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FECHA: / / 2018
YO………………………………………………………………………………………………………………………………….
con DNI….……………………………… como madre, padre de mi menor hijo
(a)……………………………………………………………………….. Autorizo a mi hijo a viajar al Distrito
de Pataz – Provincia de Pataz – Departamento de La Libertad.
AUTORIZACIÓN DE SALIDA
FECHA: / / 2018
YO………………………………………………………………………………………………………………………………….
con DNI….……………………………… como madre, padre de mi menor hijo
(a)……………………………………………………………………….. Autorizo a mi hijo a viajar al Distrito
de Pataz – Provincia de Pataz – Departamento de La Libertad.