PT.

Kimia Farma Apotek

APOTEK KIMIA FARMA NO.140
JL. SA. TIRTAYASA NO.12A
CILEGON

Hal.: 1
DAFTAR TAGIHAN PENGOBATAN
PESERTA
ASURANSI AVIVA
INDONESIA
TANGGAL: 01/Dec/2018 SAMPAI
15/Dec/2018
�����������������������������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������Ŀ
� No.� Tgl. �No. Resep� No. NPP � Karyawan � Pasien �Status�
Nama Obat � Qty � Harga/Obat � Harga Obat � Harga �
�����������������������������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������Ĵ
�����������������������������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������Ĵ
� 1�13-12-2018 � 3891 � �PAUNDRA EKA CAH�PAUNDRA EKA CAH� P
�KIMOXIL 500 MG CAPS � 15 � 3,186 � 47,790 � �
� � � � � � �
�KAMAFLAM 50 MG TABLET � 10 � 6,371 � 63,710 � �
� � � � � � � �JASA
KONSULTASI ( ASUR� 1 � 50,000 � 50,000 � �
� � � � � � �
�INCISI ABSES INTRA ORA� 1 � 120,000 � 120,000 � �
� � � � � � �
�TUMPATAN COMPOSITE/GLA� 1 � 250,000 � 250,000 � �
� � � � � � �
�TUMPATAN COMPOSITE/GLA� 1 � 250,000 � 250,000 � �
� � � � � � �
�TUMPATAN SEMENTARA BES� 1 � 110,000 � 110,000 � �
� � � � � � �
�EXCAVASI ( INSTANSI ) � 1 � 75,000 � 75,000 � �
� � � � � � �
�EXCAVASI ( INSTANSI ) � 1 � 75,000 � 75,000 � �
� � � � � � �
�PERAWATAN ENDO (INSTAN� 1 � 100,000 � 100,000 � �
� � � � � � �
�OPENING (EXCAVASI) INS� 1 � 75,000 � 75,000 � 1,216,500 �
�����������������������������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������Ĵ
� � T O T A L T A G I H A N
� 1,216,500 �
�����������������������������������������������������������������������������������
����������������������������������������������������������������

Jumlah Terbilang: SATU JUTA DUA RATUS ENAM BELAS RIBU LIMA RATUS RUPIAH

CILEGON, 17/12/2018

Pimpinan Apotek,
( Drs. SEVRI KANDRA, APT. )