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ENFOQUE SMART EN EL DISEÑO DE OBJETIVOS TERAPEUTICOS DEL PLAN DE TRATAMIENTO INDIVIDUAL

DE PERSONAS QUE PRESENTAN CONSUMO PERJUDICIAL O DEPENDIENTE DE DROGAS Y/O ALCOHOL

(SEGUNDO BORRADOR)

Ps. Mario Pacheco León


Asesor Area de Tratamiento y Rehabilitación de SENDA
Ministerio del Interior y Seguridad Pública, Santiago

Resumen

Este documento es una revisión bibliográfica de los fundamentos para la incorporación del enfoque SMART
en el diseño de objetivos terapéuticos; se describen los hallazgos de la investigación acerca del logro de
metas; se definen las características de los objetivos terapéuticos SMART; y se proponen estrategias para el
diseño de objetivos SMART con los usuarios en los programas de tratamiento para el consumo perjudicial o
dependiente de drogas y/o alcohol.
2

Indice
1. Fundamentos para la incorporación del enfoque SMART en el diseño de objetivos p. 3
terapéuticos
2. Investigación del logro de metas p. 7
3. Enfoque SMART en el diseño de objetivos terapéuticos p. 10
4. Fases y estrategias sugeridas para la co-construcción de objetivos terapéuticos p. 11
SMART
5. Ejemplos de estrategias para la co-construcción de objetivos terapéuticos SMART p. 18
6. Referencias bibliográficas p. 32
Apéndice: “Plan de Cambio” en el enfoque de la Entrevista Motivacional p. 36
3

1. FUNDAMENTOS PARA LA INCORPORACION DEL ENFOQUE SMART EN EL DISEÑO DE OBJETIVOS


TERAPEUTICOS

La literatura de los principios del tratamiento contemporáneo para personas que presentan trastorno por
consumo perjudicial o dependiente de sustancias ha implicado apartarse de la implementación de
tratamientos estándar a todos los usuarios, para proveer un tratamiento individualizado adecuado a las
características de cada persona y a sus necesidades.

Al respecto, algunos de los principios del National Institute on Drug Abuse de Estados Unidos para el
tratamiento de personas con consumo problemático de sustancias son los siguientes (NIDA, 2012):

a) No existe un único método de tratamiento apropiado para todas las personas.


El tratamiento requiere adaptarse al tipo de droga consumida y a las características de los usuarios.
El contexto del tratamiento, las intervenciones y los servicios, requieren ser aparejados con las
necesidades de los usuarios.

Este principio significa lo siguiente:


• El contexto del tratamiento (residencial o ambulatorio) depende de la severidad del
trastorno presentado por el usuario, y de la presencia de trastornos mentales comórbidos. 1
• La sustancia consumida tiene relación con los síntomas de abstinencia y los diversos daños
en la salud física del usuario asociados al consumo abusivo de la sustancia, que obligan a
proporcionarles asistencia adecuada (por ejemplo, alcohol 2 u opioides3).
• Respecto a las características de los usuarios, la literatura sugiere acomodar las
intervenciones a las preferencias del usuario (APA Presidential Task Force on Evidence-
Based Practice; 2006; Norcross, 2010; Norcross y Wapold, 2011); por ejemplo, el género 4,
la edad y el origen étnico de los usuarios, entre otras variables.

1
Por ejemplo, según los criterios ASAM PPC-2R (American Society of Addiction Medicine Patient Placement Criteria-
Second Edition Revised Levels of Care) (Arizona Department of Health Services, 2012; Utah Division of Substance Abuse
and Mental Health, 2009).

2
National Clinical Guidelines Centre (2010); Pettinati et al. (2004); Pettinati y Mattson (2010).

3
WHO (2009)

4
Center for Substance Abuse Treatment (2009); CONACE (2004); Oficina contra la Droga y el Delito (2005); Substance
Abuse and Mental Health Services Administration (2013)
4

b) El tratamiento efectivo responde a las necesidades múltiples del individuo, no sólo a su abuso de
drogas.

Es decir, el tratamiento requiere ser integral. Y el programa de tratamiento debe contar con una
metodología e instrumentos para evaluar las múltiples necesidades del usuario.

c) El plan de tratamiento individual y los servicios provistos deben ser evaluados en forma continua y
ser modificados, para asegurar que respondan a las necesidades cambiantes de los usuarios.

Este principio implica lo siguiente:


• Se requiere diseñar un Plan de Tratamiento Individual para cada usuario, en el cual se trace
la planificación del tratamiento.
• El Plan de Tratamiento debe contener las metas y los objetivos que se busca alcanzar con
las diversas intervenciones y servicios.
• Los objetivos terapéuticos requieren ser definidos de un modo que no solamente permitan
su evaluación continua, sino que además permitan al usuario y al equipo de tratamiento
percatarse de las acciones conjuntas que requieren realizar para alcanzarlos.

La literatura ha sugerido usar el Modelo SMART para el diseño de los objetivos terapéuticos. El uso de
adecuado5 de este modelo permite trasladarse desde un enfoque de “hacer para el usuario” a un enfoque de
“apoyar para hacer” o “hacer con” (Department of Health, 2011), ya este modelo implica incorporar al
usuario en el diseño de los objetivos terapéuticos de su propio tratamiento o de su travesía hacia la
recuperación (Perkinson, 2007).

Antes de describir este modelo, es necesario reflexionar brevemente acerca de la disposición motivacional
del usuario para realizar cambios en su comportamiento y su relación con el diseño/co-construcción de
objetivos terapéuticos.

De acuerdo al Enfoque Transteórico del cambio de comportamientos de Prochaska y DiClemente (2005), la


motivación para el cambio de comportamientos no es un fenómeno de “todo o nada”, sino que implica un
movimiento gradual a través de fases específicas. Cada fase del cambio representa un período de tiempo y
tareas necesarias (procesos de cambio6) para avanzar a la fase siguiente.
5
De acuerdo a la investigación empírica acerca del logro de metas (Locke y Lathman, 2002), el diseño de objetivos
SMART requiere comprometer a la persona en el logro de los objetivos (Day y Tosey, 2011).

6
Procesos emocionales, cognitivos y conductuales que pueden dase sin la participación de un profesional (cambio auto-
iniciado), o ser activados por las intervenciones de los profesionales.
5

Esos autores definieron del siguiente modo a las fases del cambio de comportamientos (Prochaska, 1999;
Prochaska y DiClemente, 1982):

• Precontemplación: El individuo aún no está considerando, no está dispuesto o no está capacitado


para iniciar un proceso de cambio en su comportamiento.
• Contemplación: La persona reconoce preocupaciones y está considerando la posibilidad de cambiar,
pero es ambivalente e insegura.
• Preparación: El individuo se compromete con el cambio y su planificación en un futuro cercano,
pero aún está considerando qué hacer.
• Acción: El individuo está tomando activamente medidas para cambiar, pero aún no ha alcanzado
una etapa estable.
• Mantenimiento: La persona ha alcanzado las metas iniciales y ahora está trabajando para mantener
lo ganado.
• Recaída: El individuo ha experimentado una recurrencia de síntomas o de pautas del
comportamiento anterior, y tiene que afrontar las consecuencias y decidir qué hacer ahora.
• Finalización: En esta última fase, las personas experimentan cero tentación y 100% de autoeficacia,
tienen confianza que no retornarán a sus antiguas pautas no saludables (sin embargo, Prochaska y
DiClemente describen esta fase como eventual, debido a que muchos individuos quizá nunca la
alcanzarán).

Las personas que se encuentran en la fase de Preparación están capacitadas motivacionalmente para pensar
en objetivos terapéuticos (definidos como los pasos o acciones específicas para alcanzar una meta; Coombs y
Howatt, 2005), porque vislumbran metas que desean alcanzar. Y con esos usuarios los profesionales pueden
co-construir objetivos terapéuticos SMART.

Desde esta perspectiva, el Plan de Tratamiento Individual describe las Acciones (objetivos terapéuticos) que
realizará el usuario con ayuda del equipo terapéutico para alcanzar sus metas, y posteriormente describe las
acciones para realizará el usuario para mantener los logros alcanzados (Mantenimiento).

Existen instrumentos (Escalas o Cuestionarios) para “medir” la fase de la motivación del cambio en la cual se
encuentra el usuario (por ejemplo, la Escala de Rhode Island, el SOCRATES-8D o la Escala de Motivación TCU
[Texas Christian University]). Desde la perspectiva del autor de este documento, esos Cuestionarios o Escalas
6

son más adecuados para ser usados en investigaciones experimentales realizadas con grupos de individuos, o
en las intervenciones grupales de “pre-tratamiento motivacional” 7, que en la práctica clínica cotidiana.

En la práctica clínica los profesionales pueden evaluar la disposición motivacional del usuario por medio del
análisis de su discurso. Miller y Rollnick (2013) en base a los aporte de Paul Amrheim —un psicolingüista
especializado en el lenguaje de la motivación y del compromiso— distinguen entre discurso preparatorio y
discurso movilizador, que corresponden a la fase de Contemplación y de Preparación para el cambio,
respectivamente.

El discurso de cambio preparatorio típico son enunciados del usuario cuyo tiempo verbal es condicional
simple, y reflejaría la ambivalencia del usuario acerca de esos probables cambios (“Me convendría…”;
“Quiero dejar de consumir…”, “Tengo que…”). Miller y Rollnick (2013) denominan a este discurso como
preparatorio, porque no indica que ocurrirá el cambio.

El discurso de cambio movilizador, es expresado a través de verbos que implican que la persona ha tomado
una decisión, no se percibe ambivalencia, sus palabras indican un movimiento hacia la acción, o el usuario ya
está haciendo algo en dirección hacia el cambio. Por ejemplo:

“Bajaré de peso”, en lugar de “Quiero bajar de peso”


“Haré ….”, en lugar de “Tengo que…”

Miller y Rollnick (2013) han descrito estrategias para responder al discurso de cambio preparatorio y al
discurso de cambio movilizador.

2. INVESTIGACION DEL LOGRO DE METAS

La literatura de los Planes de Tratamiento Individuales, hace una distinción entre Metas y Objetivos
Terapéuticos. Se ha definido a las Metas como los resultados esperados de un tratamiento (Skinner, 2005), o
como el enunciado del resultado positivo deseado de los procedimientos del tratamiento (Coombs y Howatt,
2005), que pueden ser alcanzadas en forma razonable durante la fase activa del tratamiento (Stilen et al.
2007).

7
En las cuales se requiere una medición pre-post intervención para evaluar el avance de los usuarios. Por ejemplo, el
Tratamiento de Bajo Umbral en el programa de tratamiento del Convenio SENDA-Gendarmería con infractores de ley
adultos (Pacheco y Lara, 2009).
7

En esta sección se revisarán los hallazgos de la investigación experimental y de campo acerca del logro de
Metas, que fueron resumidos por Locke y Lathman (2002); autores que definen Meta “como el objeto o el
objetivo de una acción” (p. 705).

Los hallazgos principales de la investigación del logro de metas son los siguientes (Locke y Lathman, 2002):

Grado de dificultad para el logro de la meta


En un estudio de meta-análisis, Locke y Lathman encontraron una función lineal positiva respecto al
desempeño de las tareas para alcanzar una meta: las metas más difíciles produjeron el mayor nivel de
esfuerzo y desempeño. Encontraron que el desempeño disminuía cuando el individuo había alcanzado los
límites en su habilidad para alcanzar la meta, o cuando su compromiso para alcanzar una meta muy difícil
decaía.

También encontraron que las personas se esforzaban al máximo para lograr metas, cuando la meta era clara
respecto a lo que se buscaba lograr.

Teoría de las expectativas


Según Vromm (1964, en Locke y Lathman, 2002) la fuerza para actuar es una combinación multiplicativa de
la valencia (satisfacción anticipada), la instrumentación (la creencia que el desempeño llevará a la
recompensa), y la expectativa (la creencia que el esfuerzo guiará el desempeño necesario para alcanzar la
recompensa). Se ha indicado que la expectativa está relacionada en forma lineal y positivamente con el
desempeño. Sin embargo, como cuesta más alcanzar las metas difíciles que las fáciles, la expectativa de éxito
de la meta estaría relacionada negativamente con el desempeño.

Esta contradicción en la teoría de la expectativa es resuelta por la teoría de la auto-eficacia de Bandura


(confianza en el desempeño). Las personas con elevada auto-eficacia se colocan metas más elevadas que las
personas con baja auto-eficacia. Se comprometen más con las metas asignadas, encuentran y usan mejor las
estrategias para lograr las metas, y responden más positivamente a la retroalimentación negativa que las
personas con baja auto-eficacia.

Mecanismos de las metas


Las metas afectan el desempeño a través de cuatro mecanismos:
1) Las metas proveen una función directiva; dirigen la atención hacia las actividades relevantes con la
meta, y la retiran de las actividades no relevantes.
8

2) Tienen una función energizadora; las metas más elevadas conducen a un mayor esfuerzo que las
metas de bajo nivel.
3) Las metas afectan la persistencia. Cuando a los participantes en los experimentos se les permite
controlar el tiempo que usan en una tarea, las metas difíciles prolongan el esfuerzo. Enfrentados a
una meta difícil, es posible que trabajen más rápida e intensamente por un breve período de
tiempo, o que trabajen más lentamente por un largo período de tiempo.
4) Las metas afectan la acción en forma indirecta, al dirigir la activación, el descubrimiento o el uso de
conocimiento y estrategias relevantes a la tarea.

La investigación de logro de metas ha encontrado lo siguiente:


1) Cuando las personas son enfrentadas con tareas para el logro de metas, usan el conocimiento y las
habilidades que ya han adquirido, y que son relevantes para el logro de la meta.
2) Si el alcance de la meta no implica el uso de habilidades automatizadas, las personas extraen de su
repertorio de habilidades las que ya han usado en contextos relacionados, y las aplican a la
situación presente.
3) Si la tarea para la meta es nueva para las personas, éstas planificarán el desarrollo de estrategias
que les permitirán alcanzar la meta.
4) Es probable que las personas con elevada auto-eficacia desarrollen estrategias efectivas, en
comparación con la que poseen baja auto-eficacia.
5) Cuando las personas son enfrentadas a tareas que son complejas para ellas, incitarlos a dar su
mayor esfuerzo a veces conduce a mejores estrategias.
6) Cuando las personas son entrenadas en las estrategias apropiadas y se les asignan metas especificas
de desempeño elevado, es más probable que usen las estrategias en las cuales han sido entrenadas.
Si la estrategia usada por una persona es inapropiada, el desempeño para alcanzar una meta
elevada es peor que para una meta fácil.

Moderadores del logro de las metas


El predictor más sólido del desempeño de tareas dirigidas hacia metas es el compromiso con las metas. Los
factores que facilitan el compromiso con la meta son la importancia de la meta para la persona (es decir, la
importancia asignada a los resultados esperados del logro de la meta) y la auto-eficacia (la creencia de la
persona que puede alcanzar la meta).

Otro moderador del logro de metas es la retroalimentación. Las personas necesitan retroalimentación de sus
progresos hacia el logro de la meta.
9

El tercer moderador es la complejidad de la tarea. Cuando la complejidad de la tarea aumenta, las


habilidades de elevado nivel dependen de la habilidad para descubrir estrategias apropiadas. Debido a que
las personas varían en su habilidad para descubrir las estrategias apropiadas, el tamaño del efecto en el logro
de tareas complejas es más pequeño que en las tareas simples.

Otro factor que puede facilitar el desempeño de tareas complejas nuevas, es el uso de metas próximas. La
investigación experimental ha mostrado que cuando las metas próximas llevan a metas distantes, aumenta la
auto-eficacia. Sin embargo, se requiere un fraccionamiento adecuado de las metas distantes en metas
próximas, porque de lo contrario se corre el riesgo que la persona pierda de vista la meta distante.

¿Cómo trasladar los hallazgos de la investigación experimental del logro de metas, al campo del tratamiento
de usuarios con consumo problemático de sustancias? DeJong y Berg (1988) entregan las siguientes
sugerencias para lo que ellos denominan metas “bien formuladas”:

1) Las metas deben ser importantes para el usuario.

2) Las metas deben incorporar algunos de los comportamientos deseables para el usuario, en lugar de
enunciar la ausencia de problemas.
Si las metas son un enunciado de la ausencia de un problema, no sólo es difícil percatarse de
cuándo se ha alcanzado la meta, sino que también centra a la persona en lo que ella está
acostumbrada a “hacer” (“ser”, “estar”, “producir” el problema), y la aleja de los comportamientos
que la alejarán, resolverán, el problema.

3) Ser un comienzo más que el resultado final.


Cuando la situación problema del usuario se ha convertido en crónica (como ocurre con los
problemas asociados al consumo problemático de sustancias), es conveniente graduar las metas en
etapas intermedias que pueden llevar al resultado final deseado.

4) Ser un desafío para el usuario.


Esto implica sugerir al cliente que la meta no será fácil de alcanzar; de modo que si el usuario tiene
dificultades para alcanzar la meta puede sentir que no ha fracasado, y el profesional puede
estimularlo para que se continúe esforzando.
10

5) Las metas deben ser definidas en términos interaccionales.


Las personas viven su vida en interacción con otras personas, y muchas de esas personas son muy
importantes para los usuarios; por lo tanto, las metas o la co-construcción de objetivos terapéuticos
debieran incorporar la visión de esos otros significativos del usuario.

3. ENFOQUE SMART EN EL DISEÑO DE OBJETIVOS TERAPEUTICOS

Este enfoque fue introducido en el año 1981 por Doran, Miller y Cunningham (Bennet et al., 2011; Day y
Tosey, 2011; Haughey, 2014) en el área de la Administración o de la Gestión, con relación al diseño de metas
y objetivos de la Gestión. Posteriormente, este enfoque se introdujo en otros campos, como los tratamientos
de trastornos de salud mental, el tratamiento del consumo problemático de sustancias, tratamientos de
salud física, y la educación.

Entenderemos por “objetivos terapéuticos” a los pasos o acciones específicas, temporalmente sensibles y
capaces de ser medidos, para alcanzar una meta (Coombs y Howatt, 2005).

SMART es un acrónimo que significa lo siguiente (Bennet et al., 2011: NHS, 2006; Scottish Mental Health
Collaborative, 2010):

(S) Específico: los objetivos requieren ser redactados de una forma específica, deben implicar
acciones concretas. Los objetivos específicos permitirán saber qué es lo que se medirá cuando
el plan sea revisado.

(M) Mensurable (cuantificable): los objetivos deben estar redactados de un modo que sea posible
medir el logro de los mismos.

(A) Alcanzable: esto significa que el objetivo consiste en pasos que el usuario puede dar gracias a su
propio esfuerzo; por lo tanto, el logro de ese objetivo debe estar bajo el control del usuario, y
no debido al esfuerzo o los cambios que realicen otras personas.

(R) Realista: esto se refiere a si el usuario, dados sus recursos, ¿podrá alcanzar ese objetivo? Los
objetivos realistas son los que pueden ser alcanzados en un tiempo razonable.
11

(T): Limitado en el tiempo: Todos los objetivos deben indicar el tiempo en el cual se espera que sean
alcanzados.
Cuando los objetivos tienen un límite temporal definido, se fomenta la autoeficacia del usuario
cuando los alcanza.
Todo plan de intervención debe ser revisado en forma continua, por lo tanto, se requiere
determinar un tiempo razonable en el que se espera que el objetivo sea alcanzado.

En la sección siguiente de este documento revisaremos las estrategias propuestas en la literatura para la co-
construcción con el usuario de objetivos terapéuticos SMART.

4. FASES Y ESTRATEGIAS SUGERIDAS PARA LA CO-CONSTRUCCION DE OBJETIVOS TERAPEUTICOS SMART

Sólo podemos co-construir objetivos terapéuticos con los usuarios que tienen claras sus Metas de lo que
quieren lograr con el tratamiento, ya que hemos definido a los objetivos terapéuticos como los pasos o las
acciones que realizará el usuario (con la ayuda del equipo terapéutico) para alcanzar sus Metas.

Pueden distinguirse 4 fases en la co-construcción de objetivos terapéuticos SMART: 8

Fase 1: Descripción concreta de los comportamientos que le indicarán al usuario que ha alcanzado la Meta
deseada
Esta fase implica indagar acerca de los cambios en su comportamiento que el usuario espera experimentar
cuando haya logrado la Meta.

“¿Qué será distinto para usted (y sus otros significativos) cuando


_________________(Meta)_____________________________?”

Si el usuario se refiere a esos cambios en términos generales, no concretos, el profesional ayudará al usuario
a enunciar esos cambios en términos específicos, concretos, y susceptibles de ser medidos a través del
tiempo: por medio, por ejemplo, de la siguiente pregunta:

“¿Qué estará haciendo usted en forma diferente cuando _________________(Meta)________?”

8
Estas fases son una proposición del autor de este documento, basada en el análisis de extractos de entrevistas dispersas
en la literatura.
12

Esta Fase permitirá tener una descripción de los verificadores del logro de la meta; y como son
cuantificables, el usuario y los profesionales pueden saber cuándo se ha alcanzado la meta.

Aquí es conveniente indagar el nivel o grado de logro de la Meta que el usuario estima como aceptable o
exitoso para él; para lo cual podemos usar “preguntas de escala” (Berg y de Shazer, 2001; Beyebach,
2006/2012; DeJong y Berg, 1998) o “escalas de los extremos” (Miller y Rollnick, 2013).

Aunque esos autores denominan en forma distinta a esta estrategia, es una técnica que induce al usuario a
pensar en términos de una escala visual análoga, en la cual se indaga la propia percepción del usuario acerca
de los cambios en su comportamiento.

Es conveniente presentar la escala en forma concreta al usuario; en general, se usa una escala de “1 a 10”,
donde “1” representa el comportamiento antes que el usuario buscara ayuda terapéutica, o antes de
ingresar a tratamiento; y “10” los cambios que espera lograr (los indicadores del éxito).

La representación gráfica es como la siguiente:9

9
En el tratamiento del dolor se usa una escala visual análoga similar (de “1 a “100”) para medir la intensidad del dolor
percibido por el paciente (o el sufrimiento ocasionado por el dolor); en donde 1 = ausencia de dolor; y 100 = el peor
dolor. El tratamiento del dolor tiene un objetivo primario reducir el dolor; y se consideran exitosas las intervenciones
farmacológicas o de otro tipo que reducen el dolor, por lo tanto se espera que el paciente vaya reduciendo el número
que representa el dolor percibido.

En general, los tratamientos psicoterapéuticos o psicosociales no buscan solamente reducir los síntomas, sino que se
proponen fomentar el desarrollo de habilidades para hacer menos probable la recaída del usuario en el comportamiento
problema; por lo tanto, al usar escalas visuales análogas se busca que éstas representen la adquisición de esas
habilidades, y se espera que haya un aumento en el número asignado por el usuario.
13

Comportamiento que se desea lograr [presencia


de un comportamiento, no su ausencia]

1 10

Fase 2: Indagación de la existencia de cambios pre-tratamiento


Como la literatura ha indicado que las personas pueden haber realizado cambios en su comportamiento sin
ayuda terapéutica (DeJong y Berg, 1998; Duncan et al., 2004) es conveniente preguntar al usuario:

“¿En qué número cree usted que se encuentra hoy?”

La respuesta del usuario puede dar lugar a 3 escenarios:

Escenario 1
El usuario podría ubicarse en “1”; es decir, no ha experimentado cambios

Con estos usuarios el profesional puede pasar a la Fase 3 de la co-construcción de objetivos SMART.

Escenario 2
Si el usuario se ubica en un número mayor que “1”, el profesional podría preguntar, “¿qué ha hecho o le ha
ocurrido que le hace decir “X” en lugar de “1”?10 (DeJong y Berg, 1998; Miller y Rollnick, 2013)

Escenario 2A
Si el usuario indica que no sabe qué ha hecho para estar en “X” (por ejemplo, un hecho fortuito,
impredecible; o cambios en el comportamiento de otros significativos), el profesional podría preguntar:

• “¿Cómo se dio cuenta que ese hecho lo ayudó?”, y


• “¿Qué ha hecho para cooperar o acrecentar el efecto de ese hecho en su vida?”

Si se observa, esas preguntas ayudan a colocar al usuario en un papel activo, porque aunque el hecho que
ocurrió no es de autoría del usuario, sí es de su autoría el uso de ese cambio en su entorno en su beneficio
personal. La experiencia le ha mostrado al autor de este documento que preguntas como ésas ayudan a los

10
El sentido común nos indicaría que debiéramos preguntar “¿qué ha pasado que no está en ‘10’?”… Pero esa pregunta
centra al usuario en lo que no ha podido hacer, y le transmite en forma implícita que ha fallado o que no puede cambiar
lo suficiente… y por lo tanto no fomenta la auto-eficacia del usuario.
14

usuarios a percatarse como algo novedoso su rol en el cambio de sus vidas (“Oh… no lo había pensado
antes…”).

Esas preguntas contribuyen al fomento de la auto-eficacia de los usuarios.

Con un usuario que ha respondido del modo descrito, el profesional puede pasar a continuación a la Fase 3
de la co-construcción de objetivos SMART.

Escenario 2B
Sin embargo, el usuario podría informar acerca de las cosas que ha hecho intencionalmente para estar en
“X”. Aquí se sugiere que el profesional indague con detalle la experiencia del usuario, especialmente acerca
de cómo supo que esas acciones podrían ayudarlo (White y Epston, 1996). También el profesional podría
indagar acerca de las reacciones de sus otros significativos al comportamiento novedoso del usuario.

A continuación, el profesional puede pasar a la Fase 3 de la co-construcción de objetivos SMART.

Fase 3: Indagación de los pasos o las acciones que el usuario realizará para alcanzar la Meta (objetivos
terapéuticos)
En esta fase se indaga qué imagina el usuario que podría comenzar a hacer (acciones, pasos) para alcanzar la
Meta. El profesional actuará en forma distinta según los escenarios observados en la Fase 2:

Escenarios 1 y 2A
Recuérdese, en el Escenario 1, el usuario no ha experimentado cambios; y en el Escenario 2A los cambios
experimentados son el producto de acontecimientos que no han estado bajo el control del usuario.

Con estos usuarios, el profesional podría preguntar: “¿Qué se imagina que puede comenzar a realizar hoy
día mismo, que lo ayudará a acercarse a “X” [el número elegido por el usuario como logro de la Meta]?

Aquí podríamos encontrar 2 tipos de respuestas del usuario:

Respuesta de tipo 1
“No sé… nunca lo he intentado… dígame usted lo que tengo que hacer”
15

Ante este tipo de respuesta, el profesional puede ofrecer un “menú de opciones” para que el
usuario elija las acciones que más se acomodan a él.

Respuesta de tipo 2
“Creo que podría hacer ______________”

El profesional solicitará al usuario que describa en detalle cómo hará aquello que se imagina, y las
consecuencias probables de ese comportamiento en si mismo y en sus otros significativos. Y
solicitará al usuario que imagine más acciones que podrían ayudarlo.

Dependiendo de las respuestas del usuario, el profesional también podría ofrecer un “menú de
opciones” adicionales a lo verbalizado por el usuario.

Escenario 2B
Recuérdese que en este escenario, el usuario ha realizado acciones para estar en “X” (el número
que representa su avance hacia la meta deseada.

Ente escenario, el profesional podría preguntarle al usuario qué imagina que ocurrirá si continua
haciendo más de lo mismo (respecto a si mismo y sus otros significativos). El profesional puede
solicitar al usuario que imagine más acciones que podrían ayudarlo.

Dependiendo de las respuestas del usuario, el profesional también podría ofrecer un “menú de
opciones” adicionales a lo verbalizado por el usuario.

Fase 4: Establecimiento de un tiempo razonable para alcanzar la Meta (y monitorear el progreso de los
cambios terapéuticos)
La última fase en la co-construcción de objetivos SMART corresponde al establecimiento del período de
tiempo en el que espera alcanzarse la Meta.

Es probable que esta fase requiera de una negociación entre profesional y del usuario, especialmente cuando
el período de tiempo establecido por el usuario es muy breve o muy extenso.

Respecto al tiempo que tomará alcanzar una Meta, éste dependerá de la Meta y del punto de inicio del
usuario. De todos modos, una vez logrado lo deseado, se requiere de un período de consolidación de los
16

cambios alcanzados, y posteriormente nuevas acciones para mantener lo logrado (“Mantenimiento”;


Prochaska y DiClemente, 2005).

En el modelo terapéutico de la Terapia Breve de Resolución de Problemas del Mental Research Institute
(MRI) (Beyebach, 2006/2012; Fisch, Weakland y Segal, 1984), se denominan “estrategias para el manejo del
cambio” a las intervenciones que tienen como objetivo fomentar un progreso “moderado” pero sostenido
del cambio terapéutico. El objetivo de estas estrategias es prevenir la desmoralización del usuario ante
posibles retrocesos en sus logros.

Una de esas estrategias es “cambiar en forma lenta” (go slow)11 y la otra es el desarrollo de planes para
“prevenir recaídas” (una vez que se ha logrado la Meta). 12

Desde esta perspectiva, el terapeuta negociará con el usuario un plazo razonable para revisar sus progresos
en el alcance de la Meta: de 2 a 3 meses.

En la página siguiente se encuentra un esquema en la forma de un árbol de toma de decisiones para la co-
construcción de objetivos terapéuticos SMART:

11
Recuérdese el dicho, “Una golondrina no hace Verano”.

12
La que en el modelo MRI toma la forma de “preparar una recaída”, y que consiste en revisar detalladamente las
acciones del usuario que lo llevarán inevitablemente a recaer.
17

“¿Qué será distinto para usted (y sus otros


significativos) cuando ___(Meta)_________?”
Fase 1: Descripción concreta
de los comportamientos que O
le indicarán al usuario que ha
alcanzado la Meta deseada ¿Qué estará haciendo en forma diferente cuando
________(Meta)____________?”

Pregunta de escala para indagar el nivel de logro


aceptable de la Meta para el usuario

“¿En qué número cree usted que se encuentra hoy?”


Fase 2: Indagación de la
existencia de cambios pre-
tratamiento

Escenario 1: No hay cambios Escenario 2: Ha habido


pre-tratamiento cambios pre-tratamiento

Escenario 2A: Cambios Escenario 2B: Cambios


fortuitos, no han intencionales
ocurrido en forma
intencional

“¿Qué se imagina que puede comenzar a “¿Qué cree que ocurrirá si


Fase 3: Indagación de los
realizar hoy día mismo, que lo ayudará a continúa haciendo más de lo
pasos o acciones que
acercarse a “X”? mismo”
realizará el usuario para
alcanzar la Meta deseada

“No sé… dígame usted” “Creo que podría ________”

“¿Qué otras cosas se imagina


que puede hacer”
“¿Qué otras cosas se imagina
que puede hacer”

Ofrecer un “Menú de Opcional: Ofrecer un “Menú Opcional: Ofrecer un “Menú


opciones” de opciones” de opciones”

Fase 4: Establecimiento de un
tiempo razonable para
alcanzar la Meta (y monitorear Negociación de un plazo razonable para
el progreso de los cambios monitorear los progresos del usuario.
terapéuticos)
18

5. EJEMPLOS DE ESTRATEGIAS PARA LA CO-CONSTRUCCION DE OBJETIVOS TERAPEUTICOS SMART

A continuación se ejemplificarán distintas estrategias usadas por el profesional en las 4 fases descritas para el
diseño de objetivos SMART.

Caso 1

Meta del usuario: “Disminuir mi consumo de alcohol”

Fase 1

Profesional (P): Dígame don Luis, ¿Qué será distinto para usted y su familia si usted aprende y aplica
estrategias para disminuir su consumo de alcohol?13
Luis (L): Todo va a ser distinto, todo va a estar mejor…. [La respuesta es muy general, no describe
comportamientos que puedan ser observados]
P: Las cosas cambiarán, estarán mejor. ¿Qué estará haciendo en una forma diferente cuando aprenda y
aplique estrategias para disminuir su consumo de alcohol?
L: Habrá días en la semana en los cuales no beberé, y llegaré temprano a la casa.
P: Entonces, habrá días en la semana en los cuales usted llegará temprano a la casa, y estará sobrio.
L: Sí… porque usted sabe que yo vine para acá porque mi señora me dijo que si yo no cambiaba me iba a
tener que ir de la casa… Y yo no quiero perder a mi familia…
P: Y como para usted su familia es muy importante, usted realizará cambios para que las cosas estén mejor.
Una pregunta, cuando su esposa le dijo que usted tenía que cambiar, específicamente, ¿cuáles fueron las
condiciones que le colocó ella?...14
L: Mi esposa me dijo que no quería que yo tomara tanto, porque soy un mal ejemplo para los niños, y gasto
mucha plata en las juntas con mis amigos.
P: Específicamente, cuando su esposa le dice que no tome tanto, ¿qué le está pidiendo ella?
L: Que puedo tomarme unos tragos algunos días al mes con mis amigos, pero que no se me pase la mano y
que no llegue pasado… usted me entiende…

13
Adviértase, el profesional ha redefinido la meta: “Aprendizaje y aplicación de estrategias para disminuir el consumo de
alcohol”.

14
El profesional realiza esta pregunta, porque el usuario ha indicado que ha acudido a tratamiento por una exigencia de
la esposa, por lo tanto el profesional está incluyendo la perspectiva de ella en los comportamientos observables que
indicarán el logro de la meta.
19

P: Entonces su señora le dijo que podía beber algunos días al mes con sus amigos, y llegar sobrio a la casa
esos días… y gastar menos dinero…
L: Sí… Aunque sé que eso me va a costar, porque mis amigos son muy insistentes… y a mí se me pasa la mano
sin darme cuenta… usted sabe… una chela llama a la otra…
P: Si entiendo bien, esos días en que usted se juntará con sus amigos beberá cerveza y cuidara que no se le
pase la mano… así podrá llegar sobrio a la casa y tendrá más dinero.
L: Sí…
P: Don Luis, cuando me dice que habrá días en la semana en que llegará temprano y sobrio a la casa,
¿cuántos días al mes ocurrirá eso?
L: Me imagino que hartos días… lo único que le pido a mi señora es que respete mi libertad para juntarme
con mis amigos en las quincenas… usted sabe, a mitad de mes y a fines de mes…
P: Y en esa junta con los amigos a mitad y a fines de mes usted beberá unas cervezas, y cuidará que no se le
pase la mano… Y el resto de los días del mes llegará temprano a la casa… es decir, si un mes tiene 30 días,
usted llegará temprano 28 días… y 2 días llegará más tarde porque se juntará con sus amigos.
L: Sí… pero como le digo, sé que me va a costar, pero pondré todo mi empeño…
P: Le voy a hacer una pregunta que le puede parecer rara… Mire esta hoja, aquí hay una línea de 1 a 10, que
representa lo que usted quiere lograr, “Llegar temprano a la casa 28 días del mes, y juntarse 2 veces al
mes con los amigos y llegar sobrio a la casa”… donde “1” representa las cosas como estaban antes que
usted pidiera ayuda en este Centro, y “10” representa el que usted logre en un 100% lo que se propone…
¿Qué número tendría que alcanzar usted para que esté satisfecho con su esfuerzo?
L: Si fuera mi señora, diría que tendría que estar en “10”… usted sabe, ella es exigente como todas las
mujeres… Pero para serle sincero, yo me pondría un “8”… porque uno nunca sabe… hasta los aviones a
veces se caen…
P: Entiendo, elige el número “8” porque puede haber imprevistos y no está seguro que siempre va a poder
cumplir lo que se ha propuesto…
L: Sí…
P: ¿Y cómo sabrá cuánto dinero gastará en esos 2 días?
L: No había pensado en eso… puchas, tendré que pensarlo… Quizá debiera llegar a un acuerdo con mi
señora…
P: Pensar con ella cuánto dinero es la cantidad conveniente para gastar con sus amigos sin afectar el
presupuesto de la familia…
L: Sí… aunque eso no va a ser fácil…

Fase 2
20

P: Otra pregunta don Luis, usando la misma línea de 1 a 10… usted ha venido desde hace 3 semanas a este
Centro a entrevistas con los profesionales; si piensa en el primer día cuando acudió a pedir ayuda en
compañía de su señora, y hoy día, en qué número diría que se encuentra hoy en el camino para lograr lo
que usted quiere…
L: Para serle sincero… en un “2”… es que me ha costado… usted se propone algo… pero…
P: Si entiendo bien, ha hecho esfuerzos para lograr lo que se ha propuesto, pero ha sido difícil para usted…
¿Qué ha hecho para estar en “2” y no en “1”?
L: Bueno, mis amigos saben que me tienen sentenciado en la casa… así que me han ayudado… pero usted
sabe, a veces las tentaciones son muy grandes… Además, como que mi señora me obliga a salir con los
amigos… porque puchas que me saca en cara los errores que he cometido…
P: Cuándo me dice que sus amigos lo han ayudado, ¿cómo ha sido eso?
L: Me dicen que me vaya a la casa después de la pega, que ellos comprenden… es que a varios de ellos
también los tienen sentenciados en su casa…
P: Y eso lo ha ayudado… pero a veces no puede desobedecer a las tentaciones…
L: Sí… Además que el panorama de llegar temprano a la casa a escuchar puras críticas no le hace apurase a
uno…

Fase 3

P: Don Luis, ¿qué se imagina que puede comenzar a hacer a partir de hoy día para acerarse a “8”?
L: Bueno, como usted dice, tendré que conversar con mi señora para llegar a un acuerdo de cuánto podré
gastar con mis amigos… Pero ya me imagino la peleíta que me espera…
P: No va a ser fácil llegar a un acuerdo con su señora…
L: Es que usted la conoció aquí, pero no en la casa… cuando se le mete una idea, nadie la puede hacer
cambiar…
P: Además de conversar con su señora, ¿qué otras cosas imagina que comenzará a hacer?
L: Para serle sincero, sólo se me ocurre que tengo que mentalizarme para llegar temprano a la casa…
¿Ustedes me pueden enseñar otras cosas?… porque me conozco y sé que las tentaciones me la pueden
ganar…
P: Hay muchas cosas que usted puede aprender en este Centro, para lo cual será necesario que venga 3 días
a la semana, después del trabajo, para participar en reuniones de grupo y en reuniones individuales…
L: No había pensado en eso, yo creía que tenía que venir a reuniones a conversar con los profesionales una
vez a la semana… Pero… ¡qué se le va a hacer!... no quiero perder a mi familia…
P: Su familia es muy importante para usted, y está dispuesto a esforzarse para que las cosas mejoren…
L: Sí… ¿qué me pueden enseñar aquí?...
21

P: Como le decía, usted puede aprender varias cosas… En primer lugar, aprender a manejar las tentaciones…
L: Sí, eso me serviría…
P: Además, puede aprender a beber cerveza sin que se le pase la mano… es decir, aprender a beber y estar
sobrio…
L: Sí, también necesito eso… yo no quiero ser un abstemio… tengo un amigo que cuando va a las fiestas toma
pura bebida… y sé que lo pasa mal… Quiero poder beber unas cervezas, pero sin que se me pase la
mano…
P: Por lo que me ha contado, me parece que usted y su señora necesitan aprender a comunicarse de un
modo distinto a como lo han hecho hasta ahora… y también podemos ayudarlos en eso…
L: Si, nos hace falta… nos queremos harto… pero somos bien duros de cabeza… y no nos gusta perder…

Fase 4

P: Permítame hacer un resumen de lo que hemos conversado hasta aquí. Usted aceptó venir a este Centro
porque su señora le dijo que tendrían que separarse si usted no cambiaba su hábito de consumo de
alcohol… y usted quiere mantener su familia… Usted quiere aprender estrategias para reducir su
consumo de alcohol, y poder beber cerveza 2 veces en el mes con sus amigos, sin embriagarse, y llegar
temprano a su casa casi todos los días restantes en el mes. Se ha dado cuenta que no basta sólo con
mentalizarse para lograr lo que quiere, y que necesita aprender diversas cosas. Se ha dado cuenta que
necesita aprender a manejar las tentaciones; que necesita aprender a beber cerveza sin embriagarse; y
que usted y su señora necesitan aprender formas distintas para comunicarse, y para colocarse de acuerdo
en la cantidad de dinero que usted gastará cuando se junte con sus amigos… ¿Voy bien hasta aquí?...
L: Sí…
P: Y para poder ayudarse a lograr lo que usted quiere, vendrá a este Centro 3 días en la semana, después del
trabajo, para participar en reuniones de grupo y reuniones individuales.
L: Sí… y ¿si surge un imprevisto y no puedo venir?… ¿qué pasará?
P: No pasará nada, aunque será conveniente que llame por teléfono avisando que no vendrá…
L: No hay problema con eso… pero haré todo lo posible por no perderme ni una sola reunión, porque
necesito que las cosas cambien lo más rápido posible… no sé si alguna vez lo han sentenciado como a
mí… de seguro no le gustaría estar en mi lugar…
P: A usted le gustaría lograr todo lo que se ha propuesto en el menor tiempo posible… porque no le agrada la
situación que está viviendo. Sin embargo don Luis, mi experiencia me ha enseñado que los cambios muy
rápidos a veces no son los más convenientes; porque al igual que cuando uno asa un trozo de carne, y las
brasas están muy calientes, el asado se arrebata…
22

L: Queda asado por fuera y crudo por dentro… Lo entiendo, yo podría llegar casi todos los días temprano a la
casa, pero para escuchar puras críticas, como en estas últimas semanas… y podría quedar la escoba…
P: Y usted no quiere que suceda eso, porque su familia es muy importante para usted…
L: Sí…
P: Una última pregunta… Si pensamos en un tiempo razonable, ¿cuánto tiempo cree usted que sería el
razonable para que usted dijera “estoy en 5”?... acercándose a “8”…
L: No sé… dígame usted, que tiene experiencia atendiendo a personas en situaciones como la mía…
P: Le parece bien que dentro de 2 meses revisemos cuánto se ha acercado a “8”…
L: Lo que usted diga, usted es el que sabe…
P: Para finalizar escribiré lo que hemos conversado en esta hoja que tengo aquí, y se la leeré para ver si lo he
entendido bien.
23

A continuación se transcriben los acuerdos tomados con don Luis en un formato de Plan de Tratamiento
Individualizado15:

META: Aprender y aplicar estrategias para disminuir el consumo de alcohol.

Comentario
Actividades para Resultados
Profesional (razones por las
Objetivos el logro del Plazo inicial (indicadores de
responsable cuales no se logró
objetivo logro)
el objetivo)
Aprender a Terapia Psicólogo 2 meses Beber cerveza 2
manejar las cognitivo- veces en el mes con
tentaciones conductual, en Técnico en sus amigos, sin
para el actividades de Rehabilitación embriagarse, y llegar
consumo de grupo y atención temprano a la casa
alcohol. individual. casi todos los días
restantes en el mes.

1 8

Aprender a Actividad grupal Psicólogo 2 meses Beber cerveza 2


beber e individual para veces en el mes con
cerveza en el aprendizaje de Técnico en sus amigos, sin
forma estrategias para Rehabilitación embriagarse, y llegar
controlada. el beber temprano a la casa
controlado. casi todos los días
restantes en el mes.

1 8

Aprender con Consejería de Trabajador Social 2 meses [El indicador de


la esposa pareja. logro se construirá
estrategias Psicólogo con la esposa y con
de don Luis]
comunicación
asertiva.
Establecer un Consejería de Trabajador Social 2 meses [El indicador de
presupuesto pareja. logro se construirá
familiar de con la esposa y con
común don Luis]
acuerdo con
la esposa.

15
Tomado y modificado de Doyle (2010)
24

Caso 2

El siguiente caso corresponde al de una usuaria real, que aceptó participar en el programa de Tribunal de
Tratamiento de Drogas (TTD) (bajo la figura de la Suspensión Condicional del Procedimiento judicial, a
cambio de la medida cautelar de participar en un programa de tratamiento intensivo para el abuso de
drogas, supervisado judicialmente).

Se reseñan brevemente los antecedentes personales, clínicos, familiares y laborales de la usuaria, para
destacar la complejidad su caso (a diferencia del caso anterior).

La usuaria, Luisa, tiene 42 años; madre de 4 hijos (los dos mayores de 24 y 19 años, hijos de diferentes
padres; y dos hijas de 11 y 4 años, hijas de su pareja actual). Mantiene una relación de caso 10 años con su
pareja actual.

Los hijos mayores viven con la abuela materna; y las hijas menores viven con la abuela paterna, a quien el
Tribunal de Familia le entregó el cuidado de las niñas, debido al consumo problemático de drogas de Luisa y
de su pareja.

Su historia personal es la siguiente: es la séptima de 12 hermanos; sus padres trabajaban en el campo,


dejándola a ella y a sus hermanos solos en la casa, quedando a cargo de los hermanos mayores. Sus padres
eran bebedores problemáticos, y ella fue testigo de violencia doméstica psicológica y física. No terminó la
Educación Básica, porque “nadie me motivó”.

Reporta que durante la adolescencia decidió dedicarse al comercio sexual, quedando embarazada de sus 2
hijos mayores. Es en el contexto del comercio sexual que comienza a relacionarse son las drogas, y comienza
a consumir pasta base de cocaína a los 30 años de edad. Conoció a su pareja actual, dejó el comercio sexual,
y su pareja la proveía de pasta base y de alcohol. “Yo me encerraba en una pieza a consumir, hasta que él
llegaba con más drogas. Si mis hijas andaban cerca yo les pasaba plata para dulces, y así nos dejaban
solos”…

Su consumo de pasta base actual indica la presencia de dependencia, necesitando consumir muchas dosis al
día, experimentando una alteración de su ritmo del dormir, y de su alimentación (presenta un peso inferior a
su estatura, y se la ve demacrada). Reportó haber asistido en forma voluntaria a solicitar ayuda en el
Consultorio, pero no adhirió al tratamiento y continuó con su patrón de consumo. Ese mismo año, ingresó a
un tratamiento residencial para mujeres, en el cual permaneció 9 meses, recayendo en el consumo de pasta
25

base después de 3 meses de haber egresado. Por lo tanto, el mayor período de abstinencia logrado por Luisa
fue de 12 meses.

Luisa trabajaba como temporera en empresas frutícolas, el dinero que ganaba lo ocupaba en adquirir pasta
base de cocaína y dejaba de trabajar; pero se arrepentía de lo que había hecho, y volvía a emplearse, pero
volvía a gastar el dinero en pasta base y dejaba de trabajar, estando entrampada en ese circuito conductual.

En el período de la reinstalación del patrón de consumo, después del egreso del tratamiento residencial, fue
sorprendida realizando un hurto en una tienda, fue detenida, y la Fiscalía le ofreció participar en el programa
TTD. Luisa reportó que podría haber pagado una multa, pero prefirió aceptar el tratamiento, porque se daba
cuenta que el consumo de la pasta base le estaba trayendo muchos problemas: pérdida del cuidado de sus
hijas, deterioro en su salud, estado de ánimo depresivo, y problemas con la justicia.

Cuando la usuaria ingresó a tratamiento, se encontraba abstinente del consumo de pasta base (lo cual fue
confirmado por el resultado negativo en el test de orina).

Luisa se propuso 4 metas para el tratamiento:


1) Abstenerme del consumo de pasta base de cocaína (abstinencia monitoreada por medio del uso de
test de orina).
2) Mejorar mi estado de salud.
3) Recuperar el cuidado personal de mis hijas menores.
4) Mejorar la relación con mi pareja.

Se ejemplificará el uso de la co-construcción de objetivos SMART para la Meta “Recuperar el cuidado


personal de mis hijas menores”.16

Fase 1

Psicóloga (P): Luisa, ¿cómo sabrás que estás preparada para recuperar el cuidado personal de tus hijas
menores?
Luisa (L): Dejar de consumir… usted ya vio, me propuse dejar de consumir, y no he consumido nada desde
que estuve detenida…

16
Se ha elegido esta Meta, porque el alcance de la misma implica un trabajo en red. La conversación con la usuaria es
hipotética, y está construida en base al reporte resumido del tratamiento en el cual participó durante un período de 8
meses, más un seguimiento de 3 meses, que culminó con su graduación del programa TTD.
26

P: Me doy cuenta Luisa que para ti es muy importante dejar de consumir, ya que has hecho esfuerzos para
no consumir pasta base desde que estuviste detenida y te derivaron a este programa… y según me has
contado, tenías que consumir pasta base varias veces al día…
L: Sí, me he aguantado y no he consumido… y aunque mi pareja me ha ofrecido, le he dicho que no quiero…
me ha costado… pero tengo que salir adelante…
P: Es importante para ti recuperar tu salud y tu vida…
L: Y quiero recuperar a mi hijas… sé que les he hecho mucho daño… y quiero cambiar eso…
P: Te duele darte cuenta que tu consumo de pasta base ha afectado a tus hijas…
L: Sí, y no quiero que ellas crean que su mamá no tiene remedio… como yo que me aburrí esperando que mis
papás cambiaran… por eso me fui de la casa y me puse a trabajar en la calle…
P: Y quieres que tus hijas puedan recuperar a su mamá… es decir, tú…
L: Sí… además que me he dado cuenta que también las necesito…
P: Además de dejar de consumir pasta base, lo cual has comenzado a hacer, qué otras cosas crees que
tendría que ver en ti el Juez de Familia para que dijera, “En realidad, la señora Luisa está capacitada para
que ella se haga cargo de sus hijas”….
L: Mi suegra, la abuela de las niñas, tendría que decirle al Juez que yo he cambiado… ya que fue ella la que
dijo que yo y el papá de las niñas éramos unos drogadictos, y que las colocábamos en riesgo…
P: ¿Qué tendría que ver la abuela paterna en tu comportamiento, para que ella le dijera al Juez que tú has
cambiado?
L: Bueno… tendría que ir en mis cinco sentidos a visitar a mis hijas a la casa de ella…
P: Es decir, cuando vayas a visitar a tus hijas a la casa de la abuela paterna, en la cual viven, estarás sin los
efectos de la pasta base, porque no habrás consumido…
L: Sí… pero mi suegra no cree que yo pueda cambiar… porque según ella, yo y su hijo somos un par de
drogadictos que no tenemos remedio…
P: Si entiendo bien, cuando vayas a visitar a tus hijas, estarás pensando más en ellas y en ti, que en lo que
pueda pensar tu suegra…
L: Yo debiera hacer eso, pero puchas que me cuesta… me cuesta no pelearme con ella… y las dos podemos
ser muy gritonas…
P: Entonces, haciendo un resumen de lo que hemos conversado hasta aquí, estarías preparada para
recuperar a tus hijas, si logras mantenerte sin consumir pasta base, lo cual ya has comenzado a hacer; no
te importaría que tu suegra piense que eres una drogadicta sin remedio, y no te pelearías con ella cuando
visites a las niñas…
L: Sí, eso tendría que hacer… porque como que las niñas se asustaban cuando yo iba a verlas… y varias veces
se colocaron a llorar cuando me pelié con mi suegra…
27

P: ¿Qué otras cosas crees que tendrían que ver tu suegra y las niñas, que les indique que estás preparándote
para recuperar los cuidados de ellas?...
L: Cumplir con los acuerdos, creo…
P: Háblame un poco de eso, por favor.
L: Es que antes, cuando me le lo llevaba puro drogándome, y las visitaba… muchas veces les hice promesas
que no cumplía… como ir el Sábado, pero llegaba ese día y ni me acordaba de lo que les había
prometido…
P: Entiendo… entonces tus hijas y tu suegra tendrían que ver que cuando haces una promesa la cumples…
L: Sí… ahora que lo pienso me recuerdo que cuando era niña mis papás me ofrecían cosas y nunca
cumplían…
P: Y eso no te gustaba…
L: No, no me gustaba… además me ponía triste…
P: Y no quieres que tus hijas vivan eso…
L: No, porque yo soy su mamá y las quiero…
P: ¿Qué otras cosas tendrían que ver tus hijas en ti, que les haga sentir que las quieres?
L: Creo que a la más grande le gustaría que yo pudiera ir a una reunión de padres en su colegio… creo que he
ido muy pocas veces… y para serle sincera, ni me acuerdo las veces que he ido…
P: Tu hija más grande se daría cuenta del amor que sientes por ella si te interesaras en su Escuela…
L: Sí… no como me pasó a mí…
P: Permíteme hacer un nuevo resumen de lo que hemos conversado: estarás preparada para recuperar los
cuidados de tus hijas, al mantenerte sin consumir pasta base; te importará poco o nada lo que tu suegra
piense de ti, evitarás las discusiones con ella, cumplirás las promesas que les hagas a tus hijas, y te
interesarás en los estudios de tu hija mayor, por ejemplo yendo a una reunión…
L: Sí…
P: Y tu hija menor, ¿cómo se dará cuenta de tu amor por ella?...
L: Si yo no peleo con su abuela… y si le hago cariño…
P: Te felicito Luisa, porque sabes claramente cuándo estarás preparada para recuperar el cuidado personal
de tus hijas…
L: Gracias…
P: Si pensamos en una línea de 1 a 10, como ésta que tengo aquí, que representa esas cosas que te indican
que estarás preparada para recuperar el cuidado personal de tu hijas, donde “1” representa las cosas
como estaban antes que aceptaras participar en este tratamiento, y “10” representa el máximo de esas
cosas que indican que estás preparada para recuperar los cuidados de tus hijas… ¿qué número tendrías
que alcanzar para que estés satisfecha con tu esfuerzo?...
28

L: Un “10”… porque yo quiero que mis hijas vuelvan a vivir conmigo… y colocaré todo mi esfuerzo…. aunque
mi suegra no crea que soy capaz…

Fase 2

P: Luisa, otra pregunta, usando la misma línea de 1 a 10… desde que decidiste aceptar participar en este
tratamiento, en qué número dirías que te encuentras hoy en el camino para lograr lo que quieres…
L: Me pondría un “2”… porque aunque no he consumido nada desde que estuve detenida, no he ido a ver a
mis hijas… es que nunca me habían detenido… y mi suegra puso el grito en el cielo… “drogadicta y más
encima delincuente”… y tengo vergüenza de aparecerme por allá…
P: Te sientes muy mal por lo que ocurrió… y no sabes cómo acercarte a tus hijas nuevamente…
L: Sí…

Fase 3

P: Y cuando decidas acercarte nuevamente a tus hijas, ¿qué imaginas que puedes comenzar a hacer para
lograr lo que te has propuesto?...
L: Sé que tengo que ir a verlas… pero no sé qué decirles… ¿Me podrían ayudar ustedes? ¿Qué tendría qué
hacer?
P: Hay varias cosas que podemos hacer para ayudarte, pero tú tienes que elegir lo que creas que puede
ayudarte…
L: ¿Cómo qué cosas?...
P: En primer lugar, podría ir la Trabajadora Social —si tú la autorizas— a la casa de la abuela de las niñas e
informar a tu suegra que has ingresado a este tratamiento…
L: Sí, me parece bien… pero seguro que ella va a decir que va a ser igual que las otras veces, una pura pérdida
de tiempo…
P: Quizá diga eso… pero eso no es muy importante… La Trabajadora Social puede decirle a la abuela de las
niñas que no es conveniente que dejes de verlas niñas de un día para otro, y que en este Centro de
Tratamiento las ayudaremos para que tú y tus hijas puedan iniciar una relación saludable para ellas…
L: Me parece bien, pero la Trabajadora Social no debe decirle que quiero recuperar a mis hijas y que quiero
llevarlas a vivir conmigo…
P: No te preocupes, la Trabajadora Social hablará con la abuela de las niñas lo que tú creas que es lo más
conveniente…
L: Bueno… ¿en qué otra cosa me ayudarán?...
29

P: Una segunda cosa que podemos hacer, y que creo que es muy importante, es que puedas recuperar la
confianza de tus hijas…
L: Sí, eso es importante…
P: Para lo cual es conveniente que pidamos autorización a la abuela de las niñas para que tramitemos una
hora con una psicóloga infantil, aquí mismo en el Hospital, para que ella converse con tus hijas, y pueda
averiguar qué necesitan ellas de ti… para que posteriormente tú y la abuela de las niñas, por turnos,
puedan asistir a algunas sesiones a solas con la psicóloga, y posteriormente puedas asistir tú a la
psicóloga con tus hijas, para que aprendan a conocerse… porque ellas sólo han conocido a una mamá
dependiente a la pasta base, y no a una mamá sin drogas…
L: Usted tiene razón… ni yo misma me conozco sin drogas… hace tanto tiempo que consumo… Y cuando
estuve internada, ¿le cuento la verdad?, siempre pensé que cuando saliera iba a volver a consumir…
P: Y para que posteriormente, puedan asistir a sesiones con la psicóloga tú y la abuela de las niñas, porque tú
seguirás siendo su madre y ella la abuela… y es conveniente que ustedes dos puedan colocarse de
acuerdo…
L: Sí, creo que eso me ayudará… Pero, esa señora me tiene mucha mala, y me tengo que aguantar mucho
para no decirle en su cara unas cuantas cosas…
P: Y la tercera cosa que podemos hacer es ayudarte a aprender estrategias para que puedas controlarte y
comunicarte en un forma distinta con la abuela de tus hijas…
L: Harto que lo necesito… es que ella es muy pilla y conoce dónde más me duele…

Fase 4

P: Permíteme hacer un nuevo resumen de lo que hemos conversado, para que nos quede claro a las dos lo
que haremos, para ayudarte a prepararte para recuperar los cuidados de tus hijas:
1) Asistirás a sesiones individuales y grupales para ayudarte a mantener la abstinencia de pasta base;
2) Autorizarás que la Trabajadora Social vaya a la casa de la abuela de tus hijas, y le informe que has
comenzado este tratamiento y que es conveniente por el bien de las niñas que es necesario que
retomes el contacto con ellas;
3) La Trabajadora Social le solicitará autorización a la abuela para tramitar una hora en el Hospital, para
que una psicóloga infantil pueda conversar con las niñas para averiguar lo que ellas necesitan, para
que después puedas reunirte tú a solas con la psicóloga, y la abuela pueda reunirse a solas con la
psicóloga; y después puedas reunirte con tus hijas y la psicóloga para que ellas puedan comenzar a
retomar la confianza en ti; y la psicóloga se reunirá contigo y con la abuela de las niñas, para que
ustedes puedan llegar a acuerdos en beneficio de las niñas; y
30

4) Participarás en actividades individuales y grupales para aprender estrategias para comunicarte de


una forma distinta con la abuela de las niñas, y para que aprendas a controlarte cuando te relaciones
con ella.

L: Sí, me parece bien lo que usted me propone… todo lo que me ha dicho me servirá… ¿Y cuándo
empezaremos?...
P: Ahora mismo, lo primero que haremos será conversar con la Trabajadora Social…
L: Bien, usted sabe que me comprometí con el Juez [de Garantía] a venir por lo menos toda las tardes a este
Centro… así que tengo tiempo…
P: Una última cosa Luisa, ¿en cuánto tiempo crees que debiéramos revisar si este plan está funcionando?
L: No sé…
P: ¿Te parece que lo revisemos dentro de 2 meses para ver cuánto has avanzado hacia el “10”?
L: Como usted diga…
P: Voy a escribir en esta hoja lo que hemos conversado y luego te lo voy a leer para ver si estás de acuerdo…
L: Escriba no más…

A continuación se transcriben los acuerdos tomados con Luisa en un formato de Plan de Tratamiento
Individualizado:

META: Recuperar el cuidado personal de mis hijas menores.

Comentario
Resultados
Actividades para el Profesional (razones por las
Objetivos Plazo inicial (indicadores de
logro del objetivo responsable cuales no se logró
logro)
el objetivo)
Mantener la [Las actividades [Los profesionales 2 meses Test de orina
abstinencia acordadas con la que negativo.
del consumo usuaria para el implementarán
de pasta alcance de la Meta esas actividades Cumplir con las
base de “Abstenerme del con la usaría, en promesas hechas a
cocaína consumo de pasta sesiones las hijas.
base de cocaína”] individuales y de
grupo]
Informar a la Consentimiento Trabajadora Social2 semanas Luisa otorga el
abuela informado de Luisa consentimiento
paterna de para establecer informado.
las hijas que contacto con la
Luisa ha abuela paterna de La Trabajadora
ingresado a sus hijas. Social realiza visita
tratamiento. domiciliaria a la
31

abuela paterna de
las hijas.
Recuperar la Solicitud de Trabajadora Social 2 semanas La abuela paterna
confianza de consentimiento de las hijas otorga el
las hijas. informado de la consentimiento
abuela paterna de informado para que
las niñas para que las niñas sean
éstas se entrevisten entrevistadas por la
con una Psicóloga Psicóloga Infantil.
Infantil del
Hospital.

Solicitud Trabajadora Social


consentimiento 2 semanas Luisa y la abuela
informado a Luisa y paterna de las hijas
a la abuela paterna dan su
de las hijas, para consentimiento
que la Psicóloga informado.
Infantil informe al
Centro de
Tratamiento del
resultado de las
entrevistas.
Trabajadora Social
Tramitar una hora
con la Psicóloga 2 semanas Obtención de la
Infantil del hora.
Hospital. Trabajadora Social

Informar a la
abuela paterna de 2 semanas La abuela de las
las hijas el día y la hijas es informada
hora en que serán en forma oportuna
atendidas por la Psicóloga Infantil de la hora de
Psicóloga Infantil. del Hospital atención para las
niñas.
Las hijas, la usuaria
y la abuela paterna 2 meses
de las hijas La abuela paterna
participan en de las hijas las lleva
entrevistas puntualmente a
individuales y entrevistas con la
conjuntas con la Psicóloga Infantil.
Psicóloga Infantil Psicóloga
del Hospital. Luisa y la abuela
paterna asisten
32

Monitoreo en puntualmente a las


entrevistas entrevistas con la
individuales la Psicóloga Infantil del
experiencia y los Hospital.
comportamientos
de Luisa en las La Psicóloga Infantil
entrevistas con la del Hospital informa
Psicóloga Infantil en forma regular el
del Hospital. resultado de las
entrevistas.

Luisa se interesa en
el desempeño
escolar de la hija
mayor.

Luisa mantiene una


relación cordial con
la abuela en las
entrevistas
conjuntas, evitando
los conflictos.

Aprender Participación en un [Profesionales 2 meses Luisa asiste


estrategias Taller grupal de responsables en regularmente y
para el “Comunicación el Centro de la participa
manejo de asertiva y implementación activamente en el
conflictos resolución de del Taller] Taller.
con la abuela conflictos”.
paterna de
las hijas. Monitoreo en Psicóloga 2 meses Luisa colabora con
entrevistas la Psicóloga,
individuales de los informando de sus
aprendizajes de aprendizajes y de las
Luisa, y la estrategias que ha
actuación de las usado para evitar
estrategias y/o manejar
aprendidas en conflictos con la
situaciones de abuela paterna de
conflicto con la sus hijas.
abuela paterna de
sus hijas.
33

En el reporte del tratamiento de Luisa, se informa que hubo una mejoría en su relación con la abuela paterna
de las hijas; mejoró la relación de la usuaria con sus hijas, ya que podía dedicarles tiempo en las visitas, era
capaz de cumplir con los acuerdos, y asistió a una reunión en el colegio de la hija mayor. A medida que
progresó el tratamiento y la recuperación de Luisa, pudo llevar a sus hijas a su casa los fines de semana,
disfrutando los cuatro miembros de la familia ese tiempo compartido.

En el transcurso del tratamiento, la pareja de Luisa accedió a ingresar a tratamiento para dejar el consumo
de pasa base de cocaína y de alcohol. La relación con Luisa mejoró y fue capaz de incorporarse en un trabajo
regular. Luisa también volvió a trabajar, cuando estaba segura que no usaría el dinero para comprar pasta
base.

Para Luisa fue importante que la abuela de las hijas conociera los informes mensuales que evacuaba el
Centro de Tratamiento al Tribunal de Garantía, ya que la usuaria fue capaz de mantener la abstinencia del
consumo de pasta base durante el tratamiento y el seguimiento (11 meses).

Luisa se percató que sus hijas estaban bien cuidadas por la abuela paterna, que tenían una buena vida, y
renunció a su deseo que sus hijas volvieran a vivir todo el tiempo con ella.
34

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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39

APENDICE:
“PLAN DE CAMBIO” EN EL ENFOQUE DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

El primer paso para el diseño de objetivos SMART, es indagar/conocer las Metas que son importantes para
los usuarios. Cuando la persona tiene claridad acerca de la meta que desea lograr, el proceso se facilita. Sin
embargo, la persona tiene metas vagas o poco realistas, el profesional requiere ayudar a la persona para que
reformule sus metas.

Por otro lado, si son los profesionales quienes proponen la meta al usuario, ¿es importante esa meta para el
usuario?

Miller (1995) propuso un esquema de trabajo para lo que él denominó “Plan de cambio” 17, el cual
analizaremos a continuación en relación a las Metas.
Componentes del Plan de Cambio Comentarios (MPL)
La respuesta del usuario a este enunciado requiere
(1) Los cambios que quiero hacer (o continuar que él piense en lo que desea lograr, es decir, en
haciendo) son: su(s) Meta(s).

Este enunciado lleva a pensar al usuario en la


(2) Las razones por las que quiero hacer esos importancia de la(s) Meta(s) para él.
cambios son:
Este enunciado requiere que el usuario piense en
(3) Los pasos que planeo dar son: las acciones que él cree que lo llevarán al logro de
la Meta. Aquí puede ser necesaria la ayuda del
profesional para que el usuario imagine pasos
concretos, realistas y alcanzables (modelo SMART).

El enunciado ayuda al usuario a pensar en


(4) La forma en que otras personas pueden términos interaccionales (DeJong y Berg, 1988), y
ayudarme son: a involucrar a otros en su plan. Aquí también
puede ser necesaria la ayuda del profesional,
cuando el usuario tiene dificultades para pensar
17
Miller y Rollnick (2013) prefieren usar el concepto de “Plan de cambio” en lugar de “Plan de Tratamiento
Individualizado”, ya que afirman que el Plan de Tratamiento es sólo una parte del plan de cambio de una persona, porque
muchos de los cambios experimentados por las personas ocurren fuera del contexto del tratamiento (“factores del
cliente” en la investigación de los factores comunes de las psicoterapias; Duncan, Miller y Sparks, 2004; Hubble, Duncan y
Miller, 1999).
40

en forma específica y realista los modos en que


sus otros significativos podrían ayudarlo (modelo
SMART).

Este enunciado conduce al usuario a pensar en los


(5) Sabré que mi plan está trabajando si: verificadores de logro (resultados o
comportamientos concretos, susceptibles de ser
medidos) (modelo SMART).

Este enunciado propone al usuario pensar que un


(6) Algunas cosas que pueden interferir con mi plan Plan es un “plan”, es decir, es un itinerario que
son: probablemente podrá llevar a la Meta, pero que
siempre pueden surgir impedimentos fortuitos.

(7) ¿Qué haré si el plan no funciona?: Acá se está estimulando al usuario para que
piense en un Plan “B” o “C”.

Revisemos el proceso para desarrollar un Plan de Cambio con un usuario que tiene definida la Meta de lo
que desea lograr (contexto: consultoría en el CESFAM; se ha diagnosticado que el usuario padece diabetes
tipo II) (Miller y Rollnick, 2013, p. 261-263) 18. En este ejemplo, el profesional explora con el usuario los pasos
(1) al (3) del diseño de un plan de cambio.

Profesional (P): Me doy cuenta que está consciente de los problemas que puede ocasionarle un elevado nivel
de azúcar en la sangre; y parece que está impaciente en controlar sus niveles de glucosa. ¿Cierto?
[Confirmación de la meta]
Usuario (U): Sí. Quiero estar lo más saludable que pueda. [Una meta a largo plazo]
P: Bien, que bien por usted. Está deseando hacer algunos cambios para mantener su salud. [ Comprobando la
disposición para realizar cambios en el comportamiento]
U: Sí.
P: Bien, permítame preguntarle primero, ¿qué ha pensado que podría hacer para manejar sus niveles de
glucosa? [Extrayendo las propias ideas del usuario]
U: Realmente no he pensado mucho en eso. Esto es muy nuevo para mí. Sólo tengo 46 años.
P: Por cierto, usted no esperaba que le diagnosticaran diabetes a su edad. [Reflejo]

18
Los comentarios entre corchetes son de los autores.
41

U: No, ¡no lo esperaba! Sé que probablemente necesito cambiar la forma en que me alimento. [Discurso de
cambio]
P: ¿Qué tipo de cambio? [Solicitando elaborar]
U: Bien, bebo muchas gaseosas, principalmente bebidas cola. Me tomo varias al día, y sé que tienen un
montón de azúcar.
P: Sí, tienen mucha azúcar —un montón de azúcar. Entonces esa es una forma en la que usted podría
disminuir su consumo de azúcar ahora mismo. [“Una forma”, invitando a más elaboración]
U: Realmente no me gusta el sabor de las bebidas sin azúcar [Discurso de status quo], pero podría beberlas.
[Discurso de cambio]
P: ¿Algo más?
U: ¿Dulces? Quiero decir, me imagino que el asunto es no comer azúcar, ¿cierto? [ Otorgando permiso para
intercambio de información]
P: Y más comúnmente, disminuir la ingesta de carbohidratos. ¿Qué sabe de eso?
U: Como el pan, las papas fritas, la pasta.
P: Exactamente. El cuerpo los trasforma muy rápidamente en azúcar. Ahora, cambiar su alimentación es una
buena estrategia. ¿Qué otra cosa cree que le ayudaría?
U: Quizá dormir lo suficiente. ¿Por qué no me dice usted, ya que usted es el experto?
P: Por cierto que le hablaré de algunas cosas que hacen las personas con diabetes para manejar su azúcar,
pero es usted quien tiene que decidir si esas cosas funcionan para usted. [Dando énfasis al control
personal] ¿Puedo darle una lista pequeña? [Solicitando permiso]
U: Sí.
P: Cambiando su alimentación, especialmente los carbohidratos, es un buen paso. El ejercicio también es
importante, y podríamos conversar de eso; ayuda a reducir la resistencia a la insulina. Es una buena idea
comprobar su nivel de azúcar en la sangre para ver cuando sube y cuando baja, y usted puede hacerlo en
su casa con un aparato sencillo. Además, dormir bien puede ayudarlo a disminuir el estrés en su vida. Y
hay medicamentos que ayudan, y podemos conversar acerca de ellos. Esas son cinco posibilidades:
comer, ejercicio, monitoreo del azúcar, manejo del estrés y medicamentos. [Un menú de opciones] ¿Cuál
de esas cosas cree que podría hacer?
U: Respecto a los medicamentos —eso parece fácil. ¿Cuáles son los efectos colaterales?
P: Hay algunos buenos medicamentos orales que ayudan a reducir la resistencia a la insulina, y generalmente
tienen pocos efectos colaterales. Esa es una cosa que le parece razonable.
U: Sí. ¿Es suficiente eso? [Activación (disposición)]
P: Honestamente, los medicamentos funcionan mucho mejor cuando usted los ayuda con algunos cambios
en su estilo de vida. ¿Hay otras áreas que le he mencionado en las cuales usted cree que podría ser capaz
de realizar algunos cambios?
42

U: En mi alimentación, me imagino. [Discurso de cambio] No hago mucho ejercicio; realmente nunca me ha


gustado correr o ir al gimnasio. [Discurso de status quo] Pero quizá también podría hacer algo más
respecto a eso. [Discurso de cambio]
P: Usted podría ser capaz de aumentar su actividad física y desea hacer algunos cambios en su alimentación,
además de probar con el medicamento. ¡Eso podría hacer una diferencia! [Resumen]
U: ¿Qué debiera hacer primero?
P: Esa es una buena pregunta, pero usted decide. [Dando énfasis al control personal] Manejar su glucosa es
un proceso a largo plazo, y la mayoría de las personas realiza cambios graduales a través del tiempo. Por
cierto, podría comenzar con el medicamento, y entretanto cambia su dieta y aumenta el ejercicio, ¿qué
parece ser lo mejor para comenzar? [Plan A]
U: Probablemente necesito cambiar primero mi alimentación, como dejar de tomar esas bebidas cola.
P: ¿Comenzará por eso, entonces? Puedo darle una receta, y podemos conversar ahora respecto a cómo
usted podría cambiar sus hábitos de alimentación. ¿Es ése un buen comienzo? [Resumiendo el Plan A]
U: Sí.

En el siguiente ejemplo (Miller, 2013), el escenario es más complejo porque la usuaria (Julia) tiene una Meta,
“sentirse mejor”, y tiene sus propias preferencias y explicaciones acerca de las causas de su problema. En
este caso, el entrevistador y la usuaria intercambian sus visiones expertas para acordar un plan de cambio
inicial (Miller y Rollnick, 2013).

La conversación que conduce al diseño de un plan de cambio inicial ocurre en la segunda sesión, y es
posterior a un Resumen de Recapitulación de lo conversado hasta el momento. En la primera parte de la
segunda sesión, Miller comienza indagando lo que la usuaria desea lograr al buscar ayuda (Meta). 19

W. Miller (WM): La última vez hablamos acerca de la depresión como un problema clínico común. De hecho,
la depresión es el problema más común que trae a las personas a nuestra clínica. Revisamos las señales
de la depresión, y hubo algunas que usted reconoció en si misma. Imagino que la próxima cosa de la que
conversaremos es cómo le gustaría a usted que las cosas fueran diferentes. [Normalizando; Pregunta
evocadora centrada en el discurso de cambio preparatorio, “Deseo”]
Julia (J): No quiero sentirme tan mal acerca del hecho que estoy haciéndome daño en mi brazo. [Discurso de
cambio preparatorio, “Deseo”]

19
El autor de este documento ha insertado entre corchetes comentarios de las intervenciones de Miller.
43

WM: Eso realmente atrae su atención. Usted sabe cómo no quiere sentirse. ¿Cómo quiere sentirse?
[Obsérvese el giro del terapeuta, las Metas requieren ser enunciadas como la presencia de
comportamientos, no como la ausencia de los comportamientos problema]
J: Normal, imagino. Feliz. Tener energía para hacer las cosas nuevamente. Cuando rompí con Ray, eso me
volvió loca. Siento que algo está mal dentro de mí, siempre echo a perder mis relaciones. [Discurso de
cambio preparatorio —Deseo]
WM: Le gustaría sentirse feliz y bien respecto a si misma nuevamente. ¿Algo más? [Reflejo selectivo del
discurso de cambio; invita a elaborar más]
J: Quiero estar con un hombre que me ame. Parece que me atraen los hombres a los cuales no les interesa
cómo me siento. Necesito un hombre con el cual pueda hablar. [Más discurso de cambio preparatorio —
Deseo, Necesidad]
WM: ¿Cuán importante es para usted tener una relación como esa? [Pregunta evocadora centrada en la
Necesidad]
J: Muy importante. No quiero estar sola. Necesito ser amada. [Discurso de cambio preparatorio —Necesidad]
WM: Lo necesita. [Reflejo simple]
J: ¡Sí! No quiero destruir mis relaciones. No sé por qué lo hago. [Discurso de cambio preparatorio —Deseo]
WM: Hábleme un poco más de por qué quiere sentirse mejor. [Pregunta evocadora centrada en Razones]
J: Me siento como si estuviera cargando un peso todo el tiempo. Me gustaría ser divertida, pero realmente
siento que cargo un peso. Incluso siento que mis amigos me evitan. [Discurso de cambio preparatorio —
Razones]
WM: Le gustaría sentirse liviana, disfrutar la vida y estar con sus amigos. [Parafraseo]
J: Sí, me gustaría. ¿Cree que eso es posible para mí? [Discurso de cambio]
WM: Eso es justamente lo que le preguntaré. ¿Cuáles son algunas de sus fortalezas personales? ¿Qué
podrían decir sus amigos que usted está haciendo para usted misma? [Pregunta evocadora centrada en
Habilidad]
J: No sé. Ellos probablemente dirían que soy obstinada.
WM: Que cuando usted tiene algo en mente, eso tiene que suceder. [Conjetura empática]
J: Algo como eso. No me siento en esa forma ahora, pero he sido muy persistente en el pasado. Imagino que
es parte de mí.
WM: Deme un ejemplo. Cuando tiene que hacer algo o hacer un cambio en su vida que realmente toma
algún esfuerzo, ¿quizá algo que usted al principio no está segura que pueda hacer? [Solicitando
elaboración]
J: Mudarme aquí. Siempre viví en Irlanda, cerca de mi padre y mis hermanas, y me trasladé para acá por mis
propios medios.
WM: Un largo viaje. Se necesita valentía para hacer eso. [Reconocimiento]
44

J: Sólo quería hacer un cambio, dejar cosas atrás. Pero ahora siento que es mucho más por mi misma.
WM: Le tomó mucho esfuerzo trasladarse a un nuevo lugar. ¿Cómo lo hizo? [Pregunta evocadora, que
indaga acerca de Habilidades]
J: Tuve que encontrar un trabajo aquí, y comencé a ir a clases en la universidad. Tenía que acostumbrarme a
una cultura nueva, a las tiendas y al sistema bancario, y hacer algunos amigos.
WM: Y lo hizo. Es un gran cambio el que tuvo que manejar. [Reconocimiento]
J: Nunca he pensado mucho en eso. Imagino que puedo hacerlo cuando es lo suficientemente importante.
[Discurso de cambio preparatorio —Habilidad]
WM: Usar su imaginación aquí. Suponga que trabajamos juntos y tenemos éxito en hacer esos cambios.
¿Cómo sería diferente su vida, digamos, dentro de 5 años? [Mirando hacia el futuro]
J: Estaría casada, quizá tendría una familia. Tendría un buen trabajo y disfrutaría más. No estaría tan
estresada como lo estoy ahora. Una vida más calmada. [Discurso de cambio]20
WM: Bien, gracias por lo que me ha contado Julia. Ha estado experimentando muchas complicaciones en su
vida y aprecio la honestidad y apertura que ha tenido conmigo. Permítame ordenar las cosas que me ha
dicho, y entonces veremos cuál es el siguiente paso. A usted le gustaría comenzar a sentirse mejor, en
general y respecto a si misma, e interesarse en las cosas nuevamente. Cuando se sintió mal y se cortó,
eso atrajo su atención, y la ayudó a decidir que era tiempo de hacer algo al respecto. Ha estado
sintiéndose realmente mal, como que ha estado cargando un gran peso, y está cansada del sentimiento
que sus amigos la evitan. Los amigos son importantes para usted. A largo plazo, usted quiere tener una
relación abierta, cálida y amorosa con un hombre. Se traslado hasta aquí desde Irlanda por sus propios
medios y se ha dado una nueva vida. También es una persona obstinada y persistente. Una vez que usted
tiene algo en su mente, probablemente ocurrirá. A usted le gustaría comprender qué es lo que está mal
en sus relaciones, porque a usted le gustaría casarse, y también ha mencionado encontrar un trabajo
mejor como una meta a largo plazo. Ha experimentado mucho dolor emocional, y quiere una vida más
calmada y feliz. Entonces, ¿qué le gustaría hacer? [Reconocimiento; Recapitulación; el texto en negrita
recapitula el discurso de cambio de Julia; Pregunta clave: orientación/transición a la planificación]
J: No estoy segura de qué hacer, pero no quiero continuar como he estado. Algo tiene que cambiar. [Discurso
de cambio preparatorio]21
WM: Parece que está preparada para hacer algo que la haga sentirse mejor y comenzar con una nueva vida.
[Reflejo, probando el terreno]
J: Sí. No quiero continuar viviendo como lo he hecho hasta ahora. [Discurso de cambio —Deseo]

20
Comentario de W. Miller: “No fue difícil evocar discurso de cambio en Julia. Parecía estar llena de motivaciones para
hacer un cambio en su vida. El paso siguiente, entonces, era probar la disposición para avanzar con un plan [de cambio]
por medio de una recapitulación y una pregunta clave.”

21
Comentario de M. Pacheco: Obsérvese que Julia sabe lo que quiere lograr, pero no sabe qué pasos tendría que actuar
para lograr lo que desea.
45

WM: Bien, ¿entonces hablaremos de algunas posibilidades? [Pregunta clave —pidiendo permiso]
J: Sí, por favor. [Indica una disposición para continuar con la planificación.]
WM: Lo primero, Julia, es que me gustaría conocer sus ideas acerca de cómo usted podría sentirse mejor.
Usted es quien mejor sabe lo que es mejor para usted, y estoy seguro que usted ha intentado algunas
cosas en el pasado para aliviar un poco su ánimo. Hábleme de aquello.
J: A veces voy a ver una película divertida, romántica, que me hace sonreír, pero también me recuerda que
no tengo una relación.
WM: Um-hmm. Una película placentera es una cosa que a veces puede alivianar su espíritu. ¿Algo más?
[Parafraseo; invita a elaborar]
J: Salgo de mi departamento. No es bueno para mí estar mirando televisión con las cortinas cerradas.
WM: Usted sabe qué es lo que la ayuda. ¿Y qué hace cuando sale de su departamento? [Reflejo; invita a
elaborar]
J: Puedo salir a caminar, o a juntarme con mis amigos. Pero como le dije, parece que a ellos no les gusta estar
conmigo porque los deprimo. ¿Qué cree usted que yo debiera hacer? ¿Tiene algunas sugerencias?
[Solicita dirección]
WM: Sí, las tengo. Ya he pensado en algunas cosas que usted podría hacer. No sé mucho acerca de usted,
pero usted sí, y creo que juntos podemos encontrar lo que funciona para usted. [Apoyo la esperanza,
dando énfasis a la colaboración y a la competencia de Julia acerca de si misma.]
J: ¿Qué cree que yo debiera hacer?22
WM: Bien, consideremos algunas opciones. Usted ya conoce las cosas que la han ayudado con su ánimo en
el pasado, como salir a caminar, ver a sus amigos, o ver una película placentera. Estoy interesado en sus
propias ideas acerca de lo que usted necesita y de lo que la ayudaría, entonces conversemos acerca de
algunas posibilidades y después veamos por dónde comenzar, lo que podría ser lo mejor como un inicio.
[Orientando hacia una lluvia de ideas, respetando la sabiduría y la capacidad de elegir de ella.]
J: Está bien.
WM: Una cosa que me parece clara es que usted está luchando ahora con la depresión. Dígame Julia, ¿qué
sabe acerca del tratamiento de la depresión? [Comienzo de una secuencia extraer—suministrar—extraer]
J: No mucho. He visto que ayudan las pastillas.
WM: Usted lo ha mencionado varias veces, y es una buena opción. ¿Qué otras posibilidades piensa que
existen? [Continuando con la evocación como una parte del proceso de planificación]
J: No sé —¿quizá hablar de eso? ¿Lo que causa la depresión?

22
Comentario de M. Pacheco: Julia le está solicitando a Miller que éste le sugiera acciones. Sin embargo, en el enfoque
de la Entrevista Motivacional, en general los terapeutas no dan consejos a los usuarios, sino que suministran un “menú
de opciones” para que el usuario elija aquello que más se acomoda a su experiencia y a sus expectativas.
46

WM: La buena noticia es que hay diferentes enfoques terapéuticos que funcionan bien. Si usted quiere,
puedo describírselos brevemente y usted puede hablarme de sus ideas respecto a cómo ellos se
acomodarían a usted. [Orientando hacia un menú de opciones]
J: Está bien.
WM: Parece que hay diversas cosas que pueden contribuir a la depresión, una variedad de formas en las que
las personas pueden deprimirse. Una de ellas tiene que ver con patrones de pensamiento. Algunas
personas son muy críticas de si mismas; otras están constantemente pensando en cosas negativas. Un
enfoque ayuda a las personas a examinar y cambiar sus patrones de pensamiento. ¿Le hace sentido?
[Suministrando algo de información —una posibilidad; Extrayendo su reacción]
J: Uh-huh. Yo hago eso.
WM: Usted piensa cosas negativas. Correcto. Bien, permítame continuar, porque también hay otras
posibilidades. Algunas personas entran en una situación o llevan un estilo de vida que es muy poco
probable que sea positivo. No hay mucho que disfrutar en su vida. Pasan mucho tiempo haciendo cosas
que no disfrutan u obteniendo una retroalimentación negativa de parte de otras personas? ¿Cómo encaja
eso con usted? [Suministrando (otra hipótesis); Extrayendo]
J: No sé, no me parezco a eso. Disfruto caminando o viendo a mis amigos, y cuando tengo una buena
relación con un hombre, es realmente bueno para mí. Mi trabajo no es lo máximo, pero está bien.
WM: Entonces eso no encaja con su situación. [Reflejo]
J: Correcto. Quiero decir, usted es el experto, usted sabe lo que sería mejor.
WM: Realmente creo que debemos saberlo juntos, y confío en su juicio. ¿Preparada para otra idea?
[Respetando la autonomía de la usuaria]
J: Seguro.
WM: Algunas personas sienten que no pueden expresar muy bien sus propias necesidades o sus
sentimientos. Dejan que las personas las pasen a llevar, o pasan mucho tiempo intentando satisfacer las
necesidades de otras personas, y no las de ellas mismas. Por dentro se sienten frustradas o enojadas,
pero no se expresan en forma abierta. [Suministrando algo más de información, otro factor posible en la
depresión]
J: Oh, yo me expresó muy bien. No creo que ese sea mi problema. [No se necesita extraer esta vez —ella
respondió sin un estímulo]
WM: Permítame comprobar una cosa más. Algunas personas se guardan sus propios sentimientos y
frustraciones, y después explotan. Como que crece la presión hasta que hay una explosión. ¿Qué dice
respecto a esto? [Extrayendo]
J: Como le dije, he tenido algunas explosiones en mis relaciones, pero no creo que haya sido porque no
expreso mis necesidades. Sé pedir lo que quiero, y a veces eso me mete en problemas.
47

WM: Bien —una idea más. A veces la depresión parece venir de ninguna parte. La vida está yendo bien, y
entonces gradualmente la persona comienza a tener problemas con el sueño, llora, se siente fatigada, y
se siente triste y que no vale nada sin una razón aparente. Si usted intenta pensar en las razones para
explicarla, es probable que encuentre algo, pero la depresión parece tener vida propia. [Otra hipótesis]
J: Quizá algo de eso tenga que ver conmigo. ¿Es cuando las personas toman medicamentos?
WM: Esa es una razón, sí, pero también puede haber otras razones para los medicamentos.
J: Parece que tengo más de una razón para sentirme mal. Pero me pregunto si los medicamentos podrían
ayudarme. [Discurso de cambio]
WM: Eso es muy útil, gracias. Hay diferentes tratamientos para intentar, dependiendo de las razones que
parecen estar contribuyendo a la depresión, y parece que su idea más sólida parece ser cómo usted le da
vueltas a las cosas en su mente —cosas que se dice a si misma que la hacen sentirse peor acerca de usted
misma. Un tratamiento que ayuda se llama terapia cognitiva. [Comenzando el resumen de un plan de
cambio]
J: Definitivamente haré eso. [Discurso de cambio movilizador]
WM: Y también usted se ha preguntado si los medicamentos antidepresivos podrían ayudar. Esas son las dos
cosas que usted ha mencionado que parecer ser las más prometedoras. [Continuando el resumen del
plan]
J: ¿Qué cree usted que yo debiera hacer?
WM: No es un asunto de elegir entre una de ellas, porque es posible que ambas sirvan. La investigación en
esto indica que la terapia cognitiva y los medicamentos son igual de efectivos, de modo que podríamos
comenzar con ambos.
J: Eso es un alivio. No quiero tomar medicamentos si no tengo que hacerlo —los efectos colaterales y todo
eso. Si puedo hacerlo por mí misma, lo preferiría. [¡Sorpresa! —después de haber hablado de esa
posibilidad varias veces, no le gusta la idea de los medicamentos]
WM: Entonces, un plan sería comenzar con la terapia cognitiva y ver cómo funciona para usted. Siempre
podemos tener abiertas otras opciones dependiendo de su experiencia. [Intentando diseñar juntos el
plan de cambio inicial]23
J: Bien.
WM: Bien, Julia. Permítame ver si he comprendido lo que usted quiere hacer. La primera vez que vino estaba
sintiéndose un poco fuera de control, asustada con la explosión con Ray, se había hecho unos cortes.
Hablamos de lo mucho que esa experiencia tenía en común con una depresión, y que parecía que eso era
la primera prioridad. Sé que usted también tiene otras metas, como comprender lo que ha ocurrido en

23
Comentario de W. Miler: “Adviértase cómo es el proceso evocador y el de planificación. Aunque el entrevistador está
suministrando información, hay preguntas abiertas (extracción) y reflejos. Es tentador para el consejero seguir adelante
cuando es el tiempo de la planificación. Entonces se ha desarrollado un plan de cambio, ¿pero es aceptable para Julia, y
se comprometerá con aquel? El siguiente segmento ilustra la consolidación del compromiso”.
48

sus relaciones. Sin embargo, tiene sentido hacer algo acerca de su depresión —tener más energía, dormir
mejor, sentirse mejor consigo misma. ¿Es eso correcto? [Recapitulación y comprobación]
J: Sí.
WM: Y conversamos acerca de diferentes formas para aliviar la depresión, y usted señaló que su patrón de
pensamiento contribuye a la depresión. He mencionado a la terapia cognitiva como un enfoque que ha
mostrado funcionar bien, manteniendo abiertas otras opciones dependiendo de su experiencia. ¿Está
bien esto? [La recapitulación continúa con el plan de cambio, y comprobación]
J: ¿Cuánto tiempo toma?
WM: Eso es variable, pero normalmente nos veremos semanalmente durante 2 meses, probablemente dos
veces a la semana al principio.
J: ¿Y cuánto tardaré en estar mejor?
WM: Nuevamente, eso es variable, pero por cierto se sentirá un poco mejor dentro de un mes o dos. Si no
funciona, exploraremos otras opciones.
J: Como las pastillas.
WM: Como los medicamentos si parecen ser la siguiente buena opción. Trabajaré con usted hasta que
encontremos que funciona para usted. Ese es nuestro plan, según he entendido. ¿Desea hacerlo —venir
una o dos veces a la semana, trabajar juntos durante 2 meses, y ver cómo funciona? [ Fomentando
esperanza; pregunta clave que coloca a prueba el compromiso]
J: Sí, suena bien.
WM: Entonces, ¿eso es lo que haremos?
J: Si. [Indicando su compromiso]
WM: Entonces comenzaremos el Martes. ¿Es posible que nos encontremos a las 4:00?
J: Sí.

En este ejemplo, Miller ayuda a Julia a clarificar su Meta; indaga acerca de los comportamientos de Julia que
en otras situaciones la han ayudado a superar su estado de ánimo; responde a la teoría del cambio de ella 24
hablando y comprobando con la experiencia de ella diversas hipótesis acerca de los factores de la depresión;
e informa acerca de la terapia cognitiva, opción que Julia elige para su tratamiento (Plan A).

Si se observa, en esa intervención de Miller se abordaron los siguientes pasos en el diseño de un Plan de
Cambio propuesto por ese autor (Miller, 1995):
(1) y (2): Meta
(3): Estrategia: asistir a sesiones de terapia cognitiva; y
24
“No sé —¿quizá hablar de eso? ¿Lo que causa la depresión?” (Véase Duncan et al., 2003, para revisar la literatura
acerca de la teoría del cambio de los usuarios.
49

(7) Plan B: tomar medicamentos si la terapia cognitiva no la ayuda

Sin embargo, el autor no indagó el paso (5) (verificadores del logro de la Meta); por lo tanto, ¿cómo se darán
cuenta él y Julia que han alcanzado la Meta en el plazo acordado de 2 meses, o si tienen que ocupar el Plan
B?