Asociación Veracruzana del Sur

Ministerio Juvenil

Autorización de Salida

Yo, ___________________________________________ autorizo la participación

de mi hijo(a) ____________________________________________en la siguiente
actividad: _______________________________________ que se realizará en los
días ___________ de ____________ de 20_____, en la ciudad de ____________,
siendo la salida el día ____/____/____ a las ________hrs, de (local) _________, y
el retorno previsto para el día ____/____/___ a las ________hrs, en el mismo
local.

Declaro que:

1. Mi hijo(a) está bajo tratamiento para _______________________________ y

está llevando la medicación _____________ para tomar _____hrs. y por ___ días.

2. Mi hijo (a) es alérgico a la _______________ debiendo en caso de alergia tomar

______________________________.

3. Mi hijo (a):
( ) Hizo ( ) No hizo ( ) Revisión dental reciente

Consciente de los grandes beneficios recibidos a través del Club de

_____________, depongo por medio de esta, de responsabilizar en cualquier
instancia judicial el liderazgo del Club en todos los niveles, así como a la Iglesia
Adventista del Séptimo Día, por cualquier daño causado o sufrido por mi hijo(a),
debido a su propia actuación. En caso de accidente, autorizo la dirección a tomar
toda y cualquier providencia necesaria al establecimiento de la salud de mi hijo(a),
junto al equipo médico, o profesionales de la salud.

____________________________________
Padre o Responsable

1. Nombre completo del miembro del club: _______________________________

2. Convenio o plan de salud: __________________________________________
3. Nº del documento del plan: __________________________________________
4. Tipo sanguíneo: ______________________ Factor RH: ___________________
5. Teléfonos: ___________________________ Celular: _____________________
Lugar y Fecha, ________________ de _______ de _________________ de ____