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TÉCNICAS QUIRÚRGICAS BÁSICAS

Técnicas básicas porque las técnicas quirúrgicas avanzadas corresponden a nivel de


especialidad o en algún diplomado. Esto corresponde a lo básico para todo cirujano
dentista.

Objetivos de la clase:

 Conocer las bases de la cirugía


 Comprender los conceptos de hemostasia, reparación, cicatrización, diéresis
y síntesis
 Comprender que se es responsable por el acto quirúrgico desde el
preoperatorio, que todos nosotros somos responsables del acto quirúrgico 
desde que se prepara al paciente hasta el alta
 Conocer las complicaciones  el paciente llego, se realizó la ficha clínica, firmo el
consentimiento informado y desde ahí, uno se hace responsable por su paciente.
Se realiza la anestesia, la cirugía, las indicaciones, el post-operatorio y se puede
tener complicaciones durante el procedimiento o después del mismo.

A modo de introducción, todas las cirugías en el ámbito medico siguen una secuencia:
1. Diéresis:
 corresponde a la apertura de los espacios
 se deben abrir diferentes espacios para llegar al lugar donde se tiene que
operar
2. Hemostasia:
 Al estar abriendo espacias, inmediatamente se va haciendo hemostasia
 Al ir cortando, se va seccionando vasos y se va produciendo sangrado,
durante todo momento se va realizando la hemostasia
3. Exéresis:
 Es la cirugía propiamente tal
 Para nosotros es exéresis porque se está sacando algo. La exodoncia es
considerada una exéresis.
 Posterior a la exéresis, hay una etapa de hemostasia y acondicionamiento
del campo quirúrgico
4. Síntesis:
 Es cuando se repone los tejidos a su posición a través de suturas y
diferentes técnicas de sutura.

En cirugía bucal, se aumenta aún más la cantidad de pasos:


1. Incisión o diéresis:
 Siempre se parte con esta etapa
 La incisión es cuando se diseña un colgajo, es decir, se diseña un corte y
después se abre ese corte para acceder al espacio donde yo voy a
trabajar.
 La dieresis es el corte o incisión
2. Decolamiento mucoso o mucoperiostico para preparación de un colgajo:

 Luego de realizar la incisión, se decola o se accede por medio de


instrumentos al hueso del paciente.
 El colgajo o decolamiento es cuando se aprovecha el corte de la etapa
anterior y se empieza a separar los tejidos
 En cirugía bucal, nosotros vamos a hacer un colgajo de espesor total o
completo, es decir, mucosa y periostio. A diferencia de periodoncia, en este
caso se va haciendo capas por capas.

3. Osteotomía/odontosección:

 La osteotomía significa sacar hueso de la zona donde se va a operar y


esto puede estar o no acompañado de una odontosección
 La odontosección es cuando se secciona el diente, es decir, se corta el
diente de acuerdo con la furca en las dos o tres raíces para poder sacar
raíz por raíz.
 No siempre la odontosección está asociada a la osteotomía. Sin embargo,
para que se pueda realizar una odontosección, se necesita de una
osteotomía porque se necesita ver la furca.
 Se hace el desgaste, si se puede hacer la exodoncia con el elevador se
trata de hacer y si no se puede, se realiza la odontosección y se separa la
raíz distal de la mesial, logrando sacar resto por resto.

4. Cirugía propiamente tal: corresponde a la exodoncia.

5. Regularización de rebordes:

 Entre medio de la etapa de cirugía propiamente tal y aseo, se encuentra


esta etapa
 Si se trabaja en el hueso del paciente, pueden quedar espículas óseas o
tejidos blandos dando vuelta y después no pueden ser reposicionados, se
debe acondicionar y regularizar el espacio
6. Aseo y lavado:
 En esta etapa, se cucharetea, se saca todos los detritus y todo lo que
quedo de la cirugía para que después se pueda suturar:

7. Sutura: es la síntesis.

Diéresis es el corte, la incisión y el colgajo o decolamiento es cuando yo aprovecho ese


corte y comienzo a separar los tejidos

DIÉRESIS

Corresponde a la división o separación de partes naturalmente unidas en forma


intencional con el fin de abrir camino para llegar a los planos
profundos.

La incisión que se está realizando, es un tipo de diéresis. Se hace un


corte para poder acceder al alveolo del paciente.

Dentro de los tipos de diéresis, se puede encontrar:


 Punción
- Es muy utilizado para hacer biopsias en patología y diagnóstico oral
- Se introduce una aguja fina o un troquel en un espacio para aspirar, esto es un
medio de diagnóstico.

 Divulsión roma
- Primero se hace una incisión y se va con un instrumento, abriendo y cerrando este
para llegar al espacio

 Incisión

1. Punción:
- Diagnóstico/terapéutica: tiene como fundamento ser diagnostico porque se
aspira el contenido para saber qué tipo de patología tiene el paciente y además,
muchas veces es terapéutico porque se puede sacar todo; por lo tanto, serviría de
diagnóstico y tratamiento.

- Ventajas:
 Es inocua al paciente
 Sencilla
 Económica
 Bien tolerada por el paciente  debido a que esta anestesiado
 Tiene pocas complicaciones  se puede ocupar anestesia local, ya sea
troncular o una infiltración alrededor de la zona. Al tener al paciente
anestesiado, se ocupa una aguja fina o una más gruesa y se introduce la
aguja en el espacio, produciéndose la aspiración.

Ejemplo: En la imagen, se encuentra la aspiración de una lesión que tenía un aumento de


volumen con característica de quiste. Se anestesia al paciente y se realiza la aspiración.
Se hace una hipótesis diagnóstica clínica al ver el contenido y lo que queda se envía a un
frotis, para saber el diagnóstico histopatológico.

Ejemplo: Se tiene un paciente que padece un absceso subcutáneo y para que se pueda
hacer ese diagnóstico, se anestesia al paciente, se introduce la aguja y se hace la
aspiración, logrando salir una secreción purulenta.

Ejemplo: Un paciente con aumento de volumen y antes de pedir una biopsia incisional o
excisional, se debe hacer una punción en la zona para retirar el líquido, enviándolo a
análisis histopatológico.

2. Divulsión roma
- Separación de los tejidos por medio de tijeras o pinzas romas sin realizar su
sección
- Las tijeras Metzenbaum y las tijeras hemostáticas son consideradas romas, debido
a que las puntas son redondas y no tienen ninguna capacidad de corte.
- Se ocupa en drenajes de abscesos colectados
- Primero se hace una incisión y se va con un instrumento, abriendo y cerrando este
para llegar al espacio
o La forma de realizarlo es primero hacer una incisión con bisturí, después se
introduce el instrumento o una tijera cerrada e ingreso a la incisión para
posteriormente abrir el instrumento. Se cierra, se abre y se retira el instrumento,
logrando entrar al espacio sin dañar los tejidos.

Ejemplo: se realizó un incisión en la parte submentoniana del paciente, debido a que tenía
un aumento de volumen compatible con un absceso submentoniano y para hacer el
primer tratamiento que es la incisión, el drenaje y la oxigenación, se realiza la incisión
para que logre salir la secreción purulenta.
3. Incisión:
- Es el corte neto de los tejidos
- Piel, mucosa, fibromucosa
- La idea de la incisión es que sea lo menos traumática posible, por eso
ocupamos hojas específicas que son delgadas para cada tipo de procedimiento,
nosotros vamos entrenando las manos para eso. Nosotros tomamos el mango del
bisturí firme pero la mano tiene que ser muy suave, porque si ustedes ingresan en
una región como ésta, sin tener cuidado del peso de sus manos, ustedes van a
entrar en espacios profundos. Entonces siempre la incisión, que es el primer corte,
debe ser hecho con mucho cuidado.

Principios

- Conocimiento de la anatomía: ustedes deben saber donde cortan. Si yo no sé


qué estructuras pasan acá y no sé como cortar, yo podría estar dañando áreas
nobles y llevar a complicaciones al paciente.
- Realizarlas en un solo trazo, lineales, sin repasar en varias oportunidades:
Hago un corte y no vuelvo a trabajar en ese mismo corte por eso debo conocer la
anatomía de mi paciente, saber su tipo periodontal, si es fino o grueso. De un
mismo corte yo llego al hueso.
- Tener el largo suficiente: Cuando yo planifico hacer una cirugía, yo debo ver la
longitud de trabajo, yo no hare cortes adicionales si yo no planifico lo que estoy
haciendo, cuando yo hago la planificación para hacer por ejemplo la exodoncia de
un resto radicular, de un diente 2.4, me tengo que acordar que puedo trabajar
desde un diente hacia mesial y un diente hacia distal y de ahí hacia más, nunca
menos. Si yo calculo que voy a trabajar desde la papila hasta la papila, estoy mal.
Siempre tengo que abrir, pensando que yo necesito ver lo máximo posible.
- Tiene que ser perpendicular al tejido que yo voy a incidir: O sea, cuando yo
corto, el bisturí tiene que ir perpendicular, si yo lo hago en diagonal, después
cuando yo vaya a reponer ese tejido, yo no voy a poder suturar bien, va a quedar
un tejido sobre el otro y eso va a hacer que el paciente tenga problemas de
cicatrización.
- En caso de requerir descargas debe tener base ancha (doble): Que son estos
cortes que van hacia el lado de la incisión principal, tengo que acordar que este
diseño, la base siempre tiene que ser mayor que el primer corte. Entonces, hago
una incisión crevicular, voy siguiendo la curvatura de los dientes y de ahí hago un
corte hacia distal y un corte hacia mesial y esos cortes tienen que ser divergentes,
nunca convergentes.
- Respetar y conocer los vasos sanguíneos de la zona: Si yo voy a hacer esta
descarga, siempre debo recordar por donde pasa esa descarga. Porque si yo la
calculo mal, voy a pasar por encima de los troncos anchos, y voy a cortar la
irrigación de este colgajo. En el maxilar superior los vasos sanguíneos van a estar
irrigando a la mucosa de arriba hacia abajo y de atrás hacia adelante, entonces es
más fácil que yo planifique que la base sea siempre más ancha y que nunca corte
ese sector.
- Las descargas deben ser divergentes y nunca convergentes: Máximo que
nosotros podemos aceptar es que sean paralelas, jamás convergentes. Porque si
no voy a tener una base corta y el proceso de cicatrización del paciente va a ser
malo.
- El diseño de la incisión debe abarcar todo el campo operatorio y debe estar
sobre tejido óseo íntegro: Si ustedes quieren hacer la exodoncia de un diente
2.4 que necesitan hacer osteotomía para poder sacar ese diente, calculen que las
incisiones no pueden pasar por el espacio donde ustedes van a hacer la
osteotomía o donde está el alveolo. Siempre la incisión de descarga o de arriba,
tiene que estar diseñada para que no pase por espacios vacios y que después
cuando usted suture, la sutura quede así. La sutura debe siempre reposar en
hueso sano, sino quedaran espacios muertos, vacios y estos sectores sirven de
acumulo de placa bacteriana o se forman hematomas y se colectan y el paciente
tendrá proceso infeccioso.
- El bisturí debe tomarse con firmeza en forma de lápiz y manejarse con
suavidad con la mano hábil: En forma de lápiz o lanza, son las dos maneras de
tomar el bisturí, existen otras técnicas donde tomamos al revés el mango, pero son
ya para cirugías avanzadas y en espacios que ustedes no trabajan. Mi consejo es
que partan como toman el lápiz.

Tipos de incisión

 Incisión lineal
 Incisión crevicular
 Incisión triangular
 Incisión trapezoidal
 Incisión semicircular
Estas son todas las incisiones básicas que deben aprender.
1. Incisión lineal:
- Es la más sencilla
- Es un trazo lineal de espesor total: O sea, yo llego, apoyo el bisturí, incido hasta
llegar al hueso y hago el corte. Normalmente se ocupan para cuando hice el
drenaje del paciente anterior. Si necesito hacer una exodoncia de un ápice que
está en calidad de resto radicular mucoso, yo no necesito abrir un tremendo
colgajo para sacarlo, por encima de él yo hago una incisión lineal y lo saco.

2. Incisión crevicular:
- Incisión en el surco gingival de la encía marginal, incidiendo en toda la encía
hasta el tejido subjingival y voy a romper la papila interdental: es la única
manera en la que se puede acceder en un paciente que no tenga enfermedad
periodontal o PF en sus dientes anteriores que comprometan su estética, si el
paciente tiene periodontitis o PF se debe hacer otro tipo de incisión y colgajo
- Vestibular (posibilidad de hacer descargas): cuando se trabaja en la zona
vestibular se tiene la posibilidad de hacer siempre descargas
- Palatino (de premolar a premolar): por palatino no se hacen descargas jamás,
porque tengo las dos arterias cruzando, por palatino hago un gran colgajo
crevicular que vaya de premolar a premolar en el caso que necesite trabajar en
ese sector de premaxila o en el caso que necesite trabajar en otro sector diseñar
según área, pero jamás hacer una incisión en el paladar porque habrá tremenda
hemorragia y luego se va a necrosar

Descargas en ambos maxilares siempre por vestibular

Ejemplo: colgajo de espesor total en el paladar, paciente debe estar acostado con
hiperextensión de cuello con la boca abierta, es el colgajo más fácil de abrir donde es un
tejido mucho más queratinizado, uno hace la incisión crevicular, después entra y sale
despejando todo, nervio nasopalatino queda pegado al colgajo (si paciente queda con una
parestesia del nasopalatino, es mejor eso a no sentir todo el labio)

3. Incisión triangular
- Colgajo triangular o semi Newmann
- Incisión circular horizontal unida a una sola incisión de descarga vertical: Se
parte por una incisión crevicular separo toda la región de los cuellos y las papilas,
una vez que sé el tamaño de la cirugía que voy a trabajar, la primera descarga es
mesial, jamás distal porque posiblemente haciendo un gran colgajo crevicular con
una sola descarga mesial me da para trabajar sin problemas, garantizo que llegara
el aporte vascular desde distal hacia mesial, si a mí no me gusta este tipo de
colgajo porque creo que habrá desgarro, se hace otro corte, sin embargo ese 2do
corte nunca puede ir en la región de la tuberosidad (por los vasos sanguíneos),
corte nunca debe ir desde la papila (en la mitad), descarga debe partir en la curva
de la región cervical porque después para suturar queda mal, siempre el corte
pasado la papila
- Recordar que descarga va oblicua a la crevicular (a la primera)
- Angulo de 25° a 45° divergente

4. Incisión trapezoidal
- Newmann
- Incisión crevicular y 2 incisiones de descarga a cada lado de la incisión
horizontal: normalmente cuando trabajo en una región acotada y necesito trabajar
en más largo que ancho.

Otra opción del mismo colgajo anterior es el Colgajo Wassmun: No paso por la región
crevicular, voy por la encía adherida, está indicado cuando paciente tiene en PF en
dientes anteriores.
Hay un Wassmun modificado (sigue la anatomía de la encía adherida de los pacientes, es
una técnica muy avanzada que ya no se ocupa porque la reposición es muy complicada)
se usa para no comprometer la región cervical

5. Incisión semiluna
- Semicircular o incisión de Parch: normalmente usada para cirugía periapical
- Similar a la trapezoidal: no es lo mismo, la semiluna es solo un corte en U
- Forma arciforme
- Concavidad hacia las raíces: apertura debe estar bajo el ápice dentario porque
una sutura no puede estar sobre un espacio vacío
DECOLADO

- Separación roma de la encía adherida, mucosa libre y periostio (hay que llegar
hasta el hueso) por eso se habla de colgajo de espesor total, ya que tengo que
cortar las 3 capas.

- Acceso al sitio operatorio.

- Colgajo (normalmente los colgajos van asociados a los nombres de las incisiones).

- Instrumental: decoladores, sindesmotos, leylas  voy con un instrumento romo,


voy al ángulo de la incisión, me apoyo en hueso y empiezo a decolar.

HEMORRAGIA

- Conjunto de mecanismos fisiológicos que contribuyen a detener una hemorragia y


reducir la mínima pérdida de sangre.

- Puede ser  espontánea

 Maniobra terapéutica -> mecánica o química.

Medidas físicas:

1) Mecánicas:

 compresión (1r manejo de hemostasia).


 Taponamiento con gasa o cera para hueso.
 ligaduras y suturas: hacer control de hemorragia para formar coágulo.
 Ceras para hueso: se ocupa solo en cx maxilofacial, cuando hay sangrado en el
hueso del paciente.

2) electrocauterio:

 Electrobisturí: se puede ocupar para cortar la mucosa y para hacer coagulación de


vasos sanguíneos.

Medidas químicas:

1) Soluciones acuosas de sales pesados: (para coagular la sangre)

 Cloruro de zinc.
 Cloruro de aluminio.

 Sulfato férrico

2) Ácido tranexámico  se ocupa mucho en cirugía, espercil (ampollas). Si pcte tiene


sangrado abundante o toma anticoagulante, se pone con gasa en el alveolo y se
produce la coagulación.

Medidas biológicas:

1) Tampones absorbibles: (para estabilizar el coagulo).

 Esponja de celulosa.

 Gelatina.

 Colageno microfibrilar.

 Esponja de fibrina.

 Gelita

2) Factores de la coagulación: (para tener un gran control de hemostasia del pcte, ej


hemofilia)

 Sistema adhesivo de fibrina.

 Trombina en polvo o solución.

A. Síntesis

- La dra dijo que lo buscaramos.!

Bibliografía: Cosme gay

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