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Manual CTO
de Medicina y Cirugía

2.a edición

Psiquiatría

Reviso r
Jaime Carmona Huerta

Autores
Álvaro Huidobro Pérez-Villamil
lván Lerma Carrillo
Lain Hermes González Quarante
(traducción casos clínicos)
NOTA

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia
clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia.
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,
en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada
en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la misma sea
exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados
derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha
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que acompaña a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la información
contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada
o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación resulta de particular importancia
en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consultar
a su propio laboratorio para conocer los valores normales.

No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, la transmisión
de ningún otro formato o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro
y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright.

© CTO EDITORIAL, S.L. 2016

Diseño y maquetación: CTO Editorial

C/ Francisco Silvela, 106; 28002 Madrid


Tfno.: (0034) 91 782 43 30 - Fax: (0034) 91 782 43 43
E-mail: ctoeditorial@ctomedicina.com
Página Web: www.grupocto.es

ISBN Psiquiatría: 978-84-16527-35-9


ISBN Obra completa: 978-84-16527-11-3
Depósito legal: M-26880-2015
Psiquiatría

Manual CTO
de Medicina y Cirugía

2.a edición

Grupo CTO
Editorial
Q)
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.. C'C 03. Trastornos psicóticos . 36
.......
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C'C
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c- 3.3. Trastorno delirante crónico o paranoia ............................ 43
CI) 3.4. Trastorno esquizoafectivo . ...... ............. .............. 44
c.... 3.5. Otros trastornos psicóticos ...... ........ .......................... 44

04. Trastornos por sustancias . 47


01. Trastornos neuróticos ..... . ................. . 1 4. 1. Definiciones .. ...... ....................................................................... 47
l. l. Trastornos de ansiedad ......................................... 4.2. Alcohol .. ... . . . . .... ..... 48
1.2. Trastorno obsesivo-compulsivo ... 4 4.3. Opi áceos .. .... .. ... .. ...... 52
1.3. Trastornos relacionados 4.4. Cocaína ............................................................................................................................................... ss
con sucesos traumáticos o estresantes ..... S 4.5. Can na bis .. .............. . .. .. ..................................................... 56
1.4. Trastornos somatomorfos ..... 6 4.6. Otros tóxicos .............................. . ............................... 56
1.5. Trastornos disociativos ....... . 8
1.6. Trastornos facticios y simulación ............. ......... . 9
1.7. Trastornos del control de los impulsos .............................. 10 05. Trastornos cognitivos . . . . ......... 60
1.8. Ansiolíticos . ........................ ....................... .. 1o 5.1. Psicopatología . . . .. . . . .. 60
5.2. Delirium .... ... . .. .. . ......................... 61
5.3. Demencia .. . . . . . .... ............ 62
02. Trastornos del estado de ánimo ... 15 5.4. Trastornos amnésicos . . . ..................................... 63
2.1. Introducción ......... . ........................ . . .... ... 15
2.2. Epidemiología ... ... ... .. .......................... 20
2.3. Etiolog ía ....................................................................................................... ........................... 21 06. Trastornos de la alimentación . 66
2.4. Tratamiento ................................................................................................................................. 24 6. 1. Anorexia nerviosa .................... ....... .............................. 66
2.5. Suicidio . .. ... .. . . ...................................... 32 6.2. Bulimia nerviosa .... .............................................. 68
6.3. Otros trastornos alimentarios .......................................................... 69
,
Psiquiatría 11n d i C 8

07. Trastornos de la personalidad 71 1 O. Trastornos sexuales .... 82


10.1. Fisiolog ía ............................................................................................................................................ 82
10.2. Disfunciones sexuales ............................................................................................ 82
08. Trastornos del sueño ... 74 10.3. Otros trastornos sexuales ............................................................................... 83
8.1. Fisiología ... . .................................................................................................... 74
8.2. Insomnio ..... ............................................. 74
8.3. Disomnias por movimientos
11. Psicología médica,
durante el sueño ......... . . . ... . . . . ... m 75 epidemiología, neuroquímica 84
8.4. Hipersomnias ........ .... ...... ... ..... 75 11.1 . Psicología médica : psicoterapias ................................ 84
8.5 . Parasomnias ... . ..... ..... ................ 76 11 .2. Epidemiología y salud pública
en psiquiatría..... . . ..................... ............................. .................... 85
11.3. Bases neuroquímicas
09. Trastornos de la infancia de la psiquiatría .................................................................................................................. 86
y la adolescencia ... 78
9.1. Trastornos del neurodesarrollo .. . ......................................... 78
Bibliografía ..... 89
9.2. Trastornos de la eliminación .... . ............... 80
_esiq_uiatr_.'__----------..

Trastornos neuróticos

Estudia sobre todo los trastornos de ansiedad, diferenciando bien el trastorno por angustia
ORIENTAC I ÓN del resto de formas ansiosas. De los trastornos somatomorfos, basta con saber identificar los casos
ENARM típicos. Acerca de las benzodiacepinas, hay que quedarse con los aspectos farmacocinéticos
que diferencian unas de otras, y con sus principales indicaciones.

El concepto de neurosis posee una gran trad ición en psiqu iatría 1.1. Trastornos de ansiedad
y engloba un grupo heterogéneo de trastornos ps iq uiátricos que
compa rten, en teoría, tres caracte rísticas que los diferencian de las
psicosis: Probablemente éste sea el grupo de trastornos ps iq uiátricos más
Su gravedad es menor, produciendo poca interferencia en la vida del frecuente en la población genera l, siendo la fob ia específica el diag-
paciente. nóstico psiquiátrico más frecuen t e y la crisis de angustia, la prin-
Se han demostrado menos anomalías neurobiológicos subyacentes, cipal urgencia psiq ui átrica (Figura 1 ). Su incidencia global es más
lo que abre la posibilidad a teorías psicológicas sobre su origen. fre cuente en mujeres y en jóvenes (20-30 años), d isminuyendo en
El paciente muestra una adecuado conciencio de enfermedad, reco- la vejez.
nociendo lo anómalo de los síntomas que presenta y haciendo críti-
ca de los mismos.

Sin embargo, estas características no siempre se cumplen dado que al-


guno de estos trastornos neuróticos pueden ser extremadamente inca-
pacitantes (agorafobia, trastorno obsesivo-compulsivo), en otros es indis-
cutible la existencia de alteraciones neurobiológicas (ataques de pánico,
trastorno obsesivo-compulsivo) y, por último, en ocasiones el paciente
neurótico no muestra una correcta conciencia de enfermedad (trastorno
obsesivo-co mpulsivo, dismorfofobia).

Por este motivo, las últimas ve rsiones de los principa les sistemas de
clasificación de las enfermedades psiquiátricas (DSM', CIE) desaconse-
jan el uso de este término, recomendando el empleo de una nomen-
clatura basada en los síntomas predominantes (a ns iosos, depresivos,
somáticos, entre otros).
Trastorno Fobias
de angustia/pánico

l
1 En 2013 salió publicada la quinta versión del manual estadoun id ense de clas ifica-
ción de los trastornos menta les (DSM-5). Su traducción al españo l se pub li có en Trastorno
2014, habiendo sa lido antes un "b reviario" con los criterios diagnósticos de cada de ansiedad
generalizada
categoría. La repercus ión de esta última vers ión de la DSM en los libros de tex-
Fobias específicas o simples
to escritos en espa ñol es aún nula pero en este manual CTO se han in cluido los
principales cambios. Hay que tener en cuenta que la clasificación internacional
t + - - - - - - Ansiedad social
(la CIE-1 O.• de la OMS, publicada en 1994) sig ue vigente y que en ella se mantie- Agorafobia
nen nombres y categorías que han desaparecido en la DSM. Por este motivo se ha
conservado la estructura general de los capítulos, por lo que se ha indicado en los Figura 1. Clasificación de los trastornos de ansiedad
lugares correspond ientes las diferencias relevantes.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

Algunos de ellos (trastorno de angustia, agorafobia, fobia a la sangre) Ansiedad anticipatoria (m iedo de tener nuevas crisis).
muestran tendencia a la ag regación en familias, lo que sugiere un com- Preocupaciones hipocondríacas (m iedo a que las crisis indiquen un
ponente genético en su etiol ogía. problema físico grave).
Conductas de evitació n (miedo de ir a determinados lugares por si
Trastorno de angustia (trastorno de pánico) se sufre una crisis) que pueden derivar en una agorafobia.

Este trastorno se define por la presencia de crisis de angusti a (también Otras comp li caciones psiquiátricas son el abuso del alcohol y de los
denominadas ataques de pánico), que son inicialmente espontáneas y sedantes y la aparición de síntomas depresivos, con un aumento de la
tienden a repetirse con una frecuencia irregular, aunque con la evolución tendencia al su icid io. Este trastorno tiende a la cronicidad y a la recu-
del trastorno pueden asociarse a diversos estímulos (crisis de angustia rrencia, por lo que la repetición de las crisis y la aparición de compl ica-
con agorafobia). No debe existir un trastorno orgánico, psiqu iátrico o tó- ciones es lo que diferencia "una crisis de angustia" de "un trastorno de
xico que las ju sti fique. angustia".

Clínica

Las crisis de angustia tienen un inicio brusco, alcanzando su máximo en


unos minutos. En el las se presentan, con una intensidad extrema, síntomas
vegetativos, palpitaciones, molestias precordiales, disnea con hiperventi-
lación (muy típica), mareo, inestabilidad, temblor, sudoración, parestesias,
náuseas, escalofríos, sofocos ... (Tabla 1).
Preocupación
constante por la repetición
También aparecen síntomas psicológicos que provocan una enorme de- de las crisis
sazón en el paciente: sensación de muerte, miedo a la pérdida del control
o a esta r volviéndose loco, despersona lizació n y desrealizació n.

Duran menos de 1 hora y dejan un cansancio extremo. Ansiedad Pensamientos Conductas


anticipatoria hipocondriacos agoraf6bicas

Síntomas en crisis de angustia Frecuencia


Palpitaciones o taquicardia 80
Abuso del alcohol Síntomas depresivos
Disnea o sensación de ahogo 70 yBZD y suidicios
--~
Miedo a la muerte
-~--
65
Mareo o sensación de inestabilidad 55 Figura 2. Complicaciones del trastorno de angustia
Temblor o sacudidas musculares 53
Sudoración 53 Etiología
Molestias o algias precordiales 45
Se ha demostrado que este trastorno posee un factor genéticohered i-
Oleadas de frío o calor 43 tario, puesto que se presenta con mayor prevalencia entre familiares de
Náuseas o dolores abdominales 40 pacientes afectados (18% frente al 1-2% de la población genera l). Ade-
Debilidad muscular 40 más, hay claras diferencias genéricas, siendo mucho más frecuente en
mujeres, sobre todo si hay agorafobia.
Parestesias 35
Miedo a enloquecer o a perder el control 32 En el plano neurobiológico se ha evidenciado la capacidad de provocar
Inquietud psicomotora 30 crisis que tienen diversas sustancias (panicógenos) com o lactato sódi-
Sofocos 27 co intravenoso, bicarbonato, isoproterenol, CCK, entre otras. Además se
han establecido correlaciones neuroanatómicas como las sigu ientes:
Sequedad de boca 22
El locus coeruleus (principa l núcleo noradrenérgico cerebral) desen-
Cefaleas 15
cadena ría la cri sis de angustia.
Tabla 1. Frecuencia de los síntomas en las crisis de angustia La amígdala y el núcleo accumbens (sistema límbico) inducirían la
ansiedad anticipatoria.
Curso El lóbulo frontal genera ría las conductas de evitación.

Las primeras crisis se suelen iniciar en la adolescencia o al principio de Se discute su asociación con los síndromes de hiperelasticidad articula r,
la edad adu lta, y por definición deben ser espontáneas; con frecuencia así como con el prolapso mitral.
despiertan al paciente por la noche o su rgen cuando más tranquilo está;
posteriormente, pueden cond icionarse a estímu los diversos que facilitan Hay multitud de causas psiquiátricas y orgán icas que pueden provocar
su aparición o hacerse totalmente "reactivas". Con el tiempo, se desa rrolla ansiedad (ca rdiovascu lares, pulmonares, neurológicas, endocrinas, intoxi-
una serie de complicaciones psicológ icas típicas que son las que van a caciones, abstinencias .. ) y con las que cabe hacer un d iagnóstico dife-
alterar a largo plazo la vida del paciente (Figura 2): rencial (Tabla 2).

01 · Trastornos neuróticos
Psiquiatría 1 01
Antidepresivos (ISRS) Según el psicoanál isis, el mecanismo de defensa típico en una fobia es el des-
Abuso de estimulantes (cocaína, anfetaminas, cafeína) plazamiento. La teoría del aprendizaje las expl ica como un condicionamiento
Abstinencia de sustancias depresoras del SNC clásico entre un estímu lo inicialmente neutro y una emoción desagradable
(opiáceos, alcohol, benzodiacepinas) (por ejemplo, el miedo a conduc ir tras sufrir un accidente de tráfico).
Otros fármacos: hipoglucemiantes orales, insulina,
L-DOPA, hormonas tiroideas, cicloserina, isoniacida,
Formas clínicas
xantinas, corticoides, antipsicóticos (acatisia)

Prolapso de la vá lvula mitral Agorafobia. Se produce más en mujeres jóvenes. Se caracteriza por
Otros trastornos cardíacos: infarto agudo el miedo a estar en situaciones en las que uno se siente desprotegi-
de miocardio, angina de pecho, rotura de aorta, do o desamparado, que típicamente son lugares de los que es difícil
taquiarritmias, crisis hipertensivas .. .
escapar o conseguir ayuda (transportes públicos, multitudes, gran-
Embolismo pulmonar, EPOC, neumotórax, crisis des almacenes, ascensores, espacios abiertos, locales cerrados ... ).
asmáticas ... La mayor parte de los casos son secundarios a un trastorno de an-
Hipertiroid ismo/hipotiroid ismo gustia, pero puede aparecer de forma independiente; es frecuente
Hiperparatiroidismo que exista un estado permanente de ans iedad anticipatoria ("ansie-
Feocromocitoma dad libre flotante") que no se ve en otras fobias.
Hipoglucemia Se trata con técnicas conductuales (exposición en vivo de forma
Hipercortisolismo progresiva) y, si es secundaria a un trastorno de angustia, éste debe
tratarse con los fármacos adecuados.
Síndrome confusional de cua lq uier etiología
Fobia social (trastorno por ansiedad socia l). Suele debutar en la
Epilepsia
adolescencia, sin diferencias cla ras entre sexos (aunque los varones
Demencias y otras enferm edades neurodegenerativas
consu ltan con más frecuencia).
Tabla 2. Causas orgánicas de ansiedad Se defi ne como el miedo a situaciones de exposición pública, tales
como hablar delante de otras personas, comer o beber en público
Tratamiento o usar los lavabos públicos. La forma más frecuente es el m iedo a
hablar en público (aunque rara vez el paciente consultará por ello); si
El tratamiento del trast orno de angustia combina fármacos y psicotera- es generalizada, puede ser muy perturbadora. El mutismo selectivo
pia, con una eficacia notable. Se diferencian tres etapas: de la infancia sería una forma precoz de fobia social.
Abortivo (tratamiento de una crisis). Cualquier benzodiacepina aso- Estas personas presentan riesgo de alcoholismo "social" (pa ra ani-
ciada a técnicas para el contro l de la respiración (por la hiperventila- marse a hablar). Debe diferenciarse de los trastornos de la perso-
ción que caracteriza la crisis de pánico). nalidad con déficit de interacción social (evitativo, esquizoide) y del
Profiláctico (prevención de nuevas crisis): retraimiento soc ial propio de la depresión o de la esquizofren ia.
Antidepresivos. Casi t odos so n eficaces para preven ir cris is El tratamiento se basa en técn icas cognitivo-conductuales dirig idas
pero los ISRS se usan más por su mejor tolerancia; no producen al entrenam iento en habilidades sociales. En casos de ansiedad so-
dependencia; dado que su inicio de acción es retardado (sema - cial muy específica (miedo a hablar en público) muchas personas
nas), es frecuente asociarlos al principio con benzodiacepinas preferirán un tratamiento puntual con 0-bloqueantes (propranolol)
(q ue luego se retiran). o benzodiacepinas. Algunos antidepresivos (ISRS, IMAO) han demos-
Benzodiacepinas. Son también eficaces, sobre todo las de alta po- trado eficacia en pacientes con ansiedad social grave.
tencia (alprazolam, lorazepam o clonazepam), aunque el riesgo de Fobias específicas o simples. Son muy frecuentes en niños (en los
dependencia hace que no se consideren opciones de primera línea. que son evolutivamente casi normales) y más comunes en mujeres
(2/1 ). Se definen por el miedo a un objeto o a una situación concreta
Psicológico. Psicoterapia cogn itivo-cond uctua l para la agorafobia, q ue no debería provocarlo:
la ansiedad anticipatoria y las preocupaciones hipocondríacas; con- A los anima les o a los insectos (son las más frecuentes).
solida la respuesta a la rg o plazo. A estímulos ambientales como las tormentas o el mar.
A la sangre, a los pinchazos y a las heridas.
Trastornos fóbicos A otras situaciones concretas, como alturas, transportes públi-
cos, ascensores, aviones .. (en genera l, de inicio más tardío).
Una fobia es un temor desproporcionado y persistente a un objeto, ac-
tividad o situación específica (estímulo fób ico) que, siendo o no recono- Suelen desencadenar una crisis de ansiedad (adrenérgica) cuando no
cido como absurdo (irracional), permanece fuera del control voluntario y se puede evitar el estímulo; en la fob ia a la sangre-pinchazos-heridas
genera conductas de evitac ión (conscientes). se produce un cuadro vaga !, en forma de síncope o presíncope, tras la
reacción adrenérg ica inicia l. Normalmente, no generan incapacidad y
Las fobias específicas constituyen el diagnóstico más común en la población los pacientes apenas consu ltan. Si resultan molestas, se usan técnicas
general y la agorafobia la más frecuente entre las que solicitan tratamiento. conductuales, como la exposición en vivo basada en la desensibiliza-
ción sistemática, por lo que son innecesarios los fármacos.
Etiología
Trastorno por ansiedad generalizada
En general, son esporád icas, lo que sugiere un origen psicológico, pero
existe cierta agrupación familiar en la agorafobia, en algunas fobias situa- El trastorno por ansiedad genera lizada (TAG) es un estado de preocupación
cionales y en la fobia a la sangre. excesiva crónica ante sucesos de la vida cotidiana, que suele acompañar-
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. 8 edición

se de síntomas somáticos (pa lpitaciones, tensión muscular, cefa lea, sudo- ser aparentemente "lóg icos" o tener un carácter "mág ico", buscando
ración, entre otros), provocando malestar en el sujeto o un mal funciona- anular el pe ligro de la idea co n actos complejos y estereotipados. En
miento social o laboral. Tienden a consultar con el médico de fami lia u otros los casos avanzados, desapa rece la resistenc ia y toda la vida se ritua liza,
especial istas, antes que con el psiquiatra. lentificándose de forma espectacu lar, siendo dudosa en estos casos la
existencia de "conciencia de enfermed ad".
Esta "ansiedad generalizada" patológica es desproporcionada y du radera
en relación con los estímu los que la desencadenan. Es posiblemente el
trastorno psiqu iátrico que se presenta con mayor frecuencia asociado jun- Síndrome obsesivo Porcentaje (%)
to a otros trastornos mentales (ansiosos, depresivos, somatomorfos, tóxi- Obsesión de contaminación con compulsiones 50
cos), lo que cuestiona su val idez diagnóstica. Tiende a la cronicidad, por de lavado
lo q ue precisa la comb inación de fa rm acoterapia y psicoterapia (entre- Obsesión de duda con compulsiones 25
namiento en re lajación, te rap ia cog nitivo-co nd uct ual). Se propone el de comprobación
uso de antidepresivos o algunos antico nv ul sivos (pregaba li na, gaba-
Pensamientos intrusivos sin compulsiones aparentes
pentina) como ansio líti cos a medio-largo p lazo para evita r el riesgo de
Lentificación obsesiva sin res istencia a los rituales
dependencia de la s benzod iacepinas.
y sin ansiedad

Trastornos de ansiedad propios de la infancia Tabla 3. Principales síndromes obsesivos

Mutismo selectivo. Equivalente a la "fobia social" de los adu ltos; son Su inicio suele ser insidioso en la adolescencia o en la juventud (más pre-
niños que no quieren hablar con personas poco conocidas, provo- coz en varones que en mujeres). Afecta aproximadamente al 2% de la
cando aislamiento en la escuela. Puede confund irse con el déficit población general, sin diferencias entre sexos. Se da más en solteros que
auditivo o con el autismo. en casados (la soltería puede ser consecuencia de su enferm edad). Qu izá
Trastorno de ansiedad por separación. Padecen angustia extrema sea más frecuente en clases altas o en personas de coc iente intelectual
ante la separación real o imaginada de las personas con las que man- elevado (aunque tal vez sea un sesgo de d iagnóstico dado que puede
t iene un vínculo afectivo (la madre); el niño anticipa desgracias, rec ha- ser que esos pacientes se den más cuenta de su problema y consul ten).
za ir a la escuela, no qu iere quedarse solo, tiene pesadillas, se queja de
múltiples síntomas somáticos (sobre todo digestivos y cefalea). Con Aunque suele presentarse de forma aislada, puede ha ber trastornos de per-
los años, algunos de estos pacientes desarrollarán agorafobia. sonalidad previos, sobre todo de tipo obsesivo-compulsivo. Se asocia a otros
trastornos mentales, fundamentalmente a depresión mayor y a fobia social.
El tratamiento de ambos trastornos es la combinac ión de las terapias
conductuales y el apoyo paterno.

Mientras en el TOC los pensam ientos extraños son re-


conocidos como prop ios, en las ps icos is se pierde el ,.,....,;;:::ao~o~;:;<:~
1.2. Trastorno obsesivo-compulsivo jui cio de realidad.

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) 2 se caracteriza por la presencia En numerosos trastornos neurológicos (encefalitis, demencias, síndrome
de obsesiones y compu lsiones que aparecen de forma repetitiva y pro- de Gil les de la Tourette) se describen sín tomas obsesivoides. Se define el
ducen malestar significativo. espectro obsesivo como un grupo de trastornos mentales que comparten
ciertos rasgos con el TOC (trastornos del control de los impulsos, hipo-
Las obsesiones se definen como ideas, pensamientos, imágenes o im- condría y dismorfofobia, tra stornos por tics ... ) (Tabla 4) .
pulsos recurrentes y persistentes que el paciente reconoce como absur-
dos, y aunque sabe que son producto de su mente, le provocan intensa
ansiedad, al ser indeseadas o inaceptables, por lo que lucha por ignorar- Trastornos por t ics (Tou rette)
las o suprimirlas. Típicos temas obsesivos son las preocupaciones hipo- Trastornos del control de los impulsos (juego patológico/ludopatía,
cond ríacas y de contaminación, la duda sobre si se han hecho las cosas cleptomanía, pi romanía, tricoti lomanía, trastorno explosivo
intermitente)
correctamente, la necesidad de orden y de simetría, el miedo a dañar a
Trastornos de la cond ucta alimentaria
otros (conocidos como impu lsos obsesivos o fobias de impul sión) y la
moraHdad (sexua lidad, rel ig iosidad) (Tabla 3). Algunos trastornos somatomorfos (hipocondría, dismorfofobia)
Algunos trastornos de la personalidad (esqu izotípico, límite)
Las compulsiones son act os motores (o menta les) voluntarios que el Algunas formas de toxicomanía
paciente siente necesidad de rea lizar como defensa frente a la idea Algunas parafiHas
obsesiva, a pesar de reconocer los absurdos, por lo que intenta resis- Algunos trastornos genera lizados del desarrol lo (Asperger, autismo
atípico)
tirse aun a costa del aumento de la tens ión interna (que disminuye al
llevarlo a cabo). Un ritual es una compulsión muy elaborada. Pueden Tabla 4. Trastornos del espectro obsesivo-compulsivo

2 La DSM-5 incluye como trastornos relacionados con el TOC el trastorno dismór-


fico corpora l (véase el apartado Trastornos somatomorfos), la tricotilomania y las
Etiología
autoexcoriaciones (antes incluidas como trastornos del control de los impulsos) y
una nueva categoría ll amada "trastorno por acumulación" (definida por la dificul- Con frecuencia (60% de los casos) en el inicio del trastorno existe un fac-
tad para desprenderse de objetos con independencia de su valor real, tanto si se
to r estresante como, por ejemplo, el fallecim iento de personas cercanas,
acompaña o no de compras compulsivas).

01 · Trastornos neuróticos
Psiquiatría 01
problemas sexuales o de pareja, enfermedades, entre otros. Hay clara 1.3. Trastornos relacionados
tendencia a la agregación familiar, con mayor concordancia en monoci-
gotos. Entre los hallazgos biológicos destaca la presencia de disfunción
con sucesos traumáticos o estresantes
del lóbulo frontal en las pruebas de neuroimagen (PET) y las alteraciones
bioquímicas serot oninérg icas. Bajo este epígra fe se engloba n tanto las reacciones a situac iones trau-
máticas extremas (trastornos por estrés agudo y postraumático)
Las teorías psicológicas hablan de una alteración del procesamiento como las reacciones a situaciones estresantes más habituales (tras-
de la información, con respuestas desproporcionadas para estímulos tornos adaptativos). La DSM-5 también incluye los trastornos de la
menores (ven pel igro donde no lo hay) y de la tendencia a un pen- vinculación (o del apego), frecuentes en niños sometidos a maltrato o
sam iento mágico (como el uso de amu letos o satería). Pierre Janet negligencia, y que pueden adoptar tanto un patrón de inh ibición como
describió como típica de estos pacientes la psicastenia, una pérdida de desinhibición conductual.
de la sensac ión de seguridad en la realidad, con necesidad de verifi-
cación constante de los actos. La teoría psicoanal ít ica propone como Trastornos por estrés agudo y postraumático
mecan ismos de defensa la for m ación reactiva, la anulación y el ais la-
miento, atribuyendo el trastorno a u na regres ión a la fase anal-sádica Son reacc io nes caract erísticas ante un acontecimiento traumático extre-
del desa rrollo ps icosexua l. mo ("más allá de la experiencia hu mana habitual") que pone en pe ligro la
vida de la persona o de personas allegadas.
Curso y pronóstico
Experiencias típicas son las sig uientes:
Se inicia generalmente de forma insidiosa y el cu rso suele ser crónico y Catástrofes naturales (terrem otos, huracanes, incendios).
progresivo, con fluctuaciones (empeoran con las situaciones estresantes). Accidentes (de tráfico, labora les).
Pocos casos son graves, pero, de la misma forma, pocos desaparecen de Delitos (robos con violencia, atentados terroristas, secuestros, agre-
manera espontánea. La mayoría son formas "leves" que nunca consultan siones sexuales).
por sus síntomas pero los TOC graves pueden producir una discapacidad
extrema (Tabla 5). Durante el primer mes se califica como trastorno por estrés agudo, por
lo que son especialmente frecuentes en esta etapa los síntomas disocia-
tivos (embotamiento emocional, arreactividad); pasado el mes, se habla
Favorables Desfavorables de estrés postraumático.

Personalidad previa sana Personalidad previa obsesiva


Excepciona lmente puede aparecen t ras un periodo de latencia (si es mayor
Inicio tras factores Alteraciones neu róticas infantiles
de 6 meses se dice que tiene un "inicio demorado"). Las características del
desencadenantes y educación rígida
t rauma, de la persona y del contexto social influyen en la probabilidad de
Duración corta de la clínica antes Retraso en recibir tratamiento padecerlo. Tras un desastre natural, este trastorno afecta a un 15% de las
de recibir tratamiento
personas expuestas, llegando al 80% en víctimas de agresiones sexuales.
Presentación atípica y ausencia Síntomas motores
de síntomas motores y formas monosintomáticas Clínica
Curso fásico o episódico Gravedad clínica o necesidad
con intensa carga afectiva de hospital ización Cursa con:
acompañante Reexperimentación del acontecim iento en forma de recuerdos in-
Tabla S. Factores pronósticos del TOC t ru sivos (en niños, d ib ujos o juegos repetitivos relac ionados con el
tema), pesadillas, imágenes en vig ilia (flash-backs), sensación cons-
Tratamiento tante de que el suceso acaba de ocurrir.
Conductas de evitación (de ideas, personas o lugares), amnesia psi-
El TOC precisa la combinación de: cógena (del episodio, t otal o pa rcial).
Fármacos. Antidepresivos con acción seroton inérg ica: ISRS (mejor Sensación de em botamiento emocio nal (pérdida del interés, arreac-
tolerados, usados como primera opción), clom ipram ina (más poten- tividad emocional, desapego del entorno, sensación de un futuro
te pero con más efectos adversos, usado en casos de mala respuesta desolador, acortado).
a ISRS); mejoran sobre todo las ideas obsesivas. Son necesarias dosis Síntomas de hiperalerta (insomnio, irritabilidad, hipervigilancia, so-
elevadas y la respuesta tarda en aparecer muchas semanas. Por la bresalto ante los ruidos, dificultad de concentra ción).
tendencia a la cronicidad es necesario mantener el tratamiento de
manera prolongada. Curso y pronóstico
Psicoterapia . Se recomienda el empleo de técnicas conductuales,
como la exposición con prevención de respuesta y se desaconsejan Es fluctuante, pero la mayoría se recupera (sólo un 10% se cronifica). Entre
las terapias dinámicas (derivadas del psicoaná lisis). Mejora principal- sus complicaciones destacan la depresión o el abuso de sustancias.
mente las compulsiones. Su eficacia tiende a mantenerse más tiem-
po que la de los fármacos. Tratamiento

Usados los dos tratamientos anteriores conju ntamente, la eficacia es de El apoyo psicológico y socia l es fundamenta l, así como el diagnóstico
hasta el 75%. La psicocirugía (cing uloto mía) se reserva para casos muy precoz. Los fármacos se usa n en función del síntoma predominante; tal
graves, refractarios a todos los tratami entos. vez los antidepresivos (ISRS, sobre todo) sea n los más eficaces.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

Trastornos adaptativos Trastorno por somatización


(síndrome de Briquet)
Los pacientes que presentan síntomas emociona les (ansiosos, depresi-
vos) o del com portamiento, de intensidad leve, en relación directa con
un facto r estresa nte (problemas de pa reja, de sa lud, económ icos, labo- Ll amado por la DSM-5 "trastorno por sínt omas somáticos", representa una
rales, entre otros), y que tienden a mejorar cuando ese fa ctor se resuel- de las formas de presentación más típi cas de la hi steria clásica y posi-
ve o al consegu ir adapt arse a él, reciben el diagnóstico de trastorno blemente sea la más frec uente en la actual idad en países occidentales.
adaptativo. En adultos estos trastornos carecen de importancia a largo Es mucho más frecuente en mujeres (5/1) y se describe sobre todo en
plazo, pero en adolescentes se han relacionado con el desarrollo poste- personas de nivel socioeconómico bajo.
rior de trastornos psiquiátricos graves. En su tratamiento es de elección la
psicoterapia, dado que los fármacos sólo sirven para correg ir algún sínto- Hay una historia de múltiples síntomas físicos (dolores, gastrointestinales,
ma (in somn io, irritabilidad). sexua les, neurológicos) que empiezan antes de los 30 años, persisten lar-
go t iempo y cond ucen a una búsqueda incesa nte de atención méd ica o
a un deterioro significativo de áreas importantes de la vida del paciente.
1.4. Trastornos somatomorfos Estos síntomas no se acompaña n de anomalías que los expliquen en la
exploración física o en las pruebas diagnósticas.

Los trastornos somatomorfos son un grupo de trastornos en los que la Se asocia habitualmente a síntomas crónicos ansiosos y depresivos, con un
queja prin cipal es un síntoma o una preocupación somática que no se ligero aumento del riesgo de su icidio. Sigue un curso crónico y flu ctuante.
corresponde con los hallazgos exploratorios o con mecanismos lisio-
patológicos conocidos, y en los que se presu m e una etiolog ía psicoló- No tiene un tratamiento específico, por lo que es fundamental evitar la
gica, causando intenso malestar al paciente o deterioro sociolaboral. iatrogen ia médica. Los pacientes tienden a automedicarse y a someterse
Por definición, la producción de los síntomas no es voluntaria, lo que a pruebas diagnósticas in necesarias. Hay quien recom ienda hacer una
les diferencia de los trastornos facticios y de la simu lación (Figura 3). prueba con antidepresivos, por la posibi lidad de que sea una depresión
La DSM-5 los llama "trastornos por síntom as somáticos y trastornos re- enmascarada o encubierta (constituyendo en ese caso un "equivalente
lac ionados". depresivo").

Motivación
,..--- - -- económ ic a - - - - -- - - -- - - - - - + - Simulación
o lega l

l No hallazgos
exploratorios
o hallazgos
incongruentes

.---
H-ip-o-co- n-dría
' ·:-: ....., . ,.., ~~~ ~·

,- - -[
":·". ~- :· ~-- :{..-~J~ t Dismorfofobia

·Depresión
• Esquizofrenia
·Trastornos delirantes
·Trastorno obsesivo
·Trastornos por angustia

Figura 3. Trast ornos psiquiátricos que se presenta n con síntomas somáticos

01 · Trastornos neuróticos
Psiquiatría 1 01
Trastorno por dolor o hacerse pruebas complementarias. Es más propio de consultas médi-
cas que psiquiátricas. El curso suele ser crónico, recurrente, con ocasiona-
Se considera una variante del trastorno por so matización en el que la única les remisiones que pueden durar meses o años.
queja es el dolor. En aquellos casos en los que aparece en pacientes que
presentan una causa real de dolor (por ejemplo, espond iloartrosis), no se Habitualmente este trastorno se muestra resistente a los tratamientos
encuentra una lóg ica correlación entre los hallazgos somáticos y la inten- psiqu iátricos.
sidad del síntoma. Se da más en mujeres (2/1 ), y suele comenzar entre los
40 y 50 años.
A diferencia de los otros trastorn os somatomorfos,
Hay un claro riesgo de que el paciente abuse de ana lgésicos y de otros donde el peligro es la iatrogeni a, en el hi pocondríaco,
fá rmacos. También se asocia a síntomas ansiosos y depresivos, con ten- el miedo a los efectos secunda ri os de los tratam ientos
les lleva al incump li miento del trata miento. l'~lllirMliA
dencia a cronifica rse y con ma la respuesta a los tratam ient os.

Trastorno hipocondríaco Trastorno dismórfico corporal


( dismorfofobia)
La DSM-5 lo llama "trast orno de ansiedad po r la enfermedad". En este tras-
torno el paciente sufre una intensa preocupación y miedo a padecer una
enfermedad grave, mediante la malinterpretación personal de sensacio- Aunque este tipo de trastorno está muy cercano a la hipocondría, la
nes somáticas banales que persiste (más de 6 meses), a pesar de los re- DSM-5 lo ha incluido en el grupo de trastornos relac ionados con el
sultados negativos de las pruebas exploratorias. A diferencia del trastorno trastorno obsesivo-compulsivo. El paciente está centrado en una pre-
por somatización, en esta entidad hay igualdad en la distribución entre ocupación excesi va por un defecto físico inexistente o irrelevante para
sexos, y la edad de inicio más común se encuentra entre los 20 y 30 años. los demás. Algunos pacientes son conscientes de lo exagerado de su
preocupación, pero otros carecen de introspección o incluso llegan a
La preocupación que muestra este trastorno no debe tener carácter de- alcanzar una creencia delirante.
lirante (sería entonces un trastorno delirante hipocondríaco) ni obsesivo
(sería un TOC con contenidos hipocondríacos), aunque en la clínica se Las preocupaciones más frecuentes hacen referencia a los rasgos faciales,
puede encontrar casos límites, de difícil clasificación. El auténtico hipo- a la piel, al pelo .. En ocasiones, se centran en el olor corporal (disosmofo-
condríaco no se calma con las explicaciones médicas, pero es posible que bia o síndrome de referencial olfatorio) o en la masa muscular (dismorfia
reconozca su tendencia a sobrevalorar sus preocupaciones (Figura 4). muscular).
Hay que recordar que pueden aparecer igualmente preocupaciones hipo-
condríacas en un t rastorno por ansiedad o en una depresión. Suele iniciarse entre los 15 y los 20 años y es mucho más habitual en
las mujeres (Figura 5); además, suele coexistir con otras enfermedades
menta les (depresión, ansiedad, TOC).
l . Hipocondría
Trastornos somatomorfos
-<::. 2. Dismorfofobia

1
"Neurosis hipocondríaca "

Contenido de otros trastornos psiquiátricos

· Hipocondría obsesiva (TOC)


· Preocupación hipocondríaca
(depresión y trastornos ansiosos) Figura 5. Pacien te con d ism orfofo bia
· Delirio hipocondríaco
(depresión psicótica, síndrome de Cotard)
· Trastorno del irante hipocondríaco crónico Por definición, se excluyen aquellos casos asociados a anorexia nerviosa
(por ejemplo, síndrome de Ekbom)
o a transexualismo, o las alucinaciones dismorfofóbicas de los pacientes
esquizofrénicos.
Figura 4. Significado del término hipocondríaco
Da lugar a repetidas consu ltas con dermatólogos o cirujanos plásticos,
Estos pacientes suelen acud ir a numerosos méd icos, pero incumplen las antes que con el psiquiatra, con riesgo claro de iatrogenia. El inicio suele
pautas de tratamiento por m iedo a los efectos secunda rios. Algunos de ser insidioso y con curso oscilante y, habit ualmente, se cronifica si no se
ellos tienen tanto miedo del posible d iagnóstico que evitan ir a consu lta trata adecuadamente.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

Algu nos estud ios ind ica n que los fárm acos serot o ninérg icos (ISRS, clomi- soc iales influye n en la apa ri ció n del trastorn o conve rsivo y en su cro-
pramina) pueden resultar efi caces como en el TOC. nifi cación (pa reja condescendiente, infl ue ncia cu lt ural en la histeria
epidémica).
Trastorno conversivo
Curso y pronóstico
El t rastorn o conversivo (en la DSM-5 "trastorno por síntomas neuro lóg i-
cos funci o nales") est á ca ra cterizad o por la presencia de signos neuro ló- Los epi sodios agudos asociados con una situació n estresa nte claramen-
gicos en la explo ració n física que afect an a las funcio nes motoras (crisis te ident ifica da suelen recuperarse espontánea mente (hasta 90- 1OOo/o de
convulsivas, paresias, movimientos anorma les, d ifi cultades de coord ina- los casos), por lo que su pro nóstico es claramente mejor que en trastor-
ción motora, afonía, retención urin aria, d isfag ia) o sensoriales (a nest esias, nos por somatización. Evolucionan peor si el inicio es insid ioso, la per-
pa restesias, ceg uera, sordera, alucinacio nes) y sug ieren una enfermedad sonalidad previa es patológ ica (dependiente, histrión ica) o si existe una
neurológica . posible ganancia secundaria (económica, familia r... ) al mantenimiento
de los síntomas. Los casos cronificados precisa n apoyo psicot erapéutico,
Sin embargo, los hallazgos exp lo rato ri os res ultan incon g ru entes y las con escasa respuesta a los fá rm acos. La hipnosis puede resulta r útil en
pru ebas com p leme nta ri as so n ri g urosa m ente no rmal es. Además d e la alg unos casos.
exclusió n de su ca rácter o rgá nico, se exige una co nexión entre la apa-
ric ión de la clín ica y un factor psicológico precipitante. Históricamente La Figura 7 recoge, a modo de recap it ulación, los d iferentes sign ificados
este cuad ro se ha denom inado co mo "histeria de conversión". Aunq ue del térm ino histeria.
en la DSM ti ene una cat egoría pro pi a, en la CIE se eng loba dent ro de los
"trastornos di sociat ivos" (Figura 6).

Factor
estresante

"Neu ros is histérica"


(desuso)

Respuesta a la sugestión
(efecto placebo)

Antecedentes
de síntomas similares
Simbolismo
(en el paciente
o el entorno)

Beneficio o ganancia
· 1 rio = psicológo
• 2 rio =social
("be/le indiference")
Trastornos disociativos

· Trastornos por somatización · Fuga disociativa


y por dolor · Amnesia d isociativa
· Trastornos conversivos · Trastornos de identidad
disociativa
Incongruencia de la clfnica · Otros
Exploradón neurológlca EXTRAf;jA
Pruebas complementarlas NORMALES
Figu ra 7. Significa dos del términ o histeria

Figura 6. Clínica de los fenómenos histéri cos


1.5. Trastornos disociativos
Es más frec uente en muj eres (2-5/ 1); parece m ás habi t ual en niveles
soc ioeconó mi cos baj os, en pacientes de m eno r nive l cultural. La edad
de in icio más f recue nte es la ado lesce ncia o a prin cipios de la edad Son la otra gran va riante de la histeria (histeria de disociación). Presentan sín-
adu lta . tomas psíqu icos que no se corresponden con las enfermedades psiquiátricas
habituales (de nuevo son incongruentes). Comparten características simila-
Por defi nició n, los síntomas (com o en el resto de t rastornos somatomor- res con los episod ios conversivos (asociación con un factor estresante, be-
fos) no los está prod uciendo el paciente de forma volunta ri a (lo que no neficios .. .). No tienen tratam iento específico y se puede util izar la hipnosis.
siempre es fácil de demostrar).
Amnesia disociativa (o psicógena)
Etiología
Es la forma más frec uente y se da en la mayoría de los t rastornos diso-
La teoría psicoana lítica propone como mecan ismos de defensa la re- ciativos. Parece que es más frecuente en mujeres jóve nes. El paciente
presión, la conversión y la di sociación, est ab leciendo la existe ncia de presen ta prob lemas para acceder a rec uerdos remotos (retrógrada); es
una fija ció n en la fase fáli ca d el desa rro ll o ps icosexual. Los fact o res incapaz de record ar info rm ac ió n perso nal im porta nte (genera lmente

01 · Trastornos neuróticos
Psiquiatría 1 01
de carácter traumático o estresante), demasiado amplia como para jus- Trastorno
tificarlo por un olvido ord inario (no sabe su nombre, no sabe dónde por despersonalización/desrealización
vive, no recuerda cómo llegó al hospital), con preservación de la me-
moria reciente (es capaz de recordar la información que se le ofrece).
La despersonalización se define como la alteració n persistente o recu-
Hay que descartar los casos asociados a otros trastornos psiquiátricos rrente de la percepción o la experiencia de uno mismo; el paciente se
(por ejemplo, estrés postraumático) y diferenciarla de la amnesia "orgáni- siente sepa rado de su cuerpo o de sus procesos menta les (como si fuera
ca" (anterógrada, con problemas en los recuerdos recientes). La recupera- un observador exterior); nota su cuerpo extraño e irreal.
ción suele ser brusca y completa.
La desrealización es la alteración de la percepción o de la experiencia
Fuga disociativa del mundo externo, de manera que éste parece extraño o irreal (las per-
sonas parecen lejanas o mecánicas), "como en un sueño o una película".
La fuga disociativa combina una alteración del comportam iento (en Como experi encia aislada es bastante frecuente y no necesariamente pa-
fo rma de un viaje repentino e inesperado) con amnesia retrógrada (el tológ ico, careciendo de t ratam iento específico.
pacient e se encuen tra confuso sobre su identidad o asume otra nueva).
Por definición aparece en respuesta a una situación estresante (por ejem- Es un síntoma frecuente en las crisis de ang ustia y en los cuadros de-
plo, d iscusión conyuga l, problemas labora les) y cursa habitualmente con presivos o esq uizofrénicos. Se ha vincu lado con la epilepsia del lóbu lo
amnesia de lo suced ido durante la fuga (la DSM-5 la considera una va- temporal y con diversos tóxicos (sobre todo, con efecto alucinógeno).
riante de la amnesia d isociativa). El diagnóstico diferencial incl uye causas A pesa r de que no guarda relación con el resto de formas disociativas
tóxicas (alcohol) y méd icas (es el caso de la epilepsia del lóbulo t emporal). ni con la histeria clásica, la DSM lo ca lifica como "d isociativo" (la CIE no).
La fuga suele ser breve y la recuperación, rápida y espontánea . Excepciona lmente, muestra un curso crónico recurrente, debutando en
la adolescencia/juventud, sin diferencias entre sexos.
Trastorno de identidad disociativa
(personalidad múltiple) Otros trastornos disociativos

No es infrecuente asistir a cuadros que recuerdan a los grandes sín dro-


Este tipo de trastorno se encuentra muy cuestionado fuera de Estados mes psiqu iátricos, pero que compa rten todas las características de los
Un idos. En él coexisten dos o más persona lidades (con su historia bio- fenómenos histéricos (psicosis histéricas, depresiones histéricas, ataques
gráfica, su forma de hablar y de comportarse) que no suelen tener con- de nervios que recuerdan a las crisis de angustia ... ), siendo habituales en
ciencia la una de la otra (el paciente refiere lagunas amnésicas), siendo ellos las respuestas paradójicas a los tratamientos. En determ inados me-
la transición de una a otra bastante brusca (Figura 8). Se ha asociado dios culturales se pueden ver episodios de trance disociativo (frecuente
etiológicamente con abusos sexuales u otros traumas en la infancia. en cu lturas no occidenta les), de posesión disociativa (por ejemplo, tras "la-
vado de cerebro" en sectas) y de estupor disociativo (pseudocoma).
De nuevo, es necesario el diagnóstico d iferencial con causas tóxicas y
médicas (epileps ia del lóbulo temporal, alcoho l) En el síndrome de Ganser (pseudodemencia d isociati va) aparecen de fo r-
ma bru sca síntomas psiquiátricos graves que recuerdan a una demencia;
son típicas las "respuestas aproximadas", las lagunas am nésicas, la inaten-
ción, las alucinaciones, la perplejidad; aunque se describió inicialmente
en presos, se considera un fenómeno disociativo involu ntario.

1.6. Trastornos facticios y simulación

En am bos casos el paciente se inventa síntomas o se produce signos de


enfermedad de forma voluntaria, variando la motivación última; los sínto-
mas pueden ser físicos o psicológicos, siendo muy típicos los neurológicos
(coma, convulsiones), los dermatológicos (dermatitis artefada), los diges-
tivos y los hematológicos (sangrados o anemias inexplicables). El diagnós-
t ico depende de que las pruebas médicas demuestren el carácter fadicio
de las lesiones o de la posibil idad de "cazarle" provocándoselas. De todos
modos, es muy sugestiva una historia de múltiples consultas y tratamientos
nunca acabados, mejorías con el ingreso (sin tratam iento específico) y des-
apariciones inexplicables cuando se acerca el momento del diagnóstico.

Trastorno facticio

En este trastorno la motivación es psicológica: la necesidad de "ser un enfer-


mo': de recibir cuidados. Se observa con más frecuencia en mujeres solteras
Figura 8. Trastorno de identidad disociativa jóvenes (menores de 40 años) con conflictos interpersona les y en profesio-
Manu al CTO de Medicina y Cirug ía, 2.a edición

na les de la salud. Se suele limitar a un único síntoma, fácil de manipular por Comparten muchas características con los trastornos obsesivos y los
el propio paciente: fiebre facticia, hipoglucemia inducida, entre otros. trastornos por dependencia de sustancias (formando algunos de ellos
parte del "espectro obsesivo" o del "espectro adictivo"). La DSM-5 incluye
Las formas más graves de trastorno facticio reciben a veces el nombre aquí algunas formas de trastorno de conducta de la infancia y la ado-
de síndrome de Münchausen; son más frecuentes en hombres, de mayor lescencia caracterizadas por comportamientos violentos o destructivos,
edad y con rasgos antisociales de persona lidad; se inventan historias clí- como el t rastorno desafiante oposicionista y el trastorno por conducta
nicas muy complejas, no siendo raro que rec iban tratamientos agresivos disocia! de la infancia y la adolescencia.
o se sometan a intervenciones quirúrgicas, poniendo en riesgo su propia
vida. Suelen ser pacientes muy conocidos en los servicios de Urgencias Los tratamientos combinan técn icas cogn it ivo-conductua les y fármacos
de los g randes hospita les, pues acuden con una elevad ísima frecuencia seroton inérgicos (ISRS); en el control de la ag resividad a largo plazo, se
contando los más diversos problemas de sa lud. emplean lit io, anticonvu lsivos, ~-b l oqueantes, entre otros.

Genera mucha alarma social el llamado trastorno facticio "por poderes~


en el que son los padres de un niño (genera lmente menor de 6 años Presentan accesos de ira y violencia
Trastorno explosivo
y con múltiples hospitalizaciones) los que refieren síntomas o le provo- desproporcionados con la causa
intermitente
can lesiones buscando tratamiento méd ico y la consideración social de 1 desencadenante
1

"cuidadores". Realmente es un trastorno de muy baja frecuencia y de muy Sustracción de objetos que no le son necesarios,
difícil diagnóstico, puesto que los cuadros clínicos suelen ser muy com- Cleptomanía bien para uso personal, bien por su valor
económico
1

plejos en su presentación. 1

Provocación de incendios con fascinación


El pronóstico de estos trastornos es muy malo por la escasa conciencia Piromanía especial por el fuego, sin motivación económica,
política o personal
1

que tienen los pacientes de su anoma lía. Así, éstos eluden cualquier tipo
de tratamiento psiquiátrico, por lo que lo más importante es su manejo Gasto de grandes cantidades de dinero en el
1

médico (para evitar la iatrogenia), más que intenta r su curación. juego, sin conseguir moderación ni dejarse influir
Ludopatía
por las pérdidas; puede con llevar conductas
(espectro adictivo)
delictivas pa ra consegu ir más dinero y deterioro
En la "neurosis de renta" el pacient e ut iliza de fo rma inconsciente síntomas 1

social importante
somáticos que ha padecido en una enfermedad ya superada para man- 1

tener el beneficio psicológ ico que la situación de enfermo ha producido Tricotilomanía Necesidad de arrancarse el pelo con pérdida
(espectro obsesivo) importante del mismo
en su vida. Se encuentra, por tanto, a med io cam ino entre los cuadros
facticios (el beneficio es psicológico) y el t rastorno por so matización (por Tabla 6. Tipos de trastornos del control de impulsos
el carácter involuntario). Es una causa frecuente de cronificación de pro-
blemas médicos, cuyo abordaje es psicológico.
1.8. Ansiolíticos
Simulación

No es un trastorno psiquiátrico, sino un problema médico-legal de alta Benzodiacepinas


frecuencia; la persona tiene una motivación económica (una pensión, el
pago de un seguro o una indemn ización) o legal (servicio militar, con- Las benzodiacepinas (BZD) son fármacos con acción ansiolítica, miorrela-
dena, juicio) para provocarse lesiones o referir síntomas. Puede existir un y anticonvu lsiva.
jante, hipnótica
trastorno de la persona lidad asociado.
Farmacocinética

1.7. Trastornos Como todos los psicofá rmacos son muy liposolubles, se acumu lan en
tej idos g rasos (por ejemplo, en el cerebro); atraviesan bien la barrera
del control de los impulsos fetoplacentaria y pasa n a la leche materna. Su absorción por vía ora l es
buena; pueden administra rse por vía endovenosa lenta (por ejemplo, en
Se trata de un grupo diverso de trastornos (Tabla 6) que comparten las los estatus epilépticos), con mayor riesgo de depresión del SNC, pero la
siguientes características: absorción intramuscular es menos predecible.
Dificultad para resistirse a un impulso, motivación o tentación que se
sabe perjudicial para uno m ismo o para los demás. Puede oponerse Existen preparados pa ra su administración por vía recta l (para las con-
o no (conscientemente) y es posible que planee o no el acto. vu lsiones febr iles de lactantes) y en ocas iones se recurre a la vía su-
Aumento de la tensión antes de realizar el acto. blingual, subcutánea o intranasal sin que haya preparados específicos
Sensación placentera o de liberación mientras se lleva a cabo; puede para esas vías.
haber o no sentimiento de cu lpa posterior.
Se meta bolizan en el hígado a nivel microsomal, conjugándose después
Se ha encontrado una relación entre el descenso de los niveles de 5-HIAA (sa lvo en el caso de l lo razepa m, que no se metaboliza en el hígado y
en LCR y las conductas impu lsivas, así como entre la "búsqueda de sensa- solamente se conjuga sin paso previo por el metabol ismo microsomal
ciones" como rasgo de persona lidad y la func ión dopaminérg ica. El tras- hepático y, por el lo, es de elección en casos de insuficiencia hepática);
torno por déficit de atención, la epilepsia o el retraso mental se asocian con los de vida media más larga se producen metabol itos activos que
con frecuenc ia a conductas de este t ipo. prolongan sus efectos.

01 · Trastorn os neuróti cos


Psiquiatría 1 01
Mecanismo de acción frecuentes se prefiere las de vida media larga (como flurazepam y
flunitrazepam). En cua lquier caso, para evitar la tolerancia se reco-
Las BZD se unen a cie rtos lugares específicos que se encuentran en miendan tandas cortas de tratamiento (3 semanas), seguidas de
el receptor GABA-A, por lo que in crementa la afin idad de éste por el periodos de descanso.
GABA. lo que provoca la mayor apertura del canal de cloro que forma El síndrome de piernas inquietas durante el sueño y otras para-
dicho receptor y la hiperpolarización resultante de la membrana neu- somnias sim ilares suelen responder al clonazepam u otra BZD
ronal. potente (aunque actualmente se prefieren los agon istas dopa-
minérgicos modernos).
Hay enormes diferencias de potencia entre unas BZD y otras, con lo que Las BZD son el tratamiento de elección en el síndrome de abs-
el margen de seguridad es muy amplio en caso de sobredosis. Los bar- tinencia del alcohol; en casos de delirium tremens, se recurre
bitúricos, el clormetiazol o el alcohol actúan sobre el mismo complejo a su admin istración por vía parentera l. En otros síndromes de
GABA-A. pero de forma directa sobre el canal de cloro (Figura 9). abstinencia (por ejemplo, opiáceos) ayudan como tratamiento
sintomático.
Agitación inducida por sustancias (asociadas a antipsicóticos) .
Trastorno bipolar 1: ayudan al control del episodio maníaco has-

!
ta que hacen efecto los fármacos eutimizantes; el clonazepam
Lu gar de unión de:
. Barbitúricos (agonistas) puede que tenga efecto estabilizador a largo plazo (siempre en
Lugar de unión de: • Picrotoxina (antagonistas) combinación con otros fármacos) .
· BZD (agonistas)
. Flumacenilo (a ntagonista) Lugar de unión de:
. ~-carbolinas (antagoni,stas inversos) ¿ ¡·
· • GABA (agonistas)
Bicuculina (antagonista)
Indicaciones "médicas":
Epi lepsia: el d iazepam es de elección en los estatu s epilépticos y

1 en las convulsiones febriles. El clonazepam y el clobazam se usan


en epilepsias refractarias, sobre todo si estas son mioclónicas.
El diazepam se emplea como relajante muscular en contracturas
y en espasmos musculares. Por este efecto sobre el múscu lo es-
quelético, se contraindica el uso de BZD en pacientes con miaste-
nía gravis y en otras enfermedades neuromuscu lares graves.
La vida med ia ultracorta del midazolam lo convierte en un fár-
maco útil en anestesia como premedicación o para sedaciones
de corta duración.

Efectos adversos

Cana l de cloro Con gran frecuencia, los pacientes refieren sedación excesiva, frente a la
que suelen desarrollar tolerancia; también es habitual, al principio, la apa-
Figura 9. Mecanismo de acción de las BZD rición de torpeza motora, que en ancianos puede suponer un problema
por el riesgo de caídas y las consiguientes fracturas; la posibilidad de de-
La clasificación de las BZD según la vida media de sus efectos es: presión resp iratoria es muy baja en las dosis terapéuticas, pero debe ser
Cortas (menos de 24 h): va lorada en pacientes con insu fici encia respiratoria g rave.
Ultracortas (menos de 6 h): midazolam, triazolam.
Cortas (6-8 h): alprazolam, lorazepam, lormetazepam. Están contraindicadas en los casos de glaucoma de ángu lo ce rrado
(puesto que pueden elevar la PIO).
Largas (más de 24 h): clonazepam, flunitrazepam, clorazepato, dia-
zepam, bromazepam, flurazepam .. La tolerancia y el riesgo de abuso o de dependencia son los problemas
más graves del t ratam iento a largo plazo con BZD; el uso de las BZD de
Indicaciones vida media más corta y mayor potencia (por ejemplo, alprazolam), así
como de dosis altas durante largo tiempo son los factores que más influ-
Trastornos por ansiedad. Las BZD en general son los fármacos de yen en este prob lema .
elección para tratar de forma pu ntua l una crisis de angustia y tam-
bién se han demostrado eficaces en la prevención de las mismas Se ha descrito un síndrome de abstinencia BZD que recuerda al del alco-
(aunque para ello se prefieran los antidepresivos). hol (irritabilidad, nerviosismo, ansiedad, convulsiones, delirium) .
A corto plazo, aportan alivio al trastorno de ansiedad genera lizada,
debiéndose tener cuidado con el riesgo de dependencia (razón por Algunos pacientes pueden experimentar reacciones paradójicas con au-
la cual se prefiere usar también los antidepresivos). mento de la ansiedad o con desinhibición agresiva; es más frecuente en
En los trastornos fóbicos y obsesivos y en el trastorno por estrés pos- niños, ancianos, pacientes con daño cerebral o en determ inados trastor-
traumático solamente aportan un alivio sintomático. nos de la personalidad.
Otros trastornos psiquiátricos:
En el insomnio de conciliación es preferible usar aquellas BZD La aparición de amnesia anterógrada es un efecto propio de las BZD usa-
de vida media corta (por ejemplo, triazolam, lormetazepam). das en dosis altas o por vía intravenosa (como en el caso del empleo
En los casos de insomnio por despertar precoz o por despertares como preanestesia) y es más frecuente en ancianos.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. a edición

En caso de intoxicación aguda el margen de seguridad es muy amplio. La gabapentina y la pregabalina (anticonvulsivos) están autoriza-
Otra cosa es si se mezclan las BZD con depresores del SNC (por ejem- das para su uso en el trastorno de ansiedad general izada, aunque
plo, alcohol); en esos casos producen ataxia, disartria, somnolencia, entre su precio sea muy elevado en comparación con las BZD y losan-
otros. En casos graves, se puede llegar al coma con depresión respiratoria. tidepresivos.
La hidroxicina y otros antih istamín icos Hl son alternativas en el
El tratamiento de elección es el flumacenilo, un antagonista puro de vida manejo del insomnio.
media corta que se usa por vía intravenosa y que se convierte además en la El clometiazol o hemineurina (derivado de la vitamina 8 1, sin
confirmación diagnóstica en casos de intoxicaciones de origen incierto. Ex- nada que ver con las BZD) se usa en el tratamiento de la abs-
cepcionalmente, el flumacenilo puede desencadenar un síndrome de absti- tinencia alcohólica y como hipnótico; tiene la ventaja de tener
nencia en pacientes con altos niveles de dependencia de BZD. una vida media corta, pero el inconveniente de que su sobredo-
sis no se antagon iza con flumacenilo.
Otros ansiolíticos no-benzodiacepínicos (Tabla 7) Los barbitúricos y el meprobamato han sido desplazados en
psiqu iatría por las BZD, al tener una letalidad en sobredosis
Suspirona. Agonista parcial del receptor serotoninérgico SHT-1 a pro- muy elevada; sólo se usan para la epileps ia (fenobarbital) y
puesto como ansiolítico puro sin efecto sedante, miorrelajante, ni anti- en anestesia (tiopental como inductor intravenosa. de acción
convulsivo. Actúa al cabo de varias semanas; ca rece por tanto de efecto corta) .
en dosis única (no aborta una crisis de angustia). No presenta tolerancia
cruzada con otros depresores del SNC ni con el alcohol (ni alivia, por tanto,
sus síndromes de abstinencia); no se ha descrito síndrome de abstinencia. ~-bloqueantes

Su latencia de respuesta y la baja potencia ansiolítica (mala respuesta en Suspirona


pacientes que ya han probado BZD) han provocado su casi abandono. Antidepresivos
¡3-bloqueantes. Pueden ser útiles en aquellos pacientes con cuadros Anticonvulsivos
ansiosos en los que predominen los síntom as somáticos (pa lpitacio- Antipsicóticos
nes, temblor ... ) pues red ucen la necesidad de BZD. Alivian la acatisia Zolpidem, zopiclona, zaleplón
inducida por neurolépticos y el temblor producido por el litio. Antihistamínicos
Como hipnóticos
Otros: AD (y AP) sedantes
La zopiclona, el zolpidem y el za leplón se presentan como hip-
Como miorrelajantes Ciclobenzaprina
nóticos selectivos, aunq ue actúan sobre el mismo complejo de
receptores que las BZD. Realmente, suponen poca diferencia Fenobarbital, fenitoína, ácido valproico,
Como anticonvulsivos carbamazepina, gabapentina,
con las BZD de vida media corta, con quienes comparten los
lamotrigina, topiramato
mismos problemas de efectos adversos, tolerancia y dependen-
cia. De hecho su sobredosis se trata con flumacenilo. Tabla 7. Alternativas a las benzodiacepinas en sus diferentes indicaciones

nes de lavado/evitación del contacto) y los "comprobadores"


Ideas clave RS (miedo de equivocarse al hacer algo, compulsión de compro-
bación de lo realizado) . Su tratamiento combina fármacos
" El trastorno por angustia/pánico es el más importante. Típica- (antidepresivos serotoninérgicos) y psicoterapia (cognitivo-
mente, las crisis de angustia (ataques de pánico) t ienen un inicio conductual) .
brusco y una duración breve (minutos), y alcanzan los síntomas
una intensidad extrema, lo cual explica que sea la primera causa " En los trastornos por somatización y dolor, el paciente "se que-
de urgencia psiquiátrica. En su tratamiento se emplean benzo- ja" de síntomas; en la hipocondría y en la dismorfofobia, "está
diacepinas. Cuando las crisis se repiten, suelen aparecer compli- preocupado" por tener una enfermedad o un defecto físico; y
caciones típicas (agorafobia, ansiedad anticipatoria, hipocondría, en la conversión histérica, se evidencian anomalías extrañas en
abuso de sedantes ... ). El tratamiento para prevenir nuevas crisis la exploración física-neurológica. En todos los casos, el riesgo de
se basa en el uso de antidepresivos, por lo que es necesario con iatrogenia es alto y la respuesta a los tratamientos escasa. No se
frecuencia un tratamiento psicológico específico de alguna de las debe olvidar que todos los pacientes somatomorfos sufren sus
complicaciones, sobre todo de la agorafobia. síntomas de forma involuntaria, a diferencia de los trastornos
facticios y los simuladores.
" En el TAG, existe un estado constante de preocupación excesiva
que se extiende durante meses, fluctuando en función de los " Todas las benzodiacepinas tienen similares efectos clínicos;
factores psicosociales. En su tratamiento, las técnicas psicoló- la elección de una u otra dependerá de la potencia deseada y
gicas son fundamentales (relajación, terapia cognitivo-conduc- de sus factores farmacocinéticos. Alprazolam y lorazepam son
tual); el curso crónico obliga a tener precaución con las benzo- BZD de vida media corta que precisan de varias tomas al día
diacepinas, por lo que se prefieren los antidepresivos a largo para cubrir las 24 h. Midazolam y triazolam tiene una vida tan
plazo. corta que sólo se usan para inducir al sueño.

" En el TOC, las dos combinaciones más frecuentes son los "la- " El efecto secundario más frecuente de las BZD es la sedación,
vadores" (obsesiones de contaminación/contag io, compulsio- pero el más grave es la posibilidad de abuso/dependencia.

01 · Trastornos neuróticos
Psiquiatría 1 01
sensación de inestabilidad o desfallecimiento, palpitaciones o
Casos clínicos taquicardia y náuseas o malestar abdominal, ¿cuál es el diagnós-
tico más probable?
Hombre de 26 años de edad que refiere que le genera mucha an-
siedad tocar objetos que otras personas hayan podido tocaran- 1) Trastornos de ansiedad ge neralizada.
tes (como picaportes de puertas) o que le rocen en transportes 2) Trastorno de pá ni co.
públicos por miedo a contaminarse. Sabe que es absurdo, pero 3) Trasto rno mixto ansioso-depresivo.
mantiene una actit ud continuada de vigilancia, realiza conduc- 4) Trastorno fóbi co.
tas de lavado de manos repetidamente, y progresivamente ha
ido restringiendo sus salidas para evitar las numerosas situacio- RC: 2
nes que considera de potencial riesgo de contaminación. ¿Cuál
es el fenómeno psicopatológico subyacente básico? Una mujer de 25 años es enviada al psiquiatra por un cirujano
plástico, debido a que afirma constantemente que tiene hincha-
1) Ideas delirantes de contaminación . da una parte de la cara. El cirujano no ha podido comprobar en
2) Fobia específica. ningún momento esta afirmación. El diagnóstico más probable
3) Obsesiones de contaminación. es de:
4) Temores hipocond ríacos.
1) Simulación.
RC: 3 2) Bulimia nerviosa.
3) Trastorno de conversión.
Ante un paciente que bruscamente ha comenzado con un con- 4) Trasto rno dismórfico corporal.
junto de síntomas constituido por: sensación de dificultad
respiratoria, de ahogo (disnea) o de paro respiratorio, mareo, RC: 4

1) Lorazepam.
Case Study 1 , 2) Fluoxetine.
3) Mirtazapine.
A 25-year-old woman presents to a psychiatrist after a referral 4) Ch lorimipram ine.
from her family physician because she has been presenting
anxiety episodes for the last two years. These episodes occur re- Correct answer: 1
gularly and consist of tachycardia, palpitations, choking sensa-
tion, chest pressure and intense sweating. These physical symp- As we keep interviewing the patient, she tells us that after ha-
toms are accompanied by thoughts that the patient reports as ving suffered so many anxiety episodes, now she has started to
"1 a m going crazy'; "1 a m going to have a heart attack'; "1 a m going fear situat ions that might lead to a new panic attack. This fear
to die': She claims that these episodes appear with no clear tri- has dramatically in crea sed to the point that it makes her avoid si-
ggering factors, even when she sleeps. Considering all the given tuations or public places beca use she does not feel safe, especia-
information, which ofthe following is the most likely diagnosis? lly if these places are crowded. These symptoms are consistent
with which of the following options?
1) Obsessive-compulsive disorder.
2) Posttraumatic stress disorde r. 1) Posttra umatic stress d isorder.
3) Anxiety crisis disorde r. 2) Dissociative d isorder.
4) Maja r depressive episode. 3) Ago rap ho bia.
4) Obsessive-compul sive di sorder.
Correct answer: 3
Correct answer: 3
Which of the following medications will most likely prevent a
new episode? The most adequate treatment in this case would be:

1) Phenelzi ne. 1) Systematic desensit ization.


2) Olanzapine. 2) Psychoanalytic therapy.
3) Topiramate. 3) Electroconvu lsive the rapy.
4) Escita lopram. 4) MAO inh ibitors.

Correct answe r: 4 Correct answer: 1

Despite the new prescribed treatment, a new episod e appears.


Which of the following treatments is the most appropriate choice?

drink in order to recover from his last wearisome rotation and be


Case Study 2 ~--- able to study with energy. In the evening, he feels tachycardia
and restlessness. He keeps palpating his wrist to feel his pulse,
A 25-year-old male patient is currently preparing t he ENARM and he occasionally feels sorne extrasystole. This finding makes
exam. One afternoon, he drinks six cans of a well-known energy him feel very nervous and anxious. He even suspects he may
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. a edición

have Wolf-Parkinson-White syndrome. He is very worried about Which of the following options is nota typical feature of this syn-
this idea and keeps thinking about it for a few weeks, unable to drome?
study and focus on his studies. A few months later, after a night
out, he wakes up with a headache and he worries that the hea- 1) Drug abuse.
dache might be ca u sed by a brain tumor. Which of the following 2) "Doctor-shopping" behavior.
is the most likely diagnosis? 3) lt is advisable to consider t he differe ntial diagnosis of delusional
disorder and obsessive-compu lsi ve disorder.
1) Somatizati on . 4) lt often has a bad res ponse to psychiatric drug treatment.
2) Conversion disorder.
3) Hypoch ondriasis. Correct answer: 1
4) Dysmorph ophobia.

Correct answer: 3

Which of the following options is the treatment of choice for this


Case Study 3 1
patient's condition?

A 39-year-old male patient who has recently become a father 1) Aripiprazole.


presents toa psychiatrist complaining that every time he is alo- 2) Sertraline.
ne with his son, he cannot help thinking "1 have to choke the 3) Chlorim ipramine.
baby': Such a thought makes him feel really bad and anxious. 4) Lamot ri gine.
After further interrogation, we know that ever since he was 16
years old, he has an almost constant fear of being contaminated. Correct answer: 2
He has even made a product he carries around everywhere and
uses to sterilize his hand at least 20 times a day. He al so says that lf the first-line drug treatment regimen is not effective, which of
he has to check at least six times whether the doors are locked the following drugs is the most appropriate?
and he also checks all the sharp objects he sees when he enters
a new room . With all the given data, the most likely diagnosis is: 1) Clozapine.
2) Clonazepam.
1) Obsessive-compulsive disorder. 3) Ch lorim ipramine.
2) Agoraphobia . 4) Ch lorpromazine.
3) Paranoid schizophre nia.
4) Anankasti c personalit y disorder. Correct answer: 3

Correct answer: 1 Which of the following treatments would be indicated in refrac-


tory cases?
The fear of a sudden desire to commit an auto or het eroaggres-
sive act is known as: 1) Psychoanalysis.
2) Electroconvu lsive t herapy.
1) Si mple phobia. 3) lnsu li n shock t herapy.
2) lmpulsion phobia. 4) Neurosurgery.
3) Socia l phobia.
4) Com pul sio n. Correct answer: 4

Correct answer: 2

01 · Trastornos neuróticos
_Esiquiatr.....___'--------- ...

, .
Trastorn os del estado de an1mo

Es un tema de gran importancia. De la parte clínica, hay que tener claros los distintos tipos
de síndromes depresivos (depresión mayor, distimia, trastorno bipolar, formas endógenas, etc.)
y su repercusión a la hora del tratamiento. De los fármacos, hay que estudiar tanto su manejo
como sus principales efectos adversos. Sobre el litio, simplemente sabérselo todo.
Sobre el suicidio deben estudiarse los factores que incrementan el riesgo de que se produzca.

2.1. Introducción circunstancias que les rodean (la frialdad afectiva de los trastornos
antisociales de la personalidad, el aplanamiento o la indiferencia
afectiva de la esquizofrenia y los trastornos esquizoides de la per-
Dentro de los trastornos del estado de ánimo, se diferencian dos grandes sonalidad).
síndromes: el síndrome depresivo y el síndrome maníaco. En el caso En determinados pacientes va a predominar la irritabilidad
del síndrome depresivo se han creado múltiples sistemas de clasificación (disforia) sobre la tristeza; así puede ocurrir en cuadros crónicos
que no siempre resultan coincidentes. Las clasificaciones psiquiátricas de tipo distímico y en las depresiones que aparecen en niños y
americana (DSM) e internacional (CIE) han llegado a un acuerdo casi adolescentes.
completo y han ido eli minando diferentes térm inos antiguos de escasa En otros pacientes destacará la coexistencia de síntomas de an-
precisión, pero como hay quien sigue usa ndo la terminología clásica se siedad (nerviosismo, tensión, inquietud, tendencia a sobrepreo-
debe conocer su significado y a qué concepto moderno hace referencia. cuparse ... ); su presencia se asocia con un peor pronóstico (más
res istencia al tratamiento, más riesgo de suicidio, tendencia a la
Síndromes depresivos cronicidad).
En muchos pacientes, el estado de án imo cambia a lo largo del
Clínica día; algunos de ellos notan que se encuentran mucho peor por
la mañana que por la tarde; este ritmo circadiano (con mejo-
Los síntomas depresivos se pueden reunir en cuatro grupos (Figura 10): ría vespertina) se ha puesto en relación con las alteraciones de
Síntomas fundamentales. Hacen referencia a las alteraciones del la secreción de cortisol y es un síntoma altamente específico,
estado de án imo. Su especificidad es alta, pero su carácter subjetivo sobre todo cuando se combina con el insomn io por despertar
hace que sean difíciles de recoger en una entrevista clínica (sobre precoz (ambos formarán parte de la melancolía). Por el contra-
todo en niños, en pacientes neurológicos con trastornos del lengua- rio, los pacientes distímicos cuentan que su estado de ánimo
je y en personas con escasa capacidad lingüística): fluctúa en función de factores externos como el nivel de activi-
Todo trastorno depresivo se caracteriza por tener un estado de dad o la presencia de determinadas personas, por lo que si me-
ánimo bajo. joran por la mañana no hay que atribuirlo a factores biológicos.
Lo más específico es la llamada tristeza vital, descrita por el pa- El otro síntoma fundamental de la depresión es la disminución
ciente como una tristeza de cualidad distinta a la que se presenta del interés por actividades que anteriormente les distraían; se
tras un acontecimiento desagradable (formará parte de la melan- denomina anhedonia (incapacidad para d isfrutar) .
colía). Habitualmente, se man ifiesta como una d ificu ltad para iniciar
En las depresiones más graves puede darse una falta total de actividades potencialmente placenteras (anhedonia parcial o
reactividad ante las cosas que les rodean (anestesia afectiva o de iniciativa), llegando en las formas más graves a imposibilitar
sentimiento de falta de sentimientos), en la que el individuo vive el disfrute (anhedonia completa o de consumación).
con gran sufrim iento "como si no fuera capaz de sentir nada': No Aunque la anhedonia es un síntoma fundamental de la depre-
se debe confundir la anestesia afectiva con otros estados en don- sión, también se puede encontrar en la esquizofrenia o en pa-
de los pacientes respond en escasamente a las personas o a las cientes con daño cerebral fro nta l.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. 3 edición

Síntomas biológicos o somáticos. Re lativamente frecuentes y fáci- delirios secundarios o ideas deliroides); así, se observarán
les de objetivar, pero su especificidad es baja, sobre todo en aquellos delirios de culpa, de ruina y de enfermedad.
pacientes que sufren además problemas méd icos o qu irúrgicos: Un ejemplo del máximo extremo de gravedad en la de-
Alteraciones del sueño. Se puede producir cualquier tipo de presión es el llamado síndrome de Cotard o delirio de ne-
alteración del sueño; el insomnio es el más frecuente, siendo la gación. En este cuadro, el paciente niega que sus órganos
forma más específi ca el insomn io por desperta r precoz (síntoma internos funcionen y defiende su muerte o la de su familia;
melancólico); en depresio nes leves y en aquéllas de perfil d istí- incluso puede presenta r alucinaciones olfativas en las que
mico, donde suele asociarse una importante ansiedad, apa rece- huele a podrido; aunque puede verse en otras enfermeda-
rá insomnio de conciliación; la hipersomnia es menos frecuente, des, es típico de la depresión grave.
pero aparece en las formas atípicas de depresión y en los episo- Ocasionalmente, los delirios pueden ser incongruentes
dios depresivos bipolares, sobre todo en la adolescencia. con el estado de ánimo (delirios de persecución y de au-
Alteraciones del apet ito y del peso. La más frecuente es la torreferencia), lo que ind ica aún mayor gravedad y plantea
disminución del apetito y del peso (cuando es grave es otro sín- dudas con el d iagnóstico de trastorno esquizoafectivo.
toma melancólico); el aumento de ambos es un síntoma atípico. Las alucinaciones son menos habituales que los delirios,
Sensación de falta de energía, fatigabi lidad, cansancio extremo. pero cuando aparecen suelen ser auditivas y cong ruentes
Quejas somáticas (dolores u otras molestias físicas, preocupa- con los temas del irantes ("no vales nada", "te vas a arruinar",
ciones hipocondríacas). Cua ndo las somatizaciones dominan el "mátate" . . .).
cuadro clínico, el diag nóstico de depresión se comp lica (depre- La presencia de síntomas psicóticos eleva enormemente el
sión enmascarada o eq uiva lente depresivo), sobre todo pa ra los riesgo de su icid io y suele obligar a la hospita lización (estos
médicos no psiq uiatras; estas depresiones enmascaradas son pacientes co n frecue ncia t erm ina n por rec ibir TEC).
especialmente frecuentes en niños, ancianos, personas con ni-
vel cultural baj o o pacientes procedentes de países en vías de Ideas y pensamientos relac ionados con la muerte, desde el de-
desarrollo; se ha relac ionado con la alexit imia o incapacidad seo de que la vida termine cuanto antes (tedio vital) hasta la
para describir las emociones con palabras, que hace que se ex- aparición de planes o de intentos de su icidio; la depresión es
prese como síntomas somáticos. el principa l diagnóstico psiqu iátrico relac ionado con el suicidio.
Trastornos sexua les. Con disminución de la libido o d isfuncio-
nes sexuales varias.

Fundamentales Somáticos
Alteraciones del comportamiento. Al igual que los síntomas so-
Est ado de ánimo: · Alteraciones del sueño
máticos, muestran un carácter objetivo y una especificidad baja,
- Tristeza · Alteraciones del apetito/peso
pues se pueden ver en enfermedades neu ro lóg icas (demencia, Par- - Irritabi lidad · Fatigabilidad, asten ia
kinson) y en otras enfermedades psiq uiátricas: · Alteraciones sexual es
· Anhedonia · Quejas somáticas
Disminución de la atención y de la concentración. Frecuen-
temente se van a queja r de indecisión y de fa llos de memoria
Depresión
rec iente, que en ancianos prod ucen mayor alarma, al plantear
el diagnóstico diferencial con una demencia incipiente (pseu- · Ideas re lacionad as con:
· Alteraciones cognitivas:
dodemencia depresiva), y en estud iantes van a asociarse a una - Atención/concentración - Fracaso, cu lpa
disminución del rendim iento académico. -Me mori a - Desesperanza, ruin a, catástrofe
- Inutilidad, enfermedad
Afectación de la conducta y del aspecto personal. Con · Alteraciones psicomotora s - Muerte
abandono de su autocu idado (ropa, peinado, aseo), que le dan (inhibición/ agitaci ón) - Suicidio
al paciente una imagen típica ("aspecto depresivo"). · Abandono d el cuidado personal

Inhibición o agitación psicomotriz (cuando son graves, for- Conductuales Pensamientos


man parte de la melancolía):
En grados extremos, el estu por depresivo llega a co nstitu ir- Figura 10. Síntomas depresivos agrupados
se en un síndrome catatónico, con riesgo de ina nició n y
de deshid ratació n, por lo que es entonces necesaria su hos- La duración del sín drome depresivo es enormemente variab le; hay ca-
pitalización y a veces el tratamiento con TEC. sos en los que los síntomas apenas se mantienen unos días (depresiones
En los pacientes ancianos, la agitación puede ser especial- breves que con frecuenc ia tienen una elevada recurrencia) y otros duran
mente intensa, sobre todo si existen ideas delirantes. años (depresiones crónicas o persistentes). Combinando intensidad y
duración, se han definido por consenso los dos diagnósticos principales
Pensamientos o cogniciones depresivas. Son altamente específi- (Figura 11 ):
cos, pero de nuevo su carácter subjetivo dificulta el diagnóstico. Episodio depresivo mayor. Constituye un síndrome depresivo de, al
El paciente tiene una visión negativa de su vida, tanto en lo re- menos, 2 semanas de duración y con una intensidad importante que
ferente al pasado (autorreproches, recuerdos mayorita riamente afecta claramente al funcionam iento de la persona. Atendiendo a la in-
tristes) como al presente (autodepreciación, m inusva lía) o al fu - tens idad de los síntomas se puede ca lificar como "leve'; "moderado" o
turo (sentimientos de desesperanza, baj a autoestima). "grave"; en las formas más graves es posible que presenten síntomas
En ocasiones, estas ideas alcanza n un carácter delirante psicóticos (deli rios, alucinaciones). Lo habitual es que un paciente ten-
(depresión psicótica o delirante); lo más frecuente es que ga varios episod ios depresivos a lo largo de su vida ("recurrencias"):
los delirios tengan que ver co n los t ípicos conten idos depre- cuando solamente se evidencian recu rrencias depresivas, se habla de
sivos (llamá ndose ind istintamente deli rios congru entes, un trastorno depresivo mayor (o depresión unipolar), mientras que si

02 · Trastornos del estado de ánimo


Psiquiatría 1 02
se suceden en el tiempo episod ios
depresivos y síndromes maníacos, Un único episodio
Episod io depresivo
se habla de trastorno afectivo Trastornos depresivo
bipolar (o depresión bipolar). depres ivos
Trastorno depresivo persistente Trastorno depres ivo
ivos
(o distimia). Se habla de esta enti- Trastorno bipo lar
Un ún ico episodio
dad en los casos de síndromes de- Episodio maníaco (episodio maníaco
maníaco
presivos de intensidad leve y con Trastornos único)
un curso crón ico de más de 2 años bipolares
Varios ep isodios
Trastorn o bipolar Trastorno b ipo lar
de duración (en niños y en adoles- maníacos o depres ivos
centes, la DSM baja la duración a
1 año). Este diagnóstico agrupa la
mayoría de las depresiones que anteri ormente se llamaban "neuró- rasgos de la personal idad límite o antisocial. El trastorno por
ticas". En general, se encuentran en el los más alteraciones de la per- disregulación disruptiva del estado de ánimo se utiliza para
sonalidad y más síntomas de ansiedad (crisis de ans iedad, síntomas describir a niños y adolescentes que sufren graves accesos de
obsesivos, fobias). Puede comenza r en la adolescencia (se habla de cólera en el seno de un estado de án imo permanentemente
inicio temprano si aparece antes de los 21 años) o en la edad adulta irritable, sin cumplir criterios de episod io depresivo; algunos de
(inicio tardío). En su cu rso es posible que aparezcan episodios depre- estos casos evoluciona rán hacia un trastorno bipolar.
sivos mayores, por lo que recibe entonces el nombre de "depresión En lactantes y en niños peq ueños se ha descrito el llamado
doble". Excepcionalmente un episod io depresivo mayor se cronifi- trastorno reactivo de la vinculación (o del apego) en meno-
ca y sigue presentando síntomas graves pasados los años (lo ha bi- res privados de cuidados y de afecto (orfelinatos, maltrato . ..);
tual es que los síntomas se atenúen poco a poco); esta "depresión se asocia con retraso del crecimiento (enanismo por privación
mayor crónica" suele haber sido resistente a todos los tratamientos afectiva) y del desarrollo intelectual, con alta tasa de morbimor-
empleados. talidad; en la década de 1950 René Spitz lo denominó depresión
Cuando el cuadro depresivo de intensidad leve no ha llegado a los anaclítica y se re laciona con el modelo de depresió n por inde-
2 años de duración, se usa a veces el término no oficial "depresión fensión aprendida (véase más adelante el apartado de Etiología) .
menor'~
Depresión en ancianos. En las depresiones de los ancianos es ha-
En un porcentaje importante de los episod ios depresivos pueden apare- bitual ver muchos síntomas somáticos y quejas de dism inución de
cer síntomas maníacos (síntomas mixtos, véase más adelante); su presen- memoria y rendimiento intelectual (en ocasiones, alcanzando la lla-
cia obliga a veces a ajustar el tratamiento por el riesgo de evolución hacia mada pseudodemencia depresiva); los síntomas melancólicos son
un trastorno bipolar. especialmente frecuentes en estos casos (melancolía involutiva), así
como la ansiedad, la agitación y los síntomas psicóticos; por tanto,
no es raro que reciban como tratam iento la TE C.
2 años Sin embargo, la preva lencia de la depresión mayor o de la disti-
(1 año en niños/adolescentes) m ia (definidas co n los criterios oficia les) no aumenta con la edad;
en los ancianos es más habitual observar síntomas depresivos
de intens idad menor en resp uesta a los numerosos problemas
sociofam iliares o de sa lud a los que están expuestos (trastornos

EDM adaptativos).
Episodio depresivo mayor cronificado Por otra parte, la depresión mayor, que aparece en edades avanzadas
en pacientes sin antecedentes de depresión, se ha puesto en relación
con causas secundarias (sobre todo procesos neurodegenerativos y
alteraciones vasculares cerebrales), por lo que es obligado estudiar un
posible origen orgán ico en estos pacientes.

Se denomina depresión secundaria al síndrome depresivo que se


debe a otra enfermedad psiquiátrica (esquizofrenia, anorexia nervio-
sa, alcoholi smo), a una enfermedad médica conocida o que está re-
lacionado con tratamientos farmacológ icos. Puede presentarse con
Figura 11 . Tipos de síndromes depresivos en función de su duración todos los síntomas de una depresión primaria, estableciéndose la
y de su intensidad causa lidad en función del patrón temporal de aparic ión de los sínto-
mas (Tabla 8) .
Según la edad del paciente, algunos síntomas pueden cobrar más im-
portancia: Algunas formas de expres ión de la afectividad sug ieren el origen orgáni -
Depresión en niños y en adolescentes: co del trastorno:
Se pueden observar problemas escolares y bajo rendimiento Apatía. Etimológicamente significa "a usencia de sentimiento"; se
académ ico, quejas somáticas, trastorn os de la conducta (pro- suele reflejar por una pobreza de la expresividad facial y de la corpo-
miscu idad sexual, falta de asistencia a clase, abuso de alcohol ra l. con ausencia de iniciativa; es característica de los pacientes con
y de drogas) e irritabil idad, que a veces se confunden con los daño cerebral (sobre todo si se afecta el lóbu lo frontal) .
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. 8 edición

Trastornos extrapiramidales (Parkinson, Huntington) Se asocian con más alteraciones neurobiológicas y con una mejor
Enfermedad de Alzheimer y otras demencias respuesta al tratamiento con antidepresivos o TEC (de hecho, es
ACVA (sobre todo en regiones frontales) obligatorio iniciar algún tratamiento biológico en estos pacientes).
Tumores cerebrales
Epilepsia Depresiones con síntomas atípicos (Tabla 10):
Enfermedades desm ielinizantes Estos síntomas suelen apa recen en depresiones leves o m odera-
Infecciones del SNC das (d istimias y episod ios depresivos no graves); con frecuencia
Traumatismos craneales los pacientes presentan rasgos de personalidad dependiente
Trastornos tiroideos (h ipotiroidismo, co n mala to lerancia al rechazo por parte de los demás; se lla mó
hipertiroidismo apático) inicialmente disforia histeroide.
Enfermedades
Enfermedades adrenales (Cushing, Addison) Los citados síntomas predicen una mejor respuesta a IMAO que
endocrinológicas
Trastornos paratiroideos (hipertiroidismo a otros ant idepresivos, aunq ue con frecuencia estos pacientes
o hipotiroidismo) se cronifican y evolucionan a la distimia.
VIH/SIDA
Infecciones
Gripe, hepatitis, mononucleosis
sistémicas
Tuberculosis, fiebre t ifoidea Tristeza vital con arreactividad del humor
Fundamentales y mejoría vespertina del humor
LES, vascu litis sistémicas
Enfermedades Anhedon ia absoluta
Artritis reumatoide
inflamatorias Insomn io por despertar precoz
1
Artritis de la tempora l
Somáticos Anorexia con pérdida de peso significativa
Déficit vitamín icos (fólico, B,2, B,, C, niacina)
1
Marcada disminución de la libido
Otras Cáncer (páncreas)
enfermedades Uremia Alteraciones psicomotoras (tanto inhibición
Conductuales
como agitación) intensas
Trastornos puerpera les y premenstruales
Pensamientos Ideación especialmente intensa sobre culpa o ruina
Alcohol ismo
Metales pesados Tabla 9. Síntomas endógen os/melancólicos
Tóxicos
Coca ína y estimulantes anfetamínicos
(en abstinencia)
Antihipe rtensivos ( ~-bl oqueantes, clon idina, Fundamentales Somáticos
metil-dopa, resperpi na) Preservación de la reactividad Aumento del apetito y del peso
Sedantes (antipsicóticos, barbitú ricos, Somnolencia excesiva
benzodiacepinas)
Astenia intensa (pa rálisis de plomo)
Esteroides, estrógenos, progestágenos
Nota: por desgracia, algunos libros llaman depresiones atípicas a aquellos
(anticonceptivos hormonales orales)
cuadros depresivos en donde aparecen importantes síntomas ansiosos
AINE (ataques de pánico, síntomas obsesivos, fobias) que no presentan una
Ago nistas dopaminérgicos (amantad ina, respuesta favorable a IMAO
bromocriptina, levodopa)
Tabla 10. Sínto mas atípicos
Tabla 8. Ca usas o rg ánicas de depresió n
Síndromes maníacos
Labilidad emocional. El paciente muestra una respuesta emocio-
nal excesiva ante estím ulos mínimos, así como camb ios ráp idos de Clínica
un estado emociona l a otro; se puede ver en la man ía y en algunos
trastornos de personalidad (hi strió nicos, límites), pero también en Los síntomas de los sínd ro m es maníacos también se pueden ag ru par en
los trastornos neurológicos como las demencias o las enfermedades cuatro apartados (Figura 12):
vasculares cereb rales (síndrome pseudobulbar); su g rado extremo es Síntomas generales. El síntoma más característico es la presencia
la incontinencia emocional. de un estado de ánimo alegre, q ue puede alcanzar la euforia ex-
Moria. Constituye un estado de ánimo en el que hay una euforia t rema y que suele ca lifica rse como expansivo y contagioso. Sin em-
superficia l, insulsa y pueri l, con tendenc ia a la desinhibición verba l bargo, no es raro que los pacientes se muestren más irritables que
(chistes procaces, in su ltos) y co nductu al; es típica de las lesiones del eufóricos, sobre todo cuando se ponen límites a su co nducta (se ha-
lóbulo fronta l (tumores, demencias). bla entonces de manías disfóricas).
Aprosodia . Existe poca expresividad emociona l a través del leng ua- Síntomas somáticos:
je (verbal y no verbal); es característico de lesiones del hemisferi o no Trastornos del sueño. Típicamente son individuos q ue duer-
dominante y de la enfermedad de Parkinson. men muy poco sin notar cansancio durante el día (más que in-
somnio es una dism inución de la necesidad de sueño).
En func ión del perfil sintomático se habla de: Trastornos del apetito. No hay una alteración definida; comen de
Depresiones con síntomas melancólicos (llam adas antes depre- forma desordenada, algunos mucho y otros casi nada; en cua lquier
siones endógenas) (Tabla 9): caso es raro que engorden debido al aumento de la actividad física.
La presencia de estos síntomas ind ica gravedad, tanto en lo Trastornos sexuales. Se produce un aumento del deseo y de
referente al riesgo de suicid io co m o a la frecuencia de síntomas la actividad sexual, despreciándose los riesgos, con el peligro de
psicóticos. contraer una ETS o de embarazos no deseados.

02 · Trastornos del estado de ánimo


Psiquiatría 1 02
El paciente se nota con más energía que nunca, viéndose ca- Fundamentales Somáticos
paz de hacer esfuerzos que antes le parecían imposibles, lo que
Estado de ánimo: Disminu ción de la necesidad
implica un riesgo de accidentes. - Euforia, expan sividad del sueño
- Irrita bilidad
Alteraciones del comportamiento:
Se produce un aumento de la actividad, tanto física como mental.
Manía
Además se muestra un desprecio del riesgo y de las consecuen-
cias de la conducta; así, los pacientes man íacos gastan mucho
dinero, hacen rega los inadecuados, dej an sus trabajos, se meten
Alteraciones cognitivas: Aumento de la autoestima
en negocios arriesgados o presentan promiscuidad sexual. Ideas rel acionadas con la grandeza
- Distraibilidad
Su aspecto suele ser llamativo (se visten con colores chi llones,
se arreg lan en exceso), aunque en manías graves, con mucha Aum ento de la actividad mental:
- Verborrea
hiperactividad, llegan a descuidar su aspecto físico.
- Taquipsiquia/fuga de id eas
La gran hiperactividad física puede llevarles hasta la extenua-
ción física (clásicamente, se decía que los accesos maníacos Aumento de la actividad fís ica:
- Agitación
graves tenían una importante mortalidad asociada, bien por - Implicación en actividades
accidentes debidos a la imprudencia, bien por agotamiento fí- arriesgad as
sico). Otros pacientes maníacos llegan a bloquearse en el plano Conductuales Pensamientos
motor, presentando externamente síntomas catatónicos.
La hiperactividad mental se traduce en lenguaje muy rápido, Fig ura 12. Síntomas maníacos agrupados
como consecuencia de la aceleración del curso del pensamiento
(presentan un lenguaje verborreico, taqu ilá lico), pudiendo llegar- Atend iendo a la combinación de síntomas, intensidad y duración,
se a un pensamiento desorganizado denominado fuga de ideas se definen (Fig ura 13):
(pasan de una idea a otra sin concluirla, con continuos juegos de Episodios maníacos. Síntomas maníacos en intensidad su fi ciente
palabras y rimas, haciéndose el d iscurso incomprensible). para deteriorar el func ionamiento del paciente y con una duración
Hay un aumento exagerado de la atención (hiperprosexia) de, al menos, 1 semana (sa lvo que sean tan graves que exijan su in-
que conduce a una gran distraibilidad y a un descenso del ren- greso inmediato).
dimiento (labora l, académico). Episod ios hipomaníacos. Formas leves que permiten un funciona-
miento social más o menos norma l; su d iagnóstico no resulta fácil,
Pensamientos man íacos: pues estos pacientes no suelen demandar tratamiento ni los sín -
El maníaco posee un gran optimismo y una ocurrencia exagera- tomas que presentan se califican por los demás como claramente
da, planifica ndo numerosas actividades de forma simu ltánea; su anormales. La duración mínima se recorta a 4 días.
autoestima está muy aumentada y no es raro que crean tener Síntomas mixtos. Hasta en un 40% de los episodios maníacos o de-
un talento especial, por encima de las demás personas: presivos pueden aparecer síntomas del otro polo afectivo; su presen-
De hecho, en la manía, los síntomas psicóticos son más cia obliga a veces a aj ustar el tratam iento.
habituales que en la depresión; lo típico son las ideas de- En función de la combinación de los síndromes maníacos con los
lirantes de g randeza (delirios megalomaníacos), que con depresivos se tendría:
frecuenc ia toman un carácter místico/religioso. La mayoría de pacientes que sufren episodios maníacos van a
También, con mayor frecuenc ia q ue en la depresión, los de- presentar tamb ién ep isod ios depresivos, pero cabe la posibi li-
lirios pueden ser incongruentes con el estado de ánimo (de dad de encontrar pacientes maníacos "puros" (sin depresión).
persecución u otros). Ambos grupos (man íaco-depresivos y maníacos puros) se di-
Es frecuente un aumento de la intensidad con la que perci- ferencian poco y forman el trastorno bipolar tipo 1, que se
ben lo que les rodea (h iperestesia): la música les conmueve corresponde con el nombre clásico de psicosis maníaco-de-
más, los colores parecen más intensos. presiva.
Las alucinaciones no son ra ras, suelen ser auditivoverbales Para hacer el diagnóstico de trastorno bipolar tipo 11, deben
y relacionarse con el tema delirante (oír la voz de Dios que coexistir en un mismo paciente episodios depresivos mayores
les habla). con episodios hipomaníacos.
En el trastorno bipolar, el equivalente a la distimia es el trastorno
Es muy característica la falta de conciencia de enfermedad, por ciclotímico (o ciclotimia), que se define como el síndrome afec-
lo que no suelen aceptar ningún tratamiento y, dadas las conduc- tivo de duración prolongada (al menos 2 años) en el que se
tas que pueden tener y lo irritables y agresivos que se ponen si se suceden periodos de síntomas depresivos y de síntomas ma-
les intenta contener, es difícil real izar un t ratamiento ambulatorio, níacos, en intensidad leve-moderada y con escasas semanas de
por lo que la mayoría (hasta el 90% de los casos) requiere ingreso norma lidad. Con frecuenc ia estos pacientes ciclotím icos son in-
hospitalario en contra de su voluntad para poder instaurar el tra- correctamente d iagnosticados de trastornos de la personalidad.
tamiento y evitar conductas de riesgo para su sa lud . . .
Los adolescentes con cuadros maníacos pueden presentar Se utiliza la expresión espectro bipolar para agrupar todos aquellos
tantos síntomas psicóticos y trastornos de conducta (intentos trastornos afectivos en donde se cree que existe una conexión con la
de suicidio, agitación, abuso de tóxicos) que no es raro que se enfermedad maníaco-depresiva clásica; en teoría, todos estos pacientes
diagnostiquen erróneamente de esquizofrenia o de trastorno podrían ser candidatos a recibir tratamiento estabi lizador con estabiliza-
antisocial de la personalidad. dores del humor.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

Fásicas Crónicas
(agudas) (continuadas)
Depresivas Trastorno Distimia Predominan
depresivo en mujeres
Son muy
frecuentes
"'
"' Menos
E
o antecedentes
¡: fam iliares
·¡;;
"'
..2 Maníaco- Trastorno bipolar Ciclotimia Igualdad
CIJ
"O depresivas entre sexos
"O
"'
"O Mucho menos
·¡;;
e: frecuentes
CIJ
.E Más
antecedentes
familia res

4 días 1 semana 2 años Síntomas Síntomas


graves leves
Duración de los síntomas Más frecuentes Menos
Más frecuentes
antecedentes Menos
Figura 13. Formas de síndromes maníacos seg ún su inten sidad fam iliares antecedentes
y su duración fam iliares
Tabla 12. Enfermedades afectivas
Además de los t rasto rn os bipolares "ofi cia les" (t ipo 1 y 11, y cic lotimia), se
incluye n a veces (Tabla 11 y Tabla 12):
Pacientes co n depresió n y manía/hi pomanía secunda rias al trata - Trastornos extra piramidales (Huntington, Wilson)
miento antidepresivo. ACVA
Pacientes con depresión y fuertes antecedentes fam iliares de tras- Neurosífi lis (parálisis genera l progresiva)
torno bipolar. Encefa litis
Alguna s formas de t rastorno esqu izoafectivo. Demencias (Pick)
Pacientes con d epres ió n m ayor y ep isod ios de síntomas hi poma- Enfermedades desmielinizantes (esclerosis
níacos qu e no al ca nza n los c rite rios o fi c iales pa ra el d iagnósti co múlt iple)
de episod io hipom aníaco (m enos de 4 d ías, menos de S sínto- Epilepsia
mas). Hipertiroidismo
Enfermedades
Pacientes co n episod ios hi pomaníacos en ausencia de episod ios de- Enfe rm edades adrena les
endocrinológicas
presivos mayores. Sínd rome ca rcinoide
Aq uellos casos de síndro me ciclotímico de co rta d uración (q ue no Uremia y hemodiálisis
dura m ás de 2 años o 1 año en niños y adolescentes). Infecciones
Déficit vitamínicos (pelagra, B12)
sistémicas
Manías postinfecciosas
Tóxicos Cocaína y estimu lantes anfetamínicos (intoxicación)
¿Cuándo se sospecha la bipolaridad?
Esteroides, ACTH
Cuando haya antecedentes familiares de trastorno bipolar
lson iacida
Cuando se produzcan respuestas eufóricas con los ant idepresivos Fármacos
lECA
Cuando el debut de la enfermedad depresiva haya sido precoz
(< 20años) Antiparkinsonianos y anticoli nérgicos

Cuando el debut de la enfermedad depresiva haya sido puerperal Tabla 13. Cau sas de manía "secundaria"

Pero para ser"oficialmente" bipolar deben de producirse episodios


maníacos o hipomaníacos sin relación con antidepresivos
La cl asificac ió n intern aciona l CIE 1O reserva el térm i-
Tabla 11. Sospecha de bipolaridad en pacientes depresivos no "trastorno" a los paci entes que han tenido va ri os -....,;;~""'
episodios; si el paciente só lo ha mostrado un episodio
maníaco, se le ca lif ica como episodio maníaco.
Al ig ual q ue en la depresió n, en la manía se describen fo rmas
secundarias a otras enfermedades méd icas o a fá rmacos; de hecho, la
aparición de un episodio maníaco en una persona mayor de 45 años,
sin antecedentes de trast ornos afectivos mayores, obliga a desca rta r 2.2. Epidemiología
una causa orgánica (Tabla 13).

Tanto en trastornos depresivos como en trastorn os bipolares es m uy Prevalencia


frecuente la coexistenc ia de otros t rastornos menta les (co m orb ilid ad ),
sobre todo de t rastornos por abuso de sustancias (hasta e ISO% en el t ras- Los trastornos afect ivos ocupan el segundo g rupo de trastornos psiquiá-
torn o bipolar) y de trastorn os de la personalidad. tricos más frecuent es en la població n genera l, seg ún el estud io nortea-

02 · Trastornos del estado de ánimo


Psiquiatría 1 02
mericano ECA. con una prevalencia-año de casi el 10%, aunque estudios Raza y cult ura. No se observan diferencias significativas de prevalencia en-
epidemiológicos recientes llegan a co loca rlos en primer lugar (Tabla 14). tre las distintas razas y cu lturas; sí puede haber cierta variación en las mani-
El 10-20% de los pacientes atend idos en consu ltas de Atenció n Pri- festaciones clínicas con mayor presencia de somatizaciones en los cuadros
ma ria padece un trastorno afecti vo, a menudo enmascarado con depresivos en pacientes de países en vías de desarrollo, mientras que los
síntomas somáticos, siendo los trastornos mentales más frecuente- síntomas maníacos son más estables entre culturas que los depresivos.
mente diag nosticados por los "médicos de famil ia". Edad. El trastorno bipo lar suele co m enza r antes (de media, a los 20
Un porcentaje sim ilar de pacientes hospita lizados en servicios médi- años) y el trastorn o depresivo mayor presenta una aparición más tar-
cos y q uirúrgicos padece algú n tipo de síndrome depresivo. día (de med ia, a los 40 años).
Sólo un 10% de los pacientes con t rastornos afectivos llega a ser Est ado civi l. Hay mayor incidencia de trastornos afectivos en separa-
atendido por un psiquiatra. De/90% resta nte, cerca de la m itad nun- dos y en divorciados; la depresió n mayor es más frecuente en los hom-
ca recibirán tratam iento adecuado. bres solteros y en las mujeres casadas con hijos (y es en estos casos el
La incidencia anual del trastorno depresivo mayor es de un 1,5%. factor determinante la existencia de una mala relación conyugal).
Clase social. Se refiere una mayor frecuencia del tra st orno bipolar en
clases socioeconóm icas altas y del t rast o rno depresivo en niveles so-
Trastorno Prevalencia cioeconóm icos bajos. La incidencia del t rastorn o depresivo aumenta
Trastorno Prevalencia-vida: 10-25% mujeres y 5-12% va rones en aquellas reg iones en donde existe un importante aislamiento so-
depresivo mayor Prevalencia pu ntua l: 5-9% mujeres y 2-3% va ron es cial (zonas rurales despobladas, subu rbios de las g randes ciudades)
Distimia Prevalencia-vida: 6% (mujeres> va rones) Otras variables que incrementa n el ri esgo de depresión: historia de

Prevalencia-puntual : 3% (mujeres> varones) depresión, pérdidas sign ificativas recientes, en ferm edades crónicas
con escasa respuesta al tratamiento, eventos vitales altamente es-
Trastorno bipolar TAB-1 : 0,4- 1,6% (no diferencias entre sexos)
tresantes, violencia doméstica y cambios significativos en el estilo
TAB-2: 0,5% (ligero predominio en mujeres)
de vida .
Ciclotimia 0,4-1 o/o (sin diferencias entre sexos)

Tabla 14. Prevalencia de los trastornos afectivos


2.3. Etiología
Marcadores epidemiológicos de riesgo

Los ma rcadores epidemiológ icos de ri esgo son (Tabla 15): Se desconoce la etiología de las enfermedades afectivas, que en cua l-
Sexo. En todas/as culturas y países, el trastorno depresivo mayor es unas qu ier caso debe ser multifactorial, combinándose distintos factores neu-
dos veces más frecuente en mujeres; igualmente ocurre con la distimia. robiológicos y psicosociales.
En cambio, el trastorno b ipolar y la ciclotimia tienen una incidencia
simi lar en ambos sexos. Sin embargo, el sexo influye en la clínica; Factores desencadenantes
los varones bipolares tienden a presentar más episodios maníacos
mientras que las mujeres bipola res ti enden a presentar m ás episo- En los trastornos afectivos se deta lla una serie de diferentes factores rela-
dios depresivos (por eso hay más m uj eres bipolares 11). cionados co n su inicio, cuya importa ncia varía enormemente:
Algunos pacientes tie nen tendenc ia a recaer en determ inadas esta-
ciones del año (puede verse en ce rca de l 10% de los pacientes); el
Formas unipolares Formas bipolares rit mo estacional clásico es el definido por recaídas depresivas en
Prevalencia-vida Alta (15%) Baja (1%) primavera/otoño (acompa ñadas, en los pacientes bipolares, por re-
Distribución sexual Mujeres> hombres Mujeres= hombres ca ídas maníacas en verano).

Edad de inicio Tardía (> 40 años) Joven(< 30 años) En los países de latitudes extremas se describe a veces un ritmo
estaciona l atípico, llamado trastorno afectivo estacional, con
Clase social ¿Baja ? ¿Alta?
depresiones invernales, creyé nd ose que el factor responsable se -
Personalidad previa Sana (rasgos Sana
melancólicos) (rasgos ciclotímicos) ría la duración del fotoperiodo; se trata pues de trastorn os depre-
sivos o bipolares (tipo 11, con cuad ros hipom aníacos en verano),
Antecedentes Frecue ntes Muy frecuentes
familiares (u ni polares) (bipolares, unipolares) siendo frec uente que en las depresiones invernales haya síntomas
atípicos (cansancio, aumento del apetito, hipersomnia, craving por
Recaídas Pocas (1-3) Muchas (6-9)
carbohidratos).
Duración del episodio Larga (12-24 meses) Corta (6-9 meses)
En mujeres se describen los siguientes dos factores precipitantes
depresivo
que sugieren una influencia hormonal:
Alteraciones Agitación Inhibición
psicomot oras No es raro encontrar síntomas depresivos (labilidad emocional,
en la depresión irritabilidad, ansiedad, fatiga, dificultades de concentración, hi-
Riesgo de suicidio Menor Mayor (el suicidio es perfagia, hipersomnia o insomnio, cansancio) en la fase premens-
la compl icación más trual (fase luteínica tardía); aunque en la mayoría de los casos los
frecuente del trastorno síntomas no son graves, en el 2- 10% de las mujeres su intensidad
bipolar) justifica un tratam iento; la DSM-5 incorpora el diagnóstico de tras-
Inducción No Sí t orno disfórico premenstrual para estos casos; se relaciona con
de manía/ hipomanía
una especial sensibilidad de algu nas mujeres a las modificaciones
Prevención de recaídas Antidepresivos Estabilizad ores hormonales fi siológicas propias del ciclo menstrual (relación estró-
Tabla 15. Diferencias entre las formas u ni polares y bipolares de depresión genos/progesterona elevada).
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. 8 edición

El puerperio (o periparto) parece ser el momento de máximo Datos a favor de una hipoactividad serotoninérgica:
riesgo para el debut de un trastorno afectivo grave, poniéndose Muchos de los antidepresivos producen un aumento de la neu-
en relación con el descenso brusco de los niveles de estrógenos rotransm isión serotoninérgica y algunos sólo actúan sobre este
(aunque es obligatorio descarta r causas médicas como el hipo- sistema (ISRS).
t iroid ismo posparto, el sínd rome de Sheehan, las anemias ... ): Se ha encontrado una dis minu ció n del principa l metabolito de
Los cuad ros puerpera les graves (psicosis puerperales) son la seroton ina (5 -HI AA, ácido 5-hidroxi-indol-acético) en el LCR,
raros (1/500 primíparas); se inician típicamente en el puerpe- y una menor captación de serotonina por las plaquetas en pa-
rio inmediato; suelen mezclar síntomas de diferentes líneas cientes suicidas o con otras conductas impulsivoagresivas, y
(afectivos, psicóticos, confusionales); clásicamente, se agrupa- también en pacientes deprimidos no suicidas.
ban dentro de los síndromes confuso-oníricos; tienen un cla- Se ha ha llado una disminución de seroton ina y 5-HIAA en los
ro riesgo de recurrencia en posteriores embarazos, así como cerebros de pacientes deprimidos que se suicidaron.
posibilidad de suicidio e infanticidio, en gran medida por la Se ha detectado una disminución de la concentración plasmática
existencia de delirios relacionados; el 90% de los casos deriva de triptófano (aminoácido esencial, precursor de la serotonina) en
luego a trastornos bipolares; requieren tratamiento enérgico algunos pacientes depresivos; se ha comprobado también que la
con fármacos o TEC. depleción de t riptófano empeora el estado de án imo de pacien-
Los verdaderos episodios depresivos mayores puerpe- tes depresivos; el triptófano se ha usado como potenciador del
rales (sin sintomatología psicótica) apa recen con una fre- efecto de los antidepresivos en casos de respuesta parcia l.
cuencia igua l a la esperable en la población general (10-
15% de las primíparas); van ganando intensidad de fo rma Datos a f avor de una hipoactividad noradrenérgica:
lenta a lo largo de las primeras semanas tras el pa rto (se Alg unos de los antidepresivos actúan de forma casi exclusiva so-
d iagnostican cuando la mujer ya está en su domici lio); mu- bre la noradrenalina (desipramina, reboxetina). Otros son de efecto
chos de ellos ya habían comenzado a dar síntomas durante "d ual" serotoninérgico/noradrenérgico (venlafaxina, duloxetina).
el embarazo; predominan las quejas somáticas, sobre todo Se han encontrado bajos niveles de tirosina hidroxilasa (la en-
la fatiga; requieren un tratamiento similar al de cualquier zima limitante de la síntesis de noradrenalina) en cerebros de
episodio depresivo, presentando también una alta proba- pacientes suicidas.
bilidad de recurrencia en posterio res embarazos. Los niveles del principal meta bol ito de la noradrena li na (MHPG,
Son mucho más habituales los síntomas depresivos leves metoxihidroxifen ilg licol) en orina pueden encontrarse bajos en
(50-80%), llamados en inglés maternity blues (tristeza de la los episod ios depresivos y altos en los episod ios maníacos de
maternidad); son t rastorn os adaptativos que se relacionan los pacientes con trastorno bipolar.
con diversos facto res socia les (em barazo no deseado, proble-
mas de pareja o económ icos, aislamiento social, no acepta- La contribución de otros sistemas de neurotransmisión es más
ción del rol de madre, rasgos de la personal idad); se resue lven discutible:
espontáneamente en unos días, con apoyo psicosocial, sin Se han encontrado niveles bajos de HVA (ácido homovanílico,
que tengan por qué reaparecer en posteriores embarazos. meta bolito principal de la dopamina) en el LCR de algunos pa-
cientes deprimidos, sobre todo, si hay inhibición psicomotriz; y
Factores neurobiológicos niveles altos en algunos episodios depresivos o maníacos gra-
ves, principalmente si hay agitación o síntomas psicóticos. Se
Factores genéticos cree que las alteraciones de la dopam ina se correlacionan más
con los síntomas motores y psicóticos que con el estado de áni-
Los factores genéticos so n más importa ntes en el t rast orn o bipolar q ue mo. Alg unos antidepresivos t ienen un efecto notable sobre la
en el trastorn o depresivo: t ransmisión dopa minérg ica (bupropión).
Es el trastorno psiquiátrico que implica una mayor agregación fami- Las alteraciones colinérgicas pueden producir síntomas afec-
liar. El 20-50% de los pacientes bipolares tiene al menos un familiar tivos; se han descrito síndromes depresivos producidos por fár-
de primer grado con un trastorno psiqu iátrico grave y en fam iliares macos parasimpaticom iméticos y síndromes maniformes cau-
de pacientes bipolares es 1Oveces más frecuente el trastorno bipolar sados por fármacos anticolinérgicos; se desconoce hasta qué
que en familiares de suj etos sanos. punto el efecto anticolinérgico de los antidepresivos tricíclicos
En los familiares de primer grado de pacientes con trastorno depresi- puede contribuir a su eficacia antidepresiva.
vo mayor, también aumenta el riesgo de padecer un trastorno afecti-
vo (sobre todo, depresión mayor). Alteraciones neuroendocrinas
La concordancia en gemelos monocigotos es mayor en el trastorno
bipolar (80-90%) q ue en el t rastorno depresivo mayor (50%). Eje adrenal. No es raro encontrar hipercortisolismo en los pacientes
En algunos est udios se ha impl icado a d iversos cromosomas (5, 11, deprimidos, por lo q ue es el test de supresión con dexametasona
X), pero no se ha podido replica r esta asociación ni un mecan ismo (TSD) en dosis ún ica nocturna negativo en cerca del 50% de los ca-
de herencia concreto. sos; se cree que el factor responsab le de esta alteración hormonal es
una ma la regu lación de la síntesis de CRH a nivel hipotalámico, secun-
Factores bioquímicos daria a la disfunción noradrenérg ica. Sin embargo, estas alteraciones
son poco específicas, pudiendo encontrarse en pacientes con otros
La teoría monoaminérgica de la depresión defiende que ésta se debería a un trastornos psiquiátricos (TOC, anorexia nerviosa, trastorno límite de
defecto en el funcionamiento de los sistemas de neurotransmisión monoa- la personalidad). Por otro lado, es frecuente que los tratamientos con
minérgicos (sobre todo de los sistemas serotoninérgicos y noradrenérgicos). corticoides o el síndrome de Cushing produzcan trastornos afectivos.

02 · Trastornos del estado de ánimo


Psiquiatría 1 02
Eje tiroideo. Cerca del 33% de los pacientes con depresión mayor ciente dirigiría la rabia por esta pérdida hacia sí mismo (introyección)
presentan un aplanam iento de la respuesta de TSH a TRH, siendo la en vez de hacia el acontecimiento responsable; según Abrahams,
función tiroidea normal; de nuevo, su especificidad es baja . este conflicto se situaría en la fase oral del desarrollo psicosexual.
El hipotiroidismo (y en menor medida, el hipertiroid ismo) produce Teorías conductistas y cognitivas. Según la teoría de la "inde-
con frecuencia trastornos afectivos. Se ha descrito una relación entre fensión aprendida" de Seligman, la repetición de experiencias
la aparición de ciclación rápida en pacientes bipolares y las alteracio- negativas frente a las que uno no puede defenderse termina por
nes tiroideas; un 1Oo/o presentarán anticuerpos antit iroideos y puede producir en el sujeto una reacción de pasividad cercana a los sen-
ve rse hipotiroidismo (sin relación con el tratamiento con litio) que, al tim ientos de inutil idad/desesperanza; los psicólogos cognitivos
corregirse, disminuye también la velocidad de cic lación. (Beck, Ell is) defienden que sería la existencia de unos patrones
Otras alteraciones hormonales: distorsionados de pensamiento (pesimismo, baja autoestima,
En pacientes deprimidos, se ha descrito una reducción de la li- culpabi lización) la que conduciría a los sentimientos depresivos.
beración de GH durante el sueño y un aplanam iento de la res-
puesta secretora de GH al admin istrar clonidina. Factores sociales:
La respuesta de prolactina a fenfluramina (estim ulante serotoni- Acontecimientos vitales estresantes. Suelen ser aco nteci-
nérgico) también se pued e encontrar d isminuida . m ientos negativos que impl ican la pérd ida de una relación
Las alteraciones de la secreción de melaton ina se han relacion a- significativa (duelo, sepa ra ción) o el camb io de situación vital
do con el trastorno afectivo estacional (depresión invernal). Exis- (ju bil ación, sín drome del "n ido vacío") .
te un antidepresivo con acción melatoninérgica (agomelatina). La existencia de problemas de pareja y la escasez de contactos so-
ciales (red social de apoyo) se han relacionado con la incidencia de la
Alteraciones neurofisiológicas depresión (aunque también podrían ser consecuencias de la misma).
La relación crono lógica de un acontecimiento con el inicio del
Las alteraciones del EEG y de los potenciales evocados son poco es- síndrome depresivo es el origen del término depresión reactiva
pecíficas. o psicógena:
Se han estudiado mejor las alteraciones de la estructura del sueño: Los pacientes que presentan síntomas depresivos de intensi-
Se describe un acortamiento de la latencia REM con aumento dad leve en relación directa con un factor estresante, mejoran-
de la densidad de sueño REM durante la primera mitad de la do cuando este factor se resuelve o al conseguir adaptarse a él,
noche y con disminución de las fases 3/4 No-REM. reciben el diagnóstico de trastorno adaptativo con ánimo
Se ha usado con éxito la privación de sueño (agripnia) como trata- depresivo; este tipo de pacientes tienen síntomas leves, con
miento potenciador de los antidepresivos en algunas depresiones. bajo riesgo de suicidio, y sin riesgo de presentar episodios ma-
níacos o hipomaníacos con el tratamiento antidepresivo.
Se intenta relacionar la recurrencia de las enfermedades afectivas Sin embargo, la presencia o la ausencia de un acontecimien-
con un fenómeno descrito en la epi lepsia experimenta l (llamado to vital "desencadenante" no predice la duración, la inten-
kindling o encend im iento) que cons istiría en una reducción de la sidad o el tipo de síntomas depresivos; cas i la mitad de los
intensidad del estímulo necesario para provocar una recaída con- pacientes con episodios depresivos refieren un aconteci-
forme se tienen más recaídas, hasta que la enfermedad se vuelve miento vital relacionado con el inicio de la misma, aunque
autónoma y recae espontá neamente; así se explicaría la eficacia de el resto no encuentran desencadenantes y su evolución no
los fármacos anticonvu lsivos en los trastornos afectivos recurrentes es marcadamente diferente; la decisión de iniciar un trata-
(sobre todo en trastornos bipolares). miento farmacológico no dependerá del carácter "reactivo"
de una depresió n, sino de la intensidad de los síntomas.
Factores neuroanatómicos
Personalidad previa:
Alteraciones estructurales (con TC y RM): La existencia de un trast orno de la persona lidad aumenta el ries-
Di latación de los ventrículos cerebrales en depresiones graves go de presentar un trastorno depresivo (pero no incrementa el
(sobre todo en aquellas con síntomas psicóticos o si se trata de de tener trastorno bipolar). Clásicamente, se han relac ionado los
un trastorno bipolar), aunque esta alteración aparece con más rasgos obsesivos de personal idad con las depresiones con sínto-
frecuencia en la esquizofrenia que en los trastornos afectivos. mas endógenos/melancólicos (por ello se han llamado también
Reducción del tamaño del lóbulo frontal y del núcleo caudado. rasgos melancólicos de la personalidad). Las personalidades his-
Lesiones en la sustancia blanca subcortical (fundamentalmente triónicas y dependientes a su vez se relacionan tanto con las de-
en trastornos bipolares). presiones con síntomas atípicos como con los cuadros crónicos
distímico-neuróticos. En los trastornos límites de la personalidad
Alteraciones funcionales (con SPECT y PET). Disminución del flu - (borderline), se puede ver una alta frecuencia de síntomas depre-
jo sangu ín eo en la corteza prefrontal, en los ganglios basales y en sivos, por lo que se llega a veces a alcanzar una gravedad notable.
los núcleos ta lámicos, de lo que se desprende una hipoactividad del Más discutible es la existencia de personalidades "depresivas':
sistema límbico. "h ipertímicas" o"ciclotímicas", en las que los síntomas depresivos
o maníacos (los que hacen referencia al patrón de pensamiento
Factores psicosociales y al estado de án imo) estuvieran presentes desde la infancia/
adolescencia con una estabil idad temporal alta. De hecho, el
Teorías psicológicas: trastorno cic lotímico se sepa ró de los t rastornos de la persona-
Teorías psicoanalíticas. Según Freud, la depresión sería consecuen- lidad al comprobarse su relación (genética, fa rm acológica) con
cia de la pérdida de una relación significativa ("objeto amado'~; el pa- los trastornos bipolares.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. a edición

2.4. Tratamiento Es necesario recordar que no son euforizantes (sa lvo que el paciente tenga
un trastorno bipolar y le provoq uen un camb io de fase) y no producen to-
lerancia/dependencia. Se puede decir que todos los antidepresivos tienen
Tratamiento de la depresión una efi cacia similar según los ensayos clínicos disponibles, ce ntrándose las
principales diferencias en el perfi l de efectos secundarios (Tabla 16).
El tratam iento de la depresión (Figura 14) se basa en la combinación de
estrategias neurobiológicas (fármacos, TEC) y psicológ icas (psicoterapias); el
t ratamiento farmacológ ico está indicado en todos los casos de depresión Antidepresivos (según mecanismos de acción)
de leve a grave. Casi siempre se hace ambulatoria mente; de hecho, la mayor lnhibidores de la recaptación
parte de los pacientes pueden tratarse en Atención Primaria. La meta del No selectivos:
tratam iento es la remisión total de los síntomas y el restablecimiento funcio- > Duales (NA y SHT): imipramina, am itripilina, nortriptilina
nal. La remisión disminuye el riesgo de recaídas y recurrencias, mejorando > Serotoninérgicos: clorim ipramina
el pronóstico. Suelen obliga r al ingreso hospitalario los sigu ientes aspectos: > Noradrenérgicos: maproti li na, desipramina
Riesgo importante de suicidio.
Presencia de síntomas psicóticos o de alteracio nes psicomotora s - Selectivos:
intensas (agitación o inhibición extremas). > Duales (NA y SHT): ven lafaxina, duloxetina
Resistencia al tratamiento antidepresivo ambulatorio. > Serotoninérg icos: fluoxetina, paroxetina, sertral ina, citalopram,
escitalopram, fluvoxamina
Los errores más frecuentes en el tratamiento farmaco lógico de la depre- > Noradrenérgicos: reboxetina, atomoxetina
sión rad ican en la util izació n de dos is insuficientes durante periodos de
tiempo demasiado cortos. lnhibidores de la MAO
- Clásicos (irreversibles, no selectivos): tranilcipromina, fenelcina
Modernos:

Abandono precoz
> Reversibles (RIMA): moclobemida
í -------- -- - ----: del tratamiento > Selectivos (IMAO-B): selegil ina, rasagilina
''
Recuperación
Antidepresivos atípicos
1
1 Bloqueantes de los receptores presinápticos: mianserina,
mirtazapina
lnhibidores y bloqueantes serotoninérg icos: trazodona, nefazodona
'
- .....
Recaída
lnhibidores de la recaptación de la dopa mina: bupropión
- Agonistas de la melatonina: agomelatina
Tabla 16. Clasificac ión de los antidepresivos según su m eca nism o
de acció n

Las indicaciones de este grupo de fármacos son:


Tratamiento agudo Tratamiento de continuación Depresión. Son más eficaces en las formas mayores que en las distí-
Buscar AD y dosis Mismo AD, misma dosis mico-neuróticas; la presencia de síntomas endógenos/melancólicos
6 sem. máximo 6 meses mínimo
predice una excelente respuesta a antidepresivos en general, m ien-
tras que la presencia de síntomas atípicos predice una respuesta me-
Figura 14. Fa ses del tratamiento de la depresión jor a IMAO que al resto de AD.
Trastornos de ansiedad:
Fármacos antidepresivos Profi laxis del trastorno de pán ico: ISRS, ADT, IMAO.
TOC (antidepresivos seroton inérgicos): ISRS, clomipramina.
Son un grupo heterogéneo de fárm acos que t ienen en com ún que Fobia social genera li zada o grave: ISRS, IMAO.
actúan sobre el SNC y que potenc ian la neu rotrans mi sión monoa- Trastorno por estrés postraumático: ISRS.
minérgica (noradrenérgi ca y se rotonin érgi ca, sob re t odo) m edi ante Trastorno de ansiedad genera lizada : ISR, ADT.
mecanismos diferentes (bloq uea nd o la recapt ació n presináptica, dis-
minuyendo la degradación de los neurotransmi so res o por acción so- Trastornos somatomorfos. En algunos casos de trastornos por so-
bre autorreceptorespresinápticos) . matización o por dolor se pu eden encontrar respuestas a los antide-
presivos, barajándose la posibilidad de que se trate de depresiones
Así como los ca mbios en la neurotran sm isió n se producen en pocas ho- "en mascaradas". En casos de hipocondría o de dismorfofobia, se usa el
ras, su acción antidepresiva no aparece inmed iatamente (lat encia de res- mismo tratamiento que en el TOC (antidepresivos seroton inérgicos).
puesta), pu es neces ita de 4 a 6 sem anas para alcanzar su máximo efecto. Trastornos del control de impulsos (bu lim ia nerviosa, ludopatía)
y conductas impulsivas en el trastorno borderline/límite de la perso-
La causa de est a ta rdanza en la apa ri ción del efecto antidepresivo no se nalidad (ISRS).
conoce, pero cuando el paciente m ejo ra clínicamente se detecta una re- Trastornos por sustancias. Bupropión para el tabaquismo, distintos
ducción del número y de la sensibi lidad de los receptores ¡3-adrenérgicos AD para la dependencia de la cocaína (dudosa eficacia), ISRS en la
postsinápticos, que es además com ún a las diferentes estrateg ias antide- prevención de recaídas en alcoho lismo, ISRS pa ra reducir la neuro-
presivas (todo t ipo de fármacos antidepres ivos, TEC). toxic idad por éxtasis y otras "anfetami nas de diseño".

02 · Trastornos del estado de ánimo


Psiquiatría 1 02
Insomnio. Los más sedantes, como amitriptilina, doxepina, trazado- En ancianos va a ser difícil que se pueda usar estos fármacos, aunque
na, mianserina o mirtazapina. algunos ADT tienen menos efectos anticolinérgicos (nortriptilina) y
Otras indicaciones psiquiátricas. La narcolepsia (mejoran la cataple- pueden resultar útiles en este grupo de pacientes.
jia y la parálisis del sueño), la enuresis nocturna (imipramina) y el tras- Efect os ca rdiovasculares (Tabla 17). Unos se deben al bloqueo
torno por déficit de atención en la infancia (tricíclicos, atomoxetina). a 1-adrenérgico (hipotensión postura! y taquicardia) y otros a su
Indicaciones médicas. Dolor crónico (tricíclicos, duloxetina), cefalea parecido estructural con la quinidina (efectos en la conducción
tensiona l (am itriptilina), prurito psicógeno (doxepina), incontinencia cardíaca con alteraciones en el ECG).
urinaria de esfuerzo (d uloxetina), fibromialgia reumática (amitriptili- De este hecho se deduce que están contraindicados en el infarto
na) y síndrome de fatiga crónica . agudo de miocardio reciente, de forma absoluta, y en otras cardio-
patías, de forma relativa .
Además, debe evitarse el uso conjunto de otros fármacos vasodi lata-
Noradrenalina dores (nitroglicerina) y de antihipertensivos centrales (clonidina, re-
Sínt esis

/J;;>p PRESINÁPTICO
serpina, metildopa) por el riesgo de hipotensión; así como el empleo
de hormonas tiroideas por el riesgo de arritmias.
·~
f
Almacenamiento Degradaci ón
Taquiarritmias Alteraciones de la conducción
(Ji G IMAO
intracelular

Ei® ~-
ADT Taquicardia sinusal Prolongación de los intervalos PR,
ISRN
Taquicardias supraventriculares QRSyQT
Recaptación ....
M AO:~;•:
·. . ~. Taquicardia y fibrilación Bloqueos auriculoventriculares
ventricular Bloqueos de rama
Cambios en el ST y en la onda T

Tabla 17. Efectos cardiotóxicos de los antidepresivos tricíclicos


SI NÁPTICO

COMT En sobredosis pueden producir síntomas anticolinérgicos (mi-


driasis, íleo paralítico, retención urinaria, hipertermia, confusión
mental), síntomas neurológicos (convulsiones, coma) y síntomas
POSTSINÁPTICO
cardiovasculares (depresión miocárdica con hipotensión refracta -
ria, bloqueos, arritmias por prolongación del QT con riesgo de fi -
brilación ventricular) y muerte súbita. Son los psicofármacos más
Figura 15. Mecanismos de acción de los fármacos noradrenérgicos letales en sobredosis. Los cambios en el electrocardiograma (sobre
todo, el alargamiento del QRS) son los marcadores de la gravedad
lnhibidores no selectivos de la recaptación de aminas de una intoxicación por ADT y un método sensible de vigilancia
(más que los niveles séricos).
Son los denominados antidepresivos tricíclicos (ADT). En realidad, re- En su tratam iento se recom ienda extremar el soporte venti latorio y he-
presenta un grupo de estructura química diversa, por lo que también modinámico. El lavado gástrico y el carbón activado pueden ser efica-
se les denomina "heterocíclicos". Los más usados son la imipramina, la ces, incluso aunque hayan pasado varias horas por el enlentecimiento
amitriptilina y la clomipramina. del tránsito; el bicarbonato reduce el riesgo de arritmias; si aparecieran,
se podría usar lidocaína o bretilio; si hay convu lsiones, se recurre a las
Actúan inhibiendo la recaptación de serotonina y de noradrenalina, au- BZD; la fisostigmina (inhibidor de la aceti lcolinesterasa) puede revertir
mentando así sus niveles en la hendidura sináptica y con ello su actividad, los síntomas anticolinérgicos graves.
pero además bloquean los receptores de muchos otros neurotransmiso- Otros efectos adversos:
res (an ticolinérgicos, muscarínicos, histaminérgicos, adrenérgicos) lo que Disminución del umbral convulsivo (especialmente en sobre-
explica muchos de sus efectos adversos. dosis o con maprotilina y bupropión).
Sedación (por los efectos anticolinérgicos, antihistamínicos y
Se pueden medir los niveles plasmáticos de algunos antidepresivos tri- antiadrenérgicos).
cíclicos (imipramina, amitriptilina), lo que resulta útil para comprobar el Síntomas extrapiramidales (amoxapina).
cumplim iento del tratamiento. Algunos tienen un cierto efecto activador y pueden producir
insomnio (bupropión) pero, en general, potencian los efectos
Los principa les efectos secundarios de los ADT son: de las sustancias depresoras del SNC (alcohol, BZD, antihista-
Efectos anticolinérgicos (por bloqueo muscarínico), incluyen efectos: mínicos).
Centrales (confusión, trastornos de memoria, "psicosis atropínica''). Aumento de peso y de apetito (efecto antihistamínico).
Periféricos (visión borrosa y midriasis, sequedad de boca, estre- Disfunciones sexuales (de todo tipo) y priapismo (trazodona).
ñimiento, retención urinaria, inhibición de la eyaculación). Trastornos gastrointestinales (náuseas y vómitos) por efecto se-
rotoninérgico.
Por ello, están contraindicados (de forma re lativa) en el glaucoma de
ángulo cerrado y en la hipertrofia prostática, y debe evitarse el uso En general, están contraindicados en el embarazo y en la lactancia, aun-
conjunto de otros fármacos con potencia l anticolinérgico (antihista- que no se han demostrado claros efectos teratógenos (pero sí sínd romes
mínicos, anticol inérgicos). de abstinencia en el recién nacido).
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Existe un grupo de antidepresivos clásicos cuyo mecanismo de acción libre de alimentos ricos en tiramina, pudiendo consumir la mayoría
es diferente al de los ADTy que, en ocasiones, se clasifican como antide- de los alimentos frescos. El tratamiento de estas crisis hipertensivas se
presivos atípicos: rea liza con bloqueantes a -adrenérg icos (fentolamina), nitroprusiato
Mianserina. Actúa bloqueando los autorreceptores presinápticos sódico o nifedipina.
adrenérgicos y aumenta ndo la liberación del neu rotransmisor; t iene Interacciones medicamentosas peligrosas. Riesgo de síndrome
un perfil basta nte seda nte y escasos efectos ca rdíacos o ant ico li nér- seroton inérgico con !SRS.
gicos, por lo q ue se suele usar en ancianos. Hepatotoxicidad (fenelcina).
Trazodona. Inhibe la recaptación de serotonina de forma débil Otros efectos frecuentes son parecidos a los que presentan los anti-
y antagoniza algunos recepto res serotoninérg icos postsinápticos depresivos tricíc licos (inqu ietud e insomn io, hipotensión ortostática,
responsab les de determinados efectos adversos (digestivos, sexua- aumento de peso, trastornos sexua les, efectos anticolinérgicos ... ).
les); sin embargo, es muy sedante e hipotensor, por lo que su uso En general, no son sedantes.
como antidepresivo es lim itado; suele usarse en dosis bajas como
hipnótico.
Restricciones dietéticas Medicamentos a evitar
Quesos curados Combinados analgésicos,
Antidepresivos tricícl icos
Embutidos, carnes curadas, anticatarra les o antigripales
Bloqueo
hígado Descongestionantes nasales
Bloqueo
de la recaptación de la recaptación Pescados en salazón (incluso tópicos)
de serotonina de norad rena li na
o desecados, caviar Est imu lantes y anorexígenos
Aguacates, habas, col Simpaticomiméticos (incluida
fermentada levodopa)
Higos y plátanos maduros Antidepresivos (ISRS sobre todo)
Extractos de carne, levadura Hipoglucemiantes orales (potencian
Vino y cerveza su efecto hipoglucemiante)
Bebidas con cafeína Meperidina

Tabla 18. Precauciones en el tratamiento con IMAO


Bloqueo del receptor Bloqueo del receptor
de ACH M l ad renérgico u- 1
Se han buscado alternativas a los IMAO clásicos, entre las que se encuen-
Bloqueo del receptor
de histam ina Hl tran :

j ! j RIMA. lnh ibidores selectivos (sólo de la MAO-A) y reversib les, por


lo que t ienen un riesgo mucho menor de producir una reacción ti-
ram ínica; el ún ico d isponible es la moclobemida, pero su potencia
· Sequedad de boca · Sedación · Hipotensión
· Visión cerca na borrosa · Aumento del apetito · Ort ost atism o antidepresiva es reducida.
· Estreñimient o y del peso Selegi li na y rasag ilina . Son, en dosis bajas, IMAO selectivos de
· Ret ención urinaria
la forma By, por tanto, tampoco presentan problemas dietéticos,
· Confusió n m ental
pero a esas dosis carecen de efectos antidepresivos y su uso se
Figura 16. Efectos adversos de los antidepresivos tricíclicos limita a la enfermedad de Parkinson. En Estados Unidos existe un
preparado de selegilina transdérmica aprobado para su uso como
lnhibidores de la monoaminooxidasa antidepresivo.

Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) clásicos inhiben la MAO, En teoría, el único cuadro en el que la eficacia de los IMAO parece supe-
enzima intraneurona l que degrada los neurotransmisores monoam inér- rior a la de otros antidepresivos es la depresión con síntomas atípicos.
gicos que han sido recaptados, de forma irrevers ible y no selectiva (a fecta
a las dos formas de MAO, A y B), aumentando así la d ispon ibilidad de lnhibidores selectivos de recaptación de serotonina
monoaminas (seroton ina, noradrenal ina y dopa m ina) en la hend idura si-
náptica . Los inhibidores selectivos de recaptac ión de serotonina (ISRS) han su-
puesto una revolución en el tratamiento antidepresivo debido a que, te-
Su ca rácter irreversible y la falta de selectividad ocasionan importantes niendo una eficacia similar a la de los tricíclicos e IMAO, poseen muchos
riesgos y efectos secunda rios, que son la razón de su escasísimo uso menos efectos secundarios (no presentan efectos anticolinérgicos, anti-
actual, a pesar de su eficacia. Los principales efectos secundarios son a-adrenérgicos, ni antih istamínicos); además, no son letales en sobredo-
(Tabla 18): sis (al no ser ca rdiotóxicos) y no potencian los efectos del alcohol. Son los
Crisis hipertensivas. Aparecen al interaccionar con fármacos simpa- fármacos elegidos actua lmente como primera opción, fundamentalmen-
t icom iméticos (mucho cu idado con el uso conjunto de anticatarra les te en pacientes con pluripatolog ía médica.
o antigripales que contengan descongestionantes nasa les como la
efedrina o la feni lpropanolam ina) o si se ing ieren alimentos ricos en Su nombre describe su mecan ismo de acción principa l, que produce un
tirami na u otras am inas vasopresoras, ya q ue no pueden degrada rse aumento de la neu rotransm isión seroton inérgica. La sertralina y el cita-
al estar bloqueada la MAO intestinal; es el problema más típico de lopram (y su derivado, el escitalopram) son los que menos interacciones
estos fármacos y se le ha llamado reacción tiramínica o"efecto queso", farmacológ icas producen porque inhiben menos el citocromo P-450 (es
al ser éste el primer alimento que se vio que (por su contenido en mejor emplea rl os para tratar a ancianos y a pacientes poli medicados). La
monoaminas) daba problemas. Los pacientes deben seguir una d ieta paroxetina y la tluvoxa m ina son algo más sedantes.

02 · Trastornos del estado de ánimo


Psiquiatría 1 02
Sus principa les efectos secundarios son: pamina; está autorizado para el tratamiento de la dependencia
Gastrointestinales. Ná useas, vóm itos, anorexia, d iarrea; muy fre- de la nicotina y como antidepresivo; se ha relacionado con una
cuentes, pero en general transitorios. tasa de convulsiones algo alta, fu ndamenta lmente en pacientes
Disfunciones sexuales. Tanto en hombres como en mujeres, que con bu li mia nerviosa.
suelen persistir todo el tiempo del tratami ento. Agomelat ina. Actúa como agonista de receptores melatoni-
Inquietud, ansiedad, insomnio y sínd rome de piernas inquietas; en nérgicos y como bloquea nte de recepto res serotoninérgicos;
genera l, transitorios. de nuevo su tasa de efectos sexuales y de aumento de peso es
Preocupan los informes de cardiotoxicidad (prolongación del QT) muy baja; el riesgo de hepatotoxicidad obliga a monitorizar las
con citalopram y escita lopram; se ha reduc ido las dosis máximas re- transam inasas durante el tratam iento.
comendadas por este motivo.
Aunque se considera n en general seguros en caso de em barazo y
lactancia, la paroxetina se ha relacionado con defectos en la circula-
Hay que ser cauteloso al elegir bupropión, reboxeti-
ció n pulmonar del recién nacido, por lo que no se recomienda . na, paroxetina y antidepresivos tricíclicos en pacientes
Síntomas extrapiramidales. Temblor, acati sia, en pacientes predis- con epi lepsia.
puestos dado que la seroton ina prod uce inh ibició n de la liberación
de dopam ina.
Síndrome serotoninérgico. Es poco frecuente, sa lvo que se com bi- En la Tabla 19 se res umen las ca racterísticas fundamenta les de los prin-
nen con fármacos con efectos sobre la serotonina (ISRS, IMAO, litio, cipales antidepresivos.
triptófano, tramado!, linezolid); se presentan sínt omas d igestivos, al-
teraciones vasomoto ra s (h iperterm ia, sudo ración) y síntom as neuro-
lógicos (temblor, hiperreflexia, ag itación, confusión); en casos extre- Los más anticolinérgicos Los menos anticolinérgicos
mos, puede provocar coma y muerte. Su tratamiento es si ntomático. Amitriptilina Nortri ptilina
Clorimiprami na Lofepramina
Nuevos antidepresivos lmipramina Desipramina
Doxepina ISRS, ISRN, IRSN
lnhibidores "duales" de la recaptación de serotonina y noradre- IMAO
nalina (IRSN): Bupropión
Venlafaxina. Por este efecto doble o dual se defiende que ti ene
Los más sedantes Los más activado res
tanto una mayor efi cacia que los ISRS, como una mayor rapidez
de acción, aunque es muy d iscutible. Se ha relacionado con un Amitriptilina Fluoxetina
posible aumento de la presión arterial, sobre todo en dosis altas. Clorimipramina Sertral ina
Desvenlafaxina . Derivado de la ven lafaxina (un metabolito); Doxepina Reboxetina
tiene un perfi l algo mejor de efectos adversos, lo que precisa Trazodona IMAO
menos aumento de dosis. Mirtazapina Bupropión
Duloxetina. Para el do lor neuropático en d iabetes; es útil tam- Los más hipotensores Los menos hipotensores
bién en la incontinencia urinaria de esfu erzo en mujeres.
Am itriptili na ISRS, ISRN, IRSN
Clorimipramina Nortriptil ina
lnhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina (ISRN):
lmipramina Desipramina
Reboxetina. lnhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina;
IMAO Bu propión
puede ser útil en pacientes que no toleran los ISRS, pero suele usar-
Trazodona
se en combinación con éstos para potenciar su efecto en casos de
respuesta parcial. Tabla 19. Características de los principales antidepresivos
Atomoxetina. Para el trastorno por déficit de atención/h iperac-
tividad de la infa ncia y del adulto. Ot ros tratam ientos neurobiológicos

Antagonista selectivo de receptores norad rernérgicos y seroto- Terapia electroconvulsiva


ninérgicos (NaSSA). La mirtazapina es un derivado de la m ian-
serina que actúa sobre receptores presinápticos de noradrenalina La terapia electroconvulsiva (TEC) constituye la p rovocación de crisis
(a utorreceptores en neuronas noradrenérgicas y heterorreceptores convu lsivas generalizadas tón ico-c lónicas mediante la apl icación de
en neuronas serotoninérgicas) y sobre receptores postsinápticos de una corriente eléctrica en el cráneo. Se reserva al tercer nivel asisten-
serotonina, aumentando la liberación de noradrenalina de forma di- cial (hospital ización psiquiátrica) bajo medidas técnicas que garanti-
recta (a utorreceptores) y de serotonina de manera ind irecta (hetero- cen la integridad del paciente; así como la supervisión de un comité
rrecepto res); por el bloqueo serotoninérgico postsináptico provoca de bioética, consentim iento informado del pacie nte y/o de un familiar
pocos efectos d igestivos o sexua les, pero es muy sedante y produce responsab le del paciente si éste se encontrase impel ido. Es una técnica
aumento de peso (por su acción ant ihi sta mínica). muy segura desde el punto de vista físico q ue se realiza con anestes ia
Otros antidepresivos: general de corta duración y m iorre lajación. Habitualmente, la corri ente
Bupropión (antes conocido como anfebutamona). Antidepre- se aplica de forma b ilatera l b ifronta l o bifrontopa rietal (esta técnica pro-
sivo con escasos efectos anticolinérg icos, ca rdíacos y sexuales. voca más trastornos cog nit ivos, pero es también m ás efectiva); la técni-
No provoca incremento de peso. Parece tener cierto efecto esti- ca uni latera l, menos eficaz, se reserva pa ra pacientes con alteraciones
mu lante relac ionado con su acción sobre la recaptación de do- cogn it ivas previas (por ejemplo, ancianos). En la depresión se suelen da r
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. a edición

entre 9 y 12 sesiones en días alternos, m ientras que en otros trastornos Estimulación magnética transcraneal, estimulación del nervio
el número de sesiones es mucho más variable. Sus indicaciones son: vago, estimulación cerebral profunda. Se propone su uso en pa-
La principal indicación es la depresión mayor, aunque no se puede cientes resistentes a los fármacos antidepresivos como alternativa
decir que sea un tratamiento "de primera elección" en ningún caso a la TEC (estimulación magnética transcraneal) o en casos de resis-
(los fármacos suelen ser la primera elección): tencia a todo tipo de tratamientos (estimulación cerebral profunda).
En func ión de su alta eficacia antidepresiva, se va a utilizar en Aún se encuentra en fase experimenta l.
depresiones resistentes a antidepresivos (la indicación más fre-
cuente) y en depresiones psicóticas. Tratamient os psicológicos
Atendiendo a su rapidez de acción, se utilizará en depresiones con
alto riesgo suicida y en depresiones muy agitadas o muy inhibidas. La psicoterapia de apoyo es útil en todas las depresiones, tanto para expli-
En función de sus escasas complicaciones físicas, se empleará car el proceso al paciente como para mejorar la capacidad de afrontamien-
en ancianos con depresiones graves, en embarazadas y en en- to de la enfermedad por parte de la familia. En general, se debe insistir en el
fermedades somáticas que no permitan el uso de antidepresi- carácter transitorio del problema y en la probabilidad de recuperación, por
vos por la posibi lidad de interacciones o comp licaciones graves. lo que se evita la toma de decisiones importantes durante las recaídas y se
destacan los prog resos según se vayan produciendo.
La presencia de síntomas endógenos/melancólicos y de síntomas
psicóticos predice una buena respuesta a la TE C. Por el contrario, los De las distintas fo rmas de psicoterapia, las técnicas cognitivas y la psi-
pacientes con síntomas atípicos y los cuadros d istímico/neuróticos coterapia interpersonal se han demostrado especialmente eficaces;
no responderán bien a este tratamiento. casi siempre se asociarán con un tratamiento farmacológico, sobre t odo
La otra gran indicación de la TECes el síndrome catatónico de cual- si existen síntomas endógenos/melancólicos. No parece que en la actua-
quier origen, dado que la posibil idad de comp licac iones físicas se- lidad haya una ind icación clara para las terap ias psicoanalíticas en el tra-
cundarias a los síntomas motores catatónicos obliga a ut ilizar este tam iento de la depresión grave.
tratamiento de alta eficacia y rap idez; en genera l, si el paciente no
mejora con BZD se rec urrirá a la TEC para resolver la catatonía . En las formas distímico/neuróticas, la eficacia de la psicoterapia se en-
En cuad ros maníacos y esq uizofrénicos g raves y res istentes al trata- cue nt ra menos estud iada; casi siempre se usa en combinación co n un
miento o en los casos de esquizofrenia co n depresión postpsicótica tratam iento farmaco lógico, con una resp uesta muy irregu lar.
(de alto riesgo su icida), se puede usa r tamb ién . Uso clínico:
Episodio depresivo. A la hora de eleg ir un antidepresivo, se
No t iene contraindicaciones absolutas, aunque algún autor mencione t iene en cuenta la existencia de antecedentes de respuesta (en
la existencia de hipertensión intracraneal. Determinadas patologías mé- el paciente o familiares de primer grado) a antidepresivos en
dicas graves, agudas o mal controladas (IAM reciente, ACV reciente, HTA, episodios previos y el perfil de efectos secundarios y de interac-
aneurismas cerebra les ... ) pueden causar problemas con la anestesia. ciones, en función de la presencia de otras enfermedades y de
otros tratamientos en el paciente.
Entre los efectos secundarios y complicaciones cabe destacar: La acción antidepresiva puede tardar en aparecer hasta 4 o 6 sema-
La mortalidad es muy baja (menor que una anestesia general o que nas, mejorando primero los síntomas somáticos y la inhibición psi-
un parto). Su principal causa son las complicac iones cardiovascula- comotora, por lo que se dice que el riesgo de suicidio aumenta al
res, sobre todo en pacientes con patología previa. inicio del tratamiento (el paciente continúa deprimido, pero ya no
Los efectos secundarios más frecuentes son los trastornos de la me- está inhibido); afortunadamente este fenómeno es poco frecuente
moria (amnesia anterógrada, principalmente) que se refieren hasta y los pacientes suelen mejorar también del estado de ánimo.
en el 75% de los pacientes; casi siempre son leves y se recuperan Con los antidepresivos tricíclicos o los IMAO puede tardarse va-
totalmente en los 6 primeros meses (puede quedar una amnesia la- rios días en alcanzar la dosis eficaz (150-300 mg/día), pues el
cunar); los pacientes ancianos o con daño cerebral previo son más ascenso (escalada o titulación) debe ser lento para permitir que
propensos a estos síntomas. También puede verse confusión y deli- el paciente se acostumbre a los efectos adversos; pero con los
rium en los minutos posteriores a cada crisis. No se han demostrado ISRS y con otros antidepresivos modernos es posible empezar
lesiones cerebrales permanentes. con la dosis completa y administrarla en una sola toma diaria, al
tener muchos menos efectos secundarios; con estos fármacos
Otros tratamientos biológicos no farmacológicos es muy poco habitual tener que subir la dosis.
Si se cons igue una respuesta completa, el tratamiento debe
Fototerapia. Su principal indicación es el trastorno afectivo esta- continuar al menos durante 6 meses más con la misma dosis
cional, tanto en el tratamiento de la depresión inverna l como en la con la que se cons iga la curación.
prevención de recaídas. Consiste en la exposición a una fuente de Para deci r que un paciente presenta una depresión resistente
luz artificia l de gran intensidad durante 2-3 h al día (generalmente, hay que rea lizar al menos dos pruebas con dos antidepresivos
antes de amanecer). La mejoría es rápida, pero corta, si no se acom- de acción diferente en dosis eficaces y durante el t iempo co-
paña de antidepresivos. En depresiones no inverna les, tamb ién se rrecto. Cuando se decide cambiar de antidepresivos, hay que
puede uti lizar como estrateg ia de potenciació n de antidepresivos. reco rdar que los IMAO exigen un peri odo de lavado, tanto
Privación de sueño (ag ri pn ia). Se propone su uso como tratamien- cuando se trata de usarlos como de retirarlos, para evitar in-
to potenciador de los fármacos antidepresivos y para distingu ir entre teracciones. Una vez definida la resistenc ia, existen diferentes
una demencia real (que empeora con la privación) y una pseudode- opciones, que son:
mencia depresiva (que mejora con la m isma). En general, el efecto Potenciación del antidepresivo (litio, metilfen idato, hormo-
dura poco tiempo y debe completarse con antidepresivos. na tiroidea, anticonvulsivantes o antipsicóticos).

02 · Trastornos del estado de ánimo


Psiquiatría 1 02
Combinación de antidepresivos (nunca se debe asociar intoxicaciones a largo plazo) y se elim ina fundamenta lmente por vía renal,
IMAO co n ISRS porq ue pueden p rovocar un sínd rome se- reabsorbiéndose en el tú bulo proxima l y compa rtiendo los mecanismos de
rotoniné rgico). transporte con el sodio (lo que explica el au mento de sus niveles plasmáticos
TEC. producido por aquellas situaciones en las que aumente la reabsorc ión renal
de sodio como la deshidratación, la hiponatremia o algunos diu réticos).
La presencia de determinados síntomas o características puede
modificar la elección del ant idepresivo: Su mecanismo de acción está poco claro. In hibe la rege neración de PIP-2
Si hay síntomas atípicos: están indicados los IMAO de primera (fosfatidi l-inositol-bifosfato), red ucie ndo la excitabilidad neurona l, lo que
elección. repercute en las concentraciones ce rebra les de diferentes neurotransmi-
Si hay un patrón estacional inve rn al: se puede optar por la foto- sores (fundamentalmente monoam inas). Ade m ás, inh ibe la adeni latoci-
terapia, asociada o no con antidepresivos. clasa, lo que explica algunos efectos secu ndarios (disfunción tiroidea por
Si es una depresión co n síntomas endógenos/ melancólicos: hay interferencia con la TSH, d iabetes insípida nefrogénica por interferencia
qu ien prefiere usar antidepresivos "potentes" (com o ISR "duales" con la ADH) y mod ifica la función de diversos cana les iónicos y de otros
o ADT) en vez de ISRS en estos pacien tes, pero no es algo de- sistemas de segundo mensajero (Figura 17).
mostrado; la TEC puede util izarse en caso de mala respuesta a
fármacos, con alta eficacia .
Si existen síntomas ps icóticos es necesario combinar antide- Neurotransmisor
presi vos con antipsicóticos. La TEC puede alcanzar una eficacia
superior a la combinación de ant idepresivos y antipsicóticos
en estos casos pe ro suele rese rvarse como segunda opción; en Recept or

teoría, el antidepresivo t ricícl ico amoxapina t iene, además de


efectos ant idepresivos, efect os antipsicóticos por el efecto an-
tidopam inérg ico de uno de sus metabolitos (loxapina); sin em-
ba rgo, su utilización es anecdótica, dado que se prefiere combi -
na r un fármaco de cada t ipo para contro lar m ejor las dosis.
Si la dep resió n pe rtenece a un trastorn o bipolar existe el riesgo
de induci r una fase ma níaca o hipoma níaca con el tratam iento
antidepresivo (los tricíc licos ca usa n viraje con m ás frecuencia PIP2 ""'""t----------
~

que otros ant idepresivos; los dua les tal vez más que los ISRS). ~ Regeneración \
Los cuad ros depresivos de intens idad leve-moderada pueden DAG ___-/ ~ IP 3
),( • lnosit ol

·~ ft
res ponde r a los est abil izadores (lit io, lamotr ig ina, q uetiapi na),
pero si son graves, será necesa ri o usa r antidepresivos o TEC. Liti o _______ Síntesis
de novo

Prevención de recaídas. En alg unos casos, d ebe p lan t earse un Gl ucosa Gl ucosa-6-fosfat o

t rata mi ento de mantenimiento in d efi nid o, principa lmente en Figura 17. Meca nismo de acción del lit io
fu nción del número de reca ídas (si ha te n ido t res episod ios en su
vida), de la edad (en ancianos el ri esgo de rec urrencia es mayor) o Tiene una latencia de acción de entre 7 y 1Odías, por lo que en el tratamiento
de la g ravedad de las m ism as (inten t os de sui cidio) . En est os casos, del episodio maníaco grave hay que ofrecer inicia lmente antipsicót icos y ben-
se tratará de log rar la d osis m ín im a efi caz q ue favo rezca el cum- zodiacepinas hasta que el litio co mience a ser efectivo. Su eficacia y toxicidad
plimiento de l t ra t ami ento, mi ni miza ndo los efect os secu nda rios. se correlacionan con los niveles pl asmáticos (litemias), que deben rea lizarse
Depresión persistente (distimia) . Los criterios de t rata m iento es- semanalmente al principio del tratamiento (para aj ustar bien las dosis) y luego
tá n menos claros. Ning ún fármaco est á oficialm ente ind icado para cada 3 o 6 meses, mient ras dure el mismo. Las dosis iniciales suelen ser de 400
este t rastorn o. Las d iferencias co n placebo son escasas. Todos los mg/día y, una vez alcanzada la litemia adecuada, oscilan entre los 600 y los
ant idepresivos pa recen igua lmen te efi caces, pero ind iscut iblemente 1.800 mg/día (en ancianos, suele bastar con menos de 900 mg/día). Las lite-
los ISRS son m ucho más có m odos, sobre t odo a la hora de mantener mías deben obtenerse siempre entre 10- 12 h tras la última dosis (Figura 18).
el t rata m iento du rante años. Ade m ás, suele ind ica rse un t ratam iento
psicológ ico para t rata r de mej ora r la resp uesta antidepres iva .
Inefi caz Ventana t erapéutica Toxicidad

Tratamiento de los trastornos bipolares 0,4 1,5

Ma ntenimiento/ profi laxis


Fármacos eutimizantes
o estabilizadores del estado de ánimo 0,6 1,2

Agudo
Litio
1,5¡
El litio es un ion monovalente que se administra por vía oral en forma de
Rang o óptimo
carbonato de litio (no hay presentaciones parentera les). Se absorbe com-
pletamente por el TGI y no se une a proteínas plasmáticas ni se meta bol iza 10,8 1,2,
en el hígado (por ello no produce toxicidad hepática). Atraviesa lentamen-
te la BH E (por eso no son tan peligrosas las sobredosis puntuales, sino las Figura 18. Litemia s
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

Dado que no produce dependencia ni sínd rom e de abstinencia, se pue- retener agua en el túbulo d ista l; eso sí, vig ilando estrechamente la
de suspend er el tratamiento bru sca mente en caso de necesidad. La ún ica litemia. No está claro q ue el tratamiento continuado con litio pro-
contraindicac ión absoluta del litio es la prese ncia de insuficiencia renal o duzca nefrotoxicidad irreversible (tubular o g lomeru lar).
de nefropatía g rave.

~
El paciente debe cumplir unas mínimas precauciones para evitar la intoxi-
cación, es decir, ha de tomar en su diet a una cantidad normal de ag ua y A lgunos fármacos interactúan a nivel tubular (tiacidas)
de sa l (si ingiere poca, pueden aumenta r los nive les plasmáticos, y si es y otros al reducir el filtrado glomerular. ~
mucha, disminuirlos) y t iene que evitar aqu ellos fármacos q ue interfi eren Recuerda
con la eliminación renal del lit io (sobre todo diuréticos t iacíd icos y AINE).
Toxicidad tiroidea. Es muy habitual (sobre todo en mujeres) y se
Sus indicacio nes son : implica en la m isma a la interferencia con la TSH (por inhibición de la
Es uno de los tratamientos de primera línea en la prevención de recaí- adenilatociclasa). El aumento de la TSH de forma aislada es muy fre-
das del t rastorno bipolar, siendo eficaz también en los episodios agu- cuente, sin que se encuentren alteraciones de la T41ibre más que en
dos maníacos y depresivos, aunque en los primeros suela ser necesa- un pequeño número de pacientes (hi potiroidismo S-8%, bocio 3-So/o;
rio añadir antipsicóticos por su lentitud de acción y en los segundos excepcionalmente, hipertiroidismo). La presencia de un hipotiroidis-
ant idepresivos u otros fá rmacos, por su baja potencia antidepresiva. mo clínico puede provocar síntomas depresivos y, a veces, obliga al
Se va a utilizar en las depresiones unipo lares cuando haya marca- t ratam iento con horm ona tiro idea.
dores de "bipolaridad" (antecedentes fami liares de trast orno bipolar, Toxicidad cardiovascular. Se debe a la interferencia con el potasio,
síntomas hipomaníacos secundarios a fármacos) o como potencia- por lo que se ocasionan síntomas parecidos a los de una hipopota-
dar del antidepresivo en casos de resistencia. sem ia (aplanam iento e inversión de la onda T). Pueden producirse
El litio tamb ién se usa en el co nt rol de trastornos del espectro bipo- trastornos del nodo sinusal (bloqueos y síncopes), por lo que están
lar como la cic loti mia y el trastorno esqu izoafectivo (combi nado, en contraindicados (relativamente) en la enfermedad del nodo sinusal
este último caso, con antipsicóticos). y, en general, en las patologías cardio lóg icas.
Otras indicac iones más discutibles son alg unos trastornos esqu i- Otros problemas. Hematológ icos (leucocitosis benigna y reversible,
zofren iformes (con sínto mas em ocio nales marcados), el contro l de con neutrofilia y linfopen ia), dermatológicos (acné, empeoram iento
agresividad y de las conductas impul sivas en trastornos orgánicos de la psoriasis [que constituye una contraindicación]), aumento de
cerebrales y los trastornos de la persona lidad. peso con alteraciones en el metabolismo hidrocarbonado y edemas.
Teratogenicidad. El lit io está contra ind icado durante el embarazo.
Los efectos secundarios son: Se han descrito malformaciones card iovascu lares (de entre las que
La toxicidad principal afecta a las funciones renal, tiroidea y cardíaca, ade- destaca la anomalía de Ebstein o "atrialización del ventrícu lo derecho")
más de producir alteraciones hematológicas y de ser muy teratógeno. en, aproximadamente, el 3% de los fetos expuestos; sin embargo, en
En cambio, carece de efecto sobre la func ión hepática o respiratoria. Por pacientes co n enferm edad bipolar grave que se encuentre estabilizada
esto, antes de iniciar un tratamiento con litio, hay que realizar una serie con litio hay que relativiza r la contraindicac ión ante el riesgo elevado
de pruebas que se repetirán con periodicidad variable. Para un mejor de recaída en caso de que se retire. Se excreta por la leche materna, por
control de la toxicidad, conviene realizar controles periódicos de la lite- lo que las madres que toman litio no deben dar el pecho a sus hijos.
mía, que se repetirán ante la sospecha de efectos secundarios graves.
La Tabla 20 recoge los diferentes controles para el tratam iento con litio.

"t ,.-%::S
El litio afecta a todos los aparatos y sistemas sa lvo a u~ Tratamiento con litio: controles
pulmón e hígado. ~
Recuerda Hemograma
Pruebas de función renal (creatinina, urea)
Estud io iónico (sodio, potasio, calcio)
Al inicio del t ratam iento, son frecuentes las molestias gastrointestina-
Pruebas de función tiroidea (TSH, T4 libre)
les (náuseas, vóm itos y diarrea), la pol id ipsia y la poliu ria, el aumento
ECG
de peso, el temb lor fino de manos y la debilidad muscular. En la mayo-
Test de embarazo (al inicio)
ría de los casos, estos efectos desaparecen o se atenúan co n el t iempo.
Glucem ia y cue rpos cetón icos (si se sospecha intolerancia a los
Toxicidad neurológica. Lo m ás habitua l es el temblor fin o (que se hidratos de carbono)
puede tratar con ~ -b l oq u ea ntes o BZD); es posible apreciar fatiga y Pruebas de la sed (si se sospecha diabetes insípida nefrogénica)
debilidad muscular, así como t ra stornos cognitivos leves. En caso de
intoxicación, se observará temb lor grosero, trastornos muscu lares, vér- Tabla 20. Contro les necesa rios en el t ratami ento co n lit io
tigo, ataxia, disartria, visión borrosa, trastornos del nivel de consciencia
o convulsiones. Es una causa rara de síndrome neuroléptico mal igno. Las interacciones farmacológicas que puede presentar son:
Toxicidad renal. Lo más frecuente es la poliuria (por interferencia Son múltiples, y son especialmente graves las farmacocinéticas que,
con la ADH a nivel t ubular) con polidipsia secu ndaria, que sucede alterando la eliminación del litio, aumentan la litem ia y potencian la
hasta en el 25% de los pacientes (d iabetes insípid a nefrogénica). tox icidad (tiacidas, AINE).
Cuando es grave, se puede aumentar la ingesta de líqu idos, dismi- La adm inistración junto a la mayoría de los psicofármacos (benzo-
nu ir la dosis de litio, pasar el litio a una toma única nocturna e incluso d iacepinas, antipsicóticos, antidepresivos u otros estabilizadores)
añadir d iuréticos (amilorida, tiacidas) para aumenta r la capacidad de o antihi pertensivos centrales puede potenciar los efectos tóxicos

02 · Trastornos del estado de ánimo


Psiquiatría 1 02
neurológ icos (interacciones farmacod inám icas); de igua l forma, el Carbamazepina. Sus efectos secundarios más frecuentes son neu-
paciente que toma litio no debe beber alcohol. ro lógicos (ataxia, visión borrosa, sedación) y d igestivos (náuseas y
Intoxicación: vómitos). Menos habituales son las alteraciones de la conducción
Los síntomas principa les de la intoxicación por lit io son los neu- ca rdíaca o la hiponatrem ia por SIADH.
ro lógicos y los card íacos. Se ha descrito daño neurológ ico irre- Algunos efectos idios incrásicos (independientes de la dosis) son
versible con importantes síntomas cerebelosos en pacientes ex- especia lmente graves: anemia aplásica, neutropenia, hepatitis tóxi-
puestos a litemias inadecuadamente altas. La intoxicación por ca, dermatitis exfoliativa, cataratas. Así pues, se necesita un control
litio es una urgencia médica y debe suspenderse el fármaco de periódico de la función hepática y del hemograma. Suelen usarse
inmediato; en general, responden a la d iuresis forzada, pero en como guía para el tratamiento los m ismos niveles plasmáticos que
casos graves puede usa rse la d iál isis. en la epilepsia (4- 12 [Jg/m l). Un problema aña d ido de la CBZ es su
Las principa les causas de intoxicación son la depleción hidrosa- potente efecto de inducción enzimática hepática, que ocasiona inte-
lina (las dietas pobres en sa l, los vómitos y la diarrea) y las inte- racciones con numerosos medicamentos. No se recomienda su uso
racciones farmacocinéticas (Tabla 21 ). durante el embarazo, pues se ha relacionado con ret raso del desarro-
llo y con malformaciones craneofacia les similares a las de la fenitoína.
Oxcarbacepina. Tiene mej or to lera ncia y se usa como alternativa.
Por interferencia a nivel tubular:
Diuréticos:
- Tiacidas
Además de su uso habitual como antico nvu lsivo,
- Espironolactona, triamtereno
la carbamazep ina es de elección en el tratam iento de
- Diuréticos de asa la neuralgia del tri gémino.

Antibióticos:
- Metronidazol
- Tetraciclinas Otros inductores enz imáticos importantes son la rifam-
picina, el eta no l, la fenitoína o los barbitúricos. Por el _...,....~.-r­
IECA,ARA2 contrari o, serán inh ibidores enzimáticos la cimetidi na,
1
la fen ilbutazona, el alopuri nol y el fluconazol.
Por alteraciones vasculares:
· AINE
Otros estabilizadores del ánimo
Por interferencia a nivel tubular:
Diuréticos:
Otros anticonvulsivos. Se emplean lamotri gina (efi caz sobre todo en
- Acetazolam ida
fases depresivas), topi ramato (empleado para ayuda r a la regu lación
- Diuréticos osmóticos
del aumento de peso), clonazepam, gabapentina, pregabali na ..
Antipsicóticos atípicos. Han aumentado mucho en su uso, ta nto para el
Me t ilxa nti nas:
tratamiento de los episodios maníacos como en la prevención de recaí-
- Teofi lina, am inofili na
das maníacas (clozapina, risperidona, olanzapina, quetiapina, aripiprazol).
- Cafeína (efecto débil)
La quetiapina en su presentación de liberación prolongada es el único
Tabla 21 . Interacciones farmacoc inéticas del litio fá rmaco que tiene todas las indicaciones posibles para el trastorno bipo-
lar (tratamiento y prevención de fases maníacas y depresivas).
Anticonvu lsivos
Manejo clínico
Tanto el ácido va lproico (VPA) como la carbamazepina (CBZ) se consideran
eficaces como fármacos eutimizantes en el trastorno bipolar y, como el li- En el trastorno bipolar es esencial el tratamiento fa rmacológico. La psico-
tio, lo son más en los episodios maníacos q ue en los depresivos. Se usan terapia de apoyo y la psicoeducació n t ienen co mo fu nció n fu nda menta l
como alternativa al lit io en casos resistentes (un 20-30% de los pacientes no mejora r el cumpli m iento del t rata m iento y ayuda r al paciente y a su fami-
responden al m ismo) o en casos de into lera ncia a los efectos secundarios lia a adaptarse a la enfermedad:
o contraindicación del litio. Estos dos fá rmacos pa recen ser especialmente Tratamiento del episodio maníaco agudo. El lit io, la carbamazepi-
eficaces en los pacientes cicladores rápidos (que responden peor al litio) y na, el ácido valproico o algu nos antipsicóticos atípicos (quetiapina,
en los episod ios m ixtos y en las manías d isfóricas, así como cuando el cua- olanzapina, risperidona) son verdaderos ant ima níacos; sin embargo,
dro maníaco t iene un origen orgánico (man ía secunda ri a): en el pacient e man íaco g rave, el periodo de latenc ia de acción, la
Ácido valproico. En genera l, es mejor tolerado que el litio o la CBZ, presencia de agitación intensa y la ausencia de co laboración en el
por lo que se encuentra tamb ién entre los fá rmacos de primera elec- tratamiento suelen obligar a in iciar el mismo con fármacos intra-
ción. Sus efectos secundarios son, de nuevo, gastrointestina les y neu- musculares (antipsicóticos y benzodiacepinas), añadiéndose el fár-
rológicos; el riesgo de compl icaciones hepáticas o hematológicas maco con acción estabilizadora (sólo se d ispone de formas orales)
(trombopenia) graves es algo meno r que co n la CBZ, aunque se reco- en cuanto el paciente lo acepte. En un momento posterior se reti-
mienda también la vigilancia periód ica de la función hepática y del he- rarán los antipsicóticos (si no se pla ntean como estabilizadores en
mograma; se ha relacionado con alopecia y con erupciones cutáneas sí mismos) para evitar su efecto depresógeno y un cambio de fase,
diversas. Es teratógeno (produce malformaciones cardíacas y defectos quedando el paciente sólo con el estabilizador elegido. Claramente
de cierre del t ubo neural). Se buscan los m ismos niveles plasmáticos se tiende a usar antipsicóticos atípicos, pues el riesgo de viraje es
que en la epilepsia (50- 100 [Jg/m l). menor. En episod ios res istentes se puede ca mbiar de esta biliza dor o
Manua l CTO de Medicina y Ci ru gía , 2 .a edició n

combina r dos fá rmacos. En casos muy graves (grave ag itación psico- Los factores de riesgo implicados en el suicidio son:
motriz), en embarazadas y en casos de resistenc ia a los fármacos es Factores sociodemográficos:
posible recurrir a la TEC. Si el episod io maníaco ha sido inducido por Sexo. El suicidio consumado es 2-3 veces más habitual en hom-
un antidepresivo, es obligatorio suspenderlo. bres que en mujeres en todos los grupos de edad; en los inten-
Tratamiento del episodio depresivo ag udo. En su tratam iento tos de su icid io la proporción se invierte y las mujeres lo intentan
los antidepresivos no han demostrado especial eficacia y la TEC se hasta cuatro veces más.
propone como una alternativa en los casos graves; en los de depre- Edad. Las tasas de su icidio van aumentando con la edad, so-
sión de intensidad leve se puede intentar su tratamiento aumen- bre todo a partir de los 70 años; sin embargo, el suicidio no es
tando los niveles plasmáticos del estabilizador (pero, salvo con el una causa frecuente de muerte en ancianos, que fallecen por
litio, la quetiapina o la lamotrigina, los efectos antidepresivos son diversas enfermedades médicas. En adolescentes y en jóvenes,
escasos). Por otro lado, los fármacos antidepresivos tienen riesgo en donde la mortalidad por causas "naturales" es muy baja, el
de inducir una manía o una ciclación rápida (sobre todo los tricícli- suicidio se convierte en una de las tres principales causas de
cos y los duales); se propone el uso de otros antipsicóticos atípicos muerte (junto con otras muertes "no naturales": accidentes y
(olanzapina con fluoxetina, lurasidona, aripriprazol) en la fase de- homicidios), aunque su frecuencia absoluta sea muy inferior a
presiva del trastorno bipolar. la de los ancianos.
Tratamiento de mantenimiento. Previene las recaídas, hace que Religión. Las tasas de suicidio en creyentes y practicantes (so-
éstas sean más leves y mejora la ca lidad de vida del paciente y la bre todo católicos y musulmanes) son menores frente a ateos o
supervivencia. En el tratam iento profi láctico se pod rá elegi r entre agnósticos.
distintos fármacos (lit io, carbamazepina, ácido va lproico, lamotrigi- Estad o civil. Los separados/ divorciados y los viudos se suicidan
na, quetiapina) en función de la tolerancia y del predominio de fases más que los solteros, y éstos más que los casados; los casados
maníacas o depresivas. No es raro que el paciente necesite combi- con hijos tienen las cifras más bajas. En los intentos de suicidio
naciones de varios fármacos. Dado que la enfermedad bipolar es estas diferencias no son tan marcadas, aunque siguen siendo
una enfermedad crónica, el tratamiento debe mantenerse durante más habituales en personas que carecen de pareja.
muchos años (incluso de por vida); la interrupción brusca del trata- Situación laboral. Aumentan las tasas en desempleados, jubi-
m iento con litio se asocia a reca ídas inmed iatas en la mayoría de los lados (en los primeros años) y en aquéllos que llevan a cabo
pacientes y con una pérdida de su eficacia al re introducirlo. Debe trabaj os altamente estresantes y t ienen acceso a medios letales
considerarse TEC de mantenim iento en aquel los pacientes que pre- (médicos, policías, militares).
sentaron una respuesta en la fase aguda a esta terapia. Nivel sociocult ural. En clases altas crece la tasa de suicidio con-
Cuando un paciente bipolar tiene cuatro o más recaídas en un año, sumado; en clases bajas los intentos de su icidio.
se le ca lifica de ciclador rápido. Esta forma de ciclación es poco fre- Otros. Mayores tasas en situaciones de aislamiento social (sobre
cuente (5-15%) y parece incidir más en mujeres, sobre todo bipolar 11 todo en zonas deprimidas de las grandes ciudades, pero tam-
no d iagnosticadas que han recib ido un exceso de t ratamiento antide- bién en áreas rurales despobladas); en países multirraciales hay
presivo; no se han demostrado factores hereditarios. Son resistentes al un riesgo más alto en el grupo rac ial mayoritario (en Estados
litio en monoterapia y suelen precisar t ratamiento con al menos dos Unidos, caucásico/blanco) y menor en m inorías étn icas.
fármacos est abi lizadores, por lo que es de elección la ca rbamazepina
y el ácido va lproico, combinados entre sí o con el litio. La clozapina es Factores psicopatológicos. La enfermedad psiquiátrica es el factor
úti l en el t ratam iento de pacientes refractarios. También se han usado de riesgo más importante para el suicidio. Se estima que el 90-95%
clonazepam, lamotri gina y otros fármacos "estabi lizadores': Dado que de los su icid ios se produce en personas con una enfermedad psi-
muchos pacientes cicladores rápidos y bipolares res istentes padecen qu iátrica defin ida, y es la de mayor riesgo el trastorno depresivo (has-
hipotiroid ismo subcl ínico o t ienen ant icuerpos antiti roideos, se ha uti- ta el 80% de todos los casos), segu ido de las toxicomanías (incluido
lizado también la levotiroxina en su tratam iento. el alcohol ismo) y la esq uizofrenia:
Trastornos depresivos. El 10- 15% de los pacientes con epi-
sod ios depresivos se su icida. El su icidio es más probable en las
2.5. Suicidio formas bipolares que en las un ipolares, y mucho menor en las
fo rmas crónicas (distimia). El riesgo aumenta en las formas más
g raves (depresiones psicóticas, depresión con síntomas endó-
Representa la principa l causa de morta lidad de las enfermedades psi- genos/melancólicos) y con la edad (depresiones en ancianos).
qu iátricas, siendo los sínd romes depresivos los responsables de la ma- Se describe un cierto incremento del riesgo al inicio del trata-
yoría de los suicidios consumados e intentos de suicid io. Casi todas las m iento antidepresivo, al mejorar antes la inhibición psicomoto-
enfermedades psiquiátricas con llevan un aumento de l riesgo de suicid io ra que el ánimo y los pensamientos depresivos; afortunadamen-
respecto al de la población general. te, este fenómeno no es frecuente. La re lación entre depresión
y suicidio explica el leve aumento del suicidio en primavera y
Epidemiología otoño. Los intentos de suicidio se relacionan con problemas
adaptativos ante situaciones sociales adversas.
En genera l, se atribuyen al suicid io el 0,5-1 o/o de las muertes. Las mayores Alcohol ismo y ot ros trast orn os por abu so de drogas. Algo
tasas de su icidio en países desarrollados se producen en países nórd icos, menos del So/o de los alcohólicos se suicida pero el alcohol
Europa del Este y Japón, siendo marcadamente inferiores las tasas de los está implicado (como facilitador) en casi una cuarta parte de
países mediterráneos y de religión católica. Aunque las estadísticas no re- los su icidios; son fundamentalmente varones y, con gran fre-
cogen la mayoría de los intentos de suicidio, se calcu la que son al menos cuencia, hay además otra enfermedad psiquiátrica, sobre tod o
de 1O a 30 veces más frecuentes que los suicidios consumados. depresión.

02 · Trastornos del estado de ánimo


Psiquiatría 1 02
Esquizofrenia. Un 5-1 0% de los pacientes se suicida . El riesgo Antecedent es familiares de suicidio. Que suelen indicar una
mayor es al comienzo de la enfermedad, en los jóvenes va rones enfermedad psiqu iátrica con componente hereditario.
y con síntomas depresivos tras el primer brote (cuadro que se Acceso a medios de alta letalidad (armas de fuego, medica-
conoce como depresión postpsicótica). ción de alta toxicidad) .
Trastornos de la personalidad. Es un factor de riesgo impor- Conductas suicidas previas. El 40% de los depresivos que se
tante porque, además, con gran frecuencia coexisten otras en- suicidan habían hecho un intento de suicidio previo.
fermedades psiquiátricas como el alcoho li smo o la depresión,
y porque son personas con problemas de relación con los de- Valoración del riesgo suicida
más. Los de mayor riesgo son el ti po antisocial (hasta el 5% de
los suicidios son pacientes con trastornos de personalidad an- En un paciente psiquiátrico siempre hay que preguntar sobre la ideación
tisocia l) y el borderline/límite (suicid ios impulsivos o por "paso su icida, sobre todo a pacientes con riesgo (interrogar sobre el suicid io
al acto", en donde una alteración emociona l brusca cond uce a no induce a cometerlo. Hay que hacer una exploración cuidadosa de las
la autolesión sin que medie la planificación). ideas de muerte, evitando preguntas directas que inducen a la disimu-
Anorexia nerviosa. El suicidio es la seg unda causa de muerte en lación. Hasta el 80% de las personas que se suicidaron dieron algún tipo
estos pacientes (5%), tras la mortalidad por causas médicas (com pli- de "aviso" antes de hacerlo (con frecuencia, visitaron a su médico poco
caciones de la desnutrición extrema o de las cond uctas purgantes). t iempo antes). Si se ha producido un intento de suicidio, es imprescin-
dible una va loración psiquiátrica; se deben evalua r las circunstancias en
las que tuvo lugar el intento (método elegido, probabilidad de rescate,
Gestos autolesivos Intentos de suicidio planificación del acto) y t odos los factores de riesgo descritos.
Mujeres jóvenes Hom bres, edad avanzada
Son muy frecuentes las llamadas conductas "parasuicidas" o gestos au-
Trastornos de persona lidad Depresión
tolesivos no su icidas; son típicas de pacientes jóvenes con trastornos de
Trastornos adaptativos Tóxicos (OH)
la personal idad o ante circunstancias vitales desfavorables, que intentan
Psicosis
llamar la atención de su entorno mediante estos comportam ientos; típi-
Baja letalidad Alta letalidad (ahorcamiento,
camente, se utilizan métodos de baja letalidad, y los más frecuentes son
(fármacos, armas blancas) precipitación, armas de fuego)
la ingestión de fármacos y la sección de venas antecubitales; no hay que
No planificados Planificados menospreciar estos gestos autolesivos, pues pueden esconder un trastor-
(testamento, carta de despedida)
no psiquiátri co mayor.
Tipos: Riesgo mayor:
Simuladores (presos) Habla sobre el suicidio Tratamiento
· Impulsivos (bordelines) · Intentos previos de suicidio
· Finalistas/instrumentales · Ant. fa m. de su idicio Si se va lora que el paciente tiene un alto ri esgo de suicid io, fundamental-
Tabla 22. Diferencias ent re gestos auto lesivos e intentos de suicid io mente si existe depresión, hay que proceder a la hospitalización psiquiátrica
(incluso con carácter involuntario), con vigilancia estrecha del paciente e ins-
Otros factores de riesgo: tauración rápida de un tratamiento eficaz; inicialmente puede ser necesaria
Enfermedades físicas. Aumentan el riesgo, especialmente si la sedación (con antipsicóticos o benzodiacepinas) y la contención mecá-
producen dolor crónico resistente a los tratamientos, son term i- nica; la presencia de ideas graves de suicidio en un paciente ingresado por
na les o causan incapacidad, aunque siempre hay que conside- depresión puede hacer que se prefiera el t ratamiento con TEC, al tener una
rar los posibles efectos depresógenos de muchas medicaciones. mayor rapidez de acción.

t ienen me nos neces idad de dormir, se encue ntran con más


Ideas clave Jl6 energía que nunca, se les ocurren más pla nes e ideas, se dis-
traen con facilidad ante cualquier estímulo, no son capaces de
" Los síntomas fundamentales para el diagnóstico de una depresión medir las consecuenc ias de sus actos y pueden presentar de-
son los que hacen referencia a las alteraciones del estado de án i- lirios de grandeza . Es muy típica la ausenc ia de conciencia de
mo. Lo más específico es la llamada "tristeza vital'; pero en niños/ enfermedad.
adolescentes y en formas distímico/neuróticas, va a predominar la
irritabilidad/disforia. La "tristeza vital'; la anhedonia, la mejoría ves- " Todos los antidepresivos parecen igualmente eficaces; en todos
pertina del humor, el insomnio por despertar precoz, las alteracio- ellos se evidencia un periodo de latencia antes de alcanzar el
nes psicomotoras graves y la pérd ida de peso son típicos síntomas efecto antidepresivo de varias semanas de duración. Si se pro-
"endógeno/melancólico s'; que se asocian con mayor gravedad, duce una buena respuesta, se recomienda seguir con el mismo
pero pred icen una buena respuesta a antidepresivos/TEC. fármaco en la misma dosis que produjo la mejoría, durante al
menos 6 meses.
" La presencia de síntomas atípicos (aumento del apetito y del
peso, junto con hipersomnia y cansancio extremo) predice una " Los antidepresivos tricíclicos y los IMAO son los más antiguos;
buena respuesta a antidepresivos IMAO. hoy en día apenas se usan por sus efectos adversos (tricíc licos)
o por la necesidad de seguir una dieta (IMAO). Entre los efectos
" En la manía, el síntoma más característico es la euforia extre- adversos de los tricíclicos, destacan los anticoli nérgicos y los
ma, aunque no es rara la irritabi lidad/disforia. Los pacientes cardiológicos (son los fármacos más letales en sobredosis) .
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. a edición

" Los inhibidores selectivos de recaptación se han convertido en la carbamazepin a y el ácido valproico). El litio se controla me-
los principales antidepresivos, al tener muchos menos efectos diante la determinación de sus niveles plasmáticos, que deben
secundarios, carecer de letalidad en sobredosis y haber demos- encontrarse entre 0,4-1 ,S mEq/1.
trado un ampl io espectro de eficacia.
" En el tratamiento de las fases agudas del trastorno bipolar, suele
" La terapia electroconvu lsiva es e l tratamiento antidepresivo ser necesario usar fármacos específicos (antidepresivos, antipsi-
más potente, reservándose sobre todo para depresiones resis- cóticos). Existe siempre un riesgo de cambio de fase con estos
tentes a fármacos y para depresiones ps icóticas. También es fármacos, por lo que se retiran en cuanto se evidencia la mejoría.
muy eficaz en el síndrome catatón ico.
" El suicidio se relaciona con la presencia de una enfermedad psi-
" El litio es el fármaco estabi lizador del estado de ánimo de elec- quiátrica grave (sobre todo depresión, tóxicos y esquizofrenia) ,
ción en la prevención de recaídas de pacientes bipolares. Al- los factores médicos y sociales adversos, el sexo masculino, la
ternativas más modernas son los anticonvulsivos (sobre todo edad avanzada y los antecedentes de conductas auto lesivas.

3) Trastorno ps icótico breve.


Casos clínicos 4) Trastorno de ansiedad genera lizada.

Alberto acompaña a su padre, de 55 años, a la consulta del psi- RC: 1


quiatra. El padre no veía necesaria la consulta porque dice sentirse
estupendame nte. Sin embargo el hijo cuenta que le ve cambiado Atendemos a una chica de 16 años que nos cuenta que lleva un
desde hace algún tiempo. Todas las tardes se va a un bingo, algo tiempo con menos apetito y durmiendo menos, ya que le cuesta
que antes rechazaba, gasta en él más de la cuenta y cuando lle- poder dormirse. Es una buena estudiante, pero en la última eva-
ga a casa, ya bastante tarde, da vueltas por la casa sin centrarse luación le han quedado cuatro asignaturas y le cuesta concen-
en nada y no hay manera de que se vaya a dormir. Habla de las trarse en los estudios. Los dos últimos fines de semana no ha sali-
personas que ha conocido en el bingo e incluso cuenta que hay do con sus amigas porque no le apetecía, y se siente irritada con
una mujer con la que está pensando casarse. Ha hecho un amigo su familia, aunque no entiende por qué. Tiene dolores de cabeza,
con el que piensa emprender un negocio seguro y no tolera que y a veces le viene la idea de la muerte a la imaginación, aunque
le contradigan. Al psiquiatra le cuenta que en su vida se ha encon- piensa que no lo haría por sus sentimientos religiosos. Nunca le
trado mejor y que en todo caso será su hijo, que siempre está pre- había sucedido algo parecido. El diagnóstico sería:
ocupado, quien necesite tratamiento. El hijo dice que nunca antes
había visto a su padre de esta manera. ¿Cuál es su diagnóstico? 1) Trastorno depresivo mayor.
2) Trastorno ciclot ímico.
1) Trastorno esquizotípico. 3) Trastorno d istímico.
2) Episodio hipoma níaco. 4) Episodio dep resivo mayo r.
3) Di stimia.
4) Trastorno límite de la personalidad. RC: 4

RC: 2 Un paciente de 30 años presenta, desde hace 3, un cuadro clíni-


co caracterizado por estado de ánimo deprimido habitualment e,
Una adolescente de 16 años acude a la consulta refiriendo que lle- cansancio, hiporexia, baja autoestima, dudas frecuentes y apatía.
va cerca de un año sintiéndose más cansada, con poco apetito y di- Se acompaña de falta de ilusión y disminución del rendimiento.
ficultades para concentrarse en los estudios. Cuando se le pregun- No se objetiva patología orgánica ni toxicomanía. El diagnóstico
ta, comenta también que sale menos con las amigas y se muestra más probable, entre los siguientes, es:
pesimista respecto de su futuro. El diagnóstico más probable sería:
1) Depresión mayor.
1) Anorexia. 2) Reacción depres iva.
2) Distimia. 3) Distimia.
3) Depresión mayor. 4) Episodio depresivo recu rrente.
4) Trastorno de ansiedad.
RC: 3
RC: 2
Dé su juicio diagnóstico en el caso de una mujer de mediana
Acude a consulta una mujer de 35 años, acompañada de su ma- edad, y sin antecedentes psiquiátricos de interés, que presenta
rido. Ella dice encontrarse muy bien, mejor que nunca, está pu- profunda tristeza y llanto, estando convencida de padecer una
diendo hacer más cosas, e incluso se siente capaz de compren- enfermedad mortal, en castigo por los pecados que ha come-
der cuestiones muy complicadas. El marido dice que ella lleva t ido. Ha dejado de tomar alimento alguno, está postrada en la
una semana durmiendo poco y que no para; se levanta tempra- cama, y a duras penas responde a las preguntas que se le hacen:
no, sale a la calle, vuelve, se cambia, vuelve a salir, habla sin pa-
rar con cualquier persona que se encuentra y no controla lo que 1) Trastorno distímico.
gasta. Nunca le había ocurrido nada parecido, y ella no acepta 2) Depresión farmacóge na.
tener ningún problema. El diagnóstico sería: 3) Depresión psicótica.
4) Tristeza posparto.
1) Episod io maníaco.
2) Trastorno bipolar. RC: 3

02 · Trastornos del estado de ánimo


Psiquiatría 1 02
Mark the incorrect pair of antidepressant-side effects:
Case Study
1) Venlafa xine-Biood hypertension.
A 45-year-old police officer comes to your outpatient clinic beca u- 2) Mirtazapine-Weight gain.
se he has been feeling sad for the last two months. He tends to cry 3) Sertraline-Polyuria.
easily and he has difficulty motivating himself to resume his nor- 4) lmipramine-Skin and mucous membranes dryness.
mal activities, so he stays all day long in his bed or couch, feeling
that he has no energy to do his routine activities. The fact that he Correct answer: 3
cannot enjoy any of these activities makes him fe el so guilty and he
blames himself for his family problems. He says his symptoms are The first-line medical treatment of depressive episodes is ad-
far worse in the morning, and that he feels a little bit better in the ministration of antidepressant drugs. The aim ofthe treatment
evenings. He has lost 9 kg beca use he has no appetite. He has had is symptomatic relief and functional recovery. Once the epi-
a hard time sleeping, beca use even though he fa lis asleep easily at sode is medically controlled, we enter a second phase of
night, he wakes up in the middle of the night and cannot resume treatment, the aim of which is to prevent new relapses. lf this
his sleeping. He admits he has been thinking about killing himself. was the first episode that the patient suffered, which of the fo-
He does not remember having any manic or hypomanic episode. llowing options corresponds to the best medical management
These data are consistent with which of the following entities? of this patient?

1) Dysthymia. 1) Once symptomatic relief is attained, discontinue antidepressant


2) Major depressive episode with psychotic fea tu res. treatment since there is a high risk of inducing a manic episode
3) Atypical depression. in these patients.
4) Melancholic depression. 2) We have to keep prescribing the same drug and dosage for at
least six months.
Correct answer: 4 3) Beca use ofthe risk of developing tolerance and addiction, taper
the dosage until it is withdrawn in a few weeks.
This type of depressive episode is associated with: 4) In the second phase, we can administer 50% of the initial dose
in order to prevent relapses.
1) Histrionic personality.
2) Good response to psychoanalytic therapy. Correct answer: 2
3) Good response to antidepressant drugs or electroconvulsive
therapy. Mark the incorrect answer regarding the assessment of suicide
4) The severity of the episode indicates a high risk of presenting a risk:
manic episode within a short period of time.
1) Male sex is a risk factor.
Correct answer: 3 2) When the patient does not spontaneously express suicide ideas,
if the doctor asks him about suicide, the risk of suicide m ay in-
Which of the following features would not imply the need to hos- crease.
pitalize a patient with a major depressive episode? 3) Depressive episodes with melancholic feature have a high risk
of suicide.
1) High risk of suicide. 4) This patient's job is a risk factor due to easy access to highly
2) Psychotic symptoms. lethal methods.
3) Resistance to antidepressant treatment.
4) Atypical symptoms. Correct answer: 2

Correct answer: 4
1
Psiquiatría_

Trastorn os psicótico s

Es otro de los grandes temas de esta asignatura. Hay que tener claros los sín tom as
de la esquizofrenia, las diversas fo rmas clínicas (paran oide, catatónica, etc.) y las diferencias
entre esquizofrenia y paranoia. Sobre los fármacos antipsicóticos, hay que incidir sobr e todo
en su manej o clínico y en los efectos adversos extrapiramidales. Repasar las definici ones
de con ceptos psicopatológicos básicos (alucinación, delirio, etc.) para no caer en err or es fáciles
de evitar.

3.1. Conceptos

Psicosis
SI
Aquellos trastornos menta les en los que el paciente pierde en algún NO
(pero deformada)
momento el correcto ju icio de la rea lidad (saber que lo que le suce-
de es extraño, anorma l) se han ll amado trad iciona lmente psicóticos,
Ilusión ¿Cómo es el
dado que dentro de este grupo se inc luían enfermedades tan d ispa- Ej.: pareidolia juicio de realidad?
res como las demencias y el delirium (psicosis orgánicas o sintomá-
t icas), los cuadros ps icóticos induc idos por sustancias (ps icos is tóx i-
cas), la esquizofren ia y la paranoia, la psicosis ma níaco-dep res iva o el E9 e
autismo y otras "ps icos is" infantil es. La clas ificación actual restringe el Critica la experiencia No critica el trastorno perceptivo
término "ps icótico" a aquell as enfermedades en las que los clás icos (La persona se percata (Está absolutamente convencido
síntomas ps icóticos (a lucinacio nes, de li rios) son el componente más de que lo que le sucede es fal so) de que lo que percibe es real)

llamativo de la clín ica, quedando así solamente contenidos en esta


categoría las esquizofren ias, los trastorno s de lirantes crónicos (c lá-
sicamente conocidos como parano ia) y otros trastorno s psicóticos
!
Alucinosis
!
¿Dónde se sitúa la percepción errónea?
Ej .: alucinosis alcohólica,
cercanos a éstos. acúfenos, miembro fantasma

Psicopatología
Orienta a organidad
j
Aunque los delirios o las alucinaciones no son los únicos síntomas de
estas enfermedades, sí son los que de una forma más clara se reconocen
y los que más alarma causan en el entorno del paciente. Alucinaci ón Pseudoalucinación
(verdadera (a lucinación falsa
o psicosensorial) o psíquica)
Las alucinaciones son trastornos de la percepción (Figura 19). Exis- Ej.: delirium tremens Ej.: esquizofrenia
ten varios tipos de alucinaciones según el citado tra storn o:
Ilusión. Deformación de una percepción real; aparece co mo con- Figura 19. Diferencias entre las experiencias perceptivas anormales
secuencia de condiciones am bientales deficientes (fa lta de luz),
del cansancio, en síndromes confu siona les, tras la toma de tóxicos Alucinosis (alucinación parcial). Se percibe sin que exista un objeto
(sinestesias por alucinógenos), como consecuencia del estado de real, pero se conserva un juicio de realidad correcto (se critica la ex-
án imo (i lusiones catatímicas) o por sugestión (pareidolias) . periencia); orienta hacia un origen orgánico (exógeno), siendo muy
Psiquiatría 1 03
espectaculares las alucinosis visuales inducidas por LSD, la alucinosis caso que derivan de la deformación que el estado de ánimo, claramente pa-
auditiva alcohólica o las debidas a la epi lepsia de/lóbu lo temporal (o/- tológico (depresión o manía), hace sobre los procesos cognitivos (ideas de
fativas); se produce por alteración de los órganos receptores (acúfenos, ruina, culpa o enfermedad en la depresión; ideas de grandeza, en la manía).
síndrome de miembro fantasma), o de la corteza sensoria l (tumores,
migraña, privación sensoria l visua l en el sínd rome de Charles-Bonnet). Como ocurre co n las alucinaciones, los delirios no son excl usivos de las
Alucinación (alucinación psicosensorial o verdadera). Toda percepción enfermedades psicóticas, ni existe tampoco una buena correlación entre
ca rente de un objeto que la cause que es vivida por el paciente como el tema del delirio y la enfermedad responsable. Sí puede verse, como
real, puesto que si existe duda o crítica de su imposibilidad, sería una en la esquizofrenia, que las ideas delirantes suelen ser menos elaboradas
a/ucinosis. El paciente la sitúa en el espacio exterior (fuera de la cabeza); que en los cuadros delirantes crónicos (en los que los delirios son siste-
puede ocurrir en muchas enfermedades psiquiátricas (desde el estrés matizados), versando sobre temas más extraños (delirios bizarros, como
postraumático a las demencias) y en muy diversas modalidades. los de influencia o control por parte de terceras personas).
Pseudoa/ucinación (alucinación psíquica o falsa). Percepción sin ob-
jeto y sin crítica de la misma que se sitúa en el espacio interior (difíciles En la génesis del delirio intervienen diferentes mecan ismos psicológicos,
de diferenciar de ot ros procesos mentales); según los autores clásicos, siendo el más frecuen te la interpretación delirante de sucesos que han
las pseudoa lucinaciones son las típicas de la esquizofrenia, pero en la ocurrido en real idad (por ejem plo, creer q ue a uno le persiguen al ver que
práctica pocas veces se pueden d iferenci ar de las alucinaciones. la gente habla en voz baja a su alrededor en una biblioteca); en la esqu i-
zofren ia se describe como típico el mecanismo de la percepción deli-
Según su cua lidad, se distinguen alucinaciones: rante, en la que tras una percepción normal aparece espontáneamente
Auditivas. Son las más frecuentes de la esquizofren ia (por ejemplo, alu- con total claridad una idea deli rante cuya conex ión con lo percibido es
cinaciones imperativas en forma de órdenes), pero posibles también absurda (por ejemplo, creer que uno es un mesías tras ver a dos pájaros
en los trastornos afectivos. Las alucinaciones típicas (schneiderianas) de cruzar el cie lo). Sin embargo, pueden aparecer percepciones delirantes
la esquizofrenia son voces que hacen comentarios sobre la conducta en cuadros maníacos y en psicosis debidas a enfermedades neurológicas.
del paciente, mantienen conversaciones o repiten los pensamientos
de éste en voz alta. Los trastornos del curso y de la forma del pensamiento son los siguientes:
Visuales. Típicas de los trastornos orgánicos (de/irium) y de los tóxi- Enlentecimiento (retardo, bradipsiquia). Se ve en estados depresi-
cos; por ejemplo, en el delirium tremens (en donde so n típicas las mi- vos; en casos extremos se llega al mutismo.
crozoops ias, en donde el paciente ve insect os o pequeños anima les Aceleración (taq uipsiquia). Es la transición rápida de las ideas, guar-
desagradables), y por alucinógenos (psicodélicas). dando conex ión entre ellas; el extremo es la fuga de ideas (pensa-
Táctiles. Características de la intoxicación por cocaína y anfetaminas m iento sa ltígrado), en la que se observan asociaciones por asonan-
como la sensación de que pequeños insectos le recorren la piel, lla ma- cia; indicativo de manía (también en delirium agitados).
da también formicación (de"horm iga" en latín) o síndrome de Magnan. Perseveración. Dificultad para camb iar de tema ante un nuevo estí-
Olfativas y gust ativas. Típicas de las cris is epilépticas del lóbulo mulo; se produce en demencias y en esquizofrenias residuales.
temporal (crisis uncinadas); también en la depresión psicótica (olor a Disgregación (descarril am ientos, asociaciones laxas). Flujo de ideas
pod rido, a "muerto"). en el que se salta de un tema a otro sin re lación entre ellos. En las for-
Cenestésicas (somáticas) y cinestésicas (de movimiento) . En la es- mas graves, el discurso es ininte ligib le (ensalada de palabras); típico
quizofrenia (movimiento de los ó rg anos). de la esquizofren ia.
Incoherencia. Pérdida de la capacidad de establecer relaciones gra-
Algunas formas especia les de los t rastornos perceptivos son las siguientes: maticales co rrectas entre las pa labras; se ve en los trastornos menta-
Heautoscopia. Visión de uno mismo desde el exterior o en un es- les orgán icos (dem encias, delirium).
pejo (fenómeno del doble); se asocia a lesiones del cuerpo calloso, a Tangencialidad. lncapacidad para alcanzar el objetivo del pensamiento.
estados de intensa angustia, a la despersona lización y a las experien- Circunstancialidad. Pensamiento detall ista, lleno de comentarios
cias cercanas a la muerte. accesorios, pero que al final alcanza su objetivo (en personalidades
Alucinaciones asociadas al sueño, a su inicio (hipnagógicas) y al des- obsesivas y epileptoides).
pertar (hipnopómpicas). Suelen ser visua les (o aud itivas); se ven en Bloqueos. Interrupción del curso del pensamiento (difícil de dife-
la narcolepsia, pero con más frecuencia aparecen en personas sanas. renciar del robo del pensamiento).
Imagen eidética. Visión de forma involuntaria de un acontecimien- Neologismos. Creación de una nueva pa labra por combinación o
to sucedido en el pasa do al cerrar los ojos. por adscripción de un nuevo sign ificado a una antigua.
Metamorfopsias. Son distorsiones de la forma y del tamaño de los
obj etos, típicas de lesiones que afectan a la región occipita l (mig raña
co n au ra occipita l o sínd rom e de Alicia en el pa ís de las maravillas). 3.2. Esquizofrenia
Poliopía. Visión de imágenes múltiples en un hemicampo en lesio-
nes de /l óbulo occipita l.
Clínica
Los delirios son trastornos del contenido del pensamiento. Los deli-
rios (ideas delirantes) son creenc ias fa lsas, irrebatibles a la lógica, basadas La esqu izofrenia es una enfe rmedad crónica y deteriorante que se carac-
en una inferencia errónea de la realidad. teriza por alteraciones del pensamiento, de la cond ucta y de/ lenguaje. El
paciente con frecuencia tiene una apariencia extra ña, descuida su aspec-
Hay que diferenciar entre ideas delirantes primarias y secundarias (o deli- to físico y se muestra retraído socialmente. En la fase aguda (brote psicó-
roides), que son secundarias a otra patología psiquiátrica u orgánica, como tico) se produce una pérdida de con tacto con la rea lidad, predominando
las ideas deliroides típicas de los trastornos afectivos, creyéndose en ese los deli rios y las alucinaciones, mientras que en las fases prodrómica y
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

residua l, a pesar de haber otros síntomas, es posible preservar un correcto traducido antipsicóticos "atípicos" (clozapina, risperidona, olanzapin a ... )
juicio de la rea lidad. Es muy llamativa la alteración de la afectividad (ina- capaces quizá de lograr cierta mejoría de los síntomas "negativos", cuya
propiada, aplanada) y la preservación de la memoria y de la orientación . fisiopato logía permanece oscura (serotonina, noradrenalina, interacción
entre diferentes neurotransmisores).

-
Para hablar de esquizofrenia, la DSM exige una du ración (incluyendo to-
das las fases: pródromos + psicosis aguda + fase res idua l [Figura 20])
superior a 6 meses, abarcando necesariamente un periodo de síntomas Positivos Negativos
psicóticos de cerca de 1 mes (salvo que el tratam iento sea eficaz y aborte Concepto "De novo; no presentes Pérdida de una función
esta sintomatología antes de cumplirse el mes), así como una clara reper- en la experiencia normal psicológica normal
cusión del trastorno en el funcionamiento social, académico o laboral del Sinónimos Productivos, "psicóticos': Deficitarios, residuales
paciente. Se pueden d istinguir tres fases: "activos"
1. Fase prodrómica . En los meses previos al brote psicótico es posible Características De curso breve, agudos Crónicos, estables
encontrar pequeños cambios de la persona lidad, con abandono de Fáciles de identificar en el tiempo
actividades socia les, retraim iento, irritabilidad, pasividad, entre ot ros. y valorar Difíciles de valorar
El paciente también puede quejarse de molestias físicas vagas o Gran acuerdo Discrepancias
mostrar interés en actividades hasta entonces poco habitua les en él entre diferentes entre entrevistadores
entrevistadores Recuerdan
(rel igión, ocu lt ismo, filosofía).
Recuerdan a los "primarios"
2. Fase psicótica (brote). De forma más o menos rápida aparecen alte-
a los de "primer rango" de Bleu ler
raciones del pensamiento tanto en su conten ido (deli rios de perse- de Schneider
cuc ión e influencia, ideas de referencia) como en el curso (bloqueos,
Escalas BPRS, PSE, SADA PANSS, SANS
neolog ismos, deterioro de la capacidad de abstracción) o en la for-
Ejemplos Alucinaciones Pobreza del lenguaje
ma (ensa lada de palabras, disgregación, asociaciones laxas, ecola lia,
Del irios Aplanamiento afectivo
tangencial idad, perseveración). Tambi én son muy frecuentes las al-
Catatonia Asociabil idad, anhedonia
terac iones de la percepción (a lucinaciones, sobre todo aud itivas).
La co nd ucta se desorganiza de forma muy llamativa, lo que puede Conductas extrañas Déficit de atención

mostrar ca racterísticas catatónicas (rig id ez cé rea o cata lepsia, ag ita- Disgregación Afecto inapropiado
ción, ecosíntomas, oposicio nismo). El inicio del brote ps icót ico se Tabla 23. Clasificación de N. Andreasen de los síntoma s esqu izofrénicos
denomina clásicamente "trema".
3. Fase residual. En ella destacan las alteraciones de la afectividad (in- Subtipos
apropiada o aplanada, co n fa lta de reactiv idad), acompa ñadas de in-
tenso retraim iento social y de pensam iento o de conducta extraños Aunq ue la DSM-5 no da importancia a los subtipos sintomáticos de es-
(otorgan un sign ificado pecu liar a las cosas más habitua les). qu izofren ia, aduciendo su escasa estabi lidad, la CIE sí que diferencia, en
func ión del tipo de síntomas que predominen, las siguientes formas de
esquizofrenia (Tabla 24):
Paranoide. Es la más frecuente. Está dominada por los delirios y las
Episodio
psicótico Recaída
alucinaciones, casi siempre relacionados con la persecución y con
la influencia de terceras personas sobre el paciente; es la forma de
comienzo más tardío, la que produce un menor deterioro funcional
y la que obtiene una mejor respuesta al tratam iento.
Desorganizada (hebefrénica). Se encuentra marcada por las altera-
ciones graves de la conducta (aspecto fís ico extraño, desinhibición,
Pródromos desorganización) y de la afectividad (inapropiada); es la forma de ini-
cio más precoz (adolescencia) y la de peor pronóstico.
Catatónica. El sín drome catatónico completo se caracteriza por:
Trema Fase res idual
(inicio del brote) Alteración general de la psicomotricidad. Es el aspecto
que más llama la atención; puede verse tanto inmovilidad
Duración:
DSM CIE (con catalepsia o flexibilidad cérea, posturas extrañas, estu-
• < 1 m PSICOSIS BREVES PSICOSIS AGUDAS
• 1-6 m ESQUIZOFRENI-forme ESQUIZOFRENIAS por), como agitación (independiente del entorno), sin pro pó-
• > 6 m ESQUIZOFRENIA ESQUIZOFRENIAS
sito aparente.
Negativismo extremo o mutismo. Activo (con res istencia a la
Figura 20. Evolució n de la esquizofrenia movilización) o pasivo (ausencia de respuesta a las órdenes).
Posturas y movimientos anormales. Estereotipias, manieris-
Los síntomas se han clasificado de muchas maneras, pero la división que mos, muecas.
ha tenido más éxito ha sido la de N. Andreasen, que divide los síntomas Ecosíntomas. Ecolalia, ecopraxia, ecomim ia.
en "positivos" (fenómenos que apa recen como consec uencia de la enfer-
medad y no son parte de la experiencia normal) y síntomas "negativos" Desde la aparición de los antipsicóticos, se ha convertido en la forma
(propiedades normales del funcio nam iento psico lóg ico que se deterio- más rara, respondiendo además de manera favorable al tratamiento
ran por la afecció n) (Tabla 23 ). Los síntomas posit ivos responden mejor con TEC.
a los ant ipsicót icos, al estar más relacio nados co n la hiperfunción dopa- lndiferenciada. Si los pacientes muestran ca racterísticas de varios
minérgica que apa rece en esta enferm edad. Recientement e, se han in- su bti pos.

03 · Trastornos psicóticos
Psiquiatría 1 03
Residual. Se diagnostica cuando, después de un episodio esquizo- Edad de inicio, sexo y raza:
frénico (del tipo que sea), desaparecen los síntomas positivos, pero Debuta algo más temprano en hombres (15-25 años) que en muje-
persisten los síntomas negativos. res (25-35 años); el90% de los casos aparecen entre los 15-45 años.
No hay diferencias significativas en la incidencia entre sexos, ra-
Existen otras formas más sujetas a d iscusión, como las siguientes: zas, grupos étnicos, clases socia les o grupos cu lturales, aunque
Esquizofrenia simple. En la que, en ausencia de síntomas psicóticos se estudia si puede ser más alta en inmigrantes durante la pri-
positivos, se desarrollarían de manera gradua l e insidiosa síntomas ne- mera generación.
gativos (retraimiento social y laboral), con escasa respuesta emocional.
Pa raf renia (y parafrenia tardía). Su inicio tiene lugar pasados los Factores estacionales:
45 años (parafrenia) o los 65 años (parafrenia tardía) de edad; cursan Existe un aumento de la incidencia en los nacidos en los meses
con delirios y con alucinaciones muy abigarradas y con escaso de- fríos (enero-abril en el hemisferio norte y julio-septiembre en
terioro de la personalidad; actualmente se consideran formas tardías el su r), lo que se ha relacionado con una posible infección viral
de la esquizofrenia (paranoide). materna durante el seg undo trimestre de la gestación.

Etiología
Síntomas Características
La más frecuente Los factores que influyen en la etiología de la esquizofrenia son:
Alucinaciones Inicio más tardío Factores genét icos (véase el apa rtado de Epidemiología). El factor de
Delirios Mejor respuesta máximo riesgo para padecer esquizofrenia es tener un familiar de primer
a la medicación grado afectado de la enfermedad (el 70-80% de la varianza del riesgo de
Mejor pronóstico tener esquizofrenia se debe a factores genéticos), por lo que es una de
Desorganizados: La más precoz las enfermedades psiquiátricas en las que la heredabilidad es más alta,
Incoherencia Poca respuesta a pesar de que al tratarse de una herencia poligénica compleja no se
Comportamiento a la medicación hayan podido identificar genes con utilidad en la predicción del riesgo.
infantil Peor pronóstico Alteraciones b ioqu ímicas:
Afecto plano Más deterioro La hipótesis dopaminérgica establece que una excesiva activi-
Risa inapropiada dad de este neurotransmisor, demostrada por un aumento del
número de receptores con hipersensibilidad de los mismos, ma-
Catatónicos (motores): Muy poco frecuente
yor concentración de dopamina y su metabolito (ácido homo-
Estupor o agitación Buena respuesta al TEC
Catatónica vanílico) en LCR, sería la responsable de algunos de los síntomas
Negativismo Poca respuesta
a antipsicóticos "positivos", sobre todo de los psicóticos (alucinaciones y delirios).
Rigidez (catalepsia)
En el origen del resto de los síntomas de la enfermedad, se trata
Negativos Final común de muchos
Residual de implicar a otros neurotransmisores como la serotonina (apoya-
pacientes
da por el efecto seroton inérgico de los alucinógenos y el efecto an-
Mezcla de va rios tiserotoninérgico de los antipsicóticos atípicos), la noradrenalina
lndiferenciada
subtipos
(sobre todo en la forma paranoide) o los aminoácidos como el
Negativos Nunca ha habido glutamato y el GASA (hay disminución de neuronas gabaérgicas
Simple "brotes"
en el hipocampo y exceso de actividad glutamatérgica en otras
1

Dudas sobre su validez


regiones).
Tabla 24. Tipos clínicos de esqu izofrenia
Factores sociales y ambientales. No existen factores sociales o am-
Epidemiología bientales que provoquen esquizofrenia; la presencia de un exceso de
enfermos en niveles socioeconóm icos bajos (por ejemplo, en pobla-
Los factores que se han de tener en cuenta en la epidemiología de la ción "si n hogar") se explica por un proceso de pérdida de habilidades
esquizofrenia son los siguientes: sociales y laborales, secundario a la enfermedad que condicionaría
Riesgo de padecerla: una pobre integración en la sociedad y con ello una pérdida de su
Ello/o en la población general (prevalencia-vida). estatus socioeconómico (h ipótesis del descenso social).
Se discute si la incidencia ha dism inuido en las últimas décadas Como sucede en muchas enfermedades psiquiátricas crónicas y de-
(actualmente los casos son 15-20/ 100.000 habitantes/año). teriorantes, se ha demostrado que los pacientes son muy sensibles a
Agregación familiar: los acontecimientos estresantes como consecuencia de sus dificul-
12% en familiares de primer grado. tades para manejar las emociones; uno de los más estudiados es la
40% en hijos de ambos padres esquizofrénicos. tensión vivida dentro de la propia familia ("emoción expresada") que
50% en gemelos monocigotos. suele provocar el abandono del tratamiento farmacológico, aumen-
El80% carece de padres/hermanos enfermos. tando el riesgo de sufrir una descompensación de la enfermedad; se
ha demostrado una reducción en el número de recaídas mediante la
Se han encontrado algunas familias en las que la enfermedad se utilización de psicoterapia familiar.
transmite asociada a determ inados cromosomas, pero no se ha Neuropatología. Se han evidenciado alteraciones en el funciona-
pod ido replicar en estudios generales; son numerosos los ge- miento de los lóbulos fronta les, tanto en pruebas neuropsicológ icas
nes que se han re lacionado con la enfermedad sin que por el como en pruebas de neuroimagen funcional (descenso de la perfu-
momento se haya identificado un patrón concreto de herencia. sión en el SPECT, hipometabolismo en PET) (Figura 21 ).
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. a edición

Las medidas de rehabilitación psicológ ica (técnicas de resolución de pro-


blemas y de control del nivel de alerta) y socio labora l (centros de rehabi-
litación labora l, centros de día, pisos y ta lleres protegidos) suponen uno
de los pilares en el tratam iento psicosocia l, buscando la integ ración del
paciente en la sociedad y perm it iendo evitar la hospita lización prolonga-
da en un buen número de pacientes.

Fármacos antipsicóticos

Figura 21. PET de un paciente esquizofrénico Los fármacos antipsicóticos (AP) reciben también el nombre de neuro-
lépticos (por la alta frecuencia de efectos extra piramidales) o tranqui-
Los síntomas psicóticos se relacionan con un aumento de la activi- lizantes mayores (por la sedación que algunos de el los producen). Los
dad dopaminérgica en los gang lios basales, detectados en técnicas modernos AP carecen en gran med ida de esa toxicidad neurológica,
de neuroimagen funcional, que se revierte con el tratamiento con por lo que se evita el nombre "neuroléptico" y se habla de antipsicó-
antipsicóticos (antidopaminérgicos). ticos t radicionales o típicos y de antipsicóticos modernos o atípicos.
Hay dilatación del tercer ventrícu loy de los ventrícu los latera les, pérd i-
da de la asimetría cereb ral normal y cambios en la densidad neuronal. Entre sus indicaciones (Tab la 25), cabe destacar que principa lmente
Existe disminución del tamaño de algunas reg iones cerebrales (hipo- se emplean pa ra el tratamiento de los trastornos psicóticos, sobre todo
campo, amígdala, circunvolución parahipocampal), con afectación de la esquizofrenia, por lo que pueden usarse tamb ién en todas aquellas
en algunos casos de los gang lios basa les (que concuerdan con la enfermedades en las que aparezcan síntomas psicóticos, cualquiera que
presencia de movimientos anormales en pacientes que nunca han sea su origen (psicosis afectivas, psicosis tóxicas, psicosis secundarias a
tomado antipsicóticos). enfermedades neurológ icas o sistémicas) y en otras enfermedades méd i-
Otros hallazgos anormales. Se encuentra desinhibición en los mo- cas o psiqu iátricas.
vimientos sacádicos oculares e incapac idad para la persecución visual
lenta en cerca del 50-80% de los pacientes, que también se ha obser-
vado en sus fami liares de primer grado no esquizofrénicos. Este hal laz- Antipsicóticos: indicaciones
go pod ría usarse en el futuro como marcador de la enfermedad, pues l. Esquizofrenia y trastornos delirantes
estos movimientos son independientes del tratamiento farmacológi- 2. Episodios maníacos (en la fase aguda)
co y del estado clínico. Muchos pacientes presentan signos físicos y 3. Depresiones psicóticas y agitadas o con ideas suicidas (junto a
neurológicos "menores" que se relacionan con una posible alteración antidepresivos)
del desarrollo intrauterino e implican un peor pronóstico. 4. Otros:
- Síndrome de Gil les de la Tourette
- Corea de Huntington
Vulnerabilidad Estrés Oelirium
(factores predisponentes) (factores desencadenantes) - Agitación extrema
- Hipo incoercible y vómitos
Daño Coadyuvante en el tratamiento del dolor crónico (levomepromacina)
GENÉTICA obstétrico Tóxicos
Tabla 25 . Indicaciones de los antipsicóticos

Los AP se clasifican en :
Esquizofrenia
Antipsicóticos típicos (AP-t). Forman un grupo heterogéneo en cuan-

Infecciones Enfermedades
t
Problemas
to a su estructura química, pero homogéneo en lo referente a su me-
canismo de acción. Básicamente, son antagonistas competitivos de
vira les neo natales psicosociales los receptores dopaminérgicos D2, capaces por tanto de reducir efi-
cazmente la sintomato logía de las psicosis al inhibir la actividad do-
Figura 22. Modelo de vulnerabilidad-estrés en la esquizofren ia pam inérgica; sin embargo, el bloqueo D2 está asociado con síntomas
extrapiramida les (SEP) y con aumento de prolactina (ya que el principal
Tratamiento inhibidor de la liberación de ésta, a nivel de la hipófisis, es precisamente
la dopamina). Los más usados son el haloperidol y la flufenacina.
Actualmente, se considera obligatoria la conjunción del tratam iento far- En función de la dosis necesaria para alcanzar el efecto antipsi-
macológico y del psicológico. cótico, se clasifican en AP-t de alta potencia o incisivos (se usan
a dosis bajas, siendo su principal efecto secundario los efectos
Abordaje psicológico extrapiramida les) y de baja potencia o sedantes (se utilizan a dosis
altas). En estos últimos, la elevada dosis que hay que administrar
Debe incluir psicote rapia individua l y grupa l para el conoc imiento de la (debido a su baja potencia) hace que aparezcan efectos secunda-
enfermedad (psicoed ucac ión) y el tratamiento de los problemas emo- rios deb idos al b loqueo de otros sistemas de neurotransm isión
ciona les que acarrea, así como terapia de familia pa ra el aprend izaje de (muscarínico, adrenérg ico, histam inérg ico .. , como con los an-
técnicas de comun icación destinadas a disminuir la "emoción expresada". tidepresivos tricíc licos). Sin embargo, cuando se emplean dosis
Se ha demostrado un mejor cumplimiento del t ratamiento farmacológico y equ ivalentes en potencia, la eficacia es similar en todos los fárma-
una disminución del número de recaídas cuando se usan ambos abordajes. cos de este grupo (Figura 23).

03 · Trastornos psicóticos
Psiquiatría 1 03
Se obtiene una mejoría significativa en cerca del 70% de los pacien-
Existen otros fármacos que producen de forma idio-
tes tratados (frente al 25% que responden a un placebo), sobre todo sincrásica (no dependiente de dosis) agranulocitosis,
de los síntomas "positivos" (alucinaciones, delirios). como los antitiro ideos, el metamizol o el cloranfen icol.

La Tabla 26 recoge la clas ificación de los fármacos antipsicóticos.


Hipotensión, sedación, aumento de peso
Menos extrapira midales
N
e Típicos Atípicos
1
S Haloperidol Clozapina
1
Zuclopentixol Risperidona
V
........._o Pimozida Olanzapina
Clorpromacina Haloperidol S Flufenazina Quetiapina
Clorpromazina Ziprasidona
Potencia (bloqueo 02)
S Levomepromazina Sertindol
E
o Sulpirida Aripiprazol
A Paliperidona
N
T Bloqueo 02 Bloqueo 02
E Extrapiramidales Otros bloqueos Bloqueo SHT2a
S aumento de PRL (Ach NA, H,) Otros bloqueos
(Ach NA, H,)
Figura 23. Tipos de antipsicóticos clásicos
Mejora n síntomas Mejoran síntomas
positivos positivos y negativos
Antipsicóticos atípicos (AP-a). Los AP-a surg ieron in icialmente
como opción para: Efectos Intensos Menores (sobre todo,
extrapiramidales clozapina y derivados)
Pacientes resistentes a los AP-t.
Casos en los que predomina claramente la sintomatología "ne- Tabla 26. Clasificación de los antipsicóticos
gativa" (apatía, indiferencia, asociabilidad), pues ésta apenas res-
ponde a los AP-t (incluso pueden agravarla). En cuanto a su uso clínico, en la actualidad se suele utilizar de primera
Pacientes en los que los fármacos tradicionales provocan graves elección un antipsicótico atípico (salvo la clozapina, por el riesgo de agra-
efectos extrapiramidales, por la baja tasa de efectos de este tipo de nulocitosis). El tiempo de espera antes de considerar que el fármaco no
los AP-a. Se cree que este perfil de acción se debe a su efecto sobre es eficaz llega a 6 u 8 semanas para los síntomas "positivos", y hasta 6 me-
receptores dopaminérgicos distintos del 02 (03, 04) y sobre otros ses para los síntomas "negativos". Algunos autores recomiendan probar
sistemas de recepción (serotoninérgico, fundamentalmente). con dos o tres AP distintos, forzando las dosis al máximo tolerable, antes
de co nsiderar al paciente como "resistente" (que es cuando se plantearía
La clozapina fue el primero; actúa mediante el bloqueo de diver- el uso de clozapina).
sos receptores dopaminérgicos (01, 02, 04) y de varios receptores
seroton inérgicos; es el antipsicótico con menor tasa de efectos ex- Conviene además asegura r el cumpl imiento del tratamiento antes de
trapiramidales, pero produce un 1-2% de casos de agranulocitosis, co ncluir que el fármaco no es eficaz, pues más del 80% de los pacientes
lo que obliga a controles hematológicos seriados y restringe su uso abandona el mismo en algún momento, por lo que el incumplimiento ·
(pacientes resistentes a otros AP, pacientes con graves SEP). Además, terapéutico representa la prin cipal causa de ausencia de eficacia de éste.
tiene numerosos efectos secundarios derivados de bloqueos anti- No es fácil determinar el grado de cump li miento, dado que los niveles
histamínicos, anticolinérgicos y antiadrenérgicos. plasmáticos no se correlac ionan con la eficacia y de poco sirven los mar-
En los últimos 15 años han aparecido otros AP-a (risperidona, olan- cadores clásicos de"impregnación neuroléptica" (aumento de prolactina,
zapina, sertindol, ziprasidona, quetiapina, aripiprazol, amisulprida, aparición de SEP... ) con los modernos antipsicóticos. Se está estudiando
pa li peridona, asenapina) que combinan bloqueos dopaminérgicos la correlación entre los niveles p lasmáticos de algunos antipsicóticos atí-
y serotoninérgicos, produciendo menos síntomas extrapiramidales y picos y su eficacia (clozapina, risperidona).
sin el riesgo de neutropenia de la clozapina; sin embargo, aunque se
defiende su superioridad sobre los AP-t, está por demostrar que su Si hay buena respuesta, se busca la dosis mínima eficaz en la que se man-
eficacia alcance a la clozapina. tiene al paciente:
Poco a poco se han ido imponiendo como fármacos de primera elec- Entre 1 y 2 años, si es su primer episodio (brote) y la recuperación ha
ción en el tratamiento de la esqu izofrenia y de otras psicosis. Ya hay sido completa.
formas parenterales de algunos AP-a (risperidona, olanzapina y pali- En torno a S años, si es una recaída y la recuperación ha sido comple-
peridona de acción prolongada; o lanzapina, ziprasidona y aripiprazol ta, sin que existan síntomas residua les.
de acción rápida), emp leadas sobre todo en pacientes que rechaza n En los casos de múltiples recaídas puede ser necesario prolongar
tomar tratam iento ora l. El precio de los AP-a (llega a ser cien veces el tratamiento; el tratam iento in definido con AP es el principal fac-
superior al de los AP-t) y algunos aspectos de su toxicidad (aumento tor de riesgo para el desarrol lo de discinesias tardías, por lo que,
de peso con síndrome metabólico secundario, cardiotoxicidad) han en aquellos pacientes que se mantengan asintomáticos durante
provocado que se cuestione su uso en determ inadas poblaciones muchos años debería intentarse la reducción progresiva y la reti-
(sobre todo, en ancianos). rada posterior del tratamiento, aunque lamentablemente esos pa -
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. a edición

cientes son una minoría, por lo que la mayoría toman estos med i- nos antidepresivos): se caracteriza por la combinación de graves síntomas
camentos durante décadas dado que permanecen con síntomas extrapiramidales (rigidez, acinesia o discinesia), hipertermia, alteraciones
residua les o sufren recaídas con frecuencia. autonómicas (taquicard ia, labi lidad de laPA, sudoración, palidez) y cambios
en el estado mental del paciente (confusión, estupor, coma); se desarrolla
Pueden usa rse antipsicóticos "depot" (preparaciones intramusculares de de forma ráp ida (a lcanza su máxima intensidad en 24-72 h) en relación con
liberación retardada) en aquellos casos de pacientes "ma l cump lidores". el in icio del trat amiento con antipsicóticos o con un aumento de la dosis
Se han demostrado ineficaces o peligrosas las técn icas de "neuroleptiza- (aunque pueda aparecer en cua lqu ier momento y con cualquier dosis).
ción rápida" (con dosis intramuscu lares muy altas en los primeros días) y
las técn icas de tratam iento interm itente; para los pacientes resistentes a Si se diagnostica tarde, implica una mortalidad elevada (15-20%), debi-
todo tipo de tratamiento, o con problemas de tolerancia por los efectos da al daño muscular masivo (detectable por el aumento de la CPK y de
extrapiramidales, la clozapina es el fármaco de reserva. otras enzimas musculares, la leucocitosis ... ) que puede conducir al fra-
caso renal por mioglobinuria. El tratamiento es fundamentalmente de
En cuanto a sus efectos secundarios, los antipsicóticos típicos producen soporte, utilizándose la bromocriptina (agon ista dopaminérgico que se
una g ran variedad de efectos secundarios, destacando los neurológ icos. usa, fundamentalmente, en los casos leves y/o en los que la ingesta oral
Con frecuencia, los pacientes refie ren como ca usa del abandono del es posible) y tamb ién el dantroleno (relajante muscular directo, preferen-
tratam iento la mala toleranc ia al mismo (Figura 24) (Tabla 27). teme nte en los casos graves y/o con ingesta o ral imposible) .

Terapia electroconvulsiva
Antipsicóticos clásicos:
sedantes e inci sivos
La TEC se util iza en casos muy concretos en la esquizofrenia:
· Efecto antipsicótlco
· Efectos extra piramidales El sínd rome catatónico.
· Aumento de PRL La coexistencia de depresión g rave o de elevado riesgo de suicidio.
La resistencia del brote a los AP (una vez comprobado el cumplimiento).

Curso

Conviene estar atento a los síntom as prodrómicos de una reca ída (au-
mento de la inquietud, agitación, depresión, insomnio), por la posibilidad
de reaj ustar la dosis del antipsicótico y corta rla de forma rápida .
ACHM-1 H-1 a-1

La mayoría de los pacientes tiene un curso caracterizado por recaí-


· Sequedad de boca · Sedación · Hipotensión das más o menos habitua les y una lenta progresión hacia el estado
· Visión cercana borrosa · Aumento del apetito · Ortostat ismo
· Estreñimiento y del peso residua l. El número de recaídas y su intensidad suele descender en la
· Retención urinaria edad adu lta.
· Confusión mental

Figura 24. Efectos adversos de los antipsicóticos clásicos No hay que menosprecia r el potencia l su icida de estos pacientes (un 40%
lo intenta y un 4-10% lo consuma), que puede deberse a alucinaciones
Los antipsicóticos atípicos permiten obviar algunos de los efectos secunda- "imperativa s" (voces que les ordenan matarse), pero que con mayor fre-
rios (sobre todo los extrapiramidales), mejorándose quizá el cumplimiento. cuencia se debe a la coex istencia de depresión (depresión postpsicótica,
Uno de los efectos secundarios más graves es el denominado síndrome sobre todo en la esquizofrenia paranoide), en pacientes jóvenes, en los
neuroléptico maligno (también lo pueden causar otras sustancias con primeros brotes, con mayo r conciencia de enfermedad, menor deterioro
acción dopaminérgica, como la cocaína, el litio, la carbamazepina o algu- cognitivo y durante las semanas posteriores a un alta hospitalaria.

Agudos Subagudos Tardíos


In icio Días Semanas Años
Tipo Distonías Parkinsonismo Acatisia Discinesias
Clínica Crisis oculógiras Temblor Inquietud Corea facial
Tortícolis Acinesia Distonías focales
Rigidez 15%graves

Fact ores de riesgo Jóvenes AP típicos "incisivos" Ancianos


Varones Dosis altas Mujeres
AP típicos "incisivos" Daño ce rebral Daño cerebra l
Dosis altas Trastornos afectivos
Anticol inérgicos
Tratamiento Antico linérgicos Anticoli nérg icos BZD Clozapina
parenterales (biperideno) orales J3-bloqueantes Tetrabenacina
Amantad ina

Tabla 27. Efectos extrapiramida les de los antipsicóticos

03 · Trastornos psicóticos
Psiquiatría 1 03
Pronóstico (Tabla 28) siones o si las alteraciones perceptivas van más allá (por ejemplo, en los
delirios hipocondríacos o en algunos delirios de persecución).
Es una enfermedad que produce un elevado grado de discapacidad en
la mayoría de los casos, aunque el pronóstico global es más favorable Los principa les temas son:
en las mujeres (por el inicio más tardío). De persecución (el más frecuente).
De celos (síndrome de Otelo). Se ha relacionado con el alcoholis-
Se suele aceptar la "regla de los tercios": 1/3 de los pacientes tiene un mo (ce lotipia alcohólica), aunque en la actualidad esta relación no
relativo buen pronóstico (capaces de funcionar de forma autónoma en la se defiende.
sociedad), 1/ 3 posee un pronóstico intermedio (con necesidad de sopor- De enfermedad/somático (o psicosis hipocondríaca monosintomá-
te para su integración social) y 1/3 muy mal pronóstico (precisando con tica). Por ejemplo, el delirio dermatozoico senil de Ekbom (con mayor
frecuencia recursos res idenciales a largo plazo). incidencia en mujeres), que es la creencia de estar infestado de parási-
tos. Se dice que responde característicamente a pimozida (AP-t).
De grandeza/megalomaníaco (como el de Don Quijote)
Esquizofrenia: factores pronósticos De amores (sínd rome de Cleramba ult o eroto manía). Se da más en
Previos a la aparición de la enfermedad: mujeres (G ienn Clase en Atracción fatal).
- Adaptación social
- Inteligencia
Trastorno delirante Esquizofrenia
- Personalidad
- Antecedentes familiares Prevalencia Ra ra (0,03%) Frecuente (1 %)

Relacionados con el debut de la enfermedad: Personalidad previa Paranoide Normal


(esquizoide en pocos)
Edad de inicio (sexo)
Dx. y tto. precoz: forma de inicio, síntomas predominantes Inicio Insidioso (años) Agudo (meses)
Factores desencadenantes: estrés psicosocial, tóx icos Forma de evolución Desarrollo Proceso
- Síntomas atípicos: afectivos, confusionales Deterioro Escaso Grave
Evolutivos: de la personalidad
- Respuesta/resistencia al tratamiento Características Sistematizado. No sistematizado
Síntomas deficitarios negativos del delirio De persecución, De control
- Recaídas de celos .. o influencia
Alucinaciones Raras Frecuentes
Tabla 28. Factores pro nósticos de la esqu izofrenia
(interpretaciones)

Respuesta Escasa Algo mejor


al tratamiento (síntomas positivos)
3.3. Trastorno
Tabla 29. Diferencia entre esquizofrenia y paranoia
delirante crónico o paranoia
Curso y pronóstico

Epidemiología El curso es crónico, y muy rara la solicitud de tratamiento (suelen ser per-
sonas del entorno del paciente quienes le traen a co nsu lta por alteracio-
El trastorno delirante crónico tiende a presentarse en sujetos de más de nes de la conducta) y la adhesión al mismo por la escasa concienc ia de
40 años, con ligero predominio del sexo femenino. enfermedad.

Se describen poblaciones de especial riesgo (sordos, inmigrantes, presos, A largo plazo, la mitad de los pacientes se recuperan y un 20% más expe-
personas con bajo nivel socioeconómico) y una clara asociación con ras- rimenta algu na mejoría; las formas de in icio más agudo y de corta dura-
gos anormales de personalidad (suspicacia, desconfianza, hipersensibili- ción, de com ienzo en la juventud, en las mujeres y con presencia de fac-
dad al rechazo de los demás). No hay agrupación familiar (es esporád ico). tores precipitantes sug ieren mejor pronóstico. Un 30% de los pacientes
no experimenta modificaciones en su delirio.
Clínica
Tratamiento
Es una forma poco frecuente de psicosi s caracterizada por la presencia,
como casi único síntoma, de un delirio bien sistematizado o estructura- Es fundamental conseguir una relac ión de confianza con el paciente. El
do, monotemático y creíble, que produce una reacción emocional lógica tratamiento de elección son los antipsicóticos. Debido a la poca concien-
en el paciente, pues casi siempre piensa que está siendo perjud icado por cía de la enfermedad, no suelen ser buenos cumplidores (es necesario
alguna circunstancia, pero que apenas se acompaña de deterio ro psico- usa r formas "depot") y, además, como los efectos secundarios les pravo-
lógico (todo el deteri oro es "socia l"). Se inicia de forma insidiosa, sin una can rece lo, es conveniente emplear dosis moderadas e iniciar el t rata-
ruptura biográfica clara ("desarrollo"). m iento con dosis bajas.

Clásicamente, se sostenía la ausencia de alucinaciones en estos pacientes Se consigue calmar las alteraciones de la conducta que son la principal
aunque en ocasiones no es fáci l determina r si el paciente presenta ilu- causa de ingreso, pero no se elimina el delirio, que no suele desaparecer;
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

por lo que es más frecuent e que se m it igue o"encapsule", perm itiendo así migrantes y presos, con respuesta a diversas situaciones estresantes
un funcionamiento normal del sujeto. (psicosis reactivas); los pacientes tienen un func ionamiento premór-
bido re lativamente bueno; el inicio y el fina l son bruscos, con bue-
na respuesta a los antipsicóticos. Suelen acompañarse de síntomas
3.4. Trastorno esquizoafectivo afectivos o confusiona les y la historia famil iar suele ser negativa para
la esquizofren ia.
En el trast orn o esquizof reniforme el pronóstico está mediado
El trast orno esqu izoafecti vo es una cat egoría muy d iscut ida. En el DSM se por los factores ya descritos para la esq uizofrenia, al encontrarse
conside ran en ella a los pacientes q ue cump len todos los criterios para las formas de "buen pronóstico" más cerca de los trastornos esqui-
los dos diagnósticos (trastorno afectivo recu rrente y esquizofrenia), mien- zoafectivos que de la esquizofrenia . El inicio agudo de los síntomas
tras que en la clas ificación internacional (CIE- 10), esta categoría llega a psicóticos, la ausencia de síntomas negativos, la existencia de con-
incluir a los pacientes con cuadros maníacos o depresivos en los que apa- fusión o perplej idad y un buen funcionamiento premórbido son
recen síntomas incongruentes con su estado de ánimo. todos datos de buen pronóstico. Las formas de "mal pronóstico"
tienden a acabar cumpliendo criterios para la esquizofrenia en al-
La forma esquizoafectiva "bipolar" está muy próxima en pronóstico e gún episodio sucesivo.
historia familiar al trastorno afectivo bipolar, mientras que la "depresiva" Trastorno psicótico compartido (folie a deux). Con este nombre se
parece más cercana a la esquizofrenia. En cua lquier caso, el pronóstico es describen aquel los casos raros en los que una persona (excepcional-
intermedio (entre ambos tipos de t rastornos) y el t ratamiento se rea liza mente más de una) comienza a presentar síntomas psicóticos que
con una combinac ión de TEC, antipsicóticos, estabil izadores del án imo y se supone le han sido inducidos por la convivencia con un paciente
antidepresivos. psicótico (suele ser su pareja u otro fam iliar), que se llama "inductor".
Por defin ición, el co ntenido de los síntomas es idéntico y se dice que
éstos desaparecen en el inducido al separarle del inductor, aunque
3.5. Otros trastornos psicóticos se han descrito casos de persistencia .
El inductor puede ser un esquizofrénico (es lo habitual por su mayor
prevalencia), un paranoico (por la mayor cred ibilidad de sus delirios),
Trastorno esquizofreniforme y trastorn o psicótico breve. Ambos un depresivo delirante o incluso padecer una demencia con sínto-
trastornos se diferencian de la esquizofrenia en la duración (de 1 día mas psicóticos.
a 1 mes en el trastorno psicótico breve, de 1 mes a 6 meses en el Epidemiológica mente, se encuentra que el inducido suele ser mujer,
trastorno esquizofreniforme), en la mayor frecuenc ia de factores pre- con un nivel intelectua l, cultural o económico bajos y escasos con-
cipitantes (reactividad al estrés psicológico) y en el mejor pronóstico. tactos socia les.
Las psicosis breves suelen aparecer en pacientes con trastornos de
la personal idad (lím ites o histrión icos); tamb ién son frecuentes en in- La Tabla 30 recoge los cuadros de delirio con nombre propio.

Capgras Cl erambault Cotard Ekbom Frégoli Kretschmer


(delirio de dobles) (delirio (delirio nihilista (delirio (del irio (delirio sen sitivo
de enamoramiento) o de negación) de parasitosis) de t ransform ación) de referencia)

El paciente El paciente defiende El paciente niega El paciente cree El paciente cree El paciente cree
cree que unos que una persona su existencia que sufre una que un perseguidor que hablan de él,
conocidos han sido está enamorada o el funcionamiento infestación por toma el aspecto rid iculizándole
sustituidos por unos de él, sin de sus órganos parásitos, aportando de distintas o cuestionando
dobles, idénticos reconocerlo muestras cutáneas personas su comportamiento
físicamente, que públicamente que cree son de su entorno
quieren dañarle por motivos sociales "huevos" de los
mismos

Esquizofrenia Paranoia Depresiones Paranoia Esquizofrenia Paranoia


psicóticas Depresión

Tabla 30. Cuadros de delirio con nombre propio

y tienden a responder al tratamiento biológico. Los síntomas


Ideas clave Jf6 negativos se pueden confundir con síntomas depresivos y sín-
tomas extrapiramida les, por lo que responden escasamente al
" Las alucinaciones más frecuentes en la esquizofren ia son las au- tratamiento y determinan en gran medida el pronóstico de la
ditivas. Las alucinaciones visua les son típicas de los trastornos enfermedad.
mentales con evidente base orgánica (de li rium) y de las intoxi-
caciones. " La esquizofrenia llega a afectar al 1% de la población general en
algún momento de su vida, sin diferencias de incidencia entre se-
" Los síntomas positivos son los síntomas psicóticos (alucinacio- xos, razas, culturas o clases sociales, aunque sí se producen diferen-
nes y delirios). los síntom as catatón icos y los comportam ientos cias clínicas (en los hombres debuta más temprano) y pronósticas
desorganizados. Su duración suele ser recortada (en el "brote") (peor pronóstico f uncional en zonas altamente desarrolladas).

03 · Trastornos psicóticos
Psiquiatría 1 03
" Existe una evidente tendencia a la agregación familiar, por lo que con algunos antidepresivos y con litio. En las primeras horas o días,
el principal factor de riesgo para padecer esquizofrenia es tener predom inan las distonías (agudas); más adelante, surge el parkin-
un familiar de primer grado afectado. La dopamina es el neuro- sonismo y la inquietud o acatisia; a largo plazo, pueden desarrollar-
transmisor más relacionado con la esquizofrenia, sobre todo con se discinesias tardías (sobre todo coreas y distonías).
los síntomas psicóticos. Los antipsicóticos actuales son todos anta-
gonistas de receptores dopaminérg icos. " El síndrome neuroléptico maligno es el efecto adverso neuroló-
gico más grave de los antipsicóticos; se experimenta hipertermia,
" En el tratamiento de la esquizofrenia se combinan los fármacos an- síntomas extrapiramidales graves (rigidez), alteraciones de las fun-
tipsicóticos con las técnica s psicológicas destinadas a mejorar la ciones vegetativas y síntomas confusionales; requiere la suspen-
adherencia al tratamiento y el manejo de situaciones estresantes. sión inmediata del fármaco responsable, el control del paciente en
UCI y el uso de bromocriptina y dantroleno.
" Actualmente, se prefiere el uso de los modernos antipsicóticos atí-
picos, pues mejoran el cumplim iento al producir menos síntomas " A diferencia de la esquizofrenia, la paranoia es un trastorno que
extrapiramidales, además de tener cierto efecto sobre los síntomas suele debutar en la edad adulta; cu rsa con un único síntoma (tras-
negativos de la enfermedad. torno delirante) que evoluciona de forma crónica. En todos los ca-
sos, el paciente se cree perjudicado por otras personas (persegui-
" El efecto antips icótico tarda varias semanas en aparecer, mien- do por sus vecinos o por las fuerzas de seguridad, traicionado por
tras que el efecto sedante inespecífico es inmediato. Si se pro- su pareja, ignorado por el Estado ... ).
duce una buena respuesta, se debe mantener el tratamiento
largo tiempo (uno o dos años tras el primer brote, cinco años " Es una enfermedad poco frecuente que apenas produce otras
tras una recaída). consecuencias que las estrictamente sociales. Los pacientes sue-
len mostrarse reac ios al tratamiento farmaco lógico que puede, sin
" Los efectos secundarios extrapiramidales son los más típicos de embargo, ayudarles a distanciarse del delirio y adecuar su compor-
estos fármacos; no son exclusivos de ellos, pues pueden apreciarse tamiento.

3) Ligero deterioro de la personalidad.


Casos clínicos 4) Comprobación de la rea lidad acu sadamente d istorsionada.

Mujer de 58 años, que vive sola, con antecedentes de HTA y artri- RC: 4
tis reumatoide, con buen control farmacológico. Presenta aluci-
naciones auditivas y cenestésicas, con ideas delirantes de perjui- Un joven de 27 años llega a Urgencias con protrusión de lengua y
cio con los vecinos y de contenido místico-religioso, de 4 meses espasmo de torsión de cuello. Un familiar que le acompaña sólo
de evolución . ¿Cuál sería el diagnóstico más probable? sabe decir que recientemente tuvo un breve ingreso psiquiátrico
y le han puesto un tratamiento inyectable. En esta situación, el
1) Demencia frontal. diagnóstico más probable es:
2) Síndrome confusiona l agudo.
3) Depresión delira nte. 1) Tetania .
4) Esquizofren ia de inicio tard ío. 2) Distonía ag uda inducida po r neurolépticos.
3) Trastorno por ansiedad ag uda.
RC: 4 4) Corea de Huntington.

Un paciente psicótico, en tratamiento con medicación neurolép- RC: 2


tica, refiere sensación subjetiva de inquietud. En la exploración,
se ve que es incapaz de relajarse, va y viene por la consulta, alter- Un paciente de 30 años de edad presenta fiebre de 40 oc, taqui-
na entre sentarse y levantarse, y cuando está de pie, se balancea cardia y alteración del nivel de consciencia. Tiene antecedentes
de pierna a pierna. El cuadro descrito sería compatible con el si- de esquizofrenia y está en tratamiento con neurolépticos. La
guiente trastorno inducido por fármacos: exploración neurológica muestra signos de afectación extrapi-
ramidal. El resto de la exploración física sin interés. TC craneal,
1) Pa rkinsonismo. punción lumbar, radiografía de tórax y analítica de orina, norma-
2) Síndrome neuro lépt ico ma ligno. les. El hemograma muestra leucocitosis y la bioquímica sanguí-
3) Síndrome de piernas inquietas. nea, elevación marcada de la creatinin-kinasa (CK). ¿Cuál es el
4) Acatisia. diagnóstico más probable?

RC: 4 1) Meningoencefalitis vira l.


2) Endocarditis bacteriana .
Uno de los siguientes criterios NO corresponde al diagnóstico de 3) Miopatía tóxica por neurolépticos.
trastorno paranoide: 4) Síndrome neuroléptico maligno.

1) Es un delirio bien sistematizado. RC: 4


2) Presenta una conducta rígida.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

eaS e St u dy --e_
Which of the following options is the most adequate treatment
of this side effect of antipsychotic drugs?

A 22-year-old mate is brought to the emergency department 1) Proprano lol.


by his family. His parents say that for the last few months their 2) Lorazepam .
son has become progressively reclusive, withdrawn and ex- 3) Biperiden.
pressionless. He stopped going to university and spends most 4) Bromocriptine.
of the day in his room, with the blinds el o sed and a lock in the
door. The patient claims that he does not trust anyone and Correct answer: 3
that he knows people are conspiring to poison his food on Fa-
cebook, Twitter and TV. He frequently giggles during the day. Once the patient agrees to take oral medications, an atypical an-
He hears voices within his head that analyze all his actions. He tipsichotic agent is prescribed. What is the mechanism of action
also feels that he can read other people's minds. The patient of these drugs?
appears unclean and disheveled. Which of the following is the
most likely diagnosis? 1) 02 antagoni st.
2) SHT2A antagonist.
1) Psychotic depression. 3) 02/ 5HT2A antagonist.
2) Ch ron ic delusional disorder. 4) 0 2 partial agonist .
3) Hypomanic episode.
4) Paranoid schizophrenia. Correct answer: 3

Correct answer: 4 After increasing the dose ofthis antipsychotic agent, the patient
begins to feel abnormally restless and needs to continuously
The patient is finally hospitalized. He refuses to take oral medi- walk along the psychiatric ward aisle. His psychotic symptoms
cation, so intramuscular haloperidol is commenced. What is the and anxiety have not worsened. The patient says he feels inter-
mechanism of action of this drug? na! worry that torces him to walk, because if he does not move,
this weird feeling clearly worsens. Which of the following is the
1) 02antagonist. most likely diagnosis?
2) SHT2A antagonist.
3) 02/ 5HT2A antagonist. 1) Orug-induced parkinsonism.
4) 02 partial agonist. 2) Orug-induced maniac episode.
3) Akathisia.
Correct answer: 1 4) Orug-induced hyperthyroidism.

The next day, the patient suddenly presents with involuntary Correct answer: 3
muscle spasms, especially in his neck muscles, with the face de-
viated to his right. What is the na me of this phenomenon? Which of the following is the least indicated treatment of this
side effect?
1) Oyskinesia.
2) Akathisia. 1) Biperiden .
3) Acute dystonia. 2) Lorazepam.
4) Parkinsonism . 3) Propranolol.
4) Oiazepam.
Correct answer: 3
Correct an swer: 1

03 · Trastornos psicóticos
_p_siquiatrí a •

Trastornos por sustancias

Es un tema de gran importancia, pero de fácil estudio, en parte por ser el tema más "médico "
de toda la Psiquiatría. Centrarse en el estudio de tres tóxicos (alcohol, opiáceos, cocaína)
y en cuatro aspectos concretos (intoxicación o sobredosis, abstinencia o desintoxicación,
complicaciones médicas y psiquiátricas del consumo crónico y tratamiento de rehabilitación o
prevención de recaídas). Merece la pena construirse un esquema-resumen de estos aspectos
para utilizarlo en los repasos.

Los casos clínicos relacionados con tóxicos deben orientarse según una re- Intoxicación por estimulantes
gla muy sencilla: hay que fijarse en la dirección principal de los síntomas. Abstinencia de sedantes
Si claramente "bajan" todas las va riables fisiológicas y clínicas, sólo podrá tra- Reacción adversa a alucinógenos
tarse de una intoxicación por un sedante y se pod rá apl icar el tratamiento y
el antídoto correspondientes (Figura 25); por el contrario, si los parámetros
clínicos "suben", resulta el caso más complejo, ya que puede tratarse tanto de
una intoxicación por un estimulante, como de la abstinencia de un sedante
o incluso podría ser una reacción adversa ante un alucinógeno (Figura 26).
Dado que las intoxicaciones suelen proporcionar una clínica de forma inme-
Hipertermia Intoxicación= inmediata
diata y las abstinencias de manera diferida, se tendría una forma de separar
Taquicardia
ambas posibilidades. Hipertensión
Taquipnea
Náuseas,
vómitos,
Opioides Naloxona Piel caliente,
Hipotermia roja, sudorosa
Temblor
Bradicardia Barbitúricos
Contracturas
Hipotensión 'tROT
Depr. respiratoria Benzodiacepinas Flumazenilo Convulsiones
PCR Ansiedad
Psicosis Abstinencia = diferida
Alcohol Tto. sintomático
Estreñimiento
!leo paralítico
Piel pálida, frfa, Antihistamínicos Tto. sintomático
Figura 26. Diagnóstico diferencia l de las intoxicaciones (B)
seca
Sedación
COMA
4.1. Definiciones
Intoxicación por
sedantes
Drogodependencia. Estado psíquico y físico res ultante de la in-
tera cción de una droga co n el orga ni smo, caracterizado por una
conducta que incluye la tendencia a consumir la sustancia para ex-
perimentar sus efectos o para evitar las sensaciones desagradables
Figura 25. Diagnóstico diferencial de las intoxicaciones (A) que produce su falta (OMS).
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2 .a edición

Droga . Toda sustancia farmacológicamente activa sobre el SNC. que Reducción de las actividades sociales, laborales o de ocio debi-
puede llegar a producir alteraciones de la conducta; incluye drogas do al consumo.
de abuso, medicamentos, sustancias químicas ... Es necesario dife- Uso continuado, a pesar de conocer los problemas físicos y psí-
renciar entre el consumo intenciona l (sustancias de abuso) y la ex- quicos re lacionados con la sustancia.
posición accidental (toxinas).
Trastorno por consumo de sustancias (dependencia). Patrón de- Consumo perjudicial (abuso) . Consumo prolongado (al menos 12
sadaptativo prolongado (al menos durante 12 meses) de consumo de meses) de una sustancia que, a pesar de que impone el abandono
una sustancia que produce tres o más de las consecuencias siguientes: de obligaciones labora les, académ icas o domésticas, plantea proble-
Tolerancia. Es la necesidad de aumentar la dosis para consegu ir mas legales, supone un deterioro de las relaciones interpersonales o
el efecto deseado o la dism in ución del efecto cuando se man- sociales o se hace en momentos en los que im p lica un peligro físico
tiene la misma dosis. (Tabla 31 y Tabla 32).
Abstinencia. Aparición de síntomas fís icos o psíqu icos al dejar
de consum ir la sustancia que produce la vue lta a su consumo
para conseguir alivio. 4.2. Alcohol
Consumo durante mayor tiempo o en mayor cantidad de lo de-
seado.
Incapacidad para contro lar o para interrumpir su consumo, Farmacología del alcohol
pese a intentarlo.
Empleo de mucho tiempo para conseguir la sustancia o recupe- El alcohol de consumo habitual es el alcohol etílico (etanol), aunque en
rarse de sus efectos. ocasiones, pacientes alcohólicos y suicidas pueden tomar otros alcoholes

Alcoho l X X X 1/A 1/A 1/A 1/A 1/A 1/A 1/A 1/A/P


Opioides X X X 1/A A 1/A 1/A 1/A
BZD
X X X 1/A 1/A 1/A A 1/A 1/A 1/A 1/NP
y sedantes

Can na bis X X X 1/A


lnhalantes X X 1/P
Alucinógenos X X

Cocaína y
X X X 1/A 1/A 1/A 1/A 1/A
anfetaminas

Cafeína X X X 1/A
Tabaco X X A
1: Intoxicación, A: abstinencia, P: persistente
Tabla 31. Diagnósticos asociados a las distintas sustancias

To lerancia cruzada Se produce entre sustancias de acción similar


To lerancia farmacocinética Por inducción del metabolismo; permite alcanzar niveles de consumo
muy superiores; se pierde con el daño hepático
Tolerancia farmacodinámica Por adaptación de las células diana (neuroadaptación); se relaciona con la fisiopatología
del síndrome de abstinencia y con el aumento del consumo, buscando mantener
los efectos deseados (refuerzo "positivo" de la sustancia)
Toleranciacomportamenta l Capacidad de mantener un nivel de actividad bajo los efectos de la sustancia;
suele disminuir con el consumo crónico por el daño celular

To lerancia inversa Aumento de los efectos de la sustancia a pesar de disminuir la dosis; se debe
a la producción de metabol itos más activos que la sustancia original
Dependencia física (síntomas físicos) Muy evidente en los sedantes (alcohol, opiáceos, benzodiacepinas)
Dependencia psíquica (síntomas psíquicos, Llamativa en los estimulantes (cocaína, anfetam inas) y en el cannabis
sobre todo el craving o deseo irres istible
de vo lver a consumir)

Dependencia social Determinada por el ambiente en el que se mueve el paciente


Todas ellas se relacionan con la dificultad para abandonar el consumo, al intentar evitar los efectos desagradables (refuerzo "negativo" de la sustancia)
y las recaídas tras un tiempo de abstinencia (dependencia "social")

Tabla 32. Formas de tolerancia y de dependencia

04 · Trastornos por sustancias


Psiquiatría 1 04
(metílico, isopropílico, etilenglicol) mucho más neurotóxicos. Cada gramo Etiología del alcoholismo
de etanol supone 7,1 kcal, que son ca lifica das como ca lorías "vacías", al ca-
recer de nutrientes o de vitaminas, lo que explica la frecuencia de desnu- Es mu ltifactoria l e intervienen los sig uientes facto res (Tabla 33):
trición y de déficit vitamínicos en pacientes que abusan de esta sustancia. Factores genéticos:
Familia res de primer grado: multiplican por cuatro su riesgo.
La fórmula para calcular los gramos de etanol en una bebida es la siguiente: Hijos de alcohólicos: mayor resistencia al alcohol (d isminución
de alteraciones conductua les o signos de intoxicación, menos
Volumen (mi) x graduación x 0,8 (densidad) cambios de la secreción de prolactina o cortisol, mayores nive-
Gramos OH= - - - - - - - - -- - - - - - - - - les de endorfinas tras la administración de alcohol).
100
Concordancia en gemelos: monocigotos 60%, dicigotos 30%.
Estud ios con PLFR (poli morfismos de la longitud de fragmentos
Farmacocinética de restricción): alteraciones en el alelo A 1 del receptor dopa mi-
nérgico 02.
El alcohol se absorbe bien por vía oral (20% en el estómago, 80% en
el intestino delgado); también por vía inhalatoria y percutánea; se Factores sociales:
obtienen indicios plasmáticos en 1O m in y el nivel máximo, en 1 h; la El alcohol como base de las reuniones sociales (un 90% de las
absorción aumenta con la carbonatación (bebidas espumosas), con la personas ha tomado alcohol alguna vez).
ausencia de al imentos y con un vaciam iento gástri co rápido. La distri- Criterio de "madurez" entre los adolescentes (un 50% bebe ya
bución también es buena (inc luyendo la difusi ón hematoe ncefá lica y antes de los 16 años).
la fetop lacentaria).
Factores psíquicos:
La eliminación extra hepática alcanza sólo un 2-10% por la orina o por la Bebedor excesivo regular: personalidades depend ientes y evitativas.
respiración (fundamento del test de alcoholemia). El resto es hepática y Bebedor excesivo irregular: persona lidades antisociales.
se realiza a través de tres vías: Alcoholismo "secundario": surge como complicación de una
Oxidación no microsomal citosólica (la principal). Por la alcohol deshi- enfermedad psiquiátrica (trastornos afectivos, trastorno de an-
drogenasa, que consume gran cantidad de NAO, lo que origina muchos gustia, fobia social, estrés postraumático, trastorno límite de la
de los efectos tóxicos del etanol; sigue una cinética de orden O, constan- persona lidad, entre otras).
te, independiente de los niveles plasmáticos, eliminando 8-12 mi/h.
Oxidación microsomal (m inoritaria). Se activa con concentraciones Factores relacionados con el consumo:
altas de alcohol; utiliza el NADP, con la posibilidad de autoinducción Inicio a la misma edad que los no alcohólicos.
(aumento hasta un 30%) con el consumo repetido. Aumento del consumo en la tercera década (cuando los no al-
Catalasa. En mitocondrias y peroxisomas; poco importante (menos cohólicos se moderan).
del 2%). Primeros problemas secundarios al alcohol entre los 20 y los 40 años.

Farmacodinamia
Primario

El etanol actúa como un depresor inespecífico del SNC, existiendo un claro Aparece antes que otro trastorno psiquiátrico:
riesgo de potenciación con otros depresores (benzodiacepinas, antidepre- El más frecuente (70-80%)
sivos, antipsicóticos). El consumo ag udo produce una "depresión funcio- Más frecuente en varones (1 0% población) que en mujeres
nal': en primer lugar, de las funciones corticales cerebral y cerebelosa (con (3-5% población)
"desinh ibición" conductual, excitación, aumento de la sociabilidad, euforia); Dos patrones:
en cantidades más elevadas induce sueño y en dosis aún mayores deprime - Bebedor excesivo regular (bebedor social):
el centro respiratorio y vasomotor, produce hi potermia y conduce al coma. > lngesta diaria, llegando a tolerar grandes cantidades

> Embriaguez: rara


Provoca alteraciones del sueño; al principio dismi nuye la latencia del > Dependencia: muy frecuente (biológica y psicosocial)
mismo y red uce el REM del in icio de la noche con rebote posterior (pe- > En países med iterráneos
sadillas). También decrece el sueño profundo y la calidad de éste, con - Bebedor excesivo irregular:
frecuentes despertares (sueño fragmentado). > lngesta episódica de grandes cantidades

> De inicio más precoz; asociado a impulsividad


A nivel somático destaca su efecto diurético (in hi be la liberación de ADH), > Embriaguez: frecuente (riesgo de intoxicación grave)
ca rdiod epresor, hipoglucemiante (in hibe la gluconeogénesis) y miorrela- > Dependencia: menor
jante uterin o. > En países anglosajones
Secundario
Usos médicos
A consecuencia de una enfermedad psíquica
Los usos médicos del alcohol son limitados, siendo el principal su poder Uso "ansiolítico" (depresivos, ansiosos, psicóticos) o "estimulante"
(maníacos)
antiséptico (máximo al 70% de concentración). También se usa en intoxi-
A veces de curso periódico, tras una alteración del estado de ánimo
caciones agudas por alcoholes no etíli cos (para desplazarlos de su unión
(dipsomanía)
a proteínas plasmáticas) y para producir bloqueos neurales (por ejemplo,
administración intraneural en neura lgias del trigémino). Tabla 33. Tipos de alcoholismo
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

Problemas relacionados con el alcohol Mientras el déficit de tiamina produce encefalopatía


de Wern icke, el déficit de vitamina B12 causa degene- _.._...;:::,;~
Los problemas relacionados con el alcohol son: ración comb inada subaguda de la méd ula.
Consumo excesivo de alcohol (es un concepto epidem iológico).
Consumo de alcohol por encima 25 g/día en mujeres y 40 g/día en
hombres, o cuando el alcohol supone un 20% o más de las ca lorías
tota les de la dieta. El consumo excesivo reg ular prod uce tolerancia al Se asocian con desinhibición conductual,
alcohol, que es la base pa ra que posteriormente se pueda sufrir una Niveles de 0,3-0A g/1 disminución de la atención y del tiempo
de reacción, con pérdida de precisión
abstinencia. Conviene estar pendiente de los marcadores clínicos
y bioquímicos de consumo excesivo para poder prevenir síntomas 0,5 g/1 en sangre (0,25 mg/1 en aire
abstinenciales en los pacientes (Tabla 34). Nivel legal espirado); conductores noveles
(Ley de Seguridad Vial) y transportistas 0,3 g/1 (0, 15mg/l)
Alcoholismo (es un concepto clínico). Consumo de alcohol en cual-
quier cantidad como para producir problemas fam iliares, laborales,
lncoordinación, trastornos de la marcha,
legales o físicos (incluyendo síntomas de abstinencia) disartria, nistagmo, hipoestesia, clínica
Problemas temporales asociados al alcohol. Se ven en casi el 50% Niveles superiores a 0,5 g/1 vegetativa (hipotensión, náuseas
de los hombres; en las mujeres, t iende a observarse un consumo y vómitos, sudoración .. .)
oculto y en solitario, con inicio más tardío que en los hombres, pero
Depresión respiratoria, incontinencia
con consecuencias físicas y psíqu icas simi lares. Más de 3-4 g/1 de esfínteres, coma.

Tabla 35. Relación entre alcoholemia y efectos clínicos


Abstinencia ~~ Tolerancia ~~ Consumo excesivo
Marcadores útiles en grandes poblaciones (screening) Trastornos asociados al consumo crónico
- Aumento de la GGT, aumento de la VCM
Neu ro lógicos:
Marcadores útiles en hepatopatías agudas
Encef alopatía de Wern icke (véase la Sección de Neurología).
- Aumento de la GOTy de la GPT (GOT/GPT > 2)
Neu ropatía periférica que se produce en el 5- 15% de los alco-
Marcadores útiles en el seguim iento de pacientes alcohólicos hól icos; t iene causa mú ltiple (déficit de B,, toxicidad del etanol
- Aumento de la CDT (transferrina deficiente en carbohidratos) o del aceta ldehido); provoca poli neuropatía mixta (sensitivo-
> Muy sensible, muy específico y rápido (2 semanas) motora) de predominio dista l (es la polineuritis más frecuente,
sobre todo en va rones); a veces mejora con la abstinencia y con
Tabla 34. Marcadores bioquímicos del consumo excesivo de alcohol tiamina (Figura 27) .
Degeneración cerebelosa. En el 1% de los casos (por la mal-
Trastornos asociados al consumo agudo nutrición) es de predominio vermiano (hay alteraciones de la
postura y de la marcha).
Intoxicación aguda típica . Sus efectos dependen de la alco- Enfermedad de Marchiaf ava-Bignami. Degeneración al-
holem ia alcanzada y de la tolerancia adq uirida previamente (far- cohólica de l cuerpo ca ll oso y de la comisura blanca anterior
macocinética y farmacod inamia). El tratam iento es sintomático que cursa con demencia y con alteraciones de los movi-
(soporte ve ntilatorio, manejo de la hipog lucemia); si existe agita- mientos.
ción extrema, antipsicóticos o BZD; es necesario vigilar las com- Tem b lo r post ura!. El dato neurológico más característico es el
plicaciones (accidentes, hipoglucemia, hipotermia, aspiración de temblor fino distal, de predominio en manos y lengua.
vóm ito, síndrome compartimenta!); en casos extremos ("coma
etílico") se precisará soporte ventilatorio; la hemodiálisis suele re-
servarse para intoxicaciones con alcoholes no etílicos.
Encefalopatía de Wernicke y psicosis de Korsakoff
Intoxicación id iosincrásica ("borrachera patológica"). Es una
grave alteración conductual (agitación extrema) tras ingerir do- Alcoholismo 3. Síntomas co nfu sio n a l e~
sis mínimas de alcohol, con amnesia !acunar asociada . Supone crónico

j
un síndrome confusional inducido por el tóxico en personas pre- 2. Síntomas cerebelosos
l . Síntomas ocul omoto re:
dispuestas (niños, ancianos con demencia, patología previa del
SNC) que no suelen beber de forma habitual; el tratamiento es
Maln utrición ~ Déficit B, T Wernicke ~ Korsa koff
sintomático. Es similar a la s reacciones paradójicas descritas con
BZD; en ambos casos una sustancia depresora del SNC produce
Amnesia crónica
cuadros de agitación.
Amnesia la cunar (block-out o palimpsesto). No se recuerda lo suce-
1
Otras causas
- Anterógrada
-Memoria reciente
Pred isposición -Capacidad de fijación
dido durante la borrachera, sin que se haya perdido el conocimiento de malnutrición
del pacie nte
en el transcurso de la misma, por afectación de la memoria reciente; (genética o adqui rida)
se puede ver en el 30-40% de los va rones adolescentes que consu-
men alcohol, aunque es más frecuente en alcohólicos. Otras causas del Ko rsakoff
TCE, ictus, tumores

La relación entre alcoholem ia y efectos químicos se expone en la


Tabla 35. Figura 27. Síndrome de Wernicke-Korsakoff

04 · Trastornos por sustancias


Psiquiatría 1 04
Demencia alcohólica. Es la pri m era causa tóxica de demencia; En genera l, ante cua lquier trastorno psiqu iát rico en un paciente que
presenta deterioro genera lizado y no revers ible (a d iferenc ia del consume alcohol en canti dades elevadas, se recomienda la desin-
Wernicke -Korsakoff). toxicación del alcoho l y la reeva luación del caso tras varias semanas
Mielinólisis central pontina, hematoma subdura l (por caí- de abstinencia, dado que muchos t rastornos dependerán por com-
das), d ilatación de los ventrículos latera les (en e I SO% de los ca- pleto del consumo y desaparecerán cuando éste se interrumpa . Si
sos es aparentemente reversible), escleros is laminar de Morel no fuera así y persistieran los síntomas, se consideraría un trastorno
(degeneración de la capa IV de la corteza cerebral), miopatía independiente y se plantearía un tratam iento adecuado.
alcohólica. Teratógenos (síndrome alcohólico fetal). Se pueden producir mal-
fo rmaciones faciales (pliegues ocu lares epicá nticos, hipoplasia de
Psiquiátricos: los cornetes, defectos del esma lte dental . .. ), cardíacas (por ejemplo,
"Psicosis" de Korsakoff (trastorno amnésico). Es la complica- defectos de los t abiques), alteraciones de los plieg ues de la mano y
ción típica de una encefalopatía de Wernicke, aunque el abuso de la movilidad articular, microcefalia y retraso mental, entre otros.
del alcohol no es la única ca usa de trastorno amnésico (también Gastrointesti nales:
lo producen tumores, ictus, entre otras). Se encuentran lesiones Esófago. Esofagitis por refl ujo, varices por hipertensión portal,
diencefál icas (núcleos dorsomedia les del tálamo) en las tube- síndrome de Mal lo ry-Weiss por vóm itos.
ros idades mamilares (visibles en RM) y en el hipocampo. Hay Estómago. Gastritis aguda erosiva (es la primera causa de he-
una alteración desproporcionada de la memoria reciente (de morrag ia digestiva en alcohól icos) y gastrit is crónica atrófica.
fijación o anterógrada) respecto al resto de fu nciones. Se pre- Intestino. Es frecuente la diarrea (por el aumento del peristal-
serva la memoria remota, inmediata y el Cl. La desorientación tismo o debido a la existencia de pancreatitis alcohólica) y la
no es poco habitual. Puede ir j unto a confabulación (no aparece malabsorción (lo que junto con los malos hábitos nutricionales
tan frecuentement e en las formas no alcohólicas). Se trata con aumenta el riesgo de hipovitam inosis, sobre todo del grupo B).
tia mina (dosis altas durante largo tiempo) con resultados poco Hígado. Más de 40 mg/día producen toxicidad hepática (según
esperanzadores (sólo el 25% de los casos se recuperan tota l- la OMS, cantidades mayores de 20 mg/día):
mente). Esteatosis. Es la alteración hepática más frecuente; son
Trastornos psicóticos inducidos por alcohol: acúmulos g rasos en los hepatocitos centrolobu li llares.
Alucinosis alcohólica. Se asocia tanto al aumento del con- Hepatitis. Entre las que se encuentran:
sumo como a su d ism in ución o cese (Tabla 36); consiste Aguda (la más frecuente): aumento de las transami-
en alucinaciones auditivas angusti antes (insu ltos, de conte- nasas con cociente ASAT/ALAT (GOT/GPT) > 2; en la
nido sexual) con nivel de conciencia norma l. Si progresa, se anatom ía patológ ica se ve hialina de Ma llory.
compl ica con del irios y con otras alucinaciones. Asintomática.
Celotipia alcohólica. Cuya relació n específica con el alco- Fulminante: esteatosis masiva, hemólisis e hiperlipi-
hol es muy d iscut ida. demia (síndrome de Zieve).

Ambos t rastornos mej ora n con la abstinencia y con el t rata- Cirrosis. En el l S% de los casos de alcohó licos crón icos.
m iento con antips icóticos.
Otros trastornos psiquiátricos inducidos por el alcohol. Encefalopatía portocava. Co nst ituye la causa más frecuente
Síndromes depres ivos, alteraciones del sueño, di sfu nciones se- de alteració n de l SNC en alcohó licos; bu scar síndrome confusio-
xuales, trastorn os de ansied ad (por ej em plo, crisis de ang ustia na l, feto r hepático, "f/apping" (ast erixis).
du rant e la abst inencia). Páncreas: pancreatit is ag uda y crónica.

Delirium tremens Alucinosis alcohólica


Desencadenante Abstinencia brusca Consumo elevado La hipercapnia también puede producir asteri xis.
Alteración Sí (delirium) No (consciencia clara)
de la consciencia
Alucinaciones Visuales (microzoopsias) Auditivas (insu ltos)
Escenográficas Cardiovasculares:
Miocardiopatía. Es la causa principa l de la miocardiopatía dila-
lnducibles
tada.
Delirio "Ocupacional" Ra ro (secundario
a las alucinaciones) Arritmias: taquica rdia paroxística tras el esfuerzo sin miocard io-
patía ("corazón del día de fiesta"); arritmias en el seno de la mio-
Alteraciones Frecuentes No
cardiopatía.
somáticas
Hipertensión.
Mortalidad Alta sin tratamiento Rara
Tratamiento Asegurar ctes. vitales Cese del consumo
En el sistema hematopoyético: aumento del VCM con anemia leve
BZD, clormetiazol Haloperidol
(si hay déficit concom itante de ácido fál ico, la anemia será mega-
Evitar ant ipsicóticos Profilaxis lobástica), leucopen ia y disfunción de los leucocitos (padecen más
Si convu lsiones: Mg de la abstinencia
frecuentemente neumonías yTBC), trombocitopenia (si hay hiperes-
Suplementos vitamínicos plenismo, puede ser grave) y fa lta de agregación plaquetaria; rever-
Tabla 36. Diferencias entre delirium tremens y alucinosis alcohó lica sibles con la abstinencia.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.8 edición

Otros órganos y sist em as: pacientes sufren hipomagnesemia asociada a la desnutrición, la adición
Endocrinas: hipercortisolemia, descenso de la ADH (inicialmen- de magnesio al tratam iento es posible que ayude a prevenirlas; para su
te) con tendenc ia a la sobrehidratación compensatoria (con el tratam iento se usan las BZD. Los antipsicóticos pueden d ism in uir el um-
consumo crónico), descenso de T4 yT3. bral para las mismas por lo que hay que tener especial cu idado cuando
Urogenitales: amenorrea y atrofi a t esti cular. se utiliza n en pacientes alcohólicos; una vez resueltas, no es necesario
tratam iento de mantenim iento con antiepilépticos.
Desintoxicación y síndrome de abstinencia
Deshabituación y rehabilitación
La abst inencia aparece al cesar o al disminuir el consumo de alcohol y
puede suponer un riesgo vital, sobre todo si se asocia a otras complica- Una vez superada la desintox icación (es deci r, una vez pasada la absti-
ciones orgánicas alcohólicas graves típicas del alcoho lismo como la cirro- nencia), lo que no suele llevar más de 2 semanas, los fármacos sedantes
siso la miocardiopatía. no tienen indicación en la mayoría de los pacientes y existe riesgo de
dependencia en el caso de su uso crónico.
La clínica se inicia ent re las S y las 1Ohoras después de interrumpir la inges-
ta (de hecho, los alcohólicos graves se leva ntan por la mañana con signos Las t erapias psicosociales son la base del tratam iento a largo plazo y, entre
leves de abstinencia). Se observa rá temb lor de manos, hiperterm ia, hiperac- las múltiples variantes, no hay una opción claramente mejor que otra; así
t ividad autonómica, insom nio con pesadi llas, ansiedad, alteraciones digesti- como tampoco es más adecuado el t rata miento intrahospitalario que el am-
vas e incluso cris is epi lépticas; alca nza su máximo a los 2 o 3 días, ced iendo bu latorio; en cualquier caso suele ser necesa rio un seg uimiento prolongado.
en 1 sema na. El riesgo de que un síndrome de abstinencia leve evolucione
hacia uno grave se incrementa en varones de 40 años co n más de 8 años El apoyo f armacológico (siempre como complemento de un correcto abor-
de consumo y con marcadores biológicos de consumo excesivo de alcohol daje psicosocial) se ha basado tradicionalmente en los interdictores, fármacos
alterados. En el 5% de los casos se produce el cuadro más grave, el delirium inhibidores de la aldehído-deshidrogenasa. Producen, a los pocos minutos de
tremens (delirium por abstinencia alcohólica). Cursa con un síndrome confu- la ingesta de alcohol o incluso tras comer alimentos con vinagre o exponer-
sional con desorientación, alteraciones perceptivas, como ilusiones y aluci- se a sustancias como colon ias o lociones, una acumulación de acetaldehído
naciones, con frecuencia desencadenadas por la privación sensorial o"i ndu- con importantes efectos histaminérgicos (intensa sensación de malestar y de
cibles" por el entrevistador, de gran intensidad y vivencia angustiosa, sobre ahogo, náuseas, rubefacción, sudoración, hipotensión, taquicardia, palpitacio-
todo visuales (son típicas las microzoopsias), escenográficas y complejas. nes, vértigo, visión borrosa ... ) que duran entre 30 y 60 min. El objetivo es
También hay delirios ("delirio ocupaciona l", actividad motora que reproduce consegu ir un aprendizaje basado en la disuasión (no bebo porque sé que me
la ocupación habitual del paciente), inquietud, ag itación, clínica vegetativa va a sentar muy mal). Estos fármacos están contraindicados en pacientes con
(liebre, sudoración profusa, taqu ica rd ia ... ) y posibles convu lsiones, que son patología somática grave y en embarazadas. El paciente tiene que estar muy
marcadores de gravedad (1 0-20% de mortalidad sin tratamiento). motivado y dar su consentimiento; aún así, a largo plazo parecen ineficaces.

Para evaluar la gravedad del síndrome de abstinencia al alcohol se puede En los últimos años han surgido nuevos tratamientos (fármacos anti-
emplear la escala CIWA-A r (Ciinicallnstitute Withdrawal Assessment Sea/e craving o anti-a nhelo) basados en los ava nces en neurobiología de las
for Alcohol). Si se utiliza, conviene aplicarla cada hora, ya que la abstinen- dependencias; la naltrexona es el más utilizado y parece disminuir la ten-
cia puede ag ra va rse progresiva mente. dencia a la reca íd a que se asocia a la pérdid a de contro l tras un consu mo
puntual; el acamprosat o es otro de los fármacos autorizados para su uso
El tratamiento en sus formas leves se puede rea liza r ambulatoriamente; se en dependencia alco hólica, aunq ue su efecto es escaso. Otros prepara-
usa n fundam ental mente las benzod iacepinas de vida med ia larga (clora- dos empleados como anti-craving aunque sin autorización oficial son
zepa to o d iazepa m); el lorazepam o el clom etiazol pued en emplea rse en t iaprid a, ISRS o los modernos anticonvulsivos (topiramato, gabapentina).
caso de hepatopatía por su co rta vida med ia derivada de la ausencia de
metabolitos hepáticos; en abstinencias leves, también se uti liza t iaprida Pronóstico
(a ntipsicót ico poco inci sivo), si bien no ofrece cobertura frente a posibles
co nvulsiones. No existe evidencia suficiente de la eficacia de los barbi- Si no se abandona el co nsumo de alcohol, la esperanza de vida se acorta 15
túricos, antipsicóticos, P-bl oq uea ntes, clorod iazepóxido y antiepilépticos años; la muerte se produce por ca rdiopatías, cánceres, accidentes y suicidio.
en el tratamiento del síndrome de abstinencia. En los sigu ientes casos, es Al año de tratamiento, el 60% de los alcohó licos de clase media mantiene
necesa ri o el ingreso de los pacientes, debiendo rec ibir cuidados médicos la abstinencia, siendo preciso un seg uimiento estrecho durante ese año.
exhaustivos (hidratac ió n y vitaminas del complej o B, especia lmente tia-
mina), junto co n sedantes (vía intravenosa en el delirium tremens):
Sínd rome de abst inencia g rave: delirium tremens, convu lsiones, 4.3. Opiáceos
antecedentes de abstinencias comp licadas, consumo de grandes
cantidades de alcohol.
Si presenta procesos orgán icos o psiquiátricos g raves que puedan Farmacología
descompensarse y poner en peligro la vida del paciente (cirrosis he-
pática avanzada, sa ngrado digestivo reciente, epilepsia o historia de Los opiáceos son sustancias derivadas de la adorm idera o amapola del
crisis convulsivas, desnutrición . .. ). opio (Papaver somniferum) o sintetizadas de forma artificial que actúan
Si hay problemas sociales acompaña ntes: ausencia de soporte fam iliar. sobre los receptores del sistema opioide endógeno.

Las convuls iones asociadas a la abstinencia alcohólica ("ataques del ron" Todos ellos presentan tolerancia cruzada (en cada tipo de receptor) y son sus-
o rum fits) son de tipo genera lizado tónico-clónico. Dado que muchos ceptibles de crear dependencia (Tabla 37). La heroína clandestina, que es el

04 · Trastornos por sustancias


Psiquiatría 1 04
opiáceo más consumido, sólo contiene entre el S y el lOo/o del opiáceo (el resto Problemas relacionados con los opiáceos
lo constituyen adulterantes: lactosa, fructosa, quinina, estricnina, fenacetina ... ).
Se diferenc ian dos tipos de ad ictos a los opiáceos (Tabl a 38):
Adictos a los medicamentos. Son pacientes con sínd romes dolo-
Mayores: morfina, heroína, meperidina/ rosos crón icos (como el Dr. House) y profesionales sanitarios (los em-
petidina, metadona, oxicodona, fentanilo plean para la ansiedad, el in somnio).
(el más potente)
Adictos clandestinos. Sólo unos pocos pacientes presentan carac-
Menores:
terísticas de trastorno antisocial de la personalidad. La mayoría tiene
- Orales: codeína, propoxifeno, tramado! un buen nivel de funcionamiento premórbido y ha realizado una "es-
- Antidiarreicos: loperamida, difenoxilato calada" de tóxicos (tabaco, alcohol, can na bis, cocaína, opiáceos), por
Agonistas parciales Buprenorfina lo que es frecuente la politoxicomanía.

Agonistas/antagonistas Pentazocina

Antagonistas puros Naloxona, na ltrexona Estreñimiento

Tabla 37. Clasificación de los opiáceos según su actividad


Depresión de la función inmunitaria
Neuropatía periférica
Farmacocinética Ambliopía
Mielopatía
Se absorben bien por vía oral o bien intramuscularmen te. La heroína Leucoencefalopatía
se solía consum ir por vía endovenosa, pero actualmente sue le ha- Síndrome nefrótico
cerse por vía inhalatoria. Infecciones estafi locócicas (flebitis, abscesos
Tienen un metabolismo fu ndamenta lmente hepático (por co njuga- musculares, endocard itis)
ción). Sólo una pequeña fracción se eli mina en la orina (lo que es útil Hepatit is B
para el test de detección). VIH
Embol ias sépticas pulmonares o cerebrales
El efecto es mayor y más rápid o por vía intravenosa, seguida de la vía
(abscesos)
inhalatoria.
Candid iasis diseminada
Paludismo (P vivax)
Farmacodinamia Tétanos

Utilizan receptores del sistema opioide endógeno (cuyos liga ndos natu- Tabla 38. Trastornos debidos al consumo crónico

rales son encefa li nas, endorfinas y dinorfina), y existen tres tipos:


J..L: situado en las áreas centrales del dolor e implicado en la analge- Intoxicación aguda (sobredosis)
sia supraespinal, el estreñimiento y la respiración; lo estimulan las
~-endorfinas y la morfina, y es el más im portante en la dependencia. Puede deberse a un intento de su icidio o a una sobredosis accidental
K: en la corteza cereb ral, está impl icado en el dolor, la resp iración, la (por consumo de droga de mayor pu reza de la habitual o por cese temporal
sedación, la diuresis y la regulac ión hormonal; la pentazocina es un del consumo y por reducción de la tolerancia adquirida). Cursa con depre-
agonista/antagonista que activa al K, pero bloquea al J.!. sión respiratoria, dism inución del nivel de consciencia y miosis; es posible
8: localizado en las reg iones límbicas, implicado posiblemente en la que se produzca hipotensión, braquicardia, hipotermia y muerte por parada
analgesia; estimu lado por ~- endorfinas y encefa linas. cardiorrespiratoria (Tabla 39). Hay que diferenciarla de la reacción anafilác-
tica a los adu lterantes (coma, edema pulmonar no cardiogén ico, eosinofilia).
Usos médicos
Consumo agudo de opiáceos: efectos
Analgesia. A diferencia de los ana lgésicos "menores" (paracetamol,
AINE, iCOX2) no presentan techo ana lgésico, por lo que son sus efec- Depresión respiratoria (hipopnea, con posible progresión hasta la
tos adversos (náuseas, vómitos, estreñimiento, sedación, hipoten- cianosis, con parada respiratoria y muerte)
sión, bradicardia) la única limitación de la dosis máxima. Además, no Miosis pupilar (midriasis, si toma meperidina o anticolinérgicos, o si ya
hay anoxia)
tienen acción antipirética por lo que no enmascaran la fiebre.
Para dolores intensos agudos (es poco eficaz en dolores neuró- Deterioro del nivel de consciencia (somnolencia, inatención, disartria, coma)

genos) y para pacientes con dolor crónico refractario (preparados Hipotermia, bradicardia, hipotensión

orales de morfina de liberación sosten ida, fentan ilo transmucoso o Excepcionalmente: hipertensión, arritmias y convu lsiones (codeína,
propoxifeno, meperidina)
transdérmico ... ).
En anestesia intravenosa (fentan ilo y derivados). Tabla 39. Efectos del consumo agudo de opiáceos
En el parto (meperidina parentera l, pues no reduce la motilidad
uterina al contrario que la mayoría de opiáceos). El tratamiento consiste en mantener las constantes vitales hasta que pue-
No en el cólico biliar, pues con tra en el esfínter de Oddi (salvo da admin istrarse naloxona (antagon ista puro de vida media corta intra-
quizá la meperidina). venosa o subcutánea), que desencadenará un síndrome de abstinencia
agudo si el paciente tenía tolerancia; si tomó propoxifeno, buprenorfina
Edema agudo de pulmón cardiogén ico (morfina). o pentazocina responderá ma l a la na loxona, neces itará dosis elevadas de
Antid iarreicos (loperamida, difenoxilato). la misma y precisará ventilación mecánica. La naloxona deberá mante-
Antitusígenos (codeína, dextropropoxifeno ). nerse en perfusión continua, depend iendo de la vida media del opiáceo.
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Síndrome de abstinencia cundarios de este síndrome, pero no se ha demostrado que modifiquen


el pronóstico a medio o a largo plazo.
El síndrome de abstinencia se debe a la reducc ión o al abandono del
consumo o a la administración de sustancias con capac idad antagonista El tratamiento siempre debe rea lizarse dentro de un programa global y
(antagon istas puros como na loxona o na ltrexona, agon istas/a ntagon istas no de forma esporádica (por ejemplo, en urgencias), pues la t asa de fraca-
como pentazocina, agonistas como buprenorfina). so es muy alta. En princip io se llevará a cabo ambu latoria mente, salvo en
aquellos casos en que una abstinencia grave pueda descompensar una
Su intensidad va a determinarse por la dosis, el tiempo de consumo y la enfermedad previa (orgánica o psiquiátrica), en las embarazadas o en au-
vida med ia. La meperid ina o petidina es el opiáceo que más pronto la pro- sencia de soporte social, aunque conviene no o lvidar que, en la mayoría
duce (su vida media es muy breve); en el caso de la heroína, se inicia en de los casos, el síndrome de abstinencia de opiáceos no reviste gravedad.

-
unas 12 h, con un máximo a los 2 o 3 días, cediendo en 1 semana; con la
metadona (posee una vida med ia larga) es más leve y prolongado.
Intoxicación S. abstinencia/desintoxica ción
Se observará humor disfórico, náuseas, vómitos, d iarrea, dolores muscu- Causas Sobredosis Abandono del consumo
lares, lagrimeo o rinorrea, midriasis (Figura 28), fiebre, piloerección o su- accidental Adm inistración de sustancias
dación, bostezos, insomn io y ansiedad. En algunos casos pueden persistir Intento de su icidio antagonistas, agonistas/
síntomas leves durante meses (ansiedad, insomn io). Su origen es doble, antagonistas o agonistas
dependiendo tanto del sistema opioide como de la hiperactividad del parciales

/ocus coeruleus (crón icamente inh ibido por los opiáceos). Cl ínica Miosis Midriasis
Depresión Abandono de hiperactividad
cardiorrespiratoria adrenérgica (d iarrea,
Alteración del rinorrea .. .)
nivel Deseo de consumir
de consciencia
Tratamient o Naloxona i.v. 2 opciones:
a) Sustitutivo: metadona
en la dosis equivalente
al consumo y reducción
gradual en S-19 días
(de elección)
Pupi las midriáticas: intoxicaci ón por cocaína b) Sintomático: disminuir
o abst inencia de heroín a
hiperactividad simpática.
Agonistas a-2 (clonidina)

Tabla 40. Intoxicación y desintoxicació n de opi áceos

Síndrome de abstinencia en el recién nacido

Este síndrome surge al segundo día del nacimiento, apareciendo más tarde
en hijos de consumidoras de opiáceos de vida media larga (metadona).
Parece ser más frecuente en consum idoras de metadona que de heroína.

Pupilas miót icas: intoxicación por opiáceos


Suelen ser recién nacidos de bajo peso con una alta tasa de prematuridad
o abstinencia de cocaína
y un lógico aumento de la morbi lidad y la morta lidad. La mortal idad si n tra-
Figura 28. Relación entre pupilas y tóxicos tamiento es del3-30% (por aspiración meconial, muerte súbita del lactante,
entre otros). La clínica es similar a la del adulto y puede haber síntomas
El tratam iento puede seguir los dos modelos siguientes (Tabla 40): leves durante meses. El tratamiento exige cuidados méd icos estrictos (por
Sust itutivo (con opiáceos). Se suele hacer con cualqu ier opiáceo el riesgo de convulsiones) y el uso de sedantes de amplia experiencia en
agonista puro, aunque lo más habitual es usar metadona oral (por su este grupo de población (por ejemplo, fenobarbital) u opiáceos (morfina).
vida media larga) o un opiáceo de baja potencia para combinarlo con
fármacos no opioides. Hay que calcular la dosis equivalente al consu- Rehabilitación y deshabituación
mo o hacerlo en función de la clínica, y se lleva a cabo una reducción
gradual en S o 1Odías, aproximadamente. Es el tratamiento de elección.
(tratamiento de prevención de recaídas)
Sintomát ico (sin opiáceos). Agonistas a-2-ad renérgicos (clon idina)
para reducir la actividad simpática (producen hipotensión y sedación). Como en cua lqu ier tipo de dependencia, lo fundamenta l es el abordaje
psicosocial por lo que se buscan distintas intervenciones para mantener
Se pueden añadir en ambos casos analgésicos (AINE), antid iarreicos y se- la abstinencia (Figura 29).
dantes (benzodiacepinas, antipsicóticos sedantes).
Los fármacos carecen de sentido como tratamiento aislado. El primer ob-
Los t rat amientos ultrarrápidos (en UCI) de la abstinencia combinan na- jetivo a lograr es la desintoxicación, lo que no suele llevar más de 2 sema-
loxona o naltrexona y sedantes o clonidina en dosis altas, con la intención nas. No hay una estrateg ia mejor que otra, siempre y cuando se ocupen
de acelerar la desintoxicación del paciente, minimizando los efectos se- de todas las dimensiones del problema (médica, laboral, familiar, legal).

04 · Trastornos por sustancias


Psiquiatría 1 04
Deshabituación

Test de naloxona s.c. (confirmar desintoxicación)


t
Abordaje psicosocial (sin fármacos) 11 Sustitución con metadona ~ J'-__M_a_n tenimiento con naltrexona
Ventajas Es la base de cualquier tratam iento, Evita el síndrome de abstinencia Evita la acción del opiáceo (a ntagonista);
con o sin fármacos (por su actividad agonista). Es oral es oral
· Disminuye las complicaciones
méd ico-legales del consumo

Desventajas Es costoso (centros, profesionales) · También produce dependencia · Tiene menos éxito que la metadona
No logra la deshabituación · Puede desencadenar un síndrome
· Riesgo de tráfico ilegal de metadona de abstinencia, si no existe una
desintoxicación completa
Indicaciones Siempre · Si hay patología orgánica severa · Alto nivel de motivación
Embarazadas y lactantes Historia de breve adicción
Adictos graves (fracasos previos) tras una desintoxicación
Politoxicómanos Profesionales sanitarios adictos
Estilo de vida adaptado Recaída tras larga abstinencia
Enfermedad psiquiátrica grave · Abstinente tras ingreso

Figura 29. Deshabituación de los opiáceos

Dentro de los abordajes farmacológicos, se d iferencian los sigu ientes t ipos: Farmacocinética
Programas de "alta exigencia" que no utilizan fármacos o sólo
permiten el uso de ant agonistas de opiáceos de acción prolonga- Las vías de administración son las que se detal lan a continuación:
da (naltrexona) para reducir el "refuerzo positivo" inducido por un Oral. Masticando las hojas, t rad icional en los pa íses productores.
posible consumo de la d roga. Antes de in iciar el tratamiento hay Nasal. Clorhidrato de cocaína esnifado, la vía más frecuente.
que asegurar la desintoxicación completa (test de la naloxona) para lnhalatoria. Crack o free-base, muy adictivo por su rápido efecto.
no desencadenar un síndrome de abstinencia; su eficacia es escasa Intravenosa. Speedba/1, clo rhidrato de cocaína con heroína.
(1 Oo/o de seguimiento a los 6 meses).
Programas de "baja exigencia" o de mantenimiento co n opiáceos. La vida media es de 1 hora, eliminándose a t ravés de las esterasas plasmáticas
No buscan la curación de la dependencia, sino una d isminución de (se pueden detectar metabolitos en orina hasta 2 o 3 días después). Es muy fre-
las consecuencias médicas y lega les del consumo de opiáceos clan- cuente que se consuma junto con alcohol, ya que en este consumo conjunto
destinos que perm ita posteriormente inicia r el tratamiento psicoso- se produce un meta bolito intermedio (cocaetanol) que prolonga sus efectos.
cial. El más usado es la metadona (ora l); en otros países se emplea el
acetato de metadilo, la heroína o la buprenorfina. Son los más efi- Farmacodinamia
caces para lograr la "normalización" de la vida del paciente y deben
mantenerse durante años hasta que la estabilidad del paciente per- Ejerce su efecto a través del bloqueo de la recaptación de ami nas en el
mita su retirada. SNC (dopa m ina, sobre todo), bloqueo en principio reversible (posibilidad
de daño perm anente si se consume a largo plazo). Crea tolerancia rápida-
Además, existe toda una serie de estrategias destinadas a reducir los riesgos mente cruzada con las anfetam inas.
asociados al uso ilegal de estas sustancias (intercambio de jeringuillas, repar-
to de preservativos, administración controlada médica mente en narcosalas). Usos médicos

Pronóstico Son escasos; históricamente, se emplea como vasoconstrictor y como


anestésico local en oftalmología y en ORL.
El 60% de los pacientes llega a abandona rl os, aunque pueda consum ir
otras drogas. La morta lidad es alta; el 25o/o fal lece en 10-20 años (por sui- Problemas asociados al consumo de cocaína
cid io, homicidio o enfermedades infecciosas)
Los principa les problemas asociados al consumo de cocaína son:
Intoxicación. Depende de la vía util izada (más rápida en forma in-
4.4. Cocaína ha latoria, lo que produce efectos más intensos). Las personas de alto
riesgo son los traficantes que llevan bolas de coca ína en su tracto
digestivo (son los conocidos como "mulos" o body packers). Produce
Farmacología un síndrome simpaticomi m ético.
Se evidencia estimulación y euforia (rush), con d ism inución del cansan-
Deriva de la planta de la coca (Erythroxylon coca), cuyas hojas contienen cio. En dosis altas, pueden aparecer alucinaciones (tácti les o visuales)
un 0,5-1 o/o de coca ína. El principio activo es el metiléster de benzoilecgo- y delirios (paranoides). Provoca midriasis bilatera l reactiva, bruxismo y
nina. Ya no es una droga de consumo selectivo de las clases sociales más movimientos estereotipados. Aumenta la temperatura corporal, la fre-
altas, consumiéndose en todos los niveles socioeconómicos y d iferen - cuencia card íaca y la presión arterial. Existe riesgo de ictus (isquémico
ciándose dos patrones de consumo: o hemorrágico), síndrome coronario agudo, arritmias, convuls iones y
Episódico (e n "atracones" o "b inges", generalmente durante el fin muerte (súbit a, si hay déficit de pseudocol inesterasa).
de semana). Para su tratamiento no se dispone de antagonistas. Se debe moni-
Crónico (diario), menos frec uente. torizar la saturación arteria l de oxígeno, la PA y el ECG. In icia lmente
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. 8 edición

se manejan con benzod iacepinas. Los antipsicóticos han de usarse Farmacodinamia


con cuidado, pues incrementan el riesgo de convulsiones y nunca
se usarán sin emplear también benzodiacepinas. Las convulsiones se Utiliza un sistema endógeno propio, y se han identificado y clonado recep-
tratan con diazepam y obligan a realizar una TC craneal. tores cannabinoides, siendo el principal ligando endógeno la anandamida.
Hay que hidratar muy bien al paciente para reducir el riesgo de rab- Actúa como neuromodulador, lo que potencia, entre otras, la función dopa-
domiól isis (es importante la vigilancia de los nive les de CK, así como la minérgica.
función renal) . La hiperterm ia se controla con medidas físicas. Las crisis
de HTA, los fenómenos isquémicos y las arritmias requieren tratamien- Al principio induce tolerancia inversa (la misma dosis produce más efec-
to específico, debiendo evitarse los ~-b l oqueantes puros, pues pueden to), pues se empiezan a acumu lar metabolitos activos al autoinducir su
conducir a una hiperactividad a-adrenérgica, lo que agrava el cuadro. metabolismo. Luego, aparece la to lerancia directa (aunque no se desa-
Efectos del uso crónico: rrolla para la hiperemia conjuntiva! ni las alteraciones perceptivas), que es
Locales: perforación y necrosis del tabique nasal por vasoconstric- cruzada con el alcohol.
ción.
Sistémicos: Su síndrome de abstinencia es leve y poco específico, y existen algunos pa-
Vasoconstricción: cardiopatía isquémica y disminución del cientes que cumplen criterios de trastorno por consumo de cannabis (de-
flujo sanguíneo cerebral con riesgo de ACVA y de convulsiones. pendencia).
Daño pulmonar por los disolventes de la cocaína prepara-
da para fumar (neumopatía intersticial). Usos médicos
Riesgo de necrosis hepática.
Parkinsonismo e hiperprolactinemia persistente (impo- Se propone su uti lidad como antiemético, ana lgésico, re lajante muscular,
te ncia y ginecomastia en varones, amenorrea, ga lactorrea y orexígeno y anti neoplásico (SNC). Se están desarro llando tanto fármacos
esteri lidad en mujeres) como reflejo de la depleción dopa- agoni stas como antagon istas de los receptores cannab inoides.
m inérgica.
Se han com unicado numerosos casos de te ratogénesis. Problemas relacionados

Psiquiátricos: Los problemas relac io nados con el consumo de cannabis son:


Psicosis. De tipo paranoide; son frec uentes las alucinacio- Intoxicación aguda. Depende de la dosis, de la vía de administración,
nes, siendo típicas las tácti les, con sensación de que la piel es de las expectativas y del contexto del consumo. Induce un estado de
recorrida por insectos (formicación o síndrome de Magnan). relajación y de euforia suave, con aumento de la sociabilidad y con dis-
En la abstinencia o crash se observa un cuadro de perfi l minución de la capacidad de abstracción y de concentración. Son fre-
depresivo con intensos deseos de vo lver a consumir (cra- cuentes las alteraciones perceptivas (ralentización del paso del tiempo).
ving), aumento del apetito e hipersomn ia. En personas predispuestas puede desencadenar crisis de pán ico con
despersonalización grave (frecuente) o psicosis tóxicas con ideación
Rehabilitación y deshabituación paranoide (aunque es raro). Los efectos físicos inmediatos son la hi-
peremia conjuntiva! con taquicard ia (es posible que desencadene
En el tratamiento de la dependencia, de nuevo, lo fundamental es el abor- una angina en personas con insuficiencia coronaria) y efectos antico-
daje psicosocial (psicoterapia individual y de grupo, terapias fami liares, linérgicos (sequedad de boca). El tratamiento es sintomático.
grupos de autoayuda ... ). Los fármacos son poco eficaces; se usan antide- Uso crón ico. Clásicamente se asoció con el sínd rome amotivacional
presivos, agonistas dopaminérg icos (bromocriptina, lisuride, amantadina, (que también se comprueba con otras sustancias). Parece que au-
levo-DOPA) o estabilizadores (topiramato, gabapentina). menta el riesgo de exacerbación de los síntomas psicóticos de la es-
quizofrenia. Pueden darse f/ashbacks como con otros alucinógenos.
Físicamente produce una disminución de la capacidad vital pulmo-
4.5. Cannabis nar, con aumento del riesgo de presentar enfermedades pulmonares,
aunque no está demostrado que sea carc inógeno. Sus efectos sobre la
función reproductora están en d iscusión (reducción del número y de
Farmacología la viabilidad de los espermatozoides, disminución de las gonadotrofi-
nas y de los esteroides gonada les).
El cannab is es la sustancia ilega l más frecuentement e co nsum ida. Deri- En embarazadas se describe retraso del crec im iento del feto.
va de la Cannabis sativa, siendo el prin cipa l co m puesto act ivo el delta-
9-tet rahid rocan nabinol. Según el prepa rado y el origen de la d roga, se No existen fá rmacos que se hayan demostrado eficaces pa ra red ucir su
encuentra en d ife rentes concentraciones, q ue son en orden crec iente: consumo, siendo el tratam iento de t ipo psicosocial.
ma rihuana ("hierba"), hachís ("chocolate") y aceite de hachís.

Farmacocinética 4.6. Otros tóxicos


Se usa por vía ora l (absorción lenta), inhalatoria (el "porro", la más util iza-
da) o intravenosa (excepcional). Se absorbe y se distribuye rápidamen- Alucinógenos
te (muy lipofíli co) y se metaboliza en el hígado a compuestos aún más
activos; tiene un ritmo de excreción lento (sus metabolitos se pueden Conocidos también como psicomiméticos, psicodislépticos o drogas
detectar meses después de su consumo). psicodélicas. El prototipo es el LSD (d ieti lamina del ácido lisérgico), pero

04 · Trastornos por sustancias


Psiquiatría 1 04
están muy de moda los alucinógenos naturales (hongos como el peyote psicóticos, que progrese al coma e incluso a la muerte por parada cardiorres-
o el psilocybe) y algunas sustancias sintéticas co n acción sedante y alu- piratoria, sobre todo si se combina con otros sedantes (alcohol). Carece de
ci nógena (como la ketamina o la fenc iclidina o PCP). Ejercen sus efectos tratamiento específico.
a través del sistema serotoninérgico (LSD y alucinógenos "naturales") o
glutamatérg ico (anestésicos alucinógenos). Producen tolerancia rápida lnhalantes (pegamentos, disolventes,
y cruzada entre ellos, pero no hay descrito sínd rome de abstinencia. La
combustibles derivados de hidrocarburos)
dependencia psíquica es rara (a l ser sus efectos bastante impredecibles).

El principal cuadro clínico ("viaje") incluye ilusiones visuales, sinestesias, la- Su consumo se produce entre adolescentes, generalmente en grupo,
bilidad del humor y signos físicos simpaticomiméticos leves (taquicardia, describiéndose un cuadro de intoxicación (mareo, nistagmo, incoordi-
hipertensión, midriasis, temblor, hipertermia); es bastante dependiente del nación, disartria, marcha inestable, temblor, obnubilación, diplopía) que
contexto y de las expectativas. El "ma l viaje" es una crisis de pánico con inten- puede alcanzar el coma. Se admite la posibilidad de dependencia, pero
sa despersonalización y posibilidad de síntomas psicóticos o de accidentes no un síndrome de abstinencia. Carecen de tratamiento específico.
mortales por la agitación. Es la principal causa de urgencia por su consumo.
Tabaco (nicotina)
Son típicos los flashbacks o reexperimentaciones de estas crisis o de
los efectos de la droga, tras largo tiempo sin consumirla. Es posible Se trata de un producto natural, derivado de la hoja de una planta solaná-
que produzcan cuadros psicóticos de apariencia esquizofreniforme cea, Nicotiana tabacum. La forma más extendida de consumo de tabaco es
que podrían representar una psicosis latente o un cuadro totalmente el cigarrillo, en cuyo humo se han identificado al rededor de 4.000 compo-
secunda ri o a la sustancia. nentes tóxicos, de entre los cuales los más importantes son los siguientes:
Nicotina. Sustancia estimu lante del SNC a través de su acción sobre
No hay descritas muertes por compl icac iones orgánicas con LSD o alu- receptores colinérgicos, responsable de los efectos psicoactivos de
cinógenos naturales. En el caso de la ketamina y derivados son típicas la sustancia y de la intensa dependencia física que el tabaco provoca.
las alteraciones neurológicas (incoordinación motora, disartria, nistag- Alquitranes. Sustancias probada mente cancerígenas, como el ben-
mo), junto con rubefacción, diaforesis e hiperacusia. El tratamiento es zopireno, que inhala el fumador y quienes se ven forzados a respirar
siempre sintomático. el humo tóxico que éste devuelve al ambiente.
Irritantes. Tóxicos responsables de la irritación del sistema respiratorio
Anfetaminas ocasionado por el consumo de tabaco (fari ngitis, tos, mucosidad . . .).
Monóxido de carbono. Sustancia que se adhiere a la hemoglobina,
Sus efectos son similares a los de la coca ína, con riesgos psiquiátricos y dificultando la distribución de oxígeno a través de la sang re.
físicos similares (salvo que su vida media es mucho más larga).
El tabaco es consumido en busca de algunos efectos psicológicos positi-
La más extendida es la metanfetamina (ice, speed, crysta/ o crank); su uso vos, fundamentalmente re lajación (en personas con dependencia) y sen-
intravenoso se asocia a infecciones por Eikenella corrodens. Su uso inhala- sación de mayor concentración. Entre los más importantes efectos físicos
torio es equiparable a la cocaína inhalatoria (crack). que provoca el consumo habitual de tabaco destacan la disminución de
la capac idad pulmonar con sensación de fatiga prematura, la reducción
Drogas de diseño de los sentidos del gusto y del olfato, el envejecim iento prematuro de la
piel de la cara, el mal aliento, la coloración amarillenta de dedos y dientes
Son derivados anfetamínicos con poder alucinógeno. El más conoc ido es y la producción de tos y de expectoraciones, sobre todo matutinas.
el MOMA o "éxtasis" (metileno-desoxi-metanfetamina), pero hay decenas
de productos simi lares. Sus efectos están mediados por la serotonina y Con el consumo a largo plazo se ha demostrado el desarrollo de depen-
suponen una combinac ión de experiencias sensoperceptivas similares a dencia psicológica y de un síndrome de abstinencia leve. En el plano or-
las de los alucinógenos y de efectos físicos parecidos a los de los estimu- gánico, se ha convertido en el principal factor implicado en la mortalidad
lantes. El tratamiento es sintomático. de los países occidentales por su asociación con cáncer (de pulmón, de
boca, de laringe, de esófago, de riñón, de vejiga), cardiopatías (isqué-
Se han descrito fa llecimientos por hipertermia maligna y cuadros psicó- micas, HTA) y enfermedades pu lmonares (EPOC). Además, es un factor
ticos crónicos tras un consumo prolongado. Experimentalmente, se ha relevante en las úlceras gastroduodenales, muchas faringitis y laringitis
demostrado neurotoxicidad irreversible por lesión de los núcleos seroto- crónicas, y se ha demostrado su asociación con el bajo peso al nacer en
ninérgicos, que podría evitarse con el uso previo de ISRS. hijos de madres fumadoras.

GHB (gamma-hidroxi-butirato) Para facilitar su abandono, y siempre como apoyo de las terapias psicoso-
cia les, se dispone de:
Es un depresor del SNC que provoca sedación, relajación muscular, sensación Suplementos de nicotina de liberación rápida (chicles, esprays) o
de bienestar y euforia leves, además de inducir el sueño. Conocido como"éx- prolongada (parc hes).
tas is líquido" (aunque nada tiene que ver con las anfeta minas alucinógenas), Bupropión, un antid ep resivo tricíc lico con acción dopaminérgica.
ejerce su acción a través del sistema GABAérgico. Se consume por vía ora l, en Varenic lina, un agonista parcial de los rece ptores nicotínicos.
forma de un líquido transparente. Tiene cierta acción anabolizante (estimula
la secreción de GH), por lo que se usó de forma ilegal en musculación y se Los resu ltados de los tratamientos de deshabituación tabáquica son desalen-
ha estudiado para diversas enfermedades sin que actualmente tenga indica- tadores, por lo que se ha convertido en uno de los principales objetivos de
ción médica alguna. Puede producir un síndrome confusional con síntomas laOMS.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

El tratamiento consiste en un soporte médico en UCI (hidratación,


Ideas clave ~ vitaminas del grupo B) y en el uso de BZD.

" Dependencia de una sustancia es un patrón desadaptativo pro- " Pueden aparecer convulsiones generalizadas tónico-clónicas du-
longado (al menos 12 meses) de consumo de una sustancia que rante la abstinencia que se manejan con BZD a corto plazo y no
produce tolerancia, abstinencia o pérdida de control sobre el necesitan tratamiento anticomicial posteriormente.
tiempo, la cantidad o el momento de consumo.
" El principal opiáceo ilegal es la heroína, su sobredosis o intoxica-
" Los principales marcadores analíticos del consumo excesivo de al- ción es potencialmente mortal y se trata con naloxona; muy t ípica
cohol son el VCM elevado y el aumento de la GGT, si bien la prueba es la tríada: coma, pupilas mióticas y depresión respiratoria.
más específica es el aumento de la CDT.
" El síndrome de abstinencia no es un cuadro grave y, por tanto, no
" Los alcoholismos secundarios se relacionan con trastornos debe tratarse de forma urgente si no existe alguna otra enferme-
depresivos, algunos trastornos por ansiedad (pánico, fobi a dad asociada. Suelen usarse los opiáceos (metadona o propoxi-
social, TEPT) y algunos trastornos de la personalidad (anti so- feno) por vía oral; otra opción es el tratamiento sintomático con
cial, límite). agonistas a-2-adrenérgicos (clonidina), analgésicos (AINE), anti-
diarreicos, sedantes (benzodiacepinas, antipsicóticos sedantes).
" El consumo excesivo de alcohol es una definición epidemiológica La metadona es el tratamiento más eficaz para prevenir recaídas
cuantitativa: consumo de alcohol por encima de 25 g/día en mu- en estos pacientes, reduciendo las consecuencias médicas y lega-
jeres y 40 g/ día en hombres, o cuando el alcohol supone un 20% les del consumo de opiáceos clandestinos.
o más de las calorías totales de la dieta.
" La cocaína es un estimulante y probablemente sea el tóxico con una
" La intoxicación aguda típica carece de tratamiento específico; en expansión mayor en los últimos años. Suele consumirse por vía na-
la intoxicación idiosincrásica ("borrachera patológica") se produce sal o inhalatoria, siendo su vida media muy corta (apenas 1 hora).
un cuadro de agitación grave, tras el consumo de una cantidad
mínima de alcohol. " Su intoxicación tiene un elevado riesgo vascular (crisi s hiperten-
siva, arritmias, isquemia) y suele acompañarse de psicosis; es la
" La encefalopatía de Wernicke es un cuadro de inicio agudo principal causa de muerte por drogas ilegales.
que se debe al déficit de tiamina (B ,) en individuos desnutri-
dos, predispuestos genéticamente (déficit de transcetolas a); " El cannabis es la sustancia ilegal más frecuentemente consumida.
no siempre son alcohólicos (malnutriciones de otros oríg e- Actúa a través de un sistema endógeno (sistema cannabinoide),
nes). Siempre existen alteraciones oculomotoras, síntomas proponiéndose su uso como antiemético, analgésico, relajante
cerebelosos y delirium. Se trata con ti amina, pudiendo pro- muscular y orexígeno. Suele ser la primera droga ilegal en co-
gresar un trastorno amnésico de Korsakoff (amnesia ante- menzar a consumirse. Su principal efecto adverso psiquiátrico es
rógrada reciente), que no suele revertir, pese al tratamiento la provocación de crisis de angustia en pacientes predispuestos.
con B,.
" Los suplementos de nicotina, el bupropión (antidepresivo) y la
" La abstinencia del alcohol es potencialmente mortal. Sus formas vareniclina (agonista parcial de los receptores nicotínicos) son los
más graves cursan con síntomas confusionales (delirium tremens). fármacos aprobados para su uso en la dependencia de la nicotina.

nocturno. El paciente está poco reactivo, presenta una frecuen-


Casos clínicos cia respiratoria de 7 por minuto, una presión arterial de 90/60 y
frecuencia cardíaca de 58 por minuto. Pupilas mióticas. Después
Un joven de 17 años de edad acude un sábado por la maña- de asegurar la permeabilidad de la vía aérea, ¿cuál sería el paso
na a Urgencias de un Centro de Salud. Refi ere haber estado inmediato más apropiado a seguir?
toda la noche de "marcha y haber tomado alguna pastilla". Se
encuentra agitado, con sensación nauseosa y presenta a la ex- 1) Adm inist rar 0,4 mg de naloxona i.m. o i.v.
ploración: taquipnea, frecuencia de pulso de 120 1/m, tensión 2) Obtener un hemograma y una bioq uímica básica.
arterial de 150/100, temperatura corporal de 38,5 oc, sudora- 3) Soli citar un examen toxicológ ico de orina.
ción profusa y midriasis. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones 4) Rea lizar un ECG.
es FALSA?
RC: 1
1) Lo más probable es que se trate de una intoxicación aguda por
éxtasis MOMA (metilend ietoximetanfetamina). Un hombre de 36 años es llevado al Servicios de Urgencias de
2) Precisa de tratam iento sintomático y observación. un hospital por la Policía Municipal, tras haber embestido con
3) Si la ingestión de la última pasti lla ha sido reciente (menos de su automóvil a un coche patrulla. El paciente huele a alcohol y
1-2 horas) se aconseja lavado gástrico y carbón activado. presenta midriasis bilateral evidente. El paciente le exige a Ud.,
4) Se administrará el antídoto tan pronto com o sea posible. que es el médico que le recibe en Urgencias, marcharse inmedia-
tamente del hospital porque los agentes que le acompañan son,
RC: 4 en realidad, miembros de Al Qaeda que llevan vigilándole varios
días. ¿Cuál de los siguientes comportamientos asistenciales es
Un paciente varón de unos 40 años es traído a Urgencias por INCORRECTO dentro del contexto clínico descrito?
haber sido hallado caído en la vía pública en una zona de ocio

04 · Trastornos por sustancias


Psiquiatría 1 04
1) No iniciar ningún proced imiento diagnóstico ni terapéutico or- 3) Intoxicación por opiáceos.
gánico, al tratarse de un problema psiquiátrico. 4) Intoxicación patológica por alcohol.
2) Determinar los niveles de tóxicos, incluyendo cocaína, en orina
y de etanol en sangre. RC: 1
3) Mantener al paciente en observación en un área médica, con cons-
tantes vitales monitorizadas, permitiendo la vigilancia policial. Un hombre de 25 años es conducido al Servicio de Urgencias por
4) Monitorizar electrocardiográficamente al paciente, teniendo lo- su familia porque dice que "le persiguen unos asesinos que van
calizado al cardiólogo de guardia. a matarle': En la exploración física se observan pupilas dilatadas,
temperatura de 37,8 °C, PA 11 O lpm y TA de 160/95 mmHg, sin
RC: 1 otros hallazgos. La familia afirma que tiene historia de abuso de
drogas. La droga que más probablemente ha producido esta re-
A un joven de 19 años, sin antecedentes de interés, se le lleva acción es:
a Urgencias en un estado de angustia extrema, sudoración, ta-
quicardia, temblores, febrícula de 37,4 oc y midriasis. La familia 1) Alcohol.
refiere que regresó así a casa tras una salida nocturna. Descono- 2) Cocaína.
cen hábitos de consumo de tóxicos. El cuadro clínico orientaría 3) Diazepam.
el diagnóstico hacia: 4) Heroína.

1) Intoxicación por alucinógenos. RC: 2


2) Trastorno por angustia con agorafobia.

3) Phenytoin .
Case Study . - 4) Lorazepam.

A 63-year-old man is brought to the emergency department Correct answer: 1


after suffering a car accident with multiple bone fractures. He
had been drinking in a party before the accident. He undergoes lf the patient had severe cirrhosis, the most adequate treatment
emergency surgical intervention and is admitted to the intensi- would be:
ve ca re unit; 24 hours later, in the ward, he starts feeling restless,
anxious, sweaty and nauseous. Physical examination reveals 1) Diazepam.
profuse sweating, tachycardia and tremor. His blood pressure is 2) Clorazepate dipotassium.
140/80. His wife explains to the medica! team that he has drunk 3) Lorazepam.
alcohol daily ever since he was 18 years old. She al so says that he 4) Clonazepam.
had similar symptoms three years ago, while he was hospitalized
for gastrointestinal bleeding. That time he ended up presenting Correct answer: 3
seizures. Mark the correct answer:
Once the patient is initially stabilized, alcohol detoxification is
1) An acute confusional state is most likely due to the surgical attempted and he is admitted to a ward for 18 days until ben-
stress. zodiazepines are fully withdrawn. The patient now enters the
2) The patient is displaying signs and symptoms of alcohol with- second phase of the detoxification (maintenance and anti-cra-
drawal syndrome. ving). Which of the following drugs would not be indicated in
3) Given the aforementioned data, an infectious agent must be thi s phase?
sought.
4) Regardless of the cause of his clinical problem discontinue all 1) Lorazepam .
sedative medications. 2) Disulfiram.
3) Acamprosate.
Correct answer: 2 4) Naltrexone.

Which of the following is the most adequate treatment in this Correct answer: 1
case?

1) Diazepam.
2) Midazolam.
• Psiquiatría

Trastornos cognitivos

ORIENTACIÓN Es un tema de importancia media. Estudia las prin cipales demencias con Neurología,
y deja para Psiquiatría el del irium y las amnesias. Hay que tener bien clara la diferencia
ENARM entre demencia y delirium, y el diagnóstico diferencial de demencia y depresión.

5.1. Psicopatología Orientación:


Alopsíquica (en t iempo y espacio). Las primeras en perderse
en los síndro mes o rgánicos cerebra les (por este orden); precisan
Trastornos de la conciencia para mantenerse de buen nivel de atención e información.
Autopsíquica (en la propia identidad). Se pierde en fase avan-
Del nivel de conciencia: zadas de los síndromes o rgán icos, siendo excepcional en tras-
Por aumento (hi pervigil ia). En general, asociado a distraibi- tornos psiquiátricos.
lidad. Doble orientación y falsa orientación. Típicas de los trastornos
Por descenso. Se puede ver en pacientes psiqu iátricos (depre- psiqu iátricos; en la primera coexiste una orientación delirante con
sión, esquizofrenia, histeria) y orgán icos (en estos casos habrá la normal (en esqu izofrén icos); en la segunda sólo hay un sistema
signos físicos y alteraciones en el EEG); es el síntoma básico del de orientación y es erróneo (sin que existan problemas mnésicos).
delirium. En función de su "profundidad" se hablará de letargo
(tarda en responder, pa rece som noliento), obnubilación (res- Trastornos de la memoria
ponde ante estímulos moderados), estupor (responde sólo con
estímulos intensos y de forma breve e inconexa) y coma (no Tipos de memoria:
responde a estímulos) . Inmediata o de registro (segundos). Depende de la atención y
la concentració n; se explora pid iendo al paciente que repita una
De la conciencia de uno mismo. Despersonal izació n/desrea lización. seri e de números al momento de decírselos.
De la conciencia corporal. Anosog nos ia, síndrome del miembro Reciente, retentiva o diferida (minutos, horas, días). Es la que pri-
fantasma . mero se afecta en los trastornos orgánicos; se explora pidiendo al
Del campo de la conciencia. Estados crepusculares, d isociación paciente que repita unas palabras a los pocos minutos de decírselas.
hipnótica, persona lidad m últ iple. Remota o de evocación (meses, años). Es la que más tarde se
pierde (ley de Ribot); se explo ra a través de acontecim ientos re-
Trastornos de la atención y de la orientación leva ntes de la vida del paciente o de la hi stori a contemporánea;
se alt era n de form a llamativa en las am nesias psicógenas.
Atención:
Por defecto (h ipoprosexia o inatención). Puede acompañar al Amnesias:
delirium como primera consecuencia del descenso del nivel de Según su relació n tempora l con la causa :
conciencia y aparecer en otros cuadros psiq uiátricos (depre- Retrógrada. Abarca el periodo previo a la apa ri ción de la
sión, trastorno de ansiedad); define al trastorno por déficit de ca usa que la produce.
atención e hiperactividad de la infancia. Anterógrada. Dific ultad para recorda r lo que sucede tras
Por exceso (h iperprosexia). Suele asociarse a d istraibi lidad en el la ca usa, por defecto de la capacidad de retener la informa-
síndrome maníaco. ción (memoria recient e); puede ser revers ible (por ejemplo,
el secundario al TEC) o irreversible (síndrome de Korsakov).
Concentración. Por defecto (distra ibilidad) es la dificultad para man- Lacunar. Aba rca momentos concretos en relación con
tener la atención fija en un estímulo; puede deberse a un t rastorno causas de corta du ración; se ve en el delirium y el alcohol is-
de la atención por defecto o por exceso. mo (b/ack-outs).
Psiquiatría 1 05
"Psiquiátricas". Afectivas (distorsiones cognitivas de los depre- Etiología
sivos), por ansiedad (debidas al déficit de atención), selectivas
(amnesia psicógena o disociativa). Suele ser multifactorial, aunque destaca la importancia de la polimedica-
Según su re lación neuroanatóm ica: ción en el paciente anciano (Tabla 41 ). Obliga a hacer un estudio somá-
Axiales (por alteración de estructuras límbicas). Se afecta la t ico exhaustivo para detectar y tratar anomalías somáticas graves.
capacidad de consol idación y retención; se ve en amnesias
anteróg radas (Korsakov).
Corticales (por lesiones de la corteza cerebral). Se afecta el Epilepsia, estados postictales
almacenamiento. Traumatismos (conmociones)
Globales. Infecciones (meningitis, encefalitis)
Neoplasias
Hipermnesias. En obsesivos, retrasos mentales (idiots savants), tras- ACVA
tornos afectivos. Fármacos:
Paramnesias: - Anticolinérgicos, anticomiciales,
Distorsiones del recuerdo: antihistamínicos
Reduplicación . Consiste en creer que algo es igual a otra Antih ipertensivos
cosa conocida antes, sin recordar que son lo mismo (de- - Antiparkinsonianos, neurolépticos
mencias, delirium). - Digital
Falsos reconocimientos. Fenómenos de deja vu,jamais vu y si- - Disulfiram
milares; sensación de haber visto o vivido algo antes, cuando en - Esteroides
realidad es la primera vez que se conoce (o viceversa); propios - Insulina
de la epilepsia de lóbulo temporal y de los trastornos cognitivos. - Opiáceos, sedantes
- Salicilatos
Distorsiones de la evocación:
Confabulación . Rel leno inconsciente de lagunas mnési- Drogas de abuso (intoxicación o abstinencia)

cas; típico del síndrome de Korsakov. Tóxicos:


Pseudología fantástica . Producción consciente de ma- - Intoxicación por CO
terial mnésico falso con la intención de obtener reconoci- - Meta les pesados
miento socia l; se ve en personalidades histéricas. Enfermedades sistémicas:
Delirios mnésicos y resignificaciones delirantes. En pa- - Enfermedades endocrinas
cientes psicóticos que presentan falsos recuerdos de ori- - Encefalopatía hepática
gen del irante o deforman recuerdos de hechos del pasado. - Uremia
- Hipercapnia, hipoxia
- Insuficiencia cardíaca, hipotensión grave
5.2. Delirium - Déficit vitam ínicos
- Sepsis y síndromes feb riles
- Trastornos hidroelectrolíticos
El delirium también es conocido como síndrome confusiona l agudo, sín-
- Estados posquirúrgicos
drome orgánico cereb ral agudo, psicosis sintomática, síndrome confuso-
- Politraumatismos
onírico, estado confusiona l, reacción exógena (Bonhoeffer).
- Anemias agudas

Conceptos Tabla 41. Causas de delirium

El delirium es un deterioro agudo y g lobal de las funciones superiores. Clínica


Sus datos más ca racterísticos son el deterioro del nivel de conciencia y
las alteraciones de la atención/concentración. Su in icio es brusco (horas Se in icia con descenso del nive l de concienc ia e inat ención, con respues-
o días) y su curso fluctuante y autolim itado, pudiendo en ocasiones per- tas exageradas ante estímulos bruscos. Al principio, sólo se detectan
sistir déficit cognitivos residua les. dificultades de atención, de concentración y desorientación (temporal
al inicio, luego espacial). Conforme se agrava, se desestructura el pensa-
Su pronóstico depende de la causa subyacente. Existe una disfunción miento, se vuelve incoherente, enlentecido, de contenidos con frecuen-
cerebral generalizada, cuya causa más frecuente es extracerebral. En el cia delirantes (persecutorios, influidos por la personalidad del paciente,
EEG se aprecia un enlentecimiento difuso (ondas theta y delta) que se transitorios y no sistematizados) y se modifica la percepción (ilusiones
correlaciona con la gravedad del cuadro. y alucinaciones visuales, escenográficas y fantásticas; en ocasiones, tam-
bién son auditivas o tácti les).
Constituye el trastorno mental más frecuente en las personas ingresadas
en un hospital (afecta al 5- 15o/o de los pacientes), sobre todo en un idades Es típica la inversión del ciclo vigilia/sueño (somnolencia diurna, em-
de alta complejidad médica (cuidados intensivos, reanimación anestési- peoramiento nocturno). El estado de ánimo del paciente oscila entre
ca, grandes quemados, cirugía cardíaca ... ). Están predispuestos los niños, lo ansioso (con despersonalización/desrealización) y lo depresivo, por
los ancianos, los pacientes con deterioro cerebral (Aizheimer, TCE, ACVA), lo que puede aparecer como lábil, perplejo o asustado, por lo que no
los pacientes poli medicados, los que abusan de sustancias . . . es raro que muchos casos se diagnostiquen inicialmente como "de-
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. a edición

presión" o "ansiedad". Es frecue nte el déficit de m emoria con d istor- Delirium Demencia
siones (paramnesias) y amnesia lacunar de l episodio, y en genera l la Inicio Agudo Insidioso
conciencia de enferm edad es escasa . Duración Corta (semanas) Prolongada (años)
Curso Fluctuante Estable
Se diferencian tres patrones seg ún la alteración de la cond uct a (en cual-
Nivel de consciencia Descend ido Bueno
quier caso, es repetitiva y sin fin alidad) :
Agitado: hiperactividad, irritabi lidad, ag itación, inqu ietud, hiperreac- Atención Anormal Buena
tivo, síntomas psicóticos, con hiperactividad simpáti ca (taq uicard ia, Orientación Anorma l Anormal
sudoración, taqu ipnea); se corresponde con el clásico delirium (por Ciclo sueño/ vigi lia Invertido Preservado
ejemplo, delirium tremens por abstinencia del alcohol). (fragmentado al final)
Estuporoso: letargo, inh ibición, inactividad, lentitud, lenguaje esca- Lenguaje Incoherente Incoherente
so, perseveración, no psicosis, sin síntomas "vegetativos"; recibe tam- (en fases avanzadas)
bién el nombre de síndrome con fusiona/ agudo. Memoria inmediata Alterada Normal
Mixto. Es el más frecuente, con estupor durante el día y ag itación
Memoria reciente Alterada Alterada
nocturna.
Memoria remot a Alterada Alterada

En todos los casos hay que hacer un diag nóstico d iferenc ial con ca usas Síntomas vegetativos Frecuentes No
psiquiátricas de agitación o estupor (manía, depresión, trastornos psicó- Tabla 42. Diferencias entre delirium y demencia
ticos, ansiedad).
Clínica
Tratamiento
La DSM-5 diferencia entre trast ornos neurocognit ivos mayores o
El abordaje del delirium debe ser etiológico, por lo que se estud ia su posi- m eno res en función de que las alteraciones cognitivas que producen
ble causa y se aplica un tratamiento específico. las distintas enfermedades sean más o menos graves y produzcan o no
dependencia en las actividades de la vida dia ria. En algunos casos, según
La contención de la co nducta incluye la preve nción de pos ib les lesio- avance el proceso que causa la demencia (por ej emplo, enfermedad de
nes (auto o hetera), la fac ilitación de la o ri entac ión temporoespacia l Alzheimer), se pasará de un trastorno neurocogn itivo menor a un tras-
y las modificaciones del entorno para convertirlo en fam iliar y evitar torno neurocogn it ivo mayor; en otros casos puede que el deterioro no
la sobreestimulación tanto como la infraestimu lación. En ocasiones progrese (por ejemplo, traumatismo craneoencefálico) y el paciente pre-
puede ser necesario recurrir a la contención mecán ica que deberá sente como secuela un trastorno neurocognitivo menor.
retirarse en cuanto sea posible para no aumentar la inquietud del
paciente. La demencia suele iniciarse con el deterioro de la memoria y los cambios
de persona lidad (exageración de los rasgos previos), sin que el paciente
La medicación sedante cumple un papel puramente sintomático. Se tenga conciencia de sus cambios, que con frecuencia niega o disimula (a
prefiere el haloperidol (parenteral), al tener un perfi l "somático" muy diferencia del depresivo):
favorable (puesto que no induce cambios cardiovascu lares, no produ- La conducta se vuelve desorganizada, inapropiada, descu idada o in-
ce depresión resp irator ia ... ); los neurolépticos más sedantes (clorpro- quieta. Aparecen comportamientos disocia les con desinhibición sexual,
mazina) poseen mayor riesgo de hipotens ión y de convulsiones; se robos ... (sobre todo en demencias que afectan en su inicio al lóbulo
deben evitar en lo posible las benzodiacepinas (aumentan la confu- frontal).
sión diurna), salvo para el delirium tremens, en el que son el tratamien- Se asiste a una reducción de los intereses, muestran rutinas rígidas
to específico. y estereotipadas, con man ierismos. Se describe como típica la reac-
ción catastrófica, una explosión emocional que presenta el paciente
al tomar conciencia de sus déficit. En fases posteriores, hay una pér-
5.3. Demencia d ida absoluta del autocuidado.
El pensamiento se vuelve empobrecido, concreto, perseverante. Puede
haber ideas delirantes paranoides (a veces secundarias a los problemas
La demencia es el síndrome caracterizado por el deterioro crónico y de memoria). Con la progresión se califica el comportamiento como
global de las funciones superiores. El dato típico es el deterioro in- incoherente, llegando al mutismo en fases avanzadas. En las demencias
telectual, pero se suele acompañar de alteraciones de la conducta y "corticales", aparecen de forma precoz la disfasia nominal y los errores
del estado de án imo. La causa de la disfunción cerebral general izada sintácticos.
suele ser intracerebral, siendo con frecuencia una enfermedad dege- En fases inicia les el estado de ánimo es depresivo, ansioso o irritable.
nerativa. Más adelante, se vuelve aplanado o paradójico.
Cognitivamente lo primero que aparece son los olvidos (memoria
Su preva lencia aumenta con la edad (de 65 a 70 años, 2%; en mayores de reciente), las d ificu ltades en el pensamiento abstracto y para los nue-
80 años, 20%), y es la principa l razón de incapacidad a largo plazo en la vos aprendizajes. Posteriormente, empeora el deterioro de la memo-
tercera edad. ria reciente, con posible confabu lación y, fina lmente, aparecen fallos
en la memoria remota (sigu iendo la ley de Ribot).
Es adquirida (lo que la d iferenc ia del retraso menta l) y cursa con un buen El déficit de atención y de concentración (por déficit de memoria
nivel de conciencia (lo que supone una de las principales d iferencias con inmed iata) y la desorientación son propios de fases avanzadas.
el delirium, Tabla 42). El conjunto forma el llamado síndrome afaso-apraxo-agnósico.

05 · Trastornos cognitivos
Psiquiatría 1 05
Principales entidades Tratamiento

Para profundizar en este apa rtado véase la Sección de Neurología. Los inhibidores de la acetilcolinesterasa (donepezilo, rivastigmina, galan-
Pseudodemencias. Es el d eterioro inte lectua l, reversib le en gran tamina) y los antagon istas del receptor g lutamaérg ico NMDA (memanti-
medida con el tratam iento específico. En la m ayor part e de los na) son útiles en el tratam iento de los síntomas cognitivos y no cogn iti-
casos este té rmino hace refere ncia a la pseudodemencia depre- vos de la enfermedad de Alzheimer y qu izá en otras demencias, aunque
siva, que sue le adoptar un patrón de demencia "subcortical" (con su eficacia es limitada (no retrasan la evolución de la enfermedad).
alteraciones emocionales, trastornos motores, enlentecimiento
generalizado); otras causas más raras de pseudodemencia son la
histeria (síndrome de Ganser), la simulación, la esquizofrenia, en- 5.4. Trastornos amnésicos
tre otras (Tabla 43).

Los trastornos amnésicos (Tabla 44) son síndromes caracterizados por


1
Pseudodemencia el deterioro específico de la memori a, con p reservación de las demás
Demencia
depresiva funciones cogn itivas y en presencia de u n nivel de concienc ia normal.
Curso
Suele afectar de forma caracte rística a la memoria rec iente (función an-
Inicio Insid ioso Agudo
terógrada: incapacidad para aprender materia l nuevo), siendo el defecto
Progresión Lenta Rápida más evidente cuando se requiere un recuerdo espontáneo.
Duración Larga Breve

Normal Depresión Los déficits pueden ser los siguientes:


H.• personal
Tra nsitorios (menos de 1 mes de evolución). Amnesia global tran-
H.• familiar Demencia Trastornos afectivos
sitoria, amnesia postTEC. amnesia asociada a la migraña o a la toma
Clínica de benzodiacepinas.
Actitud ante la Ocultación Exageración Perm anentes (más de 1 mes de duración). Amnes ia del síndrome
enfermedad de Wernicke-Korsakoff, trau matismos craneoencefá licos.

Congruencia entre Sí No
conducta y deterioro
Amnesia "orgánica" Amnesia "psicógena"
Fluctuaciones clínicas No Sí
Anterógrada Ret rógrada
Empeoramiento nocturno Frecuente Raro (desde la lesión en adelante) (desde la "lesión" hacia atrás)

Humor Depresivo Lábil, ind iferente Afecta a la capac idad para Imposibilidad de evocar
retener información tras la lesión/ una información previamente
Interés social Adecuado Pérd ida precoz enfermedad sufridas (fijación) aprendida
Exploración Se evidencia al explorar la memoria Se evidencia al explorar la memoria
reciente remota
Atención y concentración Afectadas Conservadas
Epónimo: síndrome de Korsakov
Respuestas típicas Aproximadas "No sé"
Tabla 44. Diagnóstico diferencial de las amnesias
Déficit de memoria Reciente> Reciente = remota
remota
Los más típicos son los que se enumeran a continuación:
Lagunas mnésicas Raras Frecuentes Síndrom e de Wern icke-Korsakoff (véase en el apartado Trastornos
Esfuerzo en los test Sí No asociados al consumo crónico de alcohol).
Variable Traumatismos craneoencefálicos. Se asocian a amnesia retrógrada y
Respuesta en los test Congruente
anterógrada. Ambas se relacionan con la intensidad del traumatismo,
Respuesta a la privación Empeoramiento Mejoría
siendo la segunda un marcador pronóstico (la duración de la amnesia
de sueño
anterógrada postraumática se corre laciona con la intensidad del daño).
Respuesta al amobarbital Confusión Cogniciones depresivas En el síndrome posconmocional, se asocian déficits cogn itivos leves
Tabla 43. Diagnóstico diferencial entre demencia y pseudodemencia (deterioro de la atención o de la memoria) con síntomas afectivos (an-
siedad, labilidad emocional, tristeza), cambios de personalidad, cansan-
Pronóstico cio, fatigabilidad, cefalea, insomnio o inestabilidad; se involucran facto-
res orgánicos y psicológicos (es necesario diferenciar de los trastornos
Apenas un 1Oo/o de las demencias es "reversible" si se actúa a tiempo; otro facticios o simuladores).
1Oo/o de los casos se debe a causas psiquiátri cas (pseudodemencias) y en Amnesia global transitoria. Se caracteriza por una pérdida brusca de
un 1Oo/o final puede detenerse su prog resión si se elim inan los factores de la memoria reciente, lo que provoca al paciente un estado de desorien-
riesgo (irreversibles, pero no degenerativas). tación y de perplejidad al no poder retener información; el resto de la
exploración neurológica y psiquiátrica es normal; el sujeto conserva
El 70o/o restante es irrevers ible y degenerativo y no hay tratamiento recuerdos lejanos (nombre, lugar de nacimiento), pero es incapaz de
más allá del sintomático (ps icosis, insomnio, ag itación, depresión); recordar acontecimientos recientes a pesar de mantener un buen nivel
precisan de un apoyo social enorme, consum iendo un gran vol umen de atención. Es característico que el paciente repita de forma insistente
de recursos. la misma pregunta.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2 .a edición

Su etiolog ía es desconocida, pero se ha asociado a fenómenos is- Amnesias anterógradas !acunares asociadas a tóxicos o black-
quémicos (AIT) o comiciales; excepcionalmente se encuentra n tu- outs. Se deben al efecto de diferentes seda ntes sobre las reg io-
mores en el lóbulo temporal. nes res ponsables de la co nsolidación de los recuerd os; la persona
Por definic ión, tien e que recuperarse por completo (suele durar me- no pierde la co nciencia, pe ro no guard a recuerd o de lo suced ido
nos de 12 h). Es raro que recidive. Obliga a un diagnóstico diferencial mientras se enco ntraba baj o la acc ión de la sustancia (alcohol,
con la amnesia disociati va o psicógena. benzodiace pin as, opiáceos) .

" En la demencia, el deterioro progresa a lo largo de meses


Ideas clave P:!S o años, sin afectar inicialmente a la atención/ concentración.
El paciente con pseudodemencia depresiva cree que está
" Bajo este nombre se agrupan aquellos trastornos en los que una mucho peor de lo que las pruebas cognitivas demuestran,
causa médica o tóxica produce como alteración fundamental un mientras que el paciente con demencia no es consciente de
cambio clínicamente significativo del funcionamiento cognitivo sus fallos.
(nivel de conciencia, atención, memoria ... ).
" La demencia más frecuente es la enfermedad de Alzheimer,
" El delirium es un cuadro de inicio agudo, muy frecuente en pacientes para la cual no existe tratamiento específico; sintomática-
médicos graves, en el que se mezclan alteraciones cognitivas (fallos mente, se recurre a inhibidores de la acetilcolinesterasa y an-
de atención/concentración, déficit de memoria reciente, lenguaje in- t agonistas glutamatérgicos para los síntomas cognitivos, y a
comprensible) con síntomas no cognitivos (alucinaciones y delirios, antidepresivos, antipsicóticos y otros psicofármacos para los
agitación/estupor, cambios del ritmo de sueño/vigilia). El paciente síntomas conductuales.
puede sufrir o provocar daños, como consecuencia de la agitación.
" La amnesia global transitoria es un cuadro de deterioro selec-
" Todo delirium tiene un origen orgánico potencialmente grave, tivo de la memoria reciente que impide la adquisición de nue-
por lo que hay que buscar sus causas (que determinan el pronós- vos recuerdos durante unas horas. Se cree que tiene un origen
tico del paciente). El tratamiento sintomático de la agitación y la vascular, similar a los AIT.
psicosis se realiza con un antipsicótico (haloperidol).

3) Trastorno por abuso de alcohol.


Casos clínicos 4) Demencia.

Un paciente de 78 años, previamente sano, presenta una clí- RC: 4


nica de varias horas de evolución de alteración del nivel de
conciencia y de las funciones mentales superiores, con ten- Una paciente de 62 años, con antecedentes de leve hipertensión
dencia a la apatía y a la somnolencia. Tiene trastornos de la bien controlada, es traída a Urgencias por haber presentado en las
percepción, con algunas alucinaciones. A su familia lo que más últimas horas, con inicio relativamente brusco, confusión mental,
les extraña es que el cuadro sea muy fluctuante, pues pasa de desorientación temporal, preguntas reiterativas, e incapacidad para
estar casi dormido a agitarse y vociferar, y a ratos parece estar recordar nada de lo dicho o sucedido recientemente, sin trastornos
lúcido. Pensaría: motores, sensitivos ni de la consciencia. Cuando es explorada, cua-
tro horas después del inicio, se encuentra ya mucho mejor, y muestra
1) Trastorno histérico de la personalidad. un rendimiento cognitivo y una exploración neurológica normales,
2) Sínd rome confu sional agudo. pero no recuerda nada de lo sucedido. Probablemente ha sufrido:
3) lctus en territorio de la arteria cerebra l media derech a.
4) Inicio de demencia. 1) Demencia aguda t rans itoria.
2) Ataq ue de histeria conversiva.
RC: 2 3) Intoxicación por CO.
4) Ammesia global transit oria.
Un hombre mayor es llevado a Urgencias por la policía mu-
nicipal. Cuentan los policías que deambulaba por la calle sin RC: 4
poder explicar donde vivía. Está correctamente vestido aun-
que con zapatillas de casa y no es capaz de decir cuál es su Un hombre de 73 años, con enfermedad pulmona r obstructiva
domicilio. Se muestra algo inquieto y dice que su hija irá a crónica, está ingresado en una planta de Medicina Interna, tras
buscarle aunque no recuerda su teléfono. Es incapaz de res- ser atendido en Urgencias por una insuficiencia respiratoria
ponder a preguntas sencillas como su edad, el nombre de global, secundaria a una infección respiratoria. Durante su se-
su hija o un teléfono. No existen alteraciones de otro tipo. El gunda noche en el hospital, presenta agitación, desorientación
diagnóstico sería: t emporal y espacial, falsos reconocimientos, insomnio y agre-
sividad verbal y f ísica hacia el personal cuidador. El paciente
1) Trastorn o psicótico. se arranca la mascarilla de oxígeno y las vías de perfusión . Es
2) Trastorno depresivo. portador de una prótesis de cadera derecha. La enfermera de

05 · Trastornos cognitivos
Psiquiatría 1 05
turno le avisa a Vd., que es el médico de guard ia. ¿Cuál de los si- 3) Proceder a la sujeción mecánica del paciente, para posibilitar su
guient es comportam ientos asistenciales es correcto en el con- sedación mediante la administración de cloracepato di potásico
texto cl ínico descrito? por vía i.m.
4) Proceder a la sujeción mecán ica del paciente, para posibilitar su
1) Invitar al paciente a firmar el alta vo luntaria, previa información
sedación mediante la admini stración de haloperidol por vía i.v.
de los riesgos derivados del no tratam iento de su cond ición
y la real ización de los procedi m ientos diag nósticos y terapéuti-
diagnóstica.
cos que se estimen indicados.
2) No iniciar ningún procedi miento d iagnóstico ni terapéutico, al
tratarse de un problema psiqu iátrico.
RC: 4

1) Progressive onset.
Case Study : - 2) Symptoms getti ng worse in the evening and night.
3) Worsen ing with sleep deprivat ion.
A 77-year-old woman comes to the doctor beca use she has been 4) Behavior often incongruent with severity of cogn it ive dys-
having progressive memory loss and difficulty perf orming her function.
routine daily activities for the last two years. The sympt oms have
been progressing and currently, she cannot dress herself or cook. Correct answer: 4
She usually misrecognizes her family members. During physical
examination, the patient is conscious and attentive, disoriented The treatment in the mild to moderate phase of this di sea se is:
in time. She cannot remember things that happened yesterday
although she can easily remember things that happened a long 1) Anticholinergic agents.
time ago and so me childhood memories. When asked to identify 2) NMDA receptor antagonists.
objects, she often knows what they are used for but cannot re - 3) Acetylcho linesterase inhibitors.
member their na me and in so me cases she knows nothing about 4) Glutamate receptor agonists.
th ese objects. The most likely diagnosis is:
Correct answer: 3
1) Acu te confusiona l state.
2) Korsakoff's synd rome. In the severe or advanced stage of this disease, the indicated
3) Alzheimer's d isease. treatment is:
4) Lewy body dementia.
1) NMDA receptor antagon ists.
Correct answer: 3 2) Acetylcholi nesterase inhi bitors.
3) Glutamate receptor agonists.
Which of the following features should not be expected to be 4) Anticholinergic agents.
found in this patient as it is a feature that usually charact erizes
pseudodementia syndromes: Correct answer: 1
. . - - - -_____P--....;siq_uiatria

Trastornos de la alimentación

culturas no occidentales). Habitualmente son mujeres con profesio-


Hay que centrarse en los criterios
nes que tienen la necesidad de mantener un peso bajo (bailarinas,
diagnósticos de la anorexia
y de la bulimia, y repasar modelos, deportistas) o relacionadas con la estética.
las complicaciones médicas
típicas de la desnutrición Clínica
y de las conductas purgativas.
La anorexia se in icia en la pubertad (es raro en personas mayores de 25
años), en la época de los camb ios físicos sexua lmente diferenciadores,
que son vividos de forma traumática:
6.1. Anorexia nerviosa Frecuentemente hubo exceso de peso en la niñez o una preocupa-
ción excesiva de la madre por la alimentación.
No es raro que haya un precipitante (comentario crítico sobre su cuer-
Se define por una grave pérdida de peso (que alcanza grados de des- po, enfermedad que inicia el adelgazamiento, problemas familiares).
nutrición grave) derivada de una restricc ión voluntaria de la ingesta Primero se reduce la ingesta de alimentos calóricos y, posterior-
motivada por una preocupación excesiva y patológica por mantener mente, de al imentos de cualquier tipo.
un determ inado peso y un aspecto fís ico, en contra de todos los con- Tienen una conducta inusual respecto a la comida (esconden la
sejos méd icos. comida que no toman, alteran sus hora rios pa ra comer solos) y lo
niegan o no qu ieren hablar de ello, rechazando que estén enfermas.
Epidemiología Pierden peso o no alcanzan el esperado si son prepúberes (por
debajo del percentil 5 o IMC < 17).
Prevalencia-año muy baja en la población general (apenas 1 caso Minimizan el hambre (que sí tienen), su delgadez la esconden con
cada 100.000 habitantes); asciende en el grupo de máximo riesgo ropas amplias y disimulan la fatiga.
(chicas adolescentes) hasta un 0,4%. Aumentan su ejercicio físico (frecuentemente de forma ritualizada
El 95% de los casos son mujeres. y frenét ica, tras las comidas).
La edad de inicio más frecuente es entre los 14-20 años. Se preocupan por determ inadas zonas de su cuerpo (nalgas, mus-
Aumentan los casos prepuberales y masculinos. los, abdomen) que siguen viendo "gordas" (d ismorfofobia o distor-
Es claramente más frecuente en los países desarrollados. sión de la imagen corporal) (Figura 30).
Pasan mucho t iempo pensando en la com ida, calculando dietas
Etiología y preparando platos elaborados para los demás, con un intenso
m iedo a engordar (no se influye su comportamiento por la pér-
Los factores que influyen en la etiología son : dida de peso).
Factores psicológicos. Familias competitivas, orientadas al éxito, Se provocan el vómito tras cualquier "exceso" y no es raro (30-50%
con relaciones algo rígidas y que se desenvuelven en la desaparición de los casos) que presenten episodios bulímicos (atracones que
de los límites entre generaciones (madres que visten y se comportan llevan a cabo en secreto) seguidos de conductas compensadoras
como sus hijas). (ayuno, ejercicio, vómitos, laxantes) . Normalmente, estos síntomas
Son personas con miedo a la pérdida de control; suelen ser muy bu límicos empiezan en los 6 primeros meses tras el inicio de la
responsables y eficaces en sus estud ios; introvertidas, con dificultad enfermedad, aunque también pueden precederla. Así, se puede
para establecer relaciones (sobre todo sexuales); las que presentan diferenciar entre (Tabla 45):
conductas bu límicas tienen mayor impu lsividad y tendencia a las Anorexia restr ictiva .
descompensaciones depresivas. Anorexia restr ictiva con conductas purgativas (sin atracones).
Factores culturales. El principa l es la búsqueda del estereotipo so- Anorexia restrictiva con atracones y conductas purgativas
cial de éxito femenino (casi exclusivo de mujeres, poco frecuente en ("bu limarexia ").
Psiquiatría 1 06
Para el diagnóstico se suele requerir alguna repercusión endocrina de
la desnutrición; en mujeres se produce amenorrea por hipoestronis-
mo, debido a las alteraciones en la regulación hipotálamo-hipofisaria
(GnRH baja, FSH y LH bajas); en varones se propone como equivalente
la reducción de la líbido; sin embargo el pronóstico de los casos con
amenorrea o sin amenorrea no parece significativamente diferente.
Conviene no olvidar que muchos de los síntomas de una anorexia ner-
viosa (negativa a comer, rechazo de determinados alimentos, ameno-
rrea ... ) pueden presentarse en otros trastornos méd icos o mentales,
lo que obliga a rea lizar un cuidadoso d iag nóstico d iferencial

Curso y pronóstico

El curso es muy variab le y el pronóstico a largo plazo, en general, no es


bueno, aunque la respuesta al tratam iento hospitala rio lo sea inicialmen-
te. Cuanto antes comience el tratamiento, mejor será el pronóstico.

Aunque la mitad de los casos recuperan su peso normal y un 20% mejo-


ran parcialmente, manteniendo un peso algo bajo, suelen persistir preo-
cupac iones con la alimentación, una actitud hipervigilante con la comida
y el peso y las conductas de compensac ión ante situaciones estresantes.

Cerca de un 20% se cronifica y un 5-l 0% muere como consecuencia de la


desnutrición grave (por arritmias ca rd íacas) o por su icidio.

Son datos de mal pronóstico el in icio tardío, el curso prolongado antes de


acudir al tratamiento, la complicación con conductas "purgantes" (vómi-
tos, la xantes), la pérdida de peso extrema (35% por debajo del ideal) y la
Figura 30. Disto rsió n de la imagen co rporal en la ano rexia coexistencia de depresión.

Debidas a la pérdida de peso Debidas a conductas purgantes*

Caquexia Pérdida de tejido adiposo Metabólicas Hipopotasemia


Pérd ida de tejido muscular Otras alteraciones iónicas
Síndrome de T3 baja Alcalosis hipoclorémica
Intolerancia al frío Hipomagnesem ia
Fatiga

Cardíacas Disminución vo lumen cardíaco Digest ivas Parotiditis y pancreatitis


Arritmias, brad icardia Aumento de la amilasa sérica
QT largo, m uerte súbita Síndrome de Mal lory-Weiss
Hipotensión arteria l Dilatación intestinal
Colon catárquico

Digestivas Retraso vaciam iento gástrico Dent ales Erosión del esmalte
Estreñimiento Caries
Dolor abdominal Separación de la mucosa periodontal

Ginecológicas Amenorrea Otras Deshidratación


Fracaso renal prerrenal
Endocrinológicas Intolerancia a la glucosa
Miopatía por ipecacuana
Hipercolesterolemia
Descenso de LH y FSH
Osteoporosis
Alteración de la termorregu lación

Dermatológicas Pigmentación amaril la (hipercarotinemia)


Lanugo, frag ilidad de piel y uñas, edema

Hematológicas Leucopenia, anemia, trombocitopenia


Degeneración grasa de la médula ósea

• Más frecuentes en la bulimia nerviosa

Tabla 45. Consecuencias físicas de los trastornos de la alim entació n


Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

Tratamiento Clínica

Los objetivos a cubr ir en el tratamiento son los siguientes: Su rasgo fundamenta l son los atracones bu límicos (episodios de ingesta
Aseg urar un estado nutricional adecuado. voraz de alimento, de co rta duración y con sensación de pérdida de con-
Vig ilar el riesgo de osteopenia/osteoporosis (por el hipogonadismo tro l), que se siguen de conductas compensadoras que a su vez pueden
y la baja ingest a de ca lcio y vitamina D). ser no purgantes, como el ayuno o el ejercicio, o purgantes, como los
Aceptar por parte de la paciente un compromiso de peso (en esto se vómitos, el uso de laxantes o de diuréticos.
basa el éxito del tratamiento).
Mejorar las alteraciones psicopatológ icas (autoestima, percepción También existe preocupación por el peso y por la imagen corporal, con
corpora l). m iedo patológ ico a engordar (Figura 31 ).

En principio, el tratamiento se debe hacer ambulatoria mente, con un régi-


men normocalórico y disminución de la actividad. Las psicoterapias cogni- Anorexia y bulimia
tivo-conductuales (centradas en corregir tanto las conductas alimentarias Distors ión cognitiva
anormales como las distorsiones del pensamiento para mejorar la capacidad - - - - y perceptiva

de autocontrol) y las terapias familiares son las más eficaces. Los fármacos no
Miedo a engordar
parecen eficaces y ninguno está oficialmente aprobado para este diagnósti-
co; se usan fundamentalmente si hay depresión o bul imia asociadas.
Personalidad "obsesiva" Personalidad "impulsiva"
capacidad de control tendencia al descontrol
Se hospitaliza en los siguientes casos:
IMC < 13.
t
Dieta restrictiva Atracones bulímicos
Pérdida de peso superior a 1 kg por sema na. · Cantidad/ tiempo
Vómitos diarios.
Uso excesivo de laxantes.
j · Vivencia subjetiva

t
Temperatura corporal inferior a 34 oc. Pérdida de peso Compensación
Prolongación del intervalo QT co rregido u otra alteración sign ificati- t
Desnutrición
~
va del electrocard iograma. No purgantes Purgantes
(amenorrea)
Debilidad muscular que impide levantarse de la posición de cuclillas
sin emplear los brazos.
Frecuencia cardíaca inferior a 40. O presión sistólica menor de 80 mm/Hg.
·Ayuno
· Ejercicio
J L · Vómitos
· Laxa ntes
· Diuréticos
Alterac iones en el hemograma o en la bioquímica. Figura 31. Clínica de los trastorn os de la alimentación
Disminución de la capac idad cognitiva.
Ideación su icida. Hay mayor asociación con alterac iones psicopatológicas que en la ano-
rex ia como, por ejemplo, trastornos afectivos, intentos de su icidio, abuso
de sustancias, descontrol impulsivo (sexual, robos ... ). Un subgrupo de
6.2. Bulimia nerviosa bulimia presenta en rea lidad un trastorno límite de la persona lidad, lo
que ensombrece el pronóstico.

En este trastorno destaca la impu lsividad en relación con la com ida, con
atracones que se seguirán de estrategias diversas para evitar el aumento
de peso, dado que la paciente tamb ién se muestra excesivamente preo- Los vómitos se incluyen en el diagnóstico diferencial
cupada por su aspecto físico. Su desarrollo está influido por obesidad de de las alca los is hipoclorém icas.
los padres, obesidad en la infancia, comentarios críticos de la fam ilia en
relación con el peso, la figura o la alimentación, menarquia prematura,
trastornos psiqu iátri cos de los padres y problemas fami liares (baja comu- Las consecuenc ias físicas varían al perderse menos peso y no ser frecuen-
nicación, altas expectativas, abuso de alco hol). te la amenorrea . Las co nductas co m pensa do ras ti enen, en camb io, gra-
ves repercusio nes fís icas, destacando las hidroelectrolít icas (hi popotase-
Epidemiología mia, hiponatremia).

Las conductas bu lím icas aisladas son muy frecuentes (aparecen de forma
puntual hasta en un 40% de las estudiantes universitarias, que suponen La am il asemi a só lo aparece si existen vómitos. Tam-
el grupo de máximo riesgo por sexo y edad). El síndrome bulímico com- bién se observa amil asem ia elevada en la pancreatitis
pleto en camb io es menos habitual (1-1 ,5% de las jóvenes), pero es tres y en el derrame pleu ral de ca usa pancreática o por
ru ptura esofágica.
veces más frecuente que la anorexia.

La ocu ltación de las co nductas bu lím icas y purgativas, la menor pérd ida Curso y pronóstico
de peso y la ausencia de amenorrea dificu ltan el diagnóstico.
La bulimia es un trastorno crón ico con curso oscilante, por lo que en los
También es casi exclusivo de mujeres, pero de inicio más tardío (mayores periodos de mejoría los pacientes pueden seguir manifestando síntomas.
de 20 años). En principio tiene mejor pronóstico que la anorexia.

06 · Trastornos de la alimentación
Psiquiatría 1 06
La gravedad depende de las secuelas de las co nduct as purgativas (des- Rumiación (mericismo). Regurgita ción y remasticación de los
equ ili brio electrolítico, esofagitis, ami lasem ia, ca ri es, engrosam iento de alimentos que dura más de 1 mes, en ausencia de trastorno di-
las glándulas saliva res, entre otras) y de su asociación con otros trastornos gestivo que lo justifique. Produce mal nutrición y retraso del cre-
psiquiátricos. cim iento. También se asocia con el retraso mental. Se suele dar
entre los 3 y los 12 meses pero, en cua lquier caso, debe aparecer
Tratamiento antes de los 6 años.

De nuevo, la psicoterapia y el control nutriciona l son básicos. Los fárma - Trastornos cuantitativos:
cos pueden disminuir la frecuencia de atracones, sobre todo los ISRS en Trastorno por ingesta en atracones. Se producen atracones
dosis altas (por ejempl o, fluoxetina); últimamente se propone también de comida, con pérdida del control y malestar posterior, pero
el topiramato, por su capacidad para red ucir la im pu lsividad en torno a no hay cond uctas compe nsadoras. provoca obesidad y se ve en
la comida. el 30o/o de las personas en programas de adelgazamiento, sobre
todo mujeres.
Pronóstico Trastorno por evitación o restricción de la in gesta alimen-
taria en la niñez. So n niños que rechazan la comida sin causa
El pronóstico global parece ser mejor, sa lvo en las formas más impulsivas justificada; sue le relacionarse con la interacción padres-niño y
con conductas "purgantes" muy abigarradas. supone numerosos ing resos pediátricos por falta de ganancia
de peso. En adultos el mismo comportam ie nto se suele deber
a otros t rastornos psiqu iátricos (depresión, anorexia, esquizo-
6.3. Otros trastornos alimentarios frenia, trastorno obses ivo) .
Síndrome de ingesta nocturna de alimentos. Los pacientes
cuentan que tienen que volver a comer después de haber cena-
Es posible encontrar otros trastornos alimentarios que se pueden clasificar do con normalidad o que se levantan por la noche para comer;
de la siguiente forma : son plenamente conscientes de ello y lo recuerdan perfecta-
Trastornos cualitativos. Son típicos, aunq ue no exc lusivos, propios mente por la ma ñana (no es sonambuli smo).
de la infancia: Potomanía. lngesta excesiva de líqu idos que puede verse en
Pica (alotriofagia). lngesta persistente (a l menos de 1 mes de esquizofrénicos, trastornos de la personalidad, trastornos facti-
duración) de sustancias no nutri tivas (pelo, tierra, tiza); es fre- cios; presentan riesgo de intoxicación acuosa e hiponatremia
cuente en el retraso mental. Hay quien atribuye algunos casos a y plantea problemas de diagnóstico diferencial con la diabetes
un déficit de oligoelementos (hierro en embarazadas). insípida.

" El pronóstico a largo plazo no es bueno, manteniendo más de la


Ideas clave Ji!S mitad de los pacientes problemas con la alimentación de forma
crónica.
" En la anorexia nerviosa, se produce un comportamiento ali-
mentario anormal centrado en la restricción de la ingesta, como " El tratamiento médico se centra en controlar el estado nutricio-
consecuencia de una serie de ideas sobrevaloradas acerca de la na!, previniendo complicaciones como la osteopenia/osteopo-
importancia del peso y de la figura en la vida del paciente. Con rosis. La base es, por tanto, el tratamiento psicológico.
frecuencia hay, además, una clara distorsión de su imagen cor-
poral. " La bulimia nerviosa es mucho más frecuente y ocasiona menos
problemas médicos, al perder menos peso los pacientes. La im-
" La paciente pierde peso, considerándose como límite de desnu- pulsividad es la base psicopatológica del comportamiento bulí-
trición clínica un IMC < 17,5 (o un peso < 85% del peso esperado mico y puede reducirse con ISRS u otros fármacos (topiramato).
para su edad y talla).
" Una complicación grave de las conductas purgativas frecuentes
" Como consecuencia de la desnutrición, se produce un hi- en estos pacientes es la hipopotasemia por vómitos autoindu-
pogonadismo de origen terciario (hipotalámico) que se cidos, que puede obligar al ingreso de la paciente. Un marcador
manifiesta en las mujeres en forma de amenorrea prolon - indirecto de la presencia de vómitos es el aumento de los nive-
gada. les plasmáticos de ami lasa.

1) Nivel de hemoglobina.
Casos clínicos 2) Nivel plasmático de amilasa.
3) Nivel sérico de sodio.
Una paciente de 24 años acude a Urgencias llevada por un fami- 4) Nivel plasmático de calcio.
liar por vómitos recidivantes. Parece bulimia nerviosa. ¿Cuál de
las pruebas de laboratorio es más útil para evaluar la gravedad RC: 2
de los vómitos?
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

Which of the following would not be a typical complication of


Case Study .. her weight loss?

An 18-year-old white female presents to the clinic, brought by 1) Prolonged QT interval.


her parents who are extremely worried about her weight loss. 2) Constipation.
Physical examination reveals an emaciated girl with height 5 3) Leukocytosis.
feet 7 inches and BMI 16. She is dressed in second hand clothes. 4) Osteoporosis.
However, her personal hygiene is good. Blood pressure is 90/60
mmHg and her heart beat rate is 50 bpm. She also presents da- Correct answer: 3
maged dental enamel. The patient does not really think there is
anything wrong with her, but her parents know that her current Which of the following options is not associated with frequent
condition warrants immediate clinical attention, especially af- vomiting?
ter presenting amenorrhea for the last eight months, irregular
heartbeat and potassium deficiency. She denies the seriousness 1) Hyperamylasemia.
of her weight loss, although she admits that she binges on food 2) Hypochloremic alkalosis.
every once in a while. Which is the most likely diagnosis? 3) Myocardiopathy.
4) Hyponatremia.
1) Bulimia nervosa.
2) Pica eating disorder. Correct answer: 4
3) Obsessive-compulsive disorder.
4) Anorexia nervosa.

Correct answer: 4

06 · Trastornos de la alimentación
_E_si.q_uiattia_ _ •

Trastornos de la personalidad

una agresión; son rígidos, radica les, hipersensibles; con frecuen-


Hay que estudiar los trastornos
ORIENTACIÓN cia precede al desarrollo de un trastorno delirante (paranoia).
límite, para diferenciarlos
ENARM bien de los antisociales
e histriónicos.
Muchos dictadores desarrollan fuertes rasgos paranoides sin-
tiéndose amenazados por casi cualquier persona, lo que se tra-
duce por desgracia en persecuciones y"depuraciones".
Esquizoide. Socialmente aislados, introvertidos, con gran frial-
dad emociona l, tienen dificultad para establecer rela ciones ín-
Los t rastornos de persona lidad se caracterizan por patrones perma- timas y ma nifiestan desinterés por el entorno. Está rela cionado
nentes e inflexib les de comportam iento y de experienc ia interna que con la esqu izofrenia (bastante cercano a la esquizofrenia sim-
aparecen en la adolescencia, son estables a lo largo de l t iempo y con- ple). Pasan comp letamente inadvertidos para los demás.
llevan malestar o perjuicios para el sujeto. Es la inflexibilidad lo que con- Esquizotípico. Tienen alteraciones del pensamiento (pensamiento
vierte la manera personal de ver el mundo, de relacionarse y de sentir "mágico"), la percepción (ilusiones, despersonalización), el lenguaje
(rasgos de personalidad) en conductas desadaptativas y en trastornos. y la conducta no alcanza criterios de esquizofrenia (la CIE la conside-
El paciente, aunque reconoce sus peculiaridades, no le resultan desa- ra una forma de esquizofrenia latente); pueden presentar episodios
gradables (las vive como egosintónicas), perturbando más a su entorno psicóticos breves; tienden a la marginación (vagabundos) o a refu-
(aloplásticas); en la s "neurosis", por el contrario, los síntomas son ego- giarse en grupos sectarios. Con mayor o menor presencia, hoy en
distónicos y autoplásticos (el paciente sufre por ellos y los conside ra día se les ve en programas de televisión donde se muestran como
anormales). Típicamente, el paciente no rel aciona su fo rma de compor- personas extrañas, con comportamientos muy peculiares.
tarse con los problemas de relaci ón . Estos trastornos se dividen en tres
grupos (Tabla 46): Grupo B. Son sujetos inmaduros o emocionalmente inestables; pre-
Grupo A. Lo constituyen sujetos extraños o extravagantes, reacios a las sentan asociación con los trastornos afectivos, los somatomorfos y el
relaciones sociales. Existe asociación (genética o familiar) con los trastor- abuso de sustancias; hay alteración del control de los impulsos y de
nos psicóticos; son frecuentes las alteraciones cognitivo-perceptuales. la regulación del afecto.
Paranoide. Más frecuente en varones; son sujetos desconfia- Disocia! (antisocial, psicópata, sociópata). Generalmente en va-
dos, suspicaces, tendiendo a interpretar lo que les rodea como rones; el paciente inicia su conducta disocia! en la adolescencia

Grupo A B e
y nombre genérico Extraños o extravagantes Inmaduros Temerosos

Formas Paranoide Borderline/ límite Evitativo


Esquizotípico Antisocial Obsesivo
Esquizoide Narcisista Dependiente
Histriónico

Características Introvertidos Extrovertidos 1ntrovertidos


Mal socializados Mal socializados Mal socializados
Independientes (marg inalidad) Dependientes Dependientes
Desajustados emocionalmente: Desajustados emocionalmente: Desajustados emocionalmente:
fríos, inexpresivos inestables dominados por el miedo

Curso Vu lnerabi lidad para tratamientos Gran impulsividad Personalidades "neuróticas"


psiquiátricos Pueden estabilizarse (o mejorar) Suelen cronifica rse
No se modifican con el t iempo con el tiempo

Tabla 46. Subgrupos de trastornos de la personalidad


Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. a edición

(menores de 15 años), y es co ntinua y crónica; presentan gran Grupo C. Sujetos temerosos, ansiosos; asociados con los trastornos
riesgo de abuso y de dependencia de sustancias; ca recen de sen- de ansiedad:
timientos de culpa o de respeto por los derechos de los demás, Evitativa (fóbica). Muestran hipersensibilidad a la humillación y
con gran impulsividad y con violencia brutal en ocasiones. Desta- al rechazo, deseando el contacto social (diferencia con los esqui-
ca su frialdad, su falta de m iedo y la incapacidad de aprender con- zoides), lo evitan por vergüenza y por su baja autoestima; están
ductas socialmente aceptadas a pesa r del castigo. Un ejemplo muy cerca nos a la fobia social. Su entorn o los califica como "muy
sería el personaje de Hann ibal Lec ter, en El silencio de los corderos. tím idos':
Borderline (límite). Más frecuente en mujeres; com ienza al princi- Dependiente. Es muy frecuente, sobre todo en mujeres; son
pio de la edad adulta; presentan inestabilidad en todos los aspec- pasivos y no asumen responsab ilidades, ni toman decisiones;
tos de la personalidad (autoimagen, estado de ánimo, conducta, son sumisos, con escasa autoestima e incapaces de valerse por
relaciones interpersonales), aunque ésta tiende a mejorar con los sí m ismos. Suelen establecer relaciones patológicas (masoquis-
años; poseen sentimientos crónicos de vacío, impu lsividad (au- tas) con otros trastornos de la personalidad, sin posibilidad de
tolesiones, suicidio), existe posibilidad de episodios psicóticos romper las mismas por el m iedo a la soledad.
breves; hay intolerancia al abandono, pero con incapacidad para Obsesiva (anancástica). Más habituales en varones; son perfec-
establecer relaciones estables. En la pelícu la Inocencia interrumpi- cionistas, meticu losos, amantes del orden y de la puntua lidad,
da se muest ran varias ch icas ingresadas por este trastorno. ríg idos, con dificultad para expresar sus emociones (tienden a
Narcisista. Dicho término responde a personas que necesitan racionalizar) y pa ra decidirse; pueden esta r adaptados (muy tra-
la adm iración de los demás, para lo que no dudan en explo- bajadores y cumpl idores) hasta que algún acontecimiento vital
tarles, con marcado egoísmo; son hipersensibles a la crítica, les descompensa (hacia la depresión mayor, cercano al concep-
buscan su exhibicion ismo, por lo que tienden a las fantasías de to de "personalidad melancólica"). En la serie Big Bang Theory el
grandeza para no dejar de sentirse importantes. Tienen la au- personaje de Sheldon muestra fuertes rasgos obsesivos de per-
toestima baja y son proclives a la depresión. Es fáci l encontrar sona lidad.
fuertes rasgos narcisistas en algunos líderes políticos o persona-
jes de relevancia social (y en no pocos cirujanos como Benton, Otras formas. Personalidades masoqu istas, pasivo-agresivas, hiper-
de la serie Urgencias). tím icas, depresivas, entre otras.
Histriónica . Es más frec uente en mujeres; son personas depen-
d ientes, con necesidad constante de apoyo, pero sin establecer Aunque el abordaje terapéutico clásico es la psicoterapia, cada vez se da ma-
re laciones profundas; seductores (utilizan la sexua lidad como yor importancia a los tratamientos farmacológ icos, fundamentalmente en los
med io de captar la atención de los demás) y teatrales en sus trastornos lím ite, que son los que más recursos psiquiátricos consumen, en
relaciones, intentan manipu lar en su provecho, reaccionando donde se usan combinaciones de fármacos (antidepresivos, anticonvulsivos,
de forma infantil a la frustración (conductas regresivas o "pitiáti- antipsicóticos). Muchos trastornos de la personalidad desarrollarán enferme-
cas"). Tanto Escarlata O'Ha ra, en Lo que el viento se llevó, como el dades psiquiátricas, por lo que suponen estas últimas el motivo de búsqueda
personaj e de The Muppets, Miss Peggy, muestran una personali - de tratamiento en la mayoría de los casos más que el propio trastorno de
dad fuertemente histri ón ica. persona lidad en sí.

" En el caso del trastorno antisocial, lo que llama la atención es el


Ideas clave ~ inicio muy precoz (en la primera adolescencia) y la ausencia de
sentimientos de culpa o de respeto por los derechos de los demás,
" El trastorno límite de la personalidad (borderline) es el que m ás con impulsividad y violencia; destaca su frialdad, su falta de miedo
asistencia psiquiátrica genera, tanto en consultas como en ur- y la incapacidad de aprender conductas socialmente aceptadas a
gencias o ingresos. Son personas emociona lmente inestables con pesar del castigo.
problemas a múltiples niveles (autoimagen, estado de ánimo,
conducta, relaciones interpersonales, sentim ientos crónicos de " Las personas histriónicas son dependientes de los demás, con
vacío, impulsividad -autolesiones/suicidio- , posibilidad de episo- necesidad constante de apoyo, pero sin establecer relaciones
dios psicóticos breves, intolerancia al abandono, incapacidad para profundas; utilizan la seducción y el dramatismo para captar la
mantener relaciones estables). Pueden precisar de tratamiento atención de los demás, e intentan manipular el entorno en su pro-
farmacológico para frenar las diferentes líneas sintomáticas. vecho y reaccionan de forma infantil a la frustración.

Señale el diagnóstico más probable:


Casos clínicos
1) Fase maníaca de un trastorno afectivo bipolar.
Paciente de 27 años que acude por tercera vez en la semana a 2) Trastorno de personalidad límite.
la Urgencia por cortes superficiales, autointlingidos, en ambos 3) Trastorno de personalidad esquizotípico.
brazos. En la entrevista clínica destacan datos como importante 4) Trastorno de ansiedad generalizada.
impulsividad, consumo de diferentes tóxicos de manera abusiva,
inestabilidad en las relaciones y numerosos intentos autolíticos. RC: 2

07 · Trastornos de la personalidad
Psiquiatría 1 01
A 45-year-old male patient who has been taking antidepressant
Case Study drugs for a long time after a major depressive episode explains
to the doctor that ever since he was a child he has been a very
A 28-year-old woman who has been hospitalized in a psychiatric perfectionist and self-demanding person. lt has always been
ward several times (due to overdose of medications) comes to extremely hard for him to change his daily routine. He says that
the emergency department with various cuts in her forearms. Her these features have been rather helpful in his professional career
family explains that today, after a little argument she suddenly but that he feels very vulnerable and fragile if a stressful event
engaged in a quarrelsome and aggressive behavior, breaking occurs. Which of the following options are consistent with these
her computer and locking herself in the bathroom where she cut personal ity features?
herself with scissors. She has chronic feelings of emptiness and
marked uncertainty about her body image, relationships and se- 1) Histrion ic.
xual orientation. The most likely diagnosis is: 2) Obsessive.
3) Borderli ne.
1) Psychotic episode. 4) Schizotypa l.
2) Borderline perso nality disorder.
3) Manic episode. Correct answer: 2
4) Avoida nt persona lity disorder.

Correct answer: 2
• Psiquiatría

-
Trastornos del sueno

Ciclo "intrínseco" del sueño: 70-1 00 m in (4-5 ciclos/noche). Fases


Distinguir bien pesadillas, del ciclo intrínseco: no-REM (sueño superfi cial fases 1-2, sueño pro-
terrores nocturnos fundo fase 3) y REM. Las va ria ciones co n la edad son:
y sonambulismo; la apnea Recién nacido. Más de 20 h/día; duerme en pequeñas siestas;
del sueño se estudia
más del 50% en fase REM, q ue disminuye seg ún avanza el desa-
en la Sección de Neumología .
rrollo y se estabiliza en la infancia (también agrupa el sueño en dos
periodos, vespertino y nocturno).
Anciano. Desaparece el sueño profundo (en dism inución desde
los 30 años); disminuye el sueño nocturno y aumenta n las siestas
8.1. Fisiología diurnas (a unque el sueño total es muy parecido) (Tabla 47).

Algunos parámetros important es del sueño son los sigu ientes: 8.2. Insomnio
Tiempo de sueño: 7-8 h/noche (si son menos de 4 o más de 9, hay
mayor tasa de mortalidad).
Ciclo sueño/vigilia: 25 h (sin cron izado luego por el ritmo luz/os- El insomnio se presenta hasta en una tercera parte de la población, y es más
curidad). frecuente en los ancianos, en las m ujeres y en los pacientes psiquiátricos.

REM 25%
(sueño
desincronizado)

EEG ~ (12Hz) a (8-12 Hz) S (4-8Hz) Sueño 8 (<4Hz) ~ (> 12 Hz) ondas
frontal occipita l "en dientes de sierra"
Complejos K < 50% > 50%
husos
del sueño

EMG Activo Descenso Disminu ido Atonía

EOG Movimientos Movimientos lentos rotatorios Ausentes Rápidos,


rápidos "en balancín" conjugados

Profundidad Superficia l Media Sueño "profu ndo" Media

FC, TA, F. resp Descenso, estabi lidad Inestabilidad,


arritm ias, apneas

Regulación PRL (+)


hormonal
GH (+), TSH (-), ACTH (-)

Fenómenos "Sueños'; erecciones


fásicos peneanas

Temperatura Homeotermia Poiqu ilotermia

Parasomnias Bruxismo Sonambulismo, terror nocturno Pesadi lla

Tabla 47. Fi sio log ía del sueño


Psiquiatría 1 08
Según el momento en el que aparece, se d ivide en insomnio "de concilia- De acción GABAérgica
ción'; "de manten imiento" (fragmentado, con desperta res frecuentes) y "ter- Sobre el receptor benzodiacepínicio
minal" (por despertar precoz). Algunos pacientes no se despiertan, pero re- Benzodiacepinas
fieren un "sueño no reparador'~
De acción ultracorta (< 4 h) Midazolam, triazolam
· De acción corta (< 12 h) Alprazolam, loracepam, lormetacepam
Según la du ración, se divide en:
· De acción larga (> 24 h) Diazepam, cloracepato, flurazepam
Insomnio transitorio (días) y a corto plazo (semanas), donde se incluye:
No benzodiacepinas Zolpidem, zopiclona, zaleplon
Insomnio reactivo a una situación estresante (recuperación
de una intervención o de una enfermedad aguda, aconteci- Sobre otros lugares Clormetiazol
del receptor GABA-A
miento vital importante).
Insomnio extrínseco. Por cambio de amb iente, ruido, ca lor, al- De acción no GABAérgica
titud, entre otros. Antihistamínicos Hidroxicina, doxilam ina, difenhidramina
Insomnio secundario a cambios cronobiológicos. Cambios Antidepresivos Trazodona, doxepina, amitriptilina .. .
de huso hora ri o (jet lag) o cambios de tu rn o de t rabaj o.
Antipsicóticos Clotiapina, quetiapina, clorpromazina ..
Insomnio psicofisiológico. Suele desenca denarse tras un acon-
Otros psicofármacos Gabapentina, pregabalina ..
tec imiento adverso que altera los hábitos de sueño y cond iciona
un círculo vicioso en el que la preocupación por dormi r interfiere Tabla 48. Psicofármacos útiles como hipnóticos
co n la conc iliación del sueño; se recom ienda revisar la "higiene"
del sueño, el entrenam iento en relajación y los cic los cortos de
hipnóticos (benzod iacepinas de vida media corta). 8.3. Disomnias por movimientos
Insomnio prolongado o crónico (meses). Resu ltado de enfermeda-
durante el sueño
des médicas, psiquiátricas o de t rastornos primarios del sueño.
Insomnio secundario a tóxicos y a fármacos. Cafeína (la cau- Sín drome de piernas inquietas. Es una sensación molesta (males-
sa farmacológica más frecuente), alcohol, nicotina, estimulan- tar, hormigueo, inquietud) que aparece al acostarse y sólo se calma
tes, insomnio de rebote por suspensión de benzodiacepinas. con el movimiento (a diferencia de la neuropatía periférica, que no
Insomnio en las enfermedades psiquiátricas: mejora); se asocia con el embarazo, la anemia, el déficit de hierro, la
Esquizofrenia: disminuye la fase 3, con sueño más superficial. insuficiencia renal y el mioclono nocturno, pero muchos casos son
Depresión: puede verse cua lquier clase de insomnio, pero es primarios (incluso familiares); se trata con agonistas dopaminérgicos
típico el despertar precoz (en las depresiones "endógenas"). (ropirinol, pramipexol) o con benzod iacepinas.
Manía: disminución del tiempo de sueño sin cansancio Movimientos periódicos de las piernas durante el sueño. Contrac-
diurno ("reducción de las necesidades de sueño"). ciones breves y rítmicas de los pies propias de las fases 1-2 (no-REM)
Trastorno obsesivo: alteraciones simi lares a la depresión. del sueño; muy frecuentes (en mayores de 65 años), no está claro si
Alcoholismo: sueño fragmentado, disminución del REM y son causa o consecuencia de trastornos del sueño; se asocian con fre-
del sueño profundo. cuencia a las piernas inquietas; pueden responder ig ualmente al trata-
Ans iedad: si es generalizada, puede tener insomnio de con- miento con benzodiacepinas o con agonistas dopaminérgicos.
ci liación; los ataques de pán ico y las pesadi llas del trastorno
por estrés postra umático interrumpen el sueño.
8.4. Hipersomnias
Insomnio en las enfermedades médicas:
Demencias: pérdida del ritmo sueño/vig ilia (se lesiona el
marca pasos hipota lám ico) con insomn io nocturno y siestas De ciclo corto
diurnas; dism inución del REM y del sueño p rofundo.
Insomnio fata l fam iliar: degeneración espongiforme de nú- Son hipersomnias que duran m inutos u horas:
cleos talámicos que debuta con insomnio y progresa hasta Síndrome de apnea d el sueño (véase la Sección de Neumología).
el coma y la muerte. Es una enfermedad priónica heredita- Narcolepsia (síndrome de narcolepsia-cataplejía o de Gélineau). Se pro-
ria (autosóm ica dominante). duce sobre todo en jóvenes (menores de 30 años). No existen diferencias
Neurológicas (ataques nocturnos de la cefalea de Horton, epi- entre sexos. Hay factores genéticos implicados: asociación al HLA-DR1 S
lepsia nocturna), respiratorias (típicamente, el asma y la EPOC), (antes DRw2) casi 100% en la raza caucasiana; agrupación familiar (en
card iológicas (isquemia cardíaca, disnea paroxística nocturna) modelos animales con patrón autosómico recesivo). Al ser una altera-
y reumatológicas (dolor crónico, fibromia lgia reumática). ción de la neurobiología del sueño, puede debutar tras alguna situación
estresante que desestructure el sueño normal durante unas semanas.
Existe un déficit de hipocretina en el LCR en la mayoría de los casos.

Otras enfermedades por pri o nes son la enfe rm edad


de Creutzfeldt-j akob, la enfermedad de Gerskmann- Clínica
Straüss ler-Schei nker y el Kuru .
Tiene una tétrada sintomá t ica (sólo en el 14% de los casos):
Ataques de sueño incoercible de breve duración (minutos). Apa-
En la Tabla 48 se resumen los psicofá rmacos útiles como hipnóticos en rece en todos los pac ientes y puede dar lugar a accidentes; se asocia
este tipo de t rastornos. a mala calidad del sueño nocturno.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

Cataplejía. Pérdida de tono muscular con las emociones o co n los Sonambulismo. Del sueño profu ndo 3 (se asoc ia al te rror noctur-
movimientos bruscos (sin afectación del nive l de co nciencia) que varía no). Es más frec uente en los niños varones (15% al menos t iene
desde la ptosis mandibu lar hasta la parálisis y respeta la musculatu- un episod io) entre 4 y 8 años, desapareciendo habitualmente tras
ra extraocular y la respiratoria; supone la apa rición de un fenómeno la adolescencia; se cons idera una anoma lía en el desarrollo de los
REMen vigi lia (atonía); puede precipitarse por emociones intensas; es mecan ismos regu ladores del sueño, sin relación con enfermedad
patognomónica de la enfermedad (aunque un 20% de los casos no psiqu iátrica alguna (salvo si aparece en edad adulta, pues enton-
lo presenta). No hay que confu ndir catap lejía (que forma parte de la ces pueden existir alteraciones psicopatológicas o neurológicas).
narcolepsia) con cata lepsia (rigidez típi ca del síndrome catatón ico). El niño se inco rpora en la cama, camina o realiza una actividad sin
Parálisis del sueño. Es un fenóme no REM similar a la catap lej ía, pero establecer co ntacto con el ambiente (dormido); puede presentar
sólo sucede al dorm irse o al despertarse (el paciente no se puede somn iloquios; si está cansado o estresado, aumenta el número de
mover); pueden aparecer en personas sin na rco lepsia . ataques; no tiene t ratam iento específico (si es muy frecuente o hay
Alucinaciones (sobre todo visua les) al inicio del sueño (hipnagógi- accidentes, se pueden dar benzod iacepinas para reducir el sueño
cas) o al desperta rse (hi pnopómpicas). Es un fenómeno REM, pero profundo).
tamb ién aparece en personas sin narcolepsia. Terrores nocturnos. Aparecen en el sueño profundo 3, por lo
que so n típicos de las primeras horas de sueño; sigue un curso
Diagnóstico simil ar al sonambulismo (inicio en la infancia, desaparición tras
la adolescencia); el niño se muestra agitado, con una descarga
Es clínico y se real iza por estudios polisomnográficos, que presentan dis- vegetativa intensa (taquicardia, taquipnea, sudoración) y sen-
minución de la latencia REM, con posibilidad de inicio directo en REM sación de pánico, permanece estuporoso, y cuesta despertarle,
(fenómeno SOREM); somnolencia excesiva en el MSLT (test de latencia sin que por la maña na recuerde lo suced ido; no suele precisar
múltiple del sueño con latencia de sueño menor de S minutos); dism inu- tratamiento (benzod iacepinas si resu lta muy incómodo para el
ción de la fase 3 y aumento de las fases 1-2 (sueño más superficial); los entorno).
ataques de sueño suelen entrar directamente en REM. Pesadillas. Aparecen en el sueño REM y, por tanto, son más frecuen-
tes en las últimas horas del sueño, lo que ayuda a diferenciarlas de los
En la hipersomnia idiopática, no existe catap lejía ni las alteraciones poli- terrores nocturnos; además el niño recuerda un sueño desagradable
somnográficas de la narcolepsia (por lo que responde peor al tratam iento). y tiene m iedo de vo lver a dorm irse (no hay estupor, ni fenómenos
La determ inación de los niveles de hipocretina en LCR ayuda al diagnóstico, vegetativos); en el caso de adultos, no impl ica psicopatología grave
aunque en algunos casos puedan ser normales al inicio de la enfermedad. (aunque se asocia al trastorno por estrés postraumático); no precisa
tratam iento, pero si hace fa lta (por ser muy frecuentes), se usan los
Tratamiento antidepresivos (suprimen el REM) (Tabla 49).
Trastorno de la conducta en la fase REM. Por fallo de la inhibición
De la hipersomn ia: estimulantes anfetamínicos (metilfenidato, dex- motora de la fase REM; actividad motora desordenada (violenta con fre-
troanfetamina). cuencia), recordando al despertar el conten ido del sueño (a diferencia
De los fenómenos REM (sobre todo de la cataplejía): antidepresivos. del sonambulismo). Se ve, sobre todo, en ancianos, relacionándose con
Modafin il (agonista adrenérgico a-1) para los dos t ipos de síntomas. deterioro neurológico o con la toma de psicofármacos; puede mejorar
con clonazepam.
De ciclo largo Bruxismo. Aparece en la fase 2 (no-REM); se producen movi-
mientos masticatorios (rech inar de dientes) y trismo, con riesgo
Tienen una duración de días o de semanas: de daño de los dientes; se ponen férulas nocturnas de descarga
Síndrome de Kleine-Levin. Hipersomnia recurrente en varones que dental.
se asocia con hiperfagia y con alteraciones psicopatológicas (conducta
sexual anormal, alucinaciones, síntomas afectivos); se inicia en la adoles-
cencia y desaparece cerca de los 30 años; como t ratam iento, se usa litio 1
Terror nocturno Pesadillas
o carbamazepina. Fase del sueño Sueño profundo NO Sueño REM
Hipersomnia asociada a la menstruación. Forma similar al Kleine-Le- REM
vin, en mujeres y asociada a los ciclos menstruales; tiene igual t ratamien- Agitación Sí (gritos) No (no gritos)
to que la anterior (a veces mejora con anticonceptivos hormonales).
Cortejo vegetativo Sí (taquicardia, No, pero tiene miedo
sudoración) y/o ansiedad
Secundarias a otros trastornos
¿Es difícil Sí No
despertarle?
Psiquiátricos (como, por ejemplo, la dep resión "atípi ca", el trastorno afecti-
vo estacional, la depresión en adolescentes) y médicos (benzod iacepinas, ¿Recuerda No Sí
hipotiroidismo, hipog lucem ia, encefa lopatía hepática, ACVA). al despertarse?

¿Cuándo sucede? 1/3 inicial de la noche 1/3 fina l de la noche


Asociaciones Sonambulismo Trastorno por estrés
8.5. Parasomnias postraumático

Tratamiento No necesario (si acaso, No necesario


En las pa ra som nias el paciente no se queja de la ca ntidad o de la ca lidad
BZD) (si acaso, AD)
del sueño, su preocupación so n los fenómenos extraños que le suceden
cuando está do rmid o: Tabla 49. Diagnóstico diferencial entre terror nocturno y pesadilla

08 · Trastornos del sueño


Psiquiatría 1 08
en el desarroll o de los mecanismos regu ladores del sueño; en
Ideas clave ~ ambos casos, el niño permanece estuporoso durante el episo-
dio, y por la mañana no recuerda nada de lo sucedido
" La principal causa de hipersomnia es el síndrome de apnea del
sueño. " Las pesadillas son parasomnias del sueño REM en las que el pa-
ciente (no necesariamente un niño) tiene un sueño desagrada-
" El sonambulismo y el terror nocturno son parasomnias del sue- ble que le produce m iedo a volver a dorm irse y que recuerda
ño profundo 3, típicas de la infancia, que se deben a anomalías perfectamente por la mañana .

El diagnóstico sería:
Casos clínicos
1) Pesadillas.
Consultan unos padres porque su hijo, de 5 años, lleva varias no- 2) Terrores nocturnos.
ches despertándose agitado como si hubiera soñado algo que le 3) Foco epil éptico.
angustia. Cuando acuden a su lado por la noche, el niño les mira 4) Disomnia .
y dice palabras que no tienen ningún significado. Al cabo de un
rato vuelve a dormirse y por la mañana no recuerda nada de lo RC: 2
ocurrido.

3) Pavor nocturnus.
Case Study 4) Narcolepsy.

A 7-year-old boy is brought to his pediatrician by his mother. La- Correct answer: 1
tely, he has been experiencing trouble sleeping. At Jeast twice a
week, he wakes up in the middle of the night, very scared. Hispa- Which of the following da uses is true regarding the suspected
rents ask him what is going on and he answers that he is scared diagnosis?
because he had dreamt of monsters threatening him. After wa-
king up, he does not want to fall asleep again and he is only able 1) lt occurs during REM sleep.
to sleep again if he stays with his parents. Which of the following 2) Screami ng and agitation are common.
is the most likely diagnosis? 3) lt typical ly appears in t he first few hours of sleep.
4) lt is very diffi cult to wake the pat ient u p.
1) Nightmares.
2) Sleepwa lking. Correct answer: 1
• Psiquiatría_

Trastorn os de la infancia
y la adolescencia

De los trastornos infantiles,


Clínica
ORIENTACIÓN prestar especial dedicación
ENARM al trastorno por déficit
de atención.
Los déficits afectan a la capacidad de comunicación, al cuidado personal,
a las habilidades sociales, al rendimi ento académico y laboral o a la capa-
ci dad de autocontrol. Los trastornos de la conducta (impulsividad, agre-
sividad) son especia lmente llamativos en algunos casos, exacerbándose
con los tóxicos (alcohol, BZD).
9.1. Trastornos del neurodesarrollo
Presentan trastornos menta les con mayor frecuencia (tres o cuatro veces
más) que la población general, a veces como consecuencia de la misma
Retraso mental (Tabla 50l causa del retraso y otras de forma independiente; son habituales el tras-
torno por déficit de atención con hiperactividad, los trastornos del estado
Una persona con retraso menta l tiene una capacidad intelectua l signifi- de ánimo y las estereotipias motoras (por ejemplo, balanceo del cuerpo,
cativamente inferior al promedio (q ue se sitúa en un Cl menor de 70), que giros de la cabeza, palmadas); el retraso mental mod ifica la expresión de la
se inicia antes de los 18 años y que produce dificultad de adaptación a enfermedad mental, lo que hace difícil el diagnóstico ("psicosis injertadas").
las exigencias del medio. La prevalencia es del 1o/o, y es más frecuente en
varones (1 ,5:1 ). El sín drome de Down se asocia a demencia de Alzheimer de inicio precoz.

Diagnóstico
Retraso mental: causas

En un 30-40% no se conoce la causa Para su diagnóstico se usan esca las de inteligencia (Wesch ler [WAIS],
Sta nford-Binet) y esca las comporta mentales.
Alteraciones precoces del desarrollo embrionario (30%):
Aberraciones cromosómicas esporádicas (síndrome de Down por trisomía) Debe distingui rse de los trastornos específicos del aprendizaje y de la co-
· Afectación prenatal por tóxicos o infecciones municación, de los trastornos generalizados del desarrollo y de las demen-
cias de aparición en la infancia (el niño habría alcanzado un desarrollo ade-
cuado que luego perdería).
Influencias ambientales y trastornos mentales (15-20%):
Privación ambiental
· Autismo
Trastornos del espectro autístico

Problemas del embarazo y perinatales (1 0%): Bajo este epígrafe se incluyen el autismo infantil clásico (síndrome de
Kanner) y otros trastornos afines (Asperger, Heller, Rett):
Malnutrición fetal (CIR)
Síndrome de Asperger. Similar al autismo clásico, pero sin afecta-
· Prematuridad, hipoxia, lesiones del parto
ción del lenguaj e ni de las fun ciones intelectu ales o de la capacidad
de autocuidado ("autismo de buen pronóstico").
Enfermedades hereditarias (5%):
Trastorno desintegrativo infantil (síndrome de Heller). Se produce
Errores innatos del metabolismo
un desarrollo normal du rante los 2 primeros años, con pérdida pos-
· Aberraciones cromosómicas transmisibles (síndrome del Xfrágil)
terior de lo adq uirido (demencia infantil o autismo de inicio tardío).
Síndrome de Rett. Tiene lugar una detención del desarrol lo cognitivo
Enfermedades adquiridas durante la infancia (5%):
tras un periodo de normalidad de S meses; se asocia a disminución del
· Infecciones, traumatismos, epilepsia
perímetro craneal y retraso psicomotor grave; está descrito casi excl u-
Tabla 50. Causas de retraso mental sivamente en niñas.
Psiquiatría 1 09
Epidemiología y etiología Se aprecian en un 1So/o de los niños de ent re S y 8 años, sobre todo
varones. Suelen d urar unos m eses; si pasan del año, se centran en un
Muestra una prevalencia de entre 2 y S casos por 10.000 habitantes grupo muscular concreto y t ienden a cron ificarse.
(es S veces mayor en varones). Trastorno de la Tourette. Este t rastorno es más frecuente en varo-
nes (3/1), y se inicia antes de los 18 años.
Se desconocen las ca usas específicas de los trastornos autísticos. Es-
tos niños tienen problemas para procesar la información y numerosas Clínica
anomal ías en las pruebas psicofisio lógicas, pero los estudios conven-
cionales, tan to ana líticos co m o de neuroi magen, no detectan de forma Aparecen tics motores simples (g ui ños, movimie ntos del hombro) o
consistente alteración alg una. La actitu d de los pad res hac ia el niño no comp lejos (tocar las cosas, hacer cab rio las), junto co n tics voca les sim ples
influye d e fo rma alg una en su aparició n, aunq ue qu izá sí exista un com- (ca rraspeo, suspiros) y co m p lej os (pa labras o frases), a veces de ca rácter
ponente genético-heredita rio. soez (coprola lia), aparentando un ca rácter intenciona l.

Clínica El paciente es capaz de fre nar su apa rición, pero a costa de un aumento
de la ansiedad y de un efecto "rebote" (más ti cs, m ás intensos). En un
Por definición, debuta antes de los 3 años, aunque las prim eras man ifes- SOo/o de los casos está precedido por un trastorn o po r défi cit de atención
tac iones se pueden detecta r al poco del nacim iento. Lo fundamenta l es con hiperactividad que produce cierto retraso escolar; un 40o/o presenta n
el déficit de la interacción socia l (autismo), con ausencia de reciprocidad trasto rno obsesivo. No son raras las alteraciones conductuales, con agre-
socia l o emocional, escasez de contacto visua l, fa lta de sonrisa social y sividad o conducta impulsiva, ni las alterac iones emociona les.
te ndencia al aislamiento.
En la adolescencia se prod uce el momento álgido, al aparecer la coprolal ia,
En estos pacientes destaca la alteración de la comun icac ión, con retra- siendo los 1O primeros años desde el inicio los peores. Después t iende a
so del desarrollo del lenguaje, las dificultades pa ra iniciar o sostener una atenuarse, pero en el SOo/o de los casos hay secuelas sociofamil iares impor-
co nversación, así como el uso est ereot ipado del lenguaje o un lenguaje ta ntes.
peculia r, donde se afect a más la co m prensión q ue la expresión; la com u-
nicación no verba l está tam bi én red ucida. Etiología

La conducta es repetit iva, sin fantasía ni juego creat ivo, man ipulan los Existe una import ante asociación genética (se hereda la vulnerabilidad
objetos de forma simple; son frec uentes las estereoti p ias y los man ieris- con ca rácter autosóm ico domi nante), por lo q ue es mayor la penetrancia
mos (movi m ientos co n fi nal idad expres iva, pero exagerados en su for- en varones. Parece existir una alteración dopami nérg ica.
ma, como aspavientos co n los brazos o gesti cul acio nes fac iales exces i-
vas); manifiestan resistencia a cua lqu ier camb io, presenta ndo episodios Tratamiento
de agitación. Su respuesta a los estím ulos es paradój ica, desatend iendo
unos y presentando respuestas exageradas fre nte a otros (trastorno de Los fármacos más util izados y út iles son los antipsicóticos (haloperidol,
la modu lació n se nsorial). pimocide) por su acción antidopamin érgica, pero los pacientes los suelen
dej ar a largo plazo por sus efectos secun dari os. Se usa ta m bién la clon i-
Se observa retraso menta l, de g rado moderado en el ?So/o de los casos di na (si hay trastorno por déficit de at ención) y los ant idepresivos (si hay
(sobre todo en las muj eres); algunos pueden presentar ciertas facultades trastorno obsesivo). La terapia co nductua l puede ayudar.
hipertrofiadas (lectu ra, memoria, m úsica), estan do las demás g ravemente
afectadas (idiots savants). Un 2So/o de los pacient es presenta co nvulsiones. Trastorno por déficit de atención
e hiperactividad
Curso y pronóstico

El curso es contin uo; sólo un te rcio alcanza cierta independencia (los de Este tipo de t rastorno se ve en el 3-So/o de los escolares, sobre todo varones
mayor intelige ncia y co n menores pro bl emas co n el leng uaje); se d iscute (10:1), y constituye el t rastorno psiqu iátrico más frecuente en la edad infan-
si existen norma lizacio nes co m p let as (1 -2o/o de los casos). t il. El inicio debe prod ucirse antes de los 7 años (12 años en la DSM-S).

Tratamiento Clínica

El tratam iento es sinto mát ico (a nt ipsicót icos para la agitación). Precisan Se diferencian tres grupos de sínto mas:
grandes recursos sociales. Se ha probado tod o t ipo de fárm acos (seroto- Inatención. No presta atención en cl ase, co mete erro res por descuido,
ninérgicos, nisperidona, anticonvulsivos .. ) con escasos resultados en ge- no se centra ni termina sus tareas, pa rece no escucha r, pierde cosas.
neral. Hiperactividad. No se queda q uieto en la si lla, corre y salta en si-
tuaciones inapropiadas, habla en exceso, no soporta actividades de
Trastornos por tics ocio tra nq uilas.
Impulsividad. Se precipit a en sus respuest as, no espera en las colas,
Tics transitorios. Los tics son movim ientos estereotipados rápidos, interrumpe la actividad de ot ros, no toma en cuenta los posibles ries-
no rítm icos, involunta rios y repetidos de determ inados g ru pos mus- gos de sus actos. Con frecuencia parecen irritados, agresivos y t ienen
culares, q ue se exacerban co n el cansa ncio y con la ansiedad, va rian- fama de "mal ed ucados"; alg unos desarrollan tra storno de conducta
do de un m úscu lo a otro. al llega r a la adolescencia.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. a edición

Etiología Diurna. Es menos habitua l y tiene el aspecto de"urgencia m iccional",


con polaquiuria; es más frec uente en ni ñas y se asocia a problemas
Se asocia con d isfuncio nes ce rebra les mín imas, asociándose a retraso emociona les.
mental, trastorno por t ics y otros t rastornos m enta les infanti les.
Etiología
En sus fam ilias hay anteceden tes de trasto rn o ant isocial y alcoho li smo en
los pad res, y de trastornos histéricos en las mad res (se d iscute si se trata Hay agrupación familia r (antecedentes fam iliares en la mayoría de los ca-
de un factor genético o del efecto del aprend izaje en el seno de la fa mi- sos). En ocasiones, se encuentran alteraciones o infecciones del tracto
lia). Hay mayor concorda ncia en monocigóticos. urinari o (en las fo rmas d iurnas); casi la mitad de estos pacientes tiene un
volumen funcional vesical reducido.
Parece existir un defecto en la capacidad de regu lar la respuesta ante los
estímu los ambienta les; se involucra una hi pofunció n dopam inérgica y un Se ha relacionado la enuresis nocturna con las parasomnias (sonambulis-
defecto del lóbu lo fronta l. Los factores psicosocia les son crucia les para mo); sin embargo, no se asocia con una fase específica, aunque se suele
su cronificación (reacción de la familia y de la escuela ante el trastorno, dar más en la primera mitad de la noche.
implicación en el t ratam iento).
Los factores educativos no parecen desencadenarla, pero sí que hay rela-
Curso y pronóstico ción entre la forma secundaria y los factores estresantes.

Un porce ntaj e im portante sig ue p rese nta ndo p rob lemas de falta de Curso y pronóstico
atención e hiperactividad en la edad adu lta. Con frecuencia, se ob-
serva trastorno antisocia l de la persona li dad y trastornos por sustan- Las remisiones espontáneas son frecuentes. La mayor edad condiciona
cias. un peor pronóstico, y son habitua les las recaídas esporádicas.

Cuanto más precoz sea el diagnóstico y el tratam iento, mayor probabili- Tratamiento
dad hay de lograr la rem isión.
Está basado en técn icas motivaciona les (psicoeducación, medidas gene-
Tratamiento rales, uso de d iarios micciona les) y en técnicas conductuales (sistemas de
alarma que se activan con la humedad). Pa ra los casos resistentes, se em-
El de primera línea es intervención no farmacológ ica sobre la fami lia, el plean fármacos como la desmopresina (derivado sintético de la hormona
niño y la escuela. Si no se produce una mejoría de los síntomas con estas antidiurética) ora l o intranasal, o fármacos con actividad anticolinérgica
intervenciones, estaría indicado el tratamiento farmaco lógico con me- como la oxibutina o imipramina.
tilfen idato (psicoestimu lante de perfi l sim ilar a la anfetam ina), atomoxe-
tina (inh ibidor de la recaptac ión de noradrena li na) o dexanfet amina. El Encopresis
empleo de estos fármacos requ iere monitorización de crecimiento, fre-
cuencia cardíaca y presión arteria l. Otros fá rmacos de segunda línea son Posee un concepto similar a la enuresis (en este caso, se refiere al control
modafin ilo y clonidi na (agonista a.-2). del esfínter anal). Sólo se d iagnostica a partir de los 4 años.

Clínica
9.2. Trastornos de la eliminación
Se d iferencian dos formas:
Retentiva. Asoc iada a estreñimiento crónico; se produce deposi-
Enuresis ción por rebosamiento de heces blandas y con moco; suele deberse
a alteraciones func ionales o anatómicas.
La enuresis es la alteración del aprendizaje del control del esfínter ve- No retent iva. Es la encopresis propiamente dicha; se producen he-
sical, que se man ifiesta como la em isión de orina durante el día o la ces normales, sin historia de estreñim iento; un 2So/o de los casos ade-
noche de fo rma repetida e invo luntaria. Sólo se d iagnostica a partir de más presentan enuresis. Existen los sigu ientes subtipos:
los S años de edad cronológica. Control adecuado, pero la evacuación es en sitios inconvenien-
tes: se asocia a situaciones estresantes agudas.
Clínica Control inadecuado, al no percibir la defecación o no poder con-
trolarla: se ve en el retraso mental y en las clases menos favorecidas.
Se diferencia entre los sigu ientes t ipos:
Enuresis primaria. Nunca se ha conseguido un control du radero de Pronóstico
la micción.
Enuresis secundaria. Se consigu ió al menos 1 año de control. A los 16 años se han resuelto casi todos los casos.

Ambas pueden ser diurnas, noct urnas o mixtas: Tratamiento


Nocturna. Es la más frecuente y se produce con mayor incidencia
en varones; no suele despertar al niño, que vacía por completo su Consiste en regular los hábitos intestinales y disminuir los factores estre-
vej iga casi siempre. santes. No hay fá rmacos eficaces.

09 · Trastornos de la infancia
y la adolescencia
Psiquiatría 1 09
En general, son retrasos madurativos que se resuelven espontá-
Ideas clave RS neamente con el tiempo.

" En el autismo infantil, coexisten: (1) alteraciones graves del len- " En el trastorno de La Tourette, se presentan tics motores y vo-
guaje, (2) alteraciones del comportamiento motor y (3) altera- cales de gran complejidad; suele ir acompañado de otros tras-
cion es de la conducta social. tornos mentales, sobre todo trastorno por déficit de atención
y trastorno obsesivo-compulsivo. Su tratamiento se realiza con
" Es muy frecuente que haya retraso mental asociado y convulsio- antipsicóticos incisivos (antidopaminérgicos) como el haloperi-
nes. Se desconoce su causa y no existen tratamientos específi- dol.
cos. Su debut es claramente precoz, manifestándose los prime-
ros síntomas en la lactancia. " El trastorno por déficit de atención e hiperactividad es el tras-
torno mental más frecuente en la edad infantil. Su tratamiento
se realiza con estimulantes anfetamín icos (metilfen idato) que
" No hay que olvidar que, para el diagnóstico de enuresis/ enco-
mejoran el rendimiento académ ico y reducen los problemas de
presis el niño tiene que haber llegado a la edad en la cual habi-
comportamiento.
tualmente se adquiere el control de los esfínteres (cuatro años).

eaS OS C 1 Í ni C O S _:_·--
En lo referente a los psicofármacos, ¿cuál sería su elección?

1) Ansiolítico de vida media corta .


Acuden a la consulta unos padres con su hijo de 8 años. Tanto 2) Derivado anfetamínico.
ellos como los profesores están preocupados porque el niño es 3) Neuroléptico incisivo.
muy inquieto, no para en clase, siempre está molestando y no 4) Antidepresivo.
se centra ni un momento en sus tareas. Se diagnostica trastorno
por déficit de atención con hiperreactividad. RC: 2

eaS e St udy :~ ' .' Which ofthe following is the indicated initial treatment?

1) Escitalopram.
An 8-year-old boy is brought to his pediatrician by his parents be- 2) Haloperido l.
cause he has been presenting behavioral problems for the last two 3) Reboxetine.
years. The teacher informed the parents that the patient misbeha- 4) Methylphenidate.
ves in class, constantly interrupting the teachers and his classma-
tes. The parents say that he generally does not finish his homework Correct answer: 4
or any other task. The child is restless all the time during the inter-
view and interrupts his parents often. He cannot pay attention and Which of the following options does not correspond toa typical
keeps moving around. The most likely diagnosis is: side effect of methylphenidate?

1) Manic episode. 1) Hyperprolactinemia.


2) Separation anxiety d isorder. 2) Loss of appetite.
3) Autism. 3) Palpitations.
4) Attention deficit/hyperactivity d isorder. 4) Hypertension.

Correct answer: 4 Correct answer: 1


uiatría

Trastorn os sexuales

Trastornos de la excitación sexual:


o r:: 1 1 iiJ r J\ e 1 o N Es importante descartar causas En la mujer. Dificultad para obtener una lu bricación adecuada

1
ENARM orgánicas. hasta la terminación de la actividad sexual.
En el varón. Dificultad para obtener una erección apropia-
da hasta el final de la actividad sexual (disfunción eréctil);
"impotencia" es un término genérico que eng loba diferentes
10.1. Fisiología disfunciones sexua les. Los inhibidores de la fosfodiesterasa
(sil denafi lo y simi lares) se proponen como tratamiento para
este trastorno, si bien no están exentos de riesgos cardíacos,
La conducta sexual parece regulada por la región preóptica del hipotálamo, por lo que se recomienda la evaluación médica de todos los
que recibe aferencias corticales y de otras estructuras. El plexo sacro es el pacientes cand idatos a utilizarlos, as í como extremar la pre-
efector a nivel genital, precisándose además una adecuada función vascu lar. vención de interacciones pel igrosas (nitratos, inhibidores de
Hormonalmente, la testosterona es la responsable de la activación sexual, la p roteasa). En los casos refractarios, se puede usar una in-
au nque se encuentra muy mediada por influencias cerebrales (Tabla 51). yección intracavern osa de sustancia s vasoactivas (prostag lan-
dinas), que a veces tiene efectos secundarios desagradables,
como erecciones prolongadas o fibrosi s del pene, por lo que
10.2. Disfunciones sexuales se suele dejar; también se usan d isposit ivos mecánicos o pró-
tesis (los pacientes se sienten bastante satisfechos con este
tratamiento).
Se deben a un problema en una de las fases sexua les (Tabla 52) o al
dolor en el coito. Los tipos de d isfunciones sexuales son: Trastornos orgásmicos:
Trastornos del deseo sexual: Disfunción orgásmica (en la mujer, frig idez y, en el varón, eya-
Deseo sexual hipoactivo. Disminución o ausencia de fantasías o culació n reta rdada). Constituye la ausencia o el retraso del or-
de deseos de actividad sexua l, al tener en cuenta la edad, el sexo y gasmo en el transcurso de una relación sexua l adecuada.
las circunstancias de la vida del paciente. Se propone el uso de tes- Eyaculación precoz. Eyaculación en respuesta a una estimula-
tosterona transdérmica para mujeres posmenopáusicas con este ción sexual mínima, antes de lo que la persona desea (a veces
problema, siempre y cuando se compruebe el déficit hormonal. antes de la penetración). Se propone el uso de dapoxetina para
Trastorno por aversión al sexo. Rechazo extremo y persisten- este trastorno (un ISRS de acción corta), aunque su tratamiento
te hacia el contacto sexua l, con evitación del m ismo. suele ser fundamentalmente psicológico.

Trastornos sexuales: causas


Psicológicas Médicas Farmacológicas
Temor al fracaso Endocrinos: Antihipertensivos (j3-bloqueantes, reserpina,
Ansiedad asociada a la re lación - DM a.-metildopa)
sexual Hiperprolactinemia Psicofármacos (antidepresivos,neurolépticos)
Problemas de pareja Déficit de andrógenos y estrógenos (menopausia) Drogas de abuso (cannabis, heroína)
Fatiga
Depresión y ansiedad Problemas loca les: infecciones,vasculares .. .
Alcoholismo
Tabla 51. Etiología de los tra stornos sexuales
Psiquiatría 1 10
Trastornos por dolor genitopélvico o en la penetración:
La causa orgánica más frecue nte de disfunción eréc-
ti l es la vascular, espec ialmente asociada a diabetes _.....,;:::,..;.,. Dispareunia (en mujeres o varones). Dolor genital asociado a
mellitus. la relación sexua l.
Vaginismo. Contractura del tercio ext erno de la vagina que in-
terfiere con el coito.

Disfunción Los hombres consultan preferentemente por eyaculación precoz y por


(todas podrían deberse disfunción eréctil, y las mujeres por disminución del deseo y disfunción
Características
a enfermedades médicas
orgásmica (en el 30% de la población genera l en cada sexo). En todos
o a sustancias)
ellos hay que diferenciar los sig uientes aspectos:
1.• Influenciada Deseo sexual hi poactivo
Según el inicio. Son primarios (se da durante toda la vida) o secun-
Deseo por la personal idad, Aversión al sexo darios (adqu iridos).
motivación e impulsos
de la persona Según el contexto. Se clasifican como genera l o situaciona l (sugie-
Se dan las fantasías ren psicogen icidad).
y los deseos de tener Según los factores etiológicos.
relaciones sexuales Tratamiento. Para los trast orn os psicosexuales sin enfermedad
2.• Sensación subjetiva Mujer: dificultad médica o ps iquiátrica que los justifique se requiere la "terapia se-
Excitación de placer junto a cambios de lubricación xual ", que utiliza técnicas cognitivo-conductuales (por ejemplo,
fisiológicos: taquicardia, Hombre: disfunción focalización sensorial).
taquipnea, aumento eréctil (también en la 3.•
de presión sanguínea, y4• fase)
erección ..
En ambos, dispareunia
por enfermedad médica
1 0.3. Otros trastornos sexuales
3.• Máximo placer Hombre: eyaculación
Orgasmo Liberación de la tensión precoz
Trastornos por la elección del objeto (parafilias). Exhibicionis-
sexual Mujer/hombre:
mo, fetichismo (objetos), frotteu ri smo (roce casua l), pedofi lia (n iños),
Contracciones rítmicas disfunciones orgásmicas
(frigidez eyaculación masoquismo sexual (sufrir dolor o humi llación), sad ismo sexua l (pro-
de los músculos
retardada) vocar dolor o humillación), hipoxifilia (asfixia autoerótica), clismafilia
perinea les y órganos
reproductores pélvicos (enemas), entre otras.
En general, se asocia n con trastornos de la persona lidad o a niveles
4.• Relajación muscular Dolor de cabeza poscoital
Resolución y general; bienestar de inteligencia/educación bajos y suelen consultar cua ndo produ-
Disforia poscoital
El hombre es refractario cen problemas legales. Se ha propuesto el uso de antagonistas de la
a un nuevo orgasmo GnRH ("castración química") para los pedófilos reincidentes.
durante un tiempo, Trastornos de la identidad sexual (disforia de género). Incon-
que aumenta con la gruencia entre el género asignado y el experi mentado; requiere de
edad una evaluación en profundidad ante un posible trat amiento de rea-
Tabla 52. Fases de la conducta sexual y sus tra stornos signación de género (hormonal, quirúrgico).

cada sexo). El tratamiento es fundamenta lmente psicológico,


Ideas clave ft:?5 existiendo solamente fármacos (sildenafilo) para corregir la
disfunción eréctil. En todas las d isfunciones sexuales, hay que
" Los hombres consultan sobre todo por eyaculación precoz descartar la existencia de factores orgánicos (sobre todo enfer-
y disfunción eréctil; las mujeres por disminución del deseo y medades que afectan a las funciones vascular o neurológica,
disfunción orgásmica (en el 30% de la población general en como la diabetes mellitus).
Psicol ogía médic a,
• ;

epidem iología , neuroqu1m1ca

ORIENTACIÓ N Es conveniente repasar las diferencias entre los tres modelos principales de psicoterapia.
Hay que centrarse en el esquema epidemiológico de los niveles y filtros. De neuroquímica,
ENARM estudiar la localización cerebral de los principales neurotransmisores.

11.1. Psicología médica: psicoterapias Para esta teoría los sín tomas de las enfermedades su rgen de la transfor-
mación de la angustia generada por el conflicto inconsciente mediante
los "mecanismos de defensa", para liberarla al exterior en una forma más
Por psicoterapia se entiende toda aquella técn ica que trata de mod i- tolerable que la original.
ficar el curso de una enfermedad menta l mediante el diálogo con el
paciente, ya sea de forma individual o en grupo, en pareja o con toda Desde el punto de vista terapéutico, dio lugar al psicoanálisis y a las te-
la fam ilia. Existen más de 200 técnicas, la mayoría carentes de estudios rapias dinámicas, más breves y focalizadas, derivadas de él. Se basan en
sobre su va lidez y con escasa base teórica. la interpretación de cua lqu ier materia l que el paciente aporte a través
de la libre asociación de ideas (con especial importancia de los sueños y
Las tres técnicas principales son las derivadas de las teorías psicoanalí- su función simbólica) y en el estudio de los fenómenos de transferencia
ticas, del aprend izaj e y sistémica, aunq ue cada vez más se t iende a una (sentimientos que provoca el terapeuta en el paciente) y de contratrans-
psicote rapia integradora, en la que se combinen elementos de las tres ferencia (sentim ientos que provoca el paciente en el terapeuta).
anteriores (como la terapia interpersonal diseñada para el tratam iento
de la depresió n). Actua lmente, tanto la t eoría como el propio psicoa nálisis son muy cues-
tionados; su principa l indicación serían los trastornos de la persona lidad
Teoría psicoanalítica (psicodinámica) y los trastornos neuróticos.

Desarrollada por Freud, sus principios básicos son: Teoría del aprendizaje
Estructuración de la mente en tres estratos o niveles (conscien-
te, preconsciente e inconsciente); del inconsciente, se tiene noti- Se ha desarrollado en tres etapas, pero todas ellas comparten la idea de que
cia a través de vías indirectas (sueños, actos fa llidos, síntomas de las los síntomas de las enfermedades mentales son comportamientos apren-
enfermedades mentales). didos, y se considera imposible acceder a los fenómenos inconscientes:
Diferenciación de tres funciones del psiqu ismo: Condicionamient o clásico. Su autor fundamental es Pavlov. Es-
El ello: reúne lo instintivo (la "libido"); en un principio, se dio mu- tablece que la asociación repetida entre un estímulo que provoca
cha importancia a la sexual idad y a la agresividad. siempre una misma respuesta (incondicionado) y otro inicialmente
El superyó: lo social, lo aprend ido (normas, leyes, prohibiciones). neutro acaba por producir que éste ocasione una respuesta similar a
El yo: con la misión de conecta r con la realidad (función prima- la origina l (respuesta cond icionada). El sujeto mantiene una actitud
ria) y de armon iza r la re lación entre el mundo instintivo (el ello) pasiva ante este aprend izaj e, sin poder intervenir voluntariamente
y el mundo normativo (el superyó). en su respuesta.
Condicionamiento inst rumental u operante. Su autor principal es
Importancia del desarrollo sexual inf ant il (fases ora l, ana l y fá- Skin ner. El estímu lo inicial debe segu irse de una respuesta (opera-
lica), que condiciona la apa rición de un trauma fruto del enfrenta- ción) que dará lugar a una consecuencia (refuerzo o castigo), cuyas
miento entre lo instintivo y lo normativo, trauma que es reprimido características determ inarán la probabilidad de que esa respuesta se
y supone la creación de un complejo latente (confl icto incons- mantenga; será el "instrumento" del cond icionamiento. Aquí, el suje-
ciente). to sí t iene la capacidad de discriminar entre estímulos y respuestas.
Psiquiatría 1 11
Condicionamiento social. Desarrollado por Bandura. Establece Epidemiología de los trastornos mentales
que muchas de las conductas se aprenden observando "modelos"
(aprendizaje vicariante), por lo que son ca paces de ejercer un buen Resultados de los grandes estudios
autocontrol sobre nuestra p ropia cond ucta después de analizar las epidemiológicos
consecuencias que tuvo en otros que la lleva ron a cabo.

Desde el punto de vista terapéutico, estos tres modelos de condicionamien- El resultado de los grandes estudios epidemiológicos de las enfermeda-
to han dado lugar a las terapias cognit ivo-conductuales, con gran aplicación des menta les se enc uentra resumido en la Tabla 53.
en trastornos de ansiedad (fobias, obsesiones), trastorno de la al imentación,
trastornos de cond ucta, de las psicosis o del retra so mental, entre otros
Predominio Sin Predominio
Teoría sistémica en varones diferencias en mujeres
Fobia social TAG
Esta teoría se basa en la im portancia de la comun icac ión interperso- TOC ANSIEDAD (grupo)
nal, sobre todo dentro del núcleo fami liar, como elemento crucial en el Hipocondría Pánico con o sin
mantenimie nto de conductas anorm ales. Trabaja en sesiones de grupo agorafobia
familiar, utilizando interve nciones de las demás teorías (psicod inámicas, Fobias simples
conductuales, cognitivas) con el obj etivo de provocar cambios en los Histeria
patrones de relación.
Su icidio Tra storno AFECTIVOS (grupo)
consumado bipolar Episodio
Desde el punto de vist a terapéutico, t iene su aplicación fun damental en depresivo/distimia
el tratamien to a largo plazo de las enferm edades menta les, destacando Sín tomas atípicos
su apl icación sobre determinantes de reca ídas (esqu izofrenia) o cronifica- Ciclos estacionales
ciones (depresión, anorexia). Ciclos rápidos
(bipolar 11)
Autolesiones no
11.2. Epidemiología y salud suicidas

pública en psiquiatría Esquizofrenia Paranoia

Alcoholismo
toxicomanías

Clasificación de los trastornos mentales Trastornos Narcolepsia Insomnio


infantiles Anorex ia/bu limia
Retraso mental Personal idades
Clasificación DSM
Apnea del sueño histrión ica, lím ite
Personalidad y dependiente
El DSM es un ma nua l diagnóstico y est adíst ico creado en Estados Unidos,
antisocial
cuya versión actua l es la DSM-5 (2013). Sólo cod ifica trastornos mentales.
Clasifica los trastornos seg ún sus sín tomas más frecuentes, sin entrar en Tabla 53. Diferencias genéricas en los trastornos mentales
consideraciones etiológicas; es una clasificación "sindrómica ", que agrupa
las enfermedades en torno a un síntoma comú n. Trastornos mentales en Atención Primaria

En la actual idad se rea liza una eva luación en tres niveles: Dado que la Atenc ió n Primaria es la puerta de entrada al Sistema Na-
Nivell: diagnósticos psiquiátricos y m édicos. cional de Salud, la mayoría de los pacientes con trastornos mentales
Nivelll: problemas psicosocia les y ambienta les. visitan a sus médicos de cabecera antes de ser remitidos a los servicios
Nivellll: discapacidad derivada de lo anterior. de salud menta l. Goldberg y Huxley han descrito los cam inos que re-
corren las personas con t rastornos psiqui átri cos hasta llega r a ver a un
Clasificación Cl E psiqu iatra, d ividi éndolos en cinco niveles, sepa rad os por cuatro fi lt ros
(Figura 32). Las característi cas de cada filtro determinan qué pacientes
Es una clasificación internacional de enfermedades creada por la OMS, acceden al nivel superi or. Así en los servicios d e Sa lud Mental apenas se
cuya versión actua l es la 1 o• ed ición (1992). Incluye todas las enfermeda- atiende al 10% de los pacientes con trastornos mentales que consultan
des y problemas médicos (no só lo los psiq uiátricos). Los t rastornos men- en Atenció n Primaria .
tales se agrupan en la sección s• (F).
El primer nivel lo forman todas las personas con trastornos menta les
Se parece mucho a la DSM en la clasificación y sug iere también unos de una com unidad. En la pob lación general, la tasa de sín tomas psiquiá-
criterios diag nósticos. Perm ite un d iag nóstico mu lt iaxial en tres ejes, simi- t ri cos es muy elevad a (60-70%), correspondiendo quizá a un 20-30% de
lares a los de la DSM-5 : verdaderos trastornos (cifra q ue alcanza el 50% cuando se considera la
Eje 1: diagnósti cos clín icos (trastornos ment ales y méd icos) . preva lencia a lo largo de toda la vi da). En los estud ios epidem iológicos
Eje 11: d iscapacidades prod ucid as por los t rastornos (en el plano per- más recientes reali za dos en este nivel, el trastorn o más frecue nte a lo lar-
sonal, fa miliar, social, labora l. . go de la vida parece ser la depresión (17%). La mitad de los pacientes de
Eje 111: factores ambienta les y circunstanciales. este nivel nunca reciben t ratam iento por su problema psiqu iátri co.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

de Atención Primaria, el diagnóstico más frecuentemente realizado en


Ingresados: 0,5%
este nivel es la depresión.

4.0 filtro: hospitalización


El tercer fi ltro es la derivación a servicios especial izados de salud mental (cri-
terios de derivación a psiquiatría). Se ha detectado que se deriva con mayor
Salud mental: 4%
frecuencia a los pacientes varones, jóvenes, que reúnen problemas sociales y
trastornos mentales graves, sobre todo si hay abuso de tóxicos o ideas suici-
3.•• filtro: sa lud mental
das asociadas, y que han respondido mal a los intentos de tratamiento.

El cuarto nivel lo constituyen los pacientes que acceden a servicios es-


pecializados y que posteriormen te pueden ser va lorados para su ingreso
2. 0 fi ltro: detección por el médico (crite ri os de ing reso en psiquiatría o cuarto fi ltro y q uedar fina lmente in-
ternados (q uinto nivel). No hay que o lvi dar que, actua lmente, se reco-
Pacientes en Atención Primaria: 22% mienda q ue el ingreso de los pacientes psiq uiátri cos se rea lice en unida-
des de psiquiatría integradas en los hospitales genera les de área .
1.•• fi ltro: consu lta al méd ico

Comunidad: 25-35% 11.3. Bases neuroquímicas


Figura 32. Esquema de Goldberg y Huxley
de la psiquiatría
El primer fi ltro es la decisión de consu ltar a un médico por esos sínto-
mas. Cerca del 25% de las consultas rea lizadas en Atención Primaria pue- Neurotransmisores monoaminérgicos
den atribu irse a algún trastorno menta l, pero un porcentaje importante
de los afectados no va a considerar necesario acudir a consu lta, influidos Catecolaminas
por factores cultura les o personales.
Dopa m ina (DA):
El segundo nivel está constitu ido por los pacientes que consulta n en Met abolism o. Deriva del am inoácido t iros ina, y constituye el
Atención Primaria y t ienen un trastorn o mental. Pueden suponer un paso li mita nte en su síntesis la hidroxilación in icia l (tirosina hi-
15-35% del total de las personas que consultan, alca nza ndo quizá el se- d roxilasa); es degradada a ácido homova nílico (HVA) por la MAO
gundo o tercer luga r en los motivos de consu lta (tras los problemas rela- (mono-a mino-oxidasa) int racelular (tras haber sido recaptada) y
cionados con el apa rato respirato rio). la COMT (catecolami na-oxi-metiltra nsferasa) extracelular.
Loca lización anatómica. Se d ifere ncian cuatro circuitos:
La mayoría de estas personas va a present arse con sínt omas somáticos y Tuberoinfundibular. Que reg ula la li beración de prolact ina
va a recibir fundamenta lmente el diag nóst ico de "a nsiedad" o "depresió n", por la hipófisis, inh ibida por la dopam ina.
con un ampl io solapamiento entre ambos d iagnósticos (40% t rastorno Nigroestriado. Im plicado en los trastornos extrapi ramidales
mixto ansioso/depresivo). En Atenció n Primaria, tanto la DSM como la como la enfermedad de Parki nson.
CIE-1 O proponen una serie de motivos de consu lta que deben ser priori- Mesolímbico. Relacionado con los síntomas psicóticos.
tarios y una clasificación de los trastornos menta les adaptada. Mesocortical. Im portante en la producción de síntomas de-
fic ita rios en la esqu izofrenia.
El segundo filtro se debe a la capacidad de detección de trastornos
menta les por el méd ico de Atención Prima ria, que va a verse influida por Receptores. Se adm ite la existencia de cinco diferentes, siendo
facto res del paciente y por factores del méd ico. el más importa nte el D2, relac ionado con la potencia antipsicó-
tica de los antipsicóticos clásicos.
Entre los fa ctores del paciente destaca el t ipo de qu ej a presentada (las Relación co n trastornos mentales. Esquizofrenia, síntomas
quejas psicológ icas se detect an mejor), la capacidad de expresión emo- psicóticos de los t rastorn os afectivos y las demencias, toxico-
cional (si es baj a, pasará n inadvertidos con frecuencia), los anteceden- m an ías (circu ito de recompensa cerebra l), síndrome de Gi ll es
tes de problem as psiq uiát ricos, la frecuencia de consulta (si es alta, se de la To u rette.
detecta n mej o r) y la gravedad del t rasto rn o (si p rod uce inca pacidad
laboral o prob lemas de relació n). Los m éd icos q ue detectan mal los Noradrenalina/norepinefrina (NA/NE):
tra stornos menta les suelen pa recer m enos em páticos y más técn icos, Metabolismo. Deri va de la dopa mi na; la noradrena li na cerebral
rea liza ndo una intervención muy d irecti va en la q ue impiden la expre- se cataboliza a M HPG (metoxihidroxife nilg licol) a través de las
sión libre del paciente. mismas enzimas.
Localización anatómica. Los cuerpos neuronales se agrupan
El tercer nivel lo forman los pacientes ya det ectados por el méd ico de sobre todo en el tronco cerebral (locus coeruleus).
cabecera. Dentro de los d iferentes programas de Atención Prima ria se in- Receptores. Se d iferencia n dos fam ilias de receptores adrenér-
cluyen objetivos para los pacientes con trastornos menta les, ta les como g icos (a y ¡3) con va ri os subtipos cada uno; algunos son inhibi-
la reducc ión de las tasas de su icidio, la mej oría de la ca lidad de vida de dores (a2-presinápt icos) y otros activado res (¡32-postsinápticos).
estos pacientes o la adecuación de los t ratam ientos farmacológicos a los Relación con trastornos mentales. Trastorno de angustia/pá-
protocolos diseñados por las sociedades científicas. Según los manua les nico, abstinencia de opiáceos, trastornos afectivos.

11 · Psicología médica , epidemiología , neuroquímica


Psiquiatría 1 11
lndolaminas Relación con trastornos mentales. Regu lación del sueño REM, fi-
siología de la memoria, demencia de Alzheimer.
Seroton ina/5-h id roxi-tri ptam ina (S HT):
Metabolismo. Procede del am inoácido esencial triptófano, Aminoácidos neurotransmisores
compartiendo con las catecolaminas una decarboxilasa; se
metabol iza tras recaptación por la MAO a SH IAA (ácido 5-hi- Activadores
droxi-indolacético).
Localización anatómica. Sus neuronas se agrupan en los nú- Glutamato. Muy extendido en córtex e hipocampo; se le implica en
cleos del rafe del tronco encefálico (rostrales y caudales). enfermedades neurológicas (Huntington, epilepsia, ELA), la esquizo-
Receptores. Se conocen multitud de subtipos, interviniendo frenia y los efectos de algu nos tóxicos (ketamina/fenciclid ina).
en la regulación de la sed, la conducta sexua l, el apetito, la in- Aspartato.
gesta de líquidos, el dolor, el vóm ito ..
Relación con trastornos mentales. Trastornos afectivos, tras- lnhibidores
tornos del control de los impulsos, trastorno obsesivo, bu limia,
esq uizofrenia, trastornos por ansiedad. GABA. Constituye el neu rotransm isor inhibidor por excelencia, am-
pliamente distribuido en el SNC. fund amentalmente en los sistemas
Histamina de retroalimentación; se diferencian dos receptores; el GABA-A está
acoplado a un ca nal de cloro y es donde act úa n las benzodiacepinas
Deriva de la histidina. Los núcleos neuronales se ag rupan en el hipotá- (a través de su propio receptor, llamado 0 ) y los barbitúricos (que
la mo; se relaciona con algu nos efectos secundari os de los psicofármacos se unen al propio cana l}, que potencian la acción del neurotrans-
(sedación, ga nancia de peso). misor; se ha relacionado con los trastornos de ansiedad, el corea de
Huntington, la epilepsia ... El receptor GABA-B es un receptor me-
Acetilcolina tabotrópico de mucha menor importancia en psiquiatría; se ha re-
lacionado con la regulación del dolor y la espasticidad; el baclofeno
Metabolismo. Procede de la col ina (que a su vez lo hace del ami- actúa en este subtipo de receptor produciendo relajación muscular.
noácido serina) y del acetil-coenzima-A (colina-acetil-tran sferasa), Glicina. Su acción se limita al bulbo y a la médu la espina l.
degradándose (acetilcolinesterasa) a colina, que luego es recaptada .
Localización anatómica. Muy extendida, con preferencia por el Neurotransmisores peptídicos
córtex cerebra l, la formación reticular del tronco cerebral y los nú-
cleos grises profundos (núcleo basal de Meynert). Colecistocinina, oxitocina, neurotensina, vasopresina, opioides endógenos
Receptores. Muscarínicos y nicotínicos, de los que hay va ri os subti- (endorfinas, encefa linas, dinorfinas}, somatostatina, ca nnabinoides endóge-
pos, siendo frecuente la existencia de coneurotransmisores. nos (anandamida) .. ., con relación menos clara con los trastornos mentales.

Especializada. Los trastornos de ansiedad son los más frecuentes


Ideas clave Jf5 en la población general, pero muchos de ellos no consultan con
los médicos. Si se estudia a pacientes internados en unidades de
" La teoría psicoanalítica concebida por Freud se encuentra muy agudos o en recursos para pacientes crónicos, el diagnóstico más
cuestionada en la actualidad. Se basa en la importancia del de- frecuente es la esquizofrenia. Si este estudio se lleva a cabo en los
sarrol lo psicológico infantil para la producción de enfermedades pacientes que consultan en un servicio médico de Urgencias (hos-
mentales en los adultos. Utiliza una terminología muy especial, di- pitalarias o extrahospita larias), el diagnóstico más habitual es la
fícil de comprender por los no iniciados. Presta mucha importan- crisis de angustia.
cia a las manifestaciones involuntarias (inconscientes) de nuestra
mente: sueños, actos fallidos, asociación libre de ideas. Se apoya " Las mujeres tienden a sufrir más trastornos de ansiedad y trastor-
en un método observacional, no experimental, lo que pone en en- nos depresivos que los hombres, mientras que estos presentan
tredicho gran parte de sus planteamientos. más trastornos por sustancias.

" La teoría del aprendizaje es la base de las terapias cognitivas y " Los principales neurotransmisores implicados en trastornos men-
conductuales. Hoy en día, son las más utilizadas para la corrección tales son la dopamina, la noradrenalina, la serotonina, la acetilco-
sintomática de muchos trastornos mentales. Se apoya en nume- lina y el GABA.
rosos estudios experimentales (Pavlov, Skinner, Bandura) con gran
aplicación clínica. " La dopamina y la noradrenalina son catecolaminas derivadas de
la tirosina.
" La teoría sistémica da una importancia especial a los fenómenos
de comunicación intragrupales, destacando su aplicación entera- " La dopamina posee sus principales núcleos en el mesencéfalo
pias familiares. (sustancia negra, área tegmental ventral) y está implicada en la
producción de síntomas psicóticos, la regulación motora extrapi-
" Los trastornos mentales son frecuentes en la población general, ramidal y el circuito de recompensa cerebral, además de regular la
calculándose que un 25% de la población cumplirá criterios diag- liberación de prolactina.
nósticos para algún trastorno en algún momento de su vida.
" La noradrenalina se libera sobre todo en el locus coeru/eus de la
" Con diferencia, los más diagnosticados por médicos son los tras- protuberancia; se relaciona con las crisis de angustia y los trastor-
tornos depresivos, tanto en Atención Primaria como en Atención nos depresivos.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. a edición

" La serotonina no es una catecolamina (es una indolamina), pro- Está implicada en las funciones cognitivas, siendo de especial
cede del aminoácido triptófano y se produce en los núcleos del importancia en la enfermedad de Alzheimer.
rafe del tronco cerebral, e interviene en la regulación del sueño
y de la alimentación, en los trastornos ansiosos y depresivos, y " El GABA es el principal neurotransmisor inhibitorio del SNC y su
en la regulación de la impulsividad. localización es ubicua. Se implica en la regulación del sueño, la
ansiedad y los fenómenos epilépticos.
" La acetilcoli na se produce en diversas regiones del SNC (forma-
ción reticular del tronco cerebral, núcleo basal de Meynert ... ).

1) Desconfianza.
Casos clínicos 2) Transferencia .
3) Contratransferencia.
Atendemos a un paciente tremendamente pesado, siempre con 4) Discurso.
quejas diferentes y del que además tenemos la sensación de que
no sigue en absoluto nuestras recomendaciones. Los sentimientos RC: 3
subjetivos que el paciente despierta en nosotros se conocen como:

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pSi qUiatrÍa 1 Bibliografía

1
Bibliografía
Psiquiatría

LJi1 Asociación Americana de Psiquiatría. DSM-5. Manual diagnóstico LJi1 Sadock BJ, Sadock VA. Sinopsis de Psiquiatría. 1O.• ed. Barcelona.
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LJi1 Vallejo Ruiloba J. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría.
LJi1 Asociación Americana de Psiquiatría. DSM-4. Manual diagnóstico 7.• ed., 4.• imp. Barcelona. Elssevier Masson, 2012.
y estadístico de los trastornos mentales. 1.• ed.; 1O.• imp. Barcelona.
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LJi1 Grupo CTO. Manual CTO de Psiquiatría. 9.• ed. CTO Editorial, Ma-
drid, 2014.

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