Professional Documents
Culture Documents
Capitolul 12
I Shall Die First from the Top
Barbu Bianca-Valentina
Enache Adelina Ileana
Matei Florina Gabriela
Manda Mădălina Mariane Leontine
”Acesta este cel mai rău lucru care i se poate întâmpla unei persoane care are
capacitatea să gândească”, a spus o persoană ce suferă de Alzheimer. ”Poți simțij cum, pe
interior și pe exterior, totul se ruinează.” Pacientul vorbea cu David Shenk, autorul cărții
”Uitarea”, o carte lămuritoare în istoria bolii Alzheimer.
Shenk, de asemenea, l-a citat pe Jonathan Swift. În secolul 17, scriitorul irlandez,
satiric si ironic a fost una din persoanele cu un imens potențial intelectual ce a devenit în
ultimii ani de viață un liliputan d.p.d.v. mental , memoria și gândurile sale distrugându-se.
”Nu citesc, nici nu scriu, nici nu îmi amintesc, nici nu conversez” s-a plâns Swift într-o
scrisoare compusă la începutul bolii sale. În alta, acesta a spus că ”cu greu scriu 10 rânduri
fără greșeli, după cum veți vedea în numarul mare de mâzgalituri și ștersături înainte ca
această scrisoare să fie terminată. În ceea ce privește negoțul, nu mai am niciun pic de
memorie.”
Bogăția sau absența limbajului este determinată de mulți factori, dar cel determinant
deasupra lor este calitatea relațiilor emoționale timpurii. Autorul clasicului faimos mondial
”Călătoriile lui Gulliver” cu greu apare să se fi lipsit de capacitatea lingvistică. La o privire
mai atentă, viața și scrierile lui Jonathan Swift, amândouă exprimă o sărăcie a experiențelor
emoționale trăite și a celor directe. Puterile lui fenomenale au fost limitate pe deplin la idei
intelectuale și spiritul său acerb încât umorul său, adesea, le-a scăpat cititorilor lui mai puțin
pretențioși. După cum am vazut cu Gilda Radner, înțelepciunea poate fi un stil copiat care
blochează durerea emoțională conștientă, maschează furia și asigură o cale de acceptare de
către ceilalți.
Noi putem intui emoțiile negative intense ce îl tulbură pe Swift, în mod particular
pasiunea sa supusă femeilor, de la stilul pasiv-agresiv a satirei sale lipsită de respect și de la
pasajele descriptive neînfrumusețate din narațiunile sale. Swift invocă una din cele mai
revoltătoare experiențe ce se abate asupra lui Gulliver când a avut o întâlnire cu un piept de
femeie în Brobdingnag, tărâmul giganților. În această scenă, Gulliver observă o dădacă udă ce
oferea mâncare unui bebeluș. ”Trebuie să mărturisesc că niciun alt obiect nu m-a dezgustat
atât de tare ca vederea pieptului său monstruos, pe care nici nu știu cu ce să îl compar...erau ca
6 picioare proeminente și, cu siguranță, nu mai puțin de 16 în circumferință. Sfârcul era
aproximativ jumătate din mărimea capului meu, culoarea ambilor ca acesta și sânul atât de
diversificat cu pete, coșuri și pistrui, încât nimic nu ar putea apărea ca fiind mai dezgustător.”
Înțelegem această relatare deranjantă la un nivel mult mai profund când aflăm că Swift
a suferit o durere emoțională cumplită în copilărie, durere pe care mai târziu a atribuit-o
dădacei sale. Tatăl lui Swift, care de asemenea se numea Jonathan, a murit cu 7 luni înainte de
nașterea primului și unicului său fiu. Pe când avea doar un an, Jonathan a fost separat de
mama sa, Abigaile. Nu s-au văzut ani la rând. Într-un fragment autobiografic, Swift se plânge
că dădaca l-ar fi răpit, dar pentru unii biografi acest lucru sună ca o ”fabulă mângâietoare”.
Cel mai probabil acesta a fost abandonat, și, după o scurtă reuniune, mama acestuia l-a părăsit
din nou.
Jonathan avea 20 ani când s-a reîntâlnit cu mama sa; a fost o întâlnire pe care el a
inițiat-o. Într-un mod adesea întâlnit în reprimarea emoțională, el idealizează amintirile cu
mama lui în ciuda relației lor minimale. În elogiile scrie pentru ea, el a spus: ”Dacă drumul
spre rai ar trece prin sita evlaviei, adevărului, dreptății și bunătății, ea ar fi acolo.”
Furia intens reprimată a lui Swift față de mama sa erupe mai târziu nu doar în scrierile
lui misogine, ci și în relațiile cu femeile. În ceea ce le privește, acesta afișează o ”furie rece,
neexpresivă” sau chiar violență fizică. D.p.d.v. sexual, el se reprima. Un biograf recent,
Victoria Glendinning, scria ”Cu femeile care erau mai apropiate de el, înghețul permanent era
menținut. Nu putea risca o dezghețare. Nimeni nu trebuia să aibă putere asupra lui-puterea
topirii propriei posesii, puterea să îl rănească...Singurele scăpări emoționale posibile erau
limitate, cele neamenințătoare cu puteri reduse și femeile supuse.”
Dezgustul în ceea ce privește viața intimă de-a lungul vieții a lui Swift și frica lui
implicită legată de contactul emoțional sau vulnerabilitate sunt răspunsuri defensive ale unui
copil privat de beneficiile emoționale, un copil ce a trebuit să învețe rapid să se apere pentru
el însuși. ”După cum reiese, nu exista niciun adult care să îî poarte grija lui Jonathan în mod
particular sau pentru care el să aibă o afecțiune aparte.”
Swift a murit la vârsta de 67 ani, pe vremea lui o vârstă destul de înaintată. Ultimii lui
ani au fost o afundare neiertătoare înspre demență. Chiar spre final, el a fost capabil de o
judecată cumplit de aspră, doar dacă în mod inconștient, din obișnuință. Glendinning scrie:
”Într-o zi în timpul celor mai triste ultime luni-era sâmbăta, 17 martie 1744-stând în scaunul
său, a scos mâna să apunce un cuțit întinzându-se pe masă. Anne Ridgeway i l-a luat. Acesta a
ridicat din umeri și dădea din cap spunând: ”Sunt ceea ce sunt.” Repeta cuvintele ”Sunt ceea
ce sunt. Sunt ceea ce sunt.”
Cu toate ca deteriorarea doamnei (Frau) D. imita demența senilă, despre care se credea
anterior că este normală, dacă nu nefericită, consecință a îmbătrânirii, vârsta relativ tânără a
pacientei sale i-a sugerat lui Alzheimer că aceasta are o boală nedescoperită încă. Noile
tehnici de laborator de pe acea vreme au facut posibile examinarea creierului doamnei (Frau)
D. post-mortem, caracteristici ce sunt acum recunoscute ca fiind semnele distinctive ale
diagnosticului: schimbările patologice în țesuturile creierului specifice acestei boli. Fibrele
nervoase normale sunt distruse, înlocuite de ”fire” ciudate și încurcate, numite fibrile și plăci,
pe care David Shenk le descrie ca ”umflături maro aspre...o adunătură de granule și fire scurte
și încovoiate, ca și când ar fi magneți lipicioși pentru gunoiul microscopic.”
Urmărind munca de pionerat a lui Alzheimer, acum știm că demența nu este o parte
neiertătoare a îmbătrânirii, ci întotdeauna reprezintă o boală. Mai multe teorii au fost lansate
pentru a explica cauza Alzheimer-ului, însă niciuna dintre ele nu a fost convingătoare. Acum
câțiva ani, descoperirea faptului că un creier afectat de Alzheimer conține cantități mai mari
decât nivelul normal de aluminiu a determinat mulți oameni să renunțe la ustensilele de
aluminiu în speranța de a se proteja de această boală. Doar mai târziu s-a descoperit că
prezența acestui metal în creier este o consecință a procesului degenerativ și nu cauza lui.
Chiar mai intrigant, încurcăturile și plăcile au fost găsite în creierul oamenilor care, de-a
lungul vieții, nu au dovenit niciun semn că ar suferi de Alzheimer. (Să ne reamintim că am
găsit analogii între celulele cancerigene ale sânilor femeilor care nu sufereau de un diagnostic
malign sau în prostata bărbaților murind sănătoși de vârstă adultă.) Cel mai bun exemplu a
venit din cel mai recent studiu încheiat al călugărițelor și boala Alzheimer. ”Sora Mary,
standardul de aur pentru Studiul Călugărițelor, a fost o femeie extraordinară ce a obținut
scoruri cognitive înalte înainte de moartea ei la 101 ani. Ceea ce este mai extraordinar este
faptul că ea și-a menținut acest scor înalt în ciuda abundenței de încâlceli neurofibrilare și
plăci senile, leziunile clasice ale bolii Alzheimer.”
Un acord internațional științific câștigă teren fără ezitare spunând că Alzheimer-ul este
o boală din spectrul condițiilor autoimune, pe lângă multiple scleroze, astm, artrită reumatică,
colită ulcerală și multe altele. Din nou, acestea sunt bolile pe care sistemul imunitar al
corpului le întoarce împotriva sa. În boala autoimună, există o neclaritate între ceea ce este
self (propriu) și non-self (străin), prilej de a ataca.
Cea mai cunoscută personalitate ce a suferit de această boală este Ronald Reagan.
Când Reagan a fost diagnosticat pentru prima dată la vârsta de 83 ani, 6 ani mai târziu al
doilea său mandat, el a scris în mesajul chinuitor de rămas-bun destinat oamenilor americani:
”Acum pășesc în călătoria care mă va duce spre apusul vieții mele”. A fost un declin lung și
trist.
Asemenea lui Swift, Reagan a suferit traume începând de mic. Tatăl său, Jack, era un
alcoolic: ”La 4 ani, el putea înțelege cu greu că tatăl lui a fost arestat pentru starea de ebrietate
în public”, afirmă Edmund Morris în biografia sa neortodoxă, Olandezii:Amintirile lui Ronald
Reagan. ”Olandez, un băiat visător, manierat slab, nu și-a dat seama de consecințele grave ale
alcoolului. Acesta nu a înțeles de ce el și Neil (fratele său) , erau ”împodobiți” în jurul gâtului
cu pungi de popcorn proaspăt făcut și li se spunea ”mergeți și vindeți-le în parcul de
amuzament.”
Morris, un biograf priceput, a greșit de această dată-sau doar parțial greșit. În timp ce
un copil mic nu înțelege rușinea familiei, d.p.d.v. emoțional el absoarbe toate vibrațiile psihice
negative ale sistemului familei stresoare în care se află. O blocare emoțională, o ignorare a
realității este cea mai la îndemană metodă de apărare pentru creierul său. În consecință, the
Great Communicator (poreclă Ronald Reagan) putea vorbi în limba simțurilor, dar nu pe cea a
emoțiilor adevărate. ”Efectiv, nu există cuvinte ”a devenit rugăciunea lui Reagan,
”standardele lui clișeice de a-și exprima emoția impusă de el”, scrie Morris.
Dacă blocajul emoțiilor se întâmplă destul de devreme, în timpul fazelor critice ale
dezvoltării creierului, capacitatea de a accepta realitatea poate deveni permanent redusă.
Reagan a avut de-a lungul vieții dificultatea de a spune lucruri fictive. ”El a avut inabilitatea
de a deosebi întâmplările de fantezie”, și-a reamintit o fostă logodnică-un indiciu că în mintea
copilului și mai apoi a adultului, fantezia a înlocuit întâmplările dureroase. ”Memoria lui
Reagan era selectivă”, scrie directorul de ziar și editorul Michael Korda în propria sa
autobiografie, O altă viață, publicată în 1999:
Acest fapt a adus lacrimi în ochii lui Reagan și în ochii câștigătorilor Medaliei de
Onoare. Singura problema, așa cum presa rapid a descoperit, că această relatare nu s-a
întâmplat niciodată. A fost o scena dintr-un film, pe care președintele fără să realizeze a
transpus-o în viața reală.”
Anecdote similare abundă despre Reagan, precum și povești despre memoria lui
interpersonală săracă. ”Tată, sunt eu. Fiul tău, Mike”, a insistat o dată primul său copil, în
timp ce Reagan se uita chiorâș din mijlocul unui grup de elevi.
Atunci, viitorul președinte s-a descris pe sine ca ”centrul liber și calm al unui uragan.”
Morris scrie că a fost vorba mereu despre o rezervă imensă în ceea ce privește personalitatea
lui Ronald Reagan...copilul a fost mereu de un calm straniu...paralizia sensibilității”. Scopul
acestei apărări și auto-inducerea paraliziei este clar. O altă femeie ce i-a refuzat lingușeala
tânărului Reagan a spus ”Am știut mereu că Olandezul nu poate fi rănit.”
”Nu puteam sa am niciun resentiment” își destăinuie furia tânărul bărbat către tatăl
său. În psihoterapie, adesea vedem acest tip de ”confirmare a negării”: vorbitorul anunță
spontan că nu simte o anumită emoție-de obicei furie-deși nu a fost întrebat în primă fază
despre asta. Această auto-destăinuire este mult mai serioasă decât și-a închipuit el. În timp ce
este adevărat că poate nu simțea niciun resentiment, asta se datorează doar sentimentelor sale
conștiente ce au fost reduse cu mult timp înainte. El va exprima, chiar dacă nu își dă seama, că
furia sa este în spatele limitei de conștiență. Afirmația negativă ”Nu puteam să am niciun
resentiment”-reprezintă un conflict intern între furia și forțele reprimării.
Mama lui Reagan a fost, aparent, mult prea absorbită și depășită de stresul mariajului
cu un soț ce umbla din floare în floare și care consuma alcool. Ea era absentă pentru copiii ei-
exact cum, mai târziu, Ronald Reagan va fi indisponibil pentru copiii săi. Cel mai adesea,
antidotul copilului privind furia ca reacție la ignorare este de a-și idealiza mama, ceea ce
Reagan a cam și făcut. Adâncimea negării lui a devenit mai evidentă când înlocuitoarea
mamei lui, a doua soție devotată și grijulie, Nancy, a dezvoltat cancer de sân. Medicul lor,
John Hutton, avea obligația de a a informa președintele. Notițele lui Edmund Morris, din
octombrie 1987:
John Hutton și-a adunat puterile pentru a-i spune lui Ronald Reagan după concertul
the Cab. Întâlnirea din 5 octombrie-”Domnule Președinte, mă tem că am vește rele în ceea ce
privește mamograma Primei Doamne.” Se spune că niciodată nu a fost mai evidentă puterea
negării olandezului (the Dutch). Ascultând la masă, cu stiloul în mână, apoi delicat și împietrit
spune: ”Deci, tu ești doctorul și sunt încrezător că vei fi capabil să ai grijă de acest lucru.”.
Sfârșitul interviului.
John rămânând nedumerit spune către rezident: ”Domnul Reagan, Președintele, este
mult prea uluit pentru a spune ceva.” Stă cu ea până ce Ronald Reagan sosește, văzându-și de
treabă. Întâmpinări ciudate, nicio mențiune despre noutăți. Plecarea lui Hutton, chiar mai
uluit.”
Aceste situații nu indică faptul că persoana nu are nicio emoție; cineva chiar lipsit de
atașament ar putea cel puțin să se prefacă că are anumite sentimente de camaraderie. În mod
contrar, emoțiile pot fi mult prea copleșitoare să fie experimentate conștient-dar ele sunt mult
mai active fiziologic. Încă o dată suntem martori că evitând experimentarea emoțiilor, de fapt,
expune oamenii la un stres fiziologic mai mare și de lungă durată. Pentru că ei sunt
inconștienți de starea lor internă, aceștia sunt mai puțin capabili să se protejeze pe ei însuși de
consecințele stresului. Mai mult, exprimarea stresului sănătoasă este ea însăși reducătoare de
stres. Stresul indus cronic hormonal și schimbările imune pregătesc terenul pentru bolile
precum Alzheimerul.
Istoriile vieții pacienților cu Alzheimer pe care le-am studiat în anii mei de practică de
familie erau caracterizate de reprimarea emoțiilor. Am intervievat câțiva adulți care au acum
grijă de pacienți cu Alzheimer. Toți dintre aceștia au menționat pierderi timpurii sau lipsuri
emoționale în viețile părinților lor. ”Mama tatălui meu a murit pe când era destul de tânără.”,
mi-a spus o persoană. ”Cred că ea avea 10 sau 11 ani. Familia locuia în Vancouver, dar
părinții săi au trimis-o în Gibsons să lucreze într-o gospodărie în acea vară. Acest lucru se
întâmpla prin anii 30.
”Mama mea lucra în Gibsons când tatăl ei a murit. Sora mai mare a mamei mele a
mers și a adus-o înapoi în Vancouver. Când au ajuns acasă, mama ei i-a spus surorii ”Pentru
ce ai adus-o înapoi acasa?” în fața mamei mele. A fost de o cruzime șocantă să îi spună așa
ceva.”
”O tensiune imensă a fost mereu până am crescut”, își reamintește un alt bărbat a cărui
mamă are Alzheimer.Lucrurile erau sub suprafață. Tot ceea ce mama mea arăta era
întotdeauna super bine, dar limbajul corpului ei era ”îndepărtează-te”. Ea nu scotea la iveală
nimic. Mereu am crescut cu impresia că nu voi ști ce se va întâmpla.”
Alți oameni pot observa că o persoană reprimată emoțional ține totul pentru el. O
actriță bine-cunoscută de la Hollywood ce îl știa pe starul de film în devenire Ronald Reagan,
dar rămasă neclintită de farmecele lui a fost, cu toate acestea, ”atinsă de deznădejdea
continuă, umorul supărător”, afirmă Morris.
Morris l-a întrebat pe președinte odată ce și-a dorit cel mai mult când era tânăr. ”S-a
instalat o liniște îndelungă în timp ce el încerca să evite întrebarea.” scrie autorul. Reagan a
răspuns într-un final că nu s-a găsit nimeni să îl iubească. De fapt, acesta a spus: ”Mi-a lipsit
să am pe cineva pe care să iubesc.” Morris notează ”Am scris cuvintele pe hârtie urmate de o
parafă elicoidală folositoare biografilor, însemnând ”El simte opusul a ceea ce spune (scris
italic).”
EFICIENŢA TERAPIEI COGNITIV-COMPORTAMENTALE ÎN
AMELIORAREA DEPRESIEI LA PACIENŢII CU DEMENŢĂ
Rezumat
Introducere
Scopul studiului
Distribuţia subiecţilor pe sexe în eşantionul general a fost de: 59,65% sex feminin, 40,35%
sex masculin. Vârsta subiecţilor din eşantionul general pe intervale prestabilite: sub
65deani36,8%,între66şi75deani21,1%,între76şi85deani 31,6%, iar peste 86 de ani 10,5%.
Distribuţia după diagnosticul actual: demenţă Alzheimer cu debut precoce 21,1%, demenţă
Alzheimer cu debut tardiv 10,5%, demenţă senilă 24,6%, demenţă mixtă 33,3% şi demenţă de
altă etiologie 10,5%. Distribuţia subiecţilor incluşi în eşantion după nivelul educaţiei:
neşcolarizaţi (analfabeţi) 21,1%, clase primare 22,8%, gimnaziu 19,3%, şcoală profesională
3,5%, liceu 29,8% şi studii superioare 3,5%. În funcţie de situaţia socio-economică a
subiectului definită ca prezenţa sau absenţa susţinerii din partea familiei: beneficiază de
susţinere din partea familiei 86% şi sunt cazuri sociale 14%. Din perspectiva distribuţiei în
loturile de cercetare la momentul final: lotul cu îngrijire standard 47,4%, iar lotul supus
terapiei cognitiv-comportamentale52,6%.
Testul diferenţelor dintre medii pentru eşantioane independente arată că nu există
diferenţe semnificative între loturi, aspect vizibil (figura nr.1) şi în diferenţa nesemnificativă
între media scorurilor GDS la pretest pentru lotul 1 (6,00) şi media scorurilor GDS la pretest
pentru lotul 2 (6,07). Putem spune că la evaluarea iniţială nu a existat o diferenţă
semnificativă statistic între loturi care să influenţeze concluziile. Prezenţa diferenţei
semnificative statistic între loturi ar fi putut determina erori de interpretare a rezultatelor.
Figura nr. 1. Evoluţia Scorului GDS în cele patru momente de evaluare, în funcţie de
lotul de apartenenţă
6,77 6,85
7,00 6,38
6,00 6,07
6,00 5,18
4,00
p<0,01
2,00
3,00
Figura nr. 2. Valorile medii ale scorurilor MMSE în cele patru momente succesive de
evaluare, diferenţiate pe loturi
Testul t între media scorurilor MMSE, la cele patru momente succesive de evaluare
(figura nr. 2), arată că disfuncţia cognitivă creşte (scorul MMSE scade), semnificativ
statistic(p<0,01) de la evaluarea I la evaluarea IV în cazul lotului supus îngrijirii standard,
pe când disfuncţia cognitivă creşte (scorul MMSE scade), dar nesemnificativ statistic, de la
evaluarea I la evaluarea IV în cazul lotului supus intervenţiei cognitiv- comportamentale
(p=0,335, valoare a pragului critic peste limita admisă pentru a fi semnificativ rezultatul).
Discutii
Concluzii
Evaluarea clinică şi paraclinică (examen computer tomograf, teste de memorie) este deosebit de utilă
şi importantă pentru stabilirea cât mai precoce a diagnosticului şi instituirea tratamentului. Tratamentul
specific bolii Alzheimer va fi iniţiat odată cu diagnosticarea cazului şi se va stabili în funcţie de stadiul
evolutiv al bolii .S-au evidentiat atrofie cerebrală predominant la nivelul hi- pocampului şi la nivelul
lobului frontal şi, în acelaşi timp, iar subiectii au fost evaluaţi printr-o serie de teste: MMSE, ADAS-COG,
ICD şi Scala Reisberg. Testele au fost aplicate la începutul studiului, la 6 luni, respec- tiv 1 an, şi au
fost preluate în acelaşi timp şi o serie de date demografice legate de: vârstă, sex, localitate de domiciliu.
.
MATERIAL ŞI METODĂ
Studiul prezentat reprezintă un studiu observaţional efectuat pe parcursul unui an de zile în cadrul
Spitalului de Psihiatrie Voila, Câmpina. Lotul a inclus 100 de subiecţi diagnosticaţi cu boala Alzheimer
având intervalul de vârstă cuprins între 42-87 de ani, monitorizarea şi tratamentul fiind efec- tuate pe
parcursul unui an calendaristic şi incluzând 3 vizite. Criteriile de includere au vizat:
1. Examinarea ratei de modificare a scorurilor la fie- care din testele obiective folosite: MMSE, ADAS-
COG, ICD şi Scala Reisberg, administrându-se 3 categorii de medicamente, respectiv inhibitori de
acetilcolinesterază, antagonişti ai receptorilor de NMDA (N-metil-D-aspartat) respectiv a treia
categorie având mecanism dublu de acţiune: in- hibitori de acetil-colinesterază, dar şi modulator
alosteric al receptorilor nicotinici.
2. Evidenţierea, dacă există semnificativ statistic, a modificărilor ratelor scorurilor menţionate mai sus
între grupurile de pacienţi care au primit un anumit tip de tratament şi au prezentat un anumit nivel
de severitate al bolii la momentul iniţial.
3. Examinarea rolului factorilor demografici (sex, vârstă, mediul de provenienţă) şi a ratelor de
modificare a scorurilor la testele obiective (MMSE, ADAS-COG, Reisberg şi ICD) pentru a vedea
dacă anumite grupe de pacienţi sunt expuse unui risc avansat al bolii.
Gradele de severitate ale deficitului cognitiv au fost stabilite în funcţie de valorile obţinute:
În prelucrarea datelor s-a folosit atât cuantificarea gradului de deficit cognitiv (uşor, moderat şi sever),
cât şi analiza scorurilor obţinute după aplicarea ADAS-COG, ICD şi scala Reisberg.
REZULTATE
TABELUL 1. Indicatori statistici asociaţi vârstei persoanelor incluse în eşantion (statistici descriptive
În cadrul eşantionului analizat, ponderea femeilor (58%) este superioară celei a bărbaţilor (42%) (Fig.
1, Fig. 2).
3.În ceea ce priveşte mediul de provenienţă al pacienţilor incluşi în eşantion, se observă că 59% dintre
ei provin din mediul urban, iar restul (41% dintre pacienţi) au domiciliul în mediul rural (Tabelul 2, Fig.
3).
Ponderea femeilor este mai mare decât a bărbaţilor. Cele mai multe persoane de sex
feminin (38% dintre pacienţi) provin din mediul urban, iar 20% dintre pacienţi sunt femei
provenind din mediul rural. Din cei 42% pacienţi de sex masculin care sunt în eşantion,
jumătate sunt din mediul urban şi jumătate din mediul rural (Tabelul 3, Fig. 4).
Forma de demenţă. Dintre cazurile clinice, 46% dintre pacienţi au prezentat formă uşoară de
boală, 51% prezintă forma moderată şi 3% for- mă severă de boală (Tabelul 4, Fig. 5.).
Sex Total
Femini Masculi
n n
35 22 57
% tip 61,4% 38,6% 100,0
blocant
tratament %
13 12 25
Tip % tip
inhibitor 52,0% 48,0% 100,0
tratament tratament %
mecanis 10 8 18
% tip 55,6% 44,4% 100,0
m dual
tratament %
58 42 100
% tip 58,0% 42,0% 100,0
Total
tratament %
moderată de demenţă, iar 1,8% au formă severă. Dintre pacienţii cărora li s-a administrat
inhibitor de acetilco- linesterază 56% au formă moderată de boală. Dintre pacienţii care au primit
tratament cu medicamentul având mecanism dual de acţiune, 50% au formă uşoară de boală
(Tabelul 7, Fig. 7).
MMSE iniţial
Frecven Proce Procent Procent
ţa nt valid cumulat
10 53 53,0 53,0 53,0
11 10 10,0 10,0 63,0
12 15 15,0 15,0 73,0
Sco 14 16 16,0 16,0 94,0
15 5 5,0 5,0 97,0
r 16 1 1,0 1,0 100,0
Tota 100 100,0 100,0
l
FIGURA 8. Distribuţia pacienţilor după scorurile MMSE (scor MMSE pe axa orizontală,
procent pe axa verticală
1. Scala ADAS-COG: toţi pacienţii înregistrează scorul 45 iniţial, ulterior 40 la 6 luni şi scorul 35 la
1 an (Tabelul 9, Fig. 9).
Reisberg iniţial
Frecvenţă Procent Procent valid Procent
cumulat
6 100 100,0 100,0 100,0
Reisberg 6 luni
Frecvenţă Procent Procent valid Procent
cumulat
5 100 100,0 100,0 100,0
Reisberg 1 an
Frecvenţă Procent Procent valid Procent
cumulat
4 48 48,0 48,0 48,0
5 52 52,0 52,0 100,0
Total 100 100,0 100,0
ICD_iniţial
Frecvenţă Procent Procent valid Procentcumulat
2 99 99,0 99,0 99,0
3 1 1,0 1,0 100,0
Valid
Total 100 100,0 100,0
ICD_6l
Frecvenţă Procent Procent valid Procentcumulat
Valid 2 100 100,0 100,0 100,0
ICD_1an
Frecvenţă Procent Procent valid Procentcumulat
1 1 1,0 1,0 1,0
2 99 99,0 99,0 100,0
Valid
Total 100 100,0 100,0
1. S-au testat tipul de tratament aplicat şi rata de modificare a scorurilor. În acest scop, se va aplica
tes- tul hi-pătrat. Ipotezele testului hi-pătrat (H0 – ipoteza nulă şi H1 – ipoteza alternativă) pot fi
formulate astfel:
• H0: tipul de tratament aplicat nu influenţează rata de modificare a scorului unui test.
• H1: tipul de tratament aplicat influenţează rata de modificare a scorului unui test.
Tipul de tratament influenţează numai rata de modificare a scorurilor ICD (semnificaţia asimptotică
asociată testului hi-pătrat este aproape 0,05). Tipul de tratament nu influenţează rata de modificare a
scorurilor MMSE, ADAS-COG şi REISBERG (semnificaţia asimptotică asociată testului hi-pătrat este mai
mare decât 0,05).
2. S-au verificat ratele de modificare ale scoru- rilor şi gradul de severitate al bolii (forma de de-
menţă).
• H0: gradul de severitate al bolii nu influenţează rata de modificare a scorului unui test.
• H1: gradul de severitate al bolii influenţează rata de modificare a scorului unui test.
Conform testului hi-pătrat, numai la evaluarea pe bază de MMSE se observă că gradul de severitate
al bolii influenţează rata de modificare a scorului acestui test (semnificaţia asimptotică este sub 0,05)
(Tabelul 12).
TABELUL 12. Verificarea asocierii dintre gradul de severitate a bolii şi ratele asociate scorurilor
MMSE, ADAS-COG, ICD şi REISBERG
Cele mai multe persoane cu demenţă moderată în cazul testului MMSE (10%) şi cele mai multe
cu demenţă severă (33%) au înregistrat rata de modifi- care de 40%. Cele mai multe persoane
cu demenţă moderată în cazul testului ICD (48%) şi cele mai multe cu demenţă severă (50%) au
înregistrat rata de modificare de 100%. 24% dintre cei cu rata Reisberg
83,33% au forma moderată de demenţă şi 28% au forma severă de
demenţă
COMENTARII
Tipul de tratament aplicat (inhibitori de acetilco- linesterază, blocanţi de receptori de tip NMDA,
mecanism dual de acţiune) influenţează numai rata de modificare a CDR şi nu influenţează rata de mo-
dificare a MMSE, ADAS-COG şi Reisberg.
Conform testului hi-pătrat, numai la evaluarea pe bază de MMSE se observă că gradul de severitate
al bolii influenţează rata de modificare a scorului acestui test. Cele mai multe persoane cu demenţă
moderată în cazul MMSE (10%) şi cele cu demenţă severă (33%) au înregistrat rată de modificare de
40%.
În cazul CDR, cele mai multe persoane cu demenţă moderată şi cele cu demenţă severă (50%) au
înregistrat o rată de modificare de 100%.
CONCLUZII
Pornind de la rezultatele studiului şi de la una dintre observaţiile cele mai înâlnite în practică, şi
anume că diagnosticul de demenţă se stabileşte în formele moderate de boală, practic cei mai mulţi
pacienţi au fost diagnosticaţi în forma moderată, ulterior pacienţii cu forma uşoară şi cei mai puţin cei
cu forma severă, s-ar putea iniţia o metodă de intervenţie activă şi rapidă în populaţia generală în
vederea depistării precoce a bolii Alzheimer.
Terapia medicamentoasă poate stopa evoluţia bolii, iar schema terapeutică va fi diferenţiată în funcţie
de momentul diagnosticului şi stadiul evolutiv.
Lotul de pacienţi luat în studiu a fost un lot reprezentativ de pacienţi internaţi în cadrul Spitalului de
Psihiatrie Voila, care au fost evaluaţi prin cele mai simple metode de evaluare şi cele mai la îndemână,
respectiv examen computer tomograf şi teste de memorie şi cărora li s-au aplicat în monoterapie trei
categorii de medicamente. Practic, cei mai mulţi pacienţi au fost diagnosticaţi în forma moderată de
boală, iar tipul de tratament aplicat a influenţat un singur scor al unui test de memorie, pentru
celelalte existând doar o stagnare a scorurilor.
Medicul de familie şi educaţia terapeutică a familiei şi a bolnavului
cu boala Alzheimer
Prof. Dr. Georgeta SINIŢCHI Universitatea „Apollonia“, Iaşi
REZUMAT
Boala Alzheimer este boala responsabilă de demenţă şi constituie o preocupare majoră a sănătăţii
publice în toate ţările lumii. Persoanele peste 65 de ani au o prevalenţă a bolii în jur de 5%. Boala este cronică,
cu o durată de evoluţie de mai mulţi ani, după ce a fost pus diagnosticul. Durata poate fi de 4-8 ani, depinzând
de vârsta pacientului şi stadiul bolii diagnosticate. Numărul de cazuri creşte constant, odată cu creşterea
numărului de vârstnici şi a speranţei de viaţă. Se aşteaptă ca, începând din anii următori, să existe o creştere
mai mare a numărului de cazuri. Costul îngrijirii acestei boli este, de asemenea, în creştere.
Demenţa din boala Alzheimer are drept caracteristică comună antrenarea unei disfuncţionalităţi globale
a funcţiilor cognitive, aducând o pierdere a independenţei funcţionale. Bolnavul are nevoie de o persoană care
să îl îngrijească în viaţa de zi cu zi: gestionarea bugetului, folosirea telefonului, transportul în comun,
prepararea mesei. Pierderea autonomiei bolnavului obligă anturajul să se mobilizeze pentru a măsura evoluţia
bolii şi pierderea independenţei. Bolnavii au tulburări de comportament şi/sau simptome psihiatrice. În stadiile
avansate, comunicarea verbală cu pacientul devine dificilă, ducând la tulburări de limbaj şi agnozie.
Resursele sistemului sanitar şi social şi prezervarea echilibrului acestor situaţii dificile vor fi în
concordanţă cu creşterea cunoştinţelor în domeniu şi vor duce la integrarea educaţiei terapeutice a familiilor şi
a persoanelor cu boala Alzheimer, demers în care medicul de familie are un rol important.
Conform OMS (1998), educaţia terapeutică a bolnavului se defineşte ca un proces care vizează
bolnavul pentru a-şi menţine competenţele şi calitatea vieţii, care să-i permită să trăiască mai bine cu boala
cronică. Educaţia pentru sănătate se adresează persoanei cu o stare de sănătate bună, iar educaţia pentru
sănătate şi prevenţie este strâns legată de prevenirea bolilor. Educaţia terapeutică a bolnavului se adresează
persoanei deja bolnave, cu factor de risc al bolii. Informarea şi educarea bolnavului şi a familiei, a celor care-l
înconjoară, trebuie să contribuie la evitarea avansării bolii şi a apariţiei complicaţiilor acesteia. Medicul de
familie are rol important în educaţia terapeutică, alături de specialist, multidisciplinaritatea fiind necesară.
Educaţia terapeutică face parte integrantă din actele efectuate în comunicare, diagnostic, prescriere
terapeutică şi atunci medicul de familie are rol primordial, el fiind pus, totodată, şi în faţa unor probleme
dificile în educaţia terapeutică, prin lipsă de timp în general, de pregătire, uneori de colaborare sau a spaţiului
necesar (individual, colectiv); de asemenea, uneori este vorba şi despre lipsa mijloacelor financiare, a
imposibilităţii evaluării programelor educative ale medicului de familie şi a stabilirii criteriilor calitative şi a
competenţei pentru o boală cronică. Boala cronică ocupă 80% din patologia generală. Îmbătrânirea populaţiei
a condus la creşterea numărului bolnavilor cronici, astfel că, din acest procent, patologia vârstnicilor ocupă
20%.
Ţelul medicului este de a păstra calitatea vieţii şi a independenţei, pe cât posibil şi a vârstnicilor.
Profesia de „educator terapeutic“ este propusă de americani şi canadieni (Arch GenPsychiatry. 2006 May;
Neurology. 2007 Dec. 19) sau „formatori pentru boala cronică“: boala Alzheimer, diabet zaharat, boala
cardiovasculară, astm bronşic. Formatorul în educaţia pentru sănătate şi principalul actor este medicul de
familie. Medicul de familie trebuie să cunoască principiile pentru formare în educaţie pentru sănătate care
sunt: pedagogice (să aibă pregătire, experienţă, capacitatea de a acţiona şi de a evalua) şi etice (să adopte o
atitudine care să respecte cultura profesională, formulări pertinente, să aibă ca obiectiv progresele în educarea
bolnavilor, să aibă înţelegerea situaţiilor, să se orienteze către răspunsuri pertinente).
Boala Alzheimer este o boală cronică responsabilă de demenţă şi constituie o preocupare majoră de
sănătate publică. Se estimează o prevalenţă de 5% la persoanele peste 65 de ani, iar durata de evoluţie după
punerea diagnosticului 4-8 ani, costul îngrijirii şi tratamentului bolnavului cu Alzheimer fiind unul destul de
mare (se estimează peste 10-20 mld. pe fiecare ţară din Europa).
Boala Alzheimer are caracteristici comune demenţelor: sunt antrenate disfuncţii globale ale funcţiilor
cognitive, induce pierderea independenţei funcţionale şi are nevoie de o persoană să o ajute a rezolva
problemele vieţii obişnuite (folosirea telefonului, folosirea transportului în comun, prepararea mesei,
organizarea bugetului). Bolnavul îşi pierde autonomia, antrenează tulburări de comportament şi/sau tulburări
psihiatrice, comunicare verbală dificilă în stadiile avansate, tulburări de limbaj sau agnozie. Bolnavul poate
avea tratament medicamentos şi nonmedicamentos; necesită un anturaj familial şi, pe cât posibil şi de dorit,
masa dusă la domiciliu. De asemenea, are nevoie de consiliere juridică, susţinere psihologică şi educaţie
terapeutică.
Educaţia terapeutică este o metodă modernă de terapie a bolilor cronice. Educaţia terapeutică în familie
este necesară bolnavilor cu boala Alzheimer. Este necesară o mai bună folosire a resurselor sistemului sanitar
şi social pentru a se menţine un echilibru într-o situaţie dificilă. Atingerea funcţiilor cognitive cunoaşte limite
în forme moderate şi severe.
Primordială este menţinerea la domiciliu a persoanei cu boala Alzheimer, iar în formele foarte avansate
necesită constituirea unei alianţe terapeutice. Tipurile de intervenţii în educaţia familiei cu boala Alzheimer
necesită educaţie, grupuri de susţinere, psihoterapie, intervenţii multicomponente.
2. Temele abordate:
a) prezentarea bolii;
f) aspectele sociale.
3. Conţine: şedinţe de control de două ore iniţial şi de control la şase săptămâni, colaborare (geriatru,
asistentă medicală, neuropsihiatru, psiholog, endoterapeut). Mai necesită discuţii şi expuneri interactive de
grup.
4. Necesită evaluarea la fiecare şedinţă, urmărirea periodică la şase luni pentru evaluarea situaţiilor,
planuri personalizate de coordonare, proiecte de viaţă.
Finalitatea educaţiei terapeutice urmăreşte: obţinerea de competenţe pentru o viaţă mai bună pentru bolnav şi
pentru familie, câştigarea de cunoştinţe şi competenţe de adaptare.
Pentru a obţine toate acestea, sunt necesare solidaritatea familială alături de dragoste şi empatie. Pot
exista şi dificultăţi în educaţia terapeutică produse de stresul cronic al familiei, creşterea secreţiei de cortizon,
alterarea funcţiilor imunitare, modificarea vitezei de cicatrizare cutanată; pe lângă acestea, se mai adaugă
surmenaj, epuizare, sentimentul de culpabilitate, anxietate, tulburări de somn, depresie, boli neglijate. Mai
există şi dificultatea de comportare cu bolnavul în situaţii de urgenţă, tulburări de comportament al acestuia,
eventuale conflicte. Contextul social poate exista, de asemenea, fiind produs de izolare, insuficienţa timpului
sau a resurselor.
Programele de educaţie terapeutică trebuie să cuprindă un număr de obiective, atât pentru familiile cu
bolnav cu Alzheimer, cât şi pentru bolnavul însuşi. Aceste obiective sunt legate de cunoaşterea bolii, de
evoluţia bolii şi de mediu.
5. Identificarea implicaţiilor juridice ale acestor boli și cercetarea directivelor anticipate a pacienţilor.
1. Reperarea structurilor declanșante a unei suferinţe sau a unei crize a bolnavului și punerea în
evidenţă a strategiilor de rezolvare;
Organizarea de programe diferenţiate în funcţie de avansarea bolii se impune. Boala instalată cere
căpătarea competenţelor de a trăi cu bolnavul, calitatea de a-i şti competenţele, calitatea de a face faţă
situaţiilor dificile precum şi calitatea de a tria resursele profesionale, medicale, juridice, sociale, financiare.
Locul educaţiei terapeutice în familia bolnavului cu Alzheimer este: familie, asociaţii, internet, cărţi şi
reviste, concomitent cu programe organizate de educaţie terapeutică.
CONCLUZII
− educaţia terapeutică contribuie la: atenuarea manifestărilor, ameliorarea relaţiilor dintre părinte şi copil,
întârzierea instituţionalizării;
8. American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-
5) Fith Edition American Psychiatric Publishing, 2013
10. https://rmj.com.ro/articles/2014.4/RMR_Nr-4_2014_Art-10.pdf