EVALUACIÓN INICIAL DE ENFERMERÍA PARA ADULTO

UNIVERSIDD AUTONOMA DE BAJA

CALIFORNIA
NOMBRE: _______________________________________________________REGISTRO: ______________________
HOJA DE ENFERMERIA PARA LA
PRACTICA CLINICA DE ATENCION AL SEXO:_____________EDAD : ______________ FECHA DE NACIMIENTO :___________________SALA : _________________________________ CAMA : ________________________
ADULTO MAYOR.
UNIDAD MEDICA A LA QUE PERTENECE EL PACIENTE: ______________________________________________________FECHA DE INGRESO_____________________________________

DIAGNOSTICO(S) DE INGRESO _______________________________________________________________________________________________________________________

DATOS COMPLEMENTARIOS
Diagnostico (otros) : Idioma o dialecto que habla:

Fecha y hora: Ingreso por: ______CONS.EXT._____ Urgencias El paciente llega : Deambulando_______ Silla de ruedas ______ Camilla______

¿Ha estado internado en el hospital? ¿En otras ocasiones? ___ No ___ SI Grupo: RH:

Datos proporcionados por: Paciente _________ Familiar___________Otros_______PARENTESCO?_____________________________________________________

Implantes: ___ No ___ Si Especifique que tiene:
MANEJO DE LA SALUD
I. SIGNOS VITALES A SU INGRESO HISTORIA DE MEDICAMENTOS(incluye vitaminas, tratamiento naturista, homeopáticos y herbolaria)
Medicamentos: Dosis Frecuencia Ultima toma
PRESIÓN ARTERIAL ________________

FRECUENCIA CARDIACA ________________

SATURACIÓN O2 ________________

TEMPERATURA ________________

TALLA_______________ PESO_________________
II. VALORACIÓN DEL DOLOR EN ADULTOS IV. ALERGIAS REACCIONES QUE PRESENTO V. DATOS GINECO-OBSTETRICIA

ALÉRGICO SI NO. ----------RASH CUTÁNEO SEMANAS DE GESTACIÓN

LEVE MODERADO SEVERO ----------ERITEMA
_______________________
MEDICAMENTOS ----------PRURITO
          ----------FIEBRE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ALIMENTOS ----------HEMATURIA GESTA _____________________
----------ESPASMOS BRONQUIALES
OTRO ----------DIFICULTAD RESPIRATORIA PARTOS _____________________
III. RIESGO DE CAÍDA ESCALA DOWTON ----------EDEMA LARÍNGEO
ALTO RIESGO BAJO RIESGO CUAL: OTROS:
CESÁREAS ___________________
PUNTAJE

FECHA DE ULTIMA
MENSTRUACIÓN

___________________________

VI. Nivel de conciencia: _________________

1. Alerta: Despierto, se percata de 2. Letargia: Cuando le habla con voz
sí mismo y del ambiente. Si se le fuerte el paciente perece
habla con voz normal. Le mira y somnoliento, abre los ojos y le mira,
responde de manera completa y responde preguntas y luego se
adecuada. queda dormido.
VII. ESCALA DE VALORACIÓN NORTON PARA RIESGO DE ULCERAS POR PRESIÓN
3. Obnubilado: cundo sacude con
suavidad el paciente abre los ojos y
le mira, pero su respuesta es lenta y
un poco confundida. Estado de
alerta e interés en el ambiente
disminuidos.
4. Estupor: El paciente despierta 5. Coma: A pesar de estímulos
solo después de aplicarle estímulos dolorosos el paciente no despierta y
dolorosos. Respuestas verbales permanece con los ojos cerrados
lentas o ausentes. Deja de
responder cuando se suspende el
estímulo. Conciencia de sí mismo y
su ambiente.

BAJO RIESGO ALTO RIESGO

PACIENTES CON ULCERAS ESTADIO QUE PRESENTA
I II III IV

Marcar zona de ulceras si las presenta al momento de su ingreso.

HOJA VALIDA PARA REALIZAR REGISTROS CON FINES DE ENSEÑANZA EDUCATIVA EN LA CARRERA DE LICENCIADO EN ENFERMERIA
 VIII. RESPIRACIÓN IX. CIRCULACIÓN
Circulación / vascular-Distal: Características en extremidades:
Respiración _____Sin compromiso _____Cianosis
_____Normal _____Hormigueo
_____Comprometida _____frías
_____Disnea
_____Calientes
_____Otra Llenado capilar : _____Con edema
_____Moderado(a 3 seg.) _____OTRO_____________________________
_____Con oxígeno por ________________ LITROS X MIN________
Edema:
SATURACIÓN:___________ _____Mayor (más de 3 seg.) _____1 Leve
_____2 Moderado
_____3 Severo
X. NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN
¿En los últimos 6 meses ha variado su peso? ___ Si ___ No
Dificultad para masticar ___ Si ___ No Piel: ___ Rosada Mucosas: ___ Hidratadas Dentadura: ___ Completa
Especifique:__________________________________________________________________________ ___ Pálida ___ Deshidratadas ___ Incompleta
Dificultad para deglutir ___ Si ___ No ___ Cianótica ___Prótesis
Nutrición – yeyunostomia / parenteral ___ Si ___ No ___ Ictérica
¿Sigue alguna dieta especial? ___ Si ___ No ___ Normal Especifique Tipo
SI: Cual________________________________________________________________________ ___OTRO____________ ____________________________

XI. ELIMINACIÓN XII. NECESIDADES BÁSICAS XIII. COMUNICACIÓN

Urinaria Características de evacuación Autosuficiente para cubrir sus Condiciones de higiene:
Intestinal necesidades básicas: _____Dificultad para ver
_____Sin alteración _____Sin alteración _____Si _____No _____Regulares
_____Dificultad para oír
_____Con alteración _____Con alteración
_____Buenas
Especifique _____Dificultad para hablar
____Malas
___ Alimentación _____Dificultad para entender
Especifique: Especifique:
_____Disuria _____Diarrea ___ Baño___ Higiene _____Usa prótesis auditiva
_____Nicturia _____Estreñimiento
___Vestido _____Usa lentes de contacto
_____Hematuria _____Bien formada
_____Oliguria _____Semilíquida ___Deambulación _____Usa anteojos
_____Poliuria _____Liquida
___ Otros: _____No habla.
_____Piuria _____Pastosa
_____Usa pañal _____Otro especifique________________ _____No escucha.
_____Es invidente.
Especifique__________________
Otros ____________________

XIV. REPOSO Y SUEÑO

Presenta diaforesis___ Si ___ No Tiene estomas___ Si ___No
Alteraciones del sueño ____Si ____No
Sitio___________________
¿Trae alguna sonda? _____ Sí ___ No ¿Acostumbra a dormir siestas? ____Si ____ No

Cual: _______________________________ XV. VALORES Y CREENCIAS

Tipo de Religión: _______________________________________________

Causa______________________________
¿Alguna especificación especial?: _________________________________

XVI. NECESIDADES PARA EL PLAN DE ALTA AUTORREALIZACIÓN

EQUIPO TRATAMIENTOS/CUIDADOS ENSEÑANZA Existe participación de la familia y/o amigos en su atención _____ Si ___No
SI NO
Realiza sus actividades cotidianas de manera autosuficiente _____ Si ___No
Andadera Cuidado de catéteres
Aparato ortopédico Cuidado de sondas y Persona que desee que lo visite durante su estancia ____________________________________________________
drenajes ________________________________________________________________________________________________
Bastón Cuidado de estoma
Bomba de analgesia Curación de herida OBSERVACIONES
Bomba de infusión Manejo de glucómetro
Cama de hospital Aplicación de insulina
Cómodo Movilizaciones
Muletas Oxigeno domiciliario
Silla de ruedas
orinal
Otros:
REGISTRAR LOS DATOS DE ALGÚN FAMILIAR LOCALIZABLE.

Nombre completo y firma de la enfermera responsable Nombre completo y firma de la enfermera responsable

________________________________________________ _______________________________________________
(ALUMNO) (ASESOR DE PISO)

HOJA VALIDA PARA REALIZAR REGISTROS CON FINES DE ENSEÑANZA EDUCATIVA EN LA CARRERA DE LICENCIADO EN ENFERMERIA