GUÍA DE VALORACIÓN PARA EL

Commented [1]: muy bien integrada. me surge una duda???

quien la integró todo el equipo? no pusieron portada. indica los
que participaron en esta actividad.

RECIÉN NACIDO

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre:
Sexo: M F
Fecha de nacimiento: Hora de nacimiento:
Servicio:
Nombre del padre o tutor:
Escolaridad: Ocupación: Teléfono:
Domicilio: Edad:
Nombre de la madre o tutor:
Escolaridad: Ocupación: Teléfono:
Domicilio: Edad:
Ingreso económico familiar mensual:
Diagnóstico médico:
Tratamiento médico actual:

PATRÓN PERCEPCIÓN / MANTENIMIENTO DE LA SALUD

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DE LA MADRE
Antecedentes patológicos de la madre:
Diabetes ( ) Hta ( )
Cáncer ( ) Especifique:
ETS ( ) Especifique:
Otro:

DURANTE EL EMBARAZO
Consultas prenatales: SÍ ( ) NO ( ) ¿Cuántas?
Inmunizaciones: SÍ ( ) NO ( ) ¿Cuáles?
Desarrollo de enfermedades:
Diabetes gestacional ( ) Mes:
Infecciones de vías urinarias ( ) Mes:
Anemia ( ) Mes:
Infecciones vaginales ( ) Mes:
Rubeola ( ) Mes:
Preeclampsia ( ) Mes:
Eclampsia ( ) Mes:
Uso de medicamentos durante el embarazo: SÍ ( ) NO ( )
Automedicación: SÍ ( ) NO ( )
Uso de plantas medicinales: SÍ ( ) NO ( )
Consumo de:
Drogas durante el embarazo: SÍ ( ) Especifique: NO ( )
Alcohol durante el embarazo: SÍ ( ) NO ( )
Tabaco durante el embarazo: SÍ ( ) NO ( )

Ingesta de nutrientes durante el embarazo:

Ácido fólico ( ) Hierro ( ) Calcio ( ) Vitamina D ( )
Donde recibió el parto:
Hospital ( ) Particular ( ) Partera ( ) Hogar ( ) Otro:
Exposición medio ambiente:
Radiación ( ) Mercurio ( ) Plomo ( )

DURANTE EL PARTO
Apego inmediato: SI ( ) NO ( )
Cuidados inmediatos al nacimiento:
Permeabilidad esofágica ( ) Permeabilidad anal ( )
Profilaxis oftálmica ( ) Vitamina K ( )
Valoración APGAR: 1°: 5°:
Valoración SILVERMAN: Reanimación neonatal: SI ( ) NO ( )
Complicaciones durante el parto
Aspiración de meconio ( ) Asfixia ( ) Doble circular ( ) Prolapso de cordón ( )
Sufrimiento fetal ( ) Parto prolongado ( ) Otras:

PERIODO DE TRANSICIÓN
Medidas somato métricas al nacimiento:
PC ( ) PA ( ) PT ( ) Talla ( ) Peso (
) Pie ( )
Evacuaciones: SI ( ) NO (
) Diuresis: SI ( ) NO ( )
Regulación temperatura: SI ( ) NO ( ) Presencia de distrés
respiratorio: SI ( ) NO ( ) Sangrado: SI ( ) NO (
) Complicaciones: SÍ ( ) NO ( )
Grupo y RH: MADRE: HIJO:
Inmunización del
RN SI ( ) Especifique: NO ( )
Tamizaje: SÍ ( ) NO ( )

DATOS DE LA VIVIENDA
Situación de la propiedad: Propia ( ) Prestada ( ) Alquilada ( )
Tipo de construcción: Ladrillo ( ) Adobe ( ) Madera (
) Otro ( )
Material de los pisos: Mosaico ( ) Cemento ( ) Mixto (
) Tierra ( ) Otro ( )
Material del techo: Loza ( ) Madera ( ) Lámina ( )
Otro ( )
Número de miembros por dormitorio: 1a2 ( ) 3a4 ( ) 5
a6 ( ) Más de 6 ( )
Cocina separada de los dormitorios: SÍ ( ) NO ( )
Mascotas: SI ( ) NO ( )
PATRON NUTRICIONAL METABOLICO
Peso: ________ *Talla: ________ PC: ________ *PT: ________ PA: ________
Temperatura: ________ Variaciones en las últimas 24 horas:
Si (especificar):___________________________________
Características de:
Piel:
Coloración: Rosada_________ Pálida____________ Amarillo/ anaranjado_____________
Hidratación: Hidratado________ Deshidratación leve________
Deshidratación moderada __________ Deshidratación grave_________
Turgencia: Conservada ________ Disminuida________ Aumentada________
Integridad: Indemne________ Presencia de lesiones________

Localización y tamaño: __________________________________

Características de:
Heridas_________________________________________________________________________
Hematomas_____________________________________________________________________
Muñón umbilical_________________________________
Cicatriz umbilical______________________________________
Cabello: Fino, suave y abundante________ Caída de cabello________ Limpio________
Opaco________ Poco abundante o ausente ________
Conjuntiva: Presencia de inflamación________ Hiperemia conjuntiva ________

Presencia de secreciones________
Uñas: Cortas________ Limpias________ Largas________ Sucias________

Extremadamente cortas_______________-
Cavidad oral:
Presencia de lesiones: Si No
Presencia de sangrado: Si No
Labios: Deshidratados________ Resecos________ Fisurados________ Hidratados________

Integridad: Indemne________ Presencia de lesiones_____________

Reflejo de búsqueda: Presente________ Ligeramente presente________ Ausente ________
Mucosas orales: Hidratadas________ Deshidratadas________
Faringe: Deshidrata________ Presencia de secreciones________ Lesiones________
Sangrado________

Capacidad para la deglución: Si No

Capacidad para la succión: Si No
Alimentación

Seno materno: Si No Intolerancia: Si No

Mala técnica: Si No Falta de conocimiento: Si No

Formula: Si Cuál: _______________________ No Intolerancia: Si No

Vitaminas: Si No Hierro: Si No

Enteral: Si No
Técnica: Succión_______ Sonda nasogástrica________ Sonda nasogástrica ________

Gastrostomía________ Otra__________
Parenteral: Si No
Resultados de estudios de gabinete y laboratorio
HGB: ______________ HTO: ______________ Glucosa: ____________
Bilirrubina: Directa___________ Indirecta__________ Totales__________
GR: ____________________
GB: Neutrófilos:________ Linfocitos:________ Monocitos:________
Eosinófilos:________ Basófilos:________
Plaquetas:__________ Plasma:__________ TTP:__________
Electrolitos: Na__________ Mg __________ K__________ Cl__________ Ca__________

Sí No
Emesis
Dificultad con la termorregulación corporal
Hemorragias (especificar localización)

Edema
Drenajes
Infusiones
¿Cuáles?
Características de la venoclisis

Balance hídrico

PATRON AUTOIMAGEN/ AUTOCONCEPTO

Valorar en los padres:

Preocupación________ Expresiones pesimistas sobre el estado de salud____________

Pasividad___________ Sentimiento de culpa___________

Disminución de la verbalización (con el personal y el recién nacido) Sí No

Dificultad para tomar decisiones Sí No

¿Existen preocupaciones en los padres tutores? Sí No

En caso afirmativo
especificar______________________________________________________________________
Presencia en los padres de:
Baja autoestima________ Ansiedad ante la muerte________ Desesperanza________

Impotencia__________ Temor________ Estrés________ Llanto________

Estado de ánimo de los padres/tutores: Positivo Negativo

PATRON ACTIVIDAD/ EJERCICIO

-T/A: ___________

-Pulsos Periféricos

Pulso Identificado: __________________ Frecuencia: __________________ Intensidad:

___________________

Ritmo: __________________

-Pulsos Precordiales

Aórtico Frecuencia: ___________________ Intensidad: ___________________ Ritmo:

____________________

Pulmonar Frecuencia: ___________________ Intensidad: ___________________Ritmo:

___________________

Tricúspide Frecuencia: ___________________ Intensidad: __________________ Ritmo:

___________________

Mitral Frecuencia: _____________________ Intensidad:

___________________Ritmo:_____________________

Presencia de soplos: Si / No localización: ___________________________

-Coloración: Cianótico Rosada Acrocianótico Piel Marmórea

Palidez

Presencia de hemangiomas: Si / No Localización:

______________________________________

-Saturación de oxigeno:
____________________________________________________________________

CAMPO PULMONAR:

-Respiración Frecuencia: __________________ Intensidad: ___________________ Ritmo:

___________________
Alteraciones: ________________________________

Presencia de ruidos
adventicios: Sibilancias________ Estertores________ Estridores________
Localización: _____________________

Apoyo ventilatorio

Cánula endotraqueal Puntas nasales Casco cefálico Mascarilla

Otro: ___________________

Resultado: __________________

Integridad de miembros inferiores Polidactilia: _______________ Sindactilia:

__________________

Integridad de miembros superiores Polidactilia: ______________ Sindáctila:

___________________

Malformaciones
(especifique):____________________________________________________________________

Integridad de la columna: Si / No

Malformaciones (especifique):_____________________________________________

Gasometría

PH: __________ PaO2:___________ PaCO2:____________ SatO2:___________

HCO3:____________
TONO MUSCULAR:

PATRON SUEÑO/ DESCANSO

Horas de sueño al día: ______________

Tipo de sueño: Ligero Profundo

Intervalo entre cada sueño (horas): menos de 1 hora 1-2 HRS 3-4 HRS más de 4 HRS

Dificultad para dormir: Si / No

Medicamentos de sedación:

Si / No Especifique:____________________________________

PATRON ROL/RELACION
Lugar que ocupa el recién nacido en la familia: __________________
Número de hermanos: ____________________
Estado civil de los padres: Casados _____________Divorciados_______________
Unión libre_________________
Actitud de los padres con respecto al niño:
Aceptación ___Rechazo ___Especificar: __________________________
Existencia de dificultades en la familia: SI___ NO___
Especificar: Económico____ Violencia intrafamiliar____ Problemas de pareja____ Rechazo de
familia política______
Dificultades de los padres para el cumplimiento de su rol: SI___NO___
Especificar: _________________________
Vinculación con el niño del padre: Positiva ___Negativa___
Vinculación con el niño de la madre: Positiva ___Negativa___
Habilidad adecuada para el cuidado por parte del padre: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Habilidad adecuada para el cuidado por parte de la madre: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

PATRÓN SEXUALIDAD/REPRODUCCIÓN
Reacción de los padres ante el descubrimiento de los genitales: Positiva______ Negativa______
Indiferenciación sexual SI___NO___ Especifique________________________________________
Presencia de malformaciones congénitas o patologías en los órganos sexuales.
MUJER: Clítoris prominente SI___ NO___ Labios fusionados SI___NO___
Labios planos SI___NO___ Sangrado transvaginal SI___NO___
Meato uretral por debajo del clítoris SI___NO___ Otros _________________
HOMBRE: Hipospadia SI___NO___ Epispadia SI___NO___Fimosis SI___ NO___
Hidrocele SI___NO___ Hernias SI___NO___ Meato uretral inflamado SI___NO___
Testículo descendido SI___NO___ Otros____________

PATRON DE ELIMINACIÓN

Orina
a. Si Cantidad:
b. No Densidad urinaria:

Color: a. Ámbar Hematuria Amarilla

Turbiedad Transparente: Con Sedimento

a. Si a. Si
a. Si No
b. No b. No

Olor a. Fétido Dulce Inodoro

Poliuria Oliguria Anuria Glucosuria Coluria

a. Si a. Si a)Si a. Si a. Si
b. No b. No b)No b. No b. No

Heces
Color: a)Negro b) Verde c) Amarillo mostaza d) Marrón

Textura: a)Pastosa b)Líquida c) Semilíquida d) Nuez

Evacuación Si No Cantidad:

Sudor a. Presente Ausente Abundante

Peristaltismo Intestinal a. Si No

Flatulencia a. Presente Ausente

Distención Abdominal a. Presente Ausente

Resultados de Coprocultivo: ______________________

Resultados de EGO:_______________________

Pérdidas insensibles: ____________________

PATRON AFRONTAMIENTO AL ESTRES

1.- ¿Existencia de estrés en los padres/tutores relacionado con el cuidado de recién?
SI No
¿Por qué?
A) cambio temporal de roles de familia
B) desorganización familiar temporal
C) preocupación temporal por parte de los padres
D) Hijo no planeado/ deseado
Otro:
2.- Existencia de: (conducta desorganizada de lactante)
- Taquicardia SI NO
-Irritabilidad SI NO
-Incapacidad para inhibir el sobresalto SI NO
-Agitación SI NO
- Híper extensión de las extremidades SI NO
-Manos en la cara SI NO
- Puños apretados SI NO
-Llanto irritable SI NO
3.- Estrés por sobre carga de la madre/ o tutor
-Expresa una sensación presión SI NO
-Expresa sentimientos de impaciencia SI NO
- Expresa sentimiento de impaciencia SI NO
4.-Ayuda a la enfermera pueda brindarles información específica sobre los cuidados del
recién nacido:
A) Muestra interés nulo B) se muestra renuente y poco participativa
C) Total interés escucha atentamente

Posibles diagnósticos

Ictericia neonatal
Relacionado por: -
-El niño tiene la dificultad para hacer la transición a la vida extrauterina
-Edad del neonato de 1-7 días
Definido por:

 Esclerótica amarilla
 Hematomas anormales en la piel
 -mucosas amarillas
 -piel amarilla

-Patrón de alimentación ineficaz del lactante

Relacionado con:
-Prematuridad
-Anomalía anatómica
Definido por:

 Incapacidad para coordinar la succión, la deglución y la respiración

 Incapacidad para mantener una succión eficaz

PATRÓN COGNITIVO PERCEPTUAL

 Reflejos

Presión palmar: Simétricos Presente Disminuido Ausente

Presión plantar: Simétricos Presente Disminuido Ausente

Moro: Simétricos Presente Disminuido Ausente
Succión: Simétricos Presente Disminuido Ausente

Deglución: Simétricos Presente Disminuido Ausente

Palpebral: Simétricos Presente Disminuido Ausente

Búsqueda: Simétricos Presente Disminuido Ausente

Galant: Simétricos Presente Disminuido Ausente

Babinski: Simétricos Presente Disminuido Ausente

Retracción: Simétricos Presente Disminuido Ausente

Tónico del cuello: Simétricos Presente Disminuido Ausente

Gateo: Simétricos Presente Disminuido Ausente

Marcha: Simétricos Presente Disminuido Ausente

Extensión cruzada: Simétricos Presente Disminuido Ausente

Extursión: Simétricos Presente Disminuido Ausente

 Fontanelas
Lambda: Normotensa Hipotensa Hipertensa

Bregma: Normotensa Hipotensa Hipertensa

 Llanto:

Dificultad Sí No
Consolable Persistente e irritable Agitado Sin respuesta

Neurológico

 Apertura ocular
Espontánea Ante estímulos Por dolor Ausente

Pupilas:

Miosis Midriasis Nistagmos Anisocoria Isocóricas

Respuesta de las pupilas a la luz Sí No

Patologías Sí No Especifique:_________________________________________

 Estado de alerta

Somnoliento Alerta Letargo Coma

 Conocimiento de los padres sobre:

Cuidados al RN: Sí No Suficiente Insuficiente

Lactancia materna: Sí No Suficiente Insuficiente

Higiene: Sí No Suficiente Insuficiente

 ¿Existe incapacidad en la toma de decisiones por los padres?

Sí No Especifique: ___________________________________

PATRÓN VALORES Y CREENCIAS

 Religión
Católica Cristiana Otra Especifique: __________________

 Conflicto Salud-Religión

Sí No Qué tipo de conflicto? ____________________________________

 Creencias relacionadas con el cuidado del RN

Sí No Especifique: _____________________________________________

 Influencia de las creencias y valores para la toma de decisiones y el cuidado

Sí No Especifique: _____________________________________________