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Asbestosis

Visión general de consulta clínica de 5 minutos (LOE = 5, opinión experta)

Descripción

• Enfermedad pulmonar crónica, no maligna causada por la inhalación de


asbesto, polvo peligroso encontrado en una variedad de sitios de trabajo.
• Enfermedad pulmonar fibrótica intersticial causada por una cascada de
respuestas a fibras inhaladas de asbesto.
• Ocurre de manera típica 10-15 años después de la exposición inicial
• Pueden desarrollarse placas pleurales y mesoteliomas. Incrementa el
riesgo de tuberculosis y cáncer pulmonar en fumadores de cigarrillo.
• Persiste a pesar del conocimiento sustancial sobre esta causa y medios
efectivos de prevención.
• Sistema(s) afectado: Pulmonar
• Sinónimos(s): neumoconiosis por asbesto

Epidemiología

• Ninguna vigilancia uniforme o reporte de asbestosis


• Más de 1 millón de personas han sido expuestas a niveles significativos de
asbesto. El uso máximo ocurrió en 1940-1975.
• De 1979 a 1992, 876 muertes reportadas
• Edad predominante: mediana edad (40-75 años)
• Sexo predominante: masculino > femenino, debido al patrón de exposición

Incidencia en Estados Unidos.

En Estados Unidos, se diagnostican <10 casos por 100.000 personas anualmente;


probablemente un cálculo demasiado bajo. La cantidad de casos se eleva
firmemente.

Genética

Ningún patrón genético conocido.

Causas

• Diversidad de escenarios para la exposición peligrosa


• Asbesto utilizado en >3.000 productos comerciales; uso máximo a
mediados de 1970
• Riesgo para los mineros y molineros de asbesto
• Más personas en riesgo en lugares de construcción con uso de asbesto sin
protección, comúnmente para materiales aislantes
• El mantenimiento y remoción de material con contenido de asbesto crea
altos niveles.
• Trabajadores de oficinas, profesores y estudiantes en edificios con asbesto
en el lugar tienen órdenes de exposición de magnitud menor que aquellos
de los trabajadores de construcción. Aunque la preocupación de la
sociedad ha sido alta, el riesgo actual de salud no se considera significativo.

Factores de riesgo

• El consumo de cigarrillo incrementa marcadamente el riesgo.


• Trabajadores del mantenimiento y remoción de asbesto
• Trabajadores de construcción
• Mineros y molineros de asbesto
• Constructores de buques
• Trabajadores textiles
• Trabajadores de la vía férrea

Signos y síntomas

• Ningún signo o síntoma único


• Comienzo insidioso
• Tos: seca o con producción de esputo
• Intolerancia al ejercicio
• La disfunción sexual puede estar asociada
• Crepitaciones basales
• Sibilancias con exhalación forzada
• Dedos en palillo de tambor
• Cianosis
• Falla cardíaca derecha

Diagnóstico diferencial

Otras neumoconiosis:

• Siderosis
• Estenosis (causada por inhalación de estaño)
• Baritosis
• Neumoconiosis del trabajador de carbón
• Silicosis
• Talcosis
• Enfermedad de Shaver

Pruebas diagnósticas

Prueba de función pulmonar:

• No específica para diagnóstico


• Útil para el seguimiento del nivel de alteración
• Patrón restrictivo, mixto u obstructivo
• La reducción de la capacidad difusa al monóxido de carbono puede ocurrir
precozmente, incluso cuando rayos X de tórax se muestren normales.

Laboratorio

• Hipoxemia
• Biopsia o lavado broncoalveolar: Generalmente innecesario en el escenario
clínico (herramientas de investigación)

Pruebas especiales

Broncoscopia: herramienta de investigación

Pruebas de diagnóstico

• Placas de rayos X de tórax:


o Principal modalidad de diagnóstico y herramienta de tamizaje;
aproximadamente 80% de sensibilidad.
o Opacidades irregulares, lineales: se inicia en las bases de la periferia
y se extiende hacia arriba
o Placas pleurales circunscritas
o Atelectasia redondas (seudotumor)
o Engrosamiento pleural
o Esquema de clasificación disponible a través de la Oficina
Internacional del trabajo (International Labour Office).
• El TAC de alta resolución puede incrementar la sensibilidad hasta cerca del
100%: líneas curvas subpleurales

Medidas generales

• Pacientes sin hospitalizar


• Ningún tratamiento efectivo para retroceder el curso
• Detección temprana esencial
• Método dirigido a la eliminación del progreso, mejoría de los síntomas,
reducción del riesgo de trastornos asociados.
• Retiro de la exposición. Trabajadores sin síntomas y sólo cambios en la
placa de rayos X pueden hacer una elección informada para continuar con
el empleo, con una protección ambiental y personal máxima.
• Vacuna neumocócica y contra la influenza
• Fisioterapia torácica
• Oxígeno en casa
• Dejar de fumar

Medidas quirúrgicas

• Se está investigando el lavado pulmonar completo para remover el polvo


retenido.
• Transplante pulmonar para casos severos avanzados.

Dieta

Alta en calorías, alta en proteínas con enfermedad avanzada.

Actividad

Ejercicio moderado.

Educación al paciente

Información impresa para el paciente disponible en:

• Asbestos Victims of America, P.O. Box 559, Capitola, CA 95010, (408) 476-
3646
• American Lung Association, 1740 Broadway, New York, NY 10019, (212)
315-8700

Medicamentos de elección

• Ningún tratamiento farmacológico específico.


• Oxígeno
• Broncodilatadores para toilet pulmonar

Medicamentos alternativos
• Antibióticos para infecciones respiratorias
• Diuréticos
• Tratamiento de falla cardíaca congestiva asociada, si está presente.

Monitoreo del paciente

• Placas de rayos X de tórax


• Pruebas de función pulmonar ocasionales
• Tratamiento rápido de infecciones

Prevención/evitación

• Es responsabilidad primaria de los empleadores proporcionar un ambiente


de trabajo seguro.
• Control de exposición: Sustitución de material más seguro o adopción de
tecnologías de control.
• Monitoreo de la exposición en el lugar de trabajo.
• Durante períodos de alta exposición como al reparar edificios, se deben
utilizar respiradores personales que se ajusten a los trabajadores.
• Recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el
tamizaje regular de salud de trabajadores expuestos:
o Placa de rayos X de tórax en el nivel basal
o Para los trabajadores con <10 años desde la primera exposición:
placa de rayos X cada 3-5 años
o >10 años: placa de rayos X cada 1-2 años
o >20 años: placa de rayos X anualmente
o Todos los trabajadores: cuestionario de síntomas respiratorios
anualmente, examen físico y espirometría (alternativamente puede
practicarse en el horario de la radiografía torácico).
• Reporte de nuevos casos a las autoridades de salud.

Posibles complicaciones

• Cáncer de mesotelio pulmonar; no relacionado con el consumo de tabaco


• Cáncer pulmonar; riesgo elevado en los trabajadores de asbesto que fuman
• Puede incrementarse el riesgo de cáncer gastrointestinal
• Efusión pleural exudativa; se resuelve con el engrosamiento pleural residual

• Placas hialinas en la pleura parietal pueden crear seudotumores.


• Riesgo elevado de tuberculosis en fumadores
Curso esperado/pronóstico

• La severidad depende de la duración e intensidad de la exposición.


• Enfermedad pulmonar irreversible
• Más incremento en el riesgo de cáncer con el tabaquismo.
• Riesgo elevado de mesoteliomas
• Riesgo elevado de tuberculosis
• Los pacientes geriátricos tienen más probabilidad de presentar enfermedad
respiratoria terminal.

Códigos ICD-9

501 Asbestosis

Códigos SNOMED

22607003 Asbestosis (trastorno)

196006003 Asbestosis NOS (trastorno)

Referencias

1. International Labour Office. Guidelines for the Use of ILO International


Classification of Radiographs of Pneumoconioses, 1980 .
2. LaDou J , ed. Occupational Medicine . Norwalk, CT : Appleton and Lange ;
1990 .
3. Rosenstock L , Cullen MR. Clinical Occupational Medicine . Philadelphia :
WB Saunders ; 1986 .
4. Wagner GR. Asbestosis and silicosis . Lancet . 1997 ; 349 : 1311 - 1315 .
5. ¿Qué síntomas pueden aparecer en el cáncer de pulmón?
Las manifestaciones clínicas del cáncer de pulmón son muy variables al depender
tanto del tipo de tumor, como de la localización y extensión del mismo.
Los signos y síntomas se pueden agrupar en cuatro apartados:

- Síntomas locales: Tos, dificultad para respirar, dolor torácico, hemoptisis,


disfonía (por afectación del nervio recurrente, ya sea por invasión directa del tumor
o por afectación de ganglios próximos).
- Síntomas generales: Pérdida de peso, astenia o cansancio y anorexia que se
presentan generalmente en fases avanzadas de la enfermedad.
- Síntomas derivados de las metástasis:

- Afectación del hígado: Ictericia o coloración amarillenta de la piel, dolor


abdominal en el cuadrante superior derecho del abdomen y signos de insuficiencia
hepática. Es la más frecuente.
- Afectación del sistema nervioso central: Están presentes en el 10% de los casos
en el momento del diagnóstico en los tumores de células pequeñas. Generan un
amplio abanico de síntomas que incluye desde alteraciones del comportamiento,
dolor de cabeza, parálisis motora de las extremidades e incluso el coma.
- Afectación de los huesos: El dolor óseo es típico de las lesiones metastásicas
que asientan en el hueso, por orden de frecuencia a nivel de las vértebras, pelvis,
huesos largos (húmero, cúbito, radio, fémur, tibia y peroné) y costillas.
- Síndrome de la vena cava superior: Un 12% de pacientes con cáncer de pulmón
presentan este síndrome. Es debido a la compresión y/o trombosis de la vena
cava superior por invasión directa del tumor o de los ganglios que la rodean. Este
síndrome, se identifica por hinchazón del cuello, cabeza y extremidad superior
derecha, con una dilatación muy marcada de las venas en estas localizaciones.

- Signos paraneoplásicos: Lo más característicos son los síntomas derivados de la


secreción de hormonas por parte de las células tumorales. Son más frecuentes en
los tumores de "células pequeñas" y entre éstos los más frecuentes son el
aumento de secreción de la hormona ACTH-like que produce intolerancia a los
hidratos de carbono, debilidad, atrofia muscular en la parte superior de las
extremidades, depresión, confusión, psicosis... entre otros, todos ellos síntomas
de síndrome de Cushing.También es frecuente el aumento de secreción de
hormona antidiurética, que se manifiesta por disminución de la micción, anorexia,
astenia, alteraciones del nivel de conciencia e incluso coma. Otras
manifestaciones relacionadas con el carcinoma de células pequeñas son la
ginecomastia, debilidad muscular, alteraciones en la sensibilidad etc.

La mayoría de los pacientes con cáncer de pulmón del tipo "células pequeñas",
presentan enfermedad avanzada cuando acude al médico. Menos del 5% de estos
tumores se descubren casualmente tras una radiografía de tórax realizada por otro
motivo y el 70% presentan enfermedad metastásica en el momento del
diagnóstico.
6.
¿Cómo se diagnostica el cáncer de pulmón?
Ante la sospecha de cáncer de pulmón se deben
realizar además de una correcta historia clínica, que
recoja todos los datos del paciente, una serie de
pruebas que confirmen el diagnóstico y ayuden a
decidir la actitud terapéutica a seguir.
En primer lugar se deben realizar una serie de
pruebas básicas como son un análisis de sangre y una radiografía de tórax.
Aunque la realización de esta última es obligada, su utilidad se ve limitada en las
lesiones que miden menos de 1 cm.
Detectada la lesión se debe iniciar un estudio que permita conocer el tipo de
células que forman el tumor (diagnóstico etiológico), así como la extensión y
gravedad del tumor (estadiaje):

- Diagnostico etiológico del tumor:

- Citología de esputo

De entre todos los métodos éste es el menos agresivo, está indicado cuando no
se puede realizar la broncoscopia o el paciente rechaza someterse a dicha
prueba.
El paciente recogerá la primera expectoración de la mañana, tras el lavado de la
boca y dientes. En caso de no presentar expectoración espontánea será necesario
provocarla mediante la inhalación de suero salino hipertónico. La muestra será
analizada en el microscopio para detectar la presencia de células malignas.
La sensibilidad diagnóstica de esta prueba es mayor para los tumores de tipo
epidermoide, los de localización central en el pulmón y los de mayor tamaño.

- Broncoscopia

Es la técnica diagnóstica más útil para el diagnóstico del cáncer de pulmón.


Consiste en la introducción de un tubo de fibra óptica (fibrobroncoscopio), a través
de la boca o la nariz, para la visualización de los bronquios. El endoscopio permite
la toma de muestras mediante la aspiración de secreciones y el lavado de los
bronquios con suero (lavado broncoalveolar). También permite la realización de
biopsias, directamente de las lesiones si éstas son visibles ó a través del bronquio
en la zona donde se sospecha que está la lesión cuando ésta no es visible
(biopsia transbronquial). Esta técnica nos permite, por tanto, obtener información
adicional sobre la localización del tumor y de su extensión en el interior del árbol
respiratorio, así como recoger muestras para estudio del tipo de tumor. Estos
datos son fundamentales para la estadificación y la planificación del tratamiento.
En nuestro medio la broncoscopia puede alcanzar el diagnóstico en el 95% de los
casos.
Es poco rentable cuando los tumores se sitúan en la periferia del pulmón, ya que
en estos casos es muy difícil llegar a la lesión para tomar muestras.

- Punción aspiración transtorácica con aguja fina (PAAF)


Esta técnica diagnóstica se utiliza preferentemente en nódulos periféricos de
pequeño tamaño en donde la broncoscopia no se considera rentable o, una vez
efectuada, no ha sido diagnóstica. Consiste en pinchar, a través de la pared
torácica, con control mediante un escáner, la lesión detectada previamente en la
radiografía o el escáner de tórax.
La rentabilidad diagnóstica de la prueba se sitúa alrededor del 80-90 %. La
complicación más frecuente es el neumotórax, que generalmente se soluciona con
el reposo.

Con la utilización de estas tres técnicas es posible diagnosticar el 97% de todos


los cánceres de pulmón.
Existen otros procedimientos diagnósticos más cruentos o agresivos que no se
utilizan frecuentemente como son la toracoscopia, mediatinoscopia, etc
En relación con el diagnóstico etiológico los métodos antes mencionados son
imprescindibles para conocer la malignidad del proceso. Pero la mayor utilidad
clínica deriva de la seguridad de clasificar el tumor dentro de dos tipos: cáncer de
pulmón de "células no pequeñas" y cáncer de "células pequeñas".

- Diagnóstico de extensión o estadiaje del tumor

Para evaluar la extensión tumoral y las posibles metástasis a distancia, es preciso


realizar una serie de pruebas diagnósticas. Estas pruebas deben realizarse
siguiendo un esquema que permita obtener el máximo rendimiento utilizando las
pruebas clínicas e instrumentales más básicas.
En la evaluación del tamaño del tumor, la tomografía axial computadorizada (TAC)
torácica tiene un alto valor. En lo referente a la valoración de los ganglios o
adenopatías afectadas pueden identificarse mediante diferentes pruebas entre las
cuales la TAC es la más utilizada.

Cuando existen problemas de identificación con las pruebas anteriores es


necesario realizar pruebas más complejas que incluyen la resonancia nuclear
magnética (RNM), la ecografía transtorácica o transesofágica, la
mediastinoscopia, la tomografía por emisión de positrones (PET), la punción
aspiración transtraqueal o transbronquial etc
En la evaluación de las posibles metástasis a distancia, la decisión sobre la
realización de pruebas debe basarse en:

- La presencia de síntomas y alteraciones analíticas de sospecha o bien síntomas


típicos de enfermedad avanzada como pérdida de peso, anorexia, cansancio,
anemia...
- La confirmación de que el tumor se encuentra en un estadio avanzado ya que
aumenta la probabilidad de presentar metástasis.
- La presencia de determinados tipos de células como adenocarcinoma o
carcinoma de de "células pequeñas".

En ausencia de estas situaciones, no sería necesario realizar pruebas


diagnósticas específicas. Sin embargo, cuando por los síntomas se sospecha la
existencia de metástasis en el cerebro sería necesario realizar una TAC craneal.
En caso de presentar el paciente dolor óseo, cifras de calcio o fosfatasa alcalina
anormales en la sangre, es preciso descartar metástasis en los huesos mediante
una gammagrafía ósea.
Además se pueden solicitar otras pruebas como la determinación de marcadores
tumorales en sangre, que intentan evaluar globalmente la extensión del tumor en
nuestro organismo. En general, estas pruebas no se consideran válidas para el
diagnóstico, su papel radica más en el control de la evolución de la enfermedad,
como índice de actividad tumoral, de respuesta al tratamiento o de recidiva.

- Tomografía axial computadorizada torácica (TAC)

El estudio del tórax y de las zonas altas del abdomen, mediante tomografía axial
computadorizada (TAC), permite en el caso de un tumor pulmonar detectar
lesiones que no son visibles en una radiografía simple de tórax, ya sea por el
pequeño tamaño o por la localización. Además el TAC de tórax puede ayudar a
conocer la extensión del tumor, ya que permite detectar ganglios aumentados de
tamaño, lesiones a nivel del hígado, de las costillas, etc. No obstante para la
evaluación de los ganglios intratorácicos a veces no es suficiente con esta prueba
y es necesario recurrir a pruebas más agresivas.
La prueba precisa para su realización, en la mayoría de los casos, la
administración de un contraste intravenoso, para visualizar mejor determinadas
estructuras.

Medidas de diagnóstico

Para las aplicaciones de los estudios de diagnóstico en medicina


musculoesquelética ya sean clínicos o paraclínicos (electrodiagnóstico, imágenes
diagnósticas) se deben tener claros los conceptos de validez y confiabilidad. Una
prueba es válida si mide lo que pretende medir. La validez se determina mediante
estudios de sensibilidad y especificidad tomando una referencia clínica o
paraclínica. Una prueba es confiable si genera los mismos resultados en
diferentes momentos por el mismo examinador o por diferentes evaluadores.

La sensibilidad y la especificidad de la prueba diagnóstica, así como los valores


predictivos, la razón de probabilidad y la curva operador-receptor (COR), son
conceptos útiles ya que permiten informar los resultados de una prueba en
términos de probabilidad sobre la presencia o ausencia de la enfermedad así
como sobre su pronóstico. Estas medidas evalúan la calidad de una prueba de
diagnóstico y son utilizadas en diferentes especialidades médicas. Se recomienda
la lectura de las revisiones sobre este tema en BMJ(1-4)

En medicina musculoesquelética existen varias aplicaciones de las medidas de


diagnóstico. Los siguientes son algunos ejemplos:

¿Cuál es la sensibilidad y especificidad de los estudios de neuroconducción


tomando como referencia un cuadro clínico altamente sugestivo de Síndrome de
Túnel del Carpo?
¿Cuál es la especificidad de un estudio electromiográfico en el diagnóstico de
radiculopatías lumbares?
¿Cuál es el valor predictivo positivo de un estudio de neuroconducciones
compatible con Síndrome de túnel del carpo en la comunidad? ¿Cómo cambia
este valor predictivo positivo cuando el examen se realiza en un hospital de tercer
nivel?
¿Cuál es la especificidad de una prueba positiva de Neer en el Síndrome de
pinzamiento?

Las pruebas de diagnóstico no son perfectas. En algunas situaciones clínicas, es


preferible contar con pruebas de diagnóstico muy sensibles con una especificidad
no muy alta, como en el diagnóstico de enfermedades que son tratables tales
como la tuberculosis. Por el contrario, y esto sucede en Rehabilitación y en las
especialidades que tratan la sintomatología musculoesquelética crónica, es
preferible contar con pruebas altamente específicas ya que los resultados apoyan
un tratamiento quirúrgico.

Un buen ejemplo es el síndrome de túnel del carpo. Esta enfermedad se presenta


aislada o asociada a comorbilidades musculoesqueléticas tales como
poliartralgias, síndrome de pinzamiento del hombro, epicondilitis, etc, patologías
que son crónicas y de difícil manejo y que en ocasiones tienen un componente
psicosocial importante. Un mal diagnóstico puede implicar un manejo quirúrgico
con resultados desfavorables para el paciente.

Sensibilidad, especificidad y valores predictivos

Para la estimación puntual de la sensibilidad, especificidad y valores predictivos se


realizan los cálculos en las tablas de 2x2 y los resultados se obtienen en forma
de proporciones. La presencia o ausencia de la enfermedad la define el estándar
de oro o la referencia utilizada por el investigador. La referencia puede ser un
marcador biológico obtenido por un análisis de sangre, una biopsia, una imagen,
una prueba electrofisiológica, el cuadro clínico o incluso el desenlace de la
enfermedad. En algunas situaciones, las fallas son inevitables ya que o no existe
el marcador biológico o la referencia en sí misma es imprecisa. Por ejemplo, los
estudios de sensibilidad y especificidad para Síndrome de túnel del carpo que se
mencionan más abajo, utilizan como referencia o estándar de oro las
características clínicas del paciente. En otras investigaciones, por el contrario, el
estándar de oro para evaluar la sensibilidad y especificidad de los hallazgos
clínicos son los estudios de neuroconducción.

Enfermedad Enfermedad
presente ausente
a b
Prueba positiva
Verdadero positivo Falso positivo
Prueba c d
negativa Falso negativo Verdadero negativo

Tabla 1. Tabla de 2 x 2 para las pruebas de diagnóstico

La sensibilidad de una prueba se define como el porcentaje de personas con la


enfermedad que tienen un resultado positivo.

Sensibilidad = Verdaderos positivos/Verdaderos positivos+Falsos negativos


= a/a+c x 100
Un resultado negativo de una prueba altamente sensible muy probablemente
descarta la enfermedad.

La especificidad se define como el porcentaje de personas sin la enfermedad de


interés que tienen un resultado negativo.

Especificidad= Verdaderos negativos/Verdaderos negativos+Falsos positivos


= d/d+b x 100

Si la prueba es positiva, con una alta probabilidad la persona padece la


enfermedad.

Teniendo en cuenta la variación del azar, es preferible presentar estas


proporciones en intervalos de confianza del 95% de acuerdo a la fórmula:

p+/-z (1/2a)

p(1-p)/n

donde p es la proporción observada y n el número de individuos.

Los estudios de sensibilidad y especificidad son ejemplos de probabilidades


condicionales que si no son manejadas en la práctica cotidiana producen
confusión. La información se puede presentar de dos formas y a continuación se
presenta un ejemplo:

Primera forma:

Ejemplo de información presentada en la forma de probabilidad condicional:


La probabilidad que una mujer tenga STC es 1%. Si tiene STC la probabilidad de
tener una EMG anormal es del 80% (sensibilidad). Si no tiene STC la probabilidad
de tener una EMG anormal es del 5% (especificidad del 95%).

Segunda forma:
El mismo ejemplo presentado en la forma de frecuencias naturales:
10 de cada 1000 mujeres tienen STC. De las 10 mujeres, 8 tendrán una EMG
anormal. De las 990 que no tienen STC, 50 tendrán una EMG anormal.

La sensibilidad y la especificidad son medidas de la exactitud de una prueba de


diagnóstico que sin embargo, no resuelven las preguntas referentes a un paciente
en particular. Estas preguntas son: ¿si la prueba es positiva, cuál es la
probabilidad de que el paciente tenga la enfermedad? si la prueba es negativa
¿cuál es la probabilidad de que no exista la enfermedad? Para resolver estas
preguntas se debe entender el significado del valor predictivo de una prueba de
diagnóstico el cual depende en buena parte de la prevalencia de la enfermedad.
En el caso de enfermedades raras, una prueba puede tener una alta especificidad
pero un bajo valor predictivo positivo. Para determinar la probabilidad de que una
persona tenga o no tenga la enfermedad basándose en los resultados de la
prueba, se utilizan los valores predictivos.

El valor predictivo positivo se define como el porcentaje de personas con la prueba


positiva que realmente tienen la enfermedad. Es decir, el valor predictivo positivo
estima la probabilidad de que la enfermedad exista si la prueba es positiva.

VP+ = Verdaderos Positivos/Verdaderos positivos+Falsos positivos x 100


= a/a+b

El valor predictivo negativo se define como el porcentaje de personas con la


prueba negativa que realmente no tiene la enfermedad.

VP- = Verdaderos negativos/Verdaderos negativos + Falsos negativos


= d/d+c

La prevalencia de las enfermedades alérgicas en todo el mundo, incluyendo el


Perú, aumenta a cada año, a pesar de las medidas de control y tratamiento
integral instituídas en los últimos años. En algunos países, uno de cada cuatro
individuos tiene asma u otra enfermedad alérgica. Los costos directos e indirectos
del tratamiento de enfermedades alérgicas tanto para el sistema de salud privado
como para el sistema público son muy altos y generan una preocupación global
hacia la búsqueda de métodos de diagnóstico precoz y de prevención, que
permitan acciones que minimicen la generación de discapacidades (1).
Tecnológicamente se ha progresado de forma considerable en el desarrollo de
nuevos métodos diagnósticos de las enfermedades alérgicas. No obstante la
historia clínica es fundamental en la sospecha de estas enfermedades, la
identificación de los alérgenos no es posible sino a través de las pruebas
diagnósticas auxiliares.

Para enfermedades como el asma, la rinitis alérgica, la conjuntivitis alérgica, la


dermatitis atópica, la dermatitis de contacto alérgica, la urticaria y las alergias
alimentarias, hay varios métodos que pueden ser empleados con fines
diagnósticos. Son métodos con especificidad y sensibilidad reconocidas; la
seguridad de éstos está directamente relacionada con la habilidad técnica
profesional, la calidad del material utilizado, el que debe ser estandarizado, y la
correcta interpretación de los resultados. Algunos medicamentos como los
antihistamínicos y corticoides orales deben ser evitados antes de la realización de
las pruebas, para no falsear los resultados. Los objetivos básicos de la realización
de las pruebas diagnósticas en enfermedades alérgicas están resumidas en la
tabla N°1. De forma general estas pruebas son importantes para determinar o
descartar los desencadenantes alergénicos del cuadro clínico en investigación.

Además de su finalidad diagnóstica, las pruebas en alergia también tienen como


objetivo la indicación y el control de tratamiento específico. En casos donde se
identifica el factor alergénico relevante desencadenante de la sintomatología del
paciente, se puede indicar el adecuado control ambiental, para evitar exposiciones
a los alérgenos y por lo tanto, evitar exacerbaciones de la sintomatología. La
inmunoterapia específica es otro método terapéutico que puede ser instituído en
casos particulares, cuando se identifica el desencadenante alergénico a través de
estas pruebas. El estudio control para evaluar la disminución de sensibilización
con el tratamiento específico también se realiza utilizándose las pruebas
diagnósticas en alergia.

En este artículo serán discutidas las principales pruebas diagnósticas disponibles


en nuestro medio con sus respectivas indicaciones, basándose en la especificidad,
sensibilidad y seguridad de cada método.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

A) PRUEBAS CUTÁNEAS

Las pruebas cutáneas tienen excelente aplicación en la identificación de los


alérgenos desencadenantes de cuadros asmáticos, rinoconjuntivitis alérgica,
dermatitis atópica, urticarias y alergias alimentarias, permitiendo confirmar la
hipótesis diagnóstica (2). Considerando que no todas estas enfermedades son de
carácter alérgico, las pruebas permiten hacer el diagnóstico diferencial entre
cuadros alérgicos y no alérgicos.

También nos permite, al identificar el alérgeno, proponer otros métodos


complementarios al diagnóstico de asma, rinitis y conjuntivitis alérgica, como por
ejemplo, las pruebas de provocación bronquial, nasal y conjuntival con alérgeno
específico, que discutiremos posteriormente.

Las pruebas cutáneas pueden ser clasificadas según el tiempo en que se obtienen
los resultados: las de lectura inmediata y las de lectura tardía. Las primeras están
relacionadas con el mecanismo de hipersensibilidad inmediata tipo I, mediadas por
inmunoglobulina E (IgE), y las últimas se relacionan con la reacción de
hipersensibilidad tardía tipo IV, mediadas por células T, según la clasificación de
Geel y Coombs (3).

A.1) PRUEBAS CUTÁNEAS DE LECTURA INMEDIATA

En este grupo de pruebas están consideradas la de tipo puntura (PT) y la


intradérmica (ID). Estas consisten en colocar el extracto alergénico en contacto
con las células cutáneas, las que reaccionan liberando mediadores inflamatorios
locales que promueven la formación de una pápula con eritema, demostrando la
presencia de IgE específica para el alergeno testado.

En la prueba cutánea tipo puntura, son aplicados extractos glicerinados en la


epidermis, a través de una punción con una lanceta de 1 mm de largo, en
superficie plana y depilada del cuerpo, preferentemente antebrazo y espalda. El
número de extractos a ser utilizados varía según la historia clínica. Es importante
conocer la aerobiología local para poder escoger los extractos a ser testados en
casos de alergia respiratoria.

Los resultados son obtenidos a los 15 o 30 minutos y la respuesta positiva se


manifiesta como una pápula con halo de hiperemia, donde el diámetro de la
pápula debe ser >3 mm, según criterios internacionales de positividad pre-
establecidos, independientemente del extracto estandarizado utilizado. Siempre es
necesario la utilización de dos controles intrínsecos a las pruebas, siendo el
control negativo el diluyente de los extractos y el control positivo una solución de
histamina de 10 mg/ml. Considerando que pueden ocurrir falsos resultados (Tabla
N°2), la interpretación de los resultados está íntimamente relacionada con la
clínica. Se debe evitar el uso de antihistamínicos 72 horas antes de la realización
de las pruebas, así como de antidepresivos hasta 7 días antes, pues pueden
inducir a resultados falso-negativos.

El método de puntura es considerado más seguro, de menor riesgo de provocar


efectos colaterales, pudiendo ser realizado desde temprana edad, según
indicación clínica (4). Varios son los métodos empleados para realizar de forma
similar la PT, y los estudios demuestran que no hay diferencias estadísticamente
significativas en relación al tipo de punctor utilizado (diferentes tipos de lancetas o
agujas hipodérmicas) (5). Efectos sistémicos ocurren en 0.03-0.48% y efectos
adversos leves en 0.49% de los pacientes evaluados. La PT es menos sensible
pero más específica que la ID, la cual deberá ser considerada en casos donde la
primera sea negativa, pero la historia clínica sea bastante sugestiva para alergia,
por motivo de seguridad.

La ID es de menor practicidad clínica, más dolorosa y de mayor riesgo de generar


efectos sistémicos. Por presentar alta sensibilidad está sujeta a producir
igualmente falsos resultados positivos. En casos de falta de destreza del
realizador de la prueba, una aplicación más profunda del extracto induce a
resultados falso-negativos. En esta prueba, son utilizados extractos acuosos no
glicerinados, y la aplicación se hace directamente en la dermis del antebrazo o de
la espalda.

La lectura es similar a la prueba de puntura.

En el estudio realizado en una población de pacientes asmáticos en Minas Gerais,


Brasil, fueron evaluados varios alérgenos inhalantes ambientales, como: ácaros,
hongos, cucaracha y epitelio de animales, observándose que las PT e ID son
concordantes en un 89.9% de los casos (6).

Existe un método alternativo complementario, llamado "prick-by-prick", que utiliza


extractos alergénicos brutos o frescos para hacer la búsqueda de alergenicidad.
Es muy utilizado en casos de sospecha de alergia alimentaria, tiene alta
sensibilidad, pero también está más relacionado a efectos adversos graves,
incluyendo choque anafiláctico en pacientes hipersensibilizados. Está indicado
cuando el proceso de elaboración del extracto, por ejemplo, frutas y vegetales,
promueve la inactivación de proteínas potencialmente alergénicas, lo que
conllevaría a falsos negativos en las pruebas cutáneas convencionales. Debe ser
considerada la presencia de controles sanos no relacionados, para valorar sus
resultados positivos.
Cabe resaltar que a pesar de la seguridad, las reacciones adversas a las pruebas
cutáneas son posibles, pudiendo en raros casos llegar a la expresión máxima de
la reacción alérgica, el choque anafiláctico; por lo tanto debe ser realizado bajo
supervisión médica. Algunos de esos casos están relacionados a la no-realización
de PT previa a una ID, al "prick-by-prick" y al uso de un número excesivo de
alérgenos por prueba (7).

A.2) PRUEBAS CUTÁNEAS DE LECTURA TARDIA TIPO PARCHE

Las pruebas cutáneas de lectura tardía tipo parche son métodos importantes para
identificar agentes que desencadenan cuadros de dermatitis de contacto alérgica o
irritativa fundamentalmente, pero también en casos especiales de urticaria por
contacto.

Son realizadas en un periodo de tiempo más largo, pues la respuesta alérgica en


ese caso es del tipo celular (Linfocitos T) y los resultados se obtienen después de
72 horas del contacto del alérgeno con la piel. Habitualmente son aplicadas en la
espalda y el número de extractos a estudiar depende de la historia clínica del
paciente. La prueba debe ser aplicada en una área de la piel sin lesiones y con
poco vello. En casos especiales, la exposición solar es el desencadenante
asociado del cuadro clínico, debiendo el paciente recibir rayos UV en la zona de
aplicación de los extractos. Los resultados son referidos según el grado de lesión
provocada en la piel, variando del eritema sin vesículas hasta un intenso edema
con vesiculación y ulceración en los casos de máxima positividad (8). Una vez
identificado el alérgeno o irritante cutáneo, es necesario evitar un contacto futuro
para impedir la aparición de nuevas lesiones.

B) PRUEBAS DE PROVOCACIÓN CON ALÉRGENO ESPECÍFICO

Las pruebas cutáneas presentan un valor predictivo negativo del 80 al 100%, y


predictivo positivo de menos de 50% en los casos de reacción alérgica a
medicamentos, haciendo sugerir un diagnóstico que debe ser confirmado con
pruebas séricas y pruebas de provocación alérgeno específica.

B.1) PRUEBA DE PROVOCACIÓN ORAL CONTROLADA

Las pruebas de provocación oral controlada (PPO) son consideradas el "gold


standard" del diagnóstico de reacciones alérgicas a alimentos y medicamentos.
Consisten en la administración de dosis crecientes del producto sospechoso por
vía oral y observamos si provoca una reacción alérgica similar a la referida en la
historia clínica del paciente. Es un procedimiento diagnóstico definitivo
considerándose que demuestra la relación entre manifestación clínica y el
producto ingerido (9). Siempre se realiza con el producto sospechoso según la
historia clínica y pruebas cutáneas y séricas asociadas. Debe ser realizada en
pacientes asintomáticos y está contra-indicada en pacientes con historia clínica de
reacción alérgica grave, por el riesgo aumentado de anafilaxia. En la duda, en los
casos donde las pruebas cutáneas de lectura inmediata son positivas, asociado a
pruebas in vitro séricas positivas (discutidas a continuación), deben ser sometidos
a la apreciación de un especialista para determinar la necesidad o no de la
realización de la prueba de provocación oral controlada, dependiendo del alérgeno
a ser probado. Las PPO son generalmente laboriosas, de larga duración y deben
ser realizadas por personal entrenado bajo vigilancia médica, en un local con
condiciones para atención de emergencia, debido a que no se puede preveer la
severidad de la reacción alérgica que se va a provocar en el paciente durante la
prueba. Una PPO no va a determinar el mecanismo inmune involucrado en la
reacción presentada por el paciente, pero sí demuestra un mecanismo de "causa y
efecto".

B.2) OTROS TIPOS DE PROVOCACIÓN

Provocación bronquial (PPB) (10), nasal (PPN) y conjuntival (PPC) con alérgeno
específico son también métodos auxiliares en el diagnóstico de enfermedades
alérgicas, principalmente en casos de asma y rinoconjuntivitis alérgica. En estas
pruebas se busca desencadenar la reacción alérgica en el supuesto órgano
blanco, utilizándose el alérgeno principal sospechoso. Considerando que son
métodos de mayor riesgo en su realización, habitualmente son utilizados en
centros académicos dotados de recursos específicos.

C) PRUEBAS SERICAS

C.1) CUANTIFICACIÓN DE INMUNOGLOBULINA "E" TOTAL

La cuantificación de IgE total se hace en suero, utilizándose diferentes métodos,


enzimáticos o radioactivos. Los individuos de países del Tercer Mundo
generalmente están expuestos a los parásitos intestinales (helmintos) que pueden
ser estímulos para potenciar la producción policlonal de IgE contra antígenos
parasitarios. Aunque la especificidad de estos anticuerpos IgE policlonales no esté
determinada, hay evidencias de que no están dirigidos a alérgenos inhalantes
(11). La disponibilidad de pruebas in vitro cuantitativos para IgE total y específica
asociada a pruebas para la detección de los principales alérgenos inhalantes
ambientales permite determinar la asociación entre exposición y sensibilización.
C.2) CUANTIFICACION DE INMUNOGLOBULINA E ESPECÍFICA

La técnica de determinación de IgE específica fue desarrollada por Wide en 1967,


y sigue siendo utilizada como complemento diagnóstico en enfermedades
alérgicas mediadas por IgE. La especificidad y sensibilidad varia según el alérgeno
evaluado. En algunos casos es útil para determinar el momento adecuado para la
reintroducción del alérgeno, después de su exclusión, en los casos de alergia
alimentaria. Una prueba sérica negativa no descarta la sensibilización frente a un
alérgeno y para dar el diagnóstico final debe ser considerada la historia clínica y
pruebas cutáneas específicas asociadas. Existen varios métodos de
determinación de IgE específica en suero, como el ELISA (enzyme-linked
immunosorbent assay), FAST (fluorescent-allergosorbent test), MAST (múltiple
chemiluminescent-allergosorbent test), RAST (radioallergosorbent test). Todos
ellos utilizan del principio del "allergosorbent", o sea, alérgeno ligado a un soporte
sólido. Si el suero del paciente contiene IgE inmunológicamente específica al
alérgeno ligado al soporte sólido, ésta se liga al mismo. Lo que varía en esos
sistemas es la forma de reacción que permite revelar el resultado, siendo por
ejemplo el ELISA un método enzimático colorimétrico y el RAST un método
radioactivo (12). En estudios que realizamos previamente, demostramos que el
método de ELISA reverso (rELISA) que utiliza anticuerpo monoclonal alérgeno-
específico para medir IgE específica en suero, es más sensible que el ELISA
convencional (70.8%) y comparable al RAST. Además tiene la ventaja de no
utilizar material radioactivo, tornando su realización de menor riesgo y costo (13).
Aunque más específicos, esos métodos diagnósticos son menos sensibles cuando
son comparados con las pruebas cutáneas, y están indicados precisamente en
pacientes con historia de reacción anafiláctica, donde está contra-indicada la
realización de la prueba cutánea.

D) OTROS PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

Varios otros procedimientos de laboratorio pueden ser utilizados como métodos


alternativos de diagnóstico de enfermedades alérgicas, pero son menos
específicos o de difícil realización, no presentando relevante aplicación clínica
algunos de ellos. En algunos países la cuantificación de óxido nítrico en el gas
inhalado ya es una realidad, usada en el control de pacientes asmáticos y riníticos.
Todavía es una prueba de alto costo operativo, no siendo utilizada de forma
rutinaria en países en desarrollo. En nuestro estudio publicado anteriormente (14)
describimos una técnica de cuantificación de óxido nítrico en suero, de fácil
realización y bajo costo, que puede ser utilizada para ayudar en el diagnóstico y
control de tratamiento de individuos asmáticos. Aun así no es un método utilizado
de rutina en el control de alergias.
Seguramente ejerce un rol importante en las estadísticas que demuestran el
aumento de la prevalencia de alergias en el ámbito mundial, el hecho de que se ha
mejorado mucho la capacidad de hacer diagnóstico en las últimas décadas, en
forma precoz, eficaz y segura. Las pruebas diagnósticas en alergia son
importantes para confirmar el diagnóstico basado en una evidencia clínica, pero
cada caso debe ser estudiado de forma individualizada. Aunque no siempre es
posible determinar el mecanismo inmunológico implicado en la manifestación
clínica del paciente, con las pruebas diagnósticas en alergia es posible por lo
menos determinar (o descartar) un mecanismo de "causa y efecto". Estas tienen
aplicación clínica importante en enfermedades alérgicas respiratorias y cutáneas,
reacciones alérgicas alimentarias y medicamentosas, donde una vez identificado,
se podrá evitar el alérgeno desencadenante del cuadro clínico.

Cuando el paciente con historia de reacción sistémica grave presenta pruebas in


vitro y pruebas cutáneas negativas que descartan un proceso alérgico, hay que
considerar otros diagnósticos, como procesos no inmunológicamente mediados.

Tomando en cuenta las variantes habituales en la realización de estas pruebas,


como el personal que las realiza, los métodos y materiales utilizados, variantes
ambientales y la sensibilización individual del paciente, se debe considerar la
clínica como factor fundamental para analizar y valorar los resultados obtenidos, y
concluir el diagnóstico de proceso alérgico.
DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO DE LA SÍFILIS*
Antonio Fuertes
Servicio de Microbiología. Hospital Doce de Octubre. Madrid

La sífilis es una enfermedad infecciosa aguda o crónica cuyo agente causal es


Treponema pallidum perteneciente, junto con otros treponemas, borrelias y
leptospiras, a la familia Treponemataceae. Es un microorganismo móvil que,
dadas sus dimensiones, 5-15 m de largo por 0,2 m de diámetro, se encuentra en
el límite de resolución óptica de los microscopios convencionales; por ello no es
posible visualizarlo mediante tinciones normales y sí por contraste de fases o
tinciones de plata que "engruesan la bacteria". Tampoco es cultivable según el
concepto tradicional. Su movilidad se debe a 10 flagelos periplásmicos .Su tiempo
de generación en los tejdos humanos es de unas 8 horas, por lo que su
multiplicación es lenta.

La enfermedad está clasificada como venérea y de declaración obligatoria, siendo


su mecanismo de transmisión el contacto directo con una lesión productiva. Tras
un período de incubación de 12 a 90 días (media de 21 d), aparece en el lugar de
la inoculación una lesión primaria, rica en treponemas (el chancro), que
desaparece espontáneamente a las pocas semanas. Durante este primer estadío,
conocido como sifilis primaria, T. pallidum se multiplica en los linfáticos regionales
distribuyéndose por la sangre a todos los órganos del individuo (infección
sistémica). Generalmente las pruebas serológicas se hacen positivas en este
período pasadas 3-4 semanas de la infección. En el paciente no tratado, el
segundo estadío comienza con la aparición de una de las manifestaciones
sistémicas de la enfermedad: una erupción en piel, palmas y plantas, la roseola
sifilítica, acompañada de síntomas generales y, frecuentemente, de otros signos
localizados (condilomas genitales). Las lesiones abiertas de este período son muy
contagiosas. Tras la primera desaparición espontánea de la misma y durante el
primer y segundo año, pueden aparecen brotes similares cada vez de menor
intensidad (fases de latencia precoz) hasta que desaparecen totalmente todos los
signos y síntomas (fase de latencia tardía). El tercer estadío de la enfermedad,
que solo se presenta en unos pocos pacientes, se caracteriza por la formación de
lesiones granulomatosas destructivas (gummas) que, curiosamente, tienen escasa
carga treponémica. En este período pueden aparecer sintomas y signos de
focalización de la enfermedad: neurosífilis, sífilis cardiovascular, etc.

El treponema también puede traspasar la barrera placentaria con suma facilidad a


partir del tercer o cuarto mes de la gestación y producir enfermedad fetal. Por ello,
en la mayoría de los países, se realiza un estudio de anticuerpos frente a este
patógeno para instaurar medidas preventivas.

En los estudios de evolución natural de la enfermedad se ha visto que


aproximadamente un 33% de los pacientes curan de forma espontánea con
negativización de las pruebas reagínicas. Otro 33% no desarrolla síntomas de
progresión de la enfermedad aunque las pruebas no treponémicas permanecen
positivas y otro 33% desarrolla una enfermedad tardía más o menos grave (17%
sífilis tardía benigna, 8% neurosífilis y 8% sífilis cardiovascular).

Tabla 1. Estadíos y evolución de la sífilis no tratada

Estadío
Primario Secundario Latente Latente Terciario

precoz tardío
Tiempo 3 semanas a 3 Seis Uno o dos De dos a Diez a
meses semanas veinte años
años veinte años
Media de 21 días a seis
meses
Serología Variable Positiva Variable Variable Variable
Síntomas Chancro único o Roseola Asintomático. Asintomático Gummas
sifilítica
múltiple. Recaídas ¿Curación Neurosífilis
Pápulas
Linfadenopatía en el 25% espontánea? Cardiovasc.
Lesiones
regional.
musculares.
Alteraciones del
Condilomas.
LCR en el 40%
Alopecia.

A partir del tercer mes de gestación, posibilidad de afectación fetal


DIAGNÓSTICO DIRECTO

La identificación del T. pallidum mediante el examen directo del exudado de la


lesión -campo obscuro y/o fluorescencia directa (DFA-TP)- es una prueba
definitiva para asegurar el diagnóstico. Las ventajas de este tipo de métodos son
la inmediatez y bajo costo. Este diagnóstico puede ser previo a la positivización de
las pruebas serológicas y es, probablemente, el de más rendimiento en la fase
primaria, secundaria, recaídas y en la sifilis congénita, cuando las lesiones son
ricas en treponemas. Un resultado negativo en el examen directo del producto de
la lesión no descarta la posibilidad de la enfermedad, ya que pueden existir pocos
treponemas en la misma, dependiendo de los días de evolución y de la
administracción de tratamiento previos. Nunca deberá emplearse para el examen
directo material procedente de lesiones sospechosas en la boca, ya que las
posibilidades de confundir los treponemas con otras espiroquetas saprofitas son
muy altas. La sensibilidad de esta prueba es del 75-80%.

DIAGNOSTICO INDIRECTO

La experiencia nos dice que, en la mayoría de las ocasiones, existen dificultades o


no es posible realizar el diagnóstico directo, por lo que el diagnóstico indirecto
-serológico- de la enfermedad se ha convertido en el procedimiento más frecuente.
Estos marcadores necesitan, aproximadamente, de unos 14 a 20 días para
hacerse reactivos. En la tabla 2 se resumen las pruebas que existen actualmente
para el diagnóstico serológico de la lúes.

Tabla 2. Pruebas serologicas empleadas actualmente para el diagnóstico de


la sífilis.

Pruebas Valor de referencia Observaciones


No treponémicas
RPR No reactivo
VDRL No reactivo
USR No reactivo
TRUST No reactivo
ELISA Cut-off
Treponémicas
TPHA No reactivo Suero, hemaglutinación
FTA-ABS IgG e IgM No reactivo Suero y LCR
FTA-ABS-DS Doble tinción
ELISA anti-IgG Cut-off Suero
ELISA anti-IgM Cut-off Suero
Western-Blot Prueba confirmatoria

CARACTERÍSTICAS GENERALES Y PECULIARIDADES DE LAS PRUEBAS


SEROLOGICAS

Pruebas no treponémicas:

• V.D.R.L. (Venereal Research Disease Laboratory). Únicamente puede


emplearse con suero; es un antígeno no particulado. La reacción que se
obtiene con la muestra positiva es de floculación. Lectura microscópica.

• R.P.R. (Rapid Plasma Reagin). Puede emplearse con suero y plasma. Es


un antígeno con partículas de carbón.

• TRUST. (Toluidine Red Unheated Serum Test). Puede realizarse con suero
o plasma. Es el mismo antígeno del VDRL con partículas coloreadas con
rojo de toluidina.

• U.S.R. (Unheated Serum Reagin). Puede emplearse con suero. El antígeno


no es particulado y la reacción es de floculación. Lectura microscópica.

• E.L.I.S.A. Se emplea con suero. Utiliza en la fase sólida antígenos del tipo
VDRL.

Comentarios a las pruebas no treponémicas

Todas ellas se basan en antígenos compuestos de soluciones alcohólicas con


cantidades predeterminadas de cardiolipinas, colesterol y lecitinas. Miden
simultáneamente inmunoglobulinas IgG e IgM frente a estas sustancias que son
producidas en los tejidos dañados por el treponema o por otras enfermedades.
Puesto que no miden anticuerpos específicos frente a T. pallidum su positividad
no asegura la enfermedad sifilítica.
Para su realización, el suero del paciente es mezclado con el antígeno en un
soporte circular de diámetro estándar. Si existen anticuerpos se combinan
formando una floculación que es leída microscópicamente (100 aumentos). El
VDRL y USR (USR tiene el mismo antígeno del VDRL estabilizado con EDTA y
colina) necesitan de un microscopio de 100 aumentos para su lectura y deberá
realizarse meticulosamente tanto la preparación del antígeno como la lectura de la
reacción. El antígeno VDRL debe de prepararse frecuentemente aunque puede
estabilizarse, para su conservación durante unos dias, mediante la adición de
ácido benzoico al 1%. El reactivo de la prueba USR es más estable. Como dato
importantísimo diremos que sólo la prueba VDRL está validada para la
detección de anticuerpos no treponémicos en LCR y, en consecuencia, es el
único útil para el diagnóstico de la neurosífilis.

Todas las pruebas no treponémicas pueden presentar fenómenos de prozona -


falsos negativos - cuando las muestras son fuertemente reactivas, por lo que es
conveniente titularlas siempre. Esto es especialmente cierto cuando la prueba se
realiza con muestra no diluida y con un procedimiento incorrecto (como dispensar
el antígeno sobre la muestra no extendida en el círculo de reacción). La
temperatura de los reactivos es igualmente importantísima en relación con la
sensibilidad. También puede obtenerse un resultado negativo en las fases muy
tempranas del período primario, incluso cuando la visualización de los treponemas
es positiva.

Los falsos positivos no superan por lo general los títulos de 1/4 y pueden ser
transitorios o permanentes según persistan o no más de seis meses. Las muestras
hemolizadas o lipémicas pueden producir también este tipo de resultados. La
prueba RPR tiende a dar títulos más elevados que la prueba VDRL. Cuando se
emplean para estudiar poblaciones todos los sueros reactivos deberán
confirmarse con una prueba treponémica. La sensibilidad de estas pruebas para
los periodos primario, secundario, latente y tardío se muestran en la tabla 3.

Las pruebas reagínicas son fundamentales para evaluar la eficacia de los


tratamientos. Si es eficaz los títulos deberán disminuir significativamente (hasta 8
veces) durante los 6-12 meses siguientes a su inicio. Suele persistir reactividad a
títulos muy bajos o en suero no diluído. Si el tratamiento se inicia en estadíos
latentes o tardíos lo habitual es conseguir una disminución de los títulos, de forma
muy lenta, y sólo en un 25-40 % de los pacientes. En el resto, la persistencia de la
seropositividad no indica ni fallo del tratamiento ni reinfección.

Pruebas treponémicas
• FTA-ABS 200. (Inmunofluorescencia indirecta con absorción del suero)
Antigeno de Treponema cepa Nichols y absorbente de la cepa Reiter.
Puede realizarse sobre con suero y L.C.R.

• FTA-ABS 200 DS. (Inmunofluorescencia indirecta con absorción y doble


tinción). Utiliza el mismo antígeno y absorbente que en la prueba anterior y
puede llevarse a cabo sobre el mismo tipo de muestras. Emplea como
antisuero una IgG marcada con isotiocianato de tetrametil rodamina y como
contraste un suero antitreponema marcado con isotiocianato de
fluoresceína.

• TPHA. (Microhemaglutinación). Solo homologada para suero. Utiliza


eritrocitos sensibilizados con antígenos de Treponema cepa Nichols y
absorbente de cepa Reiter.

• Captia Syphilis M. (ELISA de captura anti cadena pesada). Se realiza en


suero. Su mayor utilidad se centra en el diagnóstico de la sífilis congénita,
sobretodo la sintomática. Parece ser la prueba con mayor sensibilidad para
la detección de esta clase de inmunoglobulina.

• ELISA IgG. Para utilizar con suero. Existen muchos estudios que
demuestran su alta sensibilidad y especificidad.

• FTA-ABS 19S IgM. Para suero. Poca sensibilidad.

• FTA-ABS LCR. Utilizar LCR diluido a 1/5

• Western blot. Debe utilizarse como prueba de confirmación.

Comentarios a las pruebas treponémicas

Estas pruebas se utilizaron principalmente para confirmar los resultados positivos


obtenidos con las pruebas reagínicas. Producen escasos falsos positivos, un 1%
FTA-ABS y muy pocos TPHA. Este hecho puede presentarse especialmente en la
mononucleosis, lepra, enfermedades del colágeno, borreliosis y otras
treponematosis patógenas, así como en los adictos a drogas por vía parenteral.
Todas ellas deben realizarse previa absorción del suero para eliminar la reacción
cruzada con otros treponemas. No son útiles para seguir los tratamientos, ya que
suelen permanecer positivas en el 85-90% de los pacientes tratados y curados. La
FTA-ABS, en sus diferentes variantes, es una prueba compleja y está sometida a
múltiples causas de error si no se estandarizan previamente todos los reactivos
entre si. Igualmente la lectura es menos objetiva. Presenta aproximadamente un
1% de falsos positivos. El TPHA es uno de los métodos más sencillos de realizar
ensayándose la muestra a una dilución de 1/80. No está demostrada la utilidad de
cuantificar el resultado; tampoco esta homologada para su empleo en LCR.
Produce menos falsos positivos que FTA-ABS existiendo estudios que demuestran
su utilidad como prueba de rastreo. La sensibilidad para suero de estas pruebas
en los diferentes estadíos se resume en la tabla 3.

ELISA Captia sífilis IgM es una prueba que se utiliza para el diagnóstico de sífilis
congénita sobre muestras de suero. Existen trabajos que demuestran mayor
sensibilidad que la prueba FTA-ABS IgM 19S en el diagnóstico de esta forma
clínica en estadíos tempranos sintomáticos y algo menor en los estadíos tardíos.
En las sífilis congénitas asintomáticas la sensibilidad de todas las pruebas para
IgM son muy bajas de tal forma que sólo un resultado positivo confirma el
diagnóstico. En cualquier caso los resultados negativos obtenidos con esta
prueba deberán interpretarse junto con los datos que se tengan sobre el periodo
de la enfermedad en el que inició el tratamiento en la madre, si este fue correcto o
no y los signos y síntomas del recién nacido. Su negatividad no descarta la
enfermedad congénita (ver sífilis congénita).

Las pruebas de ELISA IgG pueden emplearse en sustitución de las treponémicas


TPHA y FTA-ABS ya que diferentes estudios han demostrado su excelente
sensibilidad y especificidad en la detección de este tipo de anticuerpos. Estas
pruebas permiten la automatización de grandes cantidades de muestras y lecturas
objetivas.

El empleo de FTA-ABS IgM en suero para el diagnóstico de sífilis aguda o


congénita está cuestionado. Es un procedimiento que no aconsejamos, ya que
carece de sensibilidad y especificidad. Su empleo, en todo caso la modificación
FTA-ABS 19S IgM, debería ir precedida de un fraccionamiento del suero aunque
esto no modifica su falta de sensibilidad (30-35% de falsos negativos; por ello
únicamente un resultado positivo de esta técnica confirmaría el diagnóstico.
La complejidad técnica requerida para realizar correctamente esta prueba y
mejorar su falta de sensibilidad no la hacen rentable en este momento.

Para el diagnóstico de la neurosífilis se acepta que una prueba FTA-ABS negativa


en muestra de LCR, probablemente más sensible que VDRL en este periodo,
descarta la enfermedad. (Ver neurosífilis)

La prueba western blot tiene una gran utilidad en la confirmación de enfermedad


congénita cuando empleamos como revelador de la reacción Anti IgM. Su
sensibilidad es del 90% y la especificidad del 83%.
Tabla 3. Sensibilidad y especificidad de las pruebas en diferentes estadíos

Primaria Secundaria Latente Tardía Especifidad


VDRL 78% 100% 95% 71% 98%
RPR 86% 100% 98% 73% 98%
USR 84% 100% 97% 99%
TRUST 85% 100% 95% 93%
FTA-ABS- 80% 100% 100% 96% 98%
DS
TPHA 76% 100% 97% 94% 99%
Captia IgM* 90% ? ? ? 90%

*Para sífilis congénita sintomática

USO CLINICO DE LAS PRUEBAS DE SIFILIS

Existe la creencia de que la utilización de las pruebas diagnósticas está


predeterminada en el sentido de emplear las "reagínicas" para analizar gran
número de muestras y las treponémicas para confirmar los resultados positivos
obtenidos con aquellas. Este proceder, que es aceptable para rastrear poblaciones
con baja prevalencia de enfermedad (donantes de sangre), no es tan claro en los
pacientes de riesgo, con clínica compatible o sospecha de enfermedad. Ante el
diagnóstico de la infección debemos tener presente que:

1. Realizar en suero solo pruebas no treponémicas puede conducirnos a


obtener falsos negativos en sífilis latentes tardías o en los periodos
terciarios de la enfermedad.
2. Ensayar los sueros únicamente con pruebas treponémicas puede llevarnos
a falsos negativos en los estadios primarios de la infección.
3. Ambas pruebas, por separado, pueden producir falsos positivos, por lo que
el valor predictivo positivo individual (VPP) de cada una de ellas se ve
incrementado cuando se realizan conjuntamente.
Por todo ello nosotros recomendamos realizar los dos tipos de pruebas a todos los
sueros que nos remitan para realizar un diagnóstico indirecto. En la mayoría de los
casos el diagnóstico serológico del estadio de la enfermedad es imposible hacerlo
si no se dispone de información clínica.

OBSERVACIONES PARA LA INTERPRETACIÓN DE LOS MARCADORES


SEROLÓGICOS DE LA SÍFILIS

Sifilis Primaria

Hay que tener siempre presente que:

• El diagnóstico directo es posible del producto de las lesiones clínicas


compatibles con este período.
• Las pruebas serológicas no se hacen positivas hasta pasadas 1-4 semanas
de la aparición del chancro.
• La prueba TPHA es menos sensible que FTA-ABS en este período y
probablemente, tanto una como otra, menos sensibles que las pruebas
VDRL o RPR.
• Patrones posibles: a) visión positiva de treponemas y serología negativa; b)
visión positiva de treponemas con TPHA negativa y VDRL o RPR positivas;
c) visión negativa de treponemas y serología positiva.

Sifilis secundaria

El diagnóstico es sencillo puesto que:

• El diagnóstico directo es posible en las lesiones secundarias.


• Las pruebas reagínicas y treponémicas son positivas en el 100 % de los
casos.

Sifilis latente precoz / de menos de un año de evolución

Como norma encontramos que:

• No es posible el diagnóstico directo.


• Las pruebas reagínicas y treponémicas positivas.
• Se observa una caída lenta pero progresiva de los títulos de las pruebas
reagínicas que, con el paso del tiempo, pueden llegar a negativizarse.
• Existe una historia de lesión típica de secundarismo de menos de un año.
Sifilis latente tardía o de más de un año de evolución

El diagnóstico de certeza es más complicado. Podemos observar:

• Pruebas treponémicas positivas.


• Pruebas reagínicas positivas o negativas, según el tiempo de evolución.
• No existen síntomas clínicos (evaluar serológicamente para neurosífilis).

Sífilis terciaria

El diagnóstico serológico es difícil. Es imprescindible conocer la historia y la


terapéutica del paciente. Por regla general, los datos clínicos suelen ser confusos.

• Pruebas treponémicas positivas en el 95 % de los casos.


• Pruebas reagínicas negativas, al menos en el 30 % de los pacientes.
• Investigar la presencia de síntomas clínicos de terciarismo: gumas, sífilis
cardiovascular, neurosífilis, etc.

Criterios de diagnóstico para la neurosífilis

Para realizar el diagnóstico de neurosífilis es imprescindible que exista:

• Una prueba treponémica positiva en suero.


• VDRL positivo en LCR (75 %)
• Aumento de la celularidad en LCR (>de 5-10 mononucleares/mm3).
• Proteínas en concentracion superior a 40-100 mg/dl (sólo en el 30-40%).
• Recordar que tan sólo la prueba VDRL esta homologada para la detección
de anticuerpos en LCR.
• En la fase aguda, diseminativa, de la enfermedad, el 40% de las muestras
de LCR presentan alteraciones transitorias, sin que ello signifique evolución
hacia la neurosifilis.

Con el tratamiento deben descender las células a valores normales, seguido de la


normalización de las proteínas. El estudio seriado del título de VDRL no siempre
muestra un descenso.

Sífilis en embarazadas y congénita

Dada la trascendencia de la transmisión vertical y la bondad y ausencia de efectos


secundarios del tratamiento se recomienda que:
• Ninguna mujer embarazada debería ser excluida del estudio de los
marcadores de sífilis, al menos una vez durante el embarazo. Durante la
gestación las pruebas treponémicas y no treponémicas pueden producir
resultados falsos positivos.
• Durante la gestación es posible una elevación de los títulos de las pruebas
reagínicas en una paciente que haya padecido una sífilis. Esto no significa
que exista necesariamente una reinfección o una recaída. En estos casos
es fundamental una buena reevaluación clínica.
• La mejor muestra para el estudio del riesgo fetal de enfermedad sifilítica
es el suero materno. Los resultados obtenidos con él superan a los de la
sangre de cordón e incluso a los de sangre del recién nacido. La sangre de
cordón no es una buena muestra para el diagnóstico.
• Sólo en el 20% de los niños infectados intraútero los títulos de las
pruebas no treponémicas son superiores a los de la madre. Por ello los
títulos reagínicos inferiores a los de la madre no descartan la infección
congénita. También se debe de tener presente que si la infección ocurrió
en el tercer trimestre de la gestación VDRL puede aun ser negativo en el
recién nacido.
• Los anticuerpos reagínicos y treponémicos transferidos al neonato, de clase
IgG, deben volverse no detectables en el plazo de meses (vida media de 2-
3 semanas). El incremento o mantenimiento del título de los anticuerpos
reagínicos a lo largo de los primeros 6 meses de vida indican infección
congénita y no deberá esperarse más para tratar al niño si no se hizo ya
previamente. Igualmente la detección positiva de IgM mediante Captia
ELISA o FTA-ABS 19S confirmaría el diagnóstico
• La mejor evaluación de sífilis congénita en el niño asintomático se puede
realizar con el estudio del LCR en el que detectaremos alteraciones
celulares y bioquímicas con positividad del VDRL y, posiblemente, también
con prueba FTA-ABS positiva.

Epidemiología y Causalidad en Salud Ocupacional


Dr. Gilbert Corzo A
Médico Ocupacional
gcorzo@telcel.net.ve

Los métodos usados en el estudio de los factores ocupacionales y ambientales son


los mismos que se utilizan en otras ramas de la epidemiología. Sin embargo, una
característica importante de la epidemiología ocupacional es su relación con una población
de adultos jóvenes y personas de edad madura, y a menudo predominantemente de género
masculino. Además, en epidemiología ocupacional la mayoría de los grupos expuestos son
relativamente saludables, al menos al inicio del trabajo. Esto ha dado lugar al término
"efecto trabajador sano" que indica que la población trabajadora, en contacto con factores
de riesgo, tiene una morbilidad y mortalidad total más baja que la población en conjunto.

En contraste, los estudios epidemiológicos de factores ambientales en general


(comunitario), incluyen normalmente a los niños, personas de mayor edad y personas
enfermas. Esto es de gran importancia cuando se usan los resultados de estudios de
epidemiología ocupacional para establecer normas de seguridad para riesgos
medioambientales específicos. Es probable que las personas expuestas en la población
general sean más sensibles que los trabajadores. Por ejemplo, se ha descrito con mayor
frecuencia los efectos a la salud por plomo inorgánico, a niveles bajos de exposición, en los
niños y las mujeres adultas que en hombres adultos.

El énfasis principal en epidemiología ocupacional y ambiental ha estado en los


estudios de causas de enfermedad. Ahora se está prestando atención creciente a la
evaluación de medidas preventivas específicas para reducir exposición, y el impacto a la
salud y el ambiente. Generalmente es muy costosa la eliminación de la exposición a los
factores de riesgos derivados de alguna actividad industrial o agrícola, que proporciona
beneficio económico a la comunidad. Sin embargo, la contaminación ambiental es a
menudo costosa en sí misma, y puede dañar la tierra agrícola o la propiedad industrial, así
como la salud de las personas. Los análisis epidemiológicos ayudan a las autoridades de
salud pública a encontrar un equilibrio aceptable entre riesgos para la salud y los costos
económicos de prevención y control.

Los métodos epidemiológicos, en el relación a salud de los trabajadores, pueden


usarse para numerosos fines. Estos está íntimamente relacionado con el objeto de estudio de
esta disciplina. Entre sus aplicaciones están:

- Observación de la patología derivada de la exposición ocupacional. ¿Cuál es


la frecuencia con la que se presenta?. Esto requiere conocer el número de
personas que adquieren en padecimiento en un período específico, como el
tamaño de la población no afectada. Con esta información se utilizaría las
mediciones de frecuencia de la enfermedad profesional o del accidente de
trabajo, a fin de tipificar los patrones de ocurrencia de los mismos y la vigilancia
médica. Los criterios empleados para definir la ocurrencia de una enfermedad
(caso), básicamente depende del estado del conocimiento común acerca de la
enfermedad y de los resultados de las pruebas diagnósticas típicas.

- Relación causal. Consiste en determinar el perfil de las características que


definen los factores de riesgo asociados a una enfermedad laboral. Las
asociaciones entre estas características y la ocurrencia de la enfermedad pueden
surgir por coincidencia, por nexos no causales a otras características, o por
relaciones de causa y efecto, que serán analizadas más adelante. La
identificación y caracterización de los factores de riesgo proporciona una
comprensión válida de los mecanismos de acción comprometidos en la
ocurrencia de la enfermedad. La ocurrencia del efecto a la salud está
determinada no sólo por los factores ambientales, incluyendo el estilo de vida,
sino por los factores biológicos (celular y genético) de los trabajadores.

- Pruebas diagnósticas, a fin de obtener evidencia objetiva de la presencia o


ausencia de un efecto a la salud derivado de la exposición ocupacional. La
importancia de esto, radica en su utilización para prevenir tempranamente la
enfermedad entre los trabajadores asintomáticos; y para confirmar el diagnóstico
entre trabajadores con signos y síntomas existentes de enfermedad. De manera
ideal la prueba diagnóstica debe distinguir a los trabajadores afectados de los
que no lo están, sin error alguno.

- Determinación de la historia natural de la enfermedad ocupacional. Consiste


en tipificar el curso de una enfermedad desde el estado de salud y bienestar
hasta la muerte, pasando por los cambios subclínicos, enfermedad clínica, y
variables de recuperación (parcial o total); lo cual se puede determinar a través
del cálculo de la mortalidad específica, que representa el porcentaje de
trabajadores con un trastorno de salud y que muere en un período determinado;
y la estimación típica desde el diagnóstico de la enfermedad hasta la muerte,
conocida como tiempo de supervivencia, que está influenciada por los criterios
diagnósticos utilizados para detectar el trastorno a la salud del trabajador.

- Descripción del estado de salud e investigación de factores de pronóstico de


los trabajadores. La descripción del estado de salud viene dado básicamente por
el diagnóstico de salud de los trabajadores y su relación con los factores de
riesgo. Asimismo, el análisis de supervivencia puede emplearse para identificar
subgrupos de trabajadores con resultados clínicos favorables (o desfavorables).
Las características que se relacionan con la probabilidad de supervivencia se
conoce como factores de pronóstico, cuyo objetivo está en denotar la predicción
de supervivencia más que la determinación de los factores de riesgo para
adquirir la enfermedad.

- Evaluación de la intervención. Determina las variaciones del impacto a la salud


y el ambiente derivadas de la adopción de medidas preventivas y de control en
salud, higiene y/o seguridad laborales. Requiere la comparación entre la
ocurrencia del efecto a la salud previo y posterior a la media de intervención, o
entre el impacto al ambiente y las condiciones ambientales después de las
medidas de prevención y control de los factores de riesgo; o de la comparación
de la correlación salud-ambiente antes y después de las medidas descritas. El
planteamiento medio usado para valorar la intervención son los estudios de
prevalencia (en dos momentos, antes y después), y vigilancia epidemiológica.

- Análisis de tratamientos nuevos. Permite probar la eficacia de los fármacos


nuevos antes de ser introducidos al cuidado médico de rutina. La investigación
frecuentemente utilizada para valorar eficacia del tratamiento es el estudio
clínico aleatorio controlado, que se caracteriza porque los pacientes que reciben
el tratamiento nuevo (grupo estudio) se comparan con otros (grupo control) que
reciben una sustancia inactiva (placebo) o un tratamiento estándar, si es que
existe alguno; y la selección de los participantes al estudio se al azar.

- Análisis de la eficacia. Permite estudiar el equilibrio aceptable entre riesgos


para la salud de los trabajadores y los costos económicos de prevención y
control. La eficacia es medida de la relación entre los resultados logrados y el
esfuerzo que se expendió en lo que se refiere al dinero, recursos y tiempo. Esto
comprende el uso óptimo de los recursos e involucra la relación mutua compleja
de los costo y la efectividad de una intervención; lo cual implica un área del
saber donde se aplican, de manera conjunta, conocimientos de epidemiología
ocupacional y de administración de salud. Existen dos acercamientos principales
a la valoración de eficacia: Análisis costo-efectividad, que mide la proporción
de la efectividad y costos financieros: bolívar ganado por año de vida, y así
sucesivamente; y el Análisis de costo-beneficio, que se expresa con un
numerador y denominador en términos monetarios, lo cual significa que ese
beneficio de salud debe medirse y debe darse en términos de un valor monetario.
Si el análisis de costo-beneficio muestra que los beneficios económicos del
programa de salud ocupacional son mayores que los costos, el programa debe
ser considerado como significativo. El análisis de costo-efectividad es más fácil
realizar que el análisis de costo-beneficio, ya que la medida de la efectividad no
necesita ser expresada como valor monetario.

- Estudio y determinación de valores normales o de referencia. Los estudios


epidemiológicos básicamente generan resultados que permiten establecer las
condiciones del ambiente y la salud de los trabajadores; pero también, pueden
ser utilizados para elaborar estándares de evaluación ambiental y valores o
rangos de normalidad para los parámetros biológicos, que permitan comparar las
poblaciones expuestas y no expuestas a riesgos profesionales, fijar rangos de
normalidad para parámetros biológicos (funcionales, bioquímicos, enzimáticos,
morfológicos, y otros), asignar límites de exposición aceptables o permisibles
para riesgos profesionales específicos, contribuir con el análisis de las
asociaciones causales, y coadyuvar con el establecimiento de normas de
seguridad.

Algunos parámetros biológicos varían con la edad y constitución corporal de los


trabajadores (peso y talla), así como con factores climáticos (presión atmosférica
y clima); verbigracia los volúmenes pulmonares. Esto requiere establecer
valores de normalidad o de referencia para la persona o población bajo estudio, a
fin de comparar los resultados obtenidos directamente en las pruebas de función
respiratoria con los valores de referencia, y decidir sobre la normalidad o no de
la prueba, para adicionalmente tomar las medidas de prevención y control con
base a éstos resultados.

El quehacer epidemiológico ocupacional tiene como etapas:

1. Identificación del problema. Son numerosas las vías y los mecanismos por
los cuales se pueden identificar problemas de salud asociados a la exposición
ocupacional. La información puede provenir de sistemas previamente
establecidos para estos fines (vigilancia epidemiológica), o bien, surgir
espontáneamente.

La cobertura adecuada de la salud de los trabajadores incluye el desarrollo


de los servicios médicos de empresa, dentro de cuyas funciones está
descubrir tempranamente cambios en la salud de los trabajadores. La
capacidad de detección por parte del médico o epidemiólogo ocupacional
estará directamente correlacionada con el grado de información y de acceso
que tengan a las fuentes de este tipo de materias.

Durante esta etapa se realiza el reconocimiento y definición del impacto a la


salud y/o el ambiente laboral, con método y disciplina, de manera que
estimule a la reflexión y oriente a las posible causas y soluciones. Se
requiere una definición clara y precisa de las características del problema
que sirva como fundamento, justificación y marco de referencia para las
etapas posteriores.

Es fundamental disponer de fuentes de información que faciliten la


identificación del problema., entre las cuales tienen relevancia:

1.1. Datos demográficos (distribución de la población por grupos de edad,


sexo, nivel educacional, ocupación, tiempo en la ocupación y en la
exposición actual, migración, estilos de vida, y otros) y
socioeconómicos de las poblaciones expuestas al riesgo. Esta
información permite identificar patrones de ocurrencia.
1.2. Datos de mortalidad
1.3. Resultados de estudios de laboratorio (monitoreo biológico), que
constituyen indicadores biológicos del estado de salud de los
trabajadores afectados por la exposición a sustancias contaminantes o
sobre la existencia de niveles peligrosos de agentes dañinos a la salud o
de sus metabolitos.
1.4. Resultados del monitoreo ambiental, que determina la identificación y
cuantificación de los factores de riesgo en el aire, aguas, suelos,
alimentos u otros medios o vehículos.
1.5. Información proveniente del medio industrial, comercial y económico.
Tipo de industria; materias primas, intermedias, y final; tecnologías
empleadas; productividad; salarios; costo-beneficio; y otras variables.
1.6. Información sobre aspectos de saneamiento ambiental relacionado con
los factores de riesgo. Tiene que ver con las emisiones, descargas,
disposición final y tratamiento de residuos industriales; y las relaciones
que puede tener con el abastecimiento de agua potable, aguas para riego
agrícola, aguas recreacionales, alimentos, y otros medios; saneamiento
básico industrial; medidas de higiene y seguridad industrial (incluyendo
el uso de equipo de protección personal); y otras aserciones
relacionadas.
1.7. La comunidad de trabajadores y comunidad general. En la industria o
en la comunidad en general se tiene información importante sobre los
factores de riesgo. A su vez proporcionan información sobre la
ocurrencia de trastornos a la salud e impacto al ambiente.

2. Recolección de la Información. Para demostrar la asociación causal entre


los factores de riesgo y el impacto a la salud y el ambiente es necesario
recolectar la información relativa a la salud de los trabajadores y las
variables ambientales de exposición. En conclusión esta información se
referirá a la tipificación del agente sospechoso y tipificación de los casos y/o
efectos a la salud (morbilidad y mortalidad).

Los datos que se obtienen a partir de esta información pueden indicar la


magnitud y el tipo de riesgo a que están expuestos los trabajadores, así como
las características comunes de las personas que pueden haber sido más
susceptibles de enfermar y/o morir por la exposición a uno o varios agentes
contaminantes.

Durante esta etapa es necesario considerar los errores de recolección y


sesgos de interpretación.

3. Procesamiento de la Información. Comprende la tabulación,


sistematización y presentación gráfica de la información.

El estudio epidemiológico ocupacional requiere primariamente el


conocimiento de la frecuencia de cualesquiera de sus manifestaciones
(enfermos, muertos, inválidos, secuelas, y otros). Estas frecuencia se pueden
expresar mediante medidas de resumen o indicadores de frecuencias
relativas tales como razones, proporciones y tasas. Este último, es el mejor
instrumento de comparación epidemiológica.

Las medidas de frecuencia serán una expresión numérica del riesgo al cual
estuvo sometido un grupo de trabajadores, durante un período de tiempo
determinado, ubicados en una o varias áreas de trabajo, y con un desempeño
laboral definido.
Las tasas de mayor utilidad son la de mortalidad y morbilidad (incidencia,
prevalencia y letalidad de la enfermedad)

4. Identificación e interpretación de los patrones de ocurrencia de


enfermedad ocupacional e impacto ambiental. Se entiende por patrón de
ocurrencia la modalidad característica o perfil en que suele presentarse una
enfermedad profesional, adoptando rasgos particulares para los diferentes
componentes de la población trabajadora. Asimismo, suele presentarse un
esquema característico de los factores condicionantes y/o causales de una
enfermedad profesional en particular. La identificación de los patrones de
ocurrencia es la parte fundamental del trabajo epidemiológico, ya que
proporciona información al por qué algunos trabajadores enferman y otros
no.

Entonces, además de identificar los patrones de ocurrencia considerando los


elementos básicos en epidemiología: persona (trabajador), lugar (ambiente
laboral, puesto de trabajo) y tiempo (antigüedad en la exposición); debemos
tomar en cuenta las características relativas al agente (factor de riesgo):

Elemento de Aspectos Tasa de Mortalidad o Morbilidad


Estudio Considerados más altas se presentan en:

Sexo ¿Hombres o mujeres?


Edad ¿Un grupo de edad más que otros?
¿Influye o no el tiempo en el trabajo?
Antiguedad Laboral ¿Una raza más que otras?
Raza ¿Un determinado trabajo más que otros?
Persona Actividad ¿Quiénes realizan procesos simultáneos?
¿Quiénes realizan actividades similares?
Condiciones ¿Quiénes tienen antecedentes patológicos?
¿ Quienes fuman? ¿Alimentación? ¿Deporte?
Fisiopat.
Hábitos

Luga
r
Tiemp
o

Emisión
¿Los expuesto a las mayores emisiones?
Depósito
¿Los expuestos de manera prolongada a
Agente determinadas concentraciones?
Características tóxicas
¿Los expuestos a las sustancias más tóxicas?

El esquema presentado pretende sólo dar una pauta primaria acerca de los
principales elementos derivados de la identificación de patrones de
ocurrencia de las enfermedades ocupacionales. La definición de las variables
para los aspectos a ser considerados como elementos objeto de estudio,
dependerá de características específicas de cada investigación.
5. Formulación de hipótesis. Una vez identificados los patrones de ocurrencia
de las enfermedades ocupacionales, se procede a la formulación de una o
varias hipótesis dirigidas a identificar las razones que expliquen la
ocurrencia y distribución en la población trabajadora de dichos patrones. La
hipótesis es una explicación posible, sujeta a confirmación, de un fenómeno
de enfermedad ocupacional. En general, la hipótesis es plausible mientras
mayor sea la fuerza de asociación estadística de los antecedentes, y mientras
menor sea la cantidad de otras alternativas aceptables.

Los modelos típicos de hipótesis en los estudios de epidemiología


ocupacional se describen a continuación:

Modelo I:

Ejemplo:
Modelo II:
Ejemplo:

Modelo III:

Ejemplo:
Modelo IV:

Ejemplo:
En epidemiología la Causa es aquél evento, condición o característica que
tiene un papel esencial en producir la ocurrencia de una enfermedad. Este
proceso recibe comúnmente el nombre de causalidad.

Los Modelos de Causalidad para establecer las asociaciones se basan en los


siguientes tipos:

- Modelo Específico Unicausal, en el cual un factor de riesgo


produce una enfermedad específica:

Factor 1
Efecto A

Tres Ejemplos: Cloro Dermatitis Irritativa


Plomo Saturnismo
Mercurio Hidrargirismo

- Modelo Etiológico Multifactorial, en el que varios factores pueden


producir una enfermedad:

Factor 1
Factor 2 Efecto A
Factor 3

Ejemplo: Benceno o arsénico o radiaciones ionizantes,


pueden
producir pancitopenia (cada uno o juntos).

- Modelo Etiológico Multifactorial, donde la presencia de varios factores


producen conjuntamente una enfermedad.

Factor 1 + Factor 2 + Factor 3 Efecto


A

Ejemplo: Deficiencia de Glucosa-6-Fosfato Deshidrogenasa +Mala


nutrición + Plomo Inorgánico; produce enfermedad
hemolítica.

- Modelo Unicausal Multiefecto, en el cual un factor puede producir


varios efectos a la salud:

Efecto A
Facto 1 Efecto B
Efecto C

Ejemplo: el plomo inorgánico produce alteraciones a nivel renal, sistema


nervioso central, sistema nervioso periférico y sistema hemático.

- Modelo Multifactorial Secuencial, que requiere de períodos previos de


inducción de las sustancias, para la consecución del efecto a la salud. Por
período de inducción se entiende el tiempo que tardan los factores en
interactuar para originar un efecto a nivel molecular:

Factor 1 + Factor 2 + Factor 3 + Factor 4

Desencadenamiento o inicio molecular de la enfermedad


Período de latencia Manifestación Clínica

El conocimiento de la causa de la enfermedad es importante en las ciencias de la


salud tanto para el diagnóstico y aplicación de la correcta aplicación de medidas
de intervención, como para evaluar el factor, condición característica o
combinación de ellos, capaces de jugar un papel significativo en la etiología de
la enfermedad. La inferencia causal determina las asociaciones causales, es
decir la relación causa-efecto; para ello utiliza una serie de criterios. Se
describen a continuación los criterios de causalidad, según Austin Bradfor-Hill
(1965):

- Fuerza de Asociación. Está determinada por la estrecha relación que existe


entre la causa y el efecto adverso a la salud. La fuerza de asociación no
corresponde a una característica biológicamente consistente, sino más bien a
una propiedad que depende de la prevalencia relativa de otras causas. La
fuerza asociación causal es intensa cuando variable independiente (factor de
riesgo) está asociado a un alto riesgo relativo (RR) de adquirir la
enfermedad. Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan
una fuerte asociación causal.

- Consistencia. Está dada por la demostración de la asociación causa-efecto


por diferentes estudios de investigación, en poblaciones diferentes y bajo
circunstancias distintas. Sin embargo, la falta de consistencia no excluye la
asociación causal, ya que distintos niveles de exposición y demás
condiciones pueden disminuir el impacto a la salud del factor causal en
determinados estudios.

- Especificidad. Requiere que una causa origine un efecto en particular. Sin


embargo, no se puede utilizar este criterio para rechazar una hipótesis causal,
ya que muchos síntomas y signos obedecen a una causa, y una enfermedad a
veces es el resultado de múltiples causas.

- Temporalidad. Obviamente una causa debe preceder su efecto; no


obstante, a veces es difícil definir con qué grado de certeza
ocurre esto. En general, el comienzo de las enfermedades ocupacionales
comprende un largo período de latencia entre la exposición y la ocurrencia
del efecto a la salud. Asimismo, otro aspecto que influye en la temporalidad
es la susceptibilidad de la persona expuesta, y la utilización y eficacia de las
medidas de prevención y control de riesgos.

- Gradiente biológico (Relación dosis-respuesta). La frecuencia de la


enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposición. La demostración
de la relación dosis-respuesta tiene dos implicaciones importantes:
- Es una buena evidencia de una verdadera relación causal entre la
exposición a agente particular y un efecto de salud.

- Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se


relacione a un efecto adverso a la salud, y determinar que en
niveles de exposición a ese agente causal por debajo del valor que
lo produce, es más improbable o incluso imposible que genere el
impacto a la salud.

La relación dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del
umbral del compuesto o un efecto de saturación; o deberse completamente a
una distorsión graduada o a un sesgo; lo cual puede dificultar la
interpretación de este criterio.

- Plausibilidad biológica. El contexto biológico existente debe explicar


lógicamente los mecanismos etiopatogénicos por los cuales una causa
produce un efecto a la salud. Sin embargo, la plausibilidad biológica no
puede extraerse de una hipótesis, ya que el estado actual del conocimiento de
puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir.

- Coherencia. Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociación


causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto
relacionados con la ocurrencia de la misma, como por ejemplo las tendencias
seculares. Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad
biológica.

- Evidencia Experimental. Clínicamente es un criterio deseable de alta


validez, pero rara vez se encuentra disponible esta evidencia en poblaciones
humanas.

- Analogía. Esta fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas, con


base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud, otro con
características similares pudiera producir el mismo impacto a la salud.

- Otros criterios adicionales. Debe igualmente ser considerados:

- Similar tamaño y distribución de la población o muestra.


- Variación notoria del efecto en las poblaciones.
- Reversibilidad. Si se retira la causa, cabe esperar que desaparezca
o al menos disminuya el efecto a la salud.
- Juicio crítico sobre las evidencias, con base estricta en el
conocimiento científico.

Mientras más criterios de causalidad cumpla un estudio, mayor será su validez


científica y epidemiológica.
6. Comprobación de hipótesis. La comprobación de la hipótesis implica
seleccionar un diseño de análisis epidemiológico para comprobar la
veracidad parcial o total de dichas suposiciones, lo cual depende del objeto
de estudio y las características de las variables. Antes de seleccionar el
diseño epidemiológico se deben considerar algunas precauciones:

- Algunas asociaciones suelen deberse únicamente a la casualidad (azar).


- Algunas asociaciones pueden estar presente artificialmente por errores
de recolección, clasificación, o procesamiento de la información.
- Algunas asociaciones pueden se resultado casual dependiendo de las
variaciones típicas existentes en las muestras de población seleccionadas.
- Algunas asociaciones pueden deberse a la influencia de uno o varios
factores adicionales que no han sido identificados

Además es necesario destacar, que en el campo de la contaminación


ambiental y ocupacional existen métodos y procedimientos específicos
según el riesgo, que deben ser considerados para la comprobación de la
hipótesis. Emplear un método inadecuado para una evaluación ambiental,
proporciona un resultado sesgado, que modifica la veracidad real de la
hipótesis.

Aunque serán estudiados particularmente en capítulos específicos, los


diseños epidemiológicos más frecuentemente utilizados para la
comprobación de las hipótesis son: restrospectivos y prospectivos.

6.1. Los estudios retrospectivos, parten de la identificación de personas


afectadas por una enfermedad y tratan de identificar la exposición que
hubiera tenido lugar en el pasado a algunos factores de riesgo
supuestamente causales. En estos estudios se selecciona además otro
grupo de características similares a los afectados, pero que se
encuentren libres de la enfermedad, para comparar la frecuencia e
intensidad de la exposición que en el pasado también hubiera tenido a
los factores de riesgo estudiados.

Época Actual Épocas Anteriores

Grado de
exposición a
factores de riesgo
sospechosos
Grupos de trabajadores
afectados por una
enfermedad
Grupo de trabajadores de
características similares Grado de exposición a
pero sin la enfermedad los mismos factores de
riesgo sospechosos

6.2. Los estudios prospectivos, parten de la formación de uno o más grupos


de trabajadores que están aparentemente sanos o que, para los fines que
nos interesa, acaban de estar expuestos a un factor de riesgo laboral, los
cuales se podrán estudiar a lo largo de períodos prolongados para
identificar y cuantificar efectos adversos a la salud. Igualmente en estos
estudios es usual seleccionar otro grupo con características similares a
las de los expuestos, pero que no ha estado sometido a la misma
exposición. A lo largo del tiempo se comparará la frecuencia de casos
que se desarrolle en ambos grupos.

Época Actual Épocas Futuras

Frecuencia de
casos desarrollados

Grupos de trabajadores
libres de enfermedad y
expuestos al riesgo
Grupo de trabajadores de
características similares,
libres de enfermedad y no Frecuencia de casos
expuestos al riesgo desarrollados

Tanto en el estudio retrospectivo como en el prospectivo se procura


buscar la asociación causa-efecto. En el retrospectivo las unidades de
observación se clasifican de acuerdo a la variable EFECTO, y luego se
investiga la variable que se presume como causa. En el prospectivo las
unidades de observación se clasifican primero de acuerdo a la variable que
se considera como CAUSA, y posteriormente se registra la ocurrencia o
ausencia del efecto.

El enfoque multifactorial de causalidad implica la constelación de


componentes que determinan la concentración o niveles en el organismo y
en el ambiente de trabajo.

Es necesario recordar que la causalidad solo se determina por


procedimientos estadísticos, previo estudios específicos de laboratorio, a
objeto de obtener la etiología causal.

7. Elaboración de conclusiones. Completada la fase de comprobación de la


hipótesis, se obtienen resultados que permiten o no establecer asociación
causal entre uno o más factores de riesgo y la enfermedad en estudio. Esto
determina la realización de las principales conclusiones. Las conclusiones
pueden plantear la posibilidad de realizar estudios adicionales, sobre todo en
casos en los cuales la etiología de la enfermedad ha permanecido
desconocida por mucho tiempo, y requiere de múltiples estudios para
establecer la causa.

8. Aplicación de las medidas de prevención y control. La utilidad de las


conclusiones está dada por la aplicación de medidas de prevención y control
para:
8.1. Reducir significativamente la tasa de morbilidad y mortalidad de la
enfermedad en estudio.

8.2. Establecer o perfeccionar los sistemas de vigilancia epidemiológica, e


instaurar o no la enfermedad como de notificación obligatoria.

8.3. Evaluar programas específicos, e incluso los mismos servicios de salud


ocupacional y ambiental.

8.4. Realizar programas de educación en salud de los trabajadores.

8.5. Aclarar dudas respecto a los factores de riesgo de una enfermedad o


grupo de enfermedades, mediante la correlación de datos
epidemiológicos con la información toxicológica, clínica, genética,
molecular, inmunológica, y otras.

8.6. Evaluar si los datos epidemiológicos son congruentes con la hipótesis


formulada clínica o experimentalmente, facilitando así el
replanteamiento de la investigación básica, clínica y epidemiológica de
las enfermedades ocupacionales.

8.7. Difundir la información epidemiológica a nivel académico docente,


administrativo sanitario, publicaciones y foros especializados.

9. Evaluación de la intervención. Una vez ejecutadas las medidas de


prevención y control, se requiere por el mismo proceso descrito evaluar la
eficacia y efectividad de las mismas en la ocurrencia de impactos a la salud
de los trabajadores y condiciones medioambientales laborales. Este proceso
podrá generar conclusiones y recomendaciones nuevas que mejoren los
sistemas de prevención y control. Asimismo, se debe establecer un sistema
de información de casos por medio del cual se pueda evaluar el patrón de la
enfermedad sobre una base continua.

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