D./Dña.......................................................................................

con NIF, NIE o Pasaporte nº................... y D./Dña................................

..........................................con NIF, NIE o Pasaporte nº.....................
autorizamos a los profesionales del
CENTRO.......................................... ...........................................
................... a intercambiar información mía/nuestra, así como del resto
de mi
familia:....................................... ...............................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................
(diagnóstico, plan de intervención, asistencia a citas, cumplimiento de
pautas, etc.) con los profesionales de de los SERVICIOS SOCIALES, PERSONAL
DE SU CENTRO DE SALUD, HOSPITAL y..................................................
................................................................................................
................................................................................................
........................................., así como a consultar la/las Historia Clínica.

Somos conocedores de que ésta autorización se podrá revocar por escrito en

cualquier momento.
En................., a......... de ...................de 20.....
EL/LA/LOS AUTORIZANTES

Fdo.:............................... Fdo.: ................................