Dra.

Aneliese Alckmin Herrmann

Dra. Edina Mariko Koga da Silva

Professora Adjunto da Disciplina de Pediatria Geral e Comunitária do
Departamento de Pediatria da Unifesp

Endereço: Rua Botucatu, 598 – Vl. Clementino

Cep: 04023-062 – São Paulo – SP
Tel.: (11) 549.6124 – 573.4255
Email: pedgeral.dped@epm.br
 A CONSULTA PEDIÁTRICA

Dra. Aneliese Alckmin Herrmann

Dra. Edina Mariko Koga da Silva

Professora Adjunto da Disciplina de Pediatria Geral e Comunitária

A consulta pediátrica tem algumas peculiaridades que a distingue da

consulta de um paciente adulto, como a necessidade de obter-se a anamnese a
partir dos pais ou do acompanhante, principalmente nas crianças de pouca idade.
Durante a entrevista pediátrica há pelo menos duas histórias presentes: a dos pais
e da criança. Os pais darão a sua interpretação dos sinais e sintomas da criança e
muitas vezes haverá influência de seus próprios problemas e ansiedades. Sempre
que possível deve-se ouvir também a história da criança e juntamente com os
pais, avaliar o seu ponto de vista.

Outra característica é a consulta de rotina, sobretudo nos primeiros anos de

vida da criança, mesmo que a criança não apresente qualquer anormalidade. A
avaliação periódica de seu crescimento, desenvolvimento, alimentação e
vacinação é imprescindível.

ANAMNESE

A anamnese inicia-se com o estabelecimento de uma relação de respeito e

confiança com o paciente e sua família. Deve ser realizada em ambiente
adequado, sem pressa, não sendo necessário seguir uma ordem definida se, ao
final, todas as informações importantes forem anotadas. Em uma primeira
consulta deve ser obtida história completa e essas informações devem ser
atualizadas a cada retorno.

Primeira Consulta

 Identificação: nome, sexo, data de nascimento, raça e procedência.

A distribuição das doenças sofre variações segundo o sexo, faixa etária e etnia,
sendo parte importante da anamnese a obtenção dessas informações. A
procedência poderá orientar o diagnóstico de certas doenças endêmicas
prevalentes em determinadas regiões, como por exemplo a esquistossomose.

 Antecedentes Pessoais

 pré-natal – número de consultas, ganho de peso, complicações,

medicações utilizadas
 parto – tipo de parto, indicação, intercorrências.
 neonatal – peso ao nascimento, idade gestacional, Apgar, necessidade de
reanimação, intercorrências no berçário.
 doenças da infância – quais doenças a criança já apresentou, com que
idade, tratamento e complicações.
 alergias, acidentes, internações.

 Antecedentes Nutricionais

 informações sobre o aleitamento materno, início, duração, época, motivo e

alimentos utilizados no desmame.
 Antecedentes Familiares
 pais – idade, consangüinidade, problemas de saúde
 irmãos – idade, problemas de saúde

 Antecedentes Vacinais – Datas das imunizações, reações às vacinas

 Desenvolvimento
 neuromotor – listar idade das principais aquisições como sustentar a
cabeça, rolar na cama, sentar sozinho, engatinhar, ficar em pé com apoio,
andar, primeiras palavras, controles esfincterianos.
 afetivo – comportamento da criança, relação com familiares e amigos,
disciplina.
 cognitivo – desenvolvimento da linguagem, desempenho escolar.

 Condições sócio-ambientais
 hábitos e horário – horários das principais atividades do dia, características
do sono, atividades físicas.
 características do domicílio – número de cômodos, número de moradores,
condições de saneamento.
 renda familiar.

Roteiro de Anamnese para todas as consultas

 Queixa e Duração (QD) – nem sempre na consulta pediátrica haverá uma

queixa, uma vez que a consulta poderá ser de acompanhamento. Quando
houver, descrever conforme o relato pela criança e/ou acompanhante.
 História pregressa da moléstia atual (HPMA) – descrição narrativa dos
eventos envolvendo a queixa atual, com a maior quantidade de informações
possíveis sobre os sinais e sintomas, duração, freqüência, fatores de melhora
e piora, tratamentos realizados. Essas informações muitas vezes serão a
chave para o diagnóstico final.

 Interrogatório sobre os demais aparelhos (ISDA) – Mesmo quando na

consulta não houver uma queixa, deve-se realizar um interrogatório
complementar.
 geral – febre, adinamia, apetite, perda de peso.
 pele – erupções, pruridos, palidez.
 cabeça e pescoço – cefaléia, tonturas, trauma, conformação craniana,
tumorações.
 olhos – visão, secreções, estrabismo.
 ouvidos – audição, infecções, secreções.
 nariz – coriza, obstrução, sangramentos.
 boca e orofaringe – dor, problemas dentários.
 tórax – massas, assimetria, dor.
 respiratório – tosse, dispnéia, chiado no peito, secreção.
 cardiovascular – palpitações, cianose.
 gastrointestinal – hábito intestinal, regurgitação, vômitos, dor abdominal,
diarréia.
 genito-urinário – dor, freqüência de micções, urgência urinária, coloração da
urina, presença de testículos na bolsa escrotal, corrimento vaginal.
 sistema nervoso – convulsões, tiques, tremores, coordenação.
 sistema locomotor – paresias, paralisias, dor em membros, alterações de
marcha, escolioses.
 DNPM – atualizar as aquisições psicomotoras.
 Vacinação – atualização do calendário vacinal desde a última consulta.
 Medicação - em uso atual.
 Alimentação – dia gástrico detalhado.
EXAME FÍSICO

Após a anamnese, o médico estará então apto a proceder o exame físico

da criança com uma idéia bastante clara do que encontrará. A observação da
criança inicia-se desde o momento da sua entrada no consultório, quando se pode
observar alguns dados, tais como: quem traz a criança, de que maneira é
carregada, embalada ou despida, seu fácies, padrão respiratório e atitude. A
conquista do pequeno paciente dependerá da afetividade, atenção, simpatia,
respeito e principalmente da paciência do pediatra.
O recém-nascido e o lactente durante o primeiro semestre de vida, quando
não estão em situação de desconforto, costumam reagir positivamente ao contato
com estranhos. A reação de estranhamento normalmente surge a partir do
segundo semestre, sendo, às vezes, necessária a utilização de alguns objetos,
como pequenos brinquedos, para acalmar e desviar atenção da criança.
É fundamental que o exame se realize em um ambiente de confiança
mútua, estando o pediatra atento para detalhes importantes como lavagem e
aquecimento das mãos, a manutenção da mãe ou acompanhante no raio de visão
da criança, a explicação da finalidade dos aparelhos utilizados, sendo que jamais
deverá lançar mão de promessas que não serão cumpridas. Os atos de despir,
trocar ou segurar o paciente deverão sempre ser realizados pela mãe ou
acompanhante.
É conveniente que o exame seja ordenado, a fim de que não se esqueça
nenhum ponto essencial. No entanto, freqüentemente tem que se alterar a ordem
da exploração clínica, segundo as particularidades de cada caso. Contagem de
pulso, movimentos respiratórios, ausculta, palpação de abdome e pesquisa de
rigidez de nuca são consideravelmente prejudicadas pelo choro e pela agitação,
sendo conveniente, portanto, antecipar esses procedimentos enquanto a criança
está calma, ou mesmo dormindo. Os exames desagradáveis como oroscopia e
otoscopia são habitualmente deixados para o fim.
Roteiro de Exame Físico

 Medidas
 comprimento / altura – para crianças até dois anos utilizar régua graduada
com uma extremidade fixa no ponto zero e um cursor. A cabeça da criança
deverá ser mantida pela mãe na extremidade fixa, o médico deverá então
estender as pernas com uma das mãos e com a outra guiar o curso até a
planta dos pés. As crianças maiores deverão ser medidas na posição ereta
com os calcanhares próximos e a postura alinhada.
 peso – utilizar balanças com divisões de 10 g até 2 anos de idade.
 perímetro cefálico – a fita deverá passar pelas partes mais salientes do
frontal e do occipital.
 perímetro torácico – na altura dos mamilos
 perímetro abdominal - na altura da cicatriz umbilical
 temperatura
 freqüência cardíaca
 freqüência respiratória

 Inspeção geral – estado geral, consciência, irritabilidade, postura, tônus,

fácies, proporcionalidade, presença de malformações congênitas.

 Pele e anexos – cor, textura, turgor. Presença de rash, marcas de nascença,

lesões. Anormalidade das unha, quantidade, textura e distribuição do cabelo.

 Cabeça – simetria e forma, abaulamento, tamanho da fontanela.

 Face – expressão, simetria.

 Olhos – formato, simetria, mobilidade, distância. Coloração da esclera,
conjuntiva, presença de secreções. Tamanho das pupilas, reação à luz.

 Orelhas – implantação, forma, secreções.

 Nariz – tamanho, formato, secreções, lesões.

 Boca – simetria , lesões.

 Pescoço – abaulamentos, mobilidade, tumorações, cadeias ganglionares.

 Tórax – forma, simetria, retrações, abaulamentos, mamilos. Com a palma da

mão palpa-se o frêmito tóraco-vocal. A percussão torácica deverá ser realizada
em toda extensão do tórax, de forma suave.

 Precórdio – localização do ictus cordis, avaliando-se localização, extensão e

intensidade, presença de frêmitos.

 Pulmões – murmúrio vesicular, presença de ruídos adventícios.

 Coração – ritmo, ausculta das bulhas cardíacas, presença de sopros,

desdobramentos e extra-sístoles.

 Abdome – forma, simetria, movimentos peristálticos. Palpação superficial e

profunda, a procura de tumorações e visceromegalias. Na palpação do fígado,
o médico deverá estar posicionado à direita do paciente, utilizando sua mão
direita espalmada sobre o abdome e a mão esquerda sob o abdome, de forma
a levantar ligeiramente a região a ser palpada, atentando-se a consistência,
 regularidade e tamanho do fígado. Colocando-se a mão esquerda sobre o
flanco esquerdo da criança, a palpação do baço se dará com a mão direita, do
mesmo modo que se procurou o fígado.

 Genitais – a região inguinal deve ser palpada a procura de gânglios e

tumorações, palpação do pulso femoral.
 meninos – forma do pênis, exposição da glande, localização da uretra,
presença dos testículos, forma da bolsa escrotal.
 meninas – tamanho do clitóris, lábios maiores e menores, orifício uretral e
hímen.

 Região anal – localização, fissuras e condições de higiene.

 Extremidades – simetria, mobilidade. No recém nascido realizar a manobra de

Ortolani, para o diagnóstico de subluxação congênita do quadril. Em crianças
maiores, é fundamental o exame na posição ereta, para avaliar-se a coluna.

 Neurológico – avaliação de grau de consciência, atitude durante a consulta,

marcha, equilíbrio, tônus, força e integridade dos pares cranianos. Nos recém-
nascidos e lactentes jovens, é importante a avaliação dos reflexos transitórios
como parte do exame neurológico, observando-se sua presença, intensidade e
simetria. Em crianças maiores os reflexos profundos serão obtidos com maior
facilidade.

Na semiologia pediátrica é fundamental que se deixe para o final do exame os

procedimentos mais desagradáveis como visualização da orofaringe e otoscopia.
Na otoscopia visualiza-se o conduto auditivo externo e tímpano, observando-se
sua integridade e normalidade. No exame da orofaringe, usando-se
preferencialmente uma lanterna, observa-se os lábios, e posteriormente com um
abaixador de língua, inspeciona-se a mucosa, gengiva, frênulos labiais, língua,
dentes, pálato e, finalmente, a região posterior da orofaringe.

Assim, completa-se a consulta da criança e o pediatra poderá formular as

hipóteses diagnósticas é requisitar exames complementares se julgar necessário.
A aceitação e o seguimento às orientações terapêuticas após a consulta
dependerão, sem dúvida, do grau de confiança obtido através do estabelecimento
de uma adequada relação médico-paciente.