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1. Identificación Usuario
Nombre :
Edad : Fecha de Nacimiento: / /
Estado Civil
Soltero/a ___ Casado/a___ Convive___ Viudo/a___ Separado/a___
Número de Hijos/as: ________________ Edad:_______________________________________
Asimilación rol parental:_________________ _________________________________________________
________________________________________________________________________________
Vinculo paterno
filial:___________________________________________________________________________________
Escolaridad
Básica ____ Básica Incompleta____ Media____ Media Incompleta____
Técnico____ Profesional____
Actividad Actual:
Síntomas de Pérdida
Enfermedades ¿Cuáles?
__________________________________________________________________
Medicamentos ¿Cuáles?
__________________________________________________________________
Uso de sustancias, drogas-OH-tabaco
Alimentación Insuficiente
VIF/golpes-caídas
Embarazo de termino
Control medico
2.2. Parto SI NO
Normal
Inducido
Forceps
Circular del Cordón
Asfixia
Anoxia
Obs.
2.3.1. Conducta Motora Edad 2.3. Periodo de Recién Nacido a SI NO
Control de la cabeza Primera Infancia
Caminar Peso menor de 2.5 Kg
Habilidades de Control Motor Incubadora
Grueso Problema de Succión
Habilidades Control Motor Fino Problema de Alimentación
Control de esfínteres Problemas del Sueño
Enuresis Si __ Llanto excesivo
No __ Irritabilidad Marcada
Pasividad Aumentada
Encopresis Si __ Convulsiones
No __ Depresión pos-parto___________
____________________________
Relación vinculo materno-
2.3.2. Conducta Verbal filial_________________________
Edad en la adquisición del ____________________________
lenguaje ____________________________
Dificultades en el lenguaje Lactancia
¿Persisten dificultades en el Si __
lenguaje? No __
Primera infancia-crecimiento
Patrón conductual______________________________________________________________________
Seguimiento de instrucciones________________________________________________________
Asimilación de normas______________________________________________________________
Pataletas________________________________________________________________________
Agresividad____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Tolerancia a la frustración___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Hiperactividad _________________________________________________________________________
Atención Psicologica-psiquiatrica-neurologica_____________________________________________
________________________________________________________________________________
Figuras significativas/apego/identificación_________________________________________________
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Socialización callejera_______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Quiebres/Separaciones familiares
Consumo Alcohol :
Consumo Marihuana:
Diabetes:
Epilepsia :
Problema de Aprendizaje:
Otra :
Hermanos
2.5. Situación familiar asociada al consumo de drogas (visión de los adultos responsables,
participación, actitudes y creencias al respecto, estrategias de solución adoptadas, etc.)
-Desde cuando familia conoce consumo_______________________________________________
-Reprobación/normalización conducta adictiva_______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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-Cambio conductual del o la joven desde consumo: maltrato físico-verbal hacia miembros de sist.
Familiar_______________________________________________________________________________
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SI NO
Asistencia a Sala Cuna
Asistencia a Jardín
Enseñanza Básica
Enseñanza Media
Deserción Escolar
Repitencia de Curso
Rechazo a la Escuela
Dificultades de Lectura
Dificultades en la Escritura
Dificultades de Aprendizaje
Apoyo Familiar en las tareas
Trastorno TDAH
Trastornos conductuales
Dificultades de adaptación
Habilidades Escolares que identifica :
Problemas de conducta :
Accidentes/Golpes :
Operaciones/Exámenes :
Atenciones anteriores :