You are on page 1of 18

Penyakit Alzheimer Penyakit ini ditandai secara patologis oleh neurofibrillary tangles pada

neuron, dan plak neuritik. Kehilangan neuron yang progresif, bermanifestasi pada CT dan MRI
tampak otak kehilangan volume (atrofi), terjadi pada hippocampus pada tahap praklinis dan
tahap awal, dan berkembang melibatkan lobus temporal dan lobus parietal medial, hanya
memengaruhi korteks motorik dan sensorik primer pada end stage.

Gambar 58.56 (A) Penyakit Alzheimer. MRI koronal menunjukkan atrofi simetris bilateral dari
masing-masing hippocampus dan gyrus parahippocampal. (B, C) Demensia frontotemporal (non-
Pick). MRI koronal menunjukkan atrofi parah pada bagian anterior lobus temporal kiri dan
pembesaran ringan frontal horn pada ventrikel lateral kiri. (D) True Pick’s disease,
menunjukkan atrofi lobus temporal kiri yang lebih ringan.

Pada MRI atau CT, atrofi yang menonjol di daerah temporal medial dan sparing relatif
serebelum bisa memiliki nilai prediktif (Gambar 58.56A).

Frontotemporal dementia (FTD). Kategori ini mencakup berbagai penyakit seperti Pick’s
disease, demensia semantik, afasia primer progresif dan degenerasi lobus frontal atau lobus
temporal lainnya. Beberapa dicirikan dengan isoform protein tau yang sangat spesifik seperti
Pick, dan yang lainnya adalah non-tau, seperti degenerasi badan lobus frontal mirip MND. Tahap
klinis awal ditandai dengan gangguan perilaku atau bicara. Pada MRI dan CT, atrofi aksentuasi
yang mencolok di lobus temporal dan / atau lobus frontal (biasanya terutama temporal), dengan
gradien anteroposterior yang sama dan mencolok dari menurunnya keparahan, dapat dilihat,
memiliki nilai prediksi positif yang cukup besar (Gambar 58.56B).

Demensia Lewy body. Struktur molekul dan gen Lewy body belum sepenuhnya dapat
dikarakterisasi. Penyakit ini secara klinis sulit dibedakan dengan AD, fluktuasi pada kognisi dan
halusinasi visual merupakan sugestif untuk penyakit ini, tumpang tindih dengan penyakit
Parkinson. Tidak ada gambaran MRI atau CT yang sugestif.

Demensia vaskular Temuan MRI pada populasi orang tua berupa beberapa kerusakan iskemik
pada white matter serebral dan ganglia basalis yang hampir tidak dapat diduga, korelasinya yang
buruk dengan gangguan kognitif, dan kelangkaan relatif dari infark kortikal luas yang terutama
bermanifestasi sebagai demensia, telah menimbulkan keraguan serius pada keberadaan penyakit
ini sebagai sebuah entitas yang independen. Bentuk keluarga yang mengenai pasien yang lebih
muda saat ini sangat topikal: CADASIL (arteriopati serebral dominan autosom, infark
subkortikal, dan leukoensefalopati); Gambaran klinis yang umum yaitu stroke, migrain dan
demensia. Gen nya diketahui, tetapi terjadi mutasi sporadis. Pada MRI biasanya terdapat
kerusakan iskemik konfluen yang mencolok di seluruh white matter otak (termasuk lobus
temporal, sering terhindar dari penyakit arteriosklerotik) dan ganglia basalis (Gambar 58.57).

Penyakit Parkinson Inklusi Lewy body intraseluler dan kehilangan neuron, yang maksimal pada
pars compacta substantia nigra merupakan ciri patologis. Beberapa orang telah menekankan
bahwa hilang atau kurangnya sinyal nigra normal yang lebih tinggi, diantara pedunkel serebral
dan red nucleus di otak tengah pada MRI T2w, namun sangat tidak dapat diandalkan.

Gambar. 58.57 Gambar aksial T2w pada pasien dengan CADASIL (cerebral autosomal
dominant arteriopathy, subcortical infarcts and leucoencephalopathy) menunjukkan
hiperintensitas sinyal yang sebagian besar berkonfluen di grey matter, distribusinya cukup
simetris. Perubahan tersebut terutama ditandai di lobus temporal (A). Ganglia basalis juga
menunjukkan keadaan lacunar (B).

Multiple system atrophy Kelainan ini ditandai dengan inklusi glial yang terdiri dari alpha-
synuclein. Ada dua bentuk utamanya yaitu (1) Jenis pontocerebellar: serebelum dan pons tampak
atrofi pada MRI, keterlibatan pons ditandai dengan hilangnya nuklei pons dan penyusutan middle
cerebellar peduncles (Gambar 58.58). (2) Jenis striatonigral: putamen dapat menunjukkan sinyal
berkurang pada MRI karena peningkatan endapan besi, dan celah longitudinal yang tipis dapat
muncul di bagian lateral; tidak ada yang spesifik.

Progressive supranuclear palsy. Deposisi protein tau dan kehilangan neuron yang mencolok
pada tegmentum otak tengah dapat disimpulkan pada MRI jika tampak penyusutan dan sedikit
perubahan sinyal pada otak tengah, memisahkan pedunkel cerebral.

Penyakit neuron motorik Degenerasi dan inklusi non-tau pada neuron motorik spinal dan traktus
piramidal biasanya tidak meninggalkan indikasi pada MRI. Terkadang perubahan sinyal pada
traktus dapat dilihat di otak.
Gambar. 58.58 Gambar aksial T2w pada pasien dengan atrofi multisistem menunjukkan atrofi
pons dan middle cerebellar peduncles. Signal tinggi T2 yang abnormal terdapat pada pons dalam
bentuk tanda silang (hot cross bun sign) dengan lebih banyak sinyal hiperintensitas berkonfluen
di middle cerebellar peduncles. Serebelum juga mengalami atrofi dan akibatnya ventrikel ke-4
membesar.

Degenerasi kortikobasal. merupakan tau-opati lainnya. MRI biasanya tidak membantu, tetapi
beberapa kasus menunjukkan asimetris yang selektif, terutama atrofi lobus parietal, yang tidak
terlihat pada kondisi lain.

Huntington’s disease Sekarang tes gen langsung tersedia untuk gen yang mengkodekan protein
Huntington. Pada CT dan MRI nukleus kaudatus mengalami atrofi secara selektif pada kasus-
kasus yang sudah ditegakkan, sehingga memunculkan tampilan karakteristik frontal horn pada
ventrikel lateral.

Prion disease. Penyakit ini merupakan ensefalopati spongiformis yang mengenai sebagian besar
grey matter. Beberapa bersifat turun temurun, lainnya bersifat sporadis dan menular. MRI dan
CT biasanya hanya menunjukkan atrofi kortikal serebral progresif di CJD, tetapi gambar dengan
diffusion-weighted sering menunjukkan difusi yang berubah di daerah korteks serebral yang luas.
Pada sebagian kecil kasus (10%), dapat terlihat sedikit peningkatan sinyal difus yang simetris
pada nukleus kaudatus dan putamen.

Dalam varian baru CJD, sinyal simetris yang meningkat pada pulvina di setiap thalamus
merupakan fitur diagnostik yang konsisten dan spesifik pada MRI, kadang-kadang juga
melibatkan thalamus medial dan otak tengah atas. Atrofi serebelar progresif dapat dilihat pada
MRI pada GSSD.

Atrofi serebelar Selain dari yang telah disebutkan diatas, penyebab utamanya adalah
paraneoplastik, toksik (mis. Fenitoin, alkohol), genetik (atrofi spinocerebellar, ataksia Friedreich,
telangiectasia herediter), dan tentu saja, penyebab yang tidak diketahui. Keterlibatan pons pada
MRI biasanya menunjukkan atrofi sistem multipel; atrofi batang otak bagian bawah dan sumsum
tulang belakang atas sugestif untuk ataksia Friedreich (Gambar 58.59).
Wilson’s disease (degenerasi hepatolentikular) Degenerasi hepatolentikular adalah penyakit
metabolisme familial karena kelainan metabolisme tembaga di mana sirosis hati dikaitkan
dengan degenerasi korpus striatum. Biasanya dimulai pada dekade kedua. Secara klinis ada
rigiditas dan tremor progresif, disartria dan disfagia, dan pada stadium akhir dapat terjadi
demensia dalam berbagai derajat. Ciri khasnya adalah cincin pigmentasi coklat pada kornea
(cincin Kayser-Fleischer) (Gbr. 58.60).

CT. Otak mungkin tidak menunjukkan perubahan yang signifikan, tetapi pada kasus yang lebih
lanjut dapat terlihat lesi dengan densitas rendah pada ganglia basalis.

MRI. MRI dapat menunjukkan peningkatan sinyal di ganglia basalis pada gambar T2w dan
sinyal rendah pada gambar T1w. ]

Gambar. 58.59 Atrofi cerebellar menunjukkan sulci dan fisura yang melebar. Batang otak juga
mengalami atrofi.

Gambar. 58.60 Gambar aksial T2-w menunjukkan lesi ganglia basalis, thalamus dan otak tengah
pada Wilson’s disease.

Inti lentiform paling sering terkena. Dalam beberapa kasus, sinyal rendah telah diamati dalam
sekuens T2-w, dikaitkan dengan deposit tembaga atau besi di ganglia basalis.

Kalsifikasi ganglia basalis


Kalsifikasi simetris bilateral ganglia basalis tidak jarang terjadi. Secara patologis, kalsifikasi
terberat ditemukan di globus pallidus, nukleus kaudatus, dan putamen. Nukleus dentatus
serebelum dan kapsula internal dapat terlibat juga.

Koleksi yang lebih kecil, yang jarang terlihat saat pencitraan, muncul pada junction korteks dan
white matter di korteks serebelar. Secara histopatologis kalsifikasi adalah endapan calcospherites
perikapiler yang kecil (psammoma bodies) ditambah kalsifikasi di dinding medial arteri dan vena
kecil (Gambar 58.61).

Penyebab utama, dan beberapa kondisi lain di mana kalsifikasi dengan tipe yang kurang khas
dapat ditemukan di ganglia basalis, tercantum dalam Kotak 58.3.

Kalsifikasi idiopatik sejauh ini merupakan jenis yang paling sering dan terutama pada orang
yang sudah tua, di mana dapat dianggap sebagai varian normal dengan signifikansi patologis
yang kecil. Kondisi ini biasanya dijumpai secara kebetulan baik pada sinar-X sederhana
tengkorak (lihat Bab 53) atau lebih sering pada CT. Yang terakhir jauh lebih sensitif daripada
sinar-X sederhana dan telah menunjukkan bahwa kondisi tersebut lebih umum daripada yang
telah disadari sebelumnya (Gbr. 58.54), terdapat 0,6% dari satu seri besar dari 7000 pemeriksaan
CT berturut-turut.

Gambar 58.61 Kalsifikasi ganglia basalis.

Kotak 58.3 Penyebab kalsifikasi di ganglia basal


Mayor Cockayne’s syndrome
Idiopatik Keracunan Karbon Monoksida
Familial Keracunan timbal
Hipoparatiroidisme Toksoplasmosis
Pseudohypoparatiroidisme Mineralising mikroangiopati
Minor atau atipikal Hiperparatiroid sekunder
Fahr’s syndrome Sitopati mitokondrial

Kalsifikasi familial sangat jarang terjadi, tetapi ketika terjadi mempengaruhi orang yang muda
maupun yang tua dari keluarga yang sama. Hipoparatiroidisme, baik idiopatik atau diikuti
tiroidektomi, merupakan penyebab etiologi yang paling penting karena dapat diobati.
Pseudohypoparathyroidism (Albright’s syndrome) dapat juga dikaitkan dengan kalsifikasi
serupa. Kondisi langka ini dijelaskan pada bab tulang (lihat Bab 42).

Fahr’s syndrome (idiopathic familial cerebrovascular ferrocalcinosis) adalah kondisi familial


yang jarang dimulai pada masa kanak-kanak dan ditandai dengan deposisi besi dan kalsium di
ganglia basalis, nukleus dentatus, dan daerah subkortikal. Keadaan ini muncul dengan spastisitas
dan gerakan koreoatetoid, berlanjut pada kemunduran mental yang progresif (Gbr. 58.62).

Cockayne’s syndrome, yang diwarisi sebagai autosom resesif, ditandai oleh dwarfisme dan
progeria. Terdapat mikrosefali dan kubah tengkorak yang tebal serta kalsifikasi intrakranial
(Gambar 58.63).

Kalsifikasi dalam toksoplasmosis bersifat linear atau nodular daripada amorf (Gbr. 58.43) dan
pada kondisi lain biasanya diagnosis jelas dari riwayat dan temuan klinis.

Keracunan karbon monoksida biasanya karena percobaan bunuh diri. Kasus klasik menunjukkan
nekrosis globus pallidus, sehingga menimbulkan daerah lusen kecil simetris bilateral di tempat
yang khas ini. Kalsifikasi jarang namun telah dijelaskan.

Mikroangiopati mineralisasi juga disebut sebagai disseminated necrotising


leucoencephalopathy. Ini merupakan kondisi yang jarang terlihat terutama pada pasien dengan
leukemia yang telah diobati dengan radioterapi otak, diikuti dengan metotreksat intratekal. Pada
fase akut terdapat leukoensefalopati bilateral, dan CT mungkin menunjukkan densitas rendah
pada grey matter bifrontal.

Gambar. 58.62 CT scan aksial menunjukkan kalsifikasi luas pada ganglia basalis, thalamus, grey
matter subkortikal, batang otak dan inti entatus serebelum pada Fahr’s syndrome.
Gambar. 58.63 Gambar aksial T2-w dan T1-w pada Cockayne’s syndrome menunjukkan gross
atrofi supratentorial dan abnormalitas serta reduksi sinyal difus sebagian besar white matter.
Sinyal tinggi T1-w dan sinyal rendah T2-w di ganglia basalis merupakan indikasi terdapatnya
kalsifikasi.

Mikroangiopati mineralisasi menunjukkan atenuasi rendah pada white matter, terutama di dekat
junction kortikomedula dan dengan relative sparing dari white matter yang lebih dalam.
Kalsifikasi linear retikuler atau bergerigi tipis juga terdapat pada junction kortikomedula serta di
ganglia basalis dan fossa posterior, sehingga menimbulkan tampilan yang sangat khas.

Hiperparatiroidisme sekunder sering dikaitkan dengan kalsifikasi luas pada falx dan tentorium,
dan ini terbukti pada sinar-X sederhana tengkorak. Kalsifikasi intraserebral jarang diidentifikasi
pada CT dan terjadi di ganglia basalis dan juga pada white matter.

Kelainan pada white matter

Di bawah judul ini kita akan membahas kondisi etiologi yang berbeda yang memiliki
keterlibatan white matter secara dominan. Penyakit pada white matter telah diklasifikasikan
menjadi dismielinasi, yaitu adanya pembentukan abnormal atau pemeliharaan mielin, dan
demielinasi, dimana terdapat penghancuran myelin yang terbentuk secara normal (Kotak 58 4)
Untuk ini dapat ditambahkan penyebab lain dari apa yang dapat disebut sebagai demielinasi
sekunder-lesi inflamasi dan pasca-inflamasi serta gangguan neoplastik, vaskular, toksik, dan
lainnya.

Beberapa diantaranya telah dibahas, mis. ensefalomielitis diseminata, ensefalopati multifokal


progresif (PML) dan sindrom Reye. Kondisi lain yang termasuk dalam kategori ini dijelaskan di
bawah ini.

Kotak 58.4 Kelainan pada white matter


Dysmyelinating Schilder’s disease
Leukodistrofi Central pontine myelinolysis
Gangguan metabolisme Marchiafava-Bignami disease
Demyelinating (myelinoclastic) Sekunder dari kelainan lain
Sklerosis multipel
Perubahan pada white matter ditampilkan dengan baik oleh CT, tetapi tidak ada keraguan bahwa
MRI bahkan lebih sensitif dalam menunjukkan lesi white matter. Perubahan dalam kondisi
patologis spesifik dijelaskan di bawah ini, tetapi harus disadari bahwa ada banyak penyebab
fisiologis dari perubahan densitas white matter di CT atau dalam sinyal di MRI.

Neonatus, terutama bayi prematur, biasanya menunjukkan white matter atenuasi rendah di CT
dan diferensiasi yang lebih buruk antara white matter dan grey matter di MRI. Hal ini
disebabkan oleh mielinisasi yang inkomplit dan keadaan ini membaik seiring mielinisasi
berlangsung. White matter atenuasi rendah pada CT dan kontras abnormal pada MRI juga terlihat
pada lansia, biasanya berhubungan dengan perubahan atrofi senilis general.

Penyebab lain dari atenuasi rendah general dari white matter di CT dan sinyal yang berubah di
MRI yaitu koma uremikum, koma hepatikum dan krisis hipertensi: penyakit ganas dan muskular
distrofi merupakan penyebab langka lainnya. Edema vasogenik yang berhubungan dengan tumor
atau trauma juga dapat menghasilkan densitas rendah fokal atau general, seperti halnya
kerusakan karena radiasi.

Multiple sclerosis (MS) merupakan salah satu gangguan neurologis yang paling umum dan
ditandai oleh plak demielinasi dan gliosis yang tersebar luas di seluruh neuraxis. Daerah nya
adalah:

1. Periventrikular
2. 2. Traktus optikus
3. Batang otak
4. White matter serebelar dan pedunkel serebelar
5. Medula spinalis

Sebagian besar pihak berwenang menganggap etiologi nya adalah imunopatologis, dan ada
peningkatan insiden antigen tipe jaringan tertentu pada pasien yang terkena. Ada juga gamma
globulin yang meningkat di CSF. Yang terkena terutama adalah dewasa muda, dengan
peningkatan insiden di zona beriklim yang lebih dingin dan basah di belahan bumi utara.

CT CT dapat menunjukkan tidak adanya kelainan bahkan pada tahap akut. Pada sekitar
sepertiga pasien, dapat terlihat daerah kecil dengan densitas rendah pada white matter, terutama
yang berdekatan dengan atria atau di daerah periventrikular lainnya (Gambar 58.64). Pada tahap
akut ini mungkin tampak enhancement yang nyata (Gambar 58.64B.C), tetapi lesi kronis tidak
mengalami enhancement. Kadang-kadang enhancement lesi kecil terlihat sebagai isodense saat
sebelum ditambahkan zat kontras. Kasus klasik tidak menunjukkan efek massa atau edema di
sekitarnya, namun sangat jarang terjadi efek massa dan edema yang dapat mensimulasikan
tumor, terutama dengan lesi besar tunggal.
MRI MRI jauh lebih sensitif daripada CT dalam demonstrasi plak MS, dan telah diklaim
bahwa akurasi yang hampir 100% dapat diperoleh dengan mesin modern. Penampilan yang
paling khas adalah lesi hyperintense nodular periventrikular pada gambar T2-w, paling banyak
secara posterior (Gambar 58.65), dan plak juga ditunjukkan dengan baik pada pertemuan white
matter dan grey matter. MRI bahkan dapat menggambarkan lesi di medula spinalis, serta batang
otak dan serebelum. Beberapa lesi serebral tampak pada lebih dari separuh pasien yang
mengalami satu episode neuritis optik, atau dengan lesi batang otak atau lesi cord yang terisolasi
secara klinis.

Seperti yang telah dicatat, beberapa lesi mungkin memiliki efek massa yang cukup untuk
mensimulasikan tumor, meskipun ini jarang terjadi. Yang lain mungkin menunjukkan area
sentral dari intensitas sinyal yang lebih besar, menyerupai target.

Gambar 58.64 Multiple sclerosis. (A) Area densitas rendah paraventrikular dan white-matter. (B,
C) Area densitas rendah paraventrikular dan materi putih yang mengalami enhancemement. (D)
potongan aksial MRI T1-w. Plak multiple sclerosis dilihat sebagai area dengan sinyal tinggi.

Peningkatan kontras setelah pemberian gadolinium terjadi pada fase akut, mungkin menunjukkan
adanya aktivitas, karena kemudian akan mereda.

Harus diingat bahwa lesi MRI tidak spesifik dan harus dipertimbangkan dalam konteks klinis.
MRI sangat sensitif sehingga menunjukkan lesi periventrikular yang serupa pada sekitar 25%
pasien usia lanjut. Ini mungkin mewakili lesi iskemik, karena mereka secara khusus dicatat pada
pasien dengan demensia multi-infark. Lesi serupa juga telah tampak setelah radioterapi dan pada
ensefalomielitis.

Schilder’s disease (sclerosis diffuse) Kondisi ini mengenai anak-anak dan juga orang dewasa
muda. Secara histopatologis, lesi mirip dengan MS, tetapi lebih luas, dan secara klinis jalannya
lebih kontinu dan progresif, bahkan fulminan, daripada intermiten dan kambuh. Lesi utama
meluas melalui corpus callosum ke kedua daerah parieto-oksipital.
CT Area atenuasi rendah bilateral tampak pada kedua daerah parietooksipital yang membesar
secara progresif tetapi tidak simetris. Jarang terjadi peningkatan kontras.

Gambar 58.65 Gambar aksial T2 (A) tampak lesi multipel hiperintens pada white matter serebral,
banyak di antaranya merupakan distribusi periventrikular dan khas sklerosis multipel. Beberapa
lesi berhubungan dengan edema perilesional, memberikan tampilan target, dan pada gambar T1
potongan koronal post kontras (B) tampak patchy and ring enhancement; Lesi ini merupakan
plak demielinasi yang aktif

MRI MRI menunjukkan lesi white-matter lebih baik daripada CT, dan tingkat keberadaannya
tercermin dengan jelas.

Central pontine myelinolysis Kondisi langka ini, terutama yang mengenai white matter pons,
pada awalnya dianggap disebabkan oleh alkoholisme kronis dan malnutrisi, namun kemudian
terbukti berhubungan dengan banyak penyakit kronis lainnya, termasuk neoplasia dan penyakit
hati dan ginjal. Penyebab yang mungkin mendasari yaitu gangguan natrium plasma, dan telah
diamati dalam banyak kasus hiponatremia, meskipun hubungannya tidak sederhana. Seringkali
fatal, namun dapat terjadi pemulihan, dengan berbagai tingkat defisit neurologis.

Pencitraan CT dapat menunjukkan densitas rendah pada pons yang terkena, biasanya hanya
ketika penyakitnya sudah lanjut. MRI lebih sensitif dan mengungkapkan perubahan yang lebih
luas. Ada peningkatan T1 dan T2 di dalam pons, dan perubahannya bisa lebih luas, meluas ke
otak tengah dan thalamus dan bahkan ke white matter subkortikal.

Marchiafava-Bignami’s disease Ini merupakan kondisi langka lainnya, dengan lokalisasi white
matter yang khas. Terutama mengenai Corpus callosum, meskipun jalur sentral lainnya mungkin
saja terlibat. Terdapat hubungan dengan alkoholisme kronis, namun invariabel, dan keracunan
sianida kronis dapat menghasilkan lesi yang serupa.

Radiasi leukoensefalopati. Radiasi yang digunakan dalam pengobatan tumor ganas itu sendiri
dapat menghasilkan efek yang berbahaya. Hal ini terutama disebabkan oleh oklusi pembuluh
kecil dan menghasilkan infark. Pada tahap akut ada perubahan pada white matter yang tidak
dapat dibedakan dari tumor pada CT dan MRI. Karena kerusakan radiasi kadang-kadang
tertunda, dan dapat terjadi berbulan-bulan kemudian, ini dapat menimbulkan diagnosis banding
yang sulit dengan kekambuhan tumor atau keberadaan tumor baik secara klinis dan pencitraan.
Dalam situasi ini PET dapat membantu, yaitu dengan menunjukkan hipermetabolisme pada
kekambuhan tumor dan hipometabolisme pada nekrosis radiasi (lihat di bawah). Perubahan
radiasi pada akhirnya akan berkembang menjadi atrofi lokal, meskipun white matter densitas
rendah pada CT dan perubahan sinyal pada MRI akan tetap ada (Gbr. 58.66).

Hubungan antara radioterapi, metotreksat dan PML telah dibahas di atas.

Gambar. 58.66 (A-C) Pemindaian CT aksial menunjukkan perubahan densitas rendah yang
simetris pada white matter supratentorial yang perifer dan dalam pada leukodistrofi
metakromatik. (D) MR T2-w aksial menunjukkan densitas rendah yang tersebar luas pada white
matter.

Leukodistrfi

Leukodistrofi adalah istilah yang biasa digunakan untuk menyebut gangguan dismielinasi.
Mereka terutama disebabkan karena cacat genetik dalam pembentukan dan pemeliharaan mielin,
biasanya terdapat pada bayi dan anak-anak, dengan meningkatnya keterlambatan perkembangan,
demensia progresif dan defisit neurologis. Termasuk kondisi berikut, yang, seperti kebanyakan
kelainan metabolisme lipid, diwariskan sebagai autosom resesif dan berhubungan dengan
defisiensi enzim lisosom:

• Leukodistrofi metakromatik

• Leukodistrofi globoid (Krabbe’s disease)

• Degenerasi spongiformis (Canavan’s disease).

Leukodistrofi metakromatik Ini adalah salah satu leukodistrofi bersifat herediter yang lebih
sering terjadi; gejala klinis biasanya dimulai pada masa bayi, meskipun dapat tertunda sampai
remaja atau setelahnya. Hal ini disebabkan oleh kekurangan enzim arylsulphatase A. Terdapat
keterbelakangan mental atau regresi dan tanda-tanda neurologis lainnya, yang semakin berakibat
fatal.

Leukodistrofi globoid (Krabbe’s disease) Penyakit ini ditandai dengan kurangnya enzim P-
galactocerebrosidase. Muncul pada masa bayi dengan keterbelakangan dan spastisitas, dan
biasanya berakibat fatal pada tahun kedua. Muncul pada masa kanak-kanak dengan course yang
lebih kronis dan terdapat kegagalan visual awal (Gambar 58.67).

Degenerasi spongiformis Kondisi ini disebut begitu karena karakteristik degenerasi spon yang
dihasilkan pada white matter bayi yang terkena. Ini merupakan salah satu dari sedikit
leukodistrofi yang menghasilkan pembesaran kepala, dan yang lainnya yaitu penakit Alexander’s
disease dan gangliosidosis GM2 (Tay-Sachs disease).

Leucodystrophies X-linked. Kondisi ini lebih jarang, tetapi dua yang penting adalah
adrenoleukodistrofi dan Pelizaeus-Merzbacher disease.

Adrenoleukodistrofi merupakan penyakit genetik X-linked yang pada suatu waktu dapat
membingungkan dengan Schilder’s disease.

Gambar. 58.67 (A, B) Axial CT dan T2-weighted MRI pada penyakit Krabbes yang
menunjukkan lesi bilateral thalamic dan posterior kapsular posterior internal yang dikalsifikasi
pada CT. Abnormalitas sinyal T2 juga terdapat pada materi putih periventrikular yang dalam
dengan beberapa perubahan kavitasi yang berdekatan dengan tanduk frontal.

Gambar 58.68 (A, B) Abnormalitas sinyal T2 aksial pada white matter oksipitoparietal
periventrikular cukup simetris dan memanjang melintasi corpus callosum; ada zona sinyal
hiperintensitas T2 diferensial yang mewakili fase demielinasi yang berbeda dan tampilannya
khas untuk adrenoleukodistrofi X-linked. Pada gambar koronal T1, enhancement muncul pada
tepi aktif dari demielinasi.

Penyakit ini mengenai anak laki-laki berusia 4-6 tahun dan kadang-kadang pada anak yang
sedikit lebih tua. Para korban mengalami insufisiensi adrenal, seperti pada penyakit Addison,
bersama dengan demensia, kebutaan kortikal, ataksia, dan spastisitas (Gambar 58.68).
Pelizaeus-Merzbacher’s disease. Penyakit ini juga terkait dengan kromosom X. Muncul
terutama pada masa bayi, tetapi bisa juga setelahnya. Terdapat demensia progresif, ataksia dan
nistagmus, seringkali muncul dengan gambaran ekstrapiramidal seperti postur distonik dan
kejang torsi. Dasar metabolisme tetap tidak jelas.

Alexander’s disease adalah salah satu dari sedikit leukodistrofi yang terjadi secara sporadis dan
ditandai secara histopatologis oleh banyaknya serat Rosenthal di otak yang terkena. Diagnosis
pasti tergantung pada biopsi otak (Gbr. 58.69).

Batten’s disease (neuronal ceroid lipofuscinosis) disebut juga sebagai degenerasi


serebromakular, dan berbeda dengan yang diatas, otak mengalami atrofi dan seringkali sangat
nyata.

CT CT dalam leukodistrofi menunjukkan daerah dengan densitas rendah pada white matter
bilateral tetapi tidak harus simetris dan akan menjadi lebih luas saat proses penyakit berlangsung
(Gambar 58,56).

Dalam adrenoleukodistrofi, daerah parieto-oksipital terlibat dan enhancement kontras dapat


terlihat pada tepi lengkung yang tipis atau bergerigi, mewakili inflamasi perivaskular pada
margin, dari proses yang berkepanjangan. Enhancement seperti itu tidak terlihat pada
leukodistrofi lain yang dijelaskan di atas. Temuan lain yang tidak biasa yang dijelaskan dalam
adrenoleukodistrofi adalah kalsifikasi distrofik pada white matter yang terkena.

Krabbe’s disease telah dideskripsikan sebagai adanya peningkatan densitas di ganglia basalis
serta hipodensitas white matter, sementara Alexander’s disease telah dilaporkan menampilkan
enhancement yang tidak biasa pada nukleus kaudatus dan area periventrikular dalam suatu kasus
yang dilaporkan. Atrofi yang cukup besar telah dilaporkan menyertai perubahan pada white
matter pada penyakit Pelizaeus-Merzbacher.

MRI MRI lebih sensitif daripada CT dalam mendemonstrasikan penyakit pada white matter.
Perubahan dapat didiagnosis lebih awal, ditunjukkan lebih jelas, dan tampak lebih luas. Sekuens
T2-w menghasilkan sinyal tinggi pada white matter yang terkena.
Gambar. 58.69 (A) Gambar T2 Axial dan (B) gambar T1 koronal post kontras pada pasien
dengan penyakit Alexander menunjukkan kelainan sinyal dalam white matter, yang memiliki
predileksi pada obus frontal. Terdapat beberapa keterlibatan ganglia basalis dan enhancement
post kontras. (Gambar 58.68. 58.69). Dalam adrenoleukodistrofi, maternal carrier dalam
beberapa kasus menunjukkan perubahan pada white matter dengan gejala neurologis ringan.
Temuan serupa telah dilaporkan terdapat pada carrier penyakit Pelizaeus-Merzbacher.

Amino dan acidopati organik

Ini adalah kelompok gangguan metabolisme yang luas yang disebabkan oleh defek enzim yang
mengakibatkan akumulasi metabolit toksik di dalam tubuh dan di otak, di mana mereka
mengganggu sintesis mielin normal atau menyebabkan kerusakan selubung mielin. Kelainan ini
terdapat pada bayi dan dengan metode pengujian biokimia yang lebih baik, sekarang telah
ditentukan terdapat banyak jenis yang berbeda, beberapa di antaranya tercantum dalam Kotak
58.5.

Diagnosis biasanya dibuat secara biokimia tetapi pencitraan dapat membantu dengan
menunjukkan tingkat kerusakan mielin atau efek pengobatan terhadap perkembangan penyakit.

Pencitraan CT dapat menunjukkan fokus kecil dengan densitas rendah pada whte matter namun
MRI paling bagusa dalam menunjukkan lesi white matter sebagai area kecil dengan sinyal tinggi
pada pemeriksaan T2-w, dan terletak secara subkortikal atau di sentra ovale. Gambar T1
potongan sagital dapat menunjukkan lesi kecil densitas rendah di corpus callosum. Temuan ini
tidak spesifik.

Fenilketonuria Ini adalah kelainan bawaan metabolisme asam amino karena tidak adanya
fenilalanin hidroksilase yang menghidrolisis fenilalanin menjadi tirosin. Gangguan mental yang
parah dapat terjadi jika kondisinya tidak dikenali dan tidak diobati, dan ada perubahan pada
mielin hemisfer menyerupai leukodistrofi. Perubahan white matter telah dikarakterisasi oleh
MRI (Gbr. 58.70).

Kotak 58.5 Amino dan acidopati organik


Fenilketonuria Homosistinuria
Hiperfenilalaninemia Kistationinuria
Tirosinemia Hipermetioninemia
Maple syrup urine disease Proprionic acidaemia
Argininosuccinic aciduria Asidemia metilmalonik
Citrullinaemia Hiperglikemia non-ketotik
Defisiensi ornithine transcarbamylase Asidemia laktat
Hyperargininaemia
Gambar. 58.70 (A) MRI T2-w aksial menunjukkan kelainan sinyal periventrikular parietal
bilateral pada pasien dengan fenilketonuria klasik (B). CT aksial menunjukkan perubahan
densitas yang sangat rendah pada white matter otak dan thalamus pada penyakit maple syrup
urine.

Gambar. 58.71 (A) Beberapa ruang perivascular yang berdilatasi terdapat pada gambar T2 aksial
pada pasien dengan mucopolysaccharidosis. (B) Gambar T2 sagital melalui junction
craniocervical pada sindrom Morquios menunjukkan foramen magnum kecil dan beberapa
cervical cord impingement. Terdapat hipoplasia odontoid dan ligamentum, serta penebalan dura
yang berkontribusi pada kecilnya foramen magnum

Mucopolysaccharidoses Kelainan kerangka yang terlihat pada gangguan penyimpanan


lysosomal ini telah dijelaskan pada Bab 35. Diagnosis ditegakkan berdasarkan
mucopolysaccharides urin yang khas dan dikombinasikan dengan gambaran klinis (Gambar
58.71).

Pencitraan. Otak menunjukkan atrofi dan hidrosefalus dan dalam beberapa kasus megalensefali.
Perubahan white matter muncul sebagai atenuasi rendah yang difus pada CT atau sebagai sinyal
tinggi pada gambar MRI T2-w.

Penyakit Binswanger (ensefalopati arteriosklerotik subkortikal) Terdapat hubungan yang sering


antara hipertensi, arteriosklerosis terhadap demensia atau manifestasi neuropsikiatri lainnya.
Mempengaruhi arteri yang lebih dalam pada otak, menyebabkan perubahan iskemik pada white
matter yang dalam, terkait dengan atrofi general. Beberapa pihak berwenang menganggap ini
sebagai bentuk demensia multi-infark, tetapi yang lain menganggap perubahan itu sebagai
perubahan senilis yang tidak spesifik.

CT Terdapat atrofi general dengan atenuasi rendah multifokal atau atenuasi rendah general dari
white matter, khususnya di sekitar ventrikel (Gbr. 58.72). Tidak ada enhancement post kontras.

Temuan lain yang dilaporkan dalam beberapa kasus termasuk infark lacunar di ganglia basalis.
Namun, perubahan dengan atenuasi rendah yang serupa dapat terlihat pada otak orang yang
lanjut usia yang normotensi, dan tanpa demensia atau tanda-tanda neurologis lainnya. Infark dan
atrofi lacunar juga tidak spesifik.

MRI MRI akan menunjukkan perubahan white matter lebih sensitif daripada CT dan juga akan
menunjukkan atrofi general.

Lesi periventrikular ditampilkan dengan baik namun harus disadari bahwa lesi ini tidak spesifik
dan lesi yang serupa dapat terlihat pada beberapa pasien lansia tanpa gejala.

Sitopati mitokondria

Penyakit ini merupakan sekelompok penyakit yang memiliki cacat pada mitokondria, dengan
defisiensi enzim yang mengendalikan fosforilasi oksidatif dan / atau rantai pernapasan. Penyakit
ini sering melibatkan otot dan dapat menyebabkan miopati proksimal. Keterlibatan SSP dapat
menghasilkan presentasi klinis yang sangat bervariasi terkait dengan peningkatan laktat serum
dan CSF (Gambar 58.73, 58.74). Tampilan yang khas meliputi:

1. Epilepsi mioklonik dengan ataksia

2. Ofthalmoplegia dengan degenerasi retina, yang sering dikaitkan dengan blok jantung dan
protein CSF yang meningkat

3. Episode mirip stroke, sering dikaitkan dengan muntah episodic dan kebutaan kortikal.

Penyakit ini ditularkan melalui sitoplasma ibu dan bersifat non-mendelian. Orang yang terkena
dampak sering bertubuh pendek.
Gambar 58.72 (A, B) CT pasien demensia tu. Atrofi kortikal ringan tetapi terdapat daerah luas
patchy dengan densitas rendah di white matter otak.

Gambar 58.73 (A) Gambar T2-w aksial dan (B) T1-w koronal menunjukkan kelainan sinyal yang
luas di korteks dan white matter dari hemisfer otak kanan di MELAS. Terdapat beberapa efek
massa dan perhatikan bahwa perubahan sinyal melibatkan ketiga wilayah vaskular, meskipun
sebagian besar distribusi nya di posterior. Terdapat juga atrofi serebelar.

Gambar. 58.74 Lesi cleft-like kistik matur bilateral muncul pada nukleus lentiformis pada pasien
ini dengan sitopati mitokondria. (A) MR T2-w aksial. (B) MR T2-w koronal.
Gambar. 58.75 Sitopati mitokondria. Anak empat tahun dengan ataksia, mioklonus, dan
drowsiness. MRI (T1-w) mengungkapkan fokus sinyal tinggi pada nukleus lentiformis dan white
matter parietal yang memanjang hingga ke limb posterior kapsula internal

Histopatologi meliputi ensefalomielopati nekrotikans subakut yang berhubungan dengan


proliferasi kapiler dan glia, dan dengan degenerasi spongiform. Distribusi yang tercermin dalam
tampilan MRI, yaitu nekrosis simetris di ganglia basalis, perubahan spongiform dengan
peningkatan T1 dan T2 di thalamus, batang otak dan / atau white matter hemispheric (Gambar
58.75). Dalam tampilan yang lebih kronis seperti sindrom Kearn-Sayer mungkin ada kalsifikasi
ganglia basalis yang terkait dengan atrofi, yang dapat nyata pada serebelum dan batang otak.
Episode mirip stroke tercermin pada terdapatnya kelainan fokal yang sangat mirip dengan infark.

You might also like