BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Penelitian

Standar pelayanan Rumah Sakit di Indonesia diatur dalam Keputusan

Menteri Kesehatan RI Nomor 129 Tahun 2008 Tentang Standar Pelayanan

Minimal Rumah Sakit yang bertujuan untuk menjamin kualitas pelayanan yang

diberikan oleh rumah sakit dengan tujuan akhirnya adalah memberikan kepuasan

pada pasien. Studi menunjukkan bahwa orientasi pelayanan kesehatan yang

berfokus pada kebutuhan pasien memiliki potensi untuk meningkatkan kepuasan

pasien sehingga memberikan keuntungan finansial seperti biaya yang lebih rendah

pada setiap kasus, menurunkan efek samping, tingkat retensi karyawan yang lebih

tinggi, mengurangi biaya operasi, penurunan klaim malpraktek dan meningkatkan

pangsa pasar (Charmel dan Frampton, 2008).

“Poor quality is expensive” Menyediakan kualitas buruk itu justru mahal

biayanya. The Institute of Medicine (IOM) memperkirakan bahwa rata-rata, pasien

dirawat di rumah sakit setidaknya mengalami satu medication error (ME) per

hari. Program Patient Safety dan sistem layanan berkualitas telah dikembangkan

dalam rangka menghambat terjadinya ME. Salah satu metode untuk mengurangi

kesalahan adalah dengan perbaikan proses yang berkesinambungan melalui

pengurangan waste secara terus menerus yang awalnya dilakukan oleh industri

mobil di Jepang. Toyota Production System (TPS) mampu meningkatkan

reliability dan mengurangi biaya (Spagnol dkk., 2013).

1
 2

Kesalahan yang dihasilkan dari kegagalan untuk mengatasi kekurangan

dalam pelayanan rumah sakit menghabiskan $ 17 miliar hingga $ 29 miliar per

tahun secara nasional (IOM). Beban keuangan, bukanlah satu-satunya ‘hukuman’

yang dibayar oleh rumah sakit untuk mengatasi ME, beban moral staf rumah sakit

dan hilangnya kepercayaan dari masyarakat adalah biaya tambahan yang harus

ditanggung. Oleh karena itu sangat penting bahwa rumah sakit menjadi agresif

dalam usaha untuk meningkatkan kualitas (Zidel, 2006).

Menyeimbangkan antara mencapai kualitas tinggi dan tetap bertahan secara

finansial menjadi masalah besar bagi rumah sakit saat ini. Jika rumah sakit seperti

layaknya kebanyakan perusahaan, mereka tinggal meningkatkan harga jual untuk

mengimbangi kenaikan biaya dan dengan demikian tetap memperoleh keuntungan

yang bisa digunakan perusahaan untuk meningkatkan kualitas. Tetapi

bagaimanapun, rumah sakit tidak seperti kebanyakan perusahaan, terlebih untuk

rumah sakit yang dikelola oleh pemerintah. Dengan mengurangi persentase non-

value added work melalui pendekatan Lean (system) kualitas rumah sakit dapat

meningkat secara signifikan, dan penghematan biaya besar dapat dilakukan.

RSUD Prambanan merupakan rumah sakit kelas C yang berdiri tahun 2010,

terletak di Jl. Raya Prambanan-Piyungan Km.7 Sumberharjo, Prambanan Sleman.

Berawal dari rumah sakit kelas D, RSUD Prambanan telah berhasil meningkatkan

kinerja fisik dan keuangan selama lima tahun terakhir. Melalui wawancara dengan

Direktur RSUD Prambanan, pada tahun 2014, RSUD Prambanan memperoleh dana

APBD untuk meningkatkan kapasitas rumah sakit dengan rencana pembangunan

gedung baru yang terletak 900 meter di sebelah utara rumah sakit yang berdiri
 3

sekarang. Dalam merancang desain gedung baru diperlukan masukan baik dari

segi manajerial dan pelayanan dalam mendukung tercapainya visi rumah sakit

“Menjadi rumah sakit pilihan masyarakat”.

Penelitian dilakukan di Instalasi Rawat Jalan (IRJ) dengan mempertimbangkan

perkembangan jumlah kunjungan pasien dari tahun ke tahun, terutama pada tahun

2015. Dari Laporan Akuntabilitas Kinerja Instansi Pemerintah RSUD Prambanan

Tahun 2015, jumlah kunjungan pasien pada IRJ meningkat dari tahun 2012 sebesar

11.922; tahun 2013 sebesar 16.488; tahun 2014 sebesar 18.546; dan tahun 2015

sebesar 22.524 pasien. Meskipun terjadi peningkatan jumlah kunjungan pasien pada

IRJ, penambahan jumlah tenaga kesehatan atau kapasitas ruangan merupakan opsi

yang tidak mudah dilakukan. Penambahan kapasitas ruangan tanpa diikuti oleh

penambahan tenaga kesehatan, bagaimanapun akan menambah beban tenaga

kesehatan (health-care team) dan dapat berdampak negatif pada kualitas pelayanan

pasien berupa peningkatan waktu tunggu pelayanan, dan pengurangan waktu tatap

muka dengan dokter, apoteker ataupun dengan tenaga kesehatan yang lain. Untuk

menjawab permasalahan ini, pengukuran dan evaluasi perlu dilakukan untuk

melancarkan (streamline) proses pelayanan rawat jalan dan mengoptimasi efisiensi

sambil mempertahankan kualitas pelayanan yang terbaik. Patel dalam penelitiannya

menguji area yang mungkin terjadi delay pada suatu klinik urologi dan menemukan

bahwa >40% dari waktu yang dihabiskan di klinik terbuang sia sia pada proses

administrasi dan inefisiensi (Patel dkk., 2002).

Instalasi rawat jalan juga sering menjadi poin masuk awal dan utama bagi

pasien saat masuk dalam sistem pelayanan kesehatan. Oleh karena klinik rawat
 4

jalan lebih terhubung dengan sistem pelayanan terpadu tertentu, pengalaman

pasien di klinik rawat jalan dapat meninggalkan kesan yang mendalam.

Pengalaman mereka dapat memiliki dampak yang signifikan pada, apakah pasien

ingin melanjutkan perawatan mereka dalam rangkaian perawatan yang

disediakan. Karena pelayanan rawat jalan memainkan peran penting dalam sistem

pelayanan kesehatan, penting untuk memahami bagaimana konsep dan perangkat

dalam Lean dapat digunakan untuk memberikan kualitas tinggi dan biaya

perawatan yang efektif (Protzman dkk., 2014a).

Dalam Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun 2008 Tentang

Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, waktu tunggu pelayanan rawat jalan

harus kurang dari atau sama dengan enam puluh menit (60’), dengan nilai indeks

kepuasan pasien minimal sebesar 90%. Waktu tunggu rata – rata pelayanan di IRJ

RSUD Prambanan pada tahun 2015 sebesar 60 menit dengan nilai indeks

kepuasan pasien sebesar 85,09%. Waktu tunggu masih memenuhi standar akan

tetapi nilai indeks kepuasan pasien masih kurang dari standar.

Mengapa waktu tunggu penting? Jika dilihat dari sudut pandang penyedia

layanan kesehatan, dengan mematuhi pedoman pelayanan kesehatan yang diterbitkan

oleh pemerintah serta memberikan praktik pelayanan kesehatan berbasis bukti

(Evidence Based Medicine) adalah metode terbaik untuk menjamin pelayanan yang

berkualitas. Akan tetapi, dari sudut pandang pasien berbeda, pasien menganggap

pelayanan kesehatan memenuhi standar kualitas apabila baik dari penyedia layanan

dan lingkungan dapat menyediakan pelayanan yang penuh kasih dan peduli,

kepercayaan pasien terhadap dokter yang merawat (Bickell dkk., 2012),

 5

dan waktu yang tidak lama (Feddock dkk., 2010) dalam (Duska dkk., 2015).

Pasien menempatkan nilai negatif yang signifikan pada pelayanan dengan waktu

tunggu yang lama, dan nilai negatif tersebut akan berdampak negatif pada skor

kepuasan pasien (Duska dkk., 2015). Nilai kepuasan pasien untuk pelayanan

RSUD Prambanan pada tahun 2015 sebesar 85,09%, masih kurang dari nilai

standarnya sebesar 90%. Kepuasan pasien merupakan salah satu standar yang

diukur secara berkala sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit

(KMK Nomor 129 Tahun 2008). Pengukuran kepuasan pasien penting untuk

mengevaluasi dan meningkatkan pelayanan di bidang kesehatan karena dapat

menyediakan dasar pembuktian untuk mengukur outcome dari pasien, dokter, dan

organisasi penyedia layanan kesehatan (Cowing dkk., 2009).

Penelitian yang dilakukan oleh Duncan dkk (1988) menyebutkan bahwa

45% dari waktu konsultan dalam penelitian tersebut dihabiskan dalam melakukan

tugas-tugas administrasi (yang sebenarnya dapat) dihindari dan mencari hasil

(pemeriksaan) yang hilang. Selama interval delay tersebut, penyebabnya antara

lain pencarian data klinis dan kebingungan karena catatan tidak lengkap. Salah

satu cara penting untuk meningkatkan kepuasan pasien adalah dengan

meningkatkan efisiensi klinik, sehingga mengeliminasi waste dan menekan waktu

tunggu pasien (Duska dkk., 2015).

Waktu tunggu yang lama untuk mendapatkan layanan kesehatan menyebabkan

ketidakpuasan pasien, biaya yang lebih tinggi, dan konsekuensi klinis yang

merugikan (Green dkk., 2007). Studi longitudinal mengkonfirmasi bahwa penundaan

dalam mendapatkan akses pelayanan kesehatan berkaitan dengan

 6

outcome klinis yang buruk (Fontanarosa dkk., 2007) dalam (LaGanga, 2011).

Yang juga menyebabkan biaya lebih tinggi adalah pasien yang memiliki janji

pemeriksaan tetapi tidak memenuhinya (tidak datang). Suatu klinik mencatat

sejumlah 14.000 janji yang tidak dipenuhi dalam satu tahun, dan menyebabkan

kerugian lebih dari $ 1.000.000 (Kim dan Giachetti, 2006).

Lean methodology telah berhasil diadaptasi dalam industri lain, termasuk

sistem pelayanan kesehatan. Contohnya meliputi penerapannya di unit gawat

darurat, klinik rawat jalan, klinik endoskopi, dan ruang operasi. Banyak rumah

sakit yang telah mengadopsi Lean dalam organisasi mereka misalnya Virginia

Mason Medical Center, ThedaCare, dan University of Health System Michigan.

Lean yang diterapkan di rumah sakit dikatakan sebagai Lean Hospital.

Keuntungan yang didapatkan dari penerapan tersebut adalah penghematan dari

segi finansial (Skeldon dkk., 2014). Lean juga dapat menghilangkan gerakan yang

tidak perlu dalam rumah sakit, mengurangi waktu tunggu, peningkatan kepuasan

pasien, mengurangi biaya, dan menuju kesempurnaan dalam aliran pelayanan

dengan menghilangkan waste (Jones dan Womack, 2000).

Pendeketan Lean Hospital diharapkan dapat memberikan gambaran kondisi

rumah sakit pada saat ini, mengidentifikasi value dan waste dalam aktivitas

pelayanan, memberikan saran perbaikan berkelanjutan, serta memprediksi

keadaan Future State setelah perbaikan dilakukan. Masukan dari analisis tersebut

dapat digunakan oleh manajemen rumah sakit dalam merancang rumah sakit baru

yang sesuai dengan konsep Lean Thinking dengan tujuan akhirnya adalah

memberikan kepuasan bagi end customer (pasien).

 7

Lean thinking menyatukan beberapa hal dalam perbaikan proses. Lean

dimulai dengan mendefinisikan tujuan dari proses (nilai bagi pelanggan), lalu

pendesainan ulang proses untuk memberikan nilai tersebut (dengan minimum

waktu tunggu, tenaga dan biaya). Kemudian mengatur karyawan dan organisasi

untuk mengelola proses pengiriman nilai tersebut. Pada intinya meletakkan lima

prinsip berikut (Jones dan Womack, 2000) :

1. Menentukan nilai dari sudut pandang pasien

2. Mengidentifikasi value stream untuk mendiagnosa dan mengobati pasien serta

menghilangkan step yang tidak perlu (waste steps)

3. Memungkinkan pasien untuk ‘mengalir’ lancar dan cepat melalui setiap

tahapannya

4. Menyeimbangkan antara kapasitas dan permintaan sehingga pekerjaan

dilakukan sejalan dengan kebutuhan pasien

5. Mengejar kesempurnaan melalui perbaikan terus-menerus dalam value stream

Prinsip-prinsip dalam Lean memegang janji untuk mengurangi atau

menghilangkan waste dari waktu tunggu, uang, dan energi dalam perawatan

kesehatan, sehingga dapat menciptakan sebuah sistem yang efisien, efektif, dan

benar-benar responsif terhadap kebutuhan pasien. (Nasiri dan Worthington, 2009).

B. Perumusan Masalah

Pada tahun 2018 RSUD Prambanan akan mulai membangun gedung rumah

sakit baru yang terletak 900 meter di sebelah utara rumah sakit yang berdiri saat ini.

Dalam merancang gedung baru, diperlukan analisis current state kondisi pelayanan
 8

rumah sakit untuk dapat mengetahui aktivitas yang menambah nilai (value added

activity) dan yang tidak menambah nilai bagi pasien (non value added activity).

Pendekatan Lean Hospital digunakan sebagai acuan dalam identifikasi dan

mengeliminasi waste serta dalam memberikan rekomendasi perbaikan terus

menerus (Graban, 2011), sebagaimana yang telah diterapkan di beberapa rumah

sakit dan berhasil meningkatkan kualitas pelayanan melalui reduksi waktu tunggu

(Skeldon dkk., 2014), meningkatkan aktivitas value-added dan mengurangi waktu

non value added activity (Smith dkk., 2011), mengurangi lead time dan biaya

(Chiarini, 2013), meningkatkan kepuasan pasien (Duska dkk., 2015b), dan

pengurangan waste yang lain. Rumusan masalah penelitian ini adalah

1. Bagaimanakah proses aliran pasien rawat jalan di Instalasi Rawat Jalan (IRJ)?

Adakah waste yang terjadi, apa saja?

2. Apakah terjadi sumbatan pelayanan (Bottleneck) pada salah satu unit

pelayanan di instalasi rawat jalan, dimanakah letak bottleneck tersebut?

3. Apakah faktor penyebab bottleneck tersebut?

C. Keaslian Penelitian

Berikut ini adalah beberapa penelitian yang telah dilakukan sebelumnya :

Tabel 1. Penelitian yang telah dilakukan sebelumnya

Penulis Rancangan
Tujuan Lokasi Sampel Hasil utama
(tahun) penelitian
Wasetya Melakukan analisis Rumah Analitik Departemen Non value added
(2012) dan usulan perbaikan Sakit dengan rawat jalan sebesar 76,57%
mutu alur proses Marinir pendekatan dan value added
pelayanan dengan Cilandak, kualitatif sebesar 23,43%,
menerapkan konsep Jakarta, terjadinya waste
Lean hospital Indonesia dengan 10 akar
masalah
 9

Lanjutan Tabel 1. Penelitian yang telah dilakukan sebelumnya

Penulis Rancangan
Tujuan Lokasi Sampel Hasil utama
(tahun) penelitian
Miller Menunjukkan Help Penelitian Pelayanan Lean tools (value
dan bagaimana alat – alat Hospital Kualitatif Rawat Jalan stream mapping
Chalipati dalam Lean dapat India dan analisis akar
(2015) diterapkan di penyebab) dapat
pelayanan kesehatan. mengurangi waste
Menunjukkan dan meningkatkan
bagaimana alat Lean produktivitas.
dapat meningkatkan Rata-rata waktu
nilai kepada pasien. tunggu rawat jalan
berkurang 45
menit,peningkatan
produktivitas
tenaga kerja.
Duska, Memanfaatkan Lean Klinik Value Stream Klinik Rawat Menurunkan waktu
dkk methodology untuk Gynecology Mapping dan Jalan tunggu dari 119
(2015) mengidentifikasi Oncology di Perbaikan Gynecology menit menjadi 82
variabilitas aliran University Proses Onkology menit
pasien dalam rangka of Virginia
untuk mencari solusi
untuk perbaikan.
Skeldon, Apakah Lean Surgical Value Stream Uro- Lean mampu
dkk Methodology dapat GU Analysis dan oncologists, mempersingkat
(2014) diterapkan untuk Oncology Rapid perawat, waktu siklus
meningkatkan clinic di Improvement administrasi, pasien dan waktu
efisiensi dan kualitas University Event koordinator assessment.
pelayanan dalam Health aliran pasien, Meningkatkan
klinik uro-onkologi di Network in dan efisiensi dan
rumah sakit. Toronto, koordinator perawatan pasien
Canada clinical trial dalam pelayanan
Firdausi, Menyusun solusi RSUD Dr. Studi Kasus Staf IGD dan Waktu tunggu
2016 untuk mengatasi Moewardi Embedded Rawat Inap pasien di IGD 3
masalah waktu Multiple Unit jam 3’52’’, Waste :
tunggu di IGD Analysis, real waiting, human
time observasi. talent, defect,
overprocessing,
motion,
overproduction,
transportation
menyebabkan
bottleneck
Nancy Pendekatan Lean RS Rancangan Pelayanan Farmasi rawat jalan
(2014) Hospital Untuk Bethesda penelitian Farmasi non-value added
Perbaikan Yogyakarta non- Rawat Jalan terhadap value
Berkelanjutan eksperimental dan Rawat added 55%:45%,
(Continuous dengan Inap Waste kritis: motion
Improvement) Proses pendekatan 19,26% Farmasi
Pelayanan Instalasi kualitatif rawat inap non-
Farmasi RS value added
BethesdaYogyakarta terhadap value
added 69%:31%,
waste kritis:
waiting 15,23%.
 10

D. Manfaat Penelitian

1. Bagi manajemen internal

a. Dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan pimpinan RSUD dalam

upaya perumusan kebijakan dalam pengembangan rumah sakit.

b. Mengurangi atau mengeliminasi waste di unit yang mengalami bottleneck.

c. Penelitian ini diharapkan dapat digunakan sebagai dasar pembenahan,

pengembangan dan peningkatan kualitas pelayanan dengan konsep Lean

Hospital.

d. Output penelitian ini merupakan usulan perbaikan untuk mengurai

bottleneck pada aliran pelayanan Instalasi Rawat Jalan dan mengurangi

aktivitas non value-added serta menambah aktivitas value-added.

2. Bagi peneliti

Penelitian ini digunakan sebagai tambahan pengetahuan dan pengalaman

peneliti, serta untuk menerapkan konsep Lean Hospital yang dipelajari ke

dalam situasi sesungguhnya yang dihadapi di lingkungan kerja.

E. Tujuan Penelitian

1. Mengidentifikasi aliran pelayanan rawat jalan dengan menggunakan metode

Value Stream Mapping (VSM) dan mengidentifikasi waste yang terjadi.

2. Mengidentifikasi tahapan yang mengalami bottleneck pada proses pelayanan.

3. Merumuskan akar penyebab masalah terjadinya sumbatan (bottleneck) dalam

pelayanan dengan menggunakan metode Fishbone Diagram.