VICTOR REGIS CAROCA

PRINCIPAIS FUNÇÕES DOS RINS

Excreção de toxinas do metabolismo
Regulação do equilíbrio hidro-eletrolítico
Função endócrina – eritopoietina e calcitriol

VALORES NORMAIS
TFG 80 -140ml/min
Uréia Plasmática 20-40mg/dL
Creatinina Plasmática Homens <1,4mg/dL
Mulheres<1,2mg/dL
Clearence da Creatinina 80-150ml/min 1
 Lembrar que outros fatores como hipovolemia, sangramento digestivos, etc,
também aumentam uréia.
 A creatinina pode ter valores relativos de acordo com a massa muscular, por
exemplo, num atleta.

Clearence da Creatinina

ClCr = (140 – idade) X Peso/ 72 X Crpl

*Na mulher, multiplica por 0,85.

Como outros fatores também alteram a uréia e a creatinina pasmática, o clearence da

cratinina é um teste mais eficaz para diagnosticar IR.

INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

Etiopatologia

1) Pré-Renal (hipofluxo) – 55-60%

2) NTA (intrínseca) – 35-40%
3) Pós Renal (obstrutiva) – 5-10%

Pré-Renal. Tem como causa principal a hipovolemia, estados de choque, ICC, cirrose com
ascite, nefropatia isquêmica, AINE, IECA. É caracteristicamente olugúrica (<400ml/dia), devido
a diminuição da TFG, e reversível. Importante ressaltar que o rim tem um auto-regulação da
TFG quando a P.A. encontra-se entre 80 mmHg e 160mmHg, portanto, para que essa TFG
venha a baixar e ficar fora dos padrões de regulação, o estado hipovolêmico deve traduzir P.A.
abaixo de 80mmHg.

Anamnese. Questiona ao paciente sobre aspectos que diminuem o débito volêmico, como :
vômitos, diarréias, sanramentos, queimaduras, pancreatites, diurese excessiva (osmótica),
baixo débito cardíaco (ICC, arritmias, TEP, tamponamentos), HAS, IECAS hepatopatias.
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Diagnóstico. Hipotensão postural, taquicardia postural, uso de AINE ou IECA. No sedimento

urinário, cilindros hialinos acelulares.

Intrinseca. É a lesão aguda no próprio parênquima, sendo a necrose tubular aguda isquêmica
(NTA) seu maior representante. Outras causas de lesão são trauma (radomiólise com
circulação de enzimas(, choque, hemólise intravascular; medicamentos (aminoglicosídeos,
anfotericina B, contraste iodado, ciclosporina, aciclovir,); venenos (jararaca); síndrome da lise
tumoral (libera ácido úrico); lepstopirose; nefrite intersticial aguda “alérgicas” (devido
penicilinas, sulas, cefalosporinas, captopril, AINE e outros); glomerulonefrite difusa aguda, 2
glomerulonefrite rapidamente progressiva, ateroembolismo por colesterol, síndrome
hemolítico-urêmica, trombose de veia renal bilateral.

Devido à isquemia, há disfunção túbulo proximal (células mais susceptíveis à isquemia) que
não terá eficácia na reabsorção de sódio que passará pela mácula densa (túbulo distal)
concentrado. Por feedback tubuloglomerular, vai ocorrer vasoconstrição da arteríola aferente,
diminuindo a TFG. Outros fatores que também diminuem a TFG são: obstrução tubular por
depósito de células necrosadas, aumentando pressão intratubular; perda de adesão
paracelular, ocorre vazamento do filtrado tubular para corrente sanguínea; diminuição
intrínseca do coeficiente de ultrafiltração, por exemplo de um caso glomerulonefrite em que
ocorre espessamento da membrana basal, há aumento da área a ser atravessada pelo filtrado,
o que precisa de maior pressão para a filtração o que desencadeia na diminuição TFG.

Diagnóstico. Quando exclui as outras duas formas de IRA. Pesquisar medicamentos,

inflamações, infecções que acometem os rins. O sedimento urinário contém cilindros
granulosos, celulares pigmentares e outros.

Pós-renal. Decorrente de obstrução. No caso de obstrução ureteral bilateral, por cálculo,

coágulo, tumor, papila descamada ou compressão extrínseca. Outra será a obstrução de saída
por: bexiga neurogênica, carcinoma ou hiperplasia prostática benigna, cálculo, coágulo ou
estenose uretral.

Diagnostico. Pesquisar obstrução. A bioquímica urinária pode ser semelhante à IRA pré-renal.

A obstrução aguda inicialmente produz uma vasodilatação arteriolar por liberar

prostaglandinas, aumentando a TFG. Em seguida, substâncias vasodilatadoras são produzidas,
reduzindo significativamente a TFG.

SÍNDROME URÊMICA AGUDA

Na IRA, pode ocorrer, além dos sintomas já mencionados, a síndrome urêmica aguda
geralmente quando a creatinina acima de 4,0 mg/dL e uréia acima de 120mg/dL. Esta
síndrome consiste em acúmulo de toxinas nitrogenadas dializáveis; hipervolemia; desarranjo
hidro-eletrolítico. Daí, suas conseqüências. Pericadite urêmica, predisposição a sangramentos,
principalmentes no TGI, anemia, disfunção plaquetária, encefalopatia urêmica, crise
convulsiva, disfunção motilidade gastrointestinal, náuseas, vômitos, anorexia; distúrbios
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hidroeletrolíticos como, hipercalemia, hiponatremia, acidose metabólica, hiperfosfatemia,

hipocalcemina, hipermagnesia, hiperuricemia.

ANÁLISE DO SEDIMENTO URINÁRIO

Normal. Compatível com pré e pós-renal.

Cilindros granulomatosos pigmentados e/ou muitas células epiteliais: NTA

Grupos heme sem hematúria: rabdomiólise ou hemólise

Proteinúria, hematúria, cilindros hemáticos: glomerulonefrite ou vasculite.

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Cilindros leucocitários: NTIA, pielonefrite, glomerulonefrite.

Eosinofilia: NTIA, rim ateroembólico.

TRATAMENTO

Em geral, deve-se enquadrando o doente entre as três formas de IRA, pré, pós e intrínseca
renal, para melhor tratamento.

Pré-Renal. Aumentar a volemia e débito cardíaco. Seja por tratar a etiologia, aporte hídrico e
outros. Deve suspender AINE e IECA. Tratamento de escolha é a reposição com cristalóides.

Intrínseca. Tentar tratar a etiologia. Casos de glomerulonefrites, corticoides e

imunosupressores; na lise tumoral, usar bicarbonato e etc.

Pós-Renal. Resolver a obstrução.

Outra abordagem a ser tratada é o manejo da IRA , dando aporte às conseqüência da síndrome
urêmica. Ingestão calórica e hidroelétrica correta. Tratar a acidose metabólica (bicarbonato
325 a 650 mg VO, manter bicarbonato >20mEq/dia), anemia, corrigir medicamentos, aporte
protéico (0,8 – 1g/kg/dia), K+ (50mEq/dia), NA <2g/dia, fósforo (800mg/dia), evitar magnésio,
tratar hipertensão

Bicarbonato EV: 150mEq em 1000ml SFG 5%.

INDICAÇÕES DIÁLISE DE URGÊNCIA

Síndrome urêmica inquestionável (encefalopatia, hemorragia, pericardite)

Hipervolemia grave refratária (HAS, edema pulmonar)
Hipercalemia grave refratária ou recorrente
Azotemia grave: Uréia > 200 ou Creatinina > 8 – 10
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