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función es creciente. Al mismo tiempo, la notable prevalencia de estos trastornos, cada vez
mas develados por la fineza de las técnicas de laboratorio disponibles, ha hecho que la
sospecha y el diagnóstico, al menos inicialmente, quede en manos de médicos internistas y
médicos no especializados en endocrinología.
Ello no puede dejar de ser así, cuando algunas de estas enfermedades, como por ejemplo el
hipotiroidismo, alcanza una prevalencia de 7% en la población general supuestamente sana
(Fardella C. et al. Rev Méd Chile 2001; 129:155-160). La simple constatación palpatoria de
bocio, cuando ya ha pasado un tiempo prolongado desde el inicio de la obligación legal de
yodar la sal de comer en Chile, se empina sobre el 10%, (Muzzo S. et al. Re Arc Lat Nutr
1994; 44:82-86), mientras que la detección de anticuerpos antitiroideos, marcadores de
compromiso inmunológico de la glándula, es positiva en alrededor de 20% de la población
general.
Debe considerarse también que la tiroides, atendida la amplia gama de efectos metabólicos
de sus hormonas, influye definidamente en todas las funciones corporales, sin excepción,
incluyendo los sistemas nervioso central, cardiovascular, digestivo, renal, etc. Esto hace que
una eventual enfermedad tiroidea pueda presentarse con sintomatología y hechos clínicos y
de laboratorio que aparecen ajenos al contexto tiroideo intrínseco, como por ejemplo anemia
refractaria, compromiso de conciencia por hiponatremia, derrame pericárdico, etc. La
consideración anterior refuerza la necesidad de ampliar el horizonte endocrinológico de los
médicos que hacen medicina general y ese es uno de los objetivos que pretende alcanzar este
número del Boletín de la Escuela de Medicina.
Los clásicos temas de Bocio Difuso y Bocio Nodular, y las desviaciones funcionales hacia el
Hipertiroidismo o el Hipotiroidismo, tanto en el adulto como en el recién nacido, lactante y
niño mayor y adolescente, han sido desarrollados, presentando datos consolidados y
orientaciones prácticas de manejo clínico. Se agregan en forma separada un par de capítulos
que tratan sobre las repercusiones de la patología tiroidea en la mujer, en lo que dice relación
con el ciclo sexual, fertilidad y embarazo, y el tan frecuente síndrome del "paciente
eutiroideo enfermo".
Se completa esta monografía tiroidea con una galería de casos clínicos, brevemente
expuestos, que dicen relación con algún problema sustantivo, donde el lector tiene la
oportunidad de autoevaluarse al responder el cuestionario que los acompaña, y contrastar su
respuesta con la correspondiente explicación dada por los autores.
En los últimos años, el diagnóstico de enfermedad tiroidea ha podido realizarse en forma más confiable y s
a replantear la prevalencia e incidencia históricas de la patología tiroidea.
Población General
En Chile no existen estudios recientes que hayan evaluado la prevalencia de enfermedad tiroidea en la pob
laboral, que se realizaron exámenes como parte de un control de salud (5).
El estudio demostró que en nuestro medio existe una alta frecuencia de enfermedad tiroidea, determinada p
regiones del mundo, donde las frecuencias oscilan entre el 3-6%. La frecuente asociación entre disfunción
estudiados, cifra muy semejante a la comunicada en otros países, donde la prevalencia no es mayor del 1%
El diagnóstico de bocio ha disminuido en nuestro país; actualmente se estima que alrededor del 10% de la
El análisis por sexo y edad permite reconocer al grupo de mujeres como el más vulnerable, ya que en ellas
serían el grupo de mayor riesgo.
La disfunción tiroidea más frecuente es el hipotiroidismo, que se presenta en el 10% de los casos, concentr
refractarias las cifras se elevan, llegando al 20% e incluso al 50% de los casos (10). También las cifras son
El hipertiroidismo es mucho menos prevalente que el hipotiroidismo. En nuestra población se puede detect
diagnóstico diferencial puede ser difícil si no se cuenta con la determinación de hormonas tiroideas (11).
La frecuencia con que se detectan anticuerpos antitiroideos en pacientes con trastornos del ánimo es alta y
una población en riesgo de desarrollar disfunción tiroidea. Actualmente se sabe que la presencia de anticue
Durante el puerperio, la tolerancia inmunológica propia del embarazo cambia y se asiste a una elevación en
Basedow Graves (12,13). Por otra parte, el seguimiento alejado del puerperio (hasta 2 años), ha permitido
En la Tabla 1 se resumen las principales cifras de prevalencia de disfunción tiroidea en nuestro país.
Referencias
1.-Fardella C, Gloger S. Manifestaciones neuropsiquiátricas de la disfunción tiroidea. En Jadresic A, Pérez
2.-Kirkegaard C, Faber J. The role of thyroid hormones in depression. Eur J Endocrinol 1998; 138: 1-9.
3.-Bindels AJ, Westendorp RG, Frölich M, Seidell JC, Blokstra A, Smelt AH. The prevalence of subclinic
4.-Biondi B, Fazio S, Palmieri EA, Carella C, Panza N, Cittadini A et al. Left ventricular diastolic dysfunc
5.-Fardella CE, Poggi H, Gloger G, Rojas A, Velasquez CG, Barroileth S et al. Alta prevalencia de enferm
6.-Vanderpump MPJ, Tunbridge WMG, French JM, Appleton D, Bates D, Clark F et al. The incidence of t
8.-Muzzo S, Burgueño M, Carvajal F, Moreno R, Leiva L. Características actuales del bocio endémico en
9.-Fardella CE, Gloger S, Figueroa R, Santis R, Gajardo C, Salgado C et al. High prevalence of thiroid abn
10.-Gloger S, Fardella C, Santis R, Bitran J. Relevancia del estudio tiroideo en pacientes con trastornos psi
12.-Téllez R, Michaud P, Téllez A, Guzmán MP, Estrada A. Patología tiroidea autoinmune del embarazo y
13.-Fardella CE, López JM, Valdés ME, Nuñez M, Miranda M. Autoimmune thyroid disease in the puerpe
14.-Fardella CE, López JM, Toro M. Enfermedad tiroidea autoinmune diagnosticada durante el puerperio:
15.-Moreno M, Manríquez M, Guzmán S, Maiz A, Patiño C, Valdés R, Feuchtmann S. Cambios en los fac
Nos referiremos a los exámenes de laboratorio de uso más común como son:
Para mejor comprensión del tema, es útil recordar algunos hechos relacionados a la fisiología
tiroidea; ellos son:
El tiroides es estimulado por la TSH, cuya secreción esta regulada por un mecanismo de
retroalimentación dependiente de los niveles de T4 y T3.
El tiroides en condiciones fisiológicas secreta predominantemente T4 y en mucho menor
cantidad T3. En la periferia (hígado, músculo) T4 es convertido a T3, que es la hormona
activa que se liga a los receptores celulares.
La TSH en dosis suprafisiológicas o el anticuerpo estimulador del receptor de TSH (TRAb)
inducen en la tiroides síntesis preferente de T3.
La mayor cantidad de hormona circulante es inactiva, ya que va unida a una proteína
transportadora: TBG (thyroid binding globulin); sólo una mínima cantidad (<0,1%), que
circula libre, es capaz de unirse a los receptores y constituye la hormona activa.
El yodo es indispensable para la síntesis hormonal y es captado por las células foliculares
tiroideas por un proceso activo.
TSH
Si se cuenta con técnicas de adecuada sensibilidad, la medición de TSH pasa a ser el examen
de primera línea en el estudio de la función tiroidea.
Una técnica de alta sensibilidad requiere que su límite inferior de normalidad sea un valor
mayor de cero, permitiendo separar a los sujetos con valores bajos, presuntamente
hipertiroideos, de los eutiroideos o normales. Por ejemplo, si el rango de normalidad fuera de
0 a 5, en un sujeto con TSH de 0,2 no se puede diferenciar si TSH está suprimida
(hipertiroideo) o si es normal.
Una gran ventaja en la determinación de TSH es que esta hormona circula libre en el plasma
y así no se generan distorsiones derivadas de proteínas transportadoras. Las situaciones más
comunes en que la TSH puede estar disminuida sin significar tirotoxicosis son:
T4
Si se recuerda que la tiroxina es de origen exclusivamente tiroideo, la medición de sus
niveles plasmáticos es un buen reflejo de la función glandular. Sin embargo, hay que recordar
que más del 99% de esta hormona en el plasma corresponde a la ligada a la proteína
transportadora (TBG) y que sólo una proporción muy pequeña corresponde a hormona libre,
que es la "hormona activa" capaz de unirse a los receptores celulares. Habitualmente hay
buena correlación entre hormona total y hormona libre, por lo que la primera constituye un
buen exponente del estado funcional tiroideo. Sin embargo, hay que tener presentes las
siguientes situaciones que pueden alterar la medición de la T4, sin que ello signifique un
hecho patológico:
Para la T3 valen las mismas limitaciones que para T4 en cuanto a factores que pueden
alterarla; en condiciones de eutiroidismo ella deriva mayoritariamente de la conversión de T4
a T3, proceso que es disminuido por enfermedades sistémicas agudas o crónicas, cirugía,
edad avanzada, corticoides, amiodarona, medios de contraste yodados.
1. El laboratorio es un elemento auxiliar que sigue a una sospecha clínica, por lo que solicitar
de rutina TSH, T4 y T3 no tiene justificación.
2. Los niveles de hormonas tiroideas varían con la edad, tienden a ser ligeramente más
elevados en niños y adolescentes y más bajos en senescentes
3. Cada laboratorio debe comunicar sus rangos de normalidad.
4. Los valores normales corresponden a promedios, de tal modo que una cifra en los extremos
del rango normal podría ser anormal en casos individuales.
Anticuerpos Antitiroideos
Habitualmente se determinan dos tipos de anticuerpos:
a. antitiroglobulina
b. antiperoxidasa o microsomales.
Los anticuerpos son marcadores de enfermedad autoinmune y de ellos los más útiles son los
antimicrosomales, ya que no hay consenso sobre el significado de los antitiroglobulina.
Los anticuerpos antimicrosomales son citotóxicos y así responsables del daño tiroideo en la
tiroiditis crónica o tiroiditis de Hashimoto; por ello, su mayor utilidad radica en el
diagnóstico de esta enfermedad. Su positividad aislada sin alteraciones morfológicas ni
funcionales del tiroides sólo tiene el significado de un marcador de autoinmunnidad.
Cintigrama Tiroideo
Este examen permite ver la homogeneidad con que se distribuye el yodo en la glándula. Su mayor
utilidad reside en el estudio de nódulos tiroideos, en los cuales la presencia de un nódulo que capta
mas yodo que el resto de la glándula (nódulo caliente) hace altamente improbable que sea cáncer.
Con relación a los nódulos no captantes (fríos), a los cuales inicialmente se dio mucha importancia
en cuanto a la posibilidad de ser malignos, actualmente se acepta que no se diferencian de los
isocaptantes (nódulos tibios) cifra que es alrededor de un 20 %. El cintigrama se puede hacer
también con tecnecio marcado que se comporta igual que el yodo con relación a su captación por el
tiroides. La ventaja es que la radiación es mucho menor y se logra una buena imagen a los 20
minutos, sin requerir dos visitas al laboratorio. Como no se organifica tiene la desventaja, en
comparación al I-131, que no permite obtener imágenes más confiables a las 24 hrs de administrada
la dosis.
Referencias escogidas
1. Rodríguez JA. Exploración Tiroidea en Endocrinología Clinica. Editor. Rodriguez JA. Editorial
Mediterráneo. Santiago de Chile, 2000 pp: 117-24
2. Stockligt J.R. Serum Thyrotropin and Thyroid hormone measurement and assessment of
thyroid hormone transport. In Werner & Ingbar’s. The Thyroid by Lewis E Braverman and
Robert D Utinger. Lipicott-William & Wilkins, 2000, pp 376-92.
3. Mc Dugall IR, Cavalieri R. In vivo Radionucleide test and Imaging. In Werner & Ingbar’s. The
Thyroid by Lewis E Braverman and Robert D Utinger. Lipicott-William & Wilkins, 2000, pp
355-75
4. Klee G. Hay Ian. Biochemical Testing of Thyroid Function. Endocrinol and Metab Clin of
North Amer 1997; 26: 763-75
Se define como bocio a cualquier aumento de tamaño de la glándula tiroides. Según sus
características anatómicas se clasifican en:
Difusos, cuando se palpa una glándula relativamente lisa y con crecimiento bilateral, aunque
no necesariamente simétrico.
Nodulares, cuando existe ya sea un nódulo palpable con el resto del tiroides de tamaño
normal o pequeño (bocio uninodular) o dos o más nódulos palpables en una glándula
crecida (bocio multinodular).
TABLA 1
CLASIFICACION SEMIOLOGICA DE LOS BOCIOS (OMS)
Grado Características
4 Bocio gigante
Etiología
TABLA 2
CLASIFICACION ETIOLOGICA DE LOS BOCIOS
TIPO CAUSA
Bocio"simple"o coloideo Carencia de yodo
Bocios dishormonogénicos. Son producto de una falla en alguna de las etapas de la síntesis
hormonal; son generalmente congénitos. Las alteraciones posibles son de localización
variada, como por ejemplo, en el transporte del yodo hacia el interior de la célula tiroidea, en
la peroxidasa, la tiroglobulina, etc. Todas ellas llevan a dificultad o ausencia de la síntesis
hormonal, según sea la magnitud del defecto (la mayoría son parciales) y por lo tanto a una
elevación de TSH que induce proliferación de las células tiroideas y, si es mantenida, la
aparición de bocio.
Histológicamente, el aspecto es similar al bocio por carencia de yodo, excepto en los raros
casos de alteración de los mecanismos de secreción y liberación hormonal, situación en la
cual los folículos están llenos de coloide.
Bocio tumoral. Las neoplasias, benignas o malignas, suelen producir bocios nodulares; sin
embargo, algunos linfomas primarios de la tiroides y algunas variedades infrecuentes de
carcinoma papilar pueden manifestarse como crecimiento difuso de la glándula.
Afecta principalmente al sexo femenino con una frecuencia que aumenta con la edad,
llegando a una prevalencia de 20% en las mujeres mayores de 50 años. Puede asociarse a
otras enfermedades autoinmunes como síndrome de Sjögren, vitiligo, hepatitis autoinmune y
anemia perniciosa y también a otras endocrinopatías autoinmunes de las suprarrenales,
páncreas endocrino, gónadas o hipófisis.
Patogenia. El episodio autoinmune está dirigido contra uno o más de los siguientes
antígenos: tiroglobulina, peroxidasa tiroidea (TPO), receptor de TSH y transportador de
yodo. La activación de linfocitos T produce una reacción inmune celular y además estimula
los linfocitos B, haciéndolos producir anticuerpos contra los mismos antígenos. La razón para
la activación del sistema inmune contra tejidos normales del organismo no es clara, pero las
teorías más plausibles son:
TABLA 3
TIPOS DE TIROIDITIS AUTOINMUNE
TIPO MANIFESTACION
El tamaño de la glándula puede ser pequeño en los casos de atrofia tiroidea, o tener
un crecimiento difuso. El bocio de la tiroiditis crónica tiene como característica
especial su consistencia firme, "cauchosa", de superficie irregular o abollonada, con
un istmo prominente, pudiendo palparse el lóbulo piramidal. Estas características
hacen que un examinador con cierta experiencia puede plantear el diagnóstico sólo
con la palpación. Generalmente no tiene nódulos bien delimitados y su tamaño es
generalmente menor de 60 g.
Laboratorio. La TSH puede estar normal o elevada en los casos en que haya
hipotiroidismo, y la T4 es variable de acuerdo a la capacidad de compensación del
tejido residual.
Se plantea que la ecografía tiroidea debe efectuarse en los casos en que se palpe o
exista duda razonable de la existencia de un nódulo. La infiltración linfocitaria focal
origina nódulos tiroideos que pueden ser cambiantes en el tiempo, lo que crea
confusión en el médico. Sin embargo, debe tenerse presente que existe asociación
positiva entre tiroiditis crónica de Hashimoto y linfoma tiroideo, con una frecuencia
mayor que la esperable por simple azar. También puede presentarse cáncer tiroideo
en una tiroiditis, por lo cual es recomendable proceder de acuerdo al esquema de
manejo del nódulo tiroideo.
Tratamiento. El tratamiento con levotiroxina está indicado en los casos en que existe
hipotiroidismo, pero se utiliza también para disminuir el tamaño del bocio en los
casos de menor evolución, ya que son menos fibrosos.
Tiroiditis postparto
Es una forma de disfunción tiroidea que ocurre dentro del primer año postparto. El
caso más típico corresponde a una tirotoxicosis indolora y transitoria (<2 meses)
asociada a captación de I-131 baja; a esto sigue una fase de hipotiroidismo leve de
varios meses y luego una recuperación funcional total. Pocas pacientes quedan
hipotiroideas definitivamente. Probablemente tiene una causa autoinmune, pero los
condicionantes específicos no están aclarados. Ocurre con mayor frecuencia en
pacientes con enfermedad autoinmune tiroidea previa, por lo que en este grupo se
sugiere efectuar control rutinario en el período postparto.
Referencias escogidas
1. Schubert MF, Kountz DS. Thyroiditis. A disease with many faces. Postgrad Med, 1995; 98:
101-12.
2. Dayan CM, Daniels GH. Chronic autoimmune thyroiditis. N Engl J Med 1996; 335: 99-107.
Bocio Multinodular
Se define como bocio multinodular (BMN) al crecimiento de la glándula tiroides debido a la
presencia de dos o más nódulos, palpables o no. También se incluyen en esta categoría los
casos en que se palpe sólo un nódulo, pero que el resto de la glándula se aprecie globalmente
aumentada de tamaño, ya que se supone que en ese tejido existen otros nódulos no
evidenciables a la palpación.
Patología
Al igual que en la patogenia de los bocios difusos, el BMN implica la proliferación de células
epiteliales y la formación de nuevos folículos, además de aumento del tejido intersticial y de
coloide.
La imagen histológica de estos bocios muestra un tejido heterogéneo, con células y folículos
de diferentes tamaños y actividad. Además, el tejido conectivo tiene una disposición variada,
formando cápsulas completas o parciales en los diferentes nódulos o tractos fibrosos entre
ellos. Los nódulos pueden ser de tamaños muy variables, desde unos pocos milímetros hasta
varios centímetros.
Patogenia. La secuencia se inicia con un "estímulo bociógeno" entre los que se encuentran:
TSH: esta hormona hipofisiaria regula la función tiroidea pero también estimula y modula el
crecimiento tisular, influenciando factores de crecimiento tisular, especialmente IGF-1. El
aumento de TSH puede deberse a cualquier condición que lleve a una producción
insuficiente de hormonas tiroideas o incluso, aunque muy raramente, a un tumor
hipofisiario productor de TSH.
Yodo: la carencia de yodo puede estimular directamente la proliferación del tejido, aunque
no se haya producido hipotiroidismo y por lo tanto elevación de TSH. El hipotiroidismo por
carencia de yodo produce bocio tanto por este mecanismo como por el aumento de TSH .
IGF-1: este factor de crecimiento influye tanto en el crecimiento y proliferación fisiológica
del tiroides, como en el de los nódulos, describiéndose cantidades variables de receptores
para IGF-1 en los nódulos de un mismo tiroides.
Otros factores de crecimiento: EGF, PDGF, TGF, FGF y otras citoquinas también están
relacionadas con el crecimiento de los bocios, pero su importancia en la patogenia aún está
en discusión.
Sustancias bociógenas: algunos alimentos pueden contener elementos que estimulan
directamente el crecimiento tiroideo (ejemplo: piñones de la araucaria).
Los estímulos anteriores actúan sobre células epiteliales que poseen potenciales de
crecimiento y proliferación diferentes entre sí, de manera que las células más
sensibles, con mayor potencial de crecimiento, entran en un ciclo mitótico. El
estímulo crónico hace que esas células sigan proliferando hasta la formación de
nódulos.
Los BMN son generalmente eutiroideos, sin embargo, una cantidad variable de folículos o
grupos de ellos pueden seguir sintetizando hormona tiroidea, incluso con TSH suprimida. Al
aumentar estos grupos foliculares funcionalmente autónomos, la regulación de la producción
hormonal se torna independiente de la TSH y el paciente se va haciendo lentamente
hipertiroideo; esta entidad, cuando está constituida, se llama BMN tóxico. La imagen
cintigráfica en este tipo de BMN es de captación irregular y, ocasionalmente, puede
observarse también uno o más nódulos hipercaptantes. A mayor tamaño del bocio y mayor
tiempo de evolución, mayor es la probabilidad de tirotoxicosis.
Clínica
Los BMN son más propios de la edad adulta y no es frecuente que aparezcan antes de los 30
años de edad.
Suelen ser un hallazgo en el examen físico de la región anterior del cuello en pacientes
asintomáticos. En casos de bocios de gran tamaño, la sintomatología depende principalmente
del efecto de masa en la región cervical o en el mediastino anterior, en relación al tamaño del
bocio y a la compresión de estructuras vecinas como tráquea (disnea y estridor) y esófago
(disfagia).
Puede además producir deformación del cuello, que es más evidente en mujeres delgadas y
de cuello largo. La aparición de dolor intenso, hecho inhabitual, puede generarse por
sangrado dentro de uno de los nódulos. Las alteraciones de la voz no son un hallazgo
frecuente en los BMN (aunque pueden ocurrir por tracción o compresión del nervio laríngeo
recurrente por algún nódulo de rápido crecimiento) y deben alertar al médico, ya que hace
más probable que se trate de una lesión tumoral maligna.
Los bocios retroesternales o intratorácicos pueden dar algunos síntomas específicos, debido a
la compresión de estructuras vasculares (síndrome de vena cava superior), tráquea o esófago.
Diagnóstico
Examen Físico. Se diagnostica generalmente por la palpación. Esta debe realizarse con el
paciente de pie o sentado, pidiéndole que trague para evaluar el límite inferior de la glándula,
que en algunos casos puede tener un componente intratorácico. Esta maniobra puede ser más
fácil con el paciente en decúbito dorsal y con el cuello extendido. La palpación permite
evaluar el número y características de los nódulos que forman el bocio. La presencia de un
nódulo dominante puede dar la falsa impresión que se trate de un nódulo único. En general,
la palpación de un nódulo único, pero con un tiroides crecido, debe plantear la presencia de
otros nódulos no diagnosticables al tacto.
Ecotomografía. Permite cuantificar los nódulos (no todos son palpables), precisar sus
tamaños y evaluar sus características (sólidos, quísticos o mixtos). Las características del
ecógrafo en el que se realiza el examen (para una buena resolución, la longitud de onda debe
ser de10 MHz o superior) y la experiencia del operador son muy importantes para obtener
información complementaria, por ejemplo, las características de la cápsula nodular, de la
circulación y la eventual presencia de calcificaciones.
Punción con aguja fina. Se requiere en caso de BMN con uno o dos nódulos dominantes.
Esto permite descartar la presencia de cáncer y en algunos casos disminuir el tamaño del
nódulo al aspirar su contenido líquido.
Tratamiento
Terapia supresiva con hormona tiroidea. No tiene real efectividad en disminuir de tamaño
los nódulos y además representa un riesgo, desde el punto de vista cardiovascular, por la
posibilidad de tirotoxicosis en pacientes que generalmente son de edades mayores.
Cirugía. La tiroidectomía se plantea en los casos en que el bocio produce efecto de masa,
cuando se desecha utilizar yodo radioactivo o exista la posibilidad de cáncer. El abordaje es
por cervicotomía y sólo excepcionalmente se requiere esternotomía, ya que muchas veces la
hiperextensión del cuello hace subir la glándula lo suficiente para permitir el abordaje
cervical.
Bocio uninodular
Los nódulos tiroideos únicos o múltiples son un hallazgo frecuente; su prevalencia varía
según el método con que se evalúen. En los grandes estudios poblacionales, como el de
Framingham, el diagnóstico de nódulos tiroideos por palpación se hizo en el 6,4% de las
mujeres y el 1,5% de los hombres y se observó además la aparición de nódulos en el 0,1%
por año de observación. Si bien esto ya convierte esta enfermedad en muy prevalente, la
masificación de la ecotomografía de cuello hace que se encuentren nódulos tiroideos hasta en
el 21% de la población femenina no seleccionada; en autopsias se comunican prevalencias de
hasta 50% de nódulos en la población general.
Hay que destacar que en pacientes con hallazgo clínico de un nódulo, la ecografía detecta
nódulos adicionales en 20 a 40% de los casos.
Estos datos permiten entender porqué es difícil precisar la correcta proporción de malignidad
entre los nódulos ya que dependiendo de la fineza del método diagnóstico ésta varía
sustancialmente, fluctuando entre el 4 y 8% de ellos.
Etiología
TABLA 1
LESIONES QUE PUEDEN PRESENTARSE COMO NODULO TIROIDEO
Benignas Malignas
Historia y examen físico. Las edades extremas de la vida hacen más probable la presencia
de cáncer. También representa un grado de alerta si el nódulo ocurre en en un hombre (por
ejemplo, en un hombre de 70 años es en el 50% de los casos un cáncer). Deberá conocerse el
tiempo de evolución (el crecimiento rápido sugiere cáncer), la presencia de dolor y síntomas
por daño de estructuras vecinas (cambio de voz por daño del nervio laríngeo recurrente o
directo de la tráquea o laringe como puede ocurrir en los cánceres anaplásticos).
El examen debe investigar las características del nódulo (tamaño, consistencia, movilidad,
adherencia). Las dos primeras características no son de valor absoluto, ya que un quiste a
tensión puede ser muy duro y el tamaño suele ser mayor en las lesiones benignas. Las
adenopatías cervicales sugieren el diagnóstico de cáncer papilar.
Laboratorio
Función tiroidea. El mínimo necesario es la medición de TSH. Hay que destacar que la
presencia de un nódulo en el contexto de un hipertiroidismo puede corresponder a un
adenoma tóxico, pero en el caso de enfermedad de Basedow Graves, el nódulo tiene mayor
probabilidad de ser cáncer.
Cintigrafía tiroidea. La sugerencia actual es reservar este examen para los casos en que la
TSH sea menor de 1 mUI/ml. Esto permitirá encontrar nódulos funcionantes (autónomos)
que alejan la posibilidad de cáncer.
Punción biópsica con aguja fina. Este es el examen más importante y debe realizarse en
todos los nódulos mayores de 1 cm o en algunos de menor tamaño, si existen elementos
clínicos que los hagan sospechosos de cáncer. La punción del nódulo se realiza bajo visión
ocular directa o ecográfica, en casos de nódulos no palpables o en situación anatómica de
difícil abordaje. Durante muchos años este procedimiento obtenía células dispersas que se
analizaban desde el punto de vista citológico. Dado que las células de algunos cánceres son
"bien diferenciadas", existía un alto porcentaje de falsos negativos. En los últimos años
hemos modificado la técnica de biopsia de tiroides utilizando una aguja 21G que permite
obtener, de forma muy simple y económica, pequeños fragmentos de tejido del nódulo
tiroideo que son analizados de acuerdo a criterios histológicos. Esta técnica permite catalogar
a los nódulos en benignos (coloideos, hiperplasia folicular, tiroiditis crónica, etc) y malignos
(cáncer papilar, anaplástico, medular); incluso permite realizar tinciones especiales e
inmunohistoquímica para calcitonina. Un grupo de pacientes tiene un resultado sospechoso
pero no diagnóstico, que corresponde a los con lesiones microfoliculares (no se puede
diferenciar un cáncer folicular de un adenoma microfolicular sin examinar la cápsula
completa), o con abundantes células de Hürthle u oncocíticas (células intensamente oxifílicas
que tienden a formar nidos) que pueden verse en las tiroiditis crónicas, adenomas de Hürthle
y carcinomas papilares de variedad oxifílica.
Tratamiento quirúrgico. Deben someterse a cirugía todos los nódulos cuya punción haya
mostrado un cáncer y la mayoría de los casos sospechosos de serlo. La extensión de la
cirugía depende del diagnóstico inicial y del resultado de la biopsia contemporánea realizada
durante la operación. Se recomienda la tiroidectomía total o casi total en los casos de cáncer
y en los pacientes con nódulos bilaterales. En caso que durante la cirugía se compruebe
benignidad, se realiza una lobectomía o una tiroidectomía subtotal. También se someten a
cirugía los pacientes con nódulos que, aunque benignos, provoquen un efecto de masa por su
tamaño o ubicación.
Referencias escogidas
1. Mazzaferri EL Management of a solitary thyroid nodule. N Engl J Med 1993; 328: 553-9
2. Hermus AR, Huysmans DA. Treatment of benign nodular thyroid disease. N Engl J Med 1998;
338: 1438-47
Más frecuentes
1. Enfermedad de Graves-Basedow
2. Bocio nodular tóxico
Menos frecuentes
3. Tiroiditis subaguda en fase inicial
4. Hashitoxicosis (hipertiroidismo autoinmmune en paciente con tiroiditis de
Hashimoto)
5. Tirotoxicosis facticia
Excepcionales
Cuadro Clínico
Las manifestaciones clínicas del síndrome hipertiroideo se pueden agrupar del siguiente
modo :
Los síntomas y signos del hipertiroidismo varían con la edad del paciente. En personas
jóvenes predominan las manifestaciones de hipermetabolismo: la hiperquinesia, la
hiperorexia, que incluso puede hacer subir de peso; la intolerancia al calor y sudoración. En
cambio, en personas de edad avanzada predominan los síntomas y signos cardiovasculares, lo
que hace recomendable estudiar la función tiroidea en todo anciano con instalación brusca de
fibrilación auricular o de insuficiencia cardíaca congestiva. Los ancianos, en vez de aparecer
agitados, pueden mostrar rasgos depresivos, configurando un cuadro llamado hipertiroidismo
apático. En mujeres en edad reproductiva es frecuente la oligomenorrea o la amenorrea.
La glándula tiroides por lo general está difusamente aumentada de tamaño y suele ser posible
palpar un frémito y escuchar un soplo sobre cada lóbulo. La piel sobre la glándula está
hiperémica y tiene dermografismo. Sólo en un 20% de los casos no se detecta bocio.
Diagnóstico
El diagnóstico se sospecha por los síntomas y signos. Suele ser difícil en personas mayores,
oligosintomáticas, o con manifestaciones cardiovasculares o digestivas predominantes, que
hacen plantear alternativas diagnósticas como cáncer de colon o cáncer oculto, depresión, o
estados ansiosos.
Laboratorio
El examen más sensible para detectar hipertiroidismo es la medición de TSH con un método
de segunda o de tercera generación. La generación se reconoce porque el límite inferior de
detección es 0,05 mUI/ml para los métodos de segunda generación, y 0,005 mUI/ml para los
de tercera. Una TSH normal descarta el diagnóstico de hipertiroidismo, con la sola excepción
de los rarísimos casos en que el cuadro se debe a hipersecreción de TSH.
La TSH debe medirse junto con T4 total o T4 libre, ya que existen sujetos eutiroideos (tienen
T4 normal) cuya TSH es baja o está suprimida. En estos casos se debe plantear un
hipertiroidismo subclínico o bioquímico, pero también tener presente que esta combinación
se suele ver en sujetos eutiroideos de edad avanzada, en pacientes eutiroideos con alguna
enfermedad grave, en sujetos psicóticos y con el uso de glucocorticoides o de dopamina. La
medición de T3 total o libre es de poca utilidad en el diagnóstico del hipertiroidismo, excepto
en los raros casos de T3 toxicosis o muy al comienzo de la enfermedad, en que la
hiperproducción tiroidea de T3 puede anteceder a la de T4.
Una vez establecido que el paciente tiene hipertiroidismo, es necesario efectuar una
captación de radioyodo de 24 horas para determinar si el cuadro se debe a enfermedad de
Graves-Basedow, o a bocio nodular tóxico, en cuyo caso la captación estará elevada (>20%);
o bien a causas sin hiperfunción glandular, como la tiroiditis subaguda o la tirotoxicosis
facticia. En estos casos la captación será baja (<3%) y el manejo clínico muy diferente.
Tratamiento
Hay tres opciones terapéuticas en el hipertiroidismo, las cuales no son mutuamente
excluyentes: drogas antitiroideas, radioyodo y cirugía. La elección de terapia dependerá de la
edad y condiciones personales del paciente, de las características semiológicas de la glándula
tiroides y de la presencia de situaciones como embarazo, oftalmopatía grave o aporte masivo
de yodo.
Drogas Antitiroideas
El tratamiento con drogas está indicado por tiempo breve para preparar a la cirugía o al
radioyodo. Su uso prolongado sólo se justifica para tratar el hipertiroidismo de la enfermedad
de Graves-Basedow.
El tratamiento se suele iniciar con 300 mg diarios divididos en 3 dosis. Los efectos adversos
son raros y por lo general de poca importancia: prurito, rashes en extremidades. Sin embargo
hay 3 efectos adversos serios sobre los cuales es preciso advertir al paciente: agranulocitosis,
daño hepático y síndrome lúpico. Es preciso indicar al paciente las manifestaciones iniciales
de estos cuadros y recomendar la suspensión del tratamiento con consulta médica inmediata
si llegaran a ocurrir.
Radioyodo
Los pacientes con bocio difuso hipertiroideo por lo general se tratan con propiltiouracilo
hasta 3 a 5 días antes de recibir radioyodo, para conseguir el eutiroidismo, a fin de evitar la
exacerbación del hipertiroidismo que puede ocurrir con la tiroiditis actínica que induce el
radioyodo. Esto es especialmente importante en ancianos y en cardiópatas. En cambio, los
pacientes con bocio nodular tóxico pueden recibir directamente el radioisótopo, que se
acumula en los nódulos hiperfuncionantes y no en el tejido tiroideo normal, que está
funcionalmente suprimido por la ausencia de TSH. El tratamiento previo con propiltiouracilo
en estos casos puede hacer que aparezca secreción de TSH y que aumente la captación de
radioyodo por el tejido sano, con lo que aumenta la incidencia de hipotiroidismo
postradioyodo.
No hay criterios uniformes para calcular las dosis terapéuticas de radioyodo. Esta indicación
debe ser hecha por el endocrinólogo, que tendrá en cuenta elementos como el tamaño
tiroideo, la captación de radioyodo, la presencia o ausencia de nódulos y su funcionalidad, si
ha habido o no pretratamiento con propiltiouracilo, y la condición general del paciente, con
especial atención a las enfermedades concomitantes.
El radioyodo es capaz de curar el hipertiroidismo en más del 80% de los casos, con una sola
administración. Su efecto no es inmediato, sino que tarda 1 a 3 meses, por lo que a veces es
preciso agregar propiltiouracilo en dosis bajas mientras se manifiesta.
No hay ninguna evidencia, después de más de 50 años de uso, de que el radioyodo como
tratamiento del hipertiroidismo, se asocie a mayor riesgo de teratogénesis, infertilidad o
leucemias. Un estudio, sin embargo, detectó un leve aumento del riesgo de cáncer. Por ello
no es aconsejable su uso como terapia de primera elección en niños o adolescentes.
Cirugía
De ser la única terapia, la cirugía ha pasado a ser la menos utilizada entre las alternativas
terapéuticas del hipertiroidismo. Su uso se reserva para los casos de mala respuesta o
complicaciones del propiltiouracilo en embarazadas o niños, para casos de bocios muy
grandes o multinodulares, especialmente aquéllos con extensión intratorácica que den
manifestaciones de compresión, para adenomas tóxicos de más de 3 cm, y para casos en que
el hipertiroidismo se acompaña de carcinoma tiroideo diagnosticado en punción con aguja
fina.
Los pacientes deben llegar a la cirugía eutiroideos, para lo cual deben recibir una preparación
que consiste en administrar propiltiouracilo por 4 a 6 semanas, junto a un bloqueador beta y,
en los casos de enfermedad de Graves-Basedow, solución de Lugol los 10 días previos a la
operación, con lo que se minimiza el sangramiento excesivo propio de una glándula
hipervascularizada. Existen también esquemas de preparación abreviada, con altas dosis de
propiltiouracilo, de agentes yodados y de dexametasona. No se debe dar yodo a pacientes con
bocios nodulares, ya que ello puede exacerbar el hipertiroidismo.
En los pacientes con bocio difuso hipertiroideo generalmente se hace una tiroidectomía
subtotal bilateral, dejando no más de 8 g de tejido en la zona de las paratiroides. Algunos
cirujanos prefieren la tiroidectomía total. En casos de nódulos tóxicos, se suele practicar la
lobectomía e istmectomía si son unilaterales, y la tiroidectomía subtotal si son bilaterales.
Referencias escogidas
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El hipotiroidismo es un síndrome que expresa un menor efecto de las hormonas tiroideas en las
células. La causa más frecuente es la disminución de la síntesis hormonal en la tiroides, ya sea por
daño intrínseco de ella (hipotiroidismo primario) o por ausencia del estímulo de la TSH
(hipotiroidismo secundario). Una tercera condición que deriva en hipotiroidismo es el déficit de TRH
hipotalámico, que genera disminución de TSH y secundariamente de las hormonas tiroideas
(hipotiroidismo terciario).
Otro grupo causal de hipotiroidismo lo constituyen las drogas; entre ellas son importantes el
propiltiouracilo y el mercaptoimidazol, ambas usadas en el tratamiento del hipertiroidismo.
En estos casos, el hipotiroidismo aparece debido a tratamientos con sobredosis, prolongados
en el tiempo y a glándulas especialmente sensibles a su acción.
Muchísimo más raro en nuestro país es el bocio por ingesta de sustancias bociógenas, como
los piñones, frutos de la araucaria, y que forman parte de la dieta de poblaciones indígenas.
Los tiocianatos que ellos contienen son capaces de inhibir la captación y la organificación del
yodo, generando bocio y eventualmente hipotiroidismo.
El déficit de yodo, que significa falta de materia prima para la síntesis hormonal tiroidea,
puede producir hipotiroidismo, más aún si concomitantemente existe algún defecto en la
organificación. En Chile, esta situación de carencia es casi inexistente, dada la obligatoriedad
legal de yodar la sal de consumo humano. A la inversa, el exceso crónico de yodo, como
sucede con algunas drogas como la amiodarona, muy ricas en el halógeno, explica que
pacientes con enfermedad inmunológica tiroidea basal, no puedan escapar al efecto Wolff-
Chaikoff, derivando en disminución de las hormonas tiroideas.
Los defectos congénitos que comprometen la síntesis de hormonas tiroideas también son
causa de hipotiroidismo. El cuadro se manifiesta cuando el defecto es de una magnitud tal
que el aumento de la glándula en respuesta al ascenso de TSH no permite compensarlo.
Ante un cuadro florido de déficit tiroideo debe aclararse si éste ocurre con tiroides presente o
ausente. Esta última circunstancia se ve en la ablación quirúrgica (buscar cicatriz), actínica
(solicitar antecedentes) o por atrofia inmunológica, como en el mixedema espontáneo del
adulto. Si hay bocio palpable, lo más probable es que corresponda a tiroiditis inmunológica
crónica; muy raro en nuestro medio es el caso de bocios por privación de yodo, y más extraña
aún la posibilidad de diseminación intratiroidea extensa de un cáncer de la glándula.
Cuadro clínico
Los casos avanzados de hipotiroidismo no ofrecen dificultad diagnóstica; ellos representan
situaciones de larga evolución. Se estima que existe un período de 10 años entre el inicio del
proceso patológico y la conciencia del paciente de padecer la enfermedad. Los síntomas y
signos, inespecíficos y de lenta evolución, expresan la baja en la actividad metabólica
secundaria al déficit de hormonas tiroideas. La acumulación de mixedema en diferentes
localizaciones también contribuye a explicar algunos signos.
La historia de un paciente hipotiroideo constata cansancio fácil, astenia, apatía, lentitud
mental, mala memoria, intolerancia al frío y falta de sudoración. También hay constipación,
dolores osteomusculares vagos y ascenso de peso. En mujeres se puede agregar
hipermenorrea o amenorrea.
El pulso arterial se caracteriza por baja frecuencia; sólo en casos muy avanzados puede haber
hipertensión arterial derivada del hipotiroidismo.
En el examen cardíaco los tonos suenan lejanos, con secuencia regular y bradicárdica;
algunas veces el hipotiroidismo puede producir fibrilación auricular, y no infrecuentemente
se aprecia cardiomegalia por infiltración mixedematosa o, más raramente, por derrame
pericárdico.
En las extremidades es frecuente encontrar edema duro, claramente distinguible del propio de
la insuficiencia cardíaca congestiva u otras formas de hipertensión venosa.
En el plano sicológico debe interrogarse con cuidado al paciente, ya que es fácil hacer
diagnóstico de demencia o depresión por el bajo nivel de funcionamiento cerebral.
Los pacientes hipotiroideos con frecuencia pueden presentar apnea periódica del sueño
(derivada de la macroglosia) y síndrome del túnel carpiano.
2. Pacientes con edema y anemia, que lucen a primera vista como insuficiencia renal avanzada;
si la creatinina plasmática no es concordante con tal sospecha, debe plantearse la
posibilidad de hipotiroidismo.
Una situación especial puede darse en el hipotiroidismo primario de larga evolución, donde
la conjunción de hiperprolactinemia, amenorrea y crecimiento hipofisiario por hiperplasia
de los tirotropos, puede simular un prolactinoma genuino. Por ello, ante una
hiperprolactinemia siempre se debe medir TSH.
6. La presencia de cefalea holocránea, persistente y agobiante, más aún si las causas clásicas
de cefalea han sido descartadas y existe una TAC craneana negativo. La explicación de esta
cefalea no ha sido claramente tipificada, pero podría estar relacionada a infiltración o
edema difuso cerebral producida por el hipotiroidismo. La respuesta terapéutica a la
tiroxina es buena.
10. El hipotiroidismo puede ser causa de anovulación crónica, aun con mínimas manifestaciones
agregadas. En toda mujer que consulte por infertilidad debe evaluarse la función tiroidea.
11. Derrames serosos pericárdicos, pleurales y peritoneales, ascitis, pueden ser manifestación
de hipotiroidismo. Esta forma de presentación es rara y debe considerarse cuando las
causas más comunes han sido descartadas.
12. Coma metabólico, especialmente si ocurre en invierno, con niveles de creatinina y glicemia
normales. Característicamente este coma agrega al compromiso de conciencia, falta de
localización neurológica, hipotermia con bradicardia y retención de CO2.
13. En la insuficiencia cardíaca congestiva, refractaria a las medidas terapéuticas debe pensarse
en hipotiroidismo.
14. Niños con talla baja, medidas corporales proporcionadas, y edad ósea radiológica retrasada
respecto de la edad cronológica. Esta condición se trata en capítulo aparte.
15. Algunas enfermedades con asociación más frecuente con hipotiroidismo deben ser
exploradas en búsqueda de hipotiroidismo, tales como los síndromes de Down, de Turner,
del túnel carpiano y de apnea periódica del sueño
Diagnóstico
Debe fundamentarse en la detección de los síntomas señalados precedentemente, que aunque
de poca especificidad, indican la presencia de la lesión o condición. Se postula que la
medición poblacional de TSH y T4 tiene un gran impacto en término de detectar cuadros
incipientes. La alta incidencia del hipotiroidismo en el adulto, y especialmente en la mujer
postmenopáusica avala esta postura.
Los exámenes básicos implican medir TSH y T4; esta última deberá cambiarse por T4 libre
si se sospechan modificaciones de la TBG circulante, la más frecuente de las cuales es la
inducida por estrógenos.
TSH puede estar menos elevada de lo que corresponde a hipotiroidismos primarios en las
siguientes situaciones:
a. Por supresión prolongada de TSH debido a hipertiroidismo, el que al ser tratado con I131 o
cirugía, llega al estado de hipotiroidismo. Esta situación puede durar en general hasta un
mes.
b. Cuando existe sobrecompensación terapéutica que suprime el TSH en hipotiroidismos
antiguos, y se suspende el tratamiento para corroborar el diagnóstico.
c. Por el efecto supresor sobre TSH de algunos medicamentos siquiátricos, corticosteroides en
altas dosis, y drogas dopaminérgicas.
Tratamiento
El tratamiento tiene como objetivo restituir a la normalidad los valores circulantes de
hormonas tiroideas y sus efectos metabólicos y, consecuentemente, los de TSH. Los
elementos básicos a considerar en el tratamiento son:
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Otro hecho propio del embarazo se refiere al estímulo del receptor de TSH inducido por la
gonadotropina coriónica, que se eleva precozmente en la gestación y que alcanza un pico a
las 12 semanas. La actividad estimuladora de tiroides por parte de la hCG se explica por su
homología estructural con TSH y por la relativa semejanza de sus respectivos receptores.
Este efecto puede aumentar levemente la T4 y T3 libres e inducir reducción parcial de TSH,
lo que se normaliza alrededor de la vigésima semana de gestación. Este fenómeno se
magnifica en los embarazos molares y en madres con coriocarcinoma, condiciones
caracterizadas por gran secreción de hCG; incluso se puede inducir hipertiroidismo clínico.
En los embarazos normales hay escaso pasaje transplacentario de T4, T3 y TSH en ambas
direcciones, independientemente de la condición tiroídea del feto. Sin embargo, se ha
observado discreto paso de T4 y T3 de la madre al feto cuando las concentraciones maternas
de estas hormonas son muy altas o cuando las fetales son muy bajas.
El diagnóstico clínico a veces es difícil, dado que los síntomas adrenérgicos pueden ser parte
del embarazo fisiológico. Asimismo, la presencia de bocio eutiroídeo no es infrecuente en la
mujer gestante; a modo de ejemplo, un estudio chileno realizado en Pirque en 228 mujeres
embarazadas, demostró que 47% de ellas tenía bocio, sin evidencias de déficit de yodo. La
sospecha clínica de hipertiroidismo se puede basar en taquicardia al despertar y dificultad
para aumentar normalmente de peso. Según avanza la gestación, otro hecho clínico es el
tránsito intestinal activo en el embarazo, que normalmente tiende a la constipación. Además,
la hiperemesis gravídica es frecuente como signo de presentación en las embarazadas
hipertiroídeas. La confirmación de dos elementos característicos, exoftalmo o mixedema,
permite el diagnóstico de enfermedad de Graves-Basedow; sin embargo, dada la baja
ocurrencia de ambos signos, su ausencia no descarta el diagnóstico.
El tratamiento del hipertiroidismo en el embarazo es con drogas, pero hay limitaciones que es
necesario comentar por el riesgo de dañar al feto. No se recomienda el uso rutinario de beta
bloqueadores, que pueden producir retardo del crecimiento intrauterino, hipoglicemia y
bradicardia. Su indicación está restringida a períodos cortos y en dosis bajas (hasta 60 mg al
día) en pacientes con estado hiperadrenégico acentuado. El yodo tampoco debe usarse,
debido a que al pasar fácilmente la placenta puede provocar bocio e hipotiroidismo fetal. La
droga de elección es el propiltiouracilo (PTU), que debe ser prescrito en la mínima dosis
capaz de mantener la paciente en el rango de hipertiroidismo bioquímico leve, es decir con
T4 libre en rango normal-alto, aunque TSH se mantenga suprimida. Dado que el PTU cruza
la placenta, puede causar hipotiroidismo y bocio en el feto, situación que es proporcional a la
dosis administrada. En caso de alguna reacción adversa a PTU e hipertiroidismo intenso, se
puede plantear la tiroidectomía. Sin embargo la cirugía se asocia a mayor riesgo de aborto
espontáneo o parto prematuro.
Para entender el impacto del hipotiroidismo materno sobre el feto debemos recordar que éste
carece de tiroides hasta las 12 semanas de gestación. En ese plazo, el feto depende
enteramente de la hormona tiroídea que pasa desde la circulación materna. Las consecuencias
del hipotiroidismo materno sobre el feto son variadas; se han descrito anomalías congénitas
en 10-20% y mortalidad perinatal hasta de 20%. La consecuencia más importante se refiere a
la esfera sicomotora y neurosiquiátrica. Un estudio de lactantes de 10 meses ha demostrado
mayor proporción de disfunción sicomotora en aquellos cuyas madres tenían, a las 12
semanas de gestación, valores de T4 total por debajo del percentil 10 de la normalidad. En
otro estudio, niños de 7 a 9 años, nacidos de madres que tuvieron TSH elevada en el segundo
trimestre del embarazo, presentaron un coeficiente intelectual (CI) inferior al de los nacidos
de madres con TSH normal (CI 103 vs 107, p=0,06); más aún, se encontró un CI inferior a 85
en el 15% de los hijos de madres hipotiroídeas, en contraste con el 5% detectado en los
controles.
Este aspecto es de gran importancia, debido a los efectos deletéreos que tiene para el feto la
presencia de TSH elevada (o T4 subnormal) en su madre, (retardo de crecimiento
intrauterino, distrés fetal y mayor frecuencia de aborto del primer trimestre). El feto tiene
capacidad para concentrar yodo y sintetizar hormonas tiroídeas desde la octava a la décima
semana de gestación, alcanzando un desarrollo completo del tiroides a las 12-14 semanas.
Por tanto, antes de la décima semana el feto depende enteramente de las hormonas tiroídeas
maternas.
La tiroiditis crónica de Hashimoto está descrita en el artículo sobre bocio difuso de esta
monografía. Las pacientes con tiroiditis crónica de Hashimoto que se embarazan tienden a la
atenuación de la enfermedad durante la gestación y exacerbación de ella en el periodo post
parto, caracterizada por crecimiento del bocio e hipotiroidismo, el cual puede tener un curso
transitorio o definitivo.
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La adecuada función del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides implica la producción de la
hormona tiroidea necesaria para mantener el normal funcionamiento de variados órganos y
sistemas. Entre estos destacan el sistema nervioso central, el circulatorio, el digestivo y el
hematopoyético. Mención especial merece el sistema nervioso central, ya que su compromiso
por la disfunción tiroidea puede generar sintomatología difícil de diferenciar de aquella
propia de enfermedades primariamente pertenecientes a la esfera psiquiátrica.
Las hormonas tiroideas pueden actuar a nivel del SNC modulando el número de receptores
adrenérgicos postsinápticos alfa y beta, tanto en la corteza cerebral como en el cerebelo (5).
Este hecho es relevante, si se considera que para algunos autores la depresión es debida en
parte a una deficiencia de catecolaminas y en particular de norepinefrina. De esta forma, en el
hipotiroidismo la disminución de receptores adrenérgicos podría explicar la hipoactividad
neuronal y con ello los efectos en la esfera anímica asociados a esta enfermedad.
A pesar de este efecto benéfico de los antidepresivos, también es conocido que algunos
psicofármacos tienen un efecto deletéreo en la función tiroidea. El ejemplo más conocido es
el litio, que puede afectar directamente la liberación y la organificación del yodo en la
glándula tiroides. También puede gatillar la aparición de anticuerpos antitiroideos e inducir
una tiroiditis crónica, que finalmente lleva al hipotiroidismo. Se estima que un 20% de los
pacientes en tratamiento con litio pueden llegar a ser hipotiroideos, lo que generalmente se
presenta durante los dos primeros años de terapia (8).
Un tercer grupo lo constituyen aquellos pacientes que son resistentes al tratamiento con
psicofármacos o que recaen después de una buena respuesta inicial; en ellos el viraje desde el
eutiroidismo a una disfunción tiroidea parece más probable.
Finalmente, también podría ser recomendable chequear la función tiroidea en forma periódica
a los pacientes, especialmente si son mujeres, que tienen marcados antecedentes familiares de
enfermedad tiroidea.
Resumen
Aunque creemos que es prematuro establecer normas permanentes acerca de lo expuesto, es
posible enunciar ciertas conclusiones. Las manifestaciones clínicas de las enfermedades
tiroideas y psiquiátricas son de difícil distinción entre sí. Existe un aumento de la prevalencia
de enfermedades tiroideas en pacientes que consultan ambulatoriamente por trastornos
psiquiátricos, lo que obliga a una detección rutinaria. El tratamiento de la enfermedad
tiroidea, aun cuando sea subclínica, resulta indispensable para la mejoría del paciente,
especialmente cuando existe mala respuesta al tratamiento con psicofármacos. Por último,
existe una relación demostrada entre la administración de psicofármacos y el metabolismo
periférico de hormonas tiroideas, lo cual podría tener relación con los respectivos
mecanismos de acción a nivel del sistema nervioso central.
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Este síndrome se presenta en pacientes con ayuno, sepsis, operaciones quirúrgicas, infarto al
miocardio, insuficiencia cardíaca, enfermedades autoinmunes, insuficiencia hepática,
trasplante de médula ósea y prácticamente en cualquier enfermedad general moderada o
grave. La prevalencia del SEE en pacientes hospitalizados puede llegar hasta un 70%.
El nombrar este síndrome como "eutiroideo", refleja la clásica convicción de que los
pacientes son eutiroideos pese a la baja concentración de hormonas tiroideas; es motivo de
controversia si los cambios señalados reflejan una respuesta protectora frente a la enfermedad
general o son una adaptación patológica que requiere ser tratada (3). Pese a lo anterior, es
llamativo que todas las pruebas de función tiroidea retornan a lo normal una vez que ha
pasado la enfermedad general extratiroidea.
Dada la prevalencia del SEE, resulta indispensable que el clínico diferencie las alteraciones
del síndrome de aquellas propias de una disfunción tiroidea o hipofisiaria. En el diagrama de
flujo adjunto se plantea un esquema de análisis del problema clínico del SEE. Este artículo
describe las anormalidades del síndrome y sus variantes, la patogenia y diagnóstico
diferencial; además se discute el enfoque terapéutico.
T3 baja
La pregunta central en SEE es cómo se logra mantener eutiroidismo, atendidos los bajos
niveles de T3. Pacientes sometidos a ayuno han mostrado que la disminución de T3 permite
disminuir la pérdida de masa magra usada para la gluconeogénesis; así, la restricción calórica
con balance proteico adecuado no se asocia a baja de T3, mientras que si se agrega
restricción proteica, la caída de T3 es rápida y progresiva. El concepto actual es que puede
existir algún grado de hipotiroidismo en ciertos tejidos, pero que el balance global corporal
es de eutiroidismo, razón por la cual TSH no se eleva (4).
T3 y T4 bajas
Situaciones especiales
Infección por VIH. Durante los primeros estadios de la infección por VIH puede haber
elevación de las concentraciones de T3 y T4, con disminución de la de T3r. Se ha planteado
que este patrón se debería a tiroiditis por VIH, sin embargo, TSH permanece dentro de lo
normal, evidenciando que otros factores no identificados estarían involucrados. En la medida
que la enfermedad progresa, se asienta el patrón clásico de T3 baja y luego T3, T4 y TSH
bajas, especialmente si se agrega desnutrición clínica.
Enfermedad renal. En ella se presenta el patrón característico del SEE, pero sin el aumento
de T3r. El mecanismo por el cual T3r no se eleva no está claro, aunque se ha planteado que
existiría aumento de la captación hepática de T3r, estimulada por algún factor circulante
relacionado a la falla renal.
Tratamiento
Existe gran controversia acerca de la racionalidad de intervenir el curso del SEE. La alta
letalidad de pacientes graves con niveles bajos de T4, ha motivado intentar revertir este
pronóstico mediante la administración exógena de hormonas tiroideas (6). Los estudios al
respecto que han utilizado T4 en SEE no han mostrado beneficios ni tampoco efectos
deletéreos. Dado que T4 podría no ser efectiva por la dificultad de convertirse en T3, también
se han efectuado intervenciones terapéuticas con T3. Un estudio publicado en 1995 en 142
pacientes sometidos a cirugía de derivación coronaria demostró que el uso de T3 endovenosa
poseía un efecto positivo; sin embargo, otro estudio semejante publicado en 1996 no mostró
beneficio en 211 pacientes. Dado que no existen estudios a gran escala y los datos
disponibles son antagónicos, no recomendamos el uso de hormonas tiroideas en SEE
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Las hormonas tiroídeas son fundamentales en la embriogénesis y maduración fetal,
particularmente en el crecimiento y desarrollo del sistema nervioso. Regulan la síntesis de
proteínas de la neurogénesis, migración neuronal, formación de axones y dendritas,
mielinización, estructuración de sinapsis y regulación de neurotrasmisores específicos. La
organización neuronal y la mielinización se extienden a la vida postnatal, de modo que la
hormona tiroídea sería crítica para la función intelectual, desde el segundo trimestre de
gestación hasta los primeros años de vida
Durante el primer trimestre del embarazo, el desarrollo del feto depende de T4 materna, la
cual pierde importancia en el resto de la gestación. Hacen excepción los niños atireóticos o
con defectos importantes de la hormonogénesis, quienes dependen de la fuente materna de
hormonas tiroídeas. Estos niños tienen concentraciones sanguíneas de T4 en el cordón
equivalentes a un 20 a 50% de lo normal.
Por otra parte, la placenta permite el paso del yodo (amiodarona, medios de contraste,
soluciones yodadas), de drogas antitiroídeas e inmunoglobulinas maternas, que pueden
alterar la glándula tiroides fetal. El yodo en exceso, al igual que las drogas antitiroídeas,
inhibe la síntesis y secreción de hormonas tiroídeas, produciendo hipotiroidismo y bocio en
el feto y neonato. De las drogas antitiroídeas, el metamizol pasa fácilmente al feto, debido a
su baja unión a proteínas. El propiltiouracilo cruza la placenta con menos facilidad que el
metimazol, y es la droga de elección a usar en la embarazada; aún así, debe prescribirse una
dosis baja, aunque mantenga a la madre discretamente hipertiroídea. Con este criterio menos
del 10% de los RN de madres tratadas con PTU tienen bocio y la función tiroídea es normal
dentro de la primera semana de vida.
Por otra parte, hay que recordar el paso de yodo y drogas antitiroídeas a través de la leche
materna. De las drogas antitiroídeas, el metamizol alcanza concentraciones elevadas en la
leche materna; en cambio, el 80 a 90% del propiltiouracilo está ligado a proteínas sanguíneas,
por lo que menos del 1% de la dosis administrada a la madre aparece en la leche. Aún así, si
la madre está recibiendo dosis elevadas de propiltioruacilo, se recomienda monitorizar
periódicamente la función tiroídea del lactante.
Las hormonas tiroídeas en el neonato varían según la edad gestacional y presentan rápidas
modificaciones en las primeras horas y días posparto, por lo que al momento de interpretar
los niveles de hormonas tiroídeas, se deben considerar estas variables (ver Tabla 1).
TABLA 1.
VALORES NORMALES DE HORMONAS TIROIDEAS EN NIÑOS,
ADOLESCENTES Y ADULTOS
T4 FT4 T3 TSH
Edad
�g/dl ng/dL /ng/dL mUI/L
1-4 días 11.0-21.5 2.2-5.3 97.5-741 1.0-39
1-4 semanas 8.2-17.2 0.9-2.3 104.0-345 1.7-9.1
1-12 meses 5.9-16.3 0.8-1.8 104.0-247 0.8-8.2
1-5 años 7.3-15.0 0.8-2.1 104.0-267 0.7-5.7
6-10 años 6.4-13.3 1.0-2.1 91.0-241 0.7-5.7
11-15 años 5.5-11.7 0.8-2.0 84.5-215 0.7-5.7
16-20 años 4.2-11.8 0.8-2.0 78.0-208 0.7-5.7
21-50 años 4.3-12.5 0.9-2.5 71.5-202 0.4-4.2
51-80 años 4.3-12.4 0.9-2.5 39.0-182 0.4-4.2
Hipotiroidismo Congénito
El hipotiroidismo congénito es probablemente la primera causa de retardo mental posible de
prevenir. Tiene una incidencia de 1:3.000 a 1:4.000 recién nacidos vivos; la mayoría de los
casos son esporádicos. Dado lo inespecífico de la sintomatología en el período neonatal, se
diagnostica solo el 5% de los afectados, que habitualmente corresponde a hipotiroidismos
intrauterinos prolongados, ya sea por atireosis o defectos completos de la biosíntesis de las
hormonas tiroídeas. En la mayoría de los niños hipotiroídeos la detección clínica es tardía,
habitualmente después de 2 a 3 meses de vida, lo que aumenta el riesgo de daño neurológico.
El diagnóstico precoz sólo se logra a través de la pesquisa sistemática neonatal. Los síntomas
y signos que deben hacer sospechar el diagnóstico se enumeran en la Tabla 2. Las causas del
hipotiroidismo congénito se presentan en la Tabla 3.
TABLA 2
SINTOMAS Y SIGNOS DE HIPOTIROIDISMO CONGENITO
En el período neonatal
TABLA 3.
ETIOLOGIA DEL HIPOTIROIDISMO CONGENITO
I. Hipotiroidismo permanente
I.a.- Primario
Disgenesia tiroídea: Agenesia
Ectopia
Hipoplasia
Dishormonogénesis: Defecto en la captación de yodo
Defecto en la organificación
Defecto de la yodinasa
Defecto de la síntesis de tiroglobulina
Defecto del receptor de TSH
Iatrogenia Exposición materna a I 131
I.b.- Secundarios o Terciarios
Deficiencias múltiples de hormonas hipotalámicas
Idiopática
Familiar
Asociada a defectos de la línea media
Deficiencia aislada de TRH
Deficiencia aislada de TSH
II. Hipotiroidismo transitorio
Carencia de yodo
Exposición materna o neonatal a
yodo
Terapia materna con drogas
antitiroídeas
Enfermedad tiroídea autoinmune
materna.
Nefrosis congénita
Hipertirotropinemia idiopática
Hipotiroidismo primario idiopático
Hipotiroidismo primario. El 95% de los hipotiroidismos congénitos son primarios (falla del
tiroides) y de ellos el 80-90% corresponden a disgenesias tiroídeas, ya sea agenesia,
hipoplasia, o más frecuentemente, ectopía de la glándula, con ubicación desde la base de la
lengua hasta el mediastino anterior. Todas estas formas de hipotiroidismo son esporádicas. El
10-15% restante corresponde a dishormonogénesis, producida por algún error en el proceso
de síntesis de las hormonas tiroídeas; tienen una incidencia de 1 en 30.000 recién nacidos y
se heredan en forma autosómica recesiva.
Hipotiroidismo transitorio. Puede ser primario o secundario. Las formas primarias tienen
una incidencia aproximada de 1:4.200 recién nacidos vivos. Habitualmente la TSH neonatal
está sobre 40 mUI/ml y el T4 normal-bajo; el diagnóstico definitivo se hace con el
seguimiento, en el curso del cual el déficit desaparece. Aunque generalmente se desconoce la
causa, se ha encontrado asociación tanto con déficit como con exceso de yodo, uso de drogas
antitiroídeas o enfermedad tiroídea autoinmune materna.
Debe evitarse la sobredosis de T4, porque acelera el cierre de los cartílagos de crecimiento,
produce craneosinostosis, disminuye el número de células cerebrales por acortamiento del
período crítico de multiplicación celular, y altera el desarrollo neurológico y conductual de
los pacientes. A los 2 ó 3 años se suspende el tratamiento y se reevalúa la función tiroídea,
incluyendo una cintigrafía tiroídea, para ponerle el sello de permanente y caracterizar la
causa del hipotiroidismo primario.
El hipertiroidismo in utero puede manifestarse por: retraso del crecimiento, hidrops fetal,
hiperactividad, taquicardia fetal persistente (>160/min), bocio, craneosinostosis, maduración
ósea acelerada, parto prematuro o muerte fetal. En la vida postnatal se manifiesta por bajo
peso de nacimiento, prematuridad, microcefalia con ventrículomegalia, prominencia frontal,
facies triangular, bocio difuso, taquicardia, insuficiencia cardíaca y/o arritmias,
ocasionalmente exoftalmo, mirada brillante, irritabilidad, temblor, hipertensión arterial y
pulmonar, reducido incremento ponderal a pesar de ingesta calórica adecuada, vómitos,
diarrea, hepatoesplenomegalia, hipoprotrombinemia y plaquetopenia.
Otro factor que puede explicar cuadros más tardíos, incluso con intervalo de varias semanas,
es la presencia simultánea en el neonato de anticuerpos inhibidores y estimuladores del
receptor de TSH, en quienes la sintomatología depende del anticuerpo que predomine; los
síntomas pueden persistir por 3, 12 y hasta 20 semanas. Esta enfermedad tiene una letalidad
de 15-20% y puede producir graves secuelas neurológicas, craneosinostosis y deterioro
intelectual. En todo RN, hijo de madre con enfermedad de Basedow Graves, debe
determinarse lo antes posible hormonas tiroídeas y TRAb. El diagnóstico se establece con T4
libre elevada, TSH suprimida y TRAb elevados.
Referencias escogidas
1. LaFranchi S. Congenital hypothyroidism: etiologies, diagnosis, and management.
Thyroid 1999; 9: 735-40.
2. Van Vliet G. Neonatal Hypothyroidism: treatment and outcome. Thyroid 1999; 9: 79-
84.
3. Congenital hypothyroidism: long-term outcome. Thyroid 1999; 9: 741-8.
4. Zimmerman D. Fetal and neonatal hyperthyroidism. Thyroid 1999; 9: 727-33.
Hipotiroidismo
El hipotiroidismo es una de las enfermedades endocrinas mas frecuentes en pediatría, de gran
relevancia por su impacto que en el crecimiento y desarrollo, desde la etapa intrauterina hasta
finalizada la pubertad. Las consecuencias de un diagnóstico tardío, serán mayores y mas
deletéreas si ocurren en etapas de rápido crecimiento y desarrollo, como son los 4 primeros
años de vida y el período puberal. Las manifestaciones clínicas dependen de la edad de
inicio, causa y magnitud del cuadro. La Tabla 1 muestra los síntomas que más caracterizan al
hipotiroidismo de acuerdo a la edad de inicio. Según donde se origina el trastorno se pueden
clasificar en hipotiroidismos primarios, por falla en la glándula tiroides, y secundarios o
terciarios por falla a nivel hipofisiario o hipotalámico, respectivamente. La Tabla 2 muestra
las principales causas.
TABLA 1.
SINTOMAS Y SIGNOS DE HIPOTIROIDISMO EN NIÑOS Y
ADOLESCENTES
Iniciado en la adolescencia
TABLA 2.
CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO ADQUIRIDO EN EL NIÑO Y EL
ADOLESCENTE
Hipotiroidismo Primario
Tiroides ectópico
Defectos parciales de la síntesis de hormonas tiroideas
Tiroiditis linfocitaria crónica
- con bocio
- atrófica
- Idiopático
- Familiar
- Defectos de la línea media
- Tumores hipotalámicos o hipofisiarios
- Radioterapia
Hipotiroidismo primario
Otra causa de hipotiroidismo en la niñez es la glándula tiroides ectópica, que puede hacerse
insuficiente meses o años después del nacimiento. Se presenta como una masa en la línea
media cervical, desde la base de la lengua siguiendo el trayecto del conducto tirogloso. La
ubicación mas frecuente es la lingual e infrahioidea.
Otra causa cada vez más frecuente corresponde a los pacientes oncológicos recuperados, que
han sido sometidos a radioterapia, particularmente por tumores cerebrales de fosa posterior o
trasplantes de médula ósea. Estos pacientes pueden desarrollar hipotiroidismo primario,
secundario o terciario.
Hipertiroidismo
Hipertiroidismo es un síndrome caracterizado por hipermetabolismo debido al aumento de
las concentraciones plasmáticas de las formas libres de T4 y T3. Existen numerosas causas
(Tabla 3), sin embargo en niños y adolescentes, en más del 90% corresponde a una
enfermedad autoinmune o enfermedad de Basedow-Graves. Otras causas menos frecuentes
son los nódulos tóxicos, la fase tóxica de una tiroiditis subaguda o crónica, el síndrome de
McCune Albrigth, la ingestión de medicamentos con hormonas tiroideas, conocida como
tirotoxicosis facticia y en forma excepcional la resistencia hipofisiaria a hormonas tiroideas.
TABLA 3.
CAUSAS DE HIPERTIROIDISMO EN NIÑOS Y
ADOLESCENTES
Es una entidad poco frecuente en las dos primeras décadas de la vida. Ocasionalmente se
presenta antes de los 5 años de edad, posteriormente aumenta en forma progresiva
alcanzando su máxima incidencia entre los 11 y 15 años. Afecta preferentemente al sexo
femenino, con una relación mujer/hombre hasta de 6:1. Frecuentemente existe el antecedente
familiar y puede asociarse a otras enfermedades autoinmunes endocrinas (diabetes mellitus e
insuficiencia suprarrenal) y no endocrinas (lupus, artritis reumatoidea y miastenia gravis,
entre otras).
TABLA 4.
SiNTOMAS Y SIGNOS DE HIPERTIROIDISMO EN NIÑOS Y
ADOLESCENTES
Bocio 97 a 100
Nerviosismo 80 a 92
Taquicardia 88 a 91
Hipertensión sistólica 80 a 84
Exoftalmo 77 a 78
Temblor 76 a 78
Pérdida de peso 50 a 67
Hiperhidrosis 50 a 70
Frémito tiroideo 48 a 71
Problemas escolares 40 a 43
Hiperquinesia 38 a 63
Palpitaciones 30 a 41
Intolerancia al calor 25 a 40
Fatiga 13 a 71
Diarrea 13 a 16
TABLA 5.
EFECTOS SECUNDARIOS DE LAS DROGAS ANTITIROIDEAS
Reacciones mayores
Infrecuente
Agranulocitosis
Frecuentes
Frecuentes
Prurito
Urticaria
Artralgia
Fiebre
Infrecuentes
Trastornos gastrointestinales
Hipoglicemia
Anormalidad del gusto
Nódulos autónomos
Es un cuadro caracterizado por manchas de color café con leche de bordes irregulares en la
piel, displasia fibrosa poliostótica e hiperfunción de diversas glándulas endocrinas. Los
trastornos hormonales más frecuentes son pubertad precoz por quistes ováricos funcionantes
e hipertiroidismo. Su causa es una mutación activante en la proteína G, mensajero
intracelular de diversas hormonas (LH, ACTH, TSH). Una alteración en la secuencia
aminoacídica de la cadena alfa de esta proteína, se traduce en activación autónoma de la
señal que media la proteína G en la célula. Clínicamente, además de las manifestaciones
antes mencionadas, presentan bocio difuso, T4 libre alta, TSH suprimida y captación de I-
131 alta.
En forma excepcional puede haber tirotoxicosis con bocio difuso, T4 y T3 elevados y TSH
no suprimida o inapropiadamente alta. Estos casos pueden corresponder a tumores
productores de TSH o a una resistencia hipofisiaria a hormonas tiroideas. Esta última es
producida por una mutación en el receptor B de las hormonas tiroideas.
Referencias escogidas
1. Cattani A, Reyes L. Trastornos tiroideos neonatales e infantiles. En Endocrinología Clínica.
José A. Rodriguez P. Santiago de Chile. Publicaciones Técnicas Mediterráneo, 2000, pp 157-
64.
2. Foley T.P.Jr. Disorders of the thyroid in children. En Sperling MA. Pediatric Endocrinology.
W.B. Saunders Company. Philadelphia, 1996, pp171-94.
En 1891, Murray comunicó que el uso intramuscular de extracto tiroídeo de cordero en un
paciente con mixedema, mejoraba dramáticamente su hipotiroidismo. Este tratamiento es
reconocido como el primer reemplazo hormonal exitoso en la historia de la medicina. Desde
entonces, el tratamiento con hormonas tiroídeas ha experimentado un notable desarrollo,
existiendo hoy en día distintas formulaciones e indicaciones, las cuales serán revisadas en el
presente artículo.
De todos los tejidos, las células tirotropas de la hipófisis (encargadas de producir TSH), son
las más sensibles a la disminución de T4 en la circulación. Así, la primera alteración
bioquímica detectable en caso de disminución de la producción de T4 (hipotiroidismo) es la
elevación en el plasma de la TSH. Hacen excepción a esta regla, los casos muy poco
frecuentes de hipotiroidismo secundario o terciario, en que el hipotiroidismo se origina en
una menor producción de TSH o TRH, respectivamente. A la inversa, concentraciones
plasmáticas elevadas de T4 disminuyen la producción de TSH. Esto último se reflejará como
valores de TSH en plasma bajo lo normal o bajo el límite inferior de detección (TSH
"suprimida"). Sin embargo, y como se explica en el capítulo de interpretación del laboratorio
en las enfermedades tiroídeas, en algunas situaciones será la T4 libre, más que la T4 total, la
que junto a la TSH, informarán mejor del estado funcional tiroídeo.
En Chile están disponibles las siguientes preparaciones de hormonas tiroídeas, todas ellas
sólo para administración por vía oral:
a. Tiroxina
b. Triyodotironina
c. Una combinación de T4:T3 en proporción de 5:1
d. Extracto tiroídeo de bovino
TABLA 1
HORMONAS TIROIDEAS DISPONIBLES EN CHILE PARA USO TERAPEUTICO.
Formulación T4 T3 T4 + T3
25,50,
Presentación (comprimidos) 75,100 y 150 25 �g 100:20�g
�g
Terapia de reemplazo
Consiste en dar hormona tiroídea exógena para suplir una producción hormonal tiroidea deficiente.
El objetivo del tratamiento, por tanto, será normalizar las concentraciones de TSH y T4. Se incluyen
en esta modalidad de tratamiento:
Este tipo de indicación se apoya en la hipótesis que la TSH, incluso en valores normales,
favorece el desarrollo de cáncer diferenciado del tiroides (papilar o folicular), bocio difuso o
nodular. Así, la decisión de tratar es independiente de la existencia de síntomas de
hipotiroidismo. El objetivo en este caso es obtener valores de TSH bajo lo normal, asociado a
valores de T4 (de preferencia T4 libre) levemente sobre lo normal y sin inducir síntomas de
hipertiroidismo. Dicho de otra forma, se pretende alcanzar un hipertiroidismo "subclínico"
controlado.
Dado que la hipótesis que sustenta esta indicación no ha sido demostrada fehacientemente y
que la supresión crónica de TSH se asocia a efectos adversos (veáse más abajo), esta
modalidad de tratamiento con hormonas tioídeas debe ser tipificada en relación a:
Edad del paciente. Los posibles efectos adversos de la supresión crónica de TSH, han sido
demostrados mayormente en pacientes de más de 50 años, especialmente mujeres
postmenopáusicas. La supresión crónica de TSH sólo se justifica en pacientes mayores de 50
años con cáncer de tiroides o cuando ésta ha demostrado previamente beneficio en pacientes
con bocio eutiroídeo benigno.
TABLA 2
INDICACIONES PARA EL USO TERAPEUTICO DE HORMONAS
TIROIDEAS.
1) Reemplazo hormonal:
a) Hipotiroidismo sintomático.
b) Hipotiroidismo "subclínico" (embarazadas, niños, tiroiditis crónica
y otros, ver texto).
2) Supresión de TSH:
La dosis inicial de T4 debe ser decidida según la indicación del tratamiento (reemplazo o
supresión de TSH), edad del paciente, enfermedad subyacente y, en el caso de
hipotiroidismo, según la duración y gravedad del mismo. Para pacientes menores de 60 años,
sin enfermedad cardiopulmonar la dosis inicial recomendada de T4 para reemplazo es de 1,6
a 1,8 ug/kilo de peso ideal/día y para supresión de TSH 2,0-2,5 ug/k/d (ver Tabla 1). De
acuerdo con la farmacocinética de T4 y los efectos hipofisiarios de la misma, entre 4 a 8
semanas después de iniciado el tratamiento se alcanza un nuevo equilibrio dinámico, período
en el cual debe realizarse un nuevo control clínico y de laboratorio (TSH y T4 libre), para
verificar si el objetivo se alcanzó. Cuando ello es así, las manifestaciones clínicas de
hipotiroidismo habrán disminuido significativamente o desaparecido. Cuando la indicación
es suprimir TSH, la respuesta clínica (ejemplo: disminución de bocio) es variable y requiere
un período prolongado de tratamiento, como se señala en otro artículo de este Boletín. Toda
vez que se modifique la dosis de T4 es recomendable un nuevo control de TSH y T4 libre, no
antes de 4 a 8 semanas del cambio respectivo. Cuando, a pesar de las dosis recomendadas no
se alcanza el objetivo deseado, la primera consideración a plantear es falta de adhesión a la
indicación, requiriendo sólo de una buena anamnesis para evaluar aquello. Sin embargo,
otros factores distintos de la adherencia pueden cambiar y explicar la necesidad de nuevos
ajustes de dosis de T4 (ver Tabla 3).
TABLA 3
CONDICIONES QUE DISMINUYEN LA BIODISPONIBILIDAD DE T4 ORAL
2) Eliminación aumentada
a) amiodarona, corticoides.
Situaciones especiales
Algunas situaciones que requieren consideraciones especiales respecto de la terapia con hormonas
tiroídeas son:
Efectos adversos
Como sucede con cualquier tratamiento, el uso de hormonas tiroídeas puede asociarse a efectos
adversos. En estos casos ellos se producen por el desarrollo de hipertiroidismo clínico o "subclínico",
producto de dosis suprafisiológicas, lo que es más probable con dosis supresoras de TSH. Los riesgos
de inducir o agravar cardiopatías (taquiarritmias e insuficiencia cardíaca) y pérdida ósea y eventual
osteoporosis, han sido comunicados como los efectos adversos más importantes a largo plazo.
Mientras estos ocurren con baja frecuencia, el mayor riesgo de osteoporosis ha sido demostrado
preferentemente en mujeres postmenopáusicas. La incidencia de estos efectos deletéreos
disminuye significativamente cuando se controla la terapia midiendo TSH, con técnicas que
permitan ajustar las dosis mínimamente supresoras.
Referencias escogidas
1. Roti E, Minelli R, Gardini E, Braverman L. The use and misuse of thyroid hormone.
Endocr Rev 1993; 14: 401-23.
2. Toft AD. Thyroxine therapy. N Engl J Med 1994; 331:174-80.
3. Oppenheimer JH, Braverman LE, Toft AD, et al. Thyroid hormone treatment: When and
what?. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80: 2873-83.
4. Pujol P, Daures J-P, Nsakala N, et al. Degree of thyrotropin suppression as a prognostic
determinant in differentiated thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 4318-24.
5. Csako G, Byrd D, Wesley R, et al. Assessing the effects of thyroid suppression on bening
solitary thyroid nodules. Medicine (Baltimore) 2000; 79: 9-26.
De todos los tejidos, las células tirotropas de la hipófisis (encargadas de producir TSH), son
las más sensibles a la disminución de T4 en la circulación. Así, la primera alteración
bioquímica detectable en caso de disminución de la producción de T4 (hipotiroidismo) es la
elevación en el plasma de la TSH. Hacen excepción a esta regla, los casos muy poco
frecuentes de hipotiroidismo secundario o terciario, en que el hipotiroidismo se origina en
una menor producción de TSH o TRH, respectivamente. A la inversa, concentraciones
plasmáticas elevadas de T4 disminuyen la producción de TSH. Esto último se reflejará como
valores de TSH en plasma bajo lo normal o bajo el límite inferior de detección (TSH
"suprimida"). Sin embargo, y como se explica en el capítulo de interpretación del laboratorio
en las enfermedades tiroídeas, en algunas situaciones será la T4 libre, más que la T4 total, la
que junto a la TSH, informarán mejor del estado funcional tiroídeo.
En Chile están disponibles las siguientes preparaciones de hormonas tiroídeas, todas ellas
sólo para administración por vía oral:
a. Tiroxina
b. Triyodotironina
c. Una combinación de T4:T3 en proporción de 5:1
d. Extracto tiroídeo de bovino
TABLA 1
HORMONAS TIROIDEAS DISPONIBLES EN CHILE PARA USO TERAPEUTICO.
Formulación T4 T3 T4 + T3
Terapia de reemplazo
Consiste en dar hormona tiroídea exógena para suplir una producción hormonal tiroidea deficiente.
El objetivo del tratamiento, por tanto, será normalizar las concentraciones de TSH y T4. Se incluyen
en esta modalidad de tratamiento:
Este tipo de indicación se apoya en la hipótesis que la TSH, incluso en valores normales,
favorece el desarrollo de cáncer diferenciado del tiroides (papilar o folicular), bocio difuso o
nodular. Así, la decisión de tratar es independiente de la existencia de síntomas de
hipotiroidismo. El objetivo en este caso es obtener valores de TSH bajo lo normal, asociado a
valores de T4 (de preferencia T4 libre) levemente sobre lo normal y sin inducir síntomas de
hipertiroidismo. Dicho de otra forma, se pretende alcanzar un hipertiroidismo "subclínico"
controlado.
Dado que la hipótesis que sustenta esta indicación no ha sido demostrada fehacientemente y
que la supresión crónica de TSH se asocia a efectos adversos (veáse más abajo), esta
modalidad de tratamiento con hormonas tioídeas debe ser tipificada en relación a:
Edad del paciente. Los posibles efectos adversos de la supresión crónica de TSH, han sido
demostrados mayormente en pacientes de más de 50 años, especialmente mujeres
postmenopáusicas. La supresión crónica de TSH sólo se justifica en pacientes mayores de 50
años con cáncer de tiroides o cuando ésta ha demostrado previamente beneficio en pacientes
con bocio eutiroídeo benigno.
TABLA 2
INDICACIONES PARA EL USO TERAPEUTICO DE HORMONAS
TIROIDEAS.
1) Reemplazo hormonal:
a) Hipotiroidismo sintomático.
b) Hipotiroidismo "subclínico" (embarazadas, niños, tiroiditis crónica
y otros, ver texto).
2) Supresión de TSH:
La dosis inicial de T4 debe ser decidida según la indicación del tratamiento (reemplazo o
supresión de TSH), edad del paciente, enfermedad subyacente y, en el caso de
hipotiroidismo, según la duración y gravedad del mismo. Para pacientes menores de 60 años,
sin enfermedad cardiopulmonar la dosis inicial recomendada de T4 para reemplazo es de 1,6
a 1,8 ug/kilo de peso ideal/día y para supresión de TSH 2,0-2,5 ug/k/d (ver Tabla 1). De
acuerdo con la farmacocinética de T4 y los efectos hipofisiarios de la misma, entre 4 a 8
semanas después de iniciado el tratamiento se alcanza un nuevo equilibrio dinámico, período
en el cual debe realizarse un nuevo control clínico y de laboratorio (TSH y T4 libre), para
verificar si el objetivo se alcanzó. Cuando ello es así, las manifestaciones clínicas de
hipotiroidismo habrán disminuido significativamente o desaparecido. Cuando la indicación
es suprimir TSH, la respuesta clínica (ejemplo: disminución de bocio) es variable y requiere
un período prolongado de tratamiento, como se señala en otro artículo de este Boletín. Toda
vez que se modifique la dosis de T4 es recomendable un nuevo control de TSH y T4 libre, no
antes de 4 a 8 semanas del cambio respectivo. Cuando, a pesar de las dosis recomendadas no
se alcanza el objetivo deseado, la primera consideración a plantear es falta de adhesión a la
indicación, requiriendo sólo de una buena anamnesis para evaluar aquello. Sin embargo,
otros factores distintos de la adherencia pueden cambiar y explicar la necesidad de nuevos
ajustes de dosis de T4 (ver Tabla 3).
TABLA 3
CONDICIONES QUE DISMINUYEN LA BIODISPONIBILIDAD DE T4 ORAL
2) Eliminación aumentada
a) amiodarona, corticoides.
Situaciones especiales
Algunas situaciones que requieren consideraciones especiales respecto de la terapia con hormonas
tiroídeas son:
Efectos adversos
Como sucede con cualquier tratamiento, el uso de hormonas tiroídeas puede asociarse a efectos
adversos. En estos casos ellos se producen por el desarrollo de hipertiroidismo clínico o "subclínico",
producto de dosis suprafisiológicas, lo que es más probable con dosis supresoras de TSH. Los riesgos
de inducir o agravar cardiopatías (taquiarritmias e insuficiencia cardíaca) y pérdida ósea y eventual
osteoporosis, han sido comunicados como los efectos adversos más importantes a largo plazo.
Mientras estos ocurren con baja frecuencia, el mayor riesgo de osteoporosis ha sido demostrado
preferentemente en mujeres postmenopáusicas. La incidencia de estos efectos deletéreos
disminuye significativamente cuando se controla la terapia midiendo TSH, con técnicas que
permitan ajustar las dosis mínimamente supresoras.
Referencias escogidas
1. Roti E, Minelli R, Gardini E, Braverman L. The use and misuse of thyroid hormone.
Endocr Rev 1993; 14: 401-23.
2. Toft AD. Thyroxine therapy. N Engl J Med 1994; 331:174-80.
3. Oppenheimer JH, Braverman LE, Toft AD, et al. Thyroid hormone treatment: When and
what?. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80: 2873-83.
4. Pujol P, Daures J-P, Nsakala N, et al. Degree of thyrotropin suppression as a prognostic
determinant in differentiated thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 4318-24.
5. Csako G, Byrd D, Wesley R, et al. Assessing the effects of thyroid suppression on bening
solitary thyroid nodules. Medicine (Baltimore) 2000; 79: 9-26.