FORMAT PENGAJUAN SPPL

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN

PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Nurmahdi Syawal

2. Jabatan : Direktur
3. Alamat : Jl. Titi Papan Gg Persatuan No.44 Sei Kambing D,Medan
4. Nomor Telp/HP : 085297557939
5. E-Mail : Mahdi.syawal4@gmail.com

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:

1. Nomor Induk Berusaha 8120119192215

2. Nama Perusahaan/Usaha CV Dema Aditama
3. Alamat Perusahaan/Usaha Jl. Bajak V Gg. Abadi No.7
4. Nomor Telp. Perusahaan 0811617889
5. Jenis Usaha/Sifat Usaha Jasa
6. Kapasitas Produksi -

dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa:

1.
2.
3.
4.
5. Dst.

merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan lingkungan melalui:

1.
2.
3.
4.
5. Dst.

Pada prinsipnya bersedia untuk dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan seluruh pengelolaan
dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di atas dan bersedia untuk diawasi oleh
instansi yang berwenang.

Tanggal 26 April 2019

Menyatakan,

Meterai

(Nurmahdi Syawal)