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SANGUÍNEOS.
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS- HOSPITAL LA MISERICORDIA
Las muestras de sangre extraídas a los pacientes con fines de análisis, brindan
una abundante y valiosa información al médico. De no ser aprovechadas
adecuadamente pueden convertirse en un verdadero problema diagnóstico y
terapéutico, además de incidir negativamente en los costos de hospitalización.
INFORME DE GASIMETRIA.
Exceso de bases actual (EB, BE, ABEc) es un término empírico que expresa la
cantidad de ácido o base requerida para titular 1 Litro de sangre al pH normal de
7,40. Es útil para calcular la dosis de bicarbonato o cloruro amónico en
correcciones de desequilibrios ácido-básicos. Cuando faltan bases, este exceso
es un defecto, expresándose con signo negativo. El valor normal sería +/-3
mmol/L.
Hb ct, Hb ce, Hto, son otras siglas utilizadas para la Hemoglobina concentración
total, o Hb efectiva o activa(HB total - COHb - MetaHb). o el valor hematocrito.
Los datos obtenidos como gases sanguíneos pueden ser analizados en el orden
de varias funciones vitales como:
1. ANÁLISIS DE LA OXIGENACIÓN.
2. ANÁLISIS DE LA VENTILACIÓN.
3. ANÁLISIS ACIDO-BASE.
ANÁLISIS DE LA OXIGENACION.
En una persona sana a nivel del mar (760 mmHg de presión barométrica)
respirando aire ambiente, la PaO2 es usualmente de 97 mmHg con un gradiente
alveolo-arterial de oxígeno de 4 mmHg ( presión alveolar de oxígeno ideal de
101 mmHg) . Para el diagnóstico de hipoxemia (disminución de la Presión arterial
de oxígeno en la sangre) debe mirarse la PaO2. Existe una tabla de valores
aplicable a! nivel del mar:
• PaO2 60 a 79 mm Hg = hipoxemia leve.
• PaO2 40 a 59 mm Hg = hipoxemia moderada.
• PaO2 menor de 40 mm Hg = hipoxemia severa.
En Bogotá a 2660 mts sobre el nivel del mar, y en Manizales a 2153 mts sobre
el nivel del mar, la PaO2 normal es de aproximadamente 65 mm de Hg, de tal
manera que el margen entre la normalidad y la hipoxemia severa es de solo 20
mm Hg. En cualquier sitio y por cualquier motivo, una PaO 2 de 40 mm Hg o
menor se califica como hipoxemia severa .
INDICES DE OXIGENACION:
Definido como la fracción del volumen minuto cardiaco que ingresa en el corazón
izquierdo sin realizar un intercambio gaseoso efectivo con alvéolos en buen
estado.. Cuantifica el grado de desequilibrio ventilación-perfusión y por lo tanto
se constituye en un índice de evaluación y seguimiento de la función de la
oxigenación pulmonar.
c c
CcO2
CcO2
CaO2
a a
v
CvO2 v CvO2
Cuando se desea medir el shunt verdadero, hay que hacer desaparecer el efecto
de shunt producido por las desigualdades en la relación V/Q. Esto se logra
haciendo respirar al paciente una atmósfera del 100% de oxígeno. Solo las áreas
no ventiladas en absoluto se manifestarán.
Hay una serie de sistemas alternos menos complejos que el calculo del Qs/Qt,
para la evaluación de la oxigenación pulmonar y que pueden estimar de manera
cercana el grado de compromiso pulmonar. Sin embargo existe aún controversia
acerca de cual de ellos será la alternativa mejor, teniendo siempre presente que
el estándar de oro sigue siendo el cálculo del Qs/Qt:
I a/A = PaO2/PAO2
D(A-a)O2 = PAO2-PaO2
Los trastornos ácido básicos son un problema común de los diferentes estados
patológicos que se presentan en la UCI, padecimientos respiratorios,
infecciosos, neurológicos, del tracto gastrointestinal y renales que dejan
secuelas graves, complican el manejo e incluso llevan a la muerte. En la UCI si
nos armamos de los conceptos claves de la fisiología y de algunas pruebas de
laboratorio simple y disponible en todos nuestros centros, se puede de manera
confiable y exacta hacer una aproximación al diagnóstico y la terapéutica de
estos síndromes. La terminología que se usará es la que se utiliza
universalmente y que de manera clara está acorde con los conceptos fisiológicos
y fisiopatológicos.
FISIOPATOLOGÍA
La función óptima del organismo depende del mantenimiento de la [H+] dentro
de rangos muy estrechos. Valores de PH >7.6 o < 7.1 (25 y 80 nmol/L de H+),
no importa la duración puede ser muy lesivo para el organismo pues más allá de
estos límites ocurre el colapso neurocirculatorio.
El pH está determinado por la pCO2 y [HCO3¯], en la medida que sean normales,
el pH también será normal. Pareciera una regulación sencilla, como si el
organismo fuera un simple contenedor en el que se puede sellar la entrada y la
salida haciendo que el pH nunca cambiara. Pero en realidad, el organismo está
expuesto a una serie de eventos que pueden afectar el [HCO3¯] y pCO2.
Eventos que siempre están presentes producto del normal funcionamiento del
organismo o por estados patológicos anormales. Así, que la regulación del pH
es un proceso dinámico que actúa entre los procesos que alteran el [HCO3¯] y
pCO2 y los procesos que los retornan a su estado normal. El interjuego de estos
procesos opuestos es la esencia de la fisiología del equilibrio ácido básico.
El riñón y los pulmones son los dos órganos que regulan el equilibrio ácido-base.
El pulmón regula la pCO2 y el riñón el HCO3¯.
Ph = Pk + Riñón/ Pulmón.
Algunos clínicos utilizan este término de manera indistinta ya sea que el pH este
desviado dentro de rangos normales o fuera de estos rangos. Sea cual sea el
término usados la definición es la misma: un cambio en el pH sanguíneo. Es
importante anotar que estos términos de acidemia o alkalemia no nos dicen nada
acerca de la causa del cambio en el pH: solo nos dice que ha ocurrido un cambio.
Se sabe que hay muchas maneras de analizar las alteraciones ácidos básicos,
y son muchas las propuestas. Se puede decir, que cualquier forma de llegar a la
interpretación es solo un paso más en el análisis ácido básico. Para llegar a
tomar decisiones racionales, se debe correlacionar los valores obtenidos con el
cuadro clínico y el conocimiento de la bioquímica de base y la fisiología. Se debe:
Por ejemplo si se tiene un paciente con acidemia, una PaCO2 alta, y bicarbonato
elevado, no necesariamente indica que estemos ante la presencia de una
acidosis respiratoria crónica en un paciente que no tiene un problema crónico
con su ventilación, en este caso, mas de una alteración ácido básica puede estar
presente.
Una PaCO2 elevada indica una acidosis respiratoria (Regla 3). El cambio en el
pH se usa para determinar si el proceso es agudo o crónico o si hay un proceso
metabólico asociado.
Basado en esto se desarrolló una ecuación que corrige la base exceso para los
cambios en el Na+, Cl- y albúmina.
BE causada por el efecto en el agua libre (BE fw) = 0.3 x ( Na+ - 140)
O2 O2
O2
TRANSPORTE DE OXIGENO. DO2 Es el volumen de oxígeno transportado por
el corazón cada minuto.
Como CaO2 está dado en ml por cada 100 c.c. de sangre y el gasto cardiaco en
litros por minuto, para igualar las unidades se multiplica por 10, para obtener la
cantidad de oxígeno en un litro de sangre total.
Los determinantes del DO2 necesitan de un balance delicado que les permita
mantener un optimo comportamiento celular, con el mínimo de demanda a nivel
corporal.
Hb Sat % PaO2
TRANSPORTE DE OXIGENO
O2 O2
O2 O2 O2
ESTACION O2
DE RECARGA
CONSUMO CELULAR DE OXIGENO: (VO2) Cantidad de oxígeno que la célula
consume en un minuto. Está dado por el el aporte de oxígeno menos el oxígeno
que retorna en la sangre venosa (RO2).
Al llegar la sangre arterial a la célula ésta saca el oxígeno que necesita y por
supuesto quedará un sobrante de oxígeno para la vena, el denominado
contenido venoso de oxígeno (Cv O2). Se establece así una diferencia de
contenidos entre la arteria y la vena. Diferencia esta que denominaremos
Diferencia arterio-venosa de oxígeno (D (a-v) O2), que está dada en mililitros de
oxígeno por cada 100 cc de sangre que pasan por la célula y representan la
cantidad de oxígeno en ml que la célula le saca a 100 cc de sangre. Si queremos
saber cuanto le saca a un litro de sangre multiplicaremos la diferencia por 10.
Por último si queremos saber cuanto saca la célula en un minuto multiplicaremos
este último resultado por el gasto cardiaco o sea el flujo total de sangre en ese
minuto.
Sabemos hasta el momento cuanto oxígeno aporta a los tejidos (aporte de O2) y
cuanto oxígeno consume el tejido (consumo de O2). Debemos ahora averiguar
el grado de acople entre estos dos factores.
DEMANDA DE OXIGENO
EXTRACCION TISULAR DE OXIGENO (Ext O2): Es un concepto porcentual, es
la fracción de oxígeno extraído por los tejidos. Se calcula mediante la fórmula.
Ext O2 = D(a-v) O2
CaO2
De esta forma obtendremos un dato que sin mediciones complejas, nos da una
idea del grado de acople entre el aporte y el consumo de oxígeno celular.
VALORES NORMALES
VENOSA ARTERIAL
MIXTA
CvO2 = 15.5 vol% CaO2 = 20.1 vol%
PvO2 = 35-45 mmHg PaO2 = 80 - 100 mmHg
SvO2 = 60 - 80 % SaO2= 95- 98 %
DO2 = 775 ml O2/min DO2 = 1005 ml O2/min
PRESION VENOSA MEZCLADA DE OXIGENO: PvO2
Contenido venoso
de oxígeno GC
(» SvO2)
DO2
Es aparente que la saturación venosa mixta tiene una relación directa con la
saturación arterial de oxígeno, la hemoglobina, el gasto cardíaco e inversamente
proporcional al VO2 . Una disminución en la Sat venosa de oxígeno indica que
uno o más de los componentes del transporte de oxígeno se ha comprometido y
el consumo de oxígeno ha aumentado.
PvO2 = por encima de 40 mmHg (rangos de 37-43) a nivel del mar o por encima
de 35 mmHg (rango 32-37) a la altura de Bogotá y SatvO2 mayor de 75%, se
puede tener la certeza de que la DO2 es suficiente para la VO2 .
MEZCLA ARTERIAL
CvO2
CaO2
Qs
Qc
VO2
Fuhrman BP, Zimmerman JJ. Pediatric Critical Care. 1 edición. Mosby Year Book
Edit. 1992. 689-701.
Maxwell MH, Kleemans CR, Narins RG. Clinical Disorders of Fluid and Electrolyte
Metabolism. McGraw Hill Edit. 1994. 769-825.