ANNEX A

Republika ng Pilipinas
Lalawigan ng _________________
Lungsod / Bayan ng ________________
Barangay ______________________

TANGGAPAN NG LUPONG TAGAPAMAYAPA

_____________________________________ , Kasong Barangay Blg.: ________________

Nagrereklamo; Para sa: ________________________________
__________________________________________
-laban kay/kina-

_____________________________________ ,
Inirereklamo.

REKLAMO

AKO/KAMI ay naghahain ng reklamo laban sa nabanggit na tao dahil sa kanyang

paglabag sa aking karapatan sa ganitong paraan:

_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________

SAMAKATWID, ako/kami ay nagsusumamong mabigyan ng mga sumusunod na

ayuda sang-ayon sa ating batas pang-kalikasan:

_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Ginawa ngayong _________________________.

(Pangalan at Lagda)
_______________________

Natanggap at naisampa ngayong _______________________ .

_______________________________________________
Punong Barangay / Tagapangulo ng Lupon
 Sample

Republika ng Pilipinas
Lalawigan ng Batangas
Lungsod ng Lipa
Barangay Sabang

TANGGAPAN NG LUPONG TAGAPAMAYAPA

GALLY T. SAUSOK, Kasong Barangay Blg.: ______________

Nagrereklamo; Para sa: Paglabag sa City/Barangay
Solid Waste Management Ordinance
-laban kay- o/at RA 9003 (Solid Waste
Management Act) at RA 9514 (Revised
BOY D. PAAWAT alyas “Boy Siga,” Fire Code)
Inirereklamo.

REKLAMO

AKO ay naghahain ng reklamo laban sa nabanggit na tao dahil sa kanyang paglabag

sa aking karapatan sa ganitong paraan:

1. Noong Marso 21, 2019, bandang ala singko ng hapon, nagsunog siya ng basura (mga
tuyong dahon, na may halong plastik at gulong) sa kaniyang bakuran. Halos lingo-
linggo niya po itong ginagawa at kahit sawayin ay hindi pa rin tumitigil. Siya pa ang
galit at matapang. Nalalanghap namin ang nakasusulasok na usok na mapanganib sa
kalusugan at namamaho pa ang aming sinampay. Kalakip ng reklamong ito ang mga
litrato o/at bidyo na aming kinuhanan upang patunayan ang nasabing pagsusunog.

SAMAKATWID, ako ay nagsusumamong mabigyan ng mga sumusunod na ayuda

sang-ayon sa ating batas pang-kalikasan:

1. Mamagitan ang mga opisyales ng barangay sa usapin at mag-isyu ng notice of

violation o citation ticket laban sa inirereklamo;
2. Pagbayarin ng multa ang inirereklamo alinsunod sa umiiral na ordinansang
pambarangay o pambayan, sa RA 9003 o/at RA 9514;
3. Magsagawa ng abatement laban sa public nuisance na open burning ng basura; o/at
4. Mag-isyu ng Certificate to File Action sa nagrereklamo kung hindi mareresolba sa
lebel ng barangay ang kaso.

Ginawa ngayong 22 Marso 2019.

(Lagda)
GALLY T. SAUSOK

Natanggap at naisampa ngayong _______________________ .

KAPITAN LAGING MAAASAHAN

Punong Barangay / Tagapangulo ng Lupon
 ANNEX B

SINUMPAANG SALAYSAY NG REKLAMO

(COMPLAINT-AFFIDAVIT)

Ako si, ____________________________, nasa hustong gulang, Filipino, (single / may asawa / balo),
at residente ng ____________________________________, Pilipinas, matapos makapanumpa
alinsunod sa batas ay nagsasaad na:

1. Kilala ko si _______________________________________, na residente ng ____________________,

Pilipinas;

2. Na __________________________________________________________________________________________________;

3. Na __________________________________________________________________________________________________;

4. Na __________________________________________________________________________________________________;

5. Na __________________________________________________________________________________________________;

6. Na inilakip ko sa salaysay na ito ang kopya ng mga larawan o/at bidyo na aking kinunan
upang patotohanan ang naturang pagsusunog ng basura (Tingnan ang Annex A);

7. Na dahil ang usaping ito ay hindi na naresolba sa barangay, ako ay binigyan na ng

Certification to File Action bilang paunang hakbang bago makapag-sampa ng kaso
alinsunod sa Katarungang Pambarangay Law (Tingnan ang Annex B);

8. Na ako ngayon ay naghahain nitong Reklamo-Salaysay bilang suporta sa kasong paglabag

sa RA 9003 at RA 9514 laban sa naturang _______________________, na maaaring padalhan ng
subpoena o patawag at ng iba pang proseso ng Kagalanggalang na Tanggapang ito sa
kanyang huling napag-alamang tirahan sa ________________________________________ Pilipinas;

SA KATUNAYAN NITO, ako ay lumagda ngayong _________________________, sa

______________________, Pilipinas.

___________________________
NAGHAHABLA

PINANUMPAAN sa harap ko ngayong _________________, sa

__________________________________. Pinapatotohanan kong sinuri ko ang nagrereklamo at
kumbinsido akong boluntaryo niyang isinagawa at lubos niyang naunawaan ang mga
nilalaman ng kanyang sinumpaang salaysay.

_________________________
TAGAUSIG
 Sample

SINUMPAANG SALAYSAY NG REKLAMO

(COMPLAINT-AFFIDAVIT)

Ako si, GALLY T. SAUSOK, nasa hustong gulang, Filipino, may asawa, at residente ng #1
Aksyon Street, Brgy. Sabang, Lipa City, Batangas, Pilipinas, matapos makapanumpa
alinsunod sa batas ay nagsasaad na:

1. Kilala ko si BOY D. PAAWAT alyas “BOY SIGA”, na aking kapitbahay at residente ng #2

Aksyon Street, Brgy. Sabang, Lipa City, Batangas, Pilipinas;

2. Na simula pa noong Enero 2019 ay kung hindi man araw-araw ay linggo-linggong

nagsusunog ng basura sa kaniyang bakuran si BOY D. PAAWAT;

3. Na dahil sa ginagawang pagsusunog na ito, madalas nakasusulasok ang hangin sa aming

lugar dahil sa mabahong usok, at namamaho rin ang aming mga sinampay;

4. Na dahil sa ginagawang pagsusunog at pagkalanghap ng usok, madalas sinusumpong ng

hika ang aking anak na si GALLY T. SAUSOK, JR.;

5. Na noong Marso 21, 2019, bandang ala singko ng hapon ay nagsunog na naman siya ng
basura sa kaniyang bakuran at dahil hindi na ako nakapagtimpi ay sinaway ko siya ngunit
hindi pa rin siya tumigil;

6. Na inilakip ko sa salaysay na ito ang kopya ng mga larawa o/at bidyo na aking kinunan
upang patotohanan ang naturang pagsusunog ng basura (Tingnan ang Annex A);

7. Na ang usaping ito ay dinala ko na sa atensyon ng barangay ngunit hindi ito naresolba,
kaya ako ay binigyan na ng Certification to File Action bilang paunang hakbang bago
makapag-sampa ng kaso alinsunod sa Katarungang Pambarangay Law (Tingnan ang Annex
B);

8. Na ako ngayon ay naghahain nitong Reklamo-Salaysay bilang suporta sa kasong paglabag

sa RA 9003 at RA 9514 laban sa naturang BOY D. PAAWAT alyas “BOY SIGA”, na maaaring
padalhan ng subpoena o patawag at ng iba pang proseso ng Kagalanggalang na Tanggapang
ito sa kanyang huling napag-alamang tirahan sa #2 Aksyon Street, Brgy. Sabang, Lipa City,
Batangas, Pilipinas;

SA KATUNAYAN NITO, ako ay lumagda ngayong _________________________, sa

______________________, Pilipinas.

(lagda)
GALLY T. SAUSOK

PINANUMPAAN sa harap ko ngayong _________________, sa

__________________________________. Pinapatotohanan kong sinuri ko ang nagrereklamo at
kumbinsido akong boluntaryo niyang isinagawa at lubos niyang naunawaan ang mga
nilalaman ng kanyang sinumpaang salaysay.

_________________________
TAGAUSIG