FICHA DE INSCRIPCIÓN INDIVIDUAL

ATLETAS ESCOLARES CONVENCIONALES

JUEGOS DEPORTIVOS ESCOLARES 2019
DEPARTAMENTO TORNEOS DEPORTIVOS ESCOLARES

DEPORTE Fútbol DEPARTAMENTO Huehuetenango

CATEGORÍA Infantil (09-11 años)

FASE MUNICIPAL DEPARTAMENTAL

REGIONAL X NACIONAL

GÉNERO FEMENINO MASCULINO X

FOTOGRAFIA DEL ATLETA CON
SELLO AL FRENTE, DEL
FECHA DE NACIMIENTO EDAD
ESTABLECIMIENTO EDUCATIVO
DIA MES AÑO AÑOS DPI O PASAPORTE
11 Julio 2008 11 SELLO

CERTIFICADO DE NACIMIENTO PARTIDA FOLIO LIBRO

GRUPO ETNICO MAYA X XINCA

GARÍFUNA LADINO CÓDIGO PERSONAL DEL ESTUDIANTE H550JPD

APELLIDOS COMPLETOS NOMBRES COMPLETOS

OSORIO ESTÉBAN MIGUEL ANGEL

NOMBRE COMPLETO DEL ESTABLECIMIENTO EDUCATIVO

Escuela Oficial Rural Mixta Aldea Najab

MUNICIPIO DEL ESTABLECIMIENTO EDUCATIVO San Pedro Soloma

DIRECCIÓN EXACTA DEL ESTABLECIMIENTO EDUCATIVO Aldea Najab

CÓDIGO DEL ESTABLECIMIENTO EDUCATIVO NÚMERO DE TELÉFONO DEL ESTABLECIMIENTO EDUCATIVO

1308 0484 43 46676232

SECTOR PUBLICO X PRIVADO POR COOPERATIVA OTROS

EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A: No. TELÉFONO

EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A: No. TELÉFONO

MARÍA SANTIAGO ESTEBAN NICOLÁS 2665 464121308

NOMBRE COMPLETO DEL PADRE, MADRE, TUTOR O ENCARGADO DPI Y FIRMA DEL PADRE, MADRE, TUTOR O ENCARGADO

Por este medio como PADRE, MADRE DE FAMILIA, TUTOR O ENCARGADO AUTORIZO su participación en los Juegos Deportivos Escolares Nacionales de la Dirección General de Educación Física. En
consideración a dicha autorización, declaro que mi hijo (a) o tutelado (a) tiene la habilidad, el nivel técnico-deportivo y la aptitud física requeridos para participar, así mismo manifiesto que conozco el
Reglamento General de Competencia y Disciplinario, las Bases de Competencia y demás disposiciones relacionadas con los Juegos Deportivos Escolares Nacionales de la Dirección General de
Educación Física y estoy de acuerdo en asumir los riesgos incidentales que incluye tal competencia y también estoy dispuesto a aceptar las sanciones que se le impongan por la infracción a las normas
de competencia.

Francisco Esteban Gaspar 1904 22718 1308

NOMBRE COMPLETO DEL ENTRENADOR (A) PRINCIPAL O DELEGADO (A) DPI, FIRMA E IMPRESIÓN DE HUELLA DACTILAR DEL ENTRENADOR (A) PRINCIPAL O DELEGADO (A)

Por este medio como ENTRENADOR (A) O DELEGADO (A) declaro que el (la) mencionado (a) atleta tiene la habilidad, el nivel técnico-deportivo y la aptitud física requeridos para participar, que los
datos consignados en esta ficha individual de inscripción son fidedignos, así mismo manifiesto que conozco el Reglamento General de Competencia y Disciplinario, las Bases de Competencia y demás
disposiciones relacionadas con los Juegos Deportivos Escolares Nacionales de la Dirección General de Educación Física y estoy dispuesto a aceptar las sanciones que se le impongan y me impongan por
la infracción a las normas de competencia.

Urzula Pablo Nolasco 1906 59491 1308

NOMBRE COMPLETO DEL DIRECTOR DEL ESTABLECIMIENTO EDUCATIVO DPI, FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DEL ESTABLECIMIENTO EDUCATIVO

Por este medio como DIRECTOR (A) DEL ESTABLECIMIENTO EDUCATIVO declaro que los datos consignados en esta ficha individual de inscripción son fidedignos, así mismo manifiesto que conozco el
Reglamento General de Competencia y Disciplinario, las Bases de Competencia y demás disposiciones relacionadas con los Juegos Deportivos Escolares Nacionales de la Dirección General de
Educación Física y estoy dispuesto a aceptar las sanciones que se le impongan y me impongan, así como a mi establecimiento educativo, por la infracción a las normas de competencia.

DDE-FOR-09AC ATLETAS CONVENCIONALES Versión 1