You are on page 1of 3

HISTORIA CLÍNICA

De una forma general, la historia clínica la dividimos en cuatro partes:

1. Anamnesis: la entrevista con el paciente, donde debemos ser unos grandes chismosos.
De aquí debe salir un enorme parte del diagnóstico. El que sabe preguntar, puede tener
una sospecha clínica muy sólida en la mayoría de los casos.
2. Examen físico: céfalo – caudal (de la cabeza a los pies), muy bien hecho.
3. Análisis: descripción más adelante.
4. Manejo: ver más adelante.

ANAMNESIS
Aquí los datos son proporcionados por el paciente o, en su defecto, por su acompañante
(familiar, amigo, vecino, testigo, etc.). Constituye los datos subjetivos de la historia clínica.
Mucho cuidado, las preguntas deben ser realizadas en un lenguaje sencillo y claro, que el
paciente le entienda; pero los datos deben ser consignados con términos semiológicos.

La anamnesis incluye:

1. Identificación:
▪ Nombre completo del paciente, identificación, raza.
▪ Fecha de nacimiento, edad, estado civil.
▪ Lugar de nacimiento, lugar de residencia, lugar de procedencia (recuerden que no es lo
mismo).
▪ Escolaridad, profesión, oficio, religión.
▪ Fuente (paciente, familiar, etc.) y confiabilidad de la fuente.

2. Motivo de consulta:
▪ Núcleo esencial de la historia clínica.
▪ Señor (a), ¿por qué vino a consultar? ¿qué lo trajo a la consulta? ¿qué lo aqueja?
▪ Palabras del paciente entre comillas. Por ejemplo: “me dio la garrotera”.
▪ Una palabra o frase.
▪ Por eso se pone en comillas, el médico no se compromete con esto. Son las palabras del
paciente.

3. Enfermedad actual:
▪ Narración cronológica y completa del cuadro del paciente.
▪ Utiliza lenguaje técnico, con términos semiológicos. Por ejemplo, no poner “dolor de
cabeza”, sino cefalea; no poner “dolor en la boca del estómago”, sino epigastralgia.
▪ Indagar por todo lo relacionado con su enfermedad actual: tiempo en que apareció, qué
estaba haciendo cuando le dio, síntomas que lo acompañen, qué tan grave es, etc.

Tutores pares: Gastroenterología y Nutrición 2018-1


Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia 1
▪ La información que se pregunte aquí dependerá del motivo de consulta.

4. Revisión por sistemas:


▪ Busca encontrar síntomas que se hayan podido escapar en la enfermedad actual o que sean
hallazgos adicionales a lo relatado en la enfermedad actual.
▪ Los síntomas se le preguntan también desde la cabeza hasta los dedos de los pies: señor
(a), además de los síntomas que nos contaste, ¿has tenido dolor de cabeza? ¿estás
durmiendo bien? ¿ha visto borroso?... ¿ha tenido diarrea? ¿está orinando normal?...
▪ Si un síntoma está muy relacionado con el motivo de consulta, se pone en enfermedad
actual.

5. Antecedentes:
Aquí tenemos dos tipos de antecedentes: los personales, es decir, los del paciente como tal; y
los familiares.
a. Antecedentes personales:
▪ Patológicos: preguntar por enfermedades previas como hipertensión arterial, diabetes
mellitus, depresión, dislipidemia, etc. “Señor (a), ¿usted de qué sufre?”
▪ Quirúrgicos: cirugías previas. “¿Alguna vez lo han operado? ¿de qué? ¿hace cuántos
años? ¿dónde? ¿cómo le fue en esa cirugía?”.
▪ Trauma: accidentes, fracturas, etc.
▪ Farmacológicos: muy de la mano con los patológicos. Muchas veces los pacientes dicen
que no padecen ninguna enfermedad, pero cuando se les pregunta por los
medicamentos que toman sacan la lista: metformina, atorvastatina, amlodipino, etc.
Por eso hay que estar pendientes y conocer los medicamentos que ellos nos digan para
orientarnos hacia las enfermedades que padecen. Preguntar también por
medicamentos naturistas, ramas y todo eso. Hay que consignarlo en la historia clínica.
¡OJO! Paciencia con los pacientes, no los juzgue, el que estudia medicina es usted, no
ellos…
▪ Toxicológicos: drogas de abuso, alcohol, marihuana, cigarrillo, exposición a biomasa
(humo de leña), cocaína, etc. Preguntar sin juzgar, para que le tengan confianza y le
cuenten la verdad.
▪ Alérgicos: alergias a medicamentos o alimentos. Preguntar por el tipo de reacción que
provoca en él/ella esa sustancia.
▪ Inmunizaciones: ¿tiene las vacunas completas? Especialmente en los niños y las
poblaciones especiales.
▪ Gineco-obstétricos: preguntar a las mujeres por la fecha de la última menstruación, la
edad en la que tuvo su primera menstruación, cuántos embarazos ha tenido, cuántos
partos, cuántas cesáreas, cuántos abortos, si se ha hecho citologías cómo han salido,
etc.
▪ Historia social: esto es muy importante, preguntarle al paciente dónde vive, cómo es la
casa, si tiene agua potable, si tiene mascotas, con quién vive, si está expuesto a fuentes
importantes de contaminación (mercurio, humo), etc.

Tutores pares: Gastroenterología y Nutrición 2018-1


Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia 2
b. Antecedentes familiares: preguntar por patologías que tengan sus familiares,
especialmente los de primer grado (padres, hermanos, hijos): hipertensión arterial,
obesidad, cáncer, patologías cardíacas, etc.

EXAMEN FÍSICO
Aquí el médico debe sacar sus dotes semiológicos a flote. Si hizo una buena anamnesis, sabrá,
en la mayoría de los casos, qué buscar en el paciente. El examen físico se hace y se describe
desde la cabeza hasta los pies, haciendo énfasis en el sistema del motivo de consulta del
paciente. Hace parte de los hallazgos objetivos de la historia clínica. Recuerden, inspección
general, signos vitales y ahí sí, el examen cefalocaudal (inspección, palpación, percusión,
auscultación).

AYUDAS COMPLEMENTARIAS
Sólo se piden si son necesarias para confirmar el diagnóstico o para realizar algún tipo de
clasificación. Hemoleucograma, gases arteriales, radiografías, ecografías, perfil hepático,
pruebas de función renal, espirometría, elisa para VIH, etc.

ANÁLISIS Y MANEJO
Esta es la parte fundamental de la historia clínica, el resultado de todo el razonamiento que
realizó el médico. Aquí debe quedar consignado lo que el médico cree que tiene el paciente,
después de haber realizado la anamnesis y el examen físico. Además, debe describir el manejo
que va a realizar (medicamentos, cirugías, hospitalización, etc.).

CONSIDERACIONES FINALES….
Esto es la historia clínica, todo lo que van a ver de aquí en adelante se centrará en esto. No sólo
es un documento importante para el ejercicio de la medicina, sino también un documento legal.
Todo lo que le hagan al paciente debe quedar consignado aquí, para tener un soporte para
defenderse de demandas, por ejemplo.

Por último, recuerden que esto es el fruto de la relación médico-paciente. Por favor, nunca se
conviertan en médicos entusiasmados por la relación médico-enfermedad. Ánimo con lo que
viene y estudien mucho, no por las calificaciones, sino por los pacientes que tendrán en algunos
años frente a ustedes depositando toda su confianza en sus conocimientos.

Con cariño, los tutores pares de gastro…

Tutores pares: Gastroenterología y Nutrición 2018-1


Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia 3

You might also like