You are on page 1of 7

Permiso: 930012610041978

Eberth Abner Morales Oviedo

MOTIVO DE CONSULTA:
“Me quiero hacer una endodoncia”

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL


El paciente refiere que hace aproximadamente 2 años, tuvo caries extensa coronal
en órgano dental posterior, el paciente comenta que al comer se le introducen los
alimentos lo cual le genera molestias.
ANTECEDENTES MEDICO PERSONALES: El paciente refiere haber nacido por
parto eutócico a término y sin alteraciones prenatal.
lactancia exclusiva hasta los 6 meses de edad. el paciente comenta haber tenido
un desarrollo físico, cognitivo, social y emocional sin complicaciones, además
cuenta que padeció varicela en su infancia.
Niega haber presentado enfermedades de transmisión sexual, accidentes
cerebrovasculares, respiratorios, infartos de miocardio, fracturas, Hipotiroidismo,
hipertiroidismo, diabetes, quemaduras, transfusiones de sangre, y suturas. La
paciente niega presentar alergias a alimentos, elementos ambientales o
medicamentos. Tipo de sangre A+
¿Cuándo fue la última vez que asistió a la consulta médica?
Hace aproximadamente 1 mes
¿Motivo?
Consulta general
ANTECEDENTES FAMILIARES
El paciente afirma que su mama padece de hipertensión arterial, niega que en su
familia hallan accidente cerebrovascular, obesidad, tuberculosis, neoplasias.
ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
El paciente afirma el consumir alcohol de manera ocasional cuenta que vive solo y
afirma tener una alimentación balanceada. Niega consumo de sustancias
psicoactivas, cigarrillo, tabaco.

ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS:
¿Cuándo fue la última vez que asistió al odontólogo?
Hace aproximadamente 3 semana
Motivo?
Endodoncia
Experiencia fue: buena

El paciente refiere haber recibido tratamientos: de endodoncia, operatoria,


exodoncias, periodoncia, Niega haber recibido, promoción y prevención, ortodoncia
y ortopedia, Paciente refiere cepillarse dos veces al día con crema dental usando
un cepillo dental de cerdas duras acompañado del uso de seda dental. niega el uso
de enjuague bucal, antes o después del cepillado. El paciente relata que recibió
educación en salud oral, el paciente afirma presentar el hábito de morder las tapas
de bolígrafos. Niega otros hábitos como onicofagia, succión digital.

REVISION DE ORGANOS Y SISTEMAS


PIEL Y ANEXOS: Paciente refiere maculas, se observa pápula de color café oscuro en zona
de pómulo izquierdo de forma simétrica y base sésil de aproximadamente 1 mm
asintomático a la palpación, compatible con Nevus, el paciente niega otras alteraciones
como: hipercromías, hipocromías, acromías, eritema, nódulos, resequedad, xerodermia,
bromhidrosis, hipohidrosis, anhidrosis, hiperhidrosis, prurito, eritema, ronchas.

CUERO CABELLUDO: paciente niega foliculitis, alopecia, tricotilomania.

CEJAS: paciente niega Sinofridia, hipertricofridia, alopecia superciliar.

UÑAS: paciente niega leuconiquia, anoniquia, onicosis, onicomicosis, onicorrexis y


onicofagia.

CABEZA Y CUELLO: Paciente niega parestesias, migraña, paresia, además de cualquier tipo
de malformación craneal tales como braquicefalia, dolicocefalia, turricefalia.

OJOS: Paciente niega miopía, (No ve de cerca) hipermetropía, diplopía, estrabismo,


xeroftalmia, triquiasis, chalazión, orzuelo. Catarata traumatica en ojo derecho

NARIZ: Paciente niega rinomegalia, hiposmia, hiperosmia, cacosmia, rinorrea, rinitis,


sinusitis o epistaxis. Paciente afirma presentar sinusitis.

OIDOS: Paciente niega hipoacusia, anotia, hiperacusia, hipoacusia, autofonia, macrotia,


poliotia, microtia, otalgia, otorrea, otitis.

BOCA: paciente refiere halitosis gingivorragia, niega sialorrea, queilitis, glositis, ageusia,
glosodinia, disfagia, odinofagia, odontalgia, halitosis, gingivorragia, sialorrea, odinofagia,
aerofagia, anquiloglosia, glosopirosis, ageusia, disgeusia, macrodoncia, microdoncia,
glositis, xerostomía y quelites comisural.

SISTEMA RESPIRATORIO: paciente niega asma, disnea, tos, esputo, hemoptisis, taquipnea,
bradipnea y broncorrea.

SISTEMA DIGESTIVO: paciente niega reflujo, vomito, disfagia, pirosis, gastralgia,


hematemesis, constipación, colitis, melena, diarrea, distensión, pirosis, diarrea, flatulencia,
anorexia, hiporexia, dispepsia.

SISTEMA GENITOURINARIO: paciente niega hematuria, prurito, polaquiuria e incontinencia


urinaria, disuria, poliuria, oliguria, anuria.

SISTEMA ENDOCRINO: paciente niega polifagia, polidipsia, poliuria, letargia, ginecomastia,


hirsutismo, diaforesis, exoftalmos.

SISTEMA NERVIOSO: Paciente, niega paresia, convulsiones, insomnio, delirio, amnesia,


ansiedad.

SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: paciente refiere presentar artrosis mínimamente invasiva,


niega mialgias en brazos, dedos y piernas, artritis, artralgia, hipotonía, esguince, luxación, tendinitis
y atrofia muscular.

EXAMEN FISICO GENERAL

Presión arterial: 130/80 mmhg


Pulso: 65/ min
Frecuencia respiratoria: 15/min
Peso: 72 KG
Talla: 1.70 cm
Índice de masa corporal: 20.96

Paciente masculino de 40 años de edad que acude a la consulta odontológica por


sus propios medios. Su edad aparente coincide con su edad cronológica. Ingresa
con marcha coordinada y simétrica, con facie compuesta orientada en las cinco
esferas lugar, tiempo, espacio, psiquis y autopsiquis de constitución mesomorfo.

PIEL Y ANEXOS: a la inspección se observa piel trigueña con buena hidratación,


de aspecto liso, la piel se percibe suave, lisa y asintomáticas, con adecuada
elasticidad, no se evidencian alteraciones del vello corporal. Cabello a la inspección
se observa de color negro con pocas canas, brillante, delgado y con implantación
adecuada. Cejas se observan de color negro de aspecto seco, a la palpación se
percibe buena implantación. Uñas se observan de color rosa pálido, largas, limpias
con signos de mordedura y desgaste.
CABEZA Y CUELLO: se observa cráneo en posición en posición central al cuerpo
de volumen normocefalico, de forma mesocefalica, rostro mesoprosopo, simétrico,
sin tics, proporcional a su cuerpo y dimensiones faciales. A la palpación se
encuentra cabeza simétrica, sin presencia de cicatrices, ni traumatismos. El cuello
a la inspección y palpación se encuentra simétrico de coloración trigueña, de forma
cilíndrica, con buena movilidad y asintomática. Ganglios Linfáticos: A la palpación
no se percibe nódulos OJOS: se observan ojos color café se observa simetría de
globos oculares, así mismo se evidencia adecuada abertura palpebral y movilidad
ocular.
OIDOS: a la inspección se observan de forma y tamaño regular, lóbulo no fusionado,
nivel del hélix, igualmente simétricas a nivel del tercio medio de la cara. A la
palpación no se encuentran secreciones, tumores, adenopatías, eritema, vesículas,
pápulas, igualmente se encuentran asintomáticos.
NARIZ: a la inspección se observa simétrica, con tabique recto, adecuada
permeabilidad nasal, ausencia de secreciones, eritema, maculas, pápulas. A la
palpación se determina que el tabique esta recto, asintomático y libre de fracturas,
así mismo se encuentran las alas nasales suaves, lisas y asintomáticas.

EXAMEN ESTOMATOLOGICO EXTRAORAL

ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR: a la inspección no se evidencia


desviación mandibular en movimientos de apertura y cierre, no se evidencia
desviación en lateralidad, protrusión y retrusión. A la palpación no se evidencia
ruido articular tipo chasquido durante el cierre, sin síntomas asociados a dichos
movimientos. Además, se evidencia apertura máxima de 40mm.
SEMIMUCOSA LABIAL SUPERIOR: a la inspección se observan surcos
fisiológicos ampliamente distribuidos en toda la superficie de la semimucosa, una
superficie lisa, de color rosado pálido, buena hidratación, se observa borde
bermellón bien demarcado y continuo, unos arcos de cupido bien definido a la
palpación se perciben de consistencia blanda, suave, y asintomáticos.
SEMIMUCOSA LABIAL INFERIOR: a la inspección se observan surcos
fisiológicos ampliamente distribuidos en toda la superficie de la semimucosa, una
superficie lisa, de color rosado pálido, buena hidratación, se observa borde
bermellón bien demarcado y continuo, unos arcos de cupido bien definido a la
palpación se perciben de consistencia blanda, suave y asintomáticos.

EXAMEN ESTOMATOLOGICO INTRAORAL


MUCOSA LABIAL SUPERIOR: a la inspección se observa mucosa de color
rosado claro, humectada, brillante, de textura lisa, línea de klein claramente
delimitada y frenillo labial con inserción mucogingival. A la palpación se evidencia
mucosa blanda, lisa, suave, asintomática y sin pérdida de continuidad.
MUCOSA LABIAL INFERIOR: a la inspección se observa mucosa de color rosado
pálido, humectado, brillante, línea de Klein claramente delimitada, frenillo labial
con inserción mucogingival. A la palpación se evidencia mucosa blanda, suave,
elástica, asintomática y sin pérdida de la continuidad, se evidencian múltiples
granulaciones correspondientes a las glándulas salivales menores.
MUCOSA YUGAL DERECHA: a la inspección se observan mucosas de color
rosado claro brillante, humectadas se observa papila de stenon en posición normal
y sin lesiones, así mismo se evidencia línea alba de color blanquecino a nivel de
los premolares. A la palpación se evidencian mucosas blandas, suaves, elásticas y
asintomáticas.
MUCOSA YUGAL IZQUIERDA: a la inspección se observan mucosas de color
rosado claro, brillante, humectadas se observa papila de stenon en posición
normal y sin lesiones, así mismo se evidencia línea alba de color blanquecino a
nivel de los premolares. Se evidencian mucosas blandas, suaves y elásticas.
PALADAR DURO: a la inspección se observa paladar de color rosado pálido de
superficie lisa y humectada de forma ovoide, presencia de rugas palatinas
bilaterales y papila incisiva bien demarcada y delimitada, además en el tercio
medio se observa mucosa de color rosa pálido. En el tercio posterior se observa
una coloración amarillenta con presencia de pequeños vasos sanguíneos. A la
palpación se evidencia paladar duro de consistencia firme, suave, asintomático
continuo con presencia de múltiples elevaciones en el tercio anterior del mismo
color de la mucosa, suaves, compatibles con las rugas palatinas en el tercio medio
PALADAR BLANDO: a la inspección se observa de color rosado, aspecto
brillante, liso, humectado, además arco palatogloso bien definido y de color rosa
pálido, las amígdalas no son visibles, ademas se presenta úvula de forma cónica,
vibrante, móvil, brillante, de color rosa pálido.
LENGUA: a la inspección se observa de forma aplanada, de tamaño proporcional
al piso de la boca, con adecuado movimiento, de color rosado blanquecino, con
presencia de papilas gustativas, en su cara inferior se observan venas raninas,
pliegues fimbriados de color rosa pálido de aspecto húmedo y brillante, en su cara
ventral se observan venas raninas, pliegues fimbriados de color rosa pálido de
aspecto húmedo y brillante. A la palpación se encuentra asintomática, blanda,
suave, húmeda, sin presencia de nódulos, tumores y vesículas. A la palpación se
encuentra asintomática, blanda, suave, húmeda, sin presencia de nódulos,
tumores, vesículas.
PISO DE BOCA: se observa de color rosa pálido, de aspecto húmedo, fino, las
carúnculas a cada lado del frenillo lingual el cual se encuentra alargado con
inserción en el tercio medio inferior de la lengua, no se observan maculas, eritema,
vesículas, tumoraciones. A la palpación se encuentra asintomático, suave,
húmedo, con buena elasticidad y no se encuentran nódulos, vesículas, eritema, ni
ulceras.
ENCIA: A la inspección se observa de rojizo, a la palpación se encuentra firme y
asintomática.
DIENTES: se observan 29 dientes, de coloración blanca amarillenta y pigmentada.
SALIVA Y GLANDULAS SALIVALES: a la inspección y palpación se evidencia
producción normal de saliva, fluida y transparente.
TABLAS OSEAS: a la inspección y palpación no se encuentra pérdida ósea.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS O AYUDAS DIAGNOSTICAS

Análisis Radiográfico De estructuras Oseas

ANÁLISIS DE LAS ESTRUCTURAS DENTALES.

CUADRANTE 1: Se observan 7 estructuras radiopacas compatibles con los


órganos dentales números 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17.
CUADRANTE 2: Se observan 7 estructuras radiopacas compatibles con los
órganos dental 21,22,23,24,25,26,27.
CUADRANTE 3: Se observan 7 estructuras radiopacas compatibles con los
órganos dentales números 32, 33,34 y 35
CUADRANTE 4: se observan 4 estructuras radiopacas compatibles con los
órganos dentales número 41, 42, 43,44.

Laboratorio clínico
No se solicitaron exámenes de laboratorios clínicos.

Diagnósticos presuntivos (NO PTE DE CX)


Caries dental
Gingivitis asociada a placa bacteriana generalizada
Diagnósticos sistémicos

Diagnósticos definitivos (Diagnósticos estomatológicos)

K021: caries de la dentina en órganos dentales:


K005: gingivitis y enfermedades periodontales
K030: atrición excesiva de los dientes: 32,33,34,35,41,42.43,44.
KO81: perdida de dientes debida a accidente, extracción o enfermedad periodontal
local: 11,12,13,14,18,21,22,23,25,26,27.

Plan de tratamiento ideal


Motivación en salud oral
Raspado coronal y alisado radicular
Profilaxis
Endodoncia en órgano dental 21 y 24
Prótesis fija: del 14 al 28 implanto soportada
Blanqueamiento dental.
Plan de tratamiento Real
Motivación en salud oral
Raspado coronal y alisado radicular
Profilaxis
Extracciones: de restos radiculares 21 y 24.

18: Ausente
17: Manca café confinada al surco.
16: mancha café surco central y distal.
15: sano.
14: Ausente.
13: Ausente.
12: Ausente.
11: Ausente.
21: Resto radicular
22: Ausente.
23: Ausente.
24: Resto radicular
25: Ausente.
26: Ausente.
27: ausente
28: Mancha café confinada al surco
38: Ausente.
37: ausente
36: Ausente.
35: faceta de desgaste
34: faceta de desgaste
33: faceta de desgaste
32: faceta de desgaste
31: ausente
41: faceta de desgaste
42: faceta de desgaste
43: faceta de desgaste
44: faceta de desgaste
45: Ausente
46: Ausente
47: Ausente
48: Ausente