INFLAMAÇÃO

O processo inflamatório é um mecanismo de reação dos tecidos para que haja uma
eliminação, neutralização e destruição da causa da agressão. Esse processo se
caracteriza pela saída de líquidos e células (exsudação) e induz o processo de
reparo celular.

A inflamação pode ser aguda ou crônica, porém, os mecanismos iniciais serão os

mesmos para os dois tipos. O que diferencia essa divisão é o tempo de exposição
ao agente agressor, o tipo de agente e a resposta imune

Existem cinco sinais no processo inflamatório, sinais cardinais: calor, rubor, tumor,
dor e perda da função. O calor e o rubor são decorrentes da vasodilatação que leva
ao local afetado uma maior quantidade de sangue (hiperemia), e, portanto, há um
aumento da temperatura pelo aumento de sangue e há vermelhidão pela
concentração de sangue. O tumor se dá pelo aumento da permeabilidade vascular
que permite o extravasamento de líquidos e, portanto, o edema que é sinônimo de
tumor. A dor aparece tanto por compressão dos nervos pelo tumor quanto por
mediadores químicos liberados. A perda da função pode ser total ou parcial e ocorre
em decorrência dos outros quatro sinais cardinais. Durante todo o processo
inflamatório há liberação de mediadores químicos.
Para que ocorra o processo inflamatório, existem cinco etapas (5 R's):
Reconhecimento do agente agressor, Recrutamento das células que auxiliarão no
processo, Remoção do agressor, Regulação da inflamação e Resolução.

Inflamação Aguda

A partir de um fenômeno irritativo como um trauma, infecções ou corpo estranho, há

uma resposta rápida com neutrófilos, chamada de inflamação aguda.
Nesse momento, há fenômenos vasculares, exsudativos e proliferativos. Esses
fenômenos não são característicos da inflamação aguda e ocorrem também na
crônica. Os fenômenos vasculares são:
Vasoconstrição transitória mediada por tromboxanos para impedir uma possível
hemorragia e também para direcionar o sangue para o local que mais necessita;
Vasodilatação maior concentração de sangue e, consequentemente, maior
número de leucócitos para o processo inflamatório e aumento da permeabilidade
para auxiliar na saída de células do sistema imune.
A partir daí, há os fenômenos exsudativos. Em consequência da hiperemia, a
velocidade sanguínea diminui (estase) e favorece a marginação dos leucócitos na
parede endotelial. Quando o leucócito encontra a parede do endotélio, há o
processo de rolamento no qual os leucócitos se ligam a moléculas de expressão
(selectinas e integrinas) e começam a rolar pelo endotélio até encontrarem um
espaço entre as células endoteliais e passarem ao processo de transmigração
(diapedese) no qual o leucócito migra de dentro da parede vascular com o auxílio
de mediadores como fragmentos do complemento que são responsáveis pela
quimiotaxia, isto é, o direcionamento do leucócito para o agente lesivo. No momento
da transmigração, uma rede de fibrina serve de sustentação para a migração. Uma
vez fora do vaso sanguíneo, o leucócito vai ao encontro do agente lesivo. Para
que essa célula do sistema imune reconheça o agente lesivo, anticorpos fazem
opsonização, ou seja, envolvem todo o agressor. Com isso, o leucócito se
aproxima, reconhece o agente e o engloba por endocitose formando, então, uma
vesícula endocítica. É dentro dessa vesícula que o leucócito fará a morte do
agressor e sua digestão por enzimas lisossomais.

Assim sendo, a inflamação aguda pode evoluir para a cronicidade, para regeneração
ou para a cicatrização.

Inflamação Crônica

A célula característica são leucócitos mononucleares (linfócito e macrófago). Todos

os fenômenos vasculares, exsudativos e proliferativos também ocorrem na
inflamação crônica, porém, a diferença é que esse processo inflamatório se dá em
decorrência a infecções persistentes e doenças autoimunes por exemplo.

A inflamação crônica pode ser divida em específica (granuloma) e não específica

(tecido de granulação). O granuloma é um padrão específico da inflamação crônica
na tentativa de conter uma lesão que é difícil de erradicar. Células epitelióides, ou
seja, macrófagos ativados que tem sua morfologia alterada, compõem o granuloma
juntamente com células gigantes e um halo linfocítico. Esse processo se dá quando
há um agente específico como, por exemplo, um fio de sutura não absorvível.
Existem alguns tipos de granuloma como o tuberculóide. O tecido de granulação (ou
granulomatoso) compreende a inflamação crônica não específica. Nesse tecido há
células de defesa, fibroblastos e novos vasos sanguíneos (angiogênese) que são
responsáveis por levar mais nutrientes ao local afetado.

A intensa atividade dos leucócitos junto com o processo inflamatório desencadeiam

o reparo tecidual.

REPARO E CICATRIZAÇÃO
A inflamação dá o gatilho para o reparo tecidual. Existem dois processos envolvidos
no reparo: a regeneração e a cicatrização.

A diferença entre os dois tipos de reparo está no tipo celular que vai fazer a
substituição. Na regeneração há uma substituição por células morfofuncionais,
enquanto na cicatrização a substituição é por tecido fibroso.

Todo o processo de reparo é controlado por fatores de crescimento que estão

armazenados na matriz extracelular (MEC). Além disso, para que haja o reparo
precisa haver proliferação celular, angiogênese e o depósito de matriz extracelular
propriamente dito. A MEC é de extrema importância no processo de reparo porque
dá suporte para a adesão celular, é reservatório de fatores de crescimento e,
especialmente, é composta por fibroblastos que sintetizam colágeno que é
fundamental na cicatrização.

Existem, basicamente, três tipos celulares relacionados ao reparo tecidual: as

células lábeis, estáveis ou quiescentes e as células permanentes. Essas células
estão em diferentes fases do ciclo celular. As células estáveis estão em G0, ou seja,
estão em repouso e, quando recebem a sinalização adequada, entram no ciclo
celular. São células pouco especializadas como células epiteliais. Algumas células
tem seu ciclo celular encurtado. É o caso das células lábeis que são induzidas a se
dividir mais rapidamente. Já as células permanentes são células muito
especializadas como as células neuronais e do miocárdio. Podemos fazer a analogia
de que quanto mais especializada uma célula é, menos ela se prolifera. Assim
sendo, somente células permanentes estão relacionadas à cicatrização porque
nesse processo as células mortas serão substituídas por tecido fibroso.

Regeneração

O processo inflamatório vai levar novos vasos sanguíneos e MEC. Os fatores de

crescimento presentes na MEC vão induzir as células lábeis e estáveis a entrarem
num ciclo celular mais curto a fim de haver a substituição por células do parênquima
do mesmo órgão.

Cicatrização

Tendo os componentes finais da inflamação disponíveis, o organismo vai utilizar da

angiogênese e dos fibroblastos para fazer a cicatrização. Na área atingida haverá
um depósito de fibroblastos (fibroplasia) que sintetizam colágeno. Após isso, há a
remodelação onde o colágeno sintetizado vai adquirir a resistência para a cicatriz.

A cicatrização pode ser ainda classificada em de primeira e de segunda intenção. A

de primeira intenção ocorre quando a lesão é pouco extensa e sem infecção
secundária, enquanto a de segunda intenção se dá quando a lesão é muito extensa,
atingindo o estroma e a ferida é contaminada.

É importante saber que o que vai direcionar o tipo de reparo que irá ocorrer será:
1 - o tipo de tecido atingido
2 - o tipo de lesão
3 - a extensão da lesão

Como em todos os processos do nosso organismo, existem fatores que influenciam

no processo de cicatrização. São os chamados fatores locais e sistêmicos. Como
fatores locais entende-se corpos estranhos, tamanho da lesão e localização da
lesão, por exemplo. Como fatores sistêmicos entende-se nutrição, estado
circulatório e estado metabólico, por exemplo.

ALTERAÇÃO DE CRESCIMENTO
Vimos que, a partir de um estímulo, a célula pode responder de três formas:
adaptação, lesão reversível e lesão irreversível. Os tipo de lesões já foram
discutidas e agora falaremos da adaptação celular.

No processo de adaptação, a célula sofre alterações no seu volume, no seu

número e na sua diferenciação. Essas alterações ocorrem em decorrência da
demanda funcional, por estímulo hormonal, em ambientes hostis ou por fatores
genéticos. Compreende-se como adaptação celular a hipertrofia, hipotrofia,
hiperplasia, hipoplasia, metaplasia e displasia.

Hipertrofia

É o aumento dos constituintes celulares, ou seja, do volume celular por aumento

da demanda funcional ou estimulação hormonal. Pode ser classificada em
fisiológica (ex: musculatura uterina na fecundação, musculatura esquelética nos
exercícios físicos e glândula mamária na lactação) e em patológica (ex:
hipertrofia cardíaca por aumento da pressão arterial).

Hipotrofia

É o contrário da hipertrofia, ou seja, a célula tem seu volume reduzido. Também

pode ser fisiológica (ex: menopausa) e patológica (ex: diminuição da demanda
funcional de uma perna engessada).

Hiperplasia

É o aumento do número de células por aumento da demanda funcional ou

estímulo hormonal. Como as já citadas, pode ser fisiológica como o útero e a
mama na gestação/lactação ou patológica como o aumento da próstata ou de
gengiva.

Hipoplasia

Como o sufixo indica, é a diminuição do número de células por demanda

funcional reduzida ou por hormônios. Como exemplo de hipoplasia fisiológica
temos o timo e a redução do número de células dos órgãos linfóides na AIDS
caracterizam a hipoplasia patológica.

Metaplasia

Nesse mecanismo de adaptação há uma mudança de um tecido já adulto por

outro mais resistente à agressão. É o caso do epitélio respiratório dos fumantes
que está sob constante agressão e, portanto, faz uma transição para adquirir
resistência.

Displasia

É a alteração no crescimento e na diferenciação celulares com redução ou perda

da diferenciação das células afetadas. Isso se dá porque, quanto mais a célula
se prolifera, menos ela se diferencia. Nesse mecanismo não há invasão da
lâmina basal e isso é uma das características que diferencia a displasia da
neoplasia.

NEOPLASIA

É a proliferação celular descontrolada e autônoma. Em geral há perda ou redução

da diferenciação celular em consequência de alterações nos genes que regulam o
crescimento e a diferenciação. Relembrando, quando a célula perde a
especialização, há um aumento da proliferação.

Muitos utilizam o termo tumor para se referir à neoplasias, porém tumor é o termo
referido para efeito de massa. Assim sendo, tumor é sinônimo de qualquer coisa que
acumule e leve ao aumento do órgão. Nem todo tumor é neoplásico, logo a palavra
não deve ser usada para se referir à neoplasias. Existem, então, tumores
neoplásicos e tumores não neoplásicos que são os tumores da inflamação (um dos
cinco sinais cardinais da inflamação).

De acordo com o comportamento clínico, as neoplasias são classificadas em

benignas e malignas. Logo, existem diferentes nomeclaturas para diferenciar essa
mudança comportamental.

Neoplasias benignas mesenquimais são nomeadas utilizando o prefixo da célula de

origem com o sufixo OMA, logo uma neoplasia benigna mesenquimal do tecido
cartilaginoso é chamada de condroma, por exemplo. Se for benigna epitelial, a
nomeclatura é de acordo com a arquitetura que está sendo formada, ou seja,
adenomas (formam estruturas glandulares), papilomas (formam superfícies com
projeções digitiformes - papilas) e cistoadenoma (formação cística).

Neoplasias malignas mesenquimais são nomeadas utilizando o prefixo da célula de

origem com o sufixo SARCOMA, logo uma neoplasia maligna mesenquimal do
tecido cartilagionoso é chamada de condrossarcoma, por exemplo. Se for maligna
epitelial, o sufixo é CARCINOMA, logo, o mais comum é o adenocarcinoma.

Caracterizando e diferenciando as duas neoplasias, as benignas tem crescimento

expansivo em pequena velocidade, possuem pseudocápsula, tem raras e típicas
mitoses, não invadem os vasos, não provocam metástase e, portanto, não
apresentam hemorragia e necrose. Enquanto isso, as malignas tem crescimento
infiltrativo rápido, sem pseudocápsula, mitoses frequentes típicas e atípicas,
invadem vasos, provocam metástase e, assim sendo, provocam hemorragia e
necrose.

Se as malignas são capazes de invadir vasos e causar metástase, é correto dizer

que somente neoplasias malignas são capazes de se disseminar e se implantar à
distância. Essa disseminação pode ser por três vias: hematogênica (na qual o tumor
neoplásico invade os vasos sanguíneos e faz sua implantação em outra região),
linfática (na qual a neoplasia maligna invade vasos linfáticos e migra até outra área)
e transcelômica (na qual a disseminação é por meio de ductos como o ducto biliar).

Clinicamente, os tumores neoplásicos são classificados em TNM (Tumor, Nódulo e

Metástase). Esse sistema de classificação é o mais usado para a classificação de
tumores malignos e a descrição de sua extensão anatômica. Basicamente, o
sistema TNM está baseado na avaliação de três componentes: T - a extensão do
tumor primário, N - a ausência ou presença e a extensão de metástase em
linfonodos regionais, M - a ausência ou presença de metástase. A adição de
números a estes três componentes indica a extensão da doença maligna. Assim
temos:
T0, T1, T2, T3, T4 | N0, N1, N2, N3 | M0, M1

Bases moleculares

Agentes ambientais (vírus, radiação) lesam o DNA e se o genoma não se reparar,

mutações genéticas ocorrem ativando proto-oncogenes e inativando genes
supressores. Esses proto-oncogenes ativam o crescimento celular, enquanto os
genes supressores de tumor ficam inativados. Essa incapacidade de reparar a lesão
no DNA também pode ocorrer por mutações genéticas além de agentes ambientais.
Junto com isso, há alterações nos genes que regulam a apoptose. A partir da
ativação de proto-oncogenes, inativação de genes supressores e alteração nos
genes que regulam a apoptose há a proliferação celular descontrolada e a
diminuição da apoptose. Acontece uma expansão clonal dessas células que são
capazes de evadir do sistema imune e que sofrem mutações adicionais levando a
uma progressão do tumor. Assim se dá uma neoplasia maligna com invasão e
metástase.

Essas células afetadas passam por alguns estágios:

1 - fase de iniciação: é o primeiro estágio da carcinogênese, onde células sofrem o
efeito dos agentes cancerígenos ou carcinogênicos que provocam modificações em
alguns de seus genes.
2 - fase de promoção: é o segundo estágio da carcinogênese, onde a célula iniciada
é transformada em célula maligna, de forma lenta e gradual.
3 - fase de progressão: é o terceiro e último estágio e se caracteriza pela
multiplicação descontrolada e irreversível das células alteradas; nessa fase o câncer
já está instalado, evoluindo até o surgimento das primeiras manifestações clínicas
da doença.