PEMERINTAH KOTA TANGERANG

DINAS PENDIDIKAN
SMP DAARUL QUR`AN INTERNASIONAL
NPSN 20614523, Jl. Kampung Ketapang No. 35 Ketapang Cipondoh, Kecamatan Cipondoh
Kota Tangerang - Banten. Telp 021.55751774, Fax 021.5542000 , Email

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SMP DAARUL QUR`AN
INTERNASIONAL menerangkan bahwa :

Nama : Dhiwa Amar Ghumair

Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta/26-09-2004
NISN : 0045078212
Tahun Pembelajaran : 2018/2019 Genap
Nama Orang Tua Ayah : Budiyanto
Ibu : Novita Normasari
Pekerjaan Orang Tua : Wiraswasta
Alamat : jl. lapangan tenis No.9 Rt.005/05
Kel. srengseng RT/RW 5/5
srengseng - Kec. Kembangan -
Kota Jakarta Barat - Prov. D.K.I.
Jakarta, Kode Pos null
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : null
Alasan Pindah :
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kota Tangerang, 22-05-2019

Mengetahui
Kepala Sekolah SMP DAARUL QUR`AN
INTERNASIONAL

( Lalan Sholahuddin )
NIP :

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG
DINAS PENDIDIKAN
SMP DAARUL QUR`AN INTERNASIONAL
NPSN 20614523, Jl. Kampung Ketapang No. 35 Ketapang Cipondoh, Kecamatan Cipondoh
Kota Tangerang - Banten. Telp 021.55751774, Fax 021.5542000 , Email

SMP DAARUL QUR`AN INTERNASIONAL