Instituto Técnico para la Acreditación de Establecimientos de Salud

Programa de Acreditación para Establecimientos de

Atención de Agudos.

AREA TÉCNICA
2017
 Manual Agudos
6 capítulos,
Manual Polivalentes
11 estándares y
39 estándares
58 subestándares como sigue:

INCORPORACIÓN DE NUEVOS ESTÁNDARES

Para cumplir con las pautas internacionales, como por ejemplo:
– Alta y Seguimiento del Paciente,
– Derechos del Paciente y su Familia,
– Seguridad del Paciente y
– Planificación Estratégica.
Por la evolución de las modalidades de gestión o la oferta asistencial. En este caso se incluyen los
Estándares de:
– Gestión de la Información,
– Anatomía Patológica,
– Cirugía Ambulatoria,
– Hospital de Día,
– Internación Domiciliaria,
– entre otros.
 Manual Atención de Agudos

CAP • Estándares centrados en el paciente

I

CAP • Atención Médica

II

CAP • Gestión de la organización

III

CAP • Gestion del personal y la información

IV

CAP • Condiciones edilicias y Servicios de Apoyo

V

CAP • Servicios intermedios y técnicos.

VI
 CAPÍTULO I: ESTÁNDARES CENTRADOS EN EL PACIENTE

1. Accesibilidad y continuidad de la atención

• 1.1. Accesibilidad geográfica y administrativa
• 1.2. Continuidad de la atención médica
• 1.3. Alta y seguimiento del paciente
• 1.4. Derivaciones o referencias

2. Condiciones de la atención del paciente y su familia

• 2.1. Derechos del paciente y su familia
• 2.2. Evaluación del paciente ambulatorio
• 2.3. Evaluación en internación
• 2.4. Seguridad del paciente
• 2.5. Educación del paciente y su familia
 CAPÍTULO II: ATENCIÓN MÉDICA

3. Niveles de atención
• 3.1. Atención ambulatoria o consultorios externos
• 3.2. Internación general
• 3.3. Área Quirúrgica
• 3.4. Cirugía ambulatoria
• 3.5. Cuidados Críticos (adultos y/o pediátricos)
• 3.6. Atención del nacimiento y neonatología
• 3.7. Emergencias
• 3.8. Hospital de día
• 3.9. Internación domiciliaria
• 3.10. Servicio Social y gestión de cobertura
 CAPÍTULO III: GESTIÓN DE LA ORGANIZACIÓN

4. Gestión y mejora de la calidad

• 4.1. Sistema de gestión de la calidad
• 4.2. Sistema continúo de evaluación de la calidad
• 4.3. Prevención y control de infecciones
• 4.4. Programa de indicadores PICAM
• 4.5. Sistema de Prevención de Incidentes de Seguridad
• 4.6. Gestión de turnos de atención ambulatoria
• 4.7. Atención y orientación al usuario
• 4.8. Oferta de servicios

5. Órganos de gobierno, liderazgo y dirección

• 5.1. Órganos de Gobierno
• 5.2. Planificación estratégica
• 5.3. Estructura de la organización
• 5.4. Compras y contrataciones
• 5.5. Facturación y cobranzas
 CAPÍTULO IV: GESTIÓN DEL PERSONAL E INFORMACIÓN

6. Gestión de los recursos humanos

• 6.1. Condiciones laborales del personal
• 6.2. Inserción asistencial de residencias profesionales

7. Gestión de la información
• 7.1. Información clínica
• 7.2. Información estadística
• 7.3. Información científica
• 7.4. Procedimientos informatizados
 CAPÍTULO V: CONDICIONES EDILICIAS Y SERVICIOS DE APOYO
8. Condiciones edilicias
• 8.1. Planos, desarrollo edilicio y fiscalización
• 8.2. Accesos y circulaciones
• 8.3. Electricidad
• 8.4. Agua y desagües
• 8.5. Electromecánica
– 8.5.1. Gases y servicios especiales
– 8.5.2. Climatización ambiental
• 8.6. Confort en internación
• 8.7. Seguridad general y siniestralidad

9. Servicios de apoyo
• 9.1. Provisión de ropa
• 9.2. Limpieza
• 9.3. Residuos biopatogénicos
 CAPÍTULO VI: SERVICIOS INTERMEDIOS Y TÉCNICOS

10. Servicios intermedios de diagnóstico y tratamiento

• 10.1. Laboratorio de análisis clínicos
• 10.2. Anatomía Patológica
• 10.3. Diagnóstico y Tratamiento por Imágenes
– 10.3.1. Recursos Humanos
– 10.3.2. Recursos Físicos y Equipamiento
– 10.3.3. Procesos de Gestión
• 10.4. Medicina Transfusional
• 10.5. Anestesiología
• 10.6. Rehabilitación
– 10.6.1. Tratamiento de pacientes en servicios de medicina críticos
– 10.6.2. Tratamiento de pacientes en ambulatorio
• 10.7. Suministro de medicamentos, insumos y productos médicos

11. Servicios técnicos

• 11.1. Enfermería
• 11.2. Alimentación
• 11.3 Esterilización
Instituto Técnico para la Acreditación de Establecimientos de Salud

PROGRAMA DE ACREDITACIÓN
Preparándose para la acreditación
El proceso de evaluación
Mantenimiento de la acreditación
2017
 ACREDITACION:
Tres etapas

Etapa de Etapa de
Etapa de
Autoevaluación Evaluación
Mantenimiento
y Alistamiento Externa
EM
EAA EEE
1º Etapa: Autoevaluación y Alistamiento
EAA
Certificado
Etapa
Cumplida
Duración esperada de ocho (8) a 18 meses

Autoevaluación:
Comité de Autoevaluación

Alistamiento:
Revisión en terreno
 PROGRAMA DE ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIÓN DE AGUDOS
ESTABLECIMIENTO:

REUNIÓN INICIO: 18/01

PLANILLA
18/01 Completa
AUTOEVALUACIÓN:
COORDINADOR:

INFORME ENVÍO INFORMEAL

CAPITULO RECEPCIÓN AUTOEV TERRENO
EVALUADOR - AT ESTABLEC
CAP I 09/02 16/02 23/02 2/03
CAP II 27/02 09/03 16/03 23/03
CAP III 24/03 06/04 13/04 20/04
CAP IV 21/04 04/05 11/05 18/05
CAP V 20/05 01/06 08/06 15/06
CAPVI 22/06 06/07 13/07 20/07
Incumplimient 25/07.
os
Revisión 15/08
Cierre
 CAPITULO I: ESTÁNDARES CENTRADOS EN EL PACIENTE

1. Accesibilidad y continuidad de la atención

1.1. Accesibilidad geográfica y administrativa

SI / NO SI / NO
Criterio Preguntas Autoevaluación Fundamentación Coordinador Fundamentación
/ NA / NA
1.1a ¿El establecimiento está ubicado en un lugar tal,
que se puede acceder en el lapso de una hora
desde los puntos más distantes del ejido urbano,
por los medios corrientes de transporte público?
1.1b ¿Las rutas de acceso están transitables todo el
año y no presentan obstaculos difíciles de
atravesar, por los medios corrientes de
transporte público?
1.1c ¿Existe un sector de Informes u orientación al
usuario que facilita los trámites de admisión y
orienta sobre los servicios ofrecidos?
1.1c Verificar que dicho sector esté identificado
mediante un cartel o similar.
1.1c Verificar que dicho sector esté cercano a la
puerta de entrada del público.
1.1c Solicitar el Programa de capacitación en el
puesto de trabajo y los registros de asistencia
correspondientes del personal encargado de los
informes y/u orientación al público, en cuanto a
la distribución de los diferentes servicios del
establecimiento y sobre los trámites de
admisión, según la cobertura del paciente.
 CAPITULO I: ESTÁNDARES CENTRADOS EN EL PACIENTE

1. Accesibilidad y continuidad de la atención

1.1. Accesibilidad geográfica y administrativa

SI / NO SI / NO
Criterio Preguntas Autoevaluación Fundamentación Coordinador Fundamentación
/ NA / NA
1.1a
¿El establecimiento está ubicado en un lugar tal, que se SI En el ambito de Capital federal, zona de influencia del
puede acceder en el lapso de una hora desde los puntos Sanatorio, existe la posibilidad de acceder en menos de
más distantes del ejido urbano, por los medios corrientes de una hora en los medios comunes de transporte público,
transporte público? debido a la existencia de 2 lienas de trenes, 2 lineas de
Subte y varias lineas de colectivos en un radio de 10
cuadras aproximadamente
1.1b
¿Las rutas de acceso están transitables todo el año y no SI Las rutas de acceso, tanto vehiculares como de otros
presentan obstaculos difíciles de atravesar, por los medios sistemas (incluido peatonal) son transitables y de facil
corrientes de transporte público? acceso. La cercanía con estaciones de tren e
importantes avenidas de la Capital, presentan
facilidades para el acceso al establecimiento
1.1c
¿Existe un sector de Informes u orientación al usuario que SI
facilita los trámites de admisión y orienta sobre los servicios
ofrecidos?

1.1c
Verificar que dicho sector esté identificado mediante un SI Existe un cartel corpóreo en la parte alta exterior de la
cartel o similar. oficina de Admisión, hacia la sala de espera, y uno de
menos tamaño en el sector de Orientación, que por su
ubicación no requiere mayores dimensiones. Existe
señalética en el Sanatorio que indica la existencia de
dichos sectores
1.1c
Verificar que dicho sector esté cercano a la puerta de SI La oficina de Admisión se encuentra a pocos metros de
entrada del público. la entrada principal, en comunicación directa con el
sector de Orientación y con visuales desde la calle de
acceso

1.1c
Solicitar el Programa de capacitación en el puesto de trabajo SI La capacitación es en el puesto de trabajo
y los registros de asistencia correspondientes del personal
encargado de los informes y/u orientación al público, en
cuanto a la distribución de los diferentes servicios del
establecimiento y sobre los trámites de admisión, según la
cobertura del paciente.
 CAPITULO I: ESTÁNDARES CENTRADOS EN EL PACIENTE
1. Accesibilidad y continuidad de la atención
1.1. Accesibilidad geográfica y administrativa
SI / NO
Criterio Preguntas
/ NA
1.1a ¿El establecimiento está ubicado en un lugar tal, que se
puede acceder en el lapso de una hora desde los puntos
más distantes del ejido urbano, por los medios corrientes de
transporte público?
1.1b ¿Las rutas de acceso están transitables todo el año y no
presentan obstaculos difíciles de atravesar, por los medios
corrientes de transporte público?
1.1c ¿Existe un sector de Informes u orientación al usuario que SI
facilita los trámites de admisión y orienta sobre los servicios
ofrecidos?
1.1c Verificar que dicho sector esté identificado mediante un
cartel o similar.
1.1c Verificar que dicho sector esté cercano a la puerta de
entrada del público.
1.1c Solicitar el Programa de capacitación en el puesto de trabajo
y los registros de asistencia correspondientes del personal
encargado de los informes y/u orientación al público, en
cuanto a la distribución de los diferentes servicios del
establecimiento y sobre los trámites de admisión, según la
cobertura del paciente.
Autoevaluación Fundamentación
SI En el ambito de Capital federal, zona de influencia del
Sanatorio, existe la posibilidad de acceder en menos de
una hora en los medios comunes de transporte público,
debido a la existencia de 2 lienas de trenes, 2 lineas de
Subte y varias lineas de colectivos en un radio de 10
cuadras aproximadamente
SI Las rutas de acceso, tanto vehiculares como de otros
sistemas (incluido peatonal) son transitables y de facil
acceso. La cercanía con estaciones de tren e
importantes avenidas de la Capital, presentan
facilidades para el acceso al establecimiento
SI Existe un cartel corpóreo en la parte alta exterior de la
oficina de Admisión, hacia la sala de espera, y uno de
menos tamaño en el sector de Orientación, que por su
ubicación no requiere mayores dimensiones. Existe
señalética en el Sanatorio que indica la existencia de
dichos sectores
SI La oficina de Admisión se encuentra a pocos metros de
la entrada principal, en comunicación directa con el
sector de Orientación y con visuales desde la calle de
acceso
SI La capacitación es en el puesto de trabajo
SI / NO
Coordinador Fundamentación
/ NA
Se encuentra ubicado en una zona geográfica de la SI
capital de amplias comunicaciones por distintos
medios de locomoción( vehículos, colectivos, subtes
y .Trenes líneas:
No presentan dificultades SI
07/03 El sector funciona de 7:30 a 20:30. Tiene SI
asignado 2 empleados para cobertura del horario y
el mostrador de orientación se encuentra sobre la
calle ….. Luego de ese horario la orientación la
realiza el personal asignado a recepción de guardia
07/03 Los accesos se encuentran identificados y SI
señalizados los sectores.
07/03 El sector de orientación se encuentra a la SI
izquierda del acceso por la escalinata de calle
Conde. Observacion: la escalinata no tiene rampa
para acceso de discapacitados .El acceso por silla
de ruedas u otros dispositivos móviles solo puede
hacerse por la entrada de la esquina.
07/03 No existe programa de capacitación. Se NO
capacita en el puesto y se entrega Manual de
inducción. Se recomienda generar un Programa
estableciendo, los contenidos necesarios para
personal de informes/u orientación al público..
 Estado

1.1. Accesibilidad geográfica y administrativa CP

1. Accesibilidady 1.2. Continuidad de la atención médica CP

ESTÁNDARES CENTRADOS EN EL PACIENTE

continuidad de la
atención 1.3. Alta y seguimiento del paciente CP

1.4. Derivaciones o referencias CT

CAPITULO I:

2.1. Derechos del paciente y su familia NC

2.2. Evaluación del paciente ambulatorio CP

2. Condiciones de la
atención del paciente 2.3. Evaluación en internación CP
y su familia
2.4. Seguridad del paciente CP

2.5. Educación del paciente y su familia CT*

CT Cumple Totalmente
CT* >80% de cumplimiento pero con criterios incumplidos o con ODM
CP Cumple Parcialmente
NC No Cumple
NA No Aplica
 Planilla Incumplimientos

CAPITULO I: ESTÁNDARES CENTRADOS EN EL PACIENTE

1. Accesibilidad y continuidad de la atención

1.1. Accesibilidad geográfica y administrativa

SI / SI /
Autoevaluación Coordinador Avance
Criterio Preguntas Guía NO /
Fundamentación Fundamentación
NO /
Establecimiento
Dictamen Coordinador
NA NA
1.1c Solicitar el Programa de capacitación en el puesto de La capacitación es en el 07/03 No existe programa de
trabajo y los registros de asistencia correspondientes del puesto de trabajo capacitación. Se capacita en el
personal encargado de los informes y/u orientación al puesto y se entrega Manual de
público, en cuanto a la distribución de los diferentes inducción. Se recomienda
servicios del establecimiento y sobre los trámites de generar un Programa 10/10 Se completo
SI NO Completo
admisión, según la cobertura del paciente. (Responder estableciendo, los contenidos OK
con el uso de la Planilla Capacitaciones) necesarios para personal de
informes/u orientación al
público..
 INSTITUTO TÉCNICO PARA LA ACREDITACIÓN
DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
CERTIFICADO
El ITAES certifica que la Clínica ……….. ha completado la 1º Etapa de Autoevaluación
y Alistamiento, correspondiente al Programa de Acreditación para Establecimientos de
Atención de Agudos.
Buenos Aires, .. de septiembre de 2017

Eusebio Zabalúa Ricardo Durlach

Secretario Presidente

Viamonte 1636, C1055ABF, Ciudad Autónoma de Buenos Aires

Tel + 54 11 4373 6649 / 50. www.itaes.org.ar
 2º Etapa: Evaluación Externa
EEE
Certificado de
Acreditación
Evaluación en Terreno, ET
Duración 5 días

Equipo Multidisciplinario, de diferente localidad a la

del establecimiento.

- Reunión entre el Coordinador del equipo el Área

Técnica.
- Reunión entre el Coordinador del equipo y las
Autoridades del Establecimiento.
- Evaluación de información en terreno.
- Firma de Planillas y cierre de evaluación
 CALIFICACIÓN DE LOS ESTÁNDARES
Para calificar cada uno de los Estándares, el Coordinador seguirá los siguientes criterios:

CALIFICACIÓN DE SUBESTÁNDARES Y SUB-SUBESTÁNDARES

CUMPLIDO
> 80% Criterios cumplidos totalmente
TOTALMENTE
Subestándar o Sub- CUMPLIDO
50 - 79% Criterios cumplidos totalmente
subestándar PARCIALMENTE

< 50 Criterios cumplidos totalmente NO CUMPLIDO

CALIFICACIÓN DE ESTÁNDARES
CUMPLIDO
100% Subestándares / Sub-subestándares cumplidos totalmente
TOTALMENTE
80 a 99% Subestándares / Sub-subestándares cumplidos CUMPLIDO
Estándar
totalmente PARCIALMENTE
< 79% Subestándares / Sub-subestándares cumplidos totalmente o
NO CUMPLIDO
1 Subestándar / Sub-subestándar no cumplido

DICTAMEN FINAL
ACREDITADO POR 3
100% Estándares cumplidos totalmente
AÑOS
ACREDITADO POR 1
Establecimiento 1 a 3 Estándares cumplidos parcialmente
AÑO
> 3 Estándares cumplidos parcialmente
NO ACREDITADO
ó 1 Estándar no cumplido
3º Etapa: Mantenimiento
EM

Plan de acción

Visita cada 6 meses

Seguimiento y orientación
 ITAES

5to
Repo
1er 3ero 4to
2do rte
Reporte Reporte Reporte
Reporte de
de de de Fecha
de Progr
Plan de Acción Progres Progres Progres de
Progreso eso
Fecha: o o o Finaliza
CRITERIO RECOMENDACIONES (12 (30
NO. (6 (18 (24 ción
ITAES DEL EQUIPO meses) mese
meses) meses) meses)
Fecha: s)
Fecha: Fecha: Fecha:
Fech
a:

ACCIONES
RESPONS
DE PLAZO
ABLE
MEJORA
Proceso de Acreditación

EAA

Acreditación

EM EEE
Muchas Gracias
www.itaes.org.ar
acreditaciones@itaes.org.ar

Viamonte 1636, 7°D

C1055ABF - CABA - Argentina
(5411) 4373–6649/50