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RUT: ____________________

Nº Ficha:_________________
Laboratorio de Audiología
Carrera de Fonoaudiología
Unidad de Audiología.

EXAMEN AUDIOMÉTRICO.
Nombre: Edad: Fecha:
Referido por: Examinador:
Equipo: Calibración: ANSI S3.6/1996

Frecuencia Hz □ Audiometría Tonal


125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 □ Audiometría por condicionamiento
0 □ Audiometría por juego
10
□ Tamizaje/Screening auditivo
20
PROMEDIO TONAL PURO
30
Intensidad dB HL

40 PTP O. Izquierdo O. Derecho

50 Vía Aérea dB HL dB HL
60
Vía Ósea dB HL dB HL
70
80 ACUMETRÍA
90 WEBER RINNE
100 125 Hz 125 Hz
110 250 Hz 250 Hz
500 Hz 500 Hz
120 1000 Hz 1000 Hz

DISCRIMINACIÓN
DE LA PALABRA
Intensidad % Masking
Oído Izquierdo dB HL dB HL
Oído Derecho dB HL dB HL
Material Fonético □ Monosílabos □ Bisílabos □ T. Conocidos □ Frases □ Órdenes simples
DETERIORO TONAL □ Carhart □ Rosenberg □ STAT SISI TEST
500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz 500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz
O I dB dB dB dB O I % % % %
OD dB dB dB dB OD % % % %

Observaciones:
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malm/uss

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Fonoaudiólogo(a)

Universidad San Sebastián – Campus Las Tres Pascualas – Lientur 1457 – Concepción.

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