagulation
defects associated with inherited thrombophilia: a study of 150 families. Blood
Hace 40 años atrás Knipping y col estudiaron por primera vez la ventilación pulmonar
regional usando el gas radiactivo Xenón (133Xe). El desarrollo de los macroagregados de
albúmina(MAA) marcados primero con 131I y luego con 99mTc, permitió difundir el uso del
cintigrama por perfusión para el diagnóstico de TEP. Desde hace unos 20 años se usa
rutinariamente en los Laboratorios de Medicina Nuclear el gas Xenón y posteriormente los
aerosoles marcados con 99mTc con objeto de obtener una evaluación de la ventilación regional.
El uso combinado de los estudios de ventilación (V) y de perfusión (Q) permite aumentar
tanto la sensibilidad como la especificidad del procedimiento.
Imagen de perfusión
El desarrollo de los MAA permitió obtener imágenes de la perfusión pulmonar. Estas
partículas tienen un tamaño de 30-40 �m de diámetro, por lo que se impactan en las
arteriolas terminales y capilares de diámetro menor. La albúmina humana tiene un diámetro
que se corresponde con las arteriolas pulmonares más pequeñas, por lo que los MAA se
impactan y producen una obstrucción menor del flujo sanguíneo pulmonar. Debido a esto, la
imagen de perfusión cintigráfica nos entrega una representación visual del flujo sanguíneo
pulmonar al momento de la inyección del radiofármaco.
Después de un tiempo los MAA se rompen y pasan a través del capilar pulmonar para ser
removidos posteriormente de la circulación por el hígado y el bazo. La vida media biológica
de estas partículas es variable dependiendo de su naturaleza (albúmina, microesfera, etc) y de
la enfermedad pulmonar concomitante. Por ejemplo, el clearence está retardado en pacientes
con enfermedad crónica pulmonar.
Alrededor de una de cada 1000 arteriolas son bloqueadas, por lo que no hay repercusión
alguna en la función pulmonar. Por ello el estudio de perfusión es una técnica segura, sin
embargo en las siguientes condiciones deben tomarse precauciones:
Una vez inyectados los MAA, se obtienen imágenes en las proyecciones anterior y posterior,
laterales derecha e izquierda y oblicuas anteriores y posteriores derecha e izquierda.
Imagen de ventilación
El estudio de la ventilación pulmonar generalmente se realiza por medio de un gas radioactivo
como son el Xenón(133Xe) y el Kriptón(81mKr) o mediante aerosoles de micropatículas.
Debido al elevado costo y difícil manejo de los gases radiactivos, solo esbozaremos su uso en
Medicina Nuclear. Cuando se usa un gas radioactivo es posible examinar 3 aspectos en el
estudio:
El precio y disponibilidad hacen del 133Xe el gas más utilizado, aunque no es el ideal, ya que
tiene una baja energía (80KeV), emisión beta y es soluble en la grasa y en la sangre. Además
requiere de un sistema que permita administrar el Xenón y atrapar el gas exhalado, que tiene
una vida media 5,3 días. Una vez realizada la primera inspiración, se obtiene una imagen de
10 segundos con la respiración contenida. Luego se realiza el equilibrio por 120 segundos y
posteriormente se obtienen las imágenes de wash-out, con intervalos de 45 segundos entre las
mediciones, tantas veces como sea necesario. Debido a lo engorroso de la técnica, las
imágenes sólo son obtenidas en una sola proyección, generalmente la posterior, ya que
permite visualizar mayor cantidad de parénquima pulmonar.
El 81mKr es caro y tiene una vida media ultra corta, de 13 segundos por lo que es imposible
obtener imágenes de wash-out. Sin embargo, su energía de 190 KeV nos permite hacer este
estudio después de la perfusión, realizar una selección óptima de la proyección a estudiar, al
tiempo que por su corta vida podemos obtener múltiples vistas si se estima necesario. La
literatura sugiere que Xenón es ligeramente más sensible que Kriptón para detectar
anormalidades de la ventilación.
Los aerosoles se depositan en las vías aéreas en relación al tamaño de las partículas, al flujo
aéreo y a la presencia de turbulencias. Partículas de 10 a 15 m de tamaño se adhieren a la
manguera de administración del aerosol. De las partículas que penetran, las de tamaño mayor
se pegan en las vías aéreas principales; las menores a 2 �m alcanzan y se depositan en el
alveolo; las menores a 0, 1 �m escapan en el aire espirado. Prácticamente todos los
radiofármacos marcados con 99mTc pueden ser utilizados como radioaerosoles, pero sin lugar
a dudas el más utilizado es el 99mTc-DTPA (ácido dietilén triamino pentacetico). Para obtener
un buen aerosol se necesita disponer de un muy buen nebulizador (eficiente) y un excelente
filtro para recolectar el material exhalado. Las imágenes del estudio de ventilación con
aerosol se parecen mucho a las del estudio de perfusión, salvo por la visualización de la
tráquea y vía aérea principal y en algunas ocasiones la aparición del esófago y el estómago,
debido a material deglutido.
La oclusión de la vía aérea suele asociarse a neumonías, infarto pulmonar o bien otras
alteraciones de las vías aéreas. El grado de compromiso V/Q es variable, pero ambos
están disminuidos. Luego, en este caso lo característico será una coincidencia en la
alteración V/Q.
En enfermedades como enfisema, bronquitis, bronquiectasias y asma se observa una
obstrucción del flujo aéreo, lo que causa una hipoxia alveolar que resulta en una
constricción de los vasos pulmonares, con una redistribución del flujo hacia alveolos
mejor ventilados. Por lo tanto, lo característico de estas afeccciones es un defecto
coincidente en la alteración V/Q.
En enfermedades pulmonares restrictivas, inflamación crónica y fibrosis, los alveolos
y capilares pueden estar obliterados. Sin embargo, la vía aérea permanece funcional,
por lo que la ventilación puede estar aumentada respecto de la perfusión. Difiere de la
patología vascular oclusiva en la topografía vascular del defecto.
Criterios diagnósticos
Un estudio cintigráfico absolutamente normal excluye para fines prácticos un TEP. No
obstante, es posible que un TEP presente imágenes de medicina nuclear normales en casos
con microtroboembolismos simétricos y difusos y en pacientes con un trombo central no
obstructivo. Es importante tener siempre en mente que un trombo recanalizado significa
perfusión normal.
Para considerar verdadera una lesión, ésta debe ser visualizada en por lo menos 2
proyecciones. El ejemplo más común de error es el defecto producido por el arco aórtico o el
hilio pulmonar.
Debido a que en la mayoría de los pacientes las alteraciones son mínimas en cuanto a tamaño
y número, ha sido necesario definir ciertos patrones que representan ciertas probabilidades de
TEP. La Tabla 1 muestra los criterios de Biello, McNeil y el estudio PIOPED (Prospective
Investigation of Pulmonary Detection). En general se considera al PIOPED el método patrón
dentro del estudio V/Q con radioisótopos, por lo tanto las cifras que a continuación se
manejarán guardan directa relación con dicha investigación.
TABLA 1.
CRITERIOS DE INTERPRETACION DEL CINTIGRAMA
VENTILACIÓN/PERFUSIÓN
Categoría Biello McNeil PIOPED
Normal Q normal Q normal Q normal
Baja V/Q pequeño V/Q único pequeño Q pequeños
Probabilidad < Q menor que Rx V/Q coincidente Q menor que
20% V/Q coincidente V/Q subsegmentario Rx
múltiple V/Q
coincidente
Q no
segmentario
Probabilidad V/Q coincidente V/Q mezcla Anormalidad
Intermedia 20 - difuso Q coincidente con Rx que no es alta o
79% Q coincide con baja
Rx
V/Q único
Alta Q mayor que Rx V/Q único severo 2 o más V/Q
Probabilidad > 2 ó más V/Q V/Q múltiples
80%
En general se define como lesión pequeña aquella que compromete menos del 25% del
segmento irrigado por la arteria ocluida; moderada si el compromiso es entre 25-75% y severa
si la lesión es mayor a 75%.
En 13% de los pacientes del estudio PIOPED se encontró exámenes de alta probabilidad,
certificándose TEP en 87% del grupo total y en el 95% de los que presentaban una alta
probabilidad pre-test (Figuras 2 y 3).
La probabilidad intermedia ocurrió en el 39% de los pacientes, 29% de los cuales tuvieron
TEP. En este grupo la sospecha clínica también puede hacer variar la probabilidad
diagnóstica, ya que sólo el 14% de los pacientes con baja sospecha tuvo TEP, mientras que en
los de alta probabilidad pre-test el TEP se presentó en el 71% (Figura 4).
Figura 4. Gran defecto tanto en ventilación (A) como en perfusión
(B) que compromete la mitad del pulmón derecho debido a un
derrame pleural. Estudio de probabilidad intermedia.
Por último, baja probabilidad se vió en el 34% de los pacientes y de éstos sólo el 13% tuvo
TEP, correspondiendo a un 4% en los de baja sospecha clínica y a un 43% en los de alta
sospecha clínica (Figura 5).
En el caso específico de nuestro Laboratorio, las cifras son algo diferentes, probablemente por
el tipo de pacientes que son referidos. El número de estudios de probabilidad intermedia es
muy bajo y la mayoría de los enfermos enviados tiene una sospecha clínica muy alta de TEP.
Por lo tanto, la concordancia de nuestros resultados con el estudio angiográfico es muy alto
(mayor a un 90%).
Patologías que simulan TEP
Existe una variedad de enfermedades que pueden originar un defecto V/Q discordante, pero
afortunadamente no son frecuentes. Estas enfermedades producen oclusión vascular porque se
compromete el lumen, la pared o bien el tejido alrededor del vaso.
La causa más frecuente es el TEP crónico. Alrededor del 35% de los pacientes con TEP
presentan resolución incompleta de su cuadro desde el punto de vista cintigráfico. Por lo tanto
se debería obtener un estudio V/Q unos 3 meses después del episodio agudo para que sirva
como base de eventuales futuras interpretaciones.
Venografía isotópica
Dado que entre el 60 - 90% de los casos de tromboembolismo pulmonar se origina en las
extremidades inferiores y pelvis, es importante diagnosticar precozmente la trombosis venosa
profunda (TVP). Ella es a veces de difícil diagnóstico, ya que es silente o bien su
sintomatología es atípica y se confunde con otros cuadros. Por ello se ha desarrollado un
método cintigráfico para ayudar al diagnóstico de esta entidad, la venografía isotópica (VI).
Con objeto de prevenir o minimizar el paso de TcO4 a las venas superficiales, se usa un
torniquete a nivel del tobillo y otro inmediatamente por debajo de la rodilla. Con ello
aseguramos un buen flujo hacia las venas poplíteas y femorales. Como la vena dorsal del pie
es frágil y además está instalado el torniquete, es necesario ser extremadamente cuidadoso
con la inyección para evitar su ruptura.
Un estudio anormal nos muestra la detención del ascenso del compuesto radioactivo y,
consecuentemente, la aparición de colaterales, cuyo número depende del grado de la
obstrucción. En las imágenes estáticas aparecen zonas captantes en relación a la obstrucción.
En nuestro Laboratorio sólo consideramos como signo de obstrucción la detención y la
aparición de colaterales, con lo cual la sensibilidad disminuye levemente a 85 - 90%, pero la
especificidad es de 100%. Es común confundir en las vistas estáticas una dilatación varicosa
con una zona captante.
Debido a las limitaciones de la VI, se ha probado una gran variedad de radiofármacos, sin
obtener resultados mejores que los ya obtenidos con la VI. Sin embargo, en estos momentos
se encuentran en etapa de investigación tres métodos que parecen promisorios: plasmina,
anticuerpos monoclonales de antifibrina y péptidos sintéticos, todos ellos marcados con 99mTc
y cuyo objetivo es detectar el trombo fresco, de menos de 48 horas.
Resumen
Si bien el diagnóstico de TEP requiere del uso de las imágenes, la información clínica es
esencial para descartar enfermedadess que se presentan en forma similar al TEP.
El cintigrama V/Q ha sido usado por años; debido a la gran variedad de alternativas de
alteraciones de V/Q se ha desarrollado una categorización basada en probabilidades. Un
estudio prospectivo multi-institucional (PIOPED) demostró angiográficamente que 87% de
los pacientes con V/Q de alta probabilidad tenían TEP, en comparación con sólo el 13% en de
los de baja probabilidad y el 29% de los de probabilidad intermedia. Si a esto agregamos la
probabilidad clínica pre-test es posible obtener aún mejor correlación con el estudio
angiográfico.
La decisión de realizar o no una arteriografía depende del grado de certeza diagnóstica que se
necesite. En general, en pacientes en que las probabilidades clínica y cintigráfica son
concordantes, no es necesaria una confirmación angiográfica. Los pacientes que más
necesitan angiografía son aquellos de probabilidad intermedia o bien los de baja probabilidad,
pero con alta sospecha clínica.
La VI es una técnica altamente específica para el diagnóstico de TVP y debe ser utilizada
como complemento en el estudio del TEP.
Referencias escogidas
1. McNeil BJ, Holman L, Adelstein J. The scintigraphic definition of pulmonary
embolism JAMA 1974; 227: 753-756.
2. Ramana L, Alderson PO, Waxman AD et al. Regional comparison of technetium-
99m-DTPA aerosol and radioactive gas ventilation (xenon and krypton) studies in
patients with suspected pulmonary embolism. J Nucl Med 1986; 27: 1391-1396.
La embolia pulmonar (EP) es una seria complicación, a menudo fatal, de la trombosis venosa
profunda (TVP). Aunque su verdadera incidencia es desconocida, se considera una condición
frecuente. De acuerdo a varios estudios realizados en Norteamérica, la incidencia de
tromboembolismo venoso fluctuaría entre 170.000 y 650.000 casos anuales, de los cuales
fallecen alrededor de 50.000.
La angiografía pulmonar sigue siendo hoy en día el estándar de referencia (goldstandard) para
el diagnóstico de EP. A pesar de la baja mortalidad (menos del 1%) y morbilidad (2-5%)
relacionada a este procedimiento, por cierto menor que la del tratamiento anticoagulante
empírico (1-2% mortalidad, 5-25% morbilidad), es una herramienta diagnóstica poco
utilizada. Existen trabajos que demuestran que sólo el 12 a 14% de los pacientes con un
cintigrama pulmonar no diagnóstico son examinados con una angiografía pulmonar para
confirmar o excluir una EP, lo que traduce que en un número significativo de enfermos las
medidas terapéuticas son adoptadas sin elementos de juicio completamente objetivos.
Consideraciones tecnicas
El estudio vascular es una de las aplicaciones más interesantes e innovadoras de la tomografía
computada helicoidal. Estos equipos son capaces de adquirir datos en forma continua, rápida
y volumétrica durante sólo un período de apnea voluntaria por parte del paciente. Esto
permite evaluar los vasos sanguíneos durante la fase de opacificación máxima, con gran
comodidad para el sujeto estudiado.
En la angiotac pulmonar el enfermo es ubicado en decúbito dorsal, con sus brazos extendidos
por sobre la cabeza. A través de una vía venosa central o periférica, idealmente en las venas
de la fosa antecubital (pliegue del brazo), con una cánula de teflón 20 G o de mayor diámetro,
se administran 100 ml de contraste yodado hidrosoluble al 60%, con un flujo de 2,5 a 4 ml/s.
Para tal efecto se utiliza una inyectora automática, que permite un flujo de administración
constante del medio de contraste y una coordinación precisa, ya que luego de 14 a 16
segundos de iniciada la infusión se comienza el estudio tomográfico. Este consiste en cortes
continuos de 3 ó 4 mm de espesor en dirección caudo-craneal, desde el nivel inmediatamente
por sobre el diafragma hasta el cayado aórtico. De esta forma quedan registradas la arteria
pulmonar, sus ramas principales y las ramas lobulares y segmentarias. También se logra la
visualización de ramas subsegmentarias y distales, pero con menor nitidez. Una vez obtenidos
los datos, éstos se reprocesan con traslape, es decir sobreponiendo parcialmente la
información obtenida en cada corte, con el objetivo de mejorar la resolución. Esta es una
capacidad exclusiva de la tecnología helicoidal. El examen se considera positivo para embolia
pulmonar cuando se visualiza un defecto de llenamiento hipodenso endoluminal o bien
cuando este material ocupa todo el lumen vascular, amputándolo (Figuras 1 y 2). Si este
defecto de llenamiento se encuentra adherido a la pared arterial o presenta ángulos obtusos
respecto de ésta, se considera un émbolo antiguo ( Figura 3 ).
Figura 1. Hombre de 47 años sano con disnea súbita. La
angiotac demuestra un defecto de llenamiento alargado que
ocupa parcialmente ambas arterias pulmonares, compatible
con EP.
TABLA 1
RENDIMIENTO DIAGNOSTICO DE LA ANGIOTAC PULMONAR
AUTORES (AÑOS) N SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VPP VPN
Remy-Jardin et al 42 100% 96% 95% 100%
(1992)
Goodman et al 20
(1995)
Vasos Centrales 86% 92% 86% 92%
Todos los Vasos 63% 89% 88% 67%
Teigen et al (1995) 60
Vasos Centrales 88% 98% 94% 95%
Todos los Vasos 65% 97% 94% 82%
Van Rossum et al 45 71% 97% 83% 95%
(1996)
Van Rossum et al 149
(1996)
Vasos Centrales 92% 95% 93% 95%
Todos los Vasos 88% 95% 93% 91%
Remy-Jardin et al 75
(1996)
Vasos Centrales 95% 75% 100% 95%
Todos los Vasos 91% 78% 100% 89%
La angiotac presenta como ventajas comparativas la evaluación directa del árbol vascular
pulmonar, su carácter no invasivo, su rapidez, la comodidad para el paciente, un costo
razonable y una disponibilidad creciente. Otra ventaja notable es la capacidad de explorar
otros órganos intratorácicos como el pulmón, la pleura, el corazón o el mediastino, que
pueden ser la fuente de los síntomas, lo que es de especial importancia, dado lo extenso del
diagnóstico diferencial de la EP( Figura 4 ).
La angiotac pulmonar puede complementarse con el estudio de las venas de las extremidades
superiores e inferiores en busca de una fuente embólica. Esto se puede realizar
inmediatamente después de terminada la exploración del árbol vascular pulmonar,
aprovechando el contraste administrado, efectuando cortes en la raíz de las extremidades
superiores e inferiores, visualizando las venas subclavias, axilares, iliacas y femorales.
También se puede realizar a continuación de la angiotac pulmonar una flebografía por
tomografía computada helicoidal de las extremidades inferiores, inyectando contraste yodado
diluido con suero fisiológico a través de venas dorsales en ambos pies. Este procedimiento,
que prolonga sólo en aproximadamente 11 minutos la exploración total del paciente, presenta
un rendimiento similar a la flebografía tradicional, con la ventaja adicional de obtener una
información completa de la enfermedad tromboembólica pulmonar en un solo examen.
Limitaciones de la angiotac pulmonar
Como todo método diagnóstico moderno y complejo, la interpretación de la angiotac
pulmonar requiere de una curva de aprendizaje y de experiencia en imágenes con anatomía
axial. Esto se puede lograr en un centro donde se realicen con cierta frecuencia este tipo de
exámenes en un plazo razonable. El grado de coincidencia inter e intraobsevador en la
interpretación de la angiotac pulmonar es similar o algo más favorable que el demostrado para
la cintigrafía o la angiografía pulmonar.
Indicaciones
Considerando que el esquema diagnóstico tradicional para EP no presenta una eficiencia
adecuada, algunos autores proponen la utilización exclusiva de métodos diagnósticos que
visualicen directamente los émbolos en la arteria pulmonar, como son la angiotac y la
angiografía pulmonar. Sin embargo, aún faltan estudios masivos y multicéntricos que utilicen
angiotac pulmonar para plantear un cambio radical al esquema diagnóstico actual.
Desde nuestro punto de vista, la angiotac pulmonar debiera indicarse en aquellos pacientes
con sospecha clínica de EP, hemodinámicamente estables y con una radiografía de tórax
anormal. (Figura 5) De acuerdo al PIOPED, este grupo constituye aproximadamente el 75%
de los casos.
Figura 5. Algoritmo que resume el empleo de los exámenes
diagnósticos para el estudio de pacientes con sospecha de embolia
pulmonar. EP= embolia pulmonar TTO= tratamiento; RCPN=
reserva cardiopulmonar normal; RCPNA= reserva cardiopulmonar
anormal.
La cintigrafía pulmonar debe reservarse para aquellos pacientes en que la radiografía de tórax
inicial es normal, especialmente los que provienen de la comunidad y poseen una reserva
cardiopulmonar normal.
Dado su alto valor predictivo positivo, una angiotac pulmonar positiva no requiere de otros
procedimientos diagnósticos. De acuerdo a la magnitud y repercusión clínica del evento, se
decidirá si se trata en forma sistémica o endovascular. Una angiotac pulmonar negativa en un
paciente con reserva cardiopulmonar baja y con alta sospecha clínica, probablemente derivará
en una angiografía pulmonar. En enfermos con reserva cardiopulmonar normal, el trabajo
diagnóstico puede detenerse o bien complementarse con un estudio de fuente embólica.
La experiencia clínica obtenida hasta hoy demuestra que es un examen rápido, seguro y con
un excelente rendimiento en la detección de embolia pulmonar hasta el nivel segmentario.
Además, presenta una importante ventaja comparativa, que consiste en la capacidad de
estudiar otros órganos intratorácicos con la posibilidad de entregar diagnósticos alternativos a
la embolia pulmonar.
La desventaja más importante de la angiotac pulmonar es su bajo rendimiento en la detección
de embolia pulmonar subsegmentaria aislada. Esta condición, aunque poco frecuente, puede
tener relevancia en pacientes con baja reserva cardiopulmonar, en los que una angiotac
negativa asociada a claros factores de riesgo o alta sospecha clínica probablemente significará
una angiografía pulmonar.
No nos cabe duda que la angiotac pulmonar es una técnica promisoria que en un futuro
próximo será una herramienta fundamental en el diagnóstico de la embolia pulmonar.
Referencias escogidas
1. Goldhaber SE: Pulmonary Embolism. N Engl J Med 1998; 339: 93-104.
3. Goodman LR, Lipchik RJ: Diagnosis of Acute Pulmonary Embolism: Time for a new
approach. Radiology 1996; 199: 25-7.
Heparinas
La heparina es el anticoagulante de elección cuando se requiere un efecto rápido, ya que su
acción es inmediata cuando se administra por vía intravenosa (IV). La heparina no
fraccionada se ha utilizado en dosis bajas para la profilaxis primaria y en dosis altas para el
tratamiento de la trombosis. Cuando la heparina no fraccionada se usa en dosis terapéuticas,
su efecto anticoagulante debe ser monitorizado y la dosis ajustada frecuentemente.
El peso molecular de la heparina varía entre 5.000 y 30.000 daltons, con un promedio de
15.000. La actividad anticoagulante de la heparina es heterogénea porque:
La heparina se puede administrar por vía IV o subcutánea. Existe evidencia de que la heparina
usada en forma intermitente por vía IV se asocia con mayor frecuencia a complicaciones
hemorrágicas, por lo que actualmente se prefiere su administración por vía IV continua. La
eficacia y seguridad de la heparina utilizada por vía subcutánea o IV son equivalentes,
siempre y cuando las dosis usadas sean las adecuadas. Sin embargo, si se elige la vía
subcutánea, la dosis inicial debe ser lo suficientemente alta para contrarrestar su menor
biodisponibilidad.
Tabla 1.
Heparina IV: Monitorización y ajuste de dosis
Vel.infusión Cambio dosis Acción Siguiente
TTPA (segs)
(ml/hora) (U/24 horas) adicional TTPA
Limitaciones de la heparina
Efectos adversos
Osteoporosis. Existe evidencia de que el uso de heparina por largo tiempo produce
osteoporosis. La gran mayoría de los estudios que demuestran osteoporosis se han realizado
en pacientes que fueron tratados con al menos 20.000 U/día por al menos 3 meses. Por lo
tanto, pacientes que reciben heparina por un tiempo mayor a este lapso se deben considerar en
riesgo de desarrollar osteopenia.
Otros efectos adversos. La heparina puede producir lesiones cutáneas urticariales y necrosis.
La necrosis cutánea ocurre en los sitios de inyección subutánea, con una forma menos grave
caracterizada sólo por enrojecimiento y pápulas dolorosas. Se han comunicado algunos casos
de hipoaldosteronismo y priapismo asociados al uso de heparina.
Tabla 2.
Heparinas de bajo peso molecular
Agente Nombre comercial Peso molecular Razón anti-Xa:IIa
Tabla 3.
Uso clínico de las heparinas de bajo peso molecular
Dosis recomendada
Cumarinicos
Los cumarínicos son compuestos orgánicos derivados de la 4-hidroxicumarina, núcleo con
estructura similar a la vitamina K. Los anticoagulantes orales (ACO) producen su efecto
anticoagulante por interferencia con la interconversión cíclica de la vitamina K y su 2,3
epóxido (Figura 1). La vitamina K es un cofactor para la carboxilación postranslacional de los
residuos de ácido glutámico de los factores de la coagulación II, VII, IX, X y las proteínas C y
S. Los factores decarboxilados son biológicamente inactivos en la coagulación.
Acenocumarol. Este es el ACO más ampliamente utilizado en Chile. Se absorbe por el tracto
gastrointestinal y la máxima concentración plasmática se alcanza a las 7 horas. Su efecto
empieza a las 36-48 horas de iniciado el tratamiento y su vida media es relativamente corta
(9-12 horas), siendo excretado principalmente por vía renal.
Warfarina. Es el ACO de uso regular en Estados Unidos y Europa, aunque está disponible
actualmente en nuestro país. La principal diferencia con el acenocumarol es su vida media
prolongada (36-42 horas), por lo que cualquier cambio de dosis se manifiesta recién al tercer
o cuarto día.
Con ambas drogas el efecto anticoagulante pleno no se alcanza antes de las 36-48 horas de
iniciada su administración. Este efecto se va desarrollando gradualmente según caen los
diferentes factores de la coagulación de acuerdo con su vida media. El factor VII y la proteína
C tiene una vida media de 6-8 horas y los factores II, IX y X se sitúan entre 1 y 3 días. La
eficacia antitrombótica se debe fundamentalmente a la depresión de los factores II y X. El
alargamiento inicial del tiempo de protrombina obedece a la caída de factor VII. Por estas
razones los anticoagulantes orales no protegen contra la trombosis hasta el cuarto o quinto día
de tratamiento.
Control de laboratorio
De esta forma, son comparables los resultados obtenidos en diferentes laboratorios con
distintas tromboplastinas; ésta es la base para utilizar el INR en el control de TAC oral, en
lugar del TP expresado en segundos o como porcentaje del valor normal.
Tabla 4.
Indicaciones de TAC oral y rango terapEutico de INR.
Indicación INR
Efectos adversos
Tabla 5.
Drogas que interfieren con el efecto del tratmiento
anticoagulante oral
Potencian Inhiben
Ac.mefenámico Anticonceptivos
Alopurinol Barbitúricos
Antibióticos Carbamazepina
Cimetidina Digitálicos
Clofibrato Etanol
Cloramfenicol Fenobarbital
Clorpromazina Griseofulvina
Clorpropamida Haloperidol
Diazoxide Prednisona
Esteroides anabólicos
Fenilbutazona
Fenitoína
Isoniazida
Metildopa
Tolbutamida
Tabla 6.
Recomendaciones para revertir el tratamiento anticoagulante oral
C. INR > 4.5 sin hemorragia: Suspender A.C.O. por dos días y
controlar
En pacientes en TAC oral que requieren cirugía, puede ser necesaria la suspensión del
tratamiento para realizar procedimientos quirúrgicos. Se debe discontinuar la administración
de cumarínicos una semana antes del procedimiento y reemplazar por heparina subcutánea.
Con dieta normal, el TP debería normalizarse dentro de los 7 días. La heparina se puede
suspender inmediatamente antes de la cirugía. Después de la cirugía se puede reinstalar la
administración de heparina o de cumarínicos; el tiempo entre la cirugía y la reinstalación de
los anticoagulantes depende del balance entre el riesgo de sangrado y trombosis
postoperatoria.
Referencias escogidas
1. Hirsh J, Dalen JE, Deykin D, Poller L, Bussey H. Oral anticoagulants. Mechanism of action,
clinical effectiveness, and optimal therapeutic range. Chest 1995; 108: 231S-246S.
La mortalidad global del TEP no supera el 8%, cifra que contrasta con la observada en el TEP
masivo, en el que bordea el 60% - 70%. Tal es su importancia que, aunque representa sólo 3 a
4% del total, el TEP masivo está involucrado en el 70% de las muertes asociadas a TEP,
siendo atribuible plenamente a su carácter masivo alrededor de la mitad de estos casos.
Se necesita un alto grado de sospecha para hacer un diagnóstico precoz y tomar las medidas
terapéuticas necesarias lo más pronto posible, ya que dos tercios de las muertes ocurren
durante las primeras horas de evolución del evento agudo. Desafortunadamente, el
diagnóstico no siempre es precoz, por lo que el hallazgo de TEP masivo continúa siendo un
hecho frecuente e inesperado en las necropsias de pacientes que fallecen sin una clara causa
identificada.
Enfoque diagnóstico
Este grupo de pacientes no está en condiciones de ser sometido a los tradicionales algoritmos
de evaluación diagnóstica utilizados generalmente para el TEP. Por ejemplo, se hace al menos
engorroso someter a estos pacientes a un cintigrama de perfusión, ya que ellos se encuentran
en una condición inestable e internados en unidades de cuidados intensivos.
Tomografía helicoidal pulmonar. En los últimos años esta técnica está siendo utilizada cada
vez más en la evaluación inicial de los pacientes con sospecha de TEP. Sus resultados son en
todo comparables a los obtenidos con cintigrama de perfusión (sensibilidad y especificidad
cercanas al 90%), pero con todas las ventajas asociadas a una evaluación rápida, que puede
descartar otros diagnósticos diferenciales como disección aórtica. Su mayor rendimiento se
encontraría en la detección de émbolos en el nivel central (tronco de arteria pulmonar, ramas
lobulares y segmentarias) lugares en que se alojan trombos de gran tamaño, que precisamente
son los que afectan a los pacientes con TEP masivo. Aunque aún falta evidencia científica que
permita recomendar su uso rutinario en pacientes con sospecha de TEP masivo,
probablemente en el futuro la técnica será utilizada en aquellos casos en que las condiciones
del paciente lo permitan, con el fin de confirmar el diagnóstico antes de un procedimiento
invasivo.
Enfoque terapéutico
Los enfermos con TEP masivo mueren por un colapso circulatorio súbito, como consecuencia
de la obstrucción al flujo vascular pulmonar. La terapia inicial debe por tanto estar dirigida
hacia una rápida restitución de la circulación pulmonar. Las medidas terapéuticas no
invasivas, como heparinización y trombolisis sistémica, no han cambiado significativamente
el curso de la enfermedad en este tipo de pacientes. Por otra parte, la embolectomía quirúrgica
es un procedimiento complejo que tiene una mortalidad cercana al 30% cuando es usada
como último procedimiento terapéutico.
Con esto, y basados en nuestra propia experiencia, hoy en día entendemos que el rol de la
radiología intervencional en el tromboembolismo pulmonar masivo debe ser diagnóstico e
inmediatamente terapéutico. Si el diagnóstico se confirma, un tratamiento sistemático debe
ser iniciado rápidamente, lo cual ayuda al manejo en una situación de emergencia.
Durante la década de los 80, numerosos trabajos demostraron la eficacia y seguridad de las
drogas trombolíticas en el TEP. La conclusión más importante fue que la terapia trombolítica
disminuye el tamaño del émbolo más rápidamente que la heparina sola. Las drogas usadas son
urokinasa (UK), estreptokinasa (SK) y, más recientemente, el activador del plasminógeno
tisular (TPA). La infusión de agente trombolítico intrapulmonar (intra trombo), es preferida
sobre la infusión sistémica para obtener una disolución más rápida del émbolo, con la
consecuente reducción de la dosis y de la duración de la infusión. Es así como en algunas
series se ha determinado que infusiones de 80.000 - 100.000 unidades/hora de UK (1300 -
1500 U/Kg/hora) pueden ser suficientes (18-20)
En resumen hemos revisado el estado actual del manejo de pacientes con TEP masivo
mediante terapéutica endoluminal. Queremos recalcar los puntos que nos parecen
conceptuales:
o El TEP masivo es un grupo particular dentro de la enfermedad
tromboembólica, con una altísima mortalidad asociada.
o Para hacer un diagnóstico oportuno, de lo que depende el pronóstico de la
enfermedad, es necesario un alto grado de sospecha clínica.
o La evaluación diagnóstica y terapéutica es diferente de la usada en forma
convencional para evaluar la sospecha de TEP, ya que se trata de un paciente
grave, con compromiso hemodinámico.
o El riesgo de la arteriografía pulmonar es bajo y la valida como una alternativa
de diagnóstico eficaz.
o En la actualidad la terapia endoluminal juega un papel importante en cambiar
el curso de la enfermedad en estos pacientes.
Referencias escogidas
1. Alpert JS, Smith R, Carlson J, Ockene IS, Dexter L, Dalen J. Mortality in patients
treated for pulmonary embolism. JAMA 1976; 236:1477-1480.
3. Henschke CI, Mateescu I, Yankelevitz DF. Changing practice patterns in the workup
of pulmonary embolism. Chest 1995; 107: 940-945.
La interrupción de la vena cava inferior (VCI) como medida mecánica de profilaxis contra la
embolia pulmonar aparece en los años cuarenta con la ligadura simple de este vaso. Este
procedimiento conlleva una alta incidencia de complicaciones en el corto y largo plazo, como
edema crónico de la extremidades inferiores y síndrome postflebítico.
En la década de los cincuenta se introducen otras medidas, como la aplicación de "clips" que
obstruían sólo parcialmente el lumen o la colocación de suturas no obstructivas, para evitar
las secuelas de la ligadura. Sin embargo, estos procedimientos requerían de una intervención
mayor.
A fines de los años sesenta, con la introducción del filtro de Mobin-Uddin, se describió la
técnica para la inserción de un dispositivo intraluminal desde la vena yugular interna, que
buscaba obstruir parcialmente el lumen de la VCI, evitando el paso de émbolos hacia el
pulmón. Estos dispositivos han sido modificados, permitiendo en la actualidad su inserción en
forma percutánea desde las venas yugulares, subclavias o femorales, dependiendo de los
diferentes modelos.
La presencia de una trombosis venosa profunda, que no cumpla con alguna de las
características ya mencionadas, no tiene indicación de interrupción de la VCI. Esto ha
quedado razonablemente demostrado en trabajos recientes, los que lamentablemente si son
leídos sin conocer las indicaciones para la inserción de un filtro, pueden llevar a conclusiones
equivocadas respecto al uso de estos.
Otras indicaciones
1. Politraumatizados graves y parapléjicos. Durante los últimos años han aparecido
numerosas comunicaciones sobre mejoría en la sobrevida de pacientes
politraumatizados graves, con fracturas de pelvis y otras, con el uso de filtros
profilácticos.
2. Embolia arterial paradójica. Consiste en el paso de trombos de origen venoso hacia la
circulación arterial, a través de un defecto en el septum interauricular. Aunque se trata
de una indicación discutible, parece razonable el no correr el riesgo de una re-
embolización en territorios donde el daño pueda ser irreversible.
3. Preoperatorio de cirugías de alto riesgo. Se ha utilizado en cirugía de cadera con
aparentes buenos resultados, sin embargo su alto costo y la falta de unanimidad en los
hallazgos, no lo hacen aconsejable como uso rutinario.
El paciente debe ser monitorizado en forma permanente, tanto su ritmo cardiaco, saturación
de O2 y presión arterial. En caso de inestabilidad hemodinámica, se solicita la presencia de un
anestesiólogo.
Nuestro grupo ha favorecido la vía de abordaje yugular interna para evitar la posible
movilización de trombos por la vía femoral. Antes de la inserción se realiza una cavografía en
pabellón para localizar los reparos anatómicos y descartar la presencia de trombos en la VCI.
Aunque en el 90% de los casos el filtro se localiza bajo las venas renales, en el 10% ha sido
necesario insertarlo sobre éstas, por la presencia trombos en la VCI que alcanzan o sobrepasan
las venas renales. Los pacientes no presentan deterioro de su función renal en el corto o largo
plazo, siendo comparables los resultados en cuanto a prevención de embolia pulmonar.
Sin duda el costo del acto médico no se puede independizar del análisis de éste. En Chile se
encuentran disponibles cuatro filtros:
TABLA 1.
INDICACION DE INTERRUPCION DE LA VENA CAVA
INFERIOR EN 111 PACIENTES
n %
EMBOLIA PULMONAR: 58 52,3
Por complicación TAC 9
Por contraindicación TAC 16
Por baja reserva pulmonar 19
Por fracaso de TAC 14
TROMBOSIS VENOSA
33 29,7
PROFUNDA:
Por complicación TAC 9
Por contraindicación TAC 24
PROFILACTICO: 18 16,2
EMBOLIA PARADOJICA: 2 1,8
TABLA 2.
CAUSAS DE CONTRAINDICACION O COMPLICACION
DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE EN 58
PACIENTES
CAUSA n (%)
Hemorragia digestiva 16 (27,6)
Hemorragia intracraneana o craneotomía reciente. 13 (22,4)
Perioperatorio 11 (19)
Hemorragia intra o retroperitoneal 7 (12)
Hemoptisis 3 (5,2)
Otra causa 8 (13,8)
Referencias escogidas
1. Mertens R, Krämer A, Valdés F. Interrupción de la vena cava inferior. Revista Chilena
de Cirugía 1997; 49: 428-30.