FECHA: 09/05/2019

Nº HISTORIA: 827869
DPTO: Digestivo
MÉDICO: STGV/stgv
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Don Luis Pilo Aceituno

Enrique Segura Otaño 3 1º Drcha..
06004 Badajoz (BADAJOZ)

427
INFORME MÉDICO
Luis Pilo Aceituno
SEXO: V FECHA NACIMIENTO: 06/06/1967 FECHA CONSULTA: 11/03/2019

ANAMNESIS
Varón de 51 años.

Antecedentes personales
Asma.
Hernia inguinal.
Apendicitis.

Antecedentes familiares
No celiacos.
Madre cáncer ovario.
Abuelo materno posible cáncer de esómago.

Alergias
Polen. Lana.

Tratamiento
Ventolín PRN.

Historia actual
Acude por molestias abdominales y distensión abdominal frecuente. Con dolor abdominal
ocasional. Náuseas frecuentes y vómitos. Digestiones pesadas. Todos estas molestias las
presenta desde hace 30 años, que controla con la dieta. Ha probado Pankreoflat y AeroRed
con alivio parcial. Refiere ritmo intestinal con tendencia al estreñimiento con rectorragia
ocasional que ha sido atribuído a hemorroides. Nunca colonoscopia. No pérdida de peso.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Analítica

18/03/2019 09:50

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Pla-Glucosa: 80 mg/dL (80//110); Pla-Triglicéridos: 52 mg/dL (0//150); Pla-Colesterol

total: 155 mg/dL (0//200).

Pla-Perfil lipídico:
HDL colesterol: 49,6 mg/dL (>=40); LDL colesterol: 95 mg/dL (0//130).

Pla-Proteína C reactiva: 0,1 mg/dL (0//0,5).

Pla-Bilirrubina:
Directa: 0,16 mg/dL (0//0,3); Indirecta: 0,42 mg/dL (0//1); Total: 0,58 mg/dL (0//1,2).

Pla-Aspartato aminotransferasa (AST): 26,9 UI/L (1//40); Pla-Alanina aminotransferasa

(ALT): 21 UI/L (0//41); Pla-Fosfatasa alcalina: 55,9 UI/L (40//129); Pla-Lactato
deshidrogenasa (LDH): 182 UI/L (135//225); Pla-Amilasa: 70 UI/L (28//100); Pla-gamma-
Glutamiltransferasa (GGT): 13 UI/L (0//60); Pla-Proteínas totales: 7,33 g/dL (6,6//8,7);
Pla-Hierro: 152 µg/dL (33//193); Pla-Lipasa: 26 U/L (13//60).

Pla-Ionograma:
Pla-Sodio: 137,2 mmol/L (136//145); Pla-Potasio: 3,56 mmol/L (3,5//5); Pla-Cloruro:
97,8 mmol/L (98//107).

Pla-Dióxido de carbono:
Pla-Dióxido de carbono: 24,5 mmol/L (22//29); Anión restante: 14,9 mmol/L.

Pla-Urea: 31,1 mg/dL (16,6//48,5).

Pla-Creatinina:
Creatinina: 0,93 mg/dL (0,7//1,2); MDRD: 91 mL/min/1,73 mE2 (60//150); CKD-EPI
Creatinina: 94 mL/min/1,73 mE2 (>=60).

Pla-Cobalamina (Vitamina B12): 467 pg/mL (210//920); Srm-Folato: 16,73 ng/mL

(3,89//26,8).

Srm-Inmunoglobulinas IgG, IgA, IgM:

Ig G: 1080 mg/dL (850//1600); Ig A: 101 mg/dL (108//325); Ig M: 137 mg/dL (70//150).

Pla-Transferrina:
Transferrina: 298 mg/dL (200//360); Saturación de transferrina: 36 % (20//50).

Pla-Albúmina: 4,79 g/dL (3,5//5,2); Pla-Ferritina: 55,9 ng/mL (30//400); Pla-Perfil

tiroideo: 2,28 µU/mL (0,27//4,2).

San-Hemograma:
Hematíes: 4,74 10E12/L (4,24//5,65); Hb: 13,3 g/dL (14//18); Hto: 41,2 % (41,3//52,1);
VCM: 86,9 fL (80//95); HCM: 28,1 pg (27,23//33,6); CHCM: 32,3 g/dL (33//35); RDW:
12,2 % (11,5//14,5); Plaquetas: 301 10E9/L (150//450); VPM: 9,4 fL (7,2//11,1); PDW:
10,6 fL (9,3//16,7); PTC: 0,28 % (0,12//0,36); Leucocitos: 5,67 10E9/L (3,89//9,23);

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Neutrófilos: 50,9 % (45//75); Neu: 2,89 10E9/L (1,49//4,67); Linfocitos: 34,4 % (20//50);
Lin: 1,95 10E9/L (1,24//3,05); Monocitos: 10,2 % (2//9); Mon: 0,58 10E9/L (0,29//0,72);
Eosinófilos: 3,4 % (0//6); Eos: 0,19 10E9/L (0,04//0,58); Basófilos: 1,1 % (0//4); Bas:
0,06 10E9/L (0,01//0,09).

San-Velocidad de sedimentación: 3.

Pla-Tiempo Protrombina:
Tiempo: 13,3 s (11//15); P.: 98 % (75//125); INR: 1,01 (2//3).

Pla-Tiempo Tromboplastina parcial activado:

Segundos: 44,5 s (30//40); Razón: 1,33 (0,8//1,3).

Pla-Fibrinógeno: 303 mg/dL (150//350).

Anticuerpos anti-transglutaminasa (IgA):

Ac.anti-TGT (IgA): Negativo; Valor: < 1,9 CU (0//20); Técnica: Quimioluminiscencia.

02/04/2019 11:21

Aliento-Tolerancia fructosa-sorbitol:
Hidrógeno basal: 1 ppm; Hidrógeno 30 min: 1 ppm; Hidrógeno 60 min: 2 ppm; Hidrógeno
90 min: 3 ppm; Hidrógeno 120 min: 1 ppm; Hidrógeno 150 min: 0 ppm; Hidrógeno 180
min: 0 ppm; Metano basal: 18 ppm; Metano 30 min: 33 ppm; Metano 60 min: 39 ppm;
Metano 90 min: 59 ppm; Metano 120 min: 58 ppm; Metano 150 min: 53 ppm; Metano 180
min: 31 ppm; Observaciones: Resultados compatibles con malabsorción de fructosa-
sorbitol.

10/04/2019 11:18

Aliento/Pla-Tolerancia lactosa:
Hidrógeno basal: 1 ppm (0//10); Hidrógeno 30 min: 1 ppm; Hidrógeno 60 min: 0 ppm;
Hidrógeno 90 min: 3 ppm; Hidrógeno 120 min: 0 ppm; Hidrógeno 150 min: 3 ppm;
Hidrógeno 180 min: 3 ppm; Metano basal: 18 ppm; Metano 30 min: 21 ppm; Metano 60
min: 27 ppm; Metano 90 min: 24 ppm; Metano 120 min: 30 ppm; Metano 150 min: 22
ppm; Metano 180 min: 30 ppm; Observaciones: Resultados compatibles con la normalidad.

Radiología

Ecografía Abdominal (26/03/2019)

COMENTARIO.
Hígado de tamaño normal y contornos lisos con ecogenicidad homogénea. Imágenes
hiperecogénicas compatible con hemangioma localizada segmento V de 13 mm y en
segmento VII de 11 mm. La vascularización hepática se encuentra conservada.
Vesícula con focos de colesterolosis de aproximadamente 2 mm, múltiples. Vía biliar intra
y extrahepática sin signos de dilatación.

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Área pancreática visualizada y bazo sin alteraciones.

Los riñones muestran un tamaño y ecoestructura conservada no objetivando imágenes de
litiasis ni uropatía obstructiva.
No hay liquido libre intrabdominal.
Vejiga correctamente repleccionada sin lesiones en la pared. Glándula prostática que
presenta unas medidas aproximadas de 37 x 39 x 38 mm correspondiente a un volumen de
29. 4 ml.
Aorta abdominal de calibre normal

CONCLUSION:
Hemangiomas hepáticos. Colesterolosis vesicular.

Otras exploraciones

COLONOSCOPIA + ANESTESIA (18/03/19)

Indicación: Rectorragia. Sedación: A cargo de Anestesista.
Premedicación: Propofol 270 mg. Insuflación: con CO2
Tolerancia: Buena. Preparación (Citrafleet Split Dose): Colon derecho 2 puntos Colon
transverso 3 puntos Colon izquierdo 3 puntos Total de puntos: 8/9 Tiempo de retirada:
Mayor de 6 minutos

Hallazgos:
INSPECCIÓN: normal.
TACTO RECTAL: normal.
ANUSCOPIA: hemorroides internas I/IV no congestivas.
COLONOSCOPIA: Se alcanza el ciego, explorando la válvula ileo-cecal y el polo cecal
que son de aspecto normal, a pesar de la regular preparación de esta zona, con abundantes
restos semilíquidos, que obligan a lavado y aspirado continuo, logrando valorar el 100% de
la mucosa. Válula ileocecal de dificil intubación, logrando explorar los últimos 4-5 cm del
íleon terminal, de aspecto normal. A 40 cm de margen anal, pólipo sésil 0-Is de 7 mm de
tamaño, con patrón de criptas Kudo IIIL-IIIs, que se reseca con asa fría (bote 5). No se
identifican otras lesiones mucosas ni vasculares en todo el trayecto explorado. en
retroversión rectal hemorroides internas I/IV no congestivas e hipertrofia de las papilas
anales.

Procedimientos: Polipectomía.

Diagnóstico:
PÓLIPO DE COLON menor a 10 mm.
HEMORROIDES INTERNAS.
PAPILAS ANALES HIPERTRÓFICAS.

Incidencias: Ninguna.

Observaciones: No deberá conducir ni realizar actividades que requieran concentración

durante el día de hoy.

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GASTROSCOPIA + ANESTESIA (18/03/19)

Indicación: Dispepsia. Premedicación: Propofol 200 mg.
Sedación: A cargo de Anestesista. Tolerancia: Buena.

Exploración:
ESÓFAGO: Mucosa, calibre y peristaltismo normales. UEG a 46 cm de arcada dentaria,
con cardias incompetente comprobado en retroversión. Línea Z irregular situada a nivel
cardial. No se evidencia hernia de hiato ni isgnos de esofagitis. No varices.

ESTÓMAGO: Mucosa de fundus y cuerpo sin alteraciones. Antro con parcheado

eritematoso blanquecino sugerente de gastritis crónica. Se toman muestras de antro (bote
3) y cuerpo (bote 4). Pliegues y curvaduras sin alteraciones. No compresiones extrínsecas.
Píloro centrado y permeable.

DUODENO: Bulbo y segunda porción sin alteraciones. Se toman muestras de duodeno

(bote 1) y bulbo (bote 2) según petición.

Procedimientos: Biopsia.

Diagnóstico:
CARDIAS INCOMPETENTE
IMAGEN COMPATIBLE CON GASTRITIS CRÓNICA.

Incidencias: Ninguna.

Observaciones: No deberá conducir ni realizar actividades que requieran concentración

durante el día de hoy.

Biopsia (18/03/2019)
Pieza
Duodeno, estómago y colon.

Descripción macroscópica
1. Etiquetado como duodeno, se reciben 3 fragmentos de forma irregular que
agrupados miden 8mm. IT.
2. Etiquetado como bulbo, 3 fragmentos de forma irregular que agrupados miden
5mm.IT.
3. Etiquetado como antro, 2 fragmentos de forma irregular que agrupados miden
4mm.IT.
4. Etiquetado como cuerpo, 2 fragmentos de forma irregular que agrupados miden
5mm.IT.
5. Etiquetado como pólipo a 40cm, se recibe 1 fragmento polipoideo que mide 10 x 5
x 4mm. Se tiñe el pedículo de tinta china. IT en mitades.

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Diagnóstico anatomopatológico
1. (DUODENO, BIOPSIAS):
FRAGMENTOS DE MUCOSA DUODENAL SIN ALTERACIONES
MICROSCÓPICAS SIGNIFICATIVAS.
2. (DUODENO, BULBO, BIOPSIAS):
HETEROTOPIA GÁSTRICA DUODENAL.
3. (ESTÓMAGO, ANTRO, BIOPSIAS):
FRAGMENTOS DE MUCOSA GÁSTRICA DE TIPO ANTRAL Y FÚNDICO CON
GASTRITIS CRÓNICA INACTIVA.
AUSENCIA DE MICROORGANISMOS DE MORFOLOGÍA COMPATIBLE CON
HELICOBACTER PYLORI (GIEMSA: NEGATIVA).
4. (ESTÓMAGO, CUERPO, BIOPSIAS):
FRAGMENTOS DE MUCOSA GÁSTRICA DE TIPO FÚNDICO CON GASTRITIS
CRÓNICA INACTIVA.
AUSENCIA DE MICROORGANISMOS DE MORFOLOGÍA COMPATIBLE CON
HELICOBACTER PYLORI (GIEMSA: NEGATIVA).
5. (COLON, A 4O CM DEL MARGEN ANAL, PÓLIPO, POLIPECTOMÍA):
ADENOMA TUBULAR CON DISPLASIA DE BAJO GRADO.

DIAGNÓSTICO
Intolerancia a la fructosa.
Gastritis crónica no asociada a Helicobacter pylori
Heterotopia de mucosa gástrica en bulbo duodenal.
Cardias incompetente.
Hemorroides internas.
Adenoma tubular de 7mm con displasia de bajo grado.
Hemangiomas hepáticos.
Colesterolosis vesicular.

TRATAMIENTO INDICADO
Régimen de alimentación:
Debe iniciar dieta baja en FODMAPs, bajo seguimiento dietético por el Área de Nutrición.

Medicación:
Dejará Pankreoflat y Aerored en su lugar tomará:
AEROFLAT: 1 comprimido antes de desayuno comida y cena durante 2 meses.
VSL#3: un sobre en el desayuno durante 10 días.

Si precisa por molestias anales se aplicará:

RUSCUS LLORENS: 1 aplicación dos veces al día en canal anal tras la higiene de la zona.
Vía rectal. Durante no más de 10 días.

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OBSERVACIONES
Es conveniente que solicite cita con el Área de Nutrición para iniciar la dieta baja en
FODMAPs y recibir las pautas necesarias para la reintroducción de alimentos en su dieta.

Aconsejo control ecográfico en 6 meses para revisión de angiomas hepáticos.

Próxima colonoscopia en 5 años.

Quedo a su disposición para cualquier problema o duda que pueda surgir.

Dr. S. González Vázquez

Nº colegiado: 283107947

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