INTRODUCCIÓN ...............................................................................................

2
CAPITULO I ....................................................................................................... 3
ACLARACIÓN MUCOCILIAR EN SALUD ......................................................... 3
1.1. Líquido superficial de la vía aérea ......................................................... 3
1.2. Capa de moco ....................................................................................... 4
1.3. Capa periciliar ....................................................................................... 5
1.4. Células Epiteliales de las Vías Respiratorias ........................................ 5
1.5. Células secretorias ................................................................................ 5
1.6. Células ciliadas ..................................................................................... 6
1.7. Glándulas submucosas ......................................................................... 7
1.8. Aclaración mucociliar ............................................................................ 8
Capitulo II ........................................................................................................... 9
Disfunción Mucociliar en la Enfermedad ............................................................ 9
2.1. ASMA ....................................................................................................... 9
2.2. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC) ....... 10
2.3. FIBROSIS QUÍSTICA ............................................................................ 12
2.4. DISCINESIA CILIAR PRIMARIA ............................................................ 13
CONCLUSIONES............................................................................................. 15
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ................................................................. 16

1
 INTRODUCCIÓN
El moco forma una barrera esencial que protege los pulmones de partículas
inhaladas, patógenos y sustancias tóxicas. Sin embargo, la acumulación
excesiva de moco contribuye a la patogénesis de todas las enfermedades
comunes de las vías respiratorias. Por lo tanto, la comprensión de la función
mucosa de las vías respiratorias y la disfunción es importante para la medicina
pulmonar. La barrera del moco de las vías respiratorias es móvil, impulsada
continuamente en una dirección proximal por golpes ciliares. La disfunción ciliar
causa enfermedad tanto por el fracaso en la eliminación de los xenobióticos de
los pulmones como por la acumulación de moco.

2
 CAPITULO I

ACLARACIÓN MUCOCILIAR EN SALUD

1.1. Líquido superficial de la vía aérea

El líquido en el lumen de la vía aérea se distribuye entre dos capas distintas:

 Una capa de moco móvil, compuesta principalmente por mucinas

poliméricas
 Una capa periciliar fija, compuesta por mucinas con membrana y los
glicoconjugados no mucinosos

CAPA MUCOSA MOVIL

CAPA PERICILIAR

A B

FIG 1.1.Capas de líquido superficial de la vía aérea

A. La capa periciliar tiene mayor modulo osmótico que la capa mucosa móvil.

B. Las células ciliadas están cubiertas por un glicocálisis denso que contiene
glicosaminoglicanos, mucinas con membrana y otros glicoconjugados que
dan a la capa periciliar su alto módulo osmótico.

3
1.2. Capa de moco
El moco normal tiene características físicas en el borde entre un fluido viscoso y
un sólido blando y elástico. El moco está formado por una red de polímeros de
mucina en agua (con agua 98% de la masa, mucinas 0,7%, y sales y
macromoléculas no mucinas el resto).

Las mucinas son glicoproteínas muy grandes que se unen para formar cadenas
largas y redes ramificadas. MUC5AC y MUC5B son las principales mucinas
secretadas en las vías respiratorias, presentan pesos moleculares y estructura
primaria similares, pero difieren en su función y estructura polimérica.

Las mucinas se envasan deshidratadas en gránulos secretores. Después de la

secreción, absorben rápidamente varios cientos de veces su masa de agua, por
lo que es crítico que exista suficiente líquido de la superficie de las vías
respiratorias. Un líquido insuficiente da lugar a la formación de un gel que es
demasiado viscoelástico para ser fácilmente eliminado por movimiento ciliar o
tos. Una vez que se forman placas de moco inmóviles, se hinchan sólo muy
lentamente si se exponen posteriormente a líquido adicional debido al alto grado
de enmarañamiento de los polímeros de mucina. Además de la necesidad de
suficiente líquido superficial, el bicarbonato adecuado debe estar presente en el
líquido para permitir una maduración adecuada del moco por quelación de calcio.

El moco se produce a través de las vías respiratorias conductoras hasta el nivel

de los bronquios más pequeños y los bronquiolos más grandes, pero no en los
bronquiolos terminales o respiratorios. Los bronquiolos carecen de glándulas
submucosas y en general se estima que dos tercios del moco de las vías
respiratorias son producidos por las células epiteliales superficiales y un tercio
por las glándulas submucosas en los primates. En las vías aéreas más distales,
la capa mucosa es cada vez más delgada, pero se vuelve cada vez más gruesa
a medida que se desplaza proximalmente, tanto porque la producción adicional
se añade a su masa y porque el área total de la sección transversal de las vías
aéreas se estrecha progresivamente. En la tráquea, la capa de gel de moco tiene
un espesor de 50 μm. Además del moco que actúa como una simple barrera
física, las cadenas laterales de azúcar de mucina actúan como una biblioteca

4
combinatoria para unir partículas y patógenos, y se ha demostrado que una capa
de moco más gruesa protege contra la infección.

1.3. Capa periciliar

La capa periciliar tiene una densidad más alta que la capa de moco debido a una
alta concentración de mucinas (MUC 1, 4 y 16) y mucopolisacáridos. En
condiciones de sobrehidratación, el líquido se transfiere a la capa de moco, que
es generalmente bien tolerada.

1.4. Células Epiteliales de las Vías Respiratorias

El epitelio de las vías respiratorias superficiales forma un mosaico de dos tipos
celulares principales: secretores y ciliados. Además, las células basales que no
entran en contacto con la luz de las vías respiratorias sirven como progenitores
en las vías aéreas proximales, y las células neuroendocrinas que secretan
basolateralmente hacia las neuronas sensoriales se dispersan a través de las
vías respiratorias. Las células secretoras y ciliadas tienen múltiples capas y
tienen una forma columnar alta en las vías respiratorias proximales, pero se
vuelven de una sola capa y progresivamente más cortas en las vías aéreas
distales hasta que tienen forma cuboidal en los bronquiolos. Las células ciliadas
son más abundantes que las células secretoras en las vías respiratorias
proximales, mientras que las células secretoras son más abundantes en las
distales

1.5. Células secretorias

Las células secretoras, subdividido en células de goblet y club, en los bronquios
y los bronquiolos proximales expresan constitutivamente MUC5B mientras que
las células secretoras en los bronquiolos terminales y distales no expresan
MUC5B de forma constitutiva o inducible. Las mucinas se secretan en el lumen
de la vía aérea a una baja tasa basal y una alta tasa estimulada.

Las células secretoras de las vías respiratorias también sirven como

progenitores tanto de células secretoras como ciliadas. También expresan
componentes del sistema del citocromo P450 que inactivan compuestos
orgánicos inhalados tóxicos por oxidación. Secretan péptidos antimicrobianos y

5
especies reactivas del oxígeno constitutivamente, y son capaces de detectar
patógenos y de responder aumentando sus defensas antimicrobianas y
señalando a los leucocitos.

1.6. Células ciliadas

FIG 1.2. Estructura axomenal e histológica de células ciliadas

Los cilios móviles son la característica estructural y funcional definitoria de las

células ciliadas de las vías respiratorias. Los cilios respiratorios tienen la
estructura axonemal microtubular "9 + 2", que comprende nueve dobletes
periféricos más un par central. En conjunto, estos componentes axonémicos
proporcionan el marco para la generación de una forma de onda ciliar compleja.
Los componentes clave para impulsar el movimiento ciliar son los brazos de
dineína internos y externos, que están presentes en múltiples unidades
repetitivas de 96 nm a lo largo de la longitud de los microtúbulos periféricos,
dobletes, y contienen enzimas para hidrólisis de ATP para generar fuerza para
el movimiento del brazo de dineín y genera la forma de onda ciliar compleja .
Cada cilio contiene > 300 proteínas diferentes y está arraigada en la membrana
plasmática epitelial de las vías respiratorias por un cuerpo basal, que es un
centriole modificado.

Los cilios proporcionan la fuerza motriz coordinada para limpiar mecánicamente

el moco que contiene agentes infecciosos, partículas y sustancias tóxicas de las
vías respiratorias conductoras. Aproximadamente 200 cilios por latido de la
célula, esta sincronía vectorial coordinada es el resultado de la orientación planar
que se produce durante la ciliogénesis, así como el refinamiento por el flujo de

6
fluidos impulsado por cilios y el apretado empaque de cilios debido a las
glicoproteínas cargadas negativamente que recubren el eje ciliar. Los cilios
propulsan el moco proximalmente a 1 mm / min. La regulación de la frecuencia
del ritmo ciliar implica una variedad de moléculas de señalización y múltiples
mecanismos de retroalimentación. En resumen, la frecuencia de los golpes
ciliares y el aclaramiento mucociliar no funcionan a plena capacidad en
condiciones basales, pero pueden ser estimulados por varios mecanismos de
señalización intracelular incluyendo fosforilación dependiente de guanosina
monofosfato cíclico (cAMP) así como los cambios en el calcio intracelular y el
pH. Por el contrario, la proteína quinasa C disminuye la frecuencia de batido
ciliar.
Además de su papel en el movimiento de la capa mucosa, las células ciliadas
juegan papeles cruciales adicionales en la homeostasis de las vías respiratorias.
Tienen una función principal en el transporte iónico a través de la superficie
luminal de la vía aérea, ya que tanto el canal epitelial de Na + (NaEC) como el
CFTR se expresan predominantemente en células ciliadas. Las células ciliadas
autoregulan la hidratación de la superficie de las vías respiratorias detectando
tanto las tensiones macroscópicas (por ejemplo, el flujo de aire) como
microscópicas (por ejemplo, la interacción de los cilios con la capa mucosa) y la
transmisión de estas señales a la liberación extracelular de ATP. El ATP
extracelular regula el equilibrio entre NaEC (inhibe) y CFTR (activa) para ajustar
constantemente la hidratación de la superficie de las vías respiratorias. Además,
las células ciliadas son capaces de aplanar para cubrir las lagunas epiteliales
cuando las células secretoras se lesionan.

1.7. Glándulas submucosas

Contribuyen a la secreción de mucinas y líquido. Cada glándula está conectada
a la luz de las vías respiratorias por un conducto ciliar superficial que impulsa las
secreciones hacia afuera y un conducto colector no conciliado más profundo. El
cuerpo de la glándula se encuentra entre las bandas espirales del músculo liso
y las placas del cartílago en la pared de la vía aérea. Las células mucosas
constituyen ~ 60% del volumen de la glándula, y las células serosas, localizadas
distal a las células de moco, constituyen el ~ 40% restante. Las células mucosas
glandulares expresan MUC5B casi exclusivamente con muy poca expresión de

7
MUC5AC. Las células serosas segregan aniones, proteoglicanos y numerosas
proteínas antimicrobianas. La tasa de secreción de la glándula submucosa
puede aumentarse considerablemente mediante la estimulación colinérgica,
adrenérgica y peptidérgica. En estados patológicos como la EPOC y la fibrosis
quística (FQ), el volumen de las glándulas submucosas puede aumentar varios
veces mientras se mantiene una proporción normal de moco y células serosas.

1.8. Aclaración mucociliar

El moco eleva la tráquea por medio de un golpe ciliar y luego sale de los
pulmones pasando a través de las cuerdas vocales para entrar en la faringe para
ser tragado .Las cuerdas vocales están cubiertas por epitelio escamoso que no
puede proporcionar una superficie propulsora, pero la comisura posterior está
cubierta por epitelio mucociliar y está situada idealmente adyacente al esófago.
Aproximadamente 30 ml de moco respiratorio es expulsado de los pulmones
diariamente, transportando partículas inhaladas y patógenos que se excretan en
el tracto gastrointestinal.
La velocidad del moco es más alta en la tráquea y disminuye en las generaciones
sucesivas de las vías respiratorias. Diferentes técnicas producen diferentes
velocidades, pero estas se centran alrededor de una velocidad de moco de 10
mm / min en la tráquea de un adulto joven sano. El aclaramiento de la tos
proporciona un importante mecanismo de respaldo cuando el aclaramiento
mucociliar se ve afectado.

El aclaramiento mucociliar depende de una capa de moco de adecuada

viscoelasticidad, una capa periciliar de profundidad apropiada y un batido ciliar
efectivo. Cuando estos componentes interactúan óptimamente, las partículas y
los patógenos suspendidos en los 10.000 L de aire que se inspiran diariamente
se eliminan de los pulmones con un impacto mínimo en el epitelio subyacente.
Sin embargo, el fracaso de cualquiera de estos componentes puede conducir a
una disfunción en cascada que causa síntomas y contribuye a la patogénesis de
la enfermedad.

8
 Capitulo II

Disfunción Mucociliar en la Enfermedad

Los principales síntomas de disfunción mucociliar son la disnea y la tos. La

disnea es causada por la reducción del área total de la sección transversal de
las vías respiratorias conductoras de la oclusión del moco. Esto ocurre más
comúnmente desde el taponamiento difuso de las vías aéreas pequeñas, pero
también puede ocurrir cuando una vía aérea central se tapa por el moco debido
a una anomalía anatómica subyacente. La tos es causada por la estimulación de
aferentes vagales en las vías respiratorias intrapulmonares o la laringe y la
faringe. Los pacientes a menudo deducen que la estimulación laringofaríngea,
descrita como "un cosquilleo en la garganta", resulta del goteo posnasal porque
reconocen que el moco desciende de la nasofaringe por gravedad, pero no
saben que también asciende de los pulmones por acción ciliar. Los signos físicos
de deterioro del aclaramiento del moco incluyen tos, sonidos respiratorios
bronquiales, ronquios y sibilancias. Radiográficamente, el moco retenido puede
aparecer como atelectasia localizada o opacidades lineales y ramificadas. Es
importante reconocer el papel del moco retenido en la presentación de la
enfermedad para poder aliviar los síntomas y su contribución a la progresión de
la enfermedad.

2.1. ASMA

Con frecuencia en los pacientes asmáticos el transporte mucociliar se afecta a

esto se le une el hecho de que el mucus producido es muy pegajoso, lo que
compromete su traslado por la tos y el drenaje postural. Este aumento de la
secreción mucosa en los asmáticos puede agregar mayor obstrucción a las vías
aéreas y, ocasionalmente, es el principal componente, porque un aumento en el
espesor de la capa de mucus determina un desacoplamiento dentro de este, ya
que la parte interna es influenciada por el movimiento ciliar pero la parte exterior,
donde se encuentran las partículas, se mantiene estacionaria.

La contracción del músculo liso alrededor de los tapones lumenales constriñe

además el flujo de aire. La principal causa subyacente de la disfunción mucosa

9
en el asma es la sobreproducción de mucina. Esto es por lo general impulsado
por la inflamación alérgica mediada por IL-13, aunque IL-17 también puede
causar la sobreproducción de mucina y la hiperreactividad de las vías
respiratorias.

Obstrucción de las vías respiratorias por moco en el asma.

A. Pulmones extraídos en la autopsia de un paciente que murió de asma. Los
pulmones no colapsaron espontáneamente como lo hacen normalmente porque
las vías respiratorias estaban obstruidas por el moco lumenal y la
broncoconstricción.
B. Corte la superficie de los pulmones del mismo paciente mostrando tapones
de moco (flechas) que llenan las grandes vías aéreas.
C. Imagen microscópica de luz de una vía aérea pequeña de otro paciente que
murió de asma mostrando infiltración de la pared de la vía aérea y el moco
lumenal por células inflamatorias.

2.2. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

(EPOC)

EPOC se caracteriza por obstrucción crónica del flujo espiratorio manifestada

clínicamente como bronquitis crónica, su principal causa es el tabaquismo que
altera el barrido mucociliar al disminuir la frecuencia del batido ciliar y modificar
estructuralmente los cilios incrementando la producción de moco permitiendo la
colonización por microorganismos, favoreciendo la infección.

10
El incremento en número de células secretoras de moco en el epitelio y de
glándulas submucosas en la vía aérea es característico de EPOC; MUC5AC y
MUC5B son las mucinas poliméricas predominantes43-46. MUC5B parece ser
más prominente en el esputo de pacientes con EPOC y se correlaciona con
menor función pulmonar.

La disminución del flujo aéreo es el síntoma principal de la EPOC, supone una

disminución del FEV1 comprobado en la espirometría que es la forma más
efectiva para la valoración, evolución y gravedad, todo ello causado por una
reacción inflamatoria frente a tóxicos e irritantes como el humo del tabaco. En
función de los valores de la FEV1 podemos clasificar la EPOC en:

• LEVE: FEV1 comprendido entre el 60 y el 80% de los valores de

referencia
• MODERADA : FEV1 entre el 40 y el 59% de los valores de referencia
• GRAVE: FEV1 menor del 40% de los valores de referencia.

AATOMÍA PATOLÓGICA Y PATOGENIA:

En la EPOC se producen una serie de cambios lentos y progresivos que afectan

a las vías respiratorias. A nivel de los bronquios se aprecian una hiperplasia e
hipertrofia de las glándulas productoras de moco y áreas de metaplasia
escamosa junto a alteraciones de los cilios respiratorios, a nivel de los
bronquíolos se produce una disminución de la luz bronquial por fibrosis,
hipertrofia del músculo liso y cambios metaplásicos de las células caliciformes
todo esto implica impactación de la mucosa provocando el efecto de
atrapamiento aéreo.

Los síntomas más frecuentes en pacientes afectados por EPOC suelen tener
tos, expectoración de predominio matutino y disnea progresiva.

El papel de la disfunción mucosa en la EPOC por síndrome de bronquitis crónica

por:

• Tos persistente que produce esputo durante al menos 3 meses al año en

2 años consecutivos. La tos productiva probablemente es el resultado de

11
 la sobreproducción de moco en las vías aéreas proximales debido a la
metaplasia del moco epitelial superficial y la expansión de la glándula
submucosa, combinada con disfunción ciliar.1,67 más recientemente,
• Obstrucción generalizada de las vías aéreas pequeñas identificadas en el
análisis patológico de muestras quirúrgicas resecadas en la extensión de
la oclusión del moco de las vías respiratorias pequeñas se correlaciona
con el grado de obstrucción del flujo aéreo, ocurre incluso en pacientes
con un fenotipo enfisematoso y predice longevidad.

La sobreproducción del moco y la disfunción ciliar son resultado de la exposición

a productos tóxicos, como la acroleína es un inductor particularmente potente de
la producción de MUC5AC, en el humo del cigarrillo y contaminantes
ambientales. Además de estos efectos, el humo del cigarrillo también disminuye
el líquido de la superficie de las vías respiratorias al reducir la función del canal
transmenbrana de fibrosis quística (CFTR) y aumentar la función canal epitelial
de sodio (ENaC).

2.3. FIBROSIS QUÍSTICA

La disfunción del sistema mucociliar en el sistema respiratorio conlleva a un
cuadro clínico por fibrosis quística. El defecto primario es una alteración en el
transporte de iones a través de las superficies epiteliales debido a menor
expresión del canal transmembrana regulador de la fibrosis quística (CFTR),
transportador de Cl-. En el epitelio respiratorio esta anormalidad se manifiesta
en marcada disminución de la conductancia de Cl- y aumento en la absorción de
Na+, resultando un líquido superficial (LS) deshidratado. El moco se torna más
viscoso y se adhiere a la superficie epitelial, colapsando la capa de líquido
periciliar y frenando el movimiento ciliar. Además se inactivan los compuestos
con actividad antimicrobiana. Así, la Fibrosis quistica se caracteriza por
acumulación de secreciones mucosas y colonización crónica por patógenos
bacterianos como Staphylococcus aureus y Pseudomona aeruginosa. La
infección e infamación crónica llevan a proliferación de células caliciformes e
hipertrofia de glándulas secretoras de moco, estableciendo un círculo vicioso de
infección e injuria que lleva a insuficiencia respiratoria y muerte prematura.

12
2.4. DISCINESIA CILIAR PRIMARIA
La discinesia ciliar primaria (DCP) es una enfermedad de herencia
principalmente autosómica recesiva, caracterizada por disfunción de las células
ciliadas presentes en los tejidos respiratorio y gonadal.

La DCP incluye un grupo de enfermedades en las que los cilios respiratorios son
inmóviles (síndrome de inmotilidad ciliar), el movimiento ciliar es discinético e
ineficaz (DCP) o no hay cilios (aplasia ciliar).

Afzelius describió como origen del trastorno la ausencia de brazos de dineína en

los microtúbulos de los cilios bronquiales y de los flagelos de los
espermatozoides.

La enfermedad clínica refleja la función defectuosa de los cilios móviles en las

vías respiratorias conductoras, los senos paranasales, el oído medio (trompa de
Eustaquio) y el tracto reproductivo. La angustia respiratoria se produce en más
del 80% de los recién nacidos a término con discinesia, y los lactantes y los niños
tienen congestión nasal diaria y la tos húmeda durante todo el año se producen
poco después del nacimiento.

La otitis media crónica y las infecciones sinusales recurrentes también son

comunes. La depuración de la tos se conserva en la discinesia en comparación
con la fibrosis quística, lo que puede compensar parcialmente la depuración
mucociliar defectuosa; sin embargo, las infecciones bacterianas recurrentes
ocurren en las vías respiratorias bajas, y 65% de los pacientes pediátricos
mayores y todos los adultos tienen bronquiectasias con predilección por el lóbulo
medio, la língula y los segmentos basales. La función pulmonar anormal se
desarrolla tempranamente en los recién nacidos con cianosis y niños pequeños,
y la espirometría empeora con el aumento de la edad. La microbiología
respiratoria es similar a la fibrosis quística, aunque la infección crónica por
Pseudomonas aeruginosa ocurre en una edad avanzada en discinesia. La
prevalencia de infección micobacteriana no tuberculosa también es paralela a la
observada en la fibrosis, con ~ 15% de los adultos y un menor porcentaje de
niños infectados.

13
El diagnóstico de discinesia es un desafío, porque las técnicas actuales de
diagnóstico no están estandarizadas o fácilmente disponibles. La identificación
de discinesia requiere el reconocimiento de rasgos fenotípicos claves, que
incluyen angustia respiratoria neonatal y situs inversus o ambigua. La
identificación de defectos ultraestructurales ciliares por microscopía electrónica
ya no puede ser el único "patrón oro" para el diagnóstico debido a limitaciones
técnicas en su rendimiento de rutina y el hecho de que al menos el 30% de los
pacientes con discinesia tienen ultraestructura normal. Requiere el
reconocimiento de rasgos fenotípicos claves, que incluyen angustia respiratoria
neonatal y situs inversus o ambigua Los defectos internos aislados del brazo de
la dineína representan menos del 5% de defectos microscópicos electrónicos, y
los diagnósticos falso-positivos ocurren comúnmente. La evaluación de la
motilidad ciliar se ha utilizado para confirmar un diagnóstico de discinesia, pero
las limitaciones técnicas también excluyen esto como el único método de
diagnóstico.

La sobreproducción del moco y la disfunción ciliar son resultado de la exposición

a productos tóxicos en el humo del cigarrillo y contaminantes ambientales. Entre
estos productos, la acroleína es un inductor particularmente potente de la
producción de MUC5AC. En las células ciliadas, el humo del cigarrillo causa
tanto cambios estructurales como funcionales. Además de estos efectos, el
humo del cigarrillo también disminuye el líquido de la superficie de las vías
respiratorias al reducir la función CFTR y aumentar la función ENaC. Como en
el caso de la FQ, el deterioro de la depuración mucociliar provoca una infección
persistente de las vías respiratorias, particularmente con Haemophilus
influenzae no encapsulado.

14
 CONCLUSIONES
 El moco está formado por una red de polímeros de mucina en agua (con
agua 98% de la masa, mucinas 0,7%, y sales y macromoléculas no mucinas
el resto). Los cilios propulsan el moco ~ 1 mm / min, la frecuencia de los
golpes ciliares y el aclaramiento mucociliar son estimulados por cAMP así
como por los cambios en el calcio intracelular y el Ph.
 EPOC es una obstrucción crónica del flujo espiratorio manifestada
clínicamente como bronquitis crónica causada por el tabaquismo que altera
el barrido mucociliar. Según la disminución del flujo aéreo comprobado en la
espirometría con la disminución del FEV1 podemos clasificar la EPOC en
leve, moderada y grave. Los síntomas más frecuentes son tos, expectoración
de predominio matutino y disnea progresiva.
 Interesantemente MUC5AC es secretada por células caliciformes y MUC5B
por glándulas submucosas, lo que sugiere que el epitelio podría responder a
distintas agresiones con secreciones diferentes. Otra observación interesante
es que MUC5AC es 10 veces más abundante que MUC5B en individuos
sanos, lo que cambia en asma, FQ y EPOC donde predomina MUC5B
 La discinesia ciliar primaria es una enfermedad de herencia autosómica
recesiva, caracterizada por disfunción de las células ciliadas presentes en los
tejidos respiratorio y gonadal, se describe como origen del trastorno la
ausencia de brazos de dineína en los microtúbulos de los cilios bronquiales y
de los flagelos de los espermatozoides.

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 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

 Michael A. Grippi, Jack A. Elias, Jay A. Fishman, Robert M. Kotloff, Allan

I. Pack, Robert M. Senior, etc. Access medicine. Fishman's Pulmonary
Diseases and Disorders, 5e. Capitulo 6: aclaramiento mucociliar . [Citado
el 15 de febrero de 2017]. Disponible en:
http://accessmedicine.mhmedical.com/book.aspx?bookid=1344.
 Rosa M. Araceli C. Marta V. Josep Ll. Óscar G. Primary Ciliary Dyskinesia:
Clinical Criteria Indicating Ultrastructural Studies (internet), España 2013;
49:99. (citado el 16 de febrero de 2017), disponible desde:
http://www.archbronconeumol.org/es/discinesia-ciliar-primaria-criterios-
clinicos/articulo/S0300289612003080/
 Pérez B Francisco, Méndez G Andrea, Lagos R Andrea, Vargas M Sergio
L. Dinámica y patología del barrido mucociliar como mecanismo defensivo
del pulmón y alternativas farmacológicas de tratamiento. Rev. méd. Chile
[Internet]. 2014 Mayo [citado 2017 Feb 17] ; 142( 5 ): 606-615. Disponible
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98872014000500009&lng=es. http://dx.doi.org/10.4067/S0034-
98872014000500009.

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