SOAP… ¿Jabón?

SOAP es la abreviatura de cuatro diferentes secciones que

deben cumplirse en todas y cada una de las notas de
evolución que se realicen hasta que las normas oficiales
digan lo contrario.

Subjetivo
Aquí va la información proporcionada por el paciente o sus
familiares (en caso de interrogatorio indirecto) acerca de su
estado de salud actual. En lugar de ser por aparatos y
sistemas, haz el interrogatorio dirigido específicamente a los
problemas actuales del paciente. Por ejemplo, en una nota
de evolución de una paciente post-cesárea, pregunta y
escribe si tiene dolor, qué tan grave es el mismo, si tolera la
vía oral, si ha miccionado o evacuado adecuamente, entre
otras.

Antes de esto, revisa las notas realizadas previamente por

tus compañeros (si no conoces el caso) para que sepas cómo
estaba el paciente el día previo y puedas dirigir más
rápidamente el interrogatorio. Recuerda preguntar, antes de
terminar esta parte, si ha sentido algo nuevo, mejoría o
empeoramiento, para que no los vayas a dejar pasar.
Objetivo
En esta sección va la información obtenida después de haber
realizado la exploración física y los resultados de exámenes
de gabinete o de laboratorio. Siempre se deben poner los
más importantes para el estado actual del paciente,
especificando en qué momento fueron realizados y el motivo
por el cual fueron solicitados.

Realiza una exploración física dirigida a los problemas del

paciente. Si se encuentra por una cirugía de abdomen,
entonces realiza una exploración de la herida quirúrgica. Si
notas algún otro dato de compromiso, fuera del problema de
la cirugía, no tengas miedo de extender un poco más tu
exploración física. Recuerda anotar los resultados de
laboratorio o los datos importantes de los estudios de
gabinete. Por ejemplo, si a un paciente se le solicitó un
examen general de orina y una radiografía de
abdomen sospechando una nefrolitiasis vs. una apendicitis
aguda.

Análisis
Esta parte de la historia clínica es la que suele ser la más
difícil de redactar entre los médicos, ya sean internos o
residentes, porque no saben si poner un mini resumen de
todo lo anterior o si poner sólo los estudios de laboratorio o
poner que todo está bien. Esta parte, a diferencia de las
anteriores, es donde debes poner las conclusiones o ideas
diagnósticas y/o terapéuticas del estado actual del paciente
según la información que obtuviste en los dos apartados
previos.

Aquí es donde debes incluir tu astucia clínica y tus

comentarios o inquietudes al respecto del caso. Además,
debes dar una justificación a los siguientes procedimientos o
movimientos terapéuticos que darás. Con los datos
obtenidos en subjetivo y objetivo, escribe un análisis rápido
de la información. Plasma en el análisis lo que consideres
necesario. Si necesitas ayuda o información por parte de los
residentes o médicos adscritos, pídela. No tengas miedo.
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Plan
Los planes de acción deben plasmar lo que vas a hacer con el
paciente, el manejo subsecuente, después de haber
recabado todo esta información tan valiosa. Para el plan
fíjate muy bien lo que se haya dicho durante el pase de
visita como: si va a continuar el manejo hídrico, qué
medicamentos se agregan o se suspenden, si se decide tomar
algún nuevo estudio de laboratorio o imagenología. Ejemplo:
Continúa en hospitalización por picos febriles que no han
cedido. Se agrega Ceftriaxona al tratamiento
antimicrobiano. Se decide tomar nuevo urocultivo.

Al final de la nota siempre debe ir el nombre completo del

médico que la realizó y su firma. Así como los nombres de
los residentes y/o médicos adscritos a cargo en el momento
y la firma de los mismos. Si falta alguna, esa nota de
evolución es “ilegal”, así que recuerda: hasta la firma es
importante.

También debes recordar que según las normas oficiales, las

abreviaturas quedan estrictamente prohibidas dentro del
expediente clínico. Por lo que cualquier dato o diagnóstico
debe estar esc